Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano
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rassegna Reumatismo, 2013; 65 (4): 180-202
Raccomandazioni della Società Italiana
di Reumatologia sulla gestione del paziente
affetto da artrosi della mano
Italian Society for Rheumatology recommendations
for the management of hand osteoarthritis
M. Manara1, A. Bortoluzzi2, M. Favero3, I. Prevete4, C.A. Sciré1, G. Bagnato5,
G. Bianchi6, M. Ceruso7, G.A. Checchia8, G.M. D’Avola9, G. Di Giacinto10,
B. Frediani11, A. Lombardi12, A. Mannoni13, G. Mascheroni14, M. Matucci Cerinic15,
L. Punzi3, P. Richelmi16, M. Scarpellini17, F. Torretta18, A. Migliore19,
R. Ramonda3, G. Minisola4
1
Unità Epidemiologica, Società Italiana di Reumatologia (SIR), Milano, Italia, SIR; 2Sezione di Reumatologia,
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Ferrara, Azienda Ospedaliero Universitaria S.
Anna, Ferrara, Italia, SIR; 3Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED,
Università di Padova, Italia, SIR; 4Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Ospedale di Alta
Specializzazione “San Camillo”, Roma, Italia, SIR; 5U.O.C. di Reumatologia, Dipartimento Medicina Clinica e
Sperimentale, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Messina, Italia, SIR;
6
U.O. Reumatologia, ASL3, Azienda Sanitaria Genovese, Genova, Italia, SIR; 7S.O.D.C. Chirurgia della Mano
e Microchirurgia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze, Italia, Società Italiana di Chirurgia
della Mano (SICM); 8S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale, Ospedale Santa Corona,
Pietra Ligure (SV), Italia, Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER);
9
Servizio Reumatologia, ASP3 Catania, Italia, SIR; 10Medico di Medicina Generale,
ASUR Marche Area Vasta n. 1, Urbino, Italia, Società Italiana interdisciplinare per le Cure Primarie (SIICP);
11
Unità di Reumatologia, Dipartimento di Scienza Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze,
Università di Siena, Italia, SIR; 12Medico di Medicina Generale, ASL 10 Firenze, Italia;
Società Scientifica dei Medici di Medicina Generale, Federazione Italiana dei Medici di Famiglia
(Metis-FIMMG); 13Dipartimento di Medicina e Specialità Mediche, Azienda Sanitaria di Firenze, Italia, SIR;
14
Medico di Medicina Generale, Carate Brianza (MB), Italia, Società Italiana Medicina Generale (SIMG);
15
Dipartimento di Biomedicina, S.O.D. Reumatologia A.O.U.C., Firenze, Italia, Dipartimento di Medicina
Sperimentale e Clinica, Università di Firenze, Italia, SIR; 16Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica,
Università degli Studi di Pavia, Associazione Medica Italiana di Idroclimatologia Talassologia e Terapia Fisica
(AMIITTF); 17Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Ospedale G. Fornaroli, Magenta, Italia, SIR;
18
U.O. Microchirurgia e Chirurgia della Mano, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano, Italia, Società Italiana
di Ortopedia e Traumatologia (SIOT); 19U.O. di Reumatologia, Ospedale San Pietro, Roma, Italia, SIR
summary
Hand osteoarthritis (OA) is a common and potentially disabling disease, with different features from hip and
knee OA so that a specific therapeutic approach is required. Evidence based recommendations for the man-
agement of hand OA were developed by the European League Against Rheumatism (EULAR) in 2006. The
Italian Society for Rheumatology (SIR) aimed to update, adapt to national contest and disseminate the EULAR
recommendations for the management of hand OA. The multidisciplinary group of experts included specialists
involved in the management of patients with hand OA. In order to maintain consistency with EULAR recom-
mendations, a similar methodology was utilized by the Italian group. The original propositions were reformu-
lated in terms of a search query and for every recommendation a systematic search was conducted updating
EULAR recommendations’ review. The propositions were translated in Italian and reformulated basing on col-
lected evidences and expert opinion. The strength of recommendation was measured for each proposition with
the EULAR ordinal and visual analogue scales. The original 11 propositions of EULAR recommendations were
translated and adapted to Italian context. Further evidences were collected about non-pharmacological thera-
pies, local treatments, intra-articular injection with SYSADOA and corticosteroids, and surgery. The SIR has
Indirizzo per la corrispondenza: developed updated recommendations for the management of hand OA adapted to the Italian healthcare system.
Maria Manara Their implementation in clinical practice is expected to improve the management of patients with hand OA.
Società Italiana di Reumatologia
Via Turati, 40 - 20121 Milano
E-mail: maria.manara@gmail.com Reumatismo, 2013; 65 (4): 180-202
180 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
n INTRODUZIONE Talassologia e Terapia Fisica (AMIITTF) e
della Società Italiana di Ortopedia e Trau-
L’ artrosi (OA) della mano rappresenta
una condizione clinica molto fre-
quente (1) e con un impatto potenziale ri-
matologia (SIOT). Il gruppo di esperti ha
deciso di seguire lo stesso metodo utiliz-
zato dalla Task Force dell’EULAR per le
levante sulla qualità di vita, in termini di raccomandazioni del 2006, in modo da ga-
dolore, disabilità e limitazione nell’attivi- rantire la massima continuità e coerenza di
tà quotidiana (2-4). Alcune caratteristiche contenuti.
cliniche differenziano sostanzialmente Il lavoro si è svolto attraverso diverse fasi:
l’OA della mano da quella in altre sedi, traduzione delle raccomandazioni, rifor-
come anca e ginocchio: nella forma della mulazione del testo delle proposizioni in
mano vi è spesso una minore correlazio- quesiti di ricerca, raccolta e interpretazio-
ne tra danno radiologico e sintomatologia ne critica delle evidenze e definizione di
dolorosa e un maggiore impatto dal punto raccomandazioni basate sulla combinazio-
di vista estetico. Inoltre le differenze dal ne delle migliori evidenze disponibili e del
punto di vista anatomico, funzionale e pro- parere degli esperti, contestualizzate nella
gnostico, permettono di ipotizzare che gli realtà farmacologica italiana.
stessi trattamenti possano avere un impatto Durante la prima fase le raccomandazioni
differente rispetto a quello che si osser- sono state tradotte dall’inglese all’italiano
va nell’OA delle grosse articolazioni (5). e le proposizioni risultanti sono state sot-
Su queste basi nel 2006 una Task Force toposte a valutazione da parte dell’intero
dell’European League Against Rheumati- pannello di esperti. Successivamente ogni
sm (EULAR) ha prodotto delle raccoman- raccomandazione è stata riformulata nei
dazioni evidence-based sul trattamento termini di un quesito di ricerca, secondo la
dell’OA della mano (6). La Società Italia- strategia PICO (Population-Intervention-
na di Reumatologia (SIR) ha deciso di svi- Comparator-Outcome).
