MASTER BIENNALE DI ALTO PERFEZIONAMENTO - in Analgesia, Anestesia e Terapia Intensiva in Ostetricia. TRAUMA IN GRAVIDANZA - EESOA
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Scuola Europea di Anestesia Ostetrica. MASTER BIENNALE DI ALTO PERFEZIONAMENTO in Analgesia, Anestesia e Terapia Intensiva in Ostetricia. Anno Accademico 2017-2018 TRAUMA IN GRAVIDANZA. TESI FINALE di Dott. Christian Compagnone Roma 12 Ottobre 2018 1
MASTER BIENNALE DI ALTO PERFEZIONAMENTO 1 in Analgesia, Anestesia e Terapia Intensiva in Ostetricia. 1 TRAUMA IN GRAVIDANZA. 1 INTRODUZIONE 4 FATTORI DI RISCHIO 6 MECCANISMI TIPICI DI DANNO MATERNO RELATIVO AL TRAUMA 7 Modalità di parto. 8 Prognosi materno-fetali: 10 Fisiologia materna 12 MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO 13 UTILIZZO DI VASOPRESSORI 14 VENTILAZIONE MECCANICA nella paziente ostetrica. 18 UTILITÀ DI KLEIHAUER-BETKE TESTING IN TRAUMA 19 Immagini IN GRAVIDANZA 20 IMMAGINE DIAGNOSTICA CON RADIAZIONE NONIONIZZANTE 20 Ultrasuono 20 Risonanza magnetica 21 CT 22 Monitoraggio fetale 23 Trauma contusivo 25 Abruptio Placentare 26 Gestione Generale del Trauma. 28 Indagine primaria 28 VIE AEREE 28 RESPIRAZIONE 29 CIRCOLAZIONE 29 Considerazioni Generali di Gestione del Trauma Cranico. 32 Gestione generale 33 Considerazioni in relazione al paziente ostetrico 33 Considerazioni Finali. 35 2
3
INTRODUZIONE Negli Stati Uniti, il trauma è la principale causa non obstetrica di morte materna. Le cause principali del trauma in gravidanza sono gli incidenti automobilistici, cadute, aggressioni, omicidi, violenza domestica e ferite penetranti. In Italia sono pochi i dati disponibili sull’incidenza del trauma in gravidanza. Lo studio di Cervelli et al, ha controllato l’accesso di donne gravide al PS di Parma in un periodo di quattro anni (2008-2012) ha riscontrato che il 5% delle pazienti hanno acceso al PS per un trauma, senza differenza fra italiane o straniere. 30. La valutazione della paziente ostetrica che ha sofferto un trauma deve essere multidisciplinare in modo che sia in grado di comprendere i cambiamenti fisiologici della gravidanza. Importante sottolineare che il trauma contusivo all'addome aumenta il rischio di distacco della placenta. La valutazione del paziente con trauma gravido richiede un'indagine primaria e secondaria con enfasi su vie aeree, respirazione, circolazione e outcome materno e fetale. L'uso di studi di imaging, emodinamica invasiva, farmaci per terapia intensiva e chirurgia, se necessario, dovrebbe essere individualizzato e guidato da uno sforzo coordinato del team per migliorare le condizioni materne e fetali. Una chiara comprensione dell'età gestazionale e della vitalità fetale dovrebbe essere documentata nelle prime fase della valutazione. Quando i pazienti traumatizzati vengono trasportati in un pronto soccorso, il personale deve essere preparato a gestire la complessità fisiologica delle loro lesioni. Questo è particolarmente importante nel caso del paziente traumatologico gravidico. La cura dei pazienti traumatizzati in stato di gravidanza richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge in genere la medicina materno- fetale e / o gli assistenti di ostetricia, anestesiologia, chirurgia, emergenza e intensivista. Il trauma è ora la principale causa non ostetrica di morte materna durante la gravidanza.1-6 Si stima che negli Stati Uniti dal 5% all'8% delle donne si sia verificato un trauma durante la gravidanza.1-3,7 Ci sono numerose difficoltà decisioni di gestione che sono aggravate dal fatto che si deve considerare contemporaneamente l'effetto del trauma su due pazienti. A parte le ferite materne, i medici devono tenere a mente il rischio di abusi, parto pretermine, rottura pretermine prematura delle membrane, distacco e morte fetale, che possono verificarsi in traumi maggiori e minori. La probabilità di esiti fetali sfavorevoli è spesso imprevedibile e talvolta controintuitiva quando si considera il grado di trauma. Gli adattamenti fisiologici si verificano anche nella madre come risposta alle richieste della gravidanza che possono alterare la sua presentazione clinica rispetto ai pazienti non gravidi. Una 4
migliore comprensione di questi adattamenti alla gravidanza migliora il nostro capacità di anticipare gli effetti della gravidanza sulle condizioni patologiche sottostanti per la migliore possibilità di recupero significativo dal trauma sia per la madre che per il feto. Lo scopo della presente tesi sarà eseguire una revisione della letteratura sui tipi più comuni di trauma visti in gravidanza e anche l'epidemiologia, i fattori di rischio, la fisiopatologia e le considerazioni chiave sulla gestione di questi pazienti. 5
FATTORI DI RISCHIO Nella revisione della letteratura, sono evidenti diversi importanti fattori di rischio per il trauma materno. Al momento attuale non esistono dati italiani sui traumi in gravidanza. In questa revisione faremo affidamento ai dati epidemiologico a disposizione, che provengono quasi tutti di studi eseguiti in USA. I fattori di rischio includono la giovane età (
MECCANISMI TIPICI DI DANNO MATERNO RELATIVO AL TRAUMA Il trauma contusivo è il meccanismo più importante de trauma materno. Di gran lunga, più comunemente gli MVA comprendono la maggior parte delle ferite contundenti (dal 55% al 70%), seguiti da assalti (dall'11% al 21%) e cadute (dal 9% al 22%). 1-3 Altre cause meno comuni di trauma materno includere ustioni e lesioni penetranti. A seconda della regione del paese, il tasso di queste lesioni potrebbe essere più alto. Ad esempio, una revisione delle morti materne a New York dal 1987 al 1991 ha mostrato un tasso altalenante di omicidi come causa di morte materna per trauma. Su 115 decessi materni per infortunio, il 63% (n = 72) di essi proveniva dall'omicidio.14 Anche la razza ha un ruolo nel tasso di lesioni intenzionali. Le lesioni intenzionali comprendono suicidi, omicidi e aggressioni. Nel caso della violenza domestica, l'omicidio è la causa intenzionale più comune di morte materna traumatica. La violenza domestica è riportata dal 7% al 23% dei casi di trauma e questo è probabilmente una sottostima della vera incidenza a causa della sottostima. Si dovrebbe sospettare la violenza domestica se un paziente ha ferite multiple in vari stadi di guarigione, riduce al minimo le sue ferite, ha spiegazioni incoerenti delle sue ferite o ritardi nel cercare assistenza medica per le ferite riportate.3 Un sondaggio del Nazionale Trauma Data Bank ha rivelato che le donne incinte afro-americane hanno maggiori probabilità di essere vittime di un trauma intenzionale rispetto ai bianchi (19,5% contro 8,7%). 1 Questa tendenza è anche significativamente più alta negli afro-americani che in altri gruppi di minoranza per motivi non chiari. Gli abusi fisici e sessuali si verificano in circa il 17% -32% delle gravidanze.2 Il 60% di questi casi è associato a più eventi precedenti e l'abusante è generalmente noto al paziente. Da notare, non è insolito che un primo reato o un'escalation di abusi fisici o sessuali avvengano durante la gravidanza o all'inizio del periodo postpartum.2 7
