Specializzazione - www.obegyn.com AGOSTO 2018

 
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AGOSTO 2018      www.obegyn.com
                              PERIODICO ONLINE    A cura degli
                  DI AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO    Specializzandi
                                                  della Scuola
                                                  di Ginecologia
                                                  e Ostetricia |
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                                                 formazione
                            tesi diploma di
              specializzazione                   u3
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sommaRio

formazione                                                                   tesi diploma di
specializzazione
Navigazione ecografica virtuale real time (Fusion Virtual Navigation)
nei volumi 3D PET/CT: una nuova tecnologia per la valutazione linfonodale
e la personalizzazione del trattamento nelle neoplasie ginecologiche
Specializzanda Dottoressa Sonia Bove . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Chirurgia radicale in pazienti con cancro della cervice avanzato
trattate con chemioterapia contenente bevacizumab
Specializzando Dottor Carmine Conte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Ruolo dello stato mutazionale del BRCA nel management
chirurgico delle pazienti affette da carcinoma
ovarico sieroso di alto grado in stadio avanzato
Specializzanda Dottoressa Rossella De Leo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Vent’anni di inseminazioni intrauterine omologhe:
evoluzione della popolazione e studio dei fattori prognostici
Specializzanda Dottoressa Valentina Immediata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

È possibile definire il rischio di metastasi linfonodale nelle pazienti
con carcinoma della cervice in stadio iniziale? Ampio studio retrospettico
Specializzando Dottor Luigi Pedone Anchora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Nomogrammi Doppler in Gravidanze Gemellari
Monocoriali Non Complicate
Specializzanda Dottoressa Marcella Pellegrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Comparazione tra rapporto cerebro placentare,
Intergrowth-21st standards, curve customizzate e curve
di referenza locale per la predizione della compromissione fetale
Specializzanda Dottoressa Elisa Scarinci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

eventi
Le attività didattiche degli ultimi quattro mesi dell’anno
Save the date settembre>dicembre 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

bacheca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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                                                                                                    tesi diploma di

“…un giorno assolato, all’ombra di un albero immenso che ci riparava con la sua
ombra buona, una studentessa mi chiese per cosa spendo la mia vita. Io le risposi
porgendole un fiore di campo, una margherita piccolissima: “Per difendere la
bellezza delle cose fragili”.
Viviamo in un’epoca in cui si è titolati a vivere solo se perfetti. Ogni insufficienza,
ogni debolezza, ogni fragilità sembra bandita. Dalla terra degli sbagliati
scampano temporaneamente quelli che mentono a se stessi costruendo corazze di
perfezione, ma c’è un altro modo per mettersi in salvo, ed è costruire, come te,
un’altra terra, fecondissima, la terra di coloro che sanno essere fragili. La
leggerezza degli uccelli dipende proprio dal peso delle loro ali: è una leggerezza
forte, non frutto di superficialità, ma di aspra lotta. Tu hai vissuto in un corpo
dalle ali pesantissime, e ti sei librato più leggero di tutti, per tutti farci volare…”

                                    Alessandro D’Avenia
                 L’arte di essere fragili. Come Leopardi può salvarti la vita
                                                 3
                                    Milano 2016, Mondadori
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Navigazione ecografica virtuale real time
(Fusion Virtual Navigation) nei volumi 3D
PET/CT: una nuova tecnologia per la
valutazione linfonodale e la personalizzazione
del trattamento nelle neoplasie ginecologiche
                 Specializzanda Dottoressa                             Un ulteriore mezzo diagno-
                              Sonia Bove                               stico utile nell’individuazio-
                                                                       ne di metastasi linfonodali è
Relatore Prof. Riccardo Masetti                                        la 18F-FdG pet/ct
Correlatori Prof.ssa Vittoria Rufini                                   (pet/ct)4. tale esame for-
e Dott.ssa Giorgia Garganese                                           nisce informazioni sull’atti-
                                                                       vità metabolica dei linfono-
INTRODUZIONE                                        di drenanti la neoplasia (tdln) mostrando
lo valutazione dello status linfonodale nelle       una alta specificità (88% -97%) ed una bassa
neoplasie ginecologiche è un fattore indispen-      sensibilità (56% - 68%)5-7, ma rappresenta co-
sabile per definire lo stadio di malattia. i lin-   munque una tecnica difficilmente utilizzabile
fonodi superficiali, in particolare, possono es-    come guida diretta di procedure bioptiche.
sere sede di localizzazioni secondarie extra-       Quando la corrispondenza pet/ct e Us è
addominali di neoplasie profonde come i tu-         chiara, l’Us viene di routine utilizzata per ot-
mori della cervice, dell’endometrio e dell’ova-     tenere una caratterizzazione istopatologica
io, o di neoplasie superficiali come i tumori       della malattia. talvolta le due metodiche pos-
della vulva e della mammella.                       sono non avere una chiara coincidenza: una
nell’inquadramento iniziale di una patologia        pet/ct che mostri una captazione linfono-
neoplastica, l’ecografia (Us) rappresenta un        dale sospetta può infatti associarsi ad una eco-
ottimo strumento diagnostico, sia per la sua        grafia negativa o con target non sovrapponi-
capacità di predire lo stato linfonodale sulla      bile per numero o sede dei linfonodi. in questi
base di criteri morfologici (forma, aspetto del-    casi risulta pertanto impossibile eseguire una
la corticale, ecostruttura, pattern di vascola-     procedura bioptica mirata non permettendo
rizzazione) che per il largo utilizzo ed il basso   una corretta gestione clinica della malattia. in
costo. nello studio dei siti linfonodali superfi-   tali casi, pur rischiando un esame istologico
ciali facilmente accessibili alla valutazione       definitivo negativo per localizzazione di ma-
mediante sonda lineare (es. inguinale, ascella-     lattia, si può optare per un approccio chirur-
re e sovraclaveare) l’ecografia mostra una spe-     gico diagnostico/non terapeutico (linfoade-
cificità e sensitività variabili dal 54.7% al       nectomia o sampling linfonodale) che risulta
92.2% e dal 80.4% al 97.1% rispettivamen-           però gravato da alti tassi di complicanze (lin-
te1,2. Quando associata a una procedura dia-        fedema, dolore cronico, parestesie), special-
gnostica invasiva come l’agobiopsia (FnaB),         mente quando coinvolge regioni ad alto flusso
che permette di ottenere una caratterizzazio-       linfatico come i siti linfonodali inguino-femo-
ne istopatologica della malattia, la procedura      rali. d’altro canto invece, soprattutto in caso
combinata (Us-FnaB) ha una sensibilità che          di pazienti con gravi comorbidità, si può op-
varia dal 72 al 100%3.                              tare per una scelta più prudente di “wait and       u

