MASTER BIENNALE DI ALTO PERFEZIONAMENTO - in Analgesia, Anestesia e Terapia Intensiva in Ostetricia. TRAUMA IN GRAVIDANZA - EESOA
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Scuola Europea di Anestesia Ostetrica.
MASTER BIENNALE DI ALTO
PERFEZIONAMENTO
in Analgesia, Anestesia e Terapia
Intensiva in Ostetricia.
Anno Accademico 2017-2018
TRAUMA IN GRAVIDANZA.
TESI FINALE di
Dott. Christian Compagnone
Roma 12 Ottobre 2018
1MASTER BIENNALE DI ALTO PERFEZIONAMENTO 1
in Analgesia, Anestesia e Terapia Intensiva in Ostetricia. 1
TRAUMA IN GRAVIDANZA. 1
INTRODUZIONE 4
FATTORI DI RISCHIO 6
MECCANISMI TIPICI DI DANNO MATERNO RELATIVO AL TRAUMA 7
Modalità di parto. 8
Prognosi materno-fetali: 10
Fisiologia materna 12
MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO 13
UTILIZZO DI VASOPRESSORI 14
VENTILAZIONE MECCANICA nella paziente ostetrica. 18
UTILITÀ DI KLEIHAUER-BETKE TESTING IN TRAUMA 19
Immagini IN GRAVIDANZA 20
IMMAGINE DIAGNOSTICA CON RADIAZIONE NONIONIZZANTE 20
Ultrasuono 20
Risonanza magnetica 21
CT 22
Monitoraggio fetale 23
Trauma contusivo 25
Abruptio Placentare 26
Gestione Generale del Trauma. 28
Indagine primaria 28
VIE AEREE 28
RESPIRAZIONE 29
CIRCOLAZIONE 29
Considerazioni Generali di Gestione del Trauma Cranico. 32
Gestione generale 33
Considerazioni in relazione al paziente ostetrico 33
Considerazioni Finali. 35
23
INTRODUZIONE
Negli Stati Uniti, il trauma è la principale causa non obstetrica di morte materna. Le cause principali
del trauma in gravidanza sono gli incidenti automobilistici, cadute, aggressioni, omicidi, violenza
domestica e ferite penetranti. In Italia sono pochi i dati disponibili sull’incidenza del trauma in
gravidanza. Lo studio di Cervelli et al, ha controllato l’accesso di donne gravide al PS di Parma in
un periodo di quattro anni (2008-2012) ha riscontrato che il 5% delle pazienti hanno acceso al PS
per un trauma, senza differenza fra italiane o straniere. 30.
La valutazione della paziente ostetrica che ha sofferto un trauma deve essere multidisciplinare in
modo che sia in grado di comprendere i cambiamenti fisiologici della gravidanza. Importante
sottolineare che il trauma contusivo all'addome aumenta il rischio di distacco della placenta. La
valutazione del paziente con trauma gravido richiede un'indagine primaria e secondaria con enfasi
su vie aeree, respirazione, circolazione e outcome materno e fetale. L'uso di studi di imaging,
emodinamica invasiva, farmaci per terapia intensiva e chirurgia, se necessario, dovrebbe essere
individualizzato e guidato da uno sforzo coordinato del team per migliorare le condizioni materne e
fetali. Una chiara comprensione dell'età gestazionale e della vitalità fetale dovrebbe essere
documentata nelle prime fase della valutazione.
Quando i pazienti traumatizzati vengono trasportati in un pronto soccorso, il personale deve essere
preparato a gestire la complessità fisiologica delle loro lesioni. Questo è particolarmente importante
nel caso del paziente traumatologico gravidico. La cura dei pazienti traumatizzati in stato di
gravidanza richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge in genere la medicina materno-
fetale e / o gli assistenti di ostetricia, anestesiologia, chirurgia, emergenza e intensivista. Il trauma è
ora la principale causa non ostetrica di morte materna durante la gravidanza.1-6 Si stima che negli
Stati Uniti dal 5% all'8% delle donne si sia verificato un trauma durante la gravidanza.1-3,7 Ci sono
numerose difficoltà decisioni di gestione che sono aggravate dal fatto che si deve considerare
contemporaneamente l'effetto del trauma su due pazienti. A parte le ferite materne, i medici devono
tenere a mente il rischio di abusi, parto pretermine, rottura pretermine prematura delle membrane,
distacco e morte fetale, che possono verificarsi in traumi maggiori e minori. La probabilità di esiti
fetali sfavorevoli è spesso imprevedibile e talvolta controintuitiva quando si considera il grado di
trauma. Gli adattamenti fisiologici si verificano anche nella madre come risposta alle richieste della
gravidanza che possono alterare la sua presentazione clinica rispetto ai pazienti non gravidi. Una
4migliore comprensione di questi adattamenti alla gravidanza migliora il nostro capacità di anticipare
gli effetti della gravidanza sulle condizioni patologiche sottostanti per la migliore possibilità di
recupero significativo dal trauma sia per la madre che per il feto.
Lo scopo della presente tesi sarà eseguire una revisione della letteratura sui tipi più comuni di
trauma visti in gravidanza e anche l'epidemiologia, i fattori di rischio, la fisiopatologia e le
considerazioni chiave sulla gestione di questi pazienti.
5FATTORI DI RISCHIO Nella revisione della letteratura, sono evidenti diversi importanti fattori di rischio per il trauma materno. Al momento attuale non esistono dati italiani sui traumi in gravidanza. In questa revisione faremo affidamento ai dati epidemiologico a disposizione, che provengono quasi tutti di studi eseguiti in USA. I fattori di rischio includono la giovane età (
MECCANISMI TIPICI DI DANNO MATERNO RELATIVO
AL TRAUMA
Il trauma contusivo è il meccanismo più importante de trauma materno. Di gran lunga, più
comunemente gli MVA comprendono la maggior parte delle ferite contundenti (dal 55% al 70%),
seguiti da assalti (dall'11% al 21%) e cadute (dal 9% al 22%). 1-3 Altre cause meno comuni di
trauma materno includere ustioni e lesioni penetranti. A seconda della regione del paese, il tasso di
queste lesioni potrebbe essere più alto. Ad esempio, una revisione delle morti materne a New York
dal 1987 al 1991 ha mostrato un tasso altalenante di omicidi come causa di morte materna per
trauma. Su 115 decessi materni per infortunio, il 63% (n = 72) di essi proveniva dall'omicidio.14
Anche la razza ha un ruolo nel tasso di lesioni intenzionali. Le lesioni intenzionali comprendono
suicidi, omicidi e aggressioni. Nel caso della violenza domestica, l'omicidio è la causa intenzionale
più comune di morte materna traumatica. La violenza domestica è riportata dal 7% al 23% dei casi
di trauma e questo è probabilmente una sottostima della vera incidenza a causa della sottostima. Si
dovrebbe sospettare la violenza domestica se un paziente ha ferite multiple in vari stadi di
guarigione, riduce al minimo le sue ferite, ha spiegazioni incoerenti delle sue ferite o ritardi nel
cercare assistenza medica per le ferite riportate.3 Un sondaggio del Nazionale Trauma Data Bank ha
rivelato che le donne incinte afro-americane hanno maggiori probabilità di essere vittime di un
trauma intenzionale rispetto ai bianchi (19,5% contro 8,7%). 1 Questa tendenza è anche
significativamente più alta negli afro-americani che in altri gruppi di minoranza per motivi non
chiari. Gli abusi fisici e sessuali si verificano in circa il 17% -32% delle gravidanze.2 Il 60% di
questi casi è associato a più eventi precedenti e l'abusante è generalmente noto al paziente. Da
notare, non è insolito che un primo reato o un'escalation di abusi fisici o sessuali avvengano durante
la gravidanza o all'inizio del periodo postpartum.2
7Modalità di parto.