Modalità di parto. Durante il ricovero per trauma, dal 5% al 24% dei pazienti ha partorito 1,7,11,15 Il numero di donne che hanno bisogno di parto varia notevolmente in base all'età gestazionale al momento del ricovero, della stabilità materna e dell'anno di presentazione. I pazienti hanno subito tassi di parto più elevati negli studi precedenti. La maggior parte degli studi che affrontano gli esiti fetali nel trauma materno non specificano la modalità di parto. In alcuni studi che includono la modalità del parto, dal 71% al 75% dei pazienti che presentavano un trauma hanno partorito attraverso taglio cesareo e la maggior parte de tutti i parti sono stati effettuati entro 24 ore dal trauma.1,15 Questo ha senso perché le prove di insufficienza uteroplacentare da trauma si verifica in genere entro 24 ore dalla lesione se viene utilizzato un monitoraggio fetale continuo. L'andamento dei tassi di consegna e le modalità sono correlati alla gravità della lesione. I pazienti con lesioni più gravi hanno maggiori probabilità di partorire se praticabili entra le 28 settimane.15 Ciò non significa che il parto cesareo sia mandatario per le paziente con trauma gravidico. Spesso, la logistica gioca un ruolo nella capacità di un centro di indurre un paziente che è ventilato, per esempio. Altri fattori che contribuiscono includono la probabilità di successo dell'induzione del travaglio in una donna che è lontana dal termine, e di fronte al declino dello stato materno o dello stato fetale, è lontana del periodo del parto, il taglio cesareo è un modo per accelerare il processo della nascita. I praticanti dovrebbero tenere a mente il valore limitato dell'esecuzione di un taglio cesareo su un paziente stabile borderline, specialmente se il feto è stabile. I rapidi cambiamenti emodinamici che si verificano con parto cesareo potrebbero anche peggiorare lo stato materno. Una volta stabilizzata la madre, si prevede che il feto si riprenda gradualmente, e possono essere necessari fino a 30 minuti prima che il trattamento cardiaco fetale mostri una completa guarigione fetale. Si raccomanda di rendere stabile la madre prima di indirizzare la nascita del feto. Un'eccezione a questo è raccomandata nel caso di aritmia materna maligna [cioè, tachicardia ventricolare o arresto di attività elettrica senza polso (PEA)] o arresto cardiaco quando si esegue un cesareo perimortem per salvare il feto. L'evacuazione in emergenza dell'utero attraverso il parto cesareo può essere effettuata entro 1 minuto dalla pelle alla consegna del bambino alle ostetriche/neonatologi esperti. Si preferisce una incisione verticale della linea mediana in quanto riduce al minimo il sanguinamento e massimizza l'esposizione all'addominopelvica. Un'incisione sovraombilicale o periombelicale può essere utilizzata in pazienti con obesità patologica. Il tipo di incisione addominale deciso dovrebbe tenere conto dello scenario clinico completo e della facilità di parto. Una classica incisione uterina viene eseguita su feti prematuri, con basso peso alla nascita, trasversali o con feti di presentazione 8
variabile. Se necessario per eseguire un paziente traumatizzato gravido di età superiore a 25 settimane, esiste una possibilità di circa il 45% di sopravvivenza fetale e circa del 72% materna, rispettivamente [2]. La pratica standard per la tempistica di un parto cesareo perimortem è di inizializzarla entro 4 minuti da un'aritmia maligna o da un arresto materno. I risultati sono ottimali nei neonati consegnati entro 5 minuti dall'arresto cardiaco materno.16 Anche se gli sforzi di rianimazione si sono prolungati oltre i 5 minuti, è ancora ragionevole considerare el parto, poiché viene riportata la sopravvivenza neonatale oltre questo periodo di tempo5. più lungo è l'intervallo tra l'arresto cardiaco materno e il parto fetale, maggiore è la probabilità di sequele neurologiche neonatali. L'evacuazione uterina può migliorare gli sforzi di rianimazione cardiopolmonare (CPR) riducendo al minimo il rischio di ipotensione supina e consentendo un aumento del ritorno venoso con aumento del tono uterino. Importante sottolineare che il parto cesareo non è sempre mandatorio, se l'indicazione è l'arresto cardiaco "imminente"; se il CPR ha successo, il parto può essere posticipata. 2,3,16 Nei pazienti che non rispondono alla RCP, se potrebbe eseguire una toracotomia con massaggio cardiaco diretto e parto cesareo simultaneo.3 9
Prognosi materno-fetali: Diversi studi basati sulla epidemiologici sono stati intrapresi per valutare i risultati materno-fetali dopo ammissioni per traumi. Guardando questi possono fornire informazioni sulle differenze regionali e potenzialmente indirizzare i programmi di educazione dei pazienti per modificare l'incidenza di eventi traumatici durante la gravidanza. El Kady et al7 hanno pubblicato uno studio retrospettivo di coorte che esamina tutte le ammissioni di traumi materni negli ospedali californiani dal 1991 al 1999. I codici ICD-9 sono stati usati per classificare le lesioni e gli esiti. Non sono state identificate pazienti con interruzioni sotto le 20 settimane. Gli infortuni sono stati considerati "non gravi" se l'ISS era inferiore a 9. L'obiettivo di questo studio era di determinare i tassi di occorrenza, i risultati, i fattori di rischio e i tempi di parto. Sono stati effettuati confronti tra le donne che hanno richiesto il parto durante l'ammissione al trauma e quelle che non hanno partorito rispetto alle donne incinte in stato di gravidanza nello stato. Traumi inclusi cadute, MVA e assalti in ordine di meccanismo per lo meno meno comune. La maggior parte dei pazienti erano bianchi e quelli che hanno partorito durante l'ammissione al trauma avevano aumentato il rischio di parto pretermine. Si è constatato che durante un'ammissione per trauma che richiede parto fetale c'era un odds ratio (OR) di 9 per il rischio di distacco. Il rischio di base per la morte materna in quello stato era dello 0,01% nelle madri ferite e una differenza significativa dello 0,86% nelle donne gravide ferite che hanno partorito durante l'ammissione. Per il feto, le OR erano 2, 4,6 e 3 per i rischi di parto pretermine, morte fetale intrauterina e morte neo- natale, rispettivamente. Le lesioni interne dopo lesioni intracraniche hanno comportato i più alti rischi per la morte materna. Le lesioni fetali erano più elevate nel trauma materno interno dopo ferite aperte. La morte fetale era più comunemente associata a lesioni vascolari. Il maggior contributore alle morti fetali e neonatali era di età gestazionale inferiore a 28 settimane. Gli autori di questo studio hanno stabilito che il tasso di occorrenza per il ricovero per trauma durante la gravidanza è di 0,52 su 1000 parti e il 24% viene somministrato durante l'ammissione al trauma iniziale. Il punteggio di gravità dell'infortunio non era predittivo dei risultati. In sintesi, sia le morti materne che fetali sono risultate più elevate con lesioni interne al torace, all'addome e alla pelvi. Schiff et al.15 hanno esaminato tutte le richieste di trauma allo Stato di Washington in uno studio retrospettivo di coorte tra il 1989 e il 1997. I casi sono stati interrogati dai codici ICD-9 e sono stati inclusi solo i pazienti consegnati durante l'ammissione all'indice per trauma. I pazienti con una ISS> 9 sono stati considerati gravemente feriti. L'obiettivo di questa revisione era di determinare i 10