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                      Specializzanda Dottoressa    rurgia diagnostica non terapeutica sui siti lin-
                                   Sonia Bove      fonodali o almeno ridurne l’estensione a un
                                                   singolo bersaglio ben selezionato, con conse-
see”, potendo incorrere nel rischio di misco-      guente possibile riduzione delle complicanze.
noscere delle metastasi linfonodali e di aggra-    Un’altra promettente applicazione potrebbe
vare la prognosi della malattia.                   riguardare l’identificazione mediante Us di
in questo contesto la Fusion Virtual naviga-       linfonodi radiomarcati, studiati mediante lin-
tion (FVn) potrebbe fornire una possibile so-      foscintigrafia planare dinamica e statica ed
luzione. la FVn rappresenta una tecnologia         acquisiti mediante tomografia computerizza-
innovativa, avanzata e sofisticata di “precision   ta a emissione di positroni (spect). il mi-
imaging” in grado di integrare informazioni        glior esempio dell’uso routinario nella pratica
di natura diversa (morfologiche, topografiche,     clinica di un linfonodo radiomarcato è la
metaboliche e funzionali) provenienti da di-       biopsia del linfonodo sentinella (snB). l’ap-
verse fonti di imaging di radiologia e medici-     plicazione della FVn alla spect/ct po-
na nucleare tradizionale (es. ct o Rm e            trebbe potenzialmente consentire di ricono-
pet/ct o spect/ct) con le immagini                 scere un linfonodo sentinella in Us e, almeno
ecografiche, consentendo una navigazione re-       teoricamente, potrebbe consentire di studiar-
al-time nei volumi 3d mediante l’ecografia.        lo con metodi alternativi alla chirurgia come,
È particolarmente utile nello studio di pato-      ad esempio, procedure diagnostiche invasive
logie scarsamente identificabili in ecografia      Us-guidate.
ma chiaramente visibili con altre modalità di      Un altro interessante utilizzo clinico nei lin-
diagnostica per immagini e nell’identificazio-     fonodi radiomarcati riguarda lo studio delle
ne di lesioni tecnicamente impegnative come        vie linfatiche drenanti gli arti inferiori in pa-
bersagli piccoli o malattie posizionate in zone    zienti con linfedema secondario a linfadenec-
anatomicamente sfavorevoli. È una metodica         tomia pelvica o addominale per neoplasie gi-
validata e attualmente utilizzata per guidare      necologiche. nello studio di un edema linfa-
le “biopsie di mappatura diagnostica” e le te-     tico secondario dell’arto inferiore, la
rapie focali nel carcinoma della prostata8, nel-   spect/ct migliora il valore diagnostico
l’ablazione con radiofrequenza nel carcinoma       della linfoscintigrafia planare e fornisce infor-
epatocellulare9 e in altre procedure interven-     mazioni aggiuntive rilevanti come la presen-
tistiche su lesioni primitive o secondarie del     za di reflusso cutaneo, l’estensione anatomica
distretto addominale con accesso percutaneo        dei disturbi linfatici, la presenza o assenza di
ed endoscopico10, 11.                              linfonodi e la visualizzazione dei vasi linfati-
le applicazioni in ambito ginecologico invece      ci12. la FVn con spect/ct potrebbe con-
sono ancora poco esplorate e nello specifico       sentire di riconoscere in Us il bersaglio linfa-
nell’ambito dell’oncologia ginecologica non        tico ottimale, guidandone la localizzazione
ci sono ancora esperienze significative nello      pre-operatoria, al fine di pianificare una cor-
studio dei linfonodi drenanti i tumori             retta strategia chirurgica mediante l’esecuzio-
(tdln).                                            ne di anastomosi linfo-venose microchirurgi-
Grazie alle sue caratteristiche tecniche e alla    che mirate.
capacità di evidenziare durante l’ecografia i      lo scopo di questo studio è stato di valutare
linfonodi che mostrano un uptake anomalo           la fattibilità ed il possibile utilizzo clinico della
nei volumi 3d pet precedentemente acqui-           FnV nello studio di siti linfonodali nelle neo-
siti, la FVn potrebbe essere adatta a risolvere    plasie ginecologiche, integrando l’Us con
problemi di incoerenza nell’imaging. potreb-       l’imaging multimodale di medicina nucleare
be potenzialmente ridurre il ruolo della chi-      (volumi 3d pet/ct e spect/ct).                          u

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AGOSTO 2018

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                                                                                                                 tesi diploma di
                       Specializzanda Dottoressa      equipaggiato con il software Fusion Virtual
                                    Sonia Bove        navigation è stato disponibile presso il nostro
                                                      dipartimento.
MATERIALI E METODI                                    abbiamo scelto di applicare la FVn a diffe-
il sistema di navigazione virtuale Fusion Vir-        renti siti linfonodali (inguinale, pelvico, ascel-
tual navigation è costituito da un ecografo           lare e sovraclaveare) in pazienti affette da
commerciale (mylab™ eight eXp, esaote                 neoplasie ginecologiche fondendo le immagi-
spa) su cui è installato un software di naviga-       ni Us con quelle di pet/ct (Gruppo a,
zione virtuale (esaote, spa) che risulta integra-     U/pF) e spect/ct (Gruppo B, U/sF).
to con un sistema di tracciamento elettroma-          lo studio ha previsto due fasi sequenziali: la
gnetico il quale, mediante un generatore di           Fase 1 mirata a valutare la fattibilità della tec-
campo magnetico ed un sensore applicato al            nica e la Fase 2 mirata a verificarne le possi-
probe, registra la posizione e l’orientamento         bili applicazioni cliniche.
della sonda nello spazio 3d informandone
l’ecografo. la procedura prevede 3 step:              Group A: US-PET/CT fusion virtual
i step - acquisizione del volume 3d (in forma-        navigation (U/P – F)
to dicom/JpeG) e definizione del target               nella fase 1 è stata valutata la fattibilità della
previa sincronizzazione delle immagini tra-           tecnica su 10 pazienti consecutive affette da
sversali di ct e pet o spect. la fusione              neoplasia ginecologica che presentavano un
con le immagini ad ultrasuoni viene eseguita          uptake patologico linfonodale superficiale in
automaticamente dal sistema.                          pet/ct ed una valutazione Us positiva nel-
ii step - coregistrazione in cui una struttura        lo stesso sito (chiara corrispondenza delle im-
anatomica di riferimento (landmark primario,          magini per posizione, morfologia e dimensio-
generalmente la sinfisi pubica per la regione         ni). la FVn è stata eseguita su target patolo-
pelvica e il processo xifoideo per la regione         gico riconoscibile al fine di verificare se la co-
ascellare e sovraclaveare) viene riconosciuta e       registrazione dell’immagine e la navigazione
“congelata” nelle scansioni tc, allineata e so-       verso il target virtuale fissato sul volume
vrapposta con le immagini delle scansioni Us          pet/tc fosse tecnicamente efficace.
ed utilizzata come riferimento per la naviga-         la fase 2 ha arruolato tutte le successive pa-
zione ecografica.                                     zienti che presentavano un uptake linfonodale
iii step: fine tuning, in cui piccoli errori di al-   patologico o sospetto in pet/ct e sottopo-
lineamento durante la navigazione possono             ste a valutazione Us del sito di interesse iden-
essere corretti mediante il congelamento del-         tificando due setting clinici:
l’immagine ct e riallineamento delle scan-            - 1º setting clinico (Us negativa, pet/tc so-
sioni Us tramite minuti movimenti di “rego-             spetta): il linfonodo target osservato in
lazione fine” andando ad utilizzare ulteriori           pet/ct non era identificabile in Us, ma
punti di riferimento anatomici (landmark se-            è stato riconosciuto su guida FVn.
condari, come biforcazioni vascolari, strutture       - 2º setting clinico (Us sospetta, pet/tc so-
ossee etc). la navigazione è completata quan-           spetta): in tutti i siti linfonodali consecutivi
do il target virtuale appare “segnalato” sullo          con una valutazione positiva/sospetta sia in
schermo ecografico13, 14.                               Us che in pet/ct ma non chiaramente
                                                        corrispondenti in base al numero, all’ubica-
DISEGNO DELLO STUDIO                                    zione, alla morfologia o alla dimensione del
Questo studio pilota è stato condotto su 55             linfonodo sospetto, la FVn è stata eseguita
pazienti (62 siti linfonodali) da febbraio 2017         per valutare la possibile corrispondenza e
a luglio 2018, dal momento in cui l’ecografo            per selezionare un linfonodo target comune.        u