Durante il ricovero per trauma, dal 5% al 24% dei pazienti ha partorito 1,7,11,15 Il numero di donne
che hanno bisogno di parto varia notevolmente in base all'età gestazionale al momento del ricovero,
della stabilità materna e dell'anno di presentazione. I pazienti hanno subito tassi di parto più elevati
negli studi precedenti. La maggior parte degli studi che affrontano gli esiti fetali nel trauma materno
non specificano la modalità di parto. In alcuni studi che includono la modalità del parto, dal 71% al
75% dei pazienti che presentavano un trauma hanno partorito attraverso taglio cesareo e la maggior
parte de tutti i parti sono stati effettuati entro 24 ore dal trauma.1,15 Questo ha senso perché le
prove di insufficienza uteroplacentare da trauma si verifica in genere entro 24 ore dalla lesione se
viene utilizzato un monitoraggio fetale continuo. L'andamento dei tassi di consegna e le modalità
sono correlati alla gravità della lesione. I pazienti con lesioni più gravi hanno maggiori probabilità
di partorire se praticabili entra le 28 settimane.15 Ciò non significa che il parto cesareo sia
mandatario per le paziente con trauma gravidico. Spesso, la logistica gioca un ruolo nella capacità
di un centro di indurre un paziente che è ventilato, per esempio. Altri fattori che contribuiscono
includono la probabilità di successo dell'induzione del travaglio in una donna che è lontana dal
termine, e di fronte al declino dello stato materno o dello stato fetale, è lontana del periodo del
parto, il taglio cesareo è un modo per accelerare il processo della nascita. I praticanti dovrebbero
tenere a mente il valore limitato dell'esecuzione di un taglio cesareo su un paziente stabile
borderline, specialmente se il feto è stabile. I rapidi cambiamenti emodinamici che si verificano con
parto cesareo potrebbero anche peggiorare lo stato materno. Una volta stabilizzata la madre, si
prevede che il feto si riprenda gradualmente, e possono essere necessari fino a 30 minuti prima che
il trattamento cardiaco fetale mostri una completa guarigione fetale. Si raccomanda di rendere
stabile la madre prima di indirizzare la nascita del feto. Un'eccezione a questo è raccomandata nel
caso di aritmia materna maligna [cioè, tachicardia ventricolare o arresto di attività elettrica senza
polso (PEA)] o arresto cardiaco quando si esegue un cesareo perimortem per salvare il feto.
L'evacuazione in emergenza dell'utero attraverso il parto cesareo può essere effettuata entro 1
minuto dalla pelle alla consegna del bambino alle ostetriche/neonatologi esperti. Si preferisce una
incisione verticale della linea mediana in quanto riduce al minimo il sanguinamento e massimizza
l'esposizione all'addominopelvica. Un'incisione sovraombilicale o periombelicale può essere
utilizzata in pazienti con obesità patologica. Il tipo di incisione addominale deciso dovrebbe tenere
conto dello scenario clinico completo e della facilità di parto. Una classica incisione uterina viene
eseguita su feti prematuri, con basso peso alla nascita, trasversali o con feti di presentazione
8variabile. Se necessario per eseguire un paziente traumatizzato gravido di età superiore a 25
settimane, esiste una possibilità di circa il 45% di sopravvivenza fetale e circa del 72% materna,
rispettivamente [2].
La pratica standard per la tempistica di un parto cesareo perimortem è di inizializzarla entro 4
minuti da un'aritmia maligna o da un arresto materno. I risultati sono ottimali nei neonati consegnati
entro 5 minuti dall'arresto cardiaco materno.16 Anche se gli sforzi di rianimazione si sono
prolungati oltre i 5 minuti, è ancora ragionevole considerare el parto, poiché viene riportata la
sopravvivenza neonatale oltre questo periodo di tempo5. più lungo è l'intervallo tra l'arresto
cardiaco materno e il parto fetale, maggiore è la probabilità di sequele neurologiche neonatali.
L'evacuazione uterina può migliorare gli sforzi di rianimazione cardiopolmonare (CPR) riducendo
al minimo il rischio di ipotensione supina e consentendo un aumento del ritorno venoso con
aumento del tono uterino. Importante sottolineare che il parto cesareo non è sempre mandatorio, se
l'indicazione è l'arresto cardiaco "imminente"; se il CPR ha successo, il parto può essere posticipata.
2,3,16 Nei pazienti che non rispondono alla RCP, se potrebbe eseguire una toracotomia con
massaggio cardiaco diretto e parto cesareo simultaneo.3
9Prognosi materno-fetali:
Diversi studi basati sulla epidemiologici sono stati intrapresi per valutare i risultati materno-fetali
dopo ammissioni per traumi. Guardando questi possono fornire informazioni sulle differenze
regionali e potenzialmente indirizzare i programmi di educazione dei pazienti per modificare
l'incidenza di eventi traumatici durante la gravidanza.
El Kady et al7 hanno pubblicato uno studio retrospettivo di coorte che esamina tutte le ammissioni
di traumi materni negli ospedali californiani dal 1991 al 1999. I codici ICD-9 sono stati usati per
classificare le lesioni e gli esiti. Non sono state identificate pazienti con interruzioni sotto le 20
settimane. Gli infortuni sono stati considerati "non gravi" se l'ISS era inferiore a 9. L'obiettivo di
questo studio era di determinare i tassi di occorrenza, i risultati, i fattori di rischio e i tempi di parto.
Sono stati effettuati confronti tra le donne che hanno richiesto il parto durante l'ammissione al
trauma e quelle che non hanno partorito rispetto alle donne incinte in stato di gravidanza nello stato.
Traumi inclusi cadute, MVA e assalti in ordine di meccanismo per lo meno meno comune. La
maggior parte dei pazienti erano bianchi e quelli che hanno partorito durante l'ammissione al trauma
avevano aumentato il rischio di parto pretermine. Si è constatato che durante un'ammissione per
trauma che richiede parto fetale c'era un odds ratio (OR) di 9 per il rischio di distacco. Il rischio di
base per la morte materna in quello stato era dello 0,01% nelle madri ferite e una differenza
significativa dello 0,86% nelle donne gravide ferite che hanno partorito durante l'ammissione. Per il
feto, le OR erano 2, 4,6 e 3 per i rischi di parto pretermine, morte fetale intrauterina e morte neo-
natale, rispettivamente. Le lesioni interne dopo lesioni intracraniche hanno comportato i più alti
rischi per la morte materna. Le lesioni fetali erano più elevate nel trauma materno interno dopo
ferite aperte. La morte fetale era più comunemente associata a lesioni vascolari. Il maggior
contributore alle morti fetali e neonatali era di età gestazionale inferiore a 28 settimane. Gli autori di
questo studio hanno stabilito che il tasso di occorrenza per il ricovero per trauma durante la
gravidanza è di 0,52 su 1000 parti e il 24% viene somministrato durante l'ammissione al trauma
iniziale. Il punteggio di gravità dell'infortunio non era predittivo dei risultati. In sintesi, sia le morti
materne che fetali sono risultate più elevate con lesioni interne al torace, all'addome e alla pelvi.