risultati in pazienti gravide gravemente feriti rispetto a quelli con lesioni lievi. Questo studio è unico nel senso che un'analisi del termine pazienti ha rivelato che donne non gravemente ferite (rispetto a quelle non ferite) presentavano maggiori rischi di distacco [rischio relativo (RR) 4.2] ipossia infantile (RR 4.6) e morte fetale (RR 13.6). Le madri gravemente ferite hanno aumentato i rischi di distacco (RR 15,8), parto cesareo (RR 4,3) e traccianti cardiaci fetali non sopportabili (RR 3,9). Questo è uno dei pochi studi per indirizzare in modo specifico i risultati nelle gravidanze a termine. Successivamente, nel 2005, lo stesso gruppo ha valutato gli esiti della gravidanza in tutto lo stato, in particolare nei pazienti ricoverati dopo un MVA. La maggior parte di questi pazienti è stata dimessa non consegnata (82,9%) mentre il resto è stato somministrato durante l'ospedalizzazione dell'indice. 11 Di nota, hanno anche scoperto che l'ISS non era correlato con gli esiti negativi della gravidanza. Hanno concluso che le donne ricoverate in ospedale dopo un MVA sono ad aumentato rischio di esiti avversi di gravidanza (parto pretermine, distacco, meccanismo al parto e disagio respiratorio neonatale) indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di lesioni fisiche identificabili .11 Weiss et al17 hanno esaminato i certificati di morte fetale tra gli anni 1995 e 1997 di 16 stati che rappresentano il 55% della popolazione totale degli Stati Uniti. Delle 240 morti fetali correlate al trauma, 27 madri (11%) avevano una morte associata. Gli autori descrivono una percentuale correlata al ferimento di 3,7 morti fetali / 100.000 nati vivi. Il più alto tasso di 9,3 morti fetali / 100.000 nati vivi è stato osservato in pazienti gravidici di età compresa tra 15 e 19 anni. Dannenberg et al.1 hanno esaminato i record degli esaminatori medici dal 1987 al 1991 a New York. La maggior parte dei pazienti aveva gravidanze non vitali e 10 erano entro 6 mesi dopo il parto. Su 115 pazienti inclusi, 20 erano in gravidanza vitale. Uno sguardo più ravvicinato ai tipi di lesioni subite che hanno portato alla morte materna ha rivelato un tasso di omicidio sorprendentemente alto (n = 72, 63% dei pazienti inclusi) di cui il 51% da ferite da arma da fuoco, 17% da pugnalata, 14% strangolamento, il 7% di ustioni, il 7% di forza smussata e l'1% non specificato. Dopo l'omicidio, i rimanenti meccanismi di lesione includevano il suicidio (13%), gli MVA (12%) e il sovradosaggio da farmaci (7%). Questo è il primo studio per delineare l'omicidio come una delle principali cause di decessi dovuti a lesioni intenzionali in una popolazione urbana. Altri investigatori hanno notato la sorprendente scoperta di alti tassi di violenza interpersonale durante gravidanza (i rapporti indicano un intervallo compreso tra il 3% e il 32%) 9 Un autore ha rilevato un'incidenza del 31,5% di lesioni intenzionali su 203 pazienti traumatizzati gravidi in Mississippi legati alla violenza domestica.9 La sottostima dell'abuso fisico è una sfortunata realtà e potrebbe portare a esiti fatali. Non si può sottolineare abbastanza l'importanza di selezionare le popolazioni vulnerabili come le donne incinte per abuso e offrire servizi di supporto. 11
Fisiologia materna Sono numerosi i cambiamenti nella fisiologia materna visti in gravidanza. L'intensivista dovrebbe essere consapevole della fisiologia e dei cambiamenti patologici in gravidanza che potrebbero influenzare il modo in cui i risultati fisici e i risultati di laboratorio sono interpretati. È importante essere consapevoli del modo in cui i cambiamenti fisiologici della gravidanza possono imitare le condizioni patologiche nei pazienti non-incontinenti nel contesto della loro valutazione del trauma. Al contrario, ci sono adattamenti materni in gravidanza che possono consentire una compensazione clinica e l'illusione di una maggiore stabilità rispetto al grado di insulto come nel caso dello shock emorragico. 12
MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO Anche se non rientrano nello standard dell’assistenza critica generale per vari motivi, potrebbe esserci un uso giustificabile del catetere dell'arteria polmonare a termodistruzione (PAC) in gravidanza. Le indicazioni più comuni per l'uso di PAC nella popolazione ostetrica sono la preeclampsia con oliguria refrattaria o edema polmonare (probabilmente l'uso più largamente accettato), stenosi mitralica o aortica grave note, cardiopatia di classe III-IV NYHA in travaglio, auto intrapartum o intraoperatoria - Insufficienza cardiaca, shock e sindrome da distress respiratorio dell'adulto. Ci sono stati alcuni studi dall'inizio degli anni '90 che mostrano una buona correlazione tra ecocardiogramma Doppler e valori di PAC. Esistono nuovi sistemi non invasivi basati sulla forma d'onda della pressione arteriosa che stanno diventando interessanti nei pazienti ostetrici e sono stati convalidati contro le misurazioni del PAC con termodiluizione (con una deviazione di precisione accettabile del 30%). Sistemi come LiDCOplus, PiCCOplus e Vigileo i monitor sono abbastanza promettenti a questo proposito e l'ulteriore studio e accettazione del loro uso in gravidanza è all'orizzonte.18 Ogni metodo di monitoraggio ha i suoi limiti: le misure di termodiluizione PAC possono essere influenzate dalla temperatura del liquido di rianimazione e del sangue; l'ecocardiografia transtoracica Doppler può avere un valore significativamente limitato nei pazienti obesi o in quelli con un pneumomediastino e il monitoraggio continuo non invasivo della forma d'onda della pressione arteriosa in gravidanza non è stato ben studiato in ampie popolazioni di pazienti ostetrici che respirano spontaneamente. Detto questo, il coinvolgimento di sottospecialisti ben versati nella fisiologia materna, come gli specialisti di medicina materno-fetale e gli anestesisti ostetrici con il trauma e le squadre di assistenza critica, è fondamentale per aiutare a guidare la gestione del volume degli pazienti ostetrici con trauma. 13