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AGOSTO 2018

                                                                www.obegyn.com                            formazione

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                      Specializzanda Dottoressa      tinella (sn) in sede inguino-femorale o pelvi-
                                   Sonia Bove        ca. sulla guida FVn il sn è stato identificato
                                                     e marcato mediante il posizionamento di una
in entrambi i contesti clinici, dopo l’identifi-     clip su guida Us. durante il successivo inter-
cazione ecografica del linfonodo target repe-        vento chirurgico, mediante radiografia in-
rito sulla guida FVn, è stata eseguita o una         traoperatoria è stata verificata la corrispon-
biopsia Us guidata o un reperage del linfono-        denza con il sn reale, rimosso con tecnica
do target (mediante posizionamento di clip o         chirurgica standard.
con tecnica radioguidata Roll) per chirur-           nella fase 2 sono state valutate pazienti con
gia diagnostica escissionale. ottenuto l’esame       cancro della cervice e dell’endometrio sotto-
istologico, le pazienti sono state indirizzate a     poste a una precedente linfoadenectomia pel-
chirurgia, a trattamento medico o a follow-up        vica e affette da linfedema post-chirurgico de-
secondo le linee guida standard.                     gli arti inferiori, candidate a rivascolarizzazio-
abbiamo inoltre valutato in che modo la              ne linfatica microchirurgica e studiate me-
FVn ha influenzato il processo diagnostico e         diante linfoscintigrafia acquisita con
terapeutico.                                         spect/ct. tra i diversi linfonodi inguinali
                                                     che drenavano l’arto inferiore, è stato selezio-
Gruppo B: US-SPECT/CT fusion                         nato e marcato su guida FVn quello più cra-
virtual navigation (U/S-F)                           niale, posto poco prima dell’ostacolo chirur-
nella fase 1 è stata valutata la fattibilità della   gico pelvico, repere per la chirurgia.
tecnica su 10 siti linfonodali in pazienti con       per ogni esame FVn è stato misurato il tem-
carcinoma vulvare invasivo candidate a snB,          po di esecuzione in termini di durata com-
sottoposte a 99mtc-linfoscintigrafia e               plessiva dello studio e tempo parziale impie-
spect/ct per visualizzare il linfonodo sen-          gato per completare ciascuno dei 3 passaggi,         u

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AGOSTO 2018

                                                                       www.obegyn.com                                              formazione

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                      Specializzanda Dottoressa      References
                                   Sonia Bove        1
                                                          Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J Radiol.
                                                          2006 Jun;58(3):345–59.
registrati separatamente per valutare la curva       2
                                                          Balu-Maestro C, Ianessi A, Chapellier C, Marcotte C, Stolear S.
                                                          Ultrasound-guided lymph node sampling in the initial management
di apprendimento.
                                                          of breast cancer. Diagn Interv Imaging. 2013 Apr;94(4):389–
                                                          94.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI                            3
                                                          Balasubramanian I, Fleming CA, Corrigan MA, Redmond HP,
i risultati preliminari sono molto incorag-               Kerin MJ, Lowery AJ. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of
gianti. attualmente, solo alcune delle moda-              ultrasound-guided fine-needle aspiration and core needle biopsy in di-
                                                          agnosing axillary lymph node metastasis. Br J Surg. 2018 Jul 4;
lità di imaging convenzionali possono essere         4
                                                          NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN guidelines)
utilizzate per guidare le procedure invasive
                                                     5
                                                          Gong Y, Wang Q , Dong L, Jia Y, Hua C, Mi F, et al. Different
su un target di interesse. la FVn potrebbe
                                                          imaging techniques for the detection of pelvic lymph nodes metastasis
permettere di superare i limiti dell’Us, in               from gynecological malignancies: a systematic review and meta-
particolare nelle condizioni in cui questa po-            analysis. Oncotarget. 2017 Feb 21;8(8):14107–25.
trebbe maggiormente fallire nel riconosci-           6
                                                          Xu X, Li Z, Qiu X, Wei Z. Diagnosis performance of positron
mento di metastasi linfonodali, come in pa-               emission tomography-computed tomography among cervical cancer
                                                          patients. J X-Ray Sci Technol. 2016 07;24(4):531–6.
zienti obese, in presenza di un tessuto cica-        7
                                                          Garganese G, Collarino A, Fragomeni SM, Rufini V, Perotti G,
triziale, in caso di linfonodi target siti in re-         Gentileschi S, et al. Groin sentinel node biopsy and 18F-FDG
gioni profonde (es. nodi pelvici) o al di fuori           PET/CT-supported preoperative lymph node assessment in cN0
delle aree solitamente indagate (es. linfonodi            patients with vulvar cancer currently unfit for minimally invasive
                                                          inguinal surgery: The GroSNaPET study. Eur J Surg Oncol J Eur
di Rotter, dell’apice caudale dell’ascella,               Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2017 Sep;43(9):1776–83.
ascellari di iii livello, sopraclaveari, dell’api-   8
                                                          Miyagawa T, Ishikawa S, Kimura T, Suetomi T, Tsutsumi M,
ce caudale del triangolo scarpa) o in caso di             Irie T, et al. Real-time Virtual Sonography for navigation during
incongruenza per numero o sede, nei pazien-               targeted prostate biopsy using magnetic resonance imaging data. Int
                                                          J Urol Off J Jpn Urol Assoc. 2010 Oct;17(10):855–60.
ti con più linfonodi sospetti, alle diverse mo-
                                                     9
                                                          Liu F-Y, Yu X-L, Liang P, Cheng Z-G, Han Z-Y, Dong B-W, et
dalità di imaging. in tutti questi casi, la
                                                          al. Microwave ablation assisted by a real-time virtual navigation
pet/tc potrebbe aiutare ad individuare il                 system for hepatocellular carcinoma undetectable by conventional ul-
target per la biopsia evitando una procedura              trasonography. Eur J Radiol. 2012 Jul;81(7):1455–9.
chirurgica diagnostica o limitando l’estensio-       10
                                                          Haber G-P, Colombo JR, Remer E, O’Malley C, Ukimura O,
ne della chirurgia a un bersaglio selezionato.            Magi-Galluzzi C, et al. Synchronized real-time ultrasonography
                                                          and three-dimensional computed tomography scan navigation dur-
l’uso di FVn in combinazione con                          ing percutaneous renal cryoablation in a porcine model. J Endourol.
spect/ct è completamente innovativo ed                    2010 Mar;24(3):333–7.
altre      potenziali       applicazioni      con    11
                                                          Hamamoto S, Unno R, Taguchi K, Ando R, Hamakawa T, Nai-
pet/ct/mRi e spect/ct/mRi po-                             ki T, et al. A New Navigation System of Renal Puncture for En-
                                                          doscopic Combined Intrarenal Surgery: Real-time Virtual Sonog-
trebbero essere realizzate. È quindi chiaro               raphy-guided Renal Access. Urology. 2017 Nov;109:44–50.
che il metodo FVn apre a molteplici oppor-           12
                                                          Weiss M, Baumeister RGH, Frick A, Wallmichrath J, Barten-
tunità diagnostiche e terapeutiche, molte an-             stein P, Rominger A. Primary lymphedema of the lower limb: the
cora non identificate e non sviluppate.                   clinical utility of single photon emission computed
                                                          tomography/CT. Korean J Radiol. 2015 Feb;16(1):188–95.
Un limite di questo studio è rappresentato
                                                     13
                                                          Hakime A, Deschamps F, De Carvalho EGM, Teriitehau C, Au-
principalmente dall’eterogeneità dei gruppi di            perin A, De Baere T. Clinical evaluation of spatial accuracy of a
pazienti. sebbene i risultati preliminari siano           fusion imaging technique combining previously acquired computed
molto incoraggianti, sono necessari nuovi stu-            tomography and real-time ultrasound for imaging of liver metas-
                                                          tases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Apr;34(2):338–44.
di per definire l’utilità clinica e i campi di ap-
plicazione della FVn, nonché il suo impatto
                                                     14
                                                          Mauri G, Cova L, De Beni S, Ierace T, Tondolo T, Cerri A, et
                                                          al. Real-time US-CT/MRI image fusion for guidance of thermal
sulla gestione dei pazienti con neoplasie gine-           ablation of liver tumors undetectable with US: results in 295 cases.
cologiche. l                                              Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Feb;38(1):143–51.