Schiff et al.15 hanno esaminato tutte le richieste di trauma allo Stato di Washington in uno studio
retrospettivo di coorte tra il 1989 e il 1997. I casi sono stati interrogati dai codici ICD-9 e sono stati
inclusi solo i pazienti consegnati durante l'ammissione all'indice per trauma. I pazienti con una ISS>
9 sono stati considerati gravemente feriti. L'obiettivo di questa revisione era di determinare i
10risultati in pazienti gravide gravemente feriti rispetto a quelli con lesioni lievi. Questo studio è unico
nel senso che un'analisi del termine pazienti ha rivelato che donne non gravemente ferite (rispetto a
quelle non ferite) presentavano maggiori rischi di distacco [rischio relativo (RR) 4.2] ipossia
infantile (RR 4.6) e morte fetale (RR 13.6). Le madri gravemente ferite hanno aumentato i rischi di
distacco (RR 15,8), parto cesareo (RR 4,3) e traccianti cardiaci fetali non sopportabili (RR 3,9).
Questo è uno dei pochi studi per indirizzare in modo specifico i risultati nelle gravidanze a termine.
Successivamente, nel 2005, lo stesso gruppo ha valutato gli esiti della gravidanza in tutto lo stato, in
particolare nei pazienti ricoverati dopo un MVA. La maggior parte di questi pazienti è stata dimessa
non consegnata (82,9%) mentre il resto è stato somministrato durante l'ospedalizzazione dell'indice.
11 Di nota, hanno anche scoperto che l'ISS non era correlato con gli esiti negativi della gravidanza.
Hanno concluso che le donne ricoverate in ospedale dopo un MVA sono ad aumentato rischio di
esiti avversi di gravidanza (parto pretermine, distacco, meccanismo al parto e disagio respiratorio
neonatale) indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di lesioni fisiche identificabili .11
Weiss et al17 hanno esaminato i certificati di morte fetale tra gli anni 1995 e 1997 di 16 stati che
rappresentano il 55% della popolazione totale degli Stati Uniti. Delle 240 morti fetali correlate al
trauma, 27 madri (11%) avevano una morte associata. Gli autori descrivono una percentuale
correlata al ferimento di 3,7 morti fetali / 100.000 nati vivi. Il più alto tasso di 9,3 morti fetali /
100.000 nati vivi è stato osservato in pazienti gravidici di età compresa tra 15 e 19 anni.
Dannenberg et al.1 hanno esaminato i record degli esaminatori medici dal 1987 al 1991 a New
York. La maggior parte dei pazienti aveva gravidanze non vitali e 10 erano entro 6 mesi dopo il
parto. Su 115 pazienti inclusi, 20 erano in gravidanza vitale. Uno sguardo più ravvicinato ai tipi di
lesioni subite che hanno portato alla morte materna ha rivelato un tasso di omicidio
sorprendentemente alto (n = 72, 63% dei pazienti inclusi) di cui il 51% da ferite da arma da fuoco,
17% da pugnalata, 14% strangolamento, il 7% di ustioni, il 7% di forza smussata e l'1% non
specificato. Dopo l'omicidio, i rimanenti meccanismi di lesione includevano il suicidio (13%), gli
MVA (12%) e il sovradosaggio da farmaci (7%). Questo è il primo studio per delineare l'omicidio
come una delle principali cause di decessi dovuti a lesioni intenzionali in una popolazione urbana.
Altri investigatori hanno notato la sorprendente scoperta di alti tassi di violenza interpersonale
durante gravidanza (i rapporti indicano un intervallo compreso tra il 3% e il 32%) 9 Un autore ha
rilevato un'incidenza del 31,5% di lesioni intenzionali su 203 pazienti traumatizzati gravidi in
Mississippi legati alla violenza domestica.9 La sottostima dell'abuso fisico è una sfortunata realtà e
potrebbe portare a esiti fatali. Non si può sottolineare abbastanza l'importanza di selezionare le
popolazioni vulnerabili come le donne incinte per abuso e offrire servizi di supporto.
11Fisiologia materna
Sono numerosi i cambiamenti nella fisiologia materna visti in gravidanza. L'intensivista dovrebbe
essere consapevole della fisiologia e dei cambiamenti patologici in gravidanza che potrebbero
influenzare il modo in cui i risultati fisici e i risultati di laboratorio sono interpretati. È importante
essere consapevoli del modo in cui i cambiamenti fisiologici della gravidanza possono imitare le
condizioni patologiche nei pazienti non-incontinenti nel contesto della loro valutazione del trauma.
Al contrario, ci sono adattamenti materni in gravidanza che possono consentire una compensazione
clinica e l'illusione di una maggiore stabilità rispetto al grado di insulto come nel caso dello shock
emorragico.
12MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO
Anche se non rientrano nello standard dell’assistenza critica generale per vari motivi, potrebbe
esserci un uso giustificabile del catetere dell'arteria polmonare a termodistruzione (PAC) in
gravidanza. Le indicazioni più comuni per l'uso di PAC nella popolazione ostetrica sono la
preeclampsia con oliguria refrattaria o edema polmonare (probabilmente l'uso più largamente
accettato), stenosi mitralica o aortica grave note, cardiopatia di classe III-IV NYHA in travaglio,
auto intrapartum o intraoperatoria - Insufficienza cardiaca, shock e sindrome da distress respiratorio
dell'adulto. Ci sono stati alcuni studi dall'inizio degli anni '90 che mostrano una buona correlazione
tra ecocardiogramma Doppler e valori di PAC. Esistono nuovi sistemi non invasivi basati sulla
forma d'onda della pressione arteriosa che stanno diventando interessanti nei pazienti ostetrici e
sono stati convalidati contro le misurazioni del PAC con termodiluizione (con una deviazione di
precisione accettabile del 30%). Sistemi come LiDCOplus, PiCCOplus e Vigileo i monitor sono
abbastanza promettenti a questo proposito e l'ulteriore studio e accettazione del loro uso in
gravidanza è all'orizzonte.18
Ogni metodo di monitoraggio ha i suoi limiti: le misure di termodiluizione PAC possono essere
influenzate dalla temperatura del liquido di rianimazione e del sangue; l'ecocardiografia
transtoracica Doppler può avere un valore significativamente limitato nei pazienti obesi o in quelli
con un pneumomediastino e il monitoraggio continuo non invasivo della forma d'onda della
pressione arteriosa in gravidanza non è stato ben studiato in ampie popolazioni di pazienti ostetrici
che respirano spontaneamente. Detto questo, il coinvolgimento di sottospecialisti ben versati nella
fisiologia materna, come gli specialisti di medicina materno-fetale e gli anestesisti ostetrici con il
trauma e le squadre di assistenza critica, è fondamentale per aiutare a guidare la gestione del
volume degli pazienti ostetrici con trauma.
13UTILIZZO DI VASOPRESSORI
L'efedrina è stato considerato la opzione di riferimento per il trattamento dell’ipotensione in
gravidanza, per preservare la perfusione utero-placentare. Negli ultimi anni numerosi autori hanno
dimostrato l’utilità della fenilefrina come vasopressore nelle pazienti ostetrici. Come l’attività b-
agonista potrebbe considerarsi auspicabile in questo contesto, diversi lavori sull’utilizzo di
noradrenalina e metaraminolo cominciano a discutere l’utilità di questi farmaci. 32.