UTILIZZO DI VASOPRESSORI L'efedrina è stato considerato la opzione di riferimento per il trattamento dell’ipotensione in gravidanza, per preservare la perfusione utero-placentare. Negli ultimi anni numerosi autori hanno dimostrato l’utilità della fenilefrina come vasopressore nelle pazienti ostetrici. Come l’attività b- agonista potrebbe considerarsi auspicabile in questo contesto, diversi lavori sull’utilizzo di noradrenalina e metaraminolo cominciano a discutere l’utilità di questi farmaci. 32. Certamente, nel setting di un paziente instabile indipendentemente dalla gravità, ma in particolare in quelli senza una gravidanza vitale, i pressori di prima linea, come la norepinefrina e l'epinefrina sono l'ideale. Lo stato del la volemia dovrebbe essere ottimizzato quando si sta prendendo in considerazione l'uso del vaopressore. Gli effetti materni e fetali dei farmaci utilizzati nei protocolli Advanced Cardiac Life Support sono presentati nella Tabella 1. 14
Tabella 1. Farmaci utilizzati per ACLS. Farmaco allattamento Dosi Indicazioni Recettori Rischi materno- fetali Atropina Compatibile 0,1 mg/kg Bradicardia Blocco Rapido EV Muscarinico passaggio fino a tre dosi. planetario. Riduce i movimenti fetali. Non effetti in HR variabilità. Nel primo trimestre potrebbe essere associata a malformazioni minori. Adrenalina Non disponibili. 2-10 mcg/min Sintomatica β2, β1, α1, α2 La perfusione 1mg IV- bradicardia o Agonista uterina è Asistolia/FV/PEA diminuita 2-2.5mg ET teoricamente, passaggio planetario facilitato, i rapporti storici sull'esposizione del 1 ° trimestre sono associati a malformazioni fetali, nonostante studio recenti non ha mostrato anomalie importanti, se utilizzato per l'ipotensione materna efedrina- fenilefrina è essere una soluzione migliore Dopamina Non disponibili 2-10 mcg/min Bradicardia DA1, DA2, β1, β2, Diminuzione sintomatica. α1, α2 agonista della perfusione Ipotensione. uterina dosi dependente, nessun effetto neonatale dannoso. 15
Vasopresina Compatibile 40 U EV VF/VT/Asistolia AVPR-1A, 1B, 2 Stimola le agonista contrazioni uterine, senza effetti collaterali fetali o neonatali Amiodarone Contraindicato 150mg EV in 10 WPW Interagisce con i Trasferimento mins -potrebbe canali di Na+, K+, placentare del essere ripetuta Ca+ 10-30% dei dopo 10 min Tachicardia a -blocca i canali livelli sierici complessi ampli adrenergici α & β materni (fino al Infusione continua 60% riportato), 1mg/min x6 ore VF/VT senza prolungamento dopo continuare polso dell'intervallo con 0.5 mg/min QT in madre e x18 ore feto, bradicardia, ipotensione materna, ipotiroidismo fetale e neonatale o ipertiroidismo, gozzo fetale o neonatale, IUGR, potenziale proartrastica : utilizzato anche terapeuticamen te in gravidanza per il trattamento della tachiaritmia fetale ma non come agente di prima linea Lidocaina Probabilmente 1-1.5mg/kg EV in VF/VT senza Blocco dei canali Trasferimento compatibile bolo polso di Na+ placentare -si può ripetere rapido del dopo 10 minuti 50-70% dei 0.5-0.75 mg/kg livelli sierici EV push q5-10 materni, mins depressione -max dose of potenziale del 3mg/kg SNC nei neonati con alti livelli sierici, non associata a anomalie fetali maggiori o minori 16
Magnesio Compatible 1-2g EV o Torsades de Meccanismo Trasferimento -infusione in 5-20 Pointes non conosciuto placentare non mins teratogeno, 70-100% dei livelli sierici materni, depressione transitoria neonatale neurologica e respiratoria, ipocalcemia neonatale Adenosina Probabilmente 6 mg EV x1 Tachicardia Blocco Nodo Non- Compatibile 12 mg EV -up to 2 Sopraventricola Sinusale teratogeno, doses re (no WPW) breve emivita, attraversa la placenta con trasferimento variabile, può verificarsi aritmia fetale, nota: anche usato per trattare SVT fetale tramite la madre Diltiazem Compatibile 0.25 mg/kg carico Tachicardia Blocco di canali L'ipotensione EV + 2 mins Sopraventricola Ca+ materna re (no WPW) potrebbe Si può ripetere determinare dopo 15 minuti, una riduzione 0.35 mg/kg- del flusso sanguigno Infusione continua uterino : 5-20 mg/hr. Esmololo Probabilmente 500 mcg/kg carico Tachicardia Blocco β1 Non teratogena compatibile EV + 1 min Sopraventricola selettivo e breve emivita. -infusione re (no WPW) Attraversa la continua: 5-200 placenta con mcg/kg/min trasferimento variabile, bradicardia fetale, ipotensione materna può portare a una riduzione del flusso sanguigno uterino 17
VENTILAZIONE MECCANICA nella paziente ostetrica. La necessità di un supporto della ventilazione meccanica durante la gravidanza è rara. Esistono pochi studi che riguardano specificamente la strategia di ventilazione più appropriata nella popolazione gravida. La maggior parte degli studi utilizza le impostazioni di controllo del volume e, in particolare, assiste le modalità di controllo con volumi correnti impostati a 8-10 ml / kg di peso corporeo ideale. Nei casi di donne in gravidanza con ARDS e danno polmonare acuto non c'è letteratura sul modo migliore per gestire questi pazienti. Le donne in gravidanza sono state escluse dallo studio sentinella che ha mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza per la strategia di "protezione polmonare" di bassi volumi correnti e pressioni espiratorie finali più positive nell'ARDS. L'ipercapnea è il trade off che si accetta quando si mira a ridurre i volumi correnti per la protezione polmonare. Non esiste letteratura sul livello di PCO2 accettabile in gravidanza per prevenire l'acidosi fetale e l'iperpapnea permissiva non è generalmente raccomandata. Inoltre, non esiste letteratura sulla prima età gestazionale che una bassa ventilazione del volume delle maree sia sicura per il feto. Naturalmente, l'assistenza deve essere individualizzata per soddisfare le esigenze di supporto ventilatorio del paziente. Ci sono alcuni esperti che promuovono la ventilazione con rilascio di pressione delle vie aeree per il supporto nel paziente in gravidanza che respira spontaneamente con ARDS o ALI a causa della diminuzione della FRC intrinseca e del potenziale per un uso sedativo più basso in generale con questa modalità. Sfortunatamente, non ci sono studi fino ad oggi rivolti direttamente alle modalità di ventilazione avanzate, in particolare durante la gravidanza. I pazienti con necessità di supporto per la ventilazione hanno tassi più alti di parto pretermine. I dati sul fatto che la consegna migliora effettivamente lo stato respiratorio del paziente oltre un requisito FIO2 inferiore sono limitati. 18