                                                     8
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AGOSTO 2018

                                                              www.obegyn.com                           formazione

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Chirurgia radicale in pazienti con cancro
della cervice avanzato trattate
con chemioterapia contenente bevacizumab
                     Specializzando Dottor                           mediana di sopravvivenza
                         Carmine Conte                               globale (os) nelle donne
                                                                     trattate con chemioterapia
                                                                     associata a bevacizumab, ri-
Relatore Prof. Giovanni Scambia                                      spetto alle donne assegnate
Correlatrice Prof.ssa Anna Fagotti                                   alla sola chemioterapia3.
                                                                     esistono ormai diversi studi
INTRODUZIONE                                       che hanno dimostrato la sicurezza della chi-
il cancro della cervice (cc) è, al giorno d’og-    rurgia dopo chemioterapia neoadiuvante4, in-
gi, il quarto cancro più frequente nelle donne     vece non esiste, al momento, nessuno studio
di tutto il mondo e il secondo più frequente       in letteratura che prenda in considerazione la
tra le giovani donne in europa. la sopravvi-       chirurgia dopo bevacizumab nel cc, il quale,
venza stimata a 5 anni è compresa tra il           essendo un antiangiogenetico potrebbe po-
16.5% e il 91.5% in base alla stadiazione Fi-      tenzialmente aumentare il rischio di compli-
Go alla diagnosi.                                  canze chirurgiche5.
sebbene i tassi di incidenza e di mortalità sia-   Quindi in questo studio riportiamo un’analisi
no molto diminuiti negli ultimi anni grazie al-    retrospettiva sulla fattibilità e sulla sicurezza
lo screening e alle nuove strategie terapeuti-     della chirurgia radicale dopo somministrazio-
che, un significativo numero di carcinoma          ne di chemioterapia associata a bevacizumab
della cervice metastatico viene ancora dia-        in pazienti con cc metastatico.
gnosticato. in questi casi, non sono previsti
trattamenti curativi ma la chemioterapia pal-      MATERIALI E METODI
liativa rimane la scelta terapeutica standard.     le pazienti venivano considerate candidabili
negli ultimi 30 anni sono stati proposti diversi   a chirurgia in caso di: stadio FiGo iVB, per-
schemi di trattamento chemioterapico, a base       formance status della società america di
di platino e non1,2 nelle pazienti con cc me-      anestesiologia (asa)
Specializzazione - www.obegyn.com AGOSTO 2018
AGOSTO 2018

                                                                www.obegyn.com                            formazione

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                          Specializzando Dottor      una con fistola vescico-vaginale, aveva sinto-
                              Carmine Conte          mi che richiedevano un trattamento palliati-
                                                     vo. Venti (95.2%) pazienti sono state sottopo-
Recist. la somministrazione del bevaci-              ste a isterectomia radicale e linfoadenectomia
zumab è stata sospesa almeno 5 settimane             pelvica, 17 (80.9%) pazienti sottoposte a lin-
prima della chirurgia.                               foadenectomia aortica. l’unica paziente con
l’estensione della radicalità chirurgica è de-       fistola vescico-vaginale è stata sottoposta a
finita in accordo alla classificazione di            pelvectomia anteriore.
Querleu e morrow. l’approccio mininvasivo            cinque pazienti hanno avuto almeno una
è stato preso in considerazione in caso di ri-       complicanza di grado ≥3 (7 totali, quattro
sposta clinica completa a livello del sito me-       precoci e tre tardive).
tastatico e di buona risposta clinica locale         la mediana di follow-up e di sopravvivenza
(almeno < 2cm). pazienti con sospette lin-           globale è di 10 e 18 mesi, rispettivamente.
foadenomegalie pelviche e/o aortiche veni-           sette (33.3%) donne sono libere da malattia.
vano sottoposte a linfadenectomia pelvica ed         la progressione e il decesso sono stati docu-
eventualmente aortica.                               mentati in 13 (61.9%) e 7 (53.8%) pazienti,
complicanze intra e post-operatorie, sia pre-        rispettivamente.
coci (entro i 30 giorni dalla data della chirur-
gia) sia tardive (dopo 30 giorni dalla data del-     DISCUSSIONE
la chirurgia) sono state documentate in accor-       come già citato in precedenza, lo studio
do al sistema di classificazione del memorial        GoG 240 ha dimostrato i benefici dell’ag-
sloan Kettering cancer center6. la terapia           giunta del bevacizumab alla chemioterapia
adiuvante veniva discussa e valutata singolar-       standard nel cancro della cervice metastatico
mente in sede di tumour board istituzionale.         o recidivante, determinando un aumento
                                                     della sopravvivenza globale di circa 4 mesi
RISULTATI                                            (da 13.3 a 16.8 mesi)3. in un contesto di cure
da aprile 2016 a aprile 2018, 21 pazienti            ad intento palliativo, il risultato è da consi-
con cancro della cervice e stadio FiGo iVB           derare soddisfacente. l’introduzione di nuo-
alla diagnosi sono state sottoposte a chirurgia      ve strategie terapeutiche, però, apre nuovi
radicale dopo trattamento chemioterapico as-         scenari e lancia nuove sfide. infatti, nel caso
sociato a bevacizumab, presso il policlinico a.      in cui una paziente presenti un’inaspettata e
Gemelli di Roma.                                     favorevole risposta clinica (sia a livello cervi-
come si evidenzia nella tabella riassuntiva          cale che a distanza) alla chemioterapia asso-
delle caratteristiche cliniche e patologiche del-    ciata al bevacizumab, potrebbe essere presa
le pazienti, la maggior parte delle donne ave-       in considerazione sia la chirurgia che la ra-
va un carcinoma squamoso della cervice e il          dioterapia. la scelta terapeutica, a questo
sito metastatico più frequente era la regione        punto, sarebbe sempre più individualizzata e
para-aortica (66.7%). inoltre, 12 pazienti           contestualizzata tenendo conto dei sintomi,
(57.1%) presentavano un singolo sito metasta-        delle caratteristiche cliniche e delle comorbi-
tico, 9 (42.9%) invece le pazienti con lesioni       dità della paziente.
metastatiche in più di un sito. tutte le pazien-     il presente studio si pone quindi l’obiettivo di
ti hanno ricevuto almeno 3 somministrazioni          descrivere la nostra reale esperienza, mo-
di bevacizumab.                                      strando quindi sia la fattibilità che la sicurezza
la risposta clinica totale (parziale e completa)     di questo tipo di trattamento combinato (chi-
è risultata alta (>90%) sia a livello locale che     rurgia radicale successiva a un trattamento
a distanza. nessuna delle pazienti, eccetto          chemioterapico con bevacizumab). tutte le            u