Certamente, nel setting di un paziente instabile indipendentemente dalla gravità, ma in particolare in
quelli senza una gravidanza vitale, i pressori di prima linea, come la norepinefrina e l'epinefrina
sono l'ideale. Lo stato del la volemia dovrebbe essere ottimizzato quando si sta prendendo in
considerazione l'uso del vaopressore. Gli effetti materni e fetali dei farmaci utilizzati nei protocolli
Advanced Cardiac Life Support sono presentati nella Tabella 1.
14Tabella 1. Farmaci utilizzati per ACLS.
Farmaco allattamento Dosi Indicazioni Recettori Rischi materno-
fetali
Atropina Compatibile 0,1 mg/kg Bradicardia Blocco Rapido
EV Muscarinico passaggio
fino a tre dosi. planetario.
Riduce i
movimenti
fetali. Non
effetti in HR
variabilità.
Nel primo
trimestre
potrebbe
essere
associata a
malformazioni
minori.
Adrenalina Non disponibili. 2-10 mcg/min Sintomatica β2, β1, α1, α2 La perfusione
1mg IV- bradicardia o Agonista uterina è
Asistolia/FV/PEA diminuita
2-2.5mg ET teoricamente,
passaggio
planetario
facilitato, i
rapporti storici
sull'esposizione
del 1 ° trimestre
sono associati
a malformazioni
fetali,
nonostante
studio recenti
non ha
mostrato
anomalie
importanti, se
utilizzato per
l'ipotensione
materna
efedrina-
fenilefrina è
essere una
soluzione
migliore
Dopamina Non disponibili 2-10 mcg/min Bradicardia DA1, DA2, β1, β2, Diminuzione
sintomatica. α1, α2 agonista della perfusione
Ipotensione. uterina dosi
dependente,
nessun effetto
neonatale
dannoso.
15Vasopresina Compatibile 40 U EV VF/VT/Asistolia AVPR-1A, 1B, 2 Stimola le
agonista contrazioni
uterine, senza
effetti collaterali
fetali o
neonatali
Amiodarone Contraindicato 150mg EV in 10 WPW Interagisce con i Trasferimento
mins -potrebbe canali di Na+, K+, placentare del
essere ripetuta Ca+ 10-30% dei
dopo 10 min Tachicardia a -blocca i canali livelli sierici
complessi ampli adrenergici α & β materni (fino al
Infusione continua 60% riportato),
1mg/min x6 ore VF/VT senza prolungamento
dopo continuare polso dell'intervallo
con 0.5 mg/min QT in madre e
x18 ore feto,
bradicardia,
ipotensione
materna,
ipotiroidismo
fetale e
neonatale o
ipertiroidismo,
gozzo fetale o
neonatale,
IUGR,
potenziale
proartrastica :
utilizzato anche
terapeuticamen
te in gravidanza
per il
trattamento
della
tachiaritmia
fetale ma non
come agente di
prima linea
Lidocaina Probabilmente 1-1.5mg/kg EV in VF/VT senza Blocco dei canali Trasferimento
compatibile bolo polso di Na+ placentare
-si può ripetere rapido del
dopo 10 minuti 50-70% dei
0.5-0.75 mg/kg livelli sierici
EV push q5-10 materni,
mins depressione
-max dose of potenziale del
3mg/kg SNC nei
neonati con alti
livelli sierici,
non associata a
anomalie fetali
maggiori o
minori
16Magnesio Compatible 1-2g EV o Torsades de Meccanismo Trasferimento
-infusione in 5-20 Pointes non conosciuto placentare non
mins teratogeno,
70-100% dei
livelli sierici
materni,
depressione
transitoria
neonatale
neurologica e
respiratoria,
ipocalcemia
neonatale
Adenosina Probabilmente 6 mg EV x1 Tachicardia Blocco Nodo Non-
Compatibile 12 mg EV -up to 2 Sopraventricola Sinusale teratogeno,
doses re (no WPW) breve emivita,
attraversa la
placenta con
trasferimento
variabile, può
verificarsi
aritmia fetale,
nota: anche
usato per
trattare SVT
fetale tramite la
madre
Diltiazem Compatibile 0.25 mg/kg carico Tachicardia Blocco di canali L'ipotensione
EV + 2 mins Sopraventricola Ca+ materna
re (no WPW) potrebbe
Si può ripetere determinare
dopo 15 minuti, una riduzione
0.35 mg/kg- del flusso
sanguigno
Infusione continua uterino
: 5-20 mg/hr.
Esmololo Probabilmente 500 mcg/kg carico Tachicardia Blocco β1 Non teratogena
compatibile EV + 1 min Sopraventricola selettivo e breve emivita.
-infusione re (no WPW) Attraversa la
continua: 5-200 placenta con
mcg/kg/min trasferimento
variabile,
bradicardia
fetale,
ipotensione
materna può
portare a una
riduzione del
flusso
sanguigno
uterino
17VENTILAZIONE MECCANICA nella paziente ostetrica.
La necessità di un supporto della ventilazione meccanica durante la gravidanza è rara. Esistono
pochi studi che riguardano specificamente la strategia di ventilazione più appropriata nella
popolazione gravida. La maggior parte degli studi utilizza le impostazioni di controllo del volume e,
in particolare, assiste le modalità di controllo con volumi correnti impostati a 8-10 ml / kg di peso
corporeo ideale. Nei casi di donne in gravidanza con ARDS e danno polmonare acuto non c'è
letteratura sul modo migliore per gestire questi pazienti. Le donne in gravidanza sono state escluse
dallo studio sentinella che ha mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza per la strategia di
"protezione polmonare" di bassi volumi correnti e pressioni espiratorie finali più positive
nell'ARDS. L'ipercapnea è il trade off che si accetta quando si mira a ridurre i volumi correnti per la
protezione polmonare. Non esiste letteratura sul livello di PCO2 accettabile in gravidanza per
prevenire l'acidosi fetale e l'iperpapnea permissiva non è generalmente raccomandata. Inoltre, non
esiste letteratura sulla prima età gestazionale che una bassa ventilazione del volume delle maree sia
sicura per il feto. Naturalmente, l'assistenza deve essere individualizzata per soddisfare le esigenze
di supporto ventilatorio del paziente. Ci sono alcuni esperti che promuovono la ventilazione con
rilascio di pressione delle vie aeree per il supporto nel paziente in gravidanza che respira
spontaneamente con ARDS o ALI a causa della diminuzione della FRC intrinseca e del potenziale
per un uso sedativo più basso in generale con questa modalità. Sfortunatamente, non ci sono studi
fino ad oggi rivolti direttamente alle modalità di ventilazione avanzate, in particolare durante la
gravidanza. I pazienti con necessità di supporto per la ventilazione hanno tassi più alti di parto
pretermine. I dati sul fatto che la consegna migliora effettivamente lo stato respiratorio del paziente
oltre un requisito FIO2 inferiore sono limitati.