UTILITÀ DI KLEIHAUER-BETKE TESTING IN TRAUMA L'emorragia fetale-materna si verifica nel 10-30% dei pazienti traumatizzati gravidi.5 I pazienti Rh- negativi devono ricevere l'immunoglobulina Rh-D (Rh-D Ig), se le cellule fetali sono identificate e alcuni autori raccomandano Rh-D Ig essere dato a tutte le madri Rh-negative con trauma. La dose Ig di Rh-D appropriata dipende dalla quantità di esposizione. Solo 0,07 ml di sangue fetale possono provocare sensibilizzazione materna. Trecento microgrammi di Ig Rh-D coprono cellule fetali da 15 cc (sangue intero fetale da 30 cc). Deve essere somministrato entro 72 ore per prevenire la futura alloimmunizzazione Rh del neonato. Esistono prove per supportare la somministrazione di immunoglobulina Rh-D anche dopo la finestra "3 giorni" poiché tale arco di tempo si basa su un protocollo di studio utilizzato prigionieri maschi. La formazione di anticorpi supera di molto questo arco di tempo, il che rende ragionevole dosare immuno-globulina Rh-D oltre i 3 giorni se necessario. L'uso del test Kleihauer-Betke (KB) è stato messo in discussione al di fuori del trauma, e alcuni ricercatori suggeriscono che potrebbe non essere di aiuto nel guidare la gestione come si pensava prima. Tuttavia, un interessante studio retrospettivo dell'Università del Maryland ha studiato l'utilità di questo test specificamente nei pazienti traumatici e ha esaminato la prevedibilità di questo test per il parto pretermine. L'analisi di regressione logistica ha rivelato un KB positivo (indipendentemente dallo stato di Rh materno) era il singolo fattore di rischio predittivo per il travaglio pretermine (rapporto di probabilità 20.8). Questa relazione era più pronunciata con il maggior volume di emorragia fetale. Il test KB è risultato avere una sensibilità al 100% e una specificità del 96% per le contrazioni uterine. Il valore predittivo positivo per il parto pretermine era del 54% e il valore predittivo negativo era del 92,6%. Come risultato delle loro scoperte, i ricercatori hanno cambiato la loro pratica in questo grande centro traumatico e suggeriscono che un KB negativo può essere interpretato come rassicurante e ai pazienti è improbabile che occorrano più di 2 ore di monitoraggio dopo un trauma.23 Uno studio prospettico di questo stesso l'istituzione è in corso e può fornire più risposte sull'uso del test KB nei pazienti con trauma materno. Si suggerisce inoltre che nei pazienti traumatizzati, i test iniziali positivi, indipendentemente dallo stato di Rh materno, dovrebbero essere ripetuti in 24-48 ore per determinare la cronicità dell'emorragia fetale e l'osservazione della guida. Certamente, alcune istituzioni non hanno una rapida disponibilità di test KB e questa strategia sarebbe di valore limitato se si prevedono ritardi nei risultati di laboratorio. 19
Immagini IN GRAVIDANZA La Commissione internazionale per la protezione radiologica, il Consiglio nazionale per la protezione e la misurazione delle radiazioni e l'American College of Radiology e l'American College of Ostistricians e Gynecologists concordano sul fatto che nella valutazione diagnostica di un paziente in trauma gravido, lo studio più sicuro e appropriato che possa dare il risultato migliore e la possibilità di una diagnosi accurata essere usato. I vantaggi di una diagnosi tempestiva e accurata superano i rischi tipicamente bassi di radiazioni per il feto nel contesto del trauma. È stato dimostrato che un 3% stimato di pazienti traumatizzati sottoposti a diagnostica per immagini è in gravidanza e lo 0,3% può avere gravidanze non identificate al momento dell'esposizione.24 I dettagli della diagnostica per immagini in gravidanza in generale sono trattati in un capitolo a parte . IMMAGINE DIAGNOSTICA CON RADIAZIONE NONIONIZZANTE Ultrasuono La sonografia è stata ben consolidata come tecnica di imaging sicuro in gravidanza senza effetti avversi sul feto. È particolarmente utile nella valutazione delle strutture pelviche e intrauterine. Ha una scarsa sensibilità per la diagnosi accurata e il 50% -80% dei casi può essere perso.25 Le indicazioni e l'uso degli ultrasuoni nella valutazione dei pazienti traumatizzati si stanno espandendo. La Sonografia addominale focalizzata per il trauma è uno strumento diagnostico rapido e utile nel pronto soccorso e ha ampiamente sostituito il lavaggio peritoneale diagnostico quando si valuta un paziente per emmoitoneo sospetto.26 In tempi più recenti, la tecnica è stata ampliata e convalidata per la valutazione di fluido pericardico e pneumotorace.6 La resa diagnostica di questo studio è sempre più limitata dall'età gestazionale, dall'indice di massa corporea, dalla capacità di valutare le lesioni viscerali e dall'esperienza dell'operatore. Secondo Richards et al, 26 tutte le età gestazionali incluse, l'ecografia ha dimostrato di essere sensibile al 61%, al 94% specifico, con un valore predittivo positivo del 45%, valore predittivo negativo del 97% e accurato del 92% nella diagnosi di intralesione addominale. Le valutazioni nel primo trimestre sono associate con la massima sensibilità (90%) ma con la specificità più bassa (89%) rispetto agli altri tritacarne (Fig. 4) .26 I vantaggi della valutazione ecografica in pazienti in trauma gravidi comprendono capacità di valutazione al letto, evitamento dell'esposizione alle radiazioni ionizzanti e fornitura di 20
informazioni diagnostiche in pazienti troppo instabili per il trasporto allo scanner per tomografia computerizzata (CT). Risonanza magnetica Invece di radiazioni ionizzanti, potenti magneti sono usati per alterare lo stato energetico dei protoni di idrogeno con la risonanza magnetica (MRI) .27 È uno degli strumenti più utili nella valutazione delle lesioni traumatiche del cervello e del midollo spinale, tra cui il trauma del legamento . Tuttavia, nelle situazioni di emergenza, la risonanza magnetica non è raccomandata nella valutazione immediata a causa del lungo tempo di esame.25 Radiografia L'imaging con film semplici espone la madre e il feto a radiazioni minime. Tipicamente, la dose di radiazioni assorbita è di solito nell'intervallo da 0,02 a 0,07 mrad e può essere somministrata a qualsiasi età gestazionale senza timore di danneggiare il feto.25,27 Le immagini planari multiple possono essere eseguite in modo sicuro durante la gravidanza. Anche se quest'ultimo è vero, si dovrebbe essere consapevoli di evitare l'imaging non necessario, e, invece, dovrebbe essere utilizzata la schermatura uterina. Un feto non schermato riceverà circa il 30% della dose assorbita dalla madre.5 angiografia L'esposizione alle radiazioni con la fluoroscopia dipende dalla durata dell'esame, dal numero di vasi sanguigni valutati e dalla profondità dei tessuti del paziente.25 Non è consigliabile provocare un'embolizzazione all'utero gravido. Tuttavia, l'embolizzazione è un utile strumento mini-invasivo per controllare l'emorragia da altre navi pelviche non coinvolte in la circolazione verso l'utero, in particolare nel caso di fratture pelviche. L'esposizione tipica dalla fluoroscopia varia da 20 a 100 mGy / min (da 2 a 10 rad / min) .25 Questo intervento deve essere usato con cautela, ma non evitato nei pazienti in trauma gravido dove indicato. Il counselling appropriato del paziente o del proxy della salute dovrebbe includere i rischi specifici della procedura per ogni paziente che aggiunge per il paziente traumatologico gravido che nonostante l'attenzione all'uso di tecniche di riduzione delle radiazioni, schermatura e limitazione del tempo della procedura, ove possibile, il la quantità di esposizione alle radiazioni può variare considerevolmente, ma il beneficio di esso come un possibile intervento salva-vita giustifica il suo utilizzo in alcuni scenari clinici, in particolare in quelli con fratture pelviche. 21