luppare delle nuove raccomandazioni sul La revisione sistematica della letteratura
trattamento dell’OA della mano, a partire è stata effettuata utilizzando la stessa stra-
dalle raccomandazioni EULAR del 2006, tegia di ricerca riportata dalle raccoman-
con lo scopo di contestualizzare, aggiorna- dazioni EULAR del 2006, per aggiornare
re e facilitare la diffusione delle proposi- la revisione preesistente. È stata utilizzata
zioni all’interno del contesto italiano. una strategia generale di ricerca, valida
per tutte le raccomandazioni, focalizzata
sul termine artrosi della mano, secondo la
n MATERIALI E METODI strategia riportata nelle raccomandazioni
EULAR (Appendix 1 di 6). La revisione è
Le raccomandazioni italiane sul trattamen- stata quindi finalizzata a identificare siste-
to dell’OA della mano sono state sviluppa- maticamente tutti gli studi effettuati su pa-
te da un gruppo multidisciplinare di esperti zienti affetti da OA della mano, mentre gli
composto da reumatologi e altri specialisti studi su pazienti affetti da OA in altre sedi
coinvolti nella gestione del paziente affet- non sono stati ricercati in modo sistemati-
to da OA della mano: rappresentanti della co. La ricerca è stata eseguita sui principali
Società Italiana di Chirurgia della Mano database bibliografici elettronici (Medline,
(SICM), della Società Italiana di Medicina Embase e Cochrane Library), utilizzando
Fisica e Riabilitativa (SIMFER), della So- limiti temporali dall’1/1/2006 (data fina-
cietà Italiana Interdisciplinare per le Cure le della revisione EULAR) al 15/7/2012,
Primarie (SIICP), della Società Scientifi- restringendo la ricerca a pubblicazioni in
ca dei Medici di Medicina Generale-Fe- italiano o inglese ed escludendo gli studi
derazione Italiana dei Medici di Famiglia solo su animali. La revisione è stata inoltre
(Metis-FIMMG), della Società Italiana di completata dalla ricerca incrociata delle
Medicina Generale (SIMG), della Associa- referenze degli studi inclusi.
zione Medica Italiana di Idroclimatologia, Sugli studi inclusi nella revisione effettua-
Reumatismo 4/2013 181rassegna M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
ta secondo la strategia generale di ricerca, sione ed è stata sviluppata una scheda di
è stata quindi effettuata una selezione spe- estrazione dati ad hoc. La selezione degli
cifica per ogni raccomandazione. Per ogni articoli per ogni quesito è stata effettuata
quesito sono stati definiti i criteri di inclu- da un singolo revisore (MM, AB, MF e IP).
Riguardo al disegno dello studio, per i
Tabella I - Livelli di evidenza. quesiti di efficacia e sicurezza sono stati
Ia Meta-analisi di trial controllati randomizzati inclusi revisioni sistematiche e meta-ana-
Ib Trial controllato randomizzato lisi, studi clinici randomizzati e controllati
IIa Studio controllato non randomizzato (RCT) e studi controllati; per i quesiti rela-
IIb Studio quasi-sperimentale tivi ai fattori di rischio invece sono stati in-
III Studi descrittivi non sperimentali clusi anche studi di coorte, caso-controllo
IV Opinione di gruppi di esperti e trasversali. Sono stati in ogni caso esclusi
Tabella II - Raccomandazioni e relativa forza della raccomandazione.
Raccomandazione VAS (95% IC) A-B%
1. Il trattamento ottimale dell’artrosi della mano richiede una combinazione di trattamenti 97 (9-99) 100
farmacologici e non farmacologici personalizzati in accordo alle esigenze del paziente.
2. Il trattamento dell’artrosi della mano deve essere personalizzato tenendo presente: i) il 95 (93-98) 100
tipo di artrosi (nodale, erosiva, post-traumatica); ii) i fattori di rischio (età, sesso, fattori
meccanici dannosi); iii) la localizzazione ed il grado di danno strutturale; iv) la presenza
di infiammazione; v) il livello di dolore, di disabilità e impatto sulla qualità di vita; vi) la
presenza di comorbidità e di trattamenti concomitanti (comprendente l’artrosi in altre
sedi); vii) le aspirazioni e le aspettative del paziente.
3. Nei pazienti con artrosi della mano è indicata l’educazione riguardo alla protezione 80 (73-87) 65
articolare per evitare fattori meccanici dannosi, unitamente all’esecuzione di esercizi
finalizzati al miglioramento dell’articolarità e al rinforzo muscolare.
4. La terapia termale, l’applicazione locale di calore (per esempio paraffina), specialmente 71 (63-80) 35
prima dell’esercizio fisico, e le terapie fisiche (per esempio la laserterapia, la magneto-
terapia o gli ultrasuoni) possono essere trattamenti vantaggiosi.
5. Gli splint e le ortesi possono essere considerati per prevenire o correggere la disloca- 73 (65-81) 35
zione del pollice nella rizoartrosi.
6. I trattamenti farmacologici locali sono indicati specialmente per le forme dolorose di 71 (62-80) 53
grado lieve-moderato e quando sono coinvolte solo poche articolazioni. FANS ed altre
formulazioni topiche ad attività anti-flogistica ed analgesica possono risultare efficaci e
sicuri per l’artrosi della mano.
7. Il paracetamolo (fino a dosaggi di 3 g/die) è l’analgesico da considerare come prima 79 (68-90) 76
scelta per il trattamento del dolore. Se efficace, è da preferire per la terapia a lungo
termine.
8. I FANS orali devono essere usati alla dose minima efficace e per la durata più breve 86 (82-90) 88
possibile anche nei casi che non hanno risposto adeguatamente al paracetamolo. La
risposta terapeutica deve essere valutata periodicamente. Nei pazienti con aumenta-
to rischio gastrointestinale, devono essere usati FANS tradizionali in associazione a
farmaci gastroprotettori, o inibitori selettivi della COX-2. In pazienti con incrementato
rischio cardiovascolare, gli inibitori selettivi della COX-2 sono controindicati e i FANS
tradizionali devono essere usati con cautela.
9. I SYSADOA (per esempio: glucosamina, condroitin solfato, complesso avocado-soia- 72 (65-79) 29
insaponificabili, diacereina, acido ialuronico intrarticolare), possono dare un beneficio
sintomatico con una bassa tossicità; tuttavia, l’effect size è modesto e, attualmente,
non sono ancora identificabili i pazienti idonei ed altresì non sono ancora definiti gli
effetti strutturali clinicamente rilevanti ed i benefici farmaco-economici.
10. Le infiltrazioni intra-articolari con corticosteroidi a lunga durata d’azione possono es- 82 (77-88) 71
sere efficaci nelle riacutizzazioni dolorose dell’artrosi, specialmente dell’articolazione
trapezio-metacarpale.
11. Il trattamento chirurgico (ad esempio la trapeziectomia, l’artroplastica tendinea in so- 85 (7-92) 88
spensione o l’artrodesi) può essere efficace per la rizoartrosi grave e dovrebbe essere
considerato in pazienti con dolore forte e/o disabilità dopo che i trattamenti conserva-
tivi hanno fallito.
182 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
case reports, revisioni narrative ed edito- dinale EULAR A-E (A=raccomandata
riali. completamente; B=raccomandata forte-
I dati di efficacia e di sicurezza di farmaci mente; C=raccomandata moderatamen-
provenienti da studi controllati sono stati te; D=raccomandata debolmente; E=non
combinati attraverso meta-analisi, laddove raccomandata) e una scala analogica vi-
appropriato, e presentati come differenza siva (VAS) da 0-100 mm (8), tenendo in
standardizzata tra medie [SMD, o effect considerazione sia le evidenze (efficacia,
size (ES)], Number Needed to Treat (NNT) sicurezza e costo-efficacia) che l’espe-
o rapporto tra rischi (RR), e relativi inter- rienza clinica (fattibilità, accettabilità,
valli di confidenza (CI) al 95%. Dal punto tollerabilità). I risultati sono riportati per
di vista clinico, un ES di 0.20 è da consi- ogni raccomandazione come media delle
derarsi piccolo, 0.5 moderato e superiore a VAS con intervallo di confidenza al 95%
0.80 grande. Il NNT è la stima del numero e come percentuale di giudizio sulla forza
di pazienti che dovrebbero essere sotto- della raccomandazione A o B (Tab. II).
posti a trattamento per ottenere un effetto
desiderato (o prevenire un evento indeside-
rato), per cui a valori bassi di NNT corri- n RISULTATI
sponde un più elevato effetto. L’influenza
di fattori di rischio è stata espressa come Raccomandazione numero 1
RR o odds ratio (OR), sulla base del di- Raccomandazione in inglese: Optimal
segno di studio applicato. Il calcolo degli management of hand OA requires a combi-
effect size e le eventuali meta-analisi sono nation of non-pharmacological and phar-
state effettuate utilizzando Review Mana- macological treatment modalities individ-
ger (Version 5.1. Copenhagen: The Nordic ualised to the patient’s requirements.