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                            Specializzando Dottor      l’isterectomia radicale dopo trattamento che-
                                Carmine Conte          mioterapico neoadiuvante4. in questo conte-
                                                       sto, i nostri risultati appaiono essere interes-
pazienti sono state sottoposte a isterectomia          santi, tenendo conto anche delle difficoltà tec-
radicale (nessuna è stata sottoposta a isterec-        niche e chirurgiche dopo trattamento con an-
tomia semplice) con lo scopo di evitare un             ti-VeGF (es: infiammazione, fibrosi tissutale
trattamento tri-modale che includa, oltre la           e vascolare), e la possibilità di un aumentato
chemioterapia e la chirurgia, anche la radio-          rischio di morbidità correlato.
terapia. nella nostra serie di pazienti, il tasso      Riconosciamo comunque che l’impatto del
di complicanze è risultato essere sovrapponi-          presente studio è limitato da un ristretto nu-
bile ai dati riportati di letteratura riguardanti      mero di pazienti, dal disegno retrospettivo e      u

Tabella Caratteristiche cliniche e patologiche

* Pazienti che possono avere più di una sede di metastasi.
  BMI= indice di massa corporea; ASA= Società America di Anestesiologia

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                                      Specializzando Dottor
                                          Carmine Conte

dal relativo breve periodo di follow-up. Rite-
niamo che l’obiettivo di questo studio possa
avere una rilevanza nell’applicazione clinica,
suggerendo il bevacizumab come un poten-
ziale farmaco da utilizzare anche per un trat-
tamento a scopo neoadiuvante, grazie ad un
accettabile profilo di sicurezza quando com-
binato a chirurgia radicale. Questi risultati,
necessitano comunque di essere validati in
studi prospettici e in serie più ampie. l

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    assessment of Memorial Sloan Kettering Cancer Center’s sur-
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Ruolo dello stato mutazionale del BRCA
nel management chirurgico delle pazienti
affette da carcinoma ovarico sieroso
di alto grado con stadio avanzato
                 Specializzanda Dottoressa                               lulare, nella stabilità cromo-
                          Rossella De Leo                                somica e nella riparazione
                                                                         della doppia elica del dna,
Relatore Prof. Giovanni Scambia                                          attraverso un meccanismo
Correlatori Prof.ssa Anna Fagotti                                        chiamato ricombinazione
e Prof. Ettore Capoluongo                                                omologa (HR)9.
                                                                         dalle conclusioni di studi
BACKGROUND                                           retrospettivi, è emerso come la paziente car-
il carcinoma ovarico rappresenta il settimo          rier della mutazione BRca 1/2 abbia rispet-
tumore più frequente tra le donne al mondo           to alla paziente con tumore ovarico sporadi-
ed è il tumore a prognosi peggiore e con il più      co7-10:
alto tasso di mortalità tra i tumori ginecologi-     - un’età inferiore alla diagnosi
ci1. pierre paul Broca nel 1866 descrisse, per       - una prognosi migliore
la prima volta, la presenza di tumori della          - una risposta migliore ai regimi chemiotera-
mammella e dell’ovaio nella famiglia della             pici a base di platino
moglie, a carattere ereditario2. la scoperta         - degli intervalli liberi di malattia, tra le reci-
dei geni BRca 1-2 è avvenuta invece molto              dive più lunghi
più tardi, nel 1994 e nel 1996 rispettivamen-        lo studio oggetto della mia tesi è stato il pri-
te1,3. mentre il rischio di sviluppare un carci-     mo lavoro che ha indagato il pattern di pre-
noma ovarico nella popolazione generale si           sentazione del carcinoma ovarico sieroso di
attesta intorno all’1.3 %, le pazienti portatrici    alto grado alla diagnosi e alla recidiva, nella
della mutazione di uno dei due geni ha un ri-        paziente carrier della mutazione BRca1-2.
schio aumentato di sviluppare il carcinoma
ovarico nel corso della vita che si attesta in-      OBIETTIVO
torno al 65-85%4-6. la perdita di funzione di        l’obiettivo del lavoro è stato quindi, quello
questi geni determina un aumentato rischio           di indagare se vi è una differenza di presen-
di sviluppare non solo il carcinoma ovarico,         tazione della malattia alla prima diagnosi e
ma anche il carcinoma della mammella,                alla recidiva platino sensibile, tra le pazienti
l’adenocarcinoma del pancreas e negli uomi-          mutate e non mutate, affette da carcinoma
ni carrier della mutazione, il carcinoma della       ovarico di alto grado e quali possano essere
mammella maschile e della prostata7-8. nella         le implicazioni successive in termini di trat-
popolazione generale, la prevalenza della mu-        tamento e di prognosi.
tazione deleteria di BRca è 1:300-500, ma vi
sono delle popolazioni in cui la prevalenza ri-      MATERIALI E METODI
sulta più alta come per la popolazione degli         abbiamo condotto dunque uno studio retro-
ashkenazi Jewish che è 1:409-10. i geni BRca         spettivo multicentrico, in collaborazione con
1 e BRca 2 sono geni oncosoppressori coin-           l’Università la sapienza di Roma e abbiamo
volti nella regolazione della proliferazione cel-    arruolato consecutivamente delle pazienti af-         u

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                      Specializzanda Dottoressa     mutate se non nella frequenza di linfonodi
                               Rossella De Leo      bulky che risultano essere più presenti nella
                                                    paziente BRca 1 mutata. in secondo luogo
fette da carcinoma ovarico di alto grado in         abbiamo dimostrato, come si evince dalla fi-
stadio avanzato, alla prima diagnosi e alla re-     gura 1, che non vi è differenza statisticamente
cidiva di malattia platino sensibile con stato      significativa nelle pazienti BRca mut, in ter-
mutazionale BRca 1-2 noto.                          mini di progression-free survival se sottoposte
                                                    a primary debulking surgery (pds) o interval
RISULTATI                                           debulking surgery dopo terapia neoadiuvan-
la nostra popolazione, alla prima diagnosi          te (nact). e’ invece molto importante sotto-
era costituita da 273 pazienti di cui 166           lineare come le pazienti BRca wt abbiano
BRca wt e 107 BRca mut. abbiamo quindi              una differenza statisticamente significativa in
dimostrato, in maniera statisticamente signi-       termini di progression-free survival (p value=
ficativa, che le pazienti BRca mut hanno            0.003) con un vantaggio di circa 8 mesi, se
un’età più precoce alla diagnosi di circa dieci     sottoposte a pds invece che a nact. abbia-
anni, una diffusione peritoneale di malattia        mo inoltre reclutato 126 pazienti di cui 76 pa-
più accentuata con un alto tumor load e di          zienti wt e 50 pazienti portatrici di mutazione
conseguenza una complessità chirurgica mag-         BRca 1-2 affette da recidiva platino sensibi-
giore e più frequentemente la presenza di lin-      le, studiando il pattern di presentazione alla
fonodi bulky. le pazienti BRca wt, invece,          recidiva e le implicazioni in termini di soprav-
hanno più frequentemente una massa ovarica          vivenza (dati non pubblicati).
all’esordio di malattia. non abbiamo trovato
differenze nella presentazione di malattia tra      CONCLUSIONE E PROSPETTIVE FUTURE
le pazienti BRca 1 mutate e quelle BRca 2           abbiamo dunque dimostrato che il pattern di        u