CT Le scansioni tomografiche computerizzate sono lo studio di imaging più rapido e sensibile, non invasivo, utilizzato per valutare pazienti con traumi stabili.25 È più ampiamente disponibile rispetto alla risonanza magnetica. Sebbene generalmente considerata sicura, nel 2008, la Food and Drug Administration ha avvertito i radiologi di utilizzare la quantità minima di radiazioni poiché sono stati segnalati casi di "sensibilizzazione" CT di pacer e ICD che causano misfiring temporaneo di questi dispositivi. Altri dispositivi che potrebbero malfunzionarsi in base alla Food and Drug Administration sono l'insulina e altre pompe per infusione di farmaci, impianti cocleari e retinici e neurostimolatori. Certamente, in caso di emergenza, come un trauma, il beneficio di questa modalità di imaging supera la potenziale disfunzione temporanea di tali dispositivi, se presente. Le dosi assorbite di radiazioni ionizzanti differiscono tra le varie regioni corporee. La scansione dell'addome e del bacino espone il con- cetto a dosi di radiazioni maggiori rispetto alla testa o al torace. Le tecniche a bassa esposizione possono attenuare significativamente la quantità di esposizione alle radiazioni del feto. Medicina nucleare Non ci sono quasi indicazioni per gli studi sugli isotopi marcati in pazienti in trauma gravidi ad eccezione degli studi sul flusso cerebrale nelle valutazioni di conferma della morte cerebrale. Il tecnezio è uno degli isotopi più comunemente usati e le esposizioni fetali tipiche non superano 0,5 rad.27 Le lesioni polmonari o gli emboli sono generalmente scoperti durante la scansione TC e il ruolo della scansione della perfusione della ventilazione nel trauma è generalmente obsoleto. 22
Monitoraggio fetale Il riconoscimento precoce del disagio fetale può migliorare i risultati e il monitoraggio dovrebbe iniziare una volta stabilita la stabilità materna. Se sono presenti cardiofrequenze fetali, è necessario compiere sforzi per stimare rapidamente l'età gestazionale fetale sia con l'altezza divertente o con l'ecografia rapida e limitata della lunghezza del femore (più affidabile nel terzo trimestre) che con le misurazioni biparietali del midtrimester. Le gravidanze oltre le 24 settimane sono considerate vitali e il monitoraggio fetale esterno deve essere utilizzato se la madre è considerata sufficientemente stabile per un intervento chirurgico nel caso in cui venga scoperto un pattern fetale non rassicurante e l'intervento sia considerato necessario per il recupero fetale ragionevole. Il personale di terapia intensiva neonatale deve essere informato tempestivamente di eventuali potenziali parto pretermine e consulenza con il paziente o la famiglia sugli esiti neonatali a quell'età gestazionale e gli obiettivi di cura (incluso il potenziale di misure di comfort). La durata del monitoraggio fetale è stata discussa in passato. Test fetali prenatali, test non da sforzo o profilo biofisico non possono essere utilizzati per prevedere eventi avversi improvvisi, come interruzioni. Un tracciamento fetale non rassicurante può non essere evidente fino a quando circa il 30% della placenta è interessato e la morte fetale può verificarsi in interruzioni di metà o più della superficie della placenta. Il monitoraggio fetale continuo è l'unico modo per identificare il disagio fetale da un evento acuto se uno è abbastanza fortunato da catturare l'evento mentre si sta verificando.28 La quantità minima di tempo che si dovrebbe monitorare è alquanto controversa. La maggior parte delle autorità concorderebbe con un sistema che utilizza da 4 a 6 ore di monitoraggio continuo iniziale poiché circa l'80% delle interruzioni avverrà in quel momento. Il restante circa il 20% delle interruzioni, se le contrazioni persistono tipicamente, si verificano entro 24 ore dall'evento traumatico. L'utilità del monitoraggio fetale continuo oltre le 24 ore è limitata.25 Curet et al28 hanno esaminato 271 arresti traumatologici materni netti a un trauma di livello Icentro in New Mexico per identificare i predicatori della morte fetale e fornire indicazioni per le pratiche di monitoraggio. La maggior parte delle lesioni erano MVA (78,5%) in pazienti terzi trattati con trime- ster (53,5%). Ci sono stati 16 decessi fetali (5,9%) e 6 morti materne (2,2%). L'analisi di regressione logistica ha mostrato che MVA, espulsioni, morte materna, tachicardia muscolare, ISS> 9, distacco, bradicardia fetale o tachicardia e assenza di toni cardiaci fetali erano tutti predittivi della morte fetale. Il modello univariato ha mostrato la mancanza di moderazione, la scala di coma di Glascow inferiore a 10, e la necessità di prevedere l'anestesia generale della morte fetale. I rischi che erano predittivi di contrazioni, travaglio pretermine o sanguinamento vaginale erano di età 23
gestazionale superiore a 35 settimane (OR 3,7), collisione pedonale (OR 1,6) e assalto (OR 1,2). Hanno suggerito che le donne senza i suddetti fattori di rischio per la morte fetale fossero monitorate per 6 ore dopo trauma contusivo per "clearance fetale" e qualsiasi contrazione regolare (indipendentemente dall'intensità percepita) sulla tocomanometria oltre quel tempo dovrebbe essere prolungata (24 h) monitoraggio. 24
Trauma contusivo I tipi di lesioni subite in traumi contusivi sono tipicamente legati al meccanismo di lesione più comune, cioè gli MVA. Gli MVA sono anche la causa più comune di ospedalizzazioni legate alle ferite in pazienti in gravidanza.11 Gli esiti fetali si sono dimostrati più fortemente correlati alla gravità dell'arresto.12 Il tempo di estradizione prolungato è noto per essere un fattore di rischio per esiti negativi complessivi nelle vittime di MVA. Sorprendentemente, nessun investigatore ha stabilito una relazione con la direzione dell'impatto o del posizionamento materno nel veicolo con esiti fetali, anche se campioni di dimensioni ridotte potrebbero limitare il potenziale per trovare una correlazione.12 Le lesioni sostenute spesso comportano trauma cranico, emorragia intraaddominale ing, rottura viscerale e fratture pelviche.11 Vi è una maggiore incidenza di lesioni epatiche, spleniche e uterine negli MVA.3 Le lesioni gastrointestinali sono meno comuni, poiché l'utero gravido tende ad essere protettivo.3 L'utero è protetto nella pelvi ossea durante il primo trimestre. La perdita fetale da trauma contusivo precocemente tende ad essere correlata all'ipoperfusione uterina, secondaria all'ipotensione materna. La lesione fetale diretta si manifesta meno dell'1% delle volte e la rottura uterina in qualsiasi tipo di gestazione è rara (0,6%) nel trauma contusivo.2,5 La presenza di meconio o di verni nelle urine suggerisce la rottura del bicarbonuterio e necessita di un laparotomia urgente. La vescica migra la cefalea con l'utero in crescita rendendola soggetta a lesioni5. L'ematuria non deve essere sottovalutata come potenziale segno di danno genito-urinario. Poiché il bacino osseo diventa più rilassato durante la gravidanza, non sorprende che le fratture pelviche siano