Cochrane Centre, The Cochrane Collabo- Raccomandazione definitiva: Il trattamen-
ration, 2011). to ottimale dell’artrosi della mano richiede
Il livello di evidenza per l’efficacia è stato una combinazione di trattamenti farmaco-
definito, in continuità con quanto fatto per logici e non farmacologici personalizzati
le raccomandazioni EULAR, sulla base del in accordo alle esigenze del paziente.
disegno degli studi inclusi per ogni quesito Livello di evidenza: IV.
di ricerca, utilizzando una gerarchia pre- Forza della raccomandazione (95% CI): 97
stabilita (7) (Tab. I). La risposta ai quesiti (95-99).
clinici sollevati si è basata sulle evidenze Su questo punto vi è stata unanimità di
di migliore livello disponibili e, in presen- giudizio e quindi non si è ritenuto di dover
za di revisioni sistematiche di RCT, sono modificare la raccomandazione, proceden-
state aggiornate le revisioni preesistenti. do solo alla traduzione italiana. Dal mo-
Quesiti su fattori di rischio o eventi avver- mento che non sono stati identificati studi
si si sono basati sia su RCT che su studi clinici disegnati appositamente per verifi-
osservazionali. Sono stati considerati per care il contenuto di questa proposizione,
primi gli studi con evidenze dirette, ovvero essa è supportata unicamente dal parere
derivate da studi effettuati su pazienti af- degli esperti (livello IV).
fetti da OA della mano, riguardo ai quali la
revisione della letteratura è stata effettuata Raccomandazione numero 2
in modo sistematico; solo laddove questi Raccomandazione in inglese: Treatment of
non fossero disponibili, sono state esami- hand OA should be individualised accord-
nate le evidenze indirette, ricavate prin- ing to localisation of OA; risk factors (age,
cipalmente da studi effettuati su soggetti sex, adverse mechanical factors); type of
affetti da OA in sedi diverse dalla mano, OA (nodal, erosive, traumatic); presence
come anca e ginocchio. of inflammation; severity of structural
La forza di ogni raccomandazione change; level of pain, disability and re-
(strength of recommendation, SOR) è striction of quality of life; comorbidity
stata misurata utilizzando la scala or- and co-medication (including OA at other
Reumatismo 4/2013 183rassegna M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
sites); and the wishes and expectations of sione del danno radiologico a 6 anni [RR
the patient. (95% CI): 1.94 (1.37; 2.48)] (12). Il sesso
Raccomandazione definitiva: Il trattamen- non sembrerebbe invece influenzare signi-
to dell’artrosi della mano deve essere per- ficativamente l’evoluzione dell’OA della
sonalizzato tenendo presente: mano (13).
1) il tipo di artrosi (nodale, erosiva, post- Anche la localizzazione dell’OA può influ-
traumatica); ire sull’outcome di malattia: in uno studio
2) i fattori di rischio (età, sesso, fattori cross-sectional su 308 pazienti affetti da
meccanici dannosi); OA della mano l’interessamento congiunto
3) la localizzazione e il grado di danno di articolazioni carpo-metacarpali e inter-
strutturale; falangee prossimali si associava a maggio-
4) la presenza di infiammazione; re dolore [ES (95%CI): 0.67 (0.43; 0.91)] e
5) il livello di dolore, di disabilità e di im- limitazione funzionale [ES (95% CI): 0.60
patto sulla qualità di vita; (0.37; 0.84)] rispetto all’interessamento
6) la presenza di comorbidità e di trat- delle sole interfalangee prossimali (17);
tamenti concomitanti (comprendente viceversa in uno studio prospettico su una
l’artrosi in altre sedi); casistica simile il solo interessamento della
7) le aspirazioni e le aspettative del pa- base del pollice non si associava a peggiori
ziente. outcome di malattia rispetto all’interessa-
Livello di evidenza: III; IV. mento di altre sedi [RR per progressione
Forza della raccomandazione (95% CI): 95 radiologica a 6 anni (95% CI): 1.16 (0.91;
(93-98). 1.36)] (12). Riguardo alla presenza di dan-
Questa proposizione elenca una serie di no strutturale, score radiologici più elevati
caratteristiche cliniche che possono essere sembrano associati a dolore più intenso e
rilevanti nell’indirizzare le scelte del me- maggiore limitazione funzionale (18).
dico. È noto infatti come alcuni subset di Dalla revisione della letteratura non sono
malattia si associno a una maggiore espres- emersi studi che abbiano analizzato l’im-
sività clinica e a un peggiore outcome di patto dell’infiammazione rilevata clinica-
malattia, come per esempio la forma ero- mente sugli outcome di malattia. Studi che
siva o infiammatoria (9). Le evidenze che utilizzano l’ecografia come tecnica dia-
riguardano il ruolo prognostico dei diversi gnostica hanno evidenziato un’associazio-
fattori elencati nell’evoluzione dell’OA ne tra la presenza di versamento o sinovite
della mano derivano principalmente da evidenziabili all’ecografia e il dolore o una
studi osservazionali. peggiore qualità della vita (19, 20).
Per quanto riguarda il tipo di OA, numero- La presenza di limitazione funzionale
si studi hanno valutato l’impatto dell’OA sembra associarsi a peggiore qualità della
erosiva su diversi outcome di malattia vita in pazienti con OA della mano (21),
come dolore, limitazione funzionale, pro- mentre la presenza di OA in altre sedi non
gressione del danno radiologico, impatto sembrerebbe influenzare la progressione
estetico (10-16). Dai risultati di questi stu- radiologica a livello della mano (22).
di la presenza della forma erosiva sembra In conclusione, per alcune caratteristiche
associarsi a una maggiore progressione cliniche come la presenza di OA erosiva o
radiologica a 6 anni [RR (95% CI): 1.55 nodale, il danno radiologico e funzionale
(1.04; 1.88)] (12), a una sintomatologia e l’interessamento di plurimi distretti arti-
dolorosa più intensa [ES (95% CI): 0.42 colari della mano, è dimostrata un’associa-
(0.08; 0.75)], a una più grave limitazio- zione con peggiori outcome di malattia in
ne funzionale [ES (95% CI): 0.47 (0.13; studi osservazionali (livello III); per altri
0.81)] e a una minore accettazione del pa- fattori, la raccomandazione è supportata
ziente dal punto di vista estetico [ES (95% solo dal parere degli esperti (livello IV).
CI): -0.67 (-1.01; -0.33)] (11). Analoga-
mente, anche la presenza di OA nodale Raccomandazione numero 3
sembra associarsi a una maggiore progres- Raccomandazione in inglese: Education
184 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
concerning joint protection (how to avoid temporaneamente, non permettendo quin-
adverse mechanical factors) together with di di distinguere tra gli effetti dei diversi
an exercise regimen (involving both range interventi. Infine, la maggior parte degli
of motion and strengthening exercises) are studi presentava un risk of bias secondo i
recommended for all patients with hand criteri Cochrane elevato (23). Gli studi in-
OA. clusi sono stati suddivisi in tre differenti
Raccomandazione definitiva: Nei pazienti categorie, in base al tipo d’intervento va-
con artrosi della mano è indicata l’educa- lutato: esercizio fisico e/o protezione arti-
zione riguardo alla protezione articolare colare (24-28), tecniche di mobilizzazione
per evitare fattori meccanici dannosi, uni- passiva delle articolazioni o dei nervi della
tamente all’esecuzione di esercizi finaliz- mano (29-31) ed esercizio fisico in asso-
zati al miglioramento dell’articolarità e al ciazione all’utilizzo di splint (32-34) (Tab.
rinforzo muscolare. III).