18UTILITÀ DI KLEIHAUER-BETKE TESTING IN TRAUMA
L'emorragia fetale-materna si verifica nel 10-30% dei pazienti traumatizzati gravidi.5 I pazienti Rh-
negativi devono ricevere l'immunoglobulina Rh-D (Rh-D Ig), se le cellule fetali sono identificate e
alcuni autori raccomandano Rh-D Ig essere dato a tutte le madri Rh-negative con trauma. La dose
Ig di Rh-D appropriata dipende dalla quantità di esposizione. Solo 0,07 ml di sangue fetale possono
provocare sensibilizzazione materna. Trecento microgrammi di Ig Rh-D coprono cellule fetali da 15
cc (sangue intero fetale da 30 cc). Deve essere somministrato entro 72 ore per prevenire la futura
alloimmunizzazione Rh del neonato. Esistono prove per supportare la somministrazione di
immunoglobulina Rh-D anche dopo la finestra "3 giorni" poiché tale arco di tempo si basa su un
protocollo di studio utilizzato prigionieri maschi. La formazione di anticorpi supera di molto questo
arco di tempo, il che rende ragionevole dosare immuno-globulina Rh-D oltre i 3 giorni se
necessario.
L'uso del test Kleihauer-Betke (KB) è stato messo in discussione al di fuori del trauma, e alcuni
ricercatori suggeriscono che potrebbe non essere di aiuto nel guidare la gestione come si pensava
prima. Tuttavia, un interessante studio retrospettivo dell'Università del Maryland ha studiato l'utilità
di questo test specificamente nei pazienti traumatici e ha esaminato la prevedibilità di questo test
per il parto pretermine. L'analisi di regressione logistica ha rivelato un KB positivo
(indipendentemente dallo stato di Rh materno) era il singolo fattore di rischio predittivo per il
travaglio pretermine (rapporto di probabilità 20.8). Questa relazione era più pronunciata con il
maggior volume di emorragia fetale. Il test KB è risultato avere una sensibilità al 100% e una
specificità del 96% per le contrazioni uterine. Il valore predittivo positivo per il parto pretermine era
del 54% e il valore predittivo negativo era del 92,6%. Come risultato delle loro scoperte, i
ricercatori hanno cambiato la loro pratica in questo grande centro traumatico e suggeriscono che un
KB negativo può essere interpretato come rassicurante e ai pazienti è improbabile che occorrano più
di 2 ore di monitoraggio dopo un trauma.23 Uno studio prospettico di questo stesso l'istituzione è in
corso e può fornire più risposte sull'uso del test KB nei pazienti con trauma materno. Si suggerisce
inoltre che nei pazienti traumatizzati, i test iniziali positivi, indipendentemente dallo stato di Rh
materno, dovrebbero essere ripetuti in 24-48 ore per determinare la cronicità dell'emorragia fetale e
l'osservazione della guida. Certamente, alcune istituzioni non hanno una rapida disponibilità di test
KB e questa strategia sarebbe di valore limitato se si prevedono ritardi nei risultati di laboratorio.
19Immagini IN GRAVIDANZA
La Commissione internazionale per la protezione radiologica, il Consiglio nazionale per la
protezione e la misurazione delle radiazioni e l'American College of Radiology e l'American
College of Ostistricians e Gynecologists concordano sul fatto che nella valutazione diagnostica di
un paziente in trauma gravido, lo studio più sicuro e appropriato che possa dare il risultato migliore
e la possibilità di una diagnosi accurata essere usato. I vantaggi di una diagnosi tempestiva e
accurata superano i rischi tipicamente bassi di radiazioni per il feto nel contesto del trauma. È stato
dimostrato che un 3% stimato di pazienti traumatizzati sottoposti a diagnostica per immagini è in
gravidanza e lo 0,3% può avere gravidanze non identificate al momento dell'esposizione.24 I
dettagli della diagnostica per immagini in gravidanza in generale sono trattati in un capitolo a parte .
IMMAGINE DIAGNOSTICA CON RADIAZIONE
NONIONIZZANTE
Ultrasuono
La sonografia è stata ben consolidata come tecnica di imaging sicuro in gravidanza senza effetti
avversi sul feto. È particolarmente utile nella valutazione delle strutture pelviche e intrauterine. Ha
una scarsa sensibilità per la diagnosi accurata e il 50% -80% dei casi può essere perso.25 Le
indicazioni e l'uso degli ultrasuoni nella valutazione dei pazienti traumatizzati si stanno espandendo.
La Sonografia addominale focalizzata per il trauma è uno strumento diagnostico rapido e utile nel
pronto soccorso e ha ampiamente sostituito il lavaggio peritoneale diagnostico quando si valuta un
paziente per emmoitoneo sospetto.26 In tempi più recenti, la tecnica è stata ampliata e convalidata
per la valutazione di fluido pericardico e pneumotorace.6 La resa diagnostica di questo studio è
sempre più limitata dall'età gestazionale, dall'indice di massa corporea, dalla capacità di valutare le
lesioni viscerali e dall'esperienza dell'operatore. Secondo Richards et al, 26 tutte le età gestazionali
incluse, l'ecografia ha dimostrato di essere sensibile al 61%, al 94% specifico, con un valore
predittivo positivo del 45%, valore predittivo negativo del 97% e accurato del 92% nella diagnosi di
intralesione addominale. Le valutazioni nel primo trimestre sono associate con la massima
sensibilità (90%) ma con la specificità più bassa (89%) rispetto agli altri tritacarne (Fig. 4) .26 I
vantaggi della valutazione ecografica in pazienti in trauma gravidi comprendono capacità di
valutazione al letto, evitamento dell'esposizione alle radiazioni ionizzanti e fornitura di
20informazioni diagnostiche in pazienti troppo instabili per il trasporto allo scanner per tomografia
computerizzata (CT).
Risonanza magnetica
Invece di radiazioni ionizzanti, potenti magneti sono usati per alterare lo stato energetico dei protoni
di idrogeno con la risonanza magnetica (MRI) .27 È uno degli strumenti più utili nella valutazione
delle lesioni traumatiche del cervello e del midollo spinale, tra cui il trauma del legamento .
Tuttavia, nelle situazioni di emergenza, la risonanza magnetica non è raccomandata nella
valutazione immediata a causa del lungo tempo di esame.25
Radiografia
L'imaging con film semplici espone la madre e il feto a radiazioni minime. Tipicamente, la dose di
radiazioni assorbita è di solito nell'intervallo da 0,02 a 0,07 mrad e può essere somministrata a
qualsiasi età gestazionale senza timore di danneggiare il feto.25,27 Le immagini planari multiple
possono essere eseguite in modo sicuro durante la gravidanza. Anche se quest'ultimo è vero, si
dovrebbe essere consapevoli di evitare l'imaging non necessario, e, invece, dovrebbe essere
utilizzata la schermatura uterina. Un feto non schermato riceverà circa il 30% della dose assorbita
dalla madre.5
angiografia
L'esposizione alle radiazioni con la fluoroscopia dipende dalla durata dell'esame, dal numero di vasi
sanguigni valutati e dalla profondità dei tessuti del paziente.25 Non è consigliabile provocare
un'embolizzazione all'utero gravido. Tuttavia, l'embolizzazione è un utile strumento mini-invasivo
per controllare l'emorragia da altre navi pelviche non coinvolte in la circolazione verso l'utero, in
particolare nel caso di fratture pelviche. L'esposizione tipica dalla fluoroscopia varia da 20 a 100
mGy / min (da 2 a 10 rad / min) .25 Questo intervento deve essere usato con cautela, ma non evitato
nei pazienti in trauma gravido dove indicato. Il counselling appropriato del paziente o del proxy
della salute dovrebbe includere i rischi specifici della procedura per ogni paziente che aggiunge per
il paziente traumatologico gravido che nonostante l'attenzione all'uso di tecniche di riduzione delle
radiazioni, schermatura e limitazione del tempo della procedura, ove possibile, il la quantità di
esposizione alle radiazioni può variare considerevolmente, ma il beneficio di esso come un possibile
intervento salva-vita giustifica il suo utilizzo in alcuni scenari clinici, in particolare in quelli con
fratture pelviche.