una delle lesioni più comuni sostenute da donne in gravidanza con trauma contusivo. Le fratture pelviche e le distorsioni sono le cause più comuni di perdita fetale negli MVA.2,12 Uno studio su un singolo istituto mostrava lesioni pelviche e perdita di coscienza come predittori indipendenti di scarso esito fetale nelle vittime di MVA.13 Se la testa del feto può essere coinvolta nella pelvi, possono verificarsi fratture craniche e lesioni cerebrali penetranti.5 Può verificarsi un'emorragia retro-peritoneale significativa dal plesso venoso pelvico, causando ipotensione materna e compromissione potenzialmente fetale. Questo rischio è più alto se sono interessate sia la parte anteriore che quella posteriore del bacino. A parte le lesioni vascolari, le fratture pelviche possono anche causare danni intestinali, alla vescica e all'uretra.5 Le fratture pelviche non sono un'assoluta controindicazione al parto vaginale, ma la litotomia e il posizionamento di McRobert devono essere presi in considerazione con la consulenza del servizio ortopedico. Nell'ambientazione di una frattura pelvica che è stata stabilizzata, è ragionevole evitare il potenziale di ulteriori danni pelvici derivanti dal posizionamento durante il parto. 25
Abruptio Placentare Dopo circa 20 settimane, le forze di taglio uteroplacentali sono responsabili delle rotture. Mentre la gravidanza progredisce, la muscolatura uterina diventa più elastica mentre la placenta è fissa. Una lesione di accelerazione-decelerazione, come una collisione o una caduta di un autoveicolo, può creare forze di taglio che possono causare distacchi placentari. Questo può verificarsi nel 40-50% dei casi con trauma grave e l'incidenza complessiva varia tra il 6% e il 66% tra tutti i venuti.2,25 I reclami maschili comuni includono dolore addominale, gravità della contrazione fuori proporzione. alla dilatazione cervicale, al sanguinamento vaginale e al mal di schiena. Un esame obiettivo può rivelare un utero tenero e rigido o contrazioni tetaniche, bradicardia fetale o decelerazione prolungata associata a tachysystole uterino o un pattern di tracciamento fetale non rassicurante con ritardate decelerazioni ripetute. La cavità intrauterina può ospitare l'intero volume del sangue. Il sanguinamento può essere occulto e può causare coagulopatia ed instabilità emodinamica. Il sangue può anche provocare contrazioni tetaniche. Il rilascio di tromboplastina tissutale da un distacco porta alla fibrinolisi mediata dall'attivatore del plasminogeno, che determina o aggrava la coagulazione intravascolare disseminata.5 La mortalità fetale può avvicinarsi al 75%. La perdita della superficie placentare del cinquanta percento è associata alla morte fetale.25 Trauma penetrante A 20 settimane il fondo uterino è a livello dell'ombelico. L'intestino viene rimosso dall'utero gravido e assume un ruolo protettivo per le lesioni dell'intestino materno. Se l'utero è penetrato, può esserci un'emorragia grave a causa di una lesione uterina, poiché le navi diventano incredibilmente gonfie e il volume di sangue deviato verso l'utero aumenta durante tutta la gravidanza. La lesione fetale si verifica in circa il 70% delle ferite da arma da fuoco sull'addome. Con intrauterino ferite da arma da fuoco, circa dal 40% al 70% dei feti e dal 5% al 10% delle madri muoiono.2,3,5 Parte della ragione della disparità tra morte materna e fetale con ferite da arma da fuoco nell'utero è il miometrio, liquido amniotico e il feto è efficace nel disperdere l'energia cinetica dei proiettili. Come tale, i proiettili tendono ad essere alloggiati nell'utero o nel feto, risparmiando altri visceri materni. Il risultato dell'utero gravitazionale protettivo e protettivo è una mortalità materna complessivamente inferiore rispetto alle lesioni penetranti in pazienti gravide rispetto ai pazienti non gravidi.3 La laparotomia esplorativa immediata è raccomandata nelle lesioni proiettili ad alta velocità. Può essere differito in un paziente emodinamicamente stabile con una lesione a bassa velocità al di sotto del fondo uterino. Se la lesione è superiore al fondo, è più probabile un coinvolgimento viscerale e si consiglia la laparotomia esplorativa.3,5 Gli oggetti impalati non devono essere rimossi finché il paziente non è sul tavolo operatorio poiché aiutano a tamponare i 26
vasi lacerati nell'intermed 5. Antibiotici per grammo gli organismi positivi e i clostridi devono essere somministrati il più presto possibile.5 La copertura anaerobica e gram-negativa dovrebbe essere aggiunta se si sospetta un coinvolgimento intestinale. Avere una laparotomia esplorativa non è un'indicazione per il parto cesareo immediato se il feto è stabile, soprattutto nell'estrema pretermine. Il feto deve essere monitorato periodicamente nella sala operatoria con ecografia sterile. Alcuni potrebbero considerarlo un ulteriore segno vitale. Nell'impostazione della precoce compensazione della madre, il feto può mostrare bradicardia transitoria. L'utero deve essere maneggiato con cura e deve essere evitata un'eccessiva trazione in quanto ciò può ridurre la perfusione uteroplastica attraverso le arterie uterine. La decisione di consegnare deve essere presa per ragioni ostetriche o se un danno uterino grave e irreparabile compromette la vita materna. Spesso in un trauma multiplo, viene eseguita una prima "laparotomia del controllo del danno" per controllare l'emorragia e l'addome rimane aperto (con viscerale protezione dalla disidratazione) con piani per tornare in un secondo momento per una gestione più definitiva, quando lo stato metabolico e volume del paziente è migliorato.6 L'addome è spesso lasciato aperto perché tipicamente grandi volumi di liquidi e prodotti sanguigni sono usati nella rianimazione di vittime instabili di traumi addominali penetranti che li predispongono allo sviluppo della sindrome del compartimento addominale.6 27
Gestione Generale del Trauma. La gestione del paziente in trauma gravido deve essere commisurata alle linee guida per la gestione del trauma avanzato del trauma per le vittime di trauma generale. La valutazione è la stessa con l'aggiunta di considerazioni ostetriche quando si raggiunge la stabilità materna. Durante l'indagine primaria, gli sforzi repressivi cardiopolmonari sono iniziati e organizzati con la protezione delle vie aeree come priorità. Implica un approccio sistematico delle ABCD alla vittima del trauma, aggiungendo immediatamente qualsiasi compromesso in "aria, respiro, circolazione e disabilità". L'indagine secondaria consente una valutazione più approfondita delle lesioni, test, diagnostica per immagini e procedure terapeutiche (Fig. 5). La necessità di un intervento chirurgico e di un '' controllo del danno '' di emorragia e lesioni può essere immediatamente evidente e le suite radiologiche operative o interventistiche vengono spesso allertate in previsione dell'arrivo del paziente nella zona del trauma.6 Infine, a seconda della gravità di - le giurie sostenute, la