Livello di evidenza: IV. Tra gli studi del primo gruppo, nei quali
Forza della raccomandazione (95% CI): 80 veniva valutata l’efficacia di esercizio fi-
(73-87). sico e protezione articolare, separatamente
Mentre le raccomandazioni EULAR del o in modo combinato, un trial controllato
2006 supportavano questa proposizione non randomizzato su 27 pazienti analiz-
unicamente con il parere degli esperti, zava un programma di yoga della durata
l’aggiornamento della revisione della let- di 10 settimane, dimostrando nei pazien-
teratura ha permesso di identificare alcuni ti trattati una significativa riduzione del
studi che valutavano specificamente l’ef- dolore al termine del programma rispetto
ficacia dell’esercizio fisico nell’OA della ai controlli [ES (95% CI): -1.30 (-2.13;
mano; tuttavia la presenza di una notevole -0.48)] e un significativo incremento del
eterogeneità di trattamenti e misure di out- range of motion [ES (95% CI): 1.32 (0.49;
come non ha reso possibile la combinazio- 2.14)], ma nessuna significativa differenza
ne dei risultati. In alcuni studi inoltre di- in termini di miglioramento funzionale e
versi tipi di intervento erano valutati con- incremento della forza di presa (25). Un
Tabella III - Studi sull’efficacia dell’esercizio fisico nel trattamento dell’artrosi della mano.
Autore (anno) N. Durata Disegno Intervento Comparatore
Esercizio fisico e/o protezione articolare
Dziedzic (2012) 257 1 anno RCT Educazione + protezione articolare + Educazione
esercizio
Garfinkel (1994) 27 10 sett. RCT Yoga Nessun
trattamento
Lefler (2004) 19 6 sett. RCT Esercizio Placebo
Rogers (2009) 76 48 sett. RCT crossover Esercizio Placebo
Stamm (2002) 40 3 mesi RCT Protezione articolare + esercizio fisico Placebo
Mobilizzazione passiva
Villafañe (2012) 60 2 mesi RCT Mobilizzazione passiva del nervo radiale Placebo
Villafañe (2012) 28 2 sett. RCT Mobilizzazione passiva dell’articolazione Placebo
trapezio-metacarpale secondo Maitland
Villafañe (2011) 29 2 sett. RCT Mobilizzazione passiva delle articolazioni Placebo
carpo-metacarpali secondo Kalteborn
Esercizio fisico in associazione a splint
Boustedt (2009) 40 1 anno CCT Protezione articolare + splint + esercizio Protezione
fisico articolare
Stukstette (2011) 151 3 mesi RCT Educazione + splint + esercizio fisico Educazione
Wajon (2005) 40 6 sett. RCT Splint + esercizio fisico Splint +
esercizio
fisico
RCT, trial randomizzato controllato; CCT, studio clinico controllato.
Reumatismo 4/2013 185rassegna M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
RCT della durata di 3 mesi su 40 pazien- mentre non vi era un significativo incre-
ti, nel quale veniva valutata l’efficacia di mento della forza di presa. Viceversa in un
un intervento combinato che prevedeva un altro studio l’esercizio fisico combinato
programma di esercizio fisico e protezio- all’utilizzo di splint non si è dimostrato
ne articolare, evidenziava un significativo superiore alla sola educazione del paziente
incremento nella forza di presa nei pazien- in termini di riduzione del dolore e miglio-
ti trattati rispetto al gruppo placebo [ES ramento funzionale (33), così come non
(95% CI): 4.46 (3.26; 5.66)], ma non si- sono state osservate differenze significa-
gnificative differenze per quanto riguarda tive nel confronto tra due diversi regimi
la riduzione del dolore e il miglioramento di esercizio fisico associati all’utilizzo di
della disabilità (28). Viceversa, dati recenti due diverse tipologie di splint (34). In ogni
suggeriscono un miglioramento globale, caso, i risultati degli studi inclusi nell’ul-
in termini di riduzione del dolore e della timo gruppo non permettono di distingue-
limitazione funzionale, superiore nei pa- re l’effetto legato all’esercizio fisico da
zienti sottoposti a un programma di eser- quello dello splint, pertanto non fornisco-
cizio fisico e protezione articolare rispetto no evidenze dirette dell’utilità dell’una o
ai controlli (24). Gli altri studi inclusi non dell’altra pratica.
hanno invece evidenziato effetti significa- In conclusione, non esistono evidenze di-
tivi dell’esercizio fisico sugli outcome ri- rette dell’efficacia della protezione arti-
levati (26, 27). colare e dell’esercizio fisico nella terapia
In un RCT su 60 pazienti, Villafane et al. dell’OA della mano. I dati derivanti dagli
hanno evidenziato una riduzione significa- studi inclusi forniscono risultati contra-
tiva del dolore e un miglioramento della stanti e, non essendo confrontabili, non
forza di presa con la mobilizzazione passi- permettono di paragonare l’effetto dei di-
va del nervo radiale (29); in altri due RCT, versi interventi. Pertanto la raccomanda-
sia con la mobilizzazione passiva dell’ar- zione è supportata unicamente dal parere
ticolazione trapezio-metacarpale, condotta degli esperti (livello IV).
secondo Maitland (30), sia con l’utilizzo
della tecnica di mobilizzazione passiva Raccomandazione numero 4
delle articolazioni carpo-metacarpali se- Raccomandazione in inglese: Local appli-
condo Kalterborn (31) si evidenziava una cation of heat (for example, paraffin wax,
riduzione significativa del dolore, ma non hot pack), especially before exercise, and
un miglioramento della forza di presa. ultrasound are beneficial treatments.
Questi studi, pur condotti in modo meto- Raccomandazione definitiva: La terapia
dologicamente corretto, hanno limitazioni termale, l’applicazione locale di calore
legate al ridotto numero di pazienti, all’età (per esempio paraffina) specialmente pri-
avanzata dei soggetti e alla sovrapposizio- ma dell’esercizio fisico e le terapie fisiche
ne della popolazione studiata. (per esempio la laserterapia, la magnetote-
Infine, in un trial controllato non rando- rapia o gli ultrasuoni) possono essere trat-
mizzato della durata di un anno su 42 pa- tamenti vantaggiosi.
zienti affetti da rizoartrosi, un programma Livello di evidenza: Ib; IV.
di trattamento comprendente protezione Forza della raccomandazione (95% CI): 71
articolare, esercizio fisico e utilizzo di (63-80).
splint è stato confrontato con la sola pro- Le terapie fisiche potrebbero procurare ef-
tezione articolare (32). Nel primo gruppo fetti benefici ai pazienti affetti da OA della
di pazienti si osservava una riduzione del mano. Gli obiettivi più comuni a cui de-
dolore superiore rispetto ai controlli [ES vono mirare tali interventi sono la riduzio-
(95% CI): 0.75 (0.06; 1.44)] e un mag- ne del dolore, l’aumento della forza e del
giore miglioramento funzionale (ES (95% range di movimento e la riduzione della
CI): 0.98 (0.27; 1.68)) e della stiffness [ES rigidità.