21CT
Le scansioni tomografiche computerizzate sono lo studio di imaging più rapido e sensibile, non
invasivo, utilizzato per valutare pazienti con traumi stabili.25 È più ampiamente disponibile rispetto
alla risonanza magnetica. Sebbene generalmente considerata sicura, nel 2008, la Food and Drug
Administration ha avvertito i radiologi di utilizzare la quantità minima di radiazioni poiché sono
stati segnalati casi di "sensibilizzazione" CT di pacer e ICD che causano misfiring temporaneo di
questi dispositivi. Altri dispositivi che potrebbero malfunzionarsi in base alla Food and Drug
Administration sono l'insulina e altre pompe per infusione di farmaci, impianti cocleari e retinici e
neurostimolatori. Certamente, in caso di emergenza, come un trauma, il beneficio di questa
modalità di imaging supera la potenziale disfunzione temporanea di tali dispositivi, se presente. Le
dosi assorbite di radiazioni ionizzanti differiscono tra le varie regioni corporee. La scansione
dell'addome e del bacino espone il con- cetto a dosi di radiazioni maggiori rispetto alla testa o al
torace. Le tecniche a bassa esposizione possono attenuare significativamente la quantità di
esposizione alle radiazioni del feto.
Medicina nucleare
Non ci sono quasi indicazioni per gli studi sugli isotopi marcati in pazienti in trauma gravidi ad
eccezione degli studi sul flusso cerebrale nelle valutazioni di conferma della morte cerebrale. Il
tecnezio è uno degli isotopi più comunemente usati e le esposizioni fetali tipiche non superano 0,5
rad.27 Le lesioni polmonari o gli emboli sono generalmente scoperti durante la scansione TC e il
ruolo della scansione della perfusione della ventilazione nel trauma è generalmente obsoleto.
22Monitoraggio fetale
Il riconoscimento precoce del disagio fetale può migliorare i risultati e il monitoraggio dovrebbe
iniziare una volta stabilita la stabilità materna. Se sono presenti cardiofrequenze fetali, è necessario
compiere sforzi per stimare rapidamente l'età gestazionale fetale sia con l'altezza divertente o con
l'ecografia rapida e limitata della lunghezza del femore (più affidabile nel terzo trimestre) che con le
misurazioni biparietali del midtrimester. Le gravidanze oltre le 24 settimane sono considerate vitali
e il monitoraggio fetale esterno deve essere utilizzato se la madre è considerata sufficientemente
stabile per un intervento chirurgico nel caso in cui venga scoperto un pattern fetale non rassicurante
e l'intervento sia considerato necessario per il recupero fetale ragionevole. Il personale di terapia
intensiva neonatale deve essere informato tempestivamente di eventuali potenziali parto pretermine
e consulenza con il paziente o la famiglia sugli esiti neonatali a quell'età gestazionale e gli obiettivi
di cura (incluso il potenziale di misure di comfort). La durata del monitoraggio fetale è stata
discussa in passato. Test fetali prenatali, test non da sforzo o profilo biofisico non possono essere
utilizzati per prevedere eventi avversi improvvisi, come interruzioni. Un tracciamento fetale non
rassicurante può non essere evidente fino a quando circa il 30% della placenta è interessato e la
morte fetale può verificarsi in interruzioni di metà o più della superficie della placenta. Il
monitoraggio fetale continuo è l'unico modo per identificare il disagio fetale da un evento acuto se
uno è abbastanza fortunato da catturare l'evento mentre si sta verificando.28 La quantità minima di
tempo che si dovrebbe monitorare è alquanto controversa. La maggior parte delle autorità
concorderebbe con un sistema che utilizza da 4 a 6 ore di monitoraggio continuo iniziale poiché
circa l'80% delle interruzioni avverrà in quel momento. Il restante circa il 20% delle interruzioni, se
le contrazioni persistono tipicamente, si verificano entro 24 ore dall'evento traumatico. L'utilità del
monitoraggio fetale continuo oltre le 24 ore è limitata.25
Curet et al28 hanno esaminato 271 arresti traumatologici materni netti a un trauma di livello Icentro
in New Mexico per identificare i predicatori della morte fetale e fornire indicazioni per le pratiche
di monitoraggio. La maggior parte delle lesioni erano MVA (78,5%) in pazienti terzi trattati con
trime- ster (53,5%). Ci sono stati 16 decessi fetali (5,9%) e 6 morti materne (2,2%). L'analisi di
regressione logistica ha mostrato che MVA, espulsioni, morte materna, tachicardia muscolare, ISS>
9, distacco, bradicardia fetale o tachicardia e assenza di toni cardiaci fetali erano tutti predittivi della
morte fetale. Il modello univariato ha mostrato la mancanza di moderazione, la scala di coma di
Glascow inferiore a 10, e la necessità di prevedere l'anestesia generale della morte fetale. I rischi
che erano predittivi di contrazioni, travaglio pretermine o sanguinamento vaginale erano di età
23gestazionale superiore a 35 settimane (OR 3,7), collisione pedonale (OR 1,6) e assalto (OR 1,2).
Hanno suggerito che le donne senza i suddetti fattori di rischio per la morte fetale fossero
monitorate per 6 ore dopo trauma contusivo per "clearance fetale" e qualsiasi contrazione regolare
(indipendentemente dall'intensità percepita) sulla tocomanometria oltre quel tempo dovrebbe essere
prolungata (24 h) monitoraggio.
24Trauma contusivo
I tipi di lesioni subite in traumi contusivi sono tipicamente legati al meccanismo di lesione più
comune, cioè gli MVA. Gli MVA sono anche la causa più comune di ospedalizzazioni legate alle
ferite in pazienti in gravidanza.11 Gli esiti fetali si sono dimostrati più fortemente correlati alla
gravità dell'arresto.12 Il tempo di estradizione prolungato è noto per essere un fattore di rischio per
esiti negativi complessivi nelle vittime di MVA. Sorprendentemente, nessun investigatore ha
stabilito una relazione con la direzione dell'impatto o del posizionamento materno nel veicolo con
esiti fetali, anche se campioni di dimensioni ridotte potrebbero limitare il potenziale per trovare una
correlazione.12 Le lesioni sostenute spesso comportano trauma cranico, emorragia intraaddominale
ing, rottura viscerale e fratture pelviche.11 Vi è una maggiore incidenza di lesioni epatiche,
spleniche e uterine negli MVA.3 Le lesioni gastrointestinali sono meno comuni, poiché l'utero
gravido tende ad essere protettivo.3 L'utero è protetto nella pelvi ossea durante il primo trimestre.