vittima di un trauma potrebbe aver bisogno di cure a lungo termine nel trauma, nella terapia intensiva o neurologica. Indagine primaria VIE AEREE La gestione delle vie aeree è stata ampiamente discussa in anestesia capitolo. La valutazione iniziale delle vie aeree coinvolge la concomitante stabilizzazione cervicale della colonna vertebrale. Una soglia bassa per l'intubazione precoce è generalmente raccomandata per i pazienti in trauma gravidi ad alto rischio di compromissione delle vie aeree.5 A causa del potenziale di edema delle vie aeree in una paziente gravida, si raccomanda di utilizzare un tubo endotracheale con un diametro interno da 0,5 a 1 mm più piccolo di quello che sarebbe usato nella sua controparte non gravida.16 L'induzione rapida della sequenza è considerata favorevole per l'intubazione dei pazienti traumatici, ma si consiglia cautela nei pazienti con trauma cranico (TBI) e rischio di aumento della pressione intracranica.6 Cricoide continua Si raccomanda di esercitare una pressione durante la ventilazione della maschera del sacco nella paziente incinta incosciente per ridurre il rischio di emesi e successiva aspirazione 28
RESPIRAZIONE La respirazione può essere valutata osservando il movimento della parete toracica. Le deformità coerenti con il petto di flagello saranno ovvie al momento dell'ispezione. Le fratture costali sono le lesioni toraciche più comuni e sono correlate allo sviluppo di un pneumotorace e contusioni polmonari6 (Tabella 1). Suoni di respiro negli apici e segmenti polmonari laterali dovrebbero essere auscultati.6 I suoni di respiro assente o bronchiale suggeriscono la patologia come il pneomotorace o l'emotorace su quel lato e possono essere evidenti alla radiografia del torace. L'inserimento del tubo toracico omolaterale è indicato per lesioni bronchiali, pneumotorace, chilotorace ed emorotorace. Il sospetto pneumotorace deve essere sospettato nel paziente con diminuzione dei suoni del respiro, iperresonanza alla percussione, ipotensione e / o collasso circolatorio.6 Possono verificarsi notevoli cambiamenti mediastinici. Viene indicata la decompressione emergente con un catetere ad ago calibro 16; è posto sopra la costola nel secondo spazio intercostale, la linea medio- clavicola seguita dall'inserzione del tubo toracico di un tubo da 36-francese o più grande. La toracotomia è in genere necessaria se> 1200 ml di sangue vengono rapidamente persi dal torace e molto spesso a causa di un'arteria intercostale lesionata.6 CIRCOLAZIONE Lo shock è uno stato di inadeguata erogazione di ossigeno per il mantenimento della normale funzionalità cellulare e tissutale. Si dovrebbe presumere che il paziente traumatizzato che si presenta in stato di shock sia un'emorragia. Alcune aree distinte del corpo sono abbastanza grandi da contenere abbastanza sangue da consentire lo sviluppo dello shock, vale a dire l'addome, il reticolitoneo, il torace, le cosce e l'utero. La pressione diretta sulle estremità può aiutare a controllare il sanguinamento periferico. Le fratture delle ossa lunghe possono essere ridotte e splintate per aiutare a controllare la perdita di sangue. L'emorragia interna è controllata chirurgicamente e / o con embolizzazione angiografica che può esporre il nascituro a grandi dosi di radiazioni se l'esame richiede molto tempo. La rianimazione del volume e il controllo della fonte emorragica è fondamentale per il significato Trauma in gravidanza 625 sopravvivenza. Shock ipovolemico nel trauma il paziente è il più comune. L'ipovolemia si manifesta con pulsazioni, tachicardia, vene del collo appiattite, pallore e una ricarica capillare prolungata. Se un impulso radiale è palpabile, la pressione arteriosa sistolica è approssimativamente di 80 mm Hg. L'assenza di impulsi carotidi e periferici indica che i protocolli PEA e ACLS devono essere iniziati. Se è necessario defibrillare il paziente, deve essere utilizzata la tensione ACLS standard. Non ci sono prove che il feto sia danneggiato 29
dalla corrente dalla defibrillazione.16 I monitor fetali esterni devono essere rimossi prima di erogare shock.16 Le compressioni toraciche devono essere eseguite con la consapevolezza che il cuore materno è spostato verso l'alto nel torace dal utero gravido a gestazioni avanzate, e questo dovrebbe guidare il posizionamento della mano.16 I protocolli per la defibrillazione e le dosi di medicazione non sono cambiati in gravidanza. Il CPR non deve essere interrotto per il solo scopo di somministrare farmaci perché vengono fatti circolare con le compressioni.22 La somministrazione di farmaci in gravidanza attraverso le estremità degli arti inferiori deve essere evitata perché potrebbe non raggiungere adeguatamente il cuore materno a causa della compressione dell'utero gravido.20 Gli impulsi palpabili del femore non hanno dimostrato di essere indicatori affidabili del flusso sanguigno durante la RCP in quanto il flusso retrogrado nella vena femorale potrebbe simulare le pulsazioni dell'arteria femorale.21 Anche la presenza di un impulso carotideo durante la RCP non è un indicatore di un'adeguata cerebrale o coronarica flusso sanguigno.21 Un monitor CO2 di fine-fine può essere utilizzato come indicatore di sforzi di CPR adeguati e ritorno di circolazione spontanea.21 Lo shock ostruttivo è causato da impedimenti al ritorno venoso al cuore e si verifica in pneumotorace teso, tamponamento cardiaco e embolia gassosa. Lo shock ostruttivo può essere esacerbato dalla ventilazione a pressione positiva a causa della diminuzione del ritorno venoso con l'aumento della pressione intraturale.6 In caso di tamponamento, si avrà una PEA con aumento del pericardiola pressione e la decompressione chirurgica con pericardiocentesi, la finestra del sottobifoide (che richiede tempo) o la toracotomia sono indicate a seconda del quadro clinico e delle risorse. Il liquido pericardico, le camere ipocchiali e poco riempite possono essere rapidamente viste con la Sonografia addominale concentrata per trauma. I pazienti con sospetto embolismo aereo da grandi lacerazioni venose devono essere posizionati nella posizione decubitale laterale sinistra come tentativo di mantenere le bolle d'aria nell'atrio destro. Sfortunatamente, l'embolia gassosa è rapidamente fatale e il paziente spesso muore sul campo. Lo shock distensivo può essere osservato in pazienti con sepsi da lesione intestinale e contaminazione fecale, reazioni anafilattiche, embolia di liquido amiotico e trauma cervicale o alto del torace. Lo shock cancerogeno è il risultato di un guasto della pompa e può essere visto nel trauma in associazione con contusione miocardica, arteria coronaria e lesioni valvolari.6 L'embolismo del liquido amniotico dovrebbe essere considerato nel differenziale per il collasso circolatorio ed è trattato con misure di supporto . Si dovrebbe considerare il bypass cardiopolmonare, se si sospetta che il paziente abbia un'embolia liquida amniotica e in extremis.16 30
Puoi anche leggere