(95% CI): 0.88 (0.18; 1.58)], che si man- Gli studi inclusi nella revisione sistematica
teneva anche dopo un anno di follow-up, a sostegno di tale raccomandazione sono 7
186 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
RCT, tutti effettuati su pazienti affetti da pia e magnetoterapia con la sola magneto-
OA della mano, di una durata variabile da terapia: in questo caso l’effetto osservato
3 a 13 settimane, che analizzano l’effica- era quindi verosimilmente riconducibile
cia di diversi tipi di intervento. Di questi, al ruolo della balneoterapia. La balneote-
4 RCT sono stati estratti da una revisione rapia in associazione alla magnetoterapia
sistematica del 2011 sugli effetti degli in- permetteva di ottenere un miglioramento
terventi riabilitativi su dolore, funzionalità del dolore superiore alla magnetoterapia
articolare e stato fisico globale in pazienti da sola, con un ES [95% CI) di 0.82 (0.18;
con OA della mano (35). 1.45)], e un aumento della forza di presa
Nello specifico gli studi inclusi nella no- [ES (95% CI): 0.70 (0.07; 1.32)].
stra revisione hanno valutato l’efficacia e In conclusione, la balneoterapia termale
la sicurezza dei seguenti interventi: ago- sembrerebbe ridurre il dolore e migliora-
puntura (36), laserterapia (37, 38), radia- re la forza di presa nei pazienti affetti da
zioni infrarosse (39, 40), paraffina con OA della mano (livello Ib). Per quanto ri-
analgesici topici (41), magnetoterapia + guarda l’efficacia dell’applicazione locale
balneoterapia (42) (Tab. IV). Non sono di calore e di altre terapie fisiche, tale rac-
emersi risultati significativi riguardo agli comandazione è basata sull’opinione degli
outcome considerati (dolore, funzionalità esperti (livello IV).
articolare, forza di presa, range di movi-
mento, rigidità) eccetto che per gli ultimi Raccomandazione numero 5
due studi. Raccomandazione in inglese: Splints for
Nello studio di Myrer (41) su 35 pazienti, thumb base OA and orthoses to prevent/
della durata di 4 settimane, veniva con- correct lateral angulation and flexion de-
frontata l’efficacia dell’associazione di pa- formity are recommended.
raffina con analgesici topici con l’utilizzo Raccomandazione definitiva: Gli splint
della sola paraffina: la differenza di effet- e le ortesi possono essere considerati per
to osservata nei due gruppi di pazienti era prevenire o correggere la dislocazione del
quindi verosimilmente riconducibile all’u- pollice nella rizoartrosi.
tilizzo di analgesici topici. Lo studio mo- Livello di evidenza: Ib; IV
strava una significativa riduzione del dolo- Forza della raccomandazione (95% CI): 73
re superiore nel gruppo di pazienti trattati (65-81).
con paraffina e analgesici topici rispetto a Al momento della pubblicazione delle rac-
quelli che utilizzavano solo paraffina [ES comandazioni EULAR del 2006 non vi era
(95% CI): 0.97 (0.26; 1.67)] e un miglio- disponibilità in letteratura di RCT di com-
ramento della funzionalità della mano [ES parazione tra standard di cura o placebo
(95% CI): 0.97 (0.26; 1.67)]. confrontati con l’utilizzo di ortesi. Il primo
Nello studio di Horvath (42) su 63 pazienti, RCT sull’ortesi dell’articolazione trape-
della durata di 13 settimane, veniva invece ziometacarpale è stato pubblicato nel 2009
confrontata l’associazione di balneotera- (43). La revisione della letteratura ha per-
Tabella IV - Studi sull’efficacia delle terapie fisiche nel trattamento dell’artrosi della mano.
Autore (anno) N. Durata Disegno Intervento Comparatore
Basford (1987) 81 3 settimane RCT Laser Placebo
Dickens (1989) 13 2 settimane RCT Agopuntura Stimolazione elettrica
transdermica
Favaro (1994) 48 Non riportato RCT Radiazioni infrarosse Placebo
Brosseau (2005) 88 6 settimane RCT Laser Placebo
Stange-Rezende 45 3 settimane RCT Radiazioni infrarosse Nessun trattamento
(2006) Crossover
Myrer (2011) 35 4 settimane RCT Paraffina + Analgesici topici Paraffina
Horvath (2012) 63 13 settimane RCT Magnetoterapia + balneoterapia Magnetoterapia
RCT, trial randomizzato controllato.
Reumatismo 4/2013 187rassegna M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
messo di individuare un secondo studio, pain and when only a few joints are af-
con analoghe caratteristiche, pubblicato fected. Topical NSAIDs and capsaicin are
nel 2010 (44). In entrambi i casi si tratta effective and safe treatments for hand OA.
di RCT in cui l’intervento, rappresentato Raccomandazione definitiva: I trattamenti
dall’impiego di ortesi nella rizoartrosi da farmacologici locali sono indicati special-
indossare durante la notte e nelle fasi d’i- mente per le forme dolorose di grado lie-
nattività, è stato confrontato con lo stan- ve-moderato e quando sono coinvolte solo
dard di trattamento. Il primo studio, della poche articolazioni. FANS e altre formu-
durata di un anno, è stato condotto su 112 lazioni topiche ad attività anti-flogistica
pazienti, mentre il secondo della durata di e analgesica possono risultare trattamenti
6 mesi ha coinvolto 60 pazienti comples- efficaci e sicuri per l’artrosi della mano.
sivamente. Livello di evidenza: IIb; IV.
L’outcome primario di entrambi gli stu- Forza della raccomandazione (95% CI): 71
di era rappresentato dalla riduzione della (62-80).
VAS dolore, mentre sono stati identificati Il gruppo di esperti ha deciso in merito al
quali outcome secondari la disabilità, la testo della raccomandazione di non consi-
forza di pinza e la presa. Complessiva- derare la capsaicina, dal momento che non
mente dall’analisi dei dati è stata riportata è disponibile come farmaco in Italia.
una riduzione statisticamente significativa Da una meta-analisi di RCT del 2004
della VAS dolore nel medio-lungo termi- sui FANS topici, una sottoanalisi di stu-
ne [a 6 mesi ES (95% CI): -1.07 (-1.74; di sull’OA della mano ha dimostrato che
-0.4) da Gomes Carreira, o a 1 anno ES i FANS topici sono più efficaci rispetto
(95% CI): -0.69 (-1.10; -0.28) da Rannou] al placebo nella riduzione del dolore (ES
mentre non si sono osservate differenze si- (95% CI): 0.77 (0.32; 1.22)) e hanno una
gnificative in termini di disabilità, forza di efficacia simile ai FANS orali (ES (95%
pinza e forza di presa tra il gruppo in trat- CI): -0.05 (-0.27; 0.17)) (45). Gli studi
tamento con la ortesi rispetto al gruppo di inclusi nella sottoanalisi sono tuttavia di
controllo. In entrambi gli studi non è stato breve durata e mostrano una efficacia dei
esaminato l’effetto dello splint sulla corre- FANS topici superiore al placebo nelle pri-
zione della dislocazione dell’articolazione me 2 settimane, ma comparabile al place-
trapeziometacarpale. bo a distanza di un mese (46-49). La nuova
È stata tuttavia opinione condivisa de- revisione ha permesso di identificare altri
gli esperti raccomandare l’impiego dello studi sull’OA della mano. Nello studio di
splint nelle fasi di riposo (notturno e/o Widrig su 198 pazienti della durata di 21
dalle attività), dal momento che l’ausilio giorni, in cui sono stati confrontati arnica
mantenendo l’articolazione in posizione gel e ibuprofene gel, non sono state dimo-
funzionale avrebbe lo scopo di prevenire o strate differenze significative di efficacia
correggere la dislocazione del pollice nella sul controllo del dolore tra i due farmaci
rizoartrosi. (50). Nello studio di Altman su 385 pa-
In conclusione l’impiego di splint o di or- zienti della durata di 8 settimane, in cui
tesi durante la notte e in fase di riposo è diclofenac sodium gel è confrontato con
risultato efficace nella riduzione del dolore il placebo, il trattamento con Diclofenac è
nella rizoartrosi in alcuni RCT (livello Ib). risultato maggiormente efficace nella ridu-
Secondo l’opinione degli esperti dovrebbe zione del dolore rispetto al placebo, anche
essere raccomandato anche con lo scopo di se tale effetto sembrerebbe ridursi progres-
prevenire o correggere la dislocazione del sivamente (51). Infine lo studio di Jain di
pollice (livello IV). confronto tra steroidi topici e placebo, non
ha evidenziato risultati applicabili in quan-
Raccomandazione numero 6 to il disegno dello studio è stato giudicato
Raccomandazione in inglese: Local treat- ad alto risk of bias (52).