Figura Curve di sorpravvivenza in accordo con lo stato mutazionale11

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                      Specializzanda Dottoressa       Bibliografia
                               Rossella De Leo        1
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                                                           ovarian carcinomas: clinico-biological features and treatment.
presentazione di malattia è differente nelle               Bull Cancer. 2014; 101:167–74.
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cessari degli studi prospettici che siano in gra-          mutations detected in case Series unselected for family history:
do di confermare o meno le osservazioni de-                a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet. 2003;
dotte da questo studio retrospettivo. a questo             72:1117–30.
proposito, nel nostro centro, partirà uno stu-        5
                                                           Easton DF, Ford D, Bishop DT, and Breast Cancer Linkage
                                                           Consortium. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-
dio prospettico che recluterà le pazienti non              mutation carriers. Am J Hum Genet. 1995; 56:265–71.
mutate BRca 1-2, affette da carcinoma ova-            6
                                                           Foulkes WD, Narod SA. Ovarian cancer risk and family his-
rico avanzato proponendo dopo una rando-                   tory. Lancet. 1997; 349:878.
mizzazione, la pds o la nact. alle pazienti           7
                                                           King MC, Marks JH, Mandell JB, and New York Breast
mutate, potrà essere proposto per la prima                 Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to
volta, l’olaparib in combinazione con una te-              inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science. 2003;
                                                           302:643–46.
rapia a base di carboplatino e taxolo settima-        8
                                                           Søgaard M, Kjaer SK, Gayther S. Ovarian cancer and genetic
nale in neoadiuvante in accordo con un altro               susceptibility in relation to the BRCA1 and BRCA2 genes.
studio. esiste inoltre un progetto che si pro-             Occurrence, clinical importance and intervention. Acta Obstet
pone di offrire la terapia con un paRp-inibi-              Gynecol Scand. 2006; 85:93–105
tore come neoadiuvante, nelle pazienti affette        9
                                                           Anglian Breast Cancer Study Group. Prevalence and penetrance
                                                           of BRCA1 and BRCA2 mutations in a population-based se-
da recidiva platino sensibile, prima della chi-            ries of breast cancer cases. Br J Cancer 2000;83:1301–8.
rurgia secondaria. in considerazione dell’im-         10
                                                           Roa BB, Boyd AA, Volcik K, Richards CS. Ashkenazi Jewish
portanza dello stato mutazionale, è mandato-               population frequencies for common mutations in BRCA1 and
rio essere in possesso di un test affidabile e ro-         BRCA2. Nat Genet 1996;14:185–7.
busto che consenta in poco tempo di discri-           11
                                                           Petrillo M, Marchetti C, De Leo R, et al. BRCA mutational
minare la popolazione carrier della mutazio-               status, initial disease presentation, and clinical outcome in
                                                           high-grade serous advanced ovarian cancer: a multicenter study.
ne BRca 1-2 e la popolazione wt per assicu-                Am J Obstet Gynecol 2017; 217(3): 334.e1-334.e9.
rare il trattamento migliore possibile. a que-
sto scopo, nel nostro istituto, è attivo il test
per la ricerca dello stato mutazionale sul tu-
more. Questo test somatico, ci permette di fo-
tografare lo stato della malattia in maniera
puntuale oltre a darci la possibilità di fare un
counselling accurato per la paziente e la pro-
pria famiglia. l

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Venti anni di inseminazioni intrauterine
omologhe: evoluzione della popolazione
e studio dei fattori prognostici
                  Specializzanda Dottoressa                               che l’iUi presenta un mi-
                   Valentina Immediata                                    glior rapporto cost – effective-
                                                                          ness, se confrontata con le
Relatore Dott. Maurizio Guido                                             tecniche FiVet/icsi con
Correlatori Prof. Paolo Emanuele Levi-Setti                               singolo embrio transfer, sen-
e Prof. Antonio Lanzone                                                   za aumentare significativa-
                                                                          mente il tasso di gravidanze
BACKGROUND                                            gemellari. in un recente trial clinico rando-
l’inseminazione intrauterine omologa (iUi) è          mizzato pubblicato sul lancet 3, Farquhar e
utilizzata da decenni nel trattamento dell’in-        collaboratori hanno dimostrato che la iUi
fertilità di coppia in tutto il mondo. si tratta      con cos aumenta di tre volte le chances di
di una tecnica semplice e poco invasiva, che          gravidanza nelle coppie con infertilità inspie-
può essere eseguita a basso costo con un buon         gata rispetto ai rapporti mirati, controverten-
tasso di successo nell’arco di tre o quattro ci-      do quanto raccomandato precedentemente
cli. presenta una buona compliance da parte           dalle linee guida nice. È quindi chiaro come
delle coppie e un basso rischio di sindrome da        sia necessario identificare al meglio la coppia
iperstimolazione ovarica. Viene perciò propo-         cui proporre la tecnica per poter magnificar-
sta come primo step di trattamento, con o             ne le chances riproduttive. numerosi parame-
senza stimolazione ovarica controllata (cos),         tri sono stati presi in considerazione per la de-
in tutti quei casi in cui non ci sia una specifica    finizione di score prognostici, ma non è anco-
indicazione all’utilizzo delle tecniche in vitro.     ra chiaro quali siano quelli maggiormente
tuttavia, negli ultimi anni, l’iUi è stata ogget-     connessi agli outcome gravidici.
to di diverse controversie, a causa della caren-      abbiamo perciò deciso di analizzare la ven-
za di trial clinici randomizzati alla netta           tennale esperienza di un centro universitario
espansione delle tecniche di secondo livello.         di pma di iii livello, allo scopo di identificare
le linee guida nice del 2013 1 hanno consi-           parametri anamnestici, clinici e laboratoristi-
gliato di limitare l’utilizzo delle iUi solo a po-    ci, in base ai quali ottimizzare la scelta della
chi specifici casi (pma eterologa maschile,           coppia cui proporre l’iUi come prima opzio-
motivazioni etiche e religiose), raccomandan-         ne terapeutica.
do nelle coppie con infertilità inspiegata la
condotta di attesa e il successivo ricorso a tec-     MATERIALI E METODI
niche di FiVet/icsi. nonostante le linee              abbiamo condotto uno studio osservazionale
guida, però, nel Regno Unito l’iUi è stata an-        retrospettivo che ha incluso l’analisi di tutte le
cora ampiamente utilizzata nella maggior              procedure di iUi omologa con stimolazione
parte dei centri e negli ultimi anni sono stati       ovarica controllata (cos) eseguite presso il
pubblicati diversi trial clinici randomizzati         Fertility center dell’istituto clinico Humani-
ben condotti che hanno rivalutato il ruolo            tas (Rozzano, milano) dal 1997 al 2017. tutte
della tecnica. Uno studio multicentrico ran-          le coppie prese in considerazione erano state
domizzato olandese del 2015 2 ha dimostrato           sottoposte a un work-up diagnostico e aveva-           u