La perdita fetale da trauma contusivo precocemente tende ad essere correlata all'ipoperfusione
uterina, secondaria all'ipotensione materna. La lesione fetale diretta si manifesta meno dell'1% delle
volte e la rottura uterina in qualsiasi tipo di gestazione è rara (0,6%) nel trauma contusivo.2,5 La
presenza di meconio o di verni nelle urine suggerisce la rottura del bicarbonuterio e necessita di un
laparotomia urgente. La vescica migra la cefalea con l'utero in crescita rendendola soggetta a
lesioni5. L'ematuria non deve essere sottovalutata come potenziale segno di danno genito-urinario.
Poiché il bacino osseo diventa più rilassato durante la gravidanza, non sorprende che le fratture
pelviche siano una delle lesioni più comuni sostenute da donne in gravidanza con trauma contusivo.
Le fratture pelviche e le distorsioni sono le cause più comuni di perdita fetale negli MVA.2,12 Uno
studio su un singolo istituto mostrava lesioni pelviche e perdita di coscienza come predittori
indipendenti di scarso esito fetale nelle vittime di MVA.13 Se la testa del feto può essere coinvolta
nella pelvi, possono verificarsi fratture craniche e lesioni cerebrali penetranti.5 Può verificarsi
un'emorragia retro-peritoneale significativa dal plesso venoso pelvico, causando ipotensione
materna e compromissione potenzialmente fetale. Questo rischio è più alto se sono interessate sia la
parte anteriore che quella posteriore del bacino. A parte le lesioni vascolari, le fratture pelviche
possono anche causare danni intestinali, alla vescica e all'uretra.5 Le fratture pelviche non sono
un'assoluta controindicazione al parto vaginale, ma la litotomia e il posizionamento di McRobert
devono essere presi in considerazione con la consulenza del servizio ortopedico. Nell'ambientazione
di una frattura pelvica che è stata stabilizzata, è ragionevole evitare il potenziale di ulteriori danni
pelvici derivanti dal posizionamento durante il parto.
25Abruptio Placentare
Dopo circa 20 settimane, le forze di taglio uteroplacentali sono responsabili delle rotture. Mentre la
gravidanza progredisce, la muscolatura uterina diventa più elastica mentre la placenta è fissa. Una
lesione di accelerazione-decelerazione, come una collisione o una caduta di un autoveicolo, può
creare forze di taglio che possono causare distacchi placentari. Questo può verificarsi nel 40-50%
dei casi con trauma grave e l'incidenza complessiva varia tra il 6% e il 66% tra tutti i venuti.2,25 I
reclami maschili comuni includono dolore addominale, gravità della contrazione fuori proporzione.
alla dilatazione cervicale, al sanguinamento vaginale e al mal di schiena. Un esame obiettivo può
rivelare un utero tenero e rigido o contrazioni tetaniche, bradicardia fetale o decelerazione
prolungata associata a tachysystole uterino o un pattern di tracciamento fetale non rassicurante con
ritardate decelerazioni ripetute. La cavità intrauterina può ospitare l'intero volume del sangue. Il
sanguinamento può essere occulto e può causare coagulopatia ed instabilità emodinamica. Il sangue
può anche provocare contrazioni tetaniche. Il rilascio di tromboplastina tissutale da un distacco
porta alla fibrinolisi mediata dall'attivatore del plasminogeno, che determina o aggrava la
coagulazione intravascolare disseminata.5 La mortalità fetale può avvicinarsi al 75%. La perdita
della superficie placentare del cinquanta percento è associata alla morte fetale.25
Trauma penetrante
A 20 settimane il fondo uterino è a livello dell'ombelico. L'intestino viene rimosso dall'utero
gravido e assume un ruolo protettivo per le lesioni dell'intestino materno. Se l'utero è penetrato, può
esserci un'emorragia grave a causa di una lesione uterina, poiché le navi diventano incredibilmente
gonfie e il volume di sangue deviato verso l'utero aumenta durante tutta la gravidanza. La lesione
fetale si verifica in circa il 70% delle ferite da arma da fuoco sull'addome. Con intrauterino ferite da
arma da fuoco, circa dal 40% al 70% dei feti e dal 5% al 10% delle madri muoiono.2,3,5 Parte della
ragione della disparità tra morte materna e fetale con ferite da arma da fuoco nell'utero è il
miometrio, liquido amniotico e il feto è efficace nel disperdere l'energia cinetica dei proiettili. Come
tale, i proiettili tendono ad essere alloggiati nell'utero o nel feto, risparmiando altri visceri materni.
Il risultato dell'utero gravitazionale protettivo e protettivo è una mortalità materna
complessivamente inferiore rispetto alle lesioni penetranti in pazienti gravide rispetto ai pazienti
non gravidi.3 La laparotomia esplorativa immediata è raccomandata nelle lesioni proiettili ad alta
velocità. Può essere differito in un paziente emodinamicamente stabile con una lesione a bassa
velocità al di sotto del fondo uterino. Se la lesione è superiore al fondo, è più probabile un
coinvolgimento viscerale e si consiglia la laparotomia esplorativa.3,5 Gli oggetti impalati non
devono essere rimossi finché il paziente non è sul tavolo operatorio poiché aiutano a tamponare i
26vasi lacerati nell'intermed 5. Antibiotici per grammo gli organismi positivi e i clostridi devono
essere somministrati il più presto possibile.5 La copertura anaerobica e gram-negativa dovrebbe
essere aggiunta se si sospetta un coinvolgimento intestinale.
Avere una laparotomia esplorativa non è un'indicazione per il parto cesareo immediato se il feto è
stabile, soprattutto nell'estrema pretermine. Il feto deve essere monitorato periodicamente nella sala
operatoria con ecografia sterile. Alcuni potrebbero considerarlo un ulteriore segno vitale.
Nell'impostazione della precoce compensazione della madre, il feto può mostrare bradicardia
transitoria. L'utero deve essere maneggiato con cura e deve essere evitata un'eccessiva trazione in
quanto ciò può ridurre la perfusione uteroplastica attraverso le arterie uterine. La decisione di
consegnare deve essere presa per ragioni ostetriche o se un danno uterino grave e irreparabile
compromette la vita materna. Spesso in un trauma multiplo, viene eseguita una prima "laparotomia
del controllo del danno" per controllare l'emorragia e l'addome rimane aperto (con viscerale
protezione dalla disidratazione) con piani per tornare in un secondo momento per una gestione più
definitiva, quando lo stato metabolico e volume del paziente è migliorato.6 L'addome è spesso
lasciato aperto perché tipicamente grandi volumi di liquidi e prodotti sanguigni sono usati nella
rianimazione di vittime instabili di traumi addominali penetranti che li predispongono allo sviluppo
della sindrome del compartimento addominale.6
27Gestione Generale del Trauma.
La gestione del paziente in trauma gravido deve essere commisurata alle linee guida per la gestione
del trauma avanzato del trauma per le vittime di trauma generale. La valutazione è la stessa con
l'aggiunta di considerazioni ostetriche quando si raggiunge la stabilità materna. Durante l'indagine
primaria, gli sforzi repressivi cardiopolmonari sono iniziati e organizzati con la protezione delle vie
aeree come priorità. Implica un approccio sistematico delle ABCD alla vittima del trauma,
aggiungendo immediatamente qualsiasi compromesso in "aria, respiro, circolazione e disabilità".