ments are preferred over systemic treat- Per quanto riguarda i dati di sicurezza, la
ments, especially for mild to moderate meta-analisi di Lin del 2004 evidenziava
188 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
un rischio di effetti collaterali gastrointe- pazienti affetti da OA di anca o di ginoc-
stinali per i FANS topici non differente dal chio ha dimostrato che il paracetamolo ha
placebo èRR (95% CI): 0.81 (0.43; 1.56)+ un’efficacia significativamente superiore
(45). Da due analisi post-hoc, anch’esse al placebo nella riduzione del dolore [ES
incluse nella revisione a sostegno di questa (95% CI): -0.13 (-0.22; -0.04)], sebbene
raccomandazione, si evince che il Diclo- la sua efficacia risulti inferiore a quella
fenac gel 1% (53) e il Diclofenac soluzio- della terapia con FANS (55). Un trial te-
ne 1.55% DMSO (54) sono ben tollerati e sta a testa di confronto tra paracetamolo
sicuri e che i principali effetti collaterali e dexketoprofene-trometamolo nel tratta-
di queste preparazioni sono soprattutto di mento dell’OA della mano ha dimostrato
tipo locale cutaneo; non sono state osser- una superiorità del dexketoprofene rispetto
vate infatti differenze significative rispetto al paracetamolo nella riduzione della rigi-
al placebo riguardo a eventi avversi siste- dità ma non del dolore (56); inoltre, in un
mici o specificamente localizzati al tratto N-of-1 trial di confronto tra paracetamolo
gastro-enterico. e Celecoxib in pazienti con OA in diverse
In conclusione, i FANS topici rappresenta- sedi, compresa la mano, l’80% dei pazienti
no una scelta terapeutica efficace, da con- ha riportato un giudizio di risposta globale
siderare in casi di dolore lieve-moderato non differente tra i due farmaci (57).
e quando sono interessate poche articola- Tuttavia, la decisione clinica è basata non
zioni (livello IIb). Il profilo di sicurezza li solo sulla valutazione dell’efficacia ma
rende particolarmente indicati in soggetti anche sulla considerazione di effetti colla-
con comorbidità e politrattati o a maggior terali e costi. Nella meta-analisi Cochrane
rischio di eventi cardiovascolari e gastroin- già citata, il paracetamolo ha mostrato un
testinali (livello IV), dal momento che non rischio di eventi avversi di qualsiasi tipo
sembrano causare effetti collaterali supe- non superiore al placebo [RR (95% CI):
riori al placebo, eccetto che reazioni cuta- 1.02 (0.89; 1.17)], a fronte di un rischio
nee locali (livello Ib). di eventi avversi gastro-intestinali signi-
ficativamente superiore per i FANS tradi-
Raccomandazione numero 7 zionali rispetto al paracetamolo [RR (95%
Raccomandazione in inglese: Because of CI): 1.47 (1.08; 2.00)] (55). Inoltre, i dati
its efficacy and safety paracetamol (up to 4 riguardo la possibile tossicità renale del
g/day) is the oral analgesic of first choice paracetamolo non sono decisivi, mentre
and, if successful, is the preferred long alle dosi consentite la tossicità epatica non
term oral analgesic. sembra rappresentare un problema reale;
Raccomandazione definitiva: Il paraceta- d’altra parte un aumento del rischio cardio-
molo (fino a dosaggi di 3 g/die) è l’analge- vascolare non è stato chiaramente definito,
sico da considerare come prima scelta per sebbene siano stati pubblicati diversi studi
il trattamento del dolore. Se efficace, è da riguardanti un possibile effetto ipertensivo
preferire per la terapia a lungo termine. del paracetamolo. Pertanto il paracetamolo
Livello di evidenza: IV. presenta un buon bilancio tra rischi e bene-
Forza della raccomandazione (95% CI): 79 fici e può essere considerato come analge-
(68-90). sico di prima scelta in patologie associate
Sebbene il paracetamolo sia stato utiliz- a dolore cronico, come l’OA.
zato come terapia dell’OA della mano Per quanto riguarda l’utilizzo di altri anal-
per decenni, non esistono trial controlla- gesici, la nostra revisione non ha eviden-
ti contro placebo che ne dimostrino l’ef- ziato studi in cui l’utilizzo di tali farmaci
ficacia in questa condizione clinica. Le sia stato testato specificamente nell’OA
evidenze a supporto del suo utilizzo sono della mano. Una meta-analisi del 2009
principalmente estrapolate da studi effet- sull’utilizzo di tramadolo nell’OA di anca
tuati sull’OA in sedi diverse, come anca e ginocchio ha mostrato un’efficacia si-
o ginocchio. Una meta-analisi Cochrane gnificativamente superiore del tramadolo
del 2009 sull’utilizzo di paracetamolo in rispetto al placebo nella riduzione del do-
Reumatismo 4/2013 189rassegna M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
lore, a fronte tuttavia di un rischio superio- devono essere usati alla dose minima ef-
re di eventi avversi sia lievi che gravi (58). ficace e per la durata più breve possibi-
Analogamente, una meta-analisi del 2007 le anche nei casi che non hanno risposto
sull’utilizzo di farmaci oppioidi nel tratta- adeguatamente al paracetamolo. La rispo-
mento dell’OA in diverse sedi, ha eviden- sta terapeutica deve essere valutata perio-
ziato una significativa riduzione del dolore dicamente. Nei pazienti con aumentato
[ES (95% CI): -0.79 (-0.98; -0.59)] e della rischio gastrointestinale, devono essere
limitazione funzionale [ES (95% CI): -0.31 usati FANS tradizionali in associazione a
(-0.39; -0.24)] nei pazienti trattati rispetto farmaci gastroprotettori, o inibitori seletti-
al gruppo placebo, associata però a un ri- vi della COX-2. In pazienti con incremen-
schio incrementato di eventi avversi, con un tato rischio cardiovascolare, gli inibitori
NNT di 5 (4 per gli oppioidi forti, 9 per gli selettivi della COX-2 sono controindicati
oppioidi deboli) (59). Il gruppo di esperti e i FANS tradizionali devono essere usati
italiani ha voluto in ogni caso ricordare che con cautela.
la legge 38 del 15 marzo 2010, emendata il Livello di evidenza: Ia; IV.
31 marzo dello stesso anno, prevede la pos- Forza della raccomandazione (95% CI): 86
sibilità di impiegare farmaci oppiodi per il (82-90).
trattamento del dolore legato a condizioni Rispetto alle raccomandazioni pubblicate
croniche di tipo degenerativo; pertanto l’u- nel 2006 non è stato possibile individua-
tilizzo di altri analgesici può essere consi- re alcuno studio specifico sull’OA della
derata una opzione terapeutica nei pazienti mano nella nuova revisione. Nelle prece-
non responder al paracetamolo. denti raccomandazioni sono stati inclu-
In conclusione, l’efficacia di paracetamolo si solo tre studi controllati verso placebo
nella terapia dell’OA della mano non è sta- riguardanti l’impiego dei FANS nell’OA
ta dimostrata direttamente. La raccoman- della mano. Questi trial hanno esaminato
dazione è supportata da evidenze estrapo- l’efficacia di meclofenamato (100 mg t.i.d.
late da studi condotti sull’OA in altre sedi per 4 settimane in 41 pazienti), ibuprofene
(livello Ia) e dall’opinione degli esperti (800 mg/die per 2 settimane in 60 pazienti)
(livello IV). Sebbene l’effetto analgesico o lumiracoxib (200 mg o 400 mg/die per
del paracetamolo sia inferiore a quello dei 4 settimane in 594 pazienti). Tutti e tre i
FANS, esso è più sicuro ed economico e trial hanno dimostrato una superiorità dei
pertanto dovrebbe essere considerato come FANS rispetto al placebo (60-62). Dalla ri-
analgesico di prima scelta nei pazienti con analisi dei dati ottenuti da 2 di questi 3 stu-
OA della mano. Globalmente, la racco- di è stato osservato un valore di ES (95%
mandazione è supportata principalmente CI) pari a 0.40 (0.20; 0.60) nella riduzione
dall’opinione degli esperti (livello IV). del dolore con un NNT (95% CI) pari a 3
(2; 6).