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                        Specializzanda Dottoressa         metriosi, fattore misto maschile e femminile),
                         Valentina Immediata              FsH ed estradiolo in fase follicolare precoce,
                                                          tipo di stimolazione e dosaggio delle gonado-
no avuto diagnosi di infertilità secondo i cri-           tropine, parametri seminali pre e post capaci-
teri WHo (mancato concepimento dopo 12                    tazione (total motility count - tmc, total pro-
mesi o più di rapporti regolari non protetti).            gressive motility count – tpmc, morfologia,
la valutazione diagnostica ha compreso: ac-               vitalità valutata con test all’eosina).
curata anamnesi per entrambi i partner, visita
ginecologica, ecografia pelvica trasvaginale,             RISULTATI E COMMENTI
dosaggi ormonali basali in fase follicolare pre-          abbiamo incluso nell’analisi 7457 procedure,
coce, spermiogramma con test di capacitazio-              eseguite in 2970 coppie, con una media di 2,5
ne per la valutazione del liquido seminale e lo           cicli per coppia. la percentuale di cancella-
studio della pervietà tubarica mediante iste-             zione è stata del 13, 96%. le pazienti aveva-
rosalpingografia/isterosonosalpingografia o               no un’età compresa tra i 20 e i 45 anni (età
laparoscopia diagnostica. l’iUi è stata propo-            media 35,1 ± 3,9) ed erano mediamente nor-
sta ed eseguita nelle coppie in cui la donna              mopeso (Bmi medio 21.7 ± 3.1). l’indicazio-
presentava almeno una salpinge pervia e il                ne al trattamento è stata in più della metà dei
partner maschile mostrava una total motility              casi l’infertilità sine causa (53.03%), nel
count (tmc) post trattamento di capacitazio-              10.88% dei casi un disturbo disovulatoio, nel
ne di almeno 1 milione/ml. le pazienti sono               19.55% dei casi un fattore maschile lieve. la
state trattate con clomifene citrato (cc) nel             procedura è stata eseguita con un limite infe-
caso di diagnosi di sindrome dell’ovaio poli-             riore di tmc di 1 milione/ml post capacita-
cistico, o con gonadotropine urinarie o ricom-            zione (tmc media post trattamento 39 ± 6.2
binanti (HmG/rFsH). la risposta ovarica e                 x106 /ml). nella tabella 1 le caratteristiche ge-
lo spessore endometriale sono state valutate              nerali della popolazione esaminata.
in modo seriale mediante ecografia transva-               la pregnancy rate è stata del 9.2% per ciclo ini-
ginale e la terapia corretta in base alla rispo-          ziato, mentre la live birth rate del 6.83%, in li-
sta. il trigger ovulatorio con uHcG 5000 iU/              nea con i dati del Registro nazionale di pma.
rHcG 250 mg è stato somministrato in pre-                 le gravidanze gemellari sono state il 14.33%.
senza di almeno un follicolo dominante di 18              la cumulative pregnancy rate è stata del 21.41%
mm o più. l’iUi è stata eseguita a 36 ore dal             per coppia.
trigger. il giorno dell’iUi il liquido seminale è         nel corso degli ultimi venti anni, a seguito del
stato sottoposto a trattamento di capacitazio-            miglioramento delle tecniche di secondo livel-
ne mediante gradiente o swim up.                          lo, di modificazioni delle evidenze scientifiche
abbiamo considerato come outcome primari                  disponibili e cambiamenti culturali e legisla-
la pregnancy rate e la live birth rate per ciclo e per    tivi, l’iUi è stata limitata a tecniche da pro-
coppia. mediante un modello di regressione                porre in coppie sempre più selezionate (età in-
logistica multivariata abbiamo analizzato le              feriore, liquido seminale di migliore qualità.
variabili dipendenti ed indipendenti che pos-             tuttavia, rappresenta ancora un valido ausilio
sono influenzare gli outcome gravidici. ab-               in particolare nelle coppie con infertilità in-
biamo preso in considerazione: età dei par-               spiegata e con fattore maschile lieve, data la
tner, Bmi di entrambi, abitudine al fumo, ti-             minore invasività, la maggiore compliance da
po di infertilità (primaria o secondaria), dura-          parte delle coppie e il buon rapporto costo –
ta ed eziologia della stessa (infertilità inspiega-       beneficio. la ricerca attuale e futura dovrà
ta, fattore maschile lieve-moderato, disturbi             concentrarsi sull’affinamento del processo di
disovulatori, fattore tubarico parziale, endo-            selezione delle coppie da trattare, al fine di       u

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                                Specializzanda Dottoressa
                                 Valentina Immediata

migliorare le chances riproduttive, limitare i
costi per il sistema sanitario nazionale e per la
coppia, e ridurre il time to pregnancy. l

Tabella Principali caratteristiche della popolazione esaminata

References
1
    NICE Clinical guidelines. Fertility problems: assessment and
    treatment. Published date: February 2013. Last updated: Sep-
    tember 2017.
    www.nice.org.uk/guidance/cg156/evidence/full-guide-
    linepdf-188539453
2
    Tjon-Kon-Fat RI, Bensdorp AJ, Bossuyt PM, Koks C, Oost-
    erhuis GJ, Hoek A, Hompes P, Broekmans FJ, Verhoeve HR,
    de Bruin JP, van Golde R, Repping S, Cohlen BJ, Lambers
    MD, van Bommel PF, Slappendel E, Perquin D, Smeenk J,
    Pelinck MJ, Gianotten J, Hoozemans DA, Maas JW, Groen
    H, Eijkemans MJ, van der Veen F, Mol BW, van Wely M.
    Is IVF-served two different ways-more cost-effective than IUI
    with controlled ovarian hyperstimulation? Hum Reprod. 2015
    Oct;30(10):2331-9
3
    Farquhar CM, Liu E, Armstrong S, Arroll N, Lensen S,
    Brown J. Intrauterine insemination with ovarian stimulation
    versus expectant management for unexplained infertility (TUI):
    a pragmatic, open-label, randomised, controlled, two-centre tri-
    al. Lancet. 2018 Feb 3;391(10119):441-450