L'indagine secondaria consente una valutazione più approfondita delle lesioni, test, diagnostica per
immagini e procedure terapeutiche (Fig. 5). La necessità di un intervento chirurgico e di un ''
controllo del danno '' di emorragia e lesioni può essere immediatamente evidente e le suite
radiologiche operative o interventistiche vengono spesso allertate in previsione dell'arrivo del
paziente nella zona del trauma.6 Infine, a seconda della gravità di - le giurie sostenute, la vittima di
un trauma potrebbe aver bisogno di cure a lungo termine nel trauma, nella terapia intensiva o
neurologica.
Indagine primaria
VIE AEREE
La gestione delle vie aeree è stata ampiamente discussa in anestesia capitolo. La valutazione iniziale
delle vie aeree coinvolge la concomitante stabilizzazione cervicale della colonna vertebrale. Una
soglia bassa per l'intubazione precoce è generalmente raccomandata per i pazienti in trauma gravidi
ad alto rischio di compromissione delle vie aeree.5 A causa del potenziale di edema delle vie aeree
in una paziente gravida, si raccomanda di utilizzare un tubo endotracheale con un diametro interno
da 0,5 a 1 mm più piccolo di quello che sarebbe usato nella sua controparte non gravida.16
L'induzione rapida della sequenza è considerata favorevole per l'intubazione dei pazienti traumatici,
ma si consiglia cautela nei pazienti con trauma cranico (TBI) e rischio di aumento della pressione
intracranica.6 Cricoide continua Si raccomanda di esercitare una pressione durante la ventilazione
della maschera del sacco nella paziente incinta incosciente per ridurre il rischio di emesi e
successiva aspirazione
28RESPIRAZIONE
La respirazione può essere valutata osservando il movimento della parete toracica. Le deformità
coerenti con il petto di flagello saranno ovvie al momento dell'ispezione. Le fratture costali sono le
lesioni toraciche più comuni e sono correlate allo sviluppo di un pneumotorace e contusioni
polmonari6 (Tabella 1). Suoni di respiro negli apici e segmenti polmonari laterali dovrebbero essere
auscultati.6 I suoni di respiro assente o bronchiale suggeriscono la patologia come il pneomotorace
o l'emotorace su quel lato e possono essere evidenti alla radiografia del torace. L'inserimento del
tubo toracico omolaterale è indicato per lesioni bronchiali, pneumotorace, chilotorace ed
emorotorace. Il sospetto pneumotorace deve essere sospettato nel paziente con diminuzione dei
suoni del respiro, iperresonanza alla percussione, ipotensione e / o collasso circolatorio.6 Possono
verificarsi notevoli cambiamenti mediastinici. Viene indicata la decompressione emergente con un
catetere ad ago calibro 16; è posto sopra la costola nel secondo spazio intercostale, la linea medio-
clavicola seguita dall'inserzione del tubo toracico di un tubo da 36-francese o più grande. La
toracotomia è in genere necessaria se> 1200 ml di sangue vengono rapidamente persi dal torace e
molto spesso a causa di un'arteria intercostale lesionata.6
CIRCOLAZIONE
Lo shock è uno stato di inadeguata erogazione di ossigeno per il mantenimento della normale
funzionalità cellulare e tissutale. Si dovrebbe presumere che il paziente traumatizzato che si
presenta in stato di shock sia un'emorragia. Alcune aree distinte del corpo sono abbastanza grandi
da contenere abbastanza sangue da consentire lo sviluppo dello shock, vale a dire l'addome, il
reticolitoneo, il torace, le cosce e l'utero. La pressione diretta sulle estremità può aiutare a
controllare il sanguinamento periferico. Le fratture delle ossa lunghe possono essere ridotte e
splintate per aiutare a controllare la perdita di sangue. L'emorragia interna è controllata
chirurgicamente e / o con embolizzazione angiografica che può esporre il nascituro a grandi dosi di
radiazioni se l'esame richiede molto tempo. La rianimazione del volume e il controllo della fonte
emorragica è fondamentale per il significato
Trauma in gravidanza 625 sopravvivenza. Shock ipovolemico nel trauma
il paziente è il più comune. L'ipovolemia si manifesta con pulsazioni, tachicardia, vene del collo
appiattite, pallore e una ricarica capillare prolungata. Se un impulso radiale è palpabile, la pressione
arteriosa sistolica è approssimativamente di 80 mm Hg. L'assenza di impulsi carotidi e periferici
indica che i protocolli PEA e ACLS devono essere iniziati. Se è necessario defibrillare il paziente,
deve essere utilizzata la tensione ACLS standard. Non ci sono prove che il feto sia danneggiato
29dalla corrente dalla defibrillazione.16 I monitor fetali esterni devono essere rimossi prima di erogare
shock.16 Le compressioni toraciche devono essere eseguite con la consapevolezza che il cuore
materno è spostato verso l'alto nel torace dal utero gravido a gestazioni avanzate, e questo dovrebbe
guidare il posizionamento della mano.16 I protocolli per la defibrillazione e le dosi di medicazione
non sono cambiati in gravidanza. Il CPR non deve essere interrotto per il solo scopo di
somministrare farmaci perché vengono fatti circolare con le compressioni.22 La somministrazione
di farmaci in gravidanza attraverso le estremità degli arti inferiori deve essere evitata perché
potrebbe non raggiungere adeguatamente il cuore materno a causa della compressione dell'utero
gravido.20 Gli impulsi palpabili del femore non hanno dimostrato di essere indicatori affidabili del
flusso sanguigno durante la RCP in quanto il flusso retrogrado nella vena femorale potrebbe
simulare le pulsazioni dell'arteria femorale.21 Anche la presenza di un impulso carotideo durante la
RCP non è un indicatore di un'adeguata cerebrale o coronarica flusso sanguigno.21 Un monitor
CO2 di fine-fine può essere utilizzato come indicatore di sforzi di CPR adeguati e ritorno di
circolazione spontanea.21
Lo shock ostruttivo è causato da impedimenti al ritorno venoso al cuore e si verifica in
pneumotorace teso, tamponamento cardiaco e embolia gassosa. Lo shock ostruttivo può essere
esacerbato dalla ventilazione a pressione positiva a causa della diminuzione del ritorno venoso con
l'aumento della pressione intraturale.6 In caso di tamponamento, si avrà una PEA con aumento del
pericardiola pressione e la decompressione chirurgica con pericardiocentesi, la finestra del
sottobifoide (che richiede tempo) o la toracotomia sono indicate a seconda del quadro clinico e delle
risorse. Il liquido pericardico, le camere ipocchiali e poco riempite possono essere rapidamente
viste con la Sonografia addominale concentrata per trauma. I pazienti con sospetto embolismo aereo
da grandi lacerazioni venose devono essere posizionati nella posizione decubitale laterale sinistra
come tentativo di mantenere le bolle d'aria nell'atrio destro. Sfortunatamente, l'embolia gassosa è
rapidamente fatale e il paziente spesso muore sul campo. Lo shock distensivo può essere osservato
in pazienti con sepsi da lesione intestinale e contaminazione fecale, reazioni anafilattiche, embolia
di liquido amiotico e trauma cervicale o alto del torace. Lo shock cancerogeno è il risultato di un
guasto della pompa e può essere visto nel trauma in associazione con contusione miocardica, arteria
coronaria e lesioni valvolari.6 L'embolismo del liquido amniotico dovrebbe essere considerato nel
differenziale per il collasso circolatorio ed è trattato con misure di supporto . Si dovrebbe
considerare il bypass cardiopolmonare, se si sospetta che il paziente abbia un'embolia liquida
amniotica e in extremis.16
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