Raccomandazione numero 8 Dalla nuova revisione della letteratura è
Raccomandazione in inglese: Oral NSAIDs stato selezionato uno studio condotto da
should be used at the lowest effective dose Yelland et al. (57) su una popolazione
and for the shortest duration in patients di pazienti affetti da OA, comprendente
who respond inadequately to paracetamol. un sottogruppo di pazienti con OA della
The patient’s requirements and response to mano. Si tratta di un N-of-1 trial di con-
treatment should be reevaluated periodi- fronto tra il paracetamolo ed il Celecoxib
cally. In patients with increased gastroin- in cui veniva valutata la risposta indivi-
testinal risk, non-selective NSAIDs plus a duale al trattamento. Complessivamente
gastroprotective agent, or a selective COX- l’80% dei pazienti ha riportato un giudizio
2 inhibitor should be used. In patients with di risposta globale analogo tra i due far-
increased cardiovascular risk, coxibs are maci, senza differenze tra i due trattamenti
contraindicated and non-selective NSAIDs per tutti gli outcome considerati (dolore,
should be used with caution. limitazione funzionale, rigidità, eventi av-
Raccomandazione definitiva: I FANS orali versi).
190 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
Alcune informazioni aggiuntive posso- tratto gastro-enterico (55, 63). Tuttavia è
no essere estrapolate da una meta-analisi necessaria molta cautela nell’applicare
condotta nel 2009 (55) in cui è stata con- queste strategie, poiché anch’esse possono
frontata l’efficacia del trattamento con pa- avere una potenziale tossicità (64-66). Re-
racetamolo alla posologia di 1 g per 3 o 4 lativamente al rischio di tossicità cardio-
volte al dì, a seconda degli studi selezio- renale, sembra che questo possa essere un
nati, rispetto alla terapia con FANS (com- effetto collaterale legato alla classe dei
prendenti ibuprofene, diclofenac, artrotec, FANS piuttosto che specifico dei coxib;
celecoxib, naprossene, rofecoxib) in pa- tuttavia sono necessarie ulteriori evidenze.
zienti affetti da OA di anca o di ginocchio. Considerati i potenziali rischi e benefici,
Complessivamente è stata riportata una la possibilità di utilizzo dei FANS ora-
superiorità dei FANS rispetto al paraceta- li dovrebbe basarsi sulle caratteristiche
molo nella riduzione del dolore [ES (95% individuali del paziente e la decisione di
CI): -0.25 (-0.33; -0.17)]; inoltre, i FANS utilizzarli dovrebbe essere presa dopo
hanno dimostrato di essere superiori al pa- un’esauriente e aperta discussione con lo
racetamolo anche negli outcome relativi stesso.
alla limitazione funzionale e allo stato glo- In conclusione, i FANS sono efficaci nel
bale di salute (secondo il giudizio sia del trattamento sintomatico dell’OA della
paziente che del medico). Relativamente mano (livello Ia). Tuttavia, essi sono grava-
alla sicurezza, complessivamente non sono ti dalla possibilità di eventi avversi gastro-
state riportate differenze significative tra i intestinali gravi. Sebbene la maggior parte
due trattamenti. Analizzando nel dettaglio delle strategie protettive del tratto gastro-
il profilo di rischio gastro-intestinale, in- enterico (prescrizione concomitante di PPI
vece, è stata riportata una differenza sta- e utilizzo di inibitori COX-2 selettivi) sia
tisticamente significativa in termini di in grado di ridurre gli effetti collaterali
sospensione per eventi avversi con un RR gastro-intestinali correlati ai FANS (livello
(95% CI) di 2 (1.05; 3.81) per i FANS ri- Ia), il loro profilo di sicurezza globale ri-
spetto al paracetamolo. In questa revisione mane poco chiaro (livello IV).
non sono stati analizzati il profilo di safety
renale e cardiovascolare in considerazione Raccomandazione numero 9
della rarità di questi eventi avversi oltre Raccomandazione in inglese: SYSADOA
che dei limiti degli studi inclusi, legati a (for example, glucosamine, chondroitin
campioni di modeste dimensioni e con una sulphate, avocado soybean unsaponifi-
durata media di trattamento limitata (da 6 ables, diacerhein, intraarticular hyaluro-
giorni a 2 anni) e quindi non adeguati per nan) may give symptomatic benefit with
un’analisi di tali eventi. low toxicity, but effect sizes are small,
In linea con quanto espresso nelle prece- suitable patients are not defined and clini-
denti raccomandazioni, appare pertanto cally relevant structure modification, and
opportuno precisare che, poiché il rischio pharmacoeconomic benefits have not been
di tossicità GI grave è dose-dipendente e established.
aumenta con l’età, l’utilizzo di FANS per il Raccomandazione definitiva: I SYSADOA
trattamento dell’OA deve essere limitato. (per esempio: glucosamina, condroitin
Sono state proposte diverse strategie per solfato, complesso avocado-soia-insa-
la protezione del tratto gastro-intestinale ponificabili, diacereina, acido ialuronico
al fine di ottimizzare l’utilizzo dei FANS: intrarticolare), possono dare un beneficio
FANS più inibitori della pompa protonica sintomatico con una bassa tossicità; tutta-
(PPI); FANS più H2-antagonisti; FANS via, l’effect size è modesto e, attualmente,
più misoprostolo; inibitori selettivi della non sono ancora identificabili i pazienti
COX-2 (compresi i COX-2 selettivi e i idonei ed altresì non sono ancora definiti
COX-2 specifici, o coxib). Ci sono eviden- gli effetti strutturali clinicamente rilevanti
ze ben documentate del fatto che queste e i benefici farmaco-economici.
strategie riducano il rischio di ulcere del Livello di evidenza: Ib - IV.
Reumatismo 4/2013 191rassegna M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
Forza della raccomandazione (95% CI): 72 mento rispetto al controllo (paracetamolo)
(65-79). sia in termini di riduzione del dolore che di
Gli studi sull’efficacia del trattamento con miglioramento funzionale.
symptomatic slow acting drugs for osteo- Riguardo al trattamento con condroitin
arthritis (SYSADOA) nell’OA della mano solfato, le raccomandazioni EULAR del
sono pochi e nelle precedenti raccomanda- 2006 includevano due studi i cui risultati
zioni le evidenze sono state estrapolate fre- erano stati ritenuti non conclusivi: un trial
quentemente da studi effettuati su pazienti controllato non randomizzato (68) che
affetti da OA di anca o ginocchio. valutava l’efficacia del trattamento com-
Per quanto concerne la glucosamina, la binato con condroitin solfato e naprosse-
nuova revisione ha permesso di includere ne rispetto al trattamento con naprossene
unicamente uno studio del 2012 (67), con da solo nella prevenzione del danno ero-
un follow-up di 6 settimane, in cui veniva sivo, e un RCT (69) in cui l’effetto della
riportata una maggiore efficacia del tratta- terapia con condroitin solfato e condroitin
Tabella V - Studi sull’efficacia della terapia intra-articolare con acido ialuronico nell’artrosi della mano.