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È possibile definire il rischio di metastasi
linfonodale nelle pazienti con carcinoma
della cervice in stadio iniziale?
Ampio studio retrospettico
                     Specializzando Dottor                              dove non sia stato possibile
                  Luigi Pedone Anchora                                  individuare un linfonodo
                                                                        sentinella1.
                                                                        oltre a cercare di incre-
Relatore Prof. Giovanni Scambia                                         mentare in tasso di mappa-
Correlatrice Prof.ssa Gabriella Ferrandina                              tura e la performance dia-
                                                                        gnostica della tecnica del
INTRODUZIONE                                         linfonodo sentinella, un altro approccio per
la linfoadenectomia è uno dei passaggi chi-          ridurre il tasso di linfoadenectomie sistema-
rurgici più importanti nel trattamento degli         tiche praticate consiste nell’identificare le pa-
stadi iniziali di carcinoma della cervice uteri-     zienti con rischio molto basso di metastasi
na. le metastasi linfonodali, infatti, rappre-       linfonodali. nello specifico, in passato, il no-
sentano il fattore prognostico che maggior-          stro gruppo aveva evidenziato che tra le pa-
mente incide sulla sopravvivenza. tuttavia           zienti con carcinoma squamoso o adeno-
l’incidenza di metastasi linfonodali interessa       squamoso di dimensioni
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                                                                                                                  tesi diploma di
                          Specializzando Dottor      sulle restanti 302 pazienti (65.2%) è stata ese-
                       Luigi Pedone Anchora          guita una analisi uni e multi variata che inda-
                                                     gasse le caratteristiche cliniche e patologiche
sottoposte a trattamento conservativo con tra-       correlate con le metastasi linfonodali, in modo
chelectomia o conizzazione a lama fredda.            da creare un modello di predizione del rischio.
sono, invece, state escluse pazienti con stadio      all’analisi univariata lo stadio FiGo, l’istolo-
FiGo ia1, sottoposte a trattamento neo-              gia, il grading, la presenza di lVsi e le dimen-
adiuvante, con istotipo neuroendocrino o dia-        sioni del tumore erano significativamente as-
gnosi di secondo tumore concomitante.                sociate alle metastasi linfonodali. l’analisi mul-
                                                     tivariata eseguita con regressione logistica ha
RISULTATI                                            mostrato che la presenza di lVsi, le dimensio-
sono entrate a far parte dello studio 463 pa-        ne del tumore ed il grading mantenevano signi-
zienti. la maggior parte avevano una stadio          ficativamente la loro associazione indipenden-
FiGo di malattia iB (405, 87.55%). Quattro           te con il rischio di metastasi linfonodali.
casi sono andate incontro a trattamento con-         dopo aver calcolato la costante di regressione
servativo. la mediana di diametro tumorale           e i coefficienti di regressione parziale per ogni
è stata di 20mm (range 4-40mm), la mediana           singolo fattore predittivo è stata calcolata la
di infiltrazione stromale della cervice è stata      probabilità di metastasi linfonodali per ogni
58% (range 10-100%). l’infiltrazione degli           loro possibile combinazione. i risultati sono
spazi linfovascolari (lymph vascular space invasion, riassunti nella Tabella.                             u
lVsi) è stata riscontrata in
314 casi (67.8%). sono stati
                                    Tabella Distribuzione del rischio di metastasi linfonodali (LNM)
asportati una mediana di 25 in accordo con ogni combinazione possibile delle caratteristiche
linfonodi pelvici per paziente. anatomopatologiche
metastasi linfonodali pelviche
sono state evidenziate in 45
donne (9.7%). la linfoade-
nectomia lomboaortica è sta-
ta eseguita in 50 pazienti.
metastasi linfonodali lombo-
aortiche sono state evidenzia-
te in 5 donne (5/50, 10.0%).
centosessantuno pazienti
(161/463, 34.8%) rientrava-
no nei criteri precedentemen-
te evidenziati per avere un
basso rischio di metastasi lin-
fonodali (carcinoma di istoti-
po squamoso o adenosqua-
moso , dimensioni tumorali <
20mm e risonanza magnetica
pre-operatoria negativa per
linfonodi sospetti). nessuna
metastasi linfonodale, pelvica
o aortica, è stata evidenziata
in questo campione.
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                                                                        www.obegyn.com                                          formazione

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                                                                                                                                      tesi diploma di
                           Specializzando Dottor        per le pazienti che non soddisfacevano i cri-
                        Luigi Pedone Anchora            teri per essere classificate con rischio molto
                                                        basso di metastasi linfonodali abbiamo creato
CONCLUSIONI                                             uno strumento che personalizzi il rischio e
attualmente il linfonodo sentinella rappresen-          che possa essere facilmente usato nella prati-
ta la tecnica con il miglior rapporto costo-be-         ca clinica. Utilizzando i risultati del modello
neficio per la definizione dello status linfono-        creato, abbiamo visto che il 10.3 % (31/302)
dale nelle pazienti con carcinoma della cervi-          delle pazienti aveva un rischio di metastasi
ce in stadio iniziale. infatti i dati di letteratura    linfonodale
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Nomogrammi Doppler in Gravidanze
Gemellari Monocoriali Non Complicate
                 Specializzanda Dottoressa                             riation) data dalla cardioto-
                    Marcella Pellegrino                                cografia computerizzata,
                                                                       per il timing del parto2.
                                                                       come parametri doppler di
Relatore Prof. Antonio Lanzone                                         normalità nella gravidanza
Correlatrice Dott.ssa Maria Angela Rustico                             gemellare spesso vengono
                                                                       usati erroneamente quelli
INTRODUZIONE                                        del singolo: è la plasticità della placenta unica
l’affascinante mondo dei gemelli è fatto di lu-     alla base della complessità e diversità fisiopa-
ci, ma soprattutto di ombre.                        tologica della monocorialità.
negli ultimi anni stiamo assistendo a un in-        osservazioni preliminari piuttosto scarse han-
cremento del numero dei gemelli sia per l’au-       no dimostrato che i parametri doppler nei
mento dell’età materna al parto, sia per un ri-     gemelli mc differiscono da quelli del singolo,
corso sempre più frequente alla procreazione        così come le curve di crescita. in particolare,
medicalmente assistita (pma).                       un pi in ao maggiore e in acm minore, con
le gravidanze gemellari hanno un rischio au-        un differente cut-off del cpR3.
mentato di complicanza materno-fetale pre-          lo scopo di questo studio è stato costruire dei
natale e postnatale: dalle malformazioni con-       nomogrammi doppler partendo da una serie
genite, in particolare cardiovascolari, alle        di gravidanze gemellari mc non complicate,
complicanze specifiche della monocorialità          afferite in un singolo centro, dall’epoca pre-
(siUGR, ttts, taps); il rischio maggiore,           natale a quella postnatale, confrontandoli suc-
però, è relativo alla prematurità.                  cessivamente con i parametri di normalità dei
la velocimetria doppler materno-fetale è            singoli.
ampiamente usata per la sorveglianza del be-
nessere fetale nel singolo, in particolare nel-     METODI
l’arresto di crescita (iUGR), maggiore causa        Questo studio retrospettivo è stato condotto
di mortalità e morbidità neonatale, che nei         in un singolo centro di iii livello presso l’ospe-
gemelli è fino a 7 volte maggiore rispetto al       dale universitario pediatrico Vittore Buzzi di
singolo: la prevalenza di iUGR selettivo nel        milano, dove sono afferite 1214 gravidanze
gemello monocoriale (mc) è del 34%, nel bi-         mc da Gennaio 2010 a Giugno 2018.
coriale del 23%1.
il parametro doppler maggiormente utilizza-         Criteri d’inclusione
to nelle gravidanze a rischio è l’indice di pul-    - Gravidanze gemellari monocoriali biamnio-
satilità in arteria ombelicale (ao-pi), ma an-        tiche (mcBa), bicoriali triamniotiche
che in arteria cerebrale media (acm-pi), il           (Bcta) e monocoriali monoamniotiche
picco sistolico (acm-ps), il rapporto cerebro         (mcma)
placentare (cpR, definito come acm-                 - parto presso l’ospedale “Vittore Buzzi” in
pi/ao-pi) e il dotto venoso (dV-pi).                  un’epoca gestazionale appropriata alla tipo-
Recentemente, numerosi studi si stanno foca-          logia di gravidanza
lizzando su dV e cpR combinati ad altri pa-         - Buon esito alla nascita e disponibilità di fol-
rametri, ad esempio la stV (short-term va-            low up pediatrico completo                         u

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