Autore (anno) n Durata Disegno Intervention Comparatore
Fuchs (2004) 56 26 sett. RCT 1 iniezione settimanale di 1 ml di sodio 1 iniezione settimanale di 1 ml di
ialuronato (Ostenil mini) per 3 settimane triamcinolone acetonide (Volon A10) per
consecutive (10 mg/ml, MW 1.2 MDa). 3 settimane consecutive
Bahadir (2009) 40 12 mesi RCT 1 iniezione settimanale di 0.5 ml di sodio 1 iniezione di 0.5 ml di triamcinolone
ialuronato (Ostenil) per 3 settimane acetonide (Kenacort) (40 mg/ml)
consecutive (10 mg/ml, MW 1-2 MDa)
Figen (2009) 33 6 mesi RCT 1 iniezione di 1 ml di Hylan G-F 20 (Synvisc) 1 iniezione da 1 ml di soluzione salina nella
(8 ± 2 mg/ml, MW 6 MDa) nella TMC di una TMC della mano controlaterale
mano
Heyworth (2008) 60 24 sett. RCT 1 iniezione settimanale di 1 ml di Hylan G-F 1 iniezione di 1 ml di soluzione salina
20 (Synvisc) per 2 settimane consecutive (8 0.9%, seguita da 1 iniezione di 1 ml di
± 2 mg/ml, MW 6 MDa) betametasone fosfato sodico-betametasone
acetato (Celestone) la settimana successiva
OPPURE
1 iniezione di 1 ml di soluzione salina 0.9%
per 2 settimane consecutive
Roux (2007) 42 3 mesi RCT 1 iniezione di 1 ml di sodio ialuronato 1 iniezioni settimanale di 1 ml di sodio
(Synovial) (8 mg/ml, MW 0.8- 1.2 MDa) ialuronato (Synovial) per 2 settimane
consecutive (8 mg/ml, MW 0.8-1.2 MDa)
OPPURE
1 iniezione settimanale di 1 ml di sodio
ialuronato (Synovial) per 3 settimane
consecutive (8 mg/ml, MW 0.8-1.2 MDa)
Schumacher 16 5 mesi Coorte 1 iniezione settimanale di 1 ml di sodio
(2004) prospettico ialuronato (Hyalgan) per 5 settimane
consecutive (10 mg/ml, MW 0.5-0.73 MDa)
Coaccioli (2006) 43 50 giorni Coorte 1 iniezione settimanale di 0.5 ml di acido
prospettico ialuronico per 3 settimane consecutive
(concentrazione e MW: non disponibili)
Mandl (2006) 32 26 sett. Coorte 1 iniezione settimanale di 1 ml di Hylan G-F
prospettico 20 (Synvisc) per 3 settimane consecutive
(8 ± 2 mg/ml, MW 6 MDa)
Salini (2008) 18 1 mese Coorte 1 iniezione eco-guidata di 1 ml di acido
prospettico ialuronico (8 mg/ml, MW 0.8-1.2 MDa)
Frizziero (2012) 58 6 mesi Coorte 1 iniezione settimanale di 0.8 ml di sodio
retrospettivo ialuronato (Hyalgan) per 3 settimane
consecutive (10 mg/ml, MW 0.5-0.73 MDa)
RCT, trial randomizzato controllato.
192 Reumatismo 4/2013Raccomandazioni della SIR sulla gestione del paziente affetto da artrosi della mano rassegna
polifosfato veniva confrontata con il pla- gli studi di comparazione tra il trattamento
cebo, in termini di prevenzione del danno infiltrativo con acido ialuronico rispetto a
radiografico a tre anni. Il primo studio (68) quello con corticosteroide si rimanda alla
non evidenziava una superiorità del tratta- raccomandazione 10 (72, 74, 75).
mento combinato con condroitin solfato e Nel confronto tra diversi regimi di tratta-
naprossene rispetto al trattamento con na- mento (76), non si sono evidenziate diffe-
prossene da solo; il secondo (69) eviden- renze statisticamente significative riguardo
ziava una efficacia significativa del trat- a dolore e funzionalità articolare tra gruppi
tamento con condroitin polisolfato [NNT di pazienti trattati rispettivamente con una,
(95% CI): 8 (4; 166)] ma non della terapia due o tre infiltrazioni di acido ialuronico
con condroitin solfato [NNT (95% CI): 15 ad intervallo settimanale per 2 settimane.
(-12; 15)] rispetto al placebo nella preven- Gli studi prospettici e retrospettivi ripor-
zione del danno radiografico. La revisione tano invece una significativa riduzione del
aggiornata ha permesso di aggiungere un dolore e un miglioramento della funziona-
ulteriore trial (70) su 162 pazienti, in cui il lità della mano a un mese (77, 78) e sei
trattamento con condroitin solfato rispet- mesi (79, 80) rispetto al basale, dopo trat-
to al placebo ha mostrato una efficacia a 6 tamento con acido ialuronico, nei pazienti
mesi superiore in termini di riduzione del affetti da OA della articolazione trapezio-
dolore [ES (95% CI): 0.35 (0.04; 0.66)] e metacarpale.
di miglioramento della funzionalità della In conclusione, benché esistano nuovi dati
mano [ES (95% CI): 0.43 (0.12; 0.75)]. isolati a supporto dell’efficacia del tratta-
In letteratura non sono riportati stu- mento con condroitin solfato nei pazienti
di sull’efficacia nell’OA della mano del affetti da OA della mano (livello Ib), le
trattamento del complesso avocado-soia- evidenze presenti in letteratura non sono
insaponificabili e della diacereina; per conclusive. Non sono riportati in lettera-
quest’ultima inoltre sono segnalati effetti tura dati rilevanti riguardo all’utilizzo di
collaterali gastro-intestinali (diarrea). complesso avocado-soia-insaponificabili,
Le evidenze a supporto del trattamento diacereina e glucosamina nell’OA della
intra-articolare con acido ialuronico ripor- mano. Nonostante non vi siano evidenze
tate nelle raccomandazioni EULAR del sulla maggiore efficacia dell’infiltrazione
2006 si basavano su uno studio non con- con acido ialuronico rispetto al placebo nei
trollato (71) su 16 pazienti trattati per 5 pazienti con OA sintomatica dell’articola-
settimane con un’infiltrazione settimanale zione trapezio-metacarpale, gli studi ana-
di sodio ialuronato, e su un RCT (72) in lizzati dimostrano una riduzione del dolore
cui il trattamento con acido ialuronico ve- e un miglioramento della funzionalità ri-
niva confrontato con una terapia steroidea spetto al pre-trattamento (livello III). L’u-
intra-articolare. La nuova revisione della tilizzo di SYSADOA nell’OA della mano
letteratura ha permesso di includere altri è supportato solo dal parere degli esperti
studi: quattro RCT (73-76), quattro studi (livello IV).
prospettici (77-79) e uno studio retrospet-
tivo (80) (Tab. V). Raccomandazione numero 10
Gli RCT che comparano l’infiltrazione Raccomandazione in inglese: Intra-articu-
dell’articolazione trapezio-metacarpale lar injection of long-acting corticosteroid
con acido ialuronico a quella con soluzio- is effective for painful flares of OA, espe-
ne salina, non hanno dimostrato differenze cially trapeziometacarpal joint OA.
statisticamente significative nella riduzio- Raccomandazione definitiva: Le infiltra-
ne del dolore e nel miglioramento della zioni intra-articolari con corticosteroidi a
funzionalità articolare tra i due gruppi (73, lunga durata d’azione possono essere effi-
74), anche se nel gruppo trattato con acido caci nelle riacutizzazioni dolorose dell’ar-
ialuronico si osservava una riduzione del trosi, specialmente dell’articolazione tra-
dolore statisticamente significativa a 12 e pezio-metacarpale.
26 settimane rispetto al basale (74). Per Livello di evidenza: III.
Reumatismo 4/2013 193Puoi anche leggere
