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AGOSTO 2018 www.obegyn.com
PERIODICO ONLINE A cura degli
DI AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO Specializzandi
della Scuola
di Ginecologia
e Ostetricia |
Fondazione
Policlinico
Gemelli | Roma
formazione
tesi diploma di
specializzazione u3
AGOSTO 2018
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sommaRio
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formazione tesi diploma di
specializzazione
Navigazione ecografica virtuale real time (Fusion Virtual Navigation)
nei volumi 3D PET/CT: una nuova tecnologia per la valutazione linfonodale
e la personalizzazione del trattamento nelle neoplasie ginecologiche
Specializzanda Dottoressa Sonia Bove . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Chirurgia radicale in pazienti con cancro della cervice avanzato
trattate con chemioterapia contenente bevacizumab
Specializzando Dottor Carmine Conte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Ruolo dello stato mutazionale del BRCA nel management
chirurgico delle pazienti affette da carcinoma
ovarico sieroso di alto grado in stadio avanzato
Specializzanda Dottoressa Rossella De Leo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Vent’anni di inseminazioni intrauterine omologhe:
evoluzione della popolazione e studio dei fattori prognostici
Specializzanda Dottoressa Valentina Immediata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
È possibile definire il rischio di metastasi linfonodale nelle pazienti
con carcinoma della cervice in stadio iniziale? Ampio studio retrospettico
Specializzando Dottor Luigi Pedone Anchora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Nomogrammi Doppler in Gravidanze Gemellari
Monocoriali Non Complicate
Specializzanda Dottoressa Marcella Pellegrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Comparazione tra rapporto cerebro placentare,
Intergrowth-21st standards, curve customizzate e curve
di referenza locale per la predizione della compromissione fetale
Specializzanda Dottoressa Elisa Scarinci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
eventi
Le attività didattiche degli ultimi quattro mesi dell’anno
Save the date settembre>dicembre 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
bacheca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
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“…un giorno assolato, all’ombra di un albero immenso che ci riparava con la sua
ombra buona, una studentessa mi chiese per cosa spendo la mia vita. Io le risposi
porgendole un fiore di campo, una margherita piccolissima: “Per difendere la
bellezza delle cose fragili”.
Viviamo in un’epoca in cui si è titolati a vivere solo se perfetti. Ogni insufficienza,
ogni debolezza, ogni fragilità sembra bandita. Dalla terra degli sbagliati
scampano temporaneamente quelli che mentono a se stessi costruendo corazze di
perfezione, ma c’è un altro modo per mettersi in salvo, ed è costruire, come te,
un’altra terra, fecondissima, la terra di coloro che sanno essere fragili. La
leggerezza degli uccelli dipende proprio dal peso delle loro ali: è una leggerezza
forte, non frutto di superficialità, ma di aspra lotta. Tu hai vissuto in un corpo
dalle ali pesantissime, e ti sei librato più leggero di tutti, per tutti farci volare…”
Alessandro D’Avenia
L’arte di essere fragili. Come Leopardi può salvarti la vita
3
Milano 2016, Mondadori
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Navigazione ecografica virtuale real time
(Fusion Virtual Navigation) nei volumi 3D
PET/CT: una nuova tecnologia per la
valutazione linfonodale e la personalizzazione
del trattamento nelle neoplasie ginecologiche
Specializzanda Dottoressa Un ulteriore mezzo diagno-
Sonia Bove stico utile nell’individuazio-
ne di metastasi linfonodali è
Relatore Prof. Riccardo Masetti la 18F-FdG pet/ct
Correlatori Prof.ssa Vittoria Rufini (pet/ct)4. tale esame for-
e Dott.ssa Giorgia Garganese nisce informazioni sull’atti-
vità metabolica dei linfono-
INTRODUZIONE di drenanti la neoplasia (tdln) mostrando
lo valutazione dello status linfonodale nelle una alta specificità (88% -97%) ed una bassa
neoplasie ginecologiche è un fattore indispen- sensibilità (56% - 68%)5-7, ma rappresenta co-
sabile per definire lo stadio di malattia. i lin- munque una tecnica difficilmente utilizzabile
fonodi superficiali, in particolare, possono es- come guida diretta di procedure bioptiche.
sere sede di localizzazioni secondarie extra- Quando la corrispondenza pet/ct e Us è
addominali di neoplasie profonde come i tu- chiara, l’Us viene di routine utilizzata per ot-
mori della cervice, dell’endometrio e dell’ova- tenere una caratterizzazione istopatologica
io, o di neoplasie superficiali come i tumori della malattia. talvolta le due metodiche pos-
della vulva e della mammella. sono non avere una chiara coincidenza: una
nell’inquadramento iniziale di una patologia pet/ct che mostri una captazione linfono-
neoplastica, l’ecografia (Us) rappresenta un dale sospetta può infatti associarsi ad una eco-
ottimo strumento diagnostico, sia per la sua grafia negativa o con target non sovrapponi-
capacità di predire lo stato linfonodale sulla bile per numero o sede dei linfonodi. in questi
base di criteri morfologici (forma, aspetto del- casi risulta pertanto impossibile eseguire una
la corticale, ecostruttura, pattern di vascola- procedura bioptica mirata non permettendo
rizzazione) che per il largo utilizzo ed il basso una corretta gestione clinica della malattia. in
costo. nello studio dei siti linfonodali superfi- tali casi, pur rischiando un esame istologico
ciali facilmente accessibili alla valutazione definitivo negativo per localizzazione di ma-
mediante sonda lineare (es. inguinale, ascella- lattia, si può optare per un approccio chirur-
re e sovraclaveare) l’ecografia mostra una spe- gico diagnostico/non terapeutico (linfoade-
cificità e sensitività variabili dal 54.7% al nectomia o sampling linfonodale) che risulta
92.2% e dal 80.4% al 97.1% rispettivamen- però gravato da alti tassi di complicanze (lin-
te1,2. Quando associata a una procedura dia- fedema, dolore cronico, parestesie), special-
gnostica invasiva come l’agobiopsia (FnaB), mente quando coinvolge regioni ad alto flusso
che permette di ottenere una caratterizzazio- linfatico come i siti linfonodali inguino-femo-
ne istopatologica della malattia, la procedura rali. d’altro canto invece, soprattutto in caso
combinata (Us-FnaB) ha una sensibilità che di pazienti con gravi comorbidità, si può op-
varia dal 72 al 100%3. tare per una scelta più prudente di “wait and u
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Specializzanda Dottoressa rurgia diagnostica non terapeutica sui siti lin-
Sonia Bove fonodali o almeno ridurne l’estensione a un
singolo bersaglio ben selezionato, con conse-
see”, potendo incorrere nel rischio di misco- guente possibile riduzione delle complicanze.
noscere delle metastasi linfonodali e di aggra- Un’altra promettente applicazione potrebbe
vare la prognosi della malattia. riguardare l’identificazione mediante Us di
in questo contesto la Fusion Virtual naviga- linfonodi radiomarcati, studiati mediante lin-
tion (FVn) potrebbe fornire una possibile so- foscintigrafia planare dinamica e statica ed
luzione. la FVn rappresenta una tecnologia acquisiti mediante tomografia computerizza-
innovativa, avanzata e sofisticata di “precision ta a emissione di positroni (spect). il mi-
imaging” in grado di integrare informazioni glior esempio dell’uso routinario nella pratica
di natura diversa (morfologiche, topografiche, clinica di un linfonodo radiomarcato è la
metaboliche e funzionali) provenienti da di- biopsia del linfonodo sentinella (snB). l’ap-
verse fonti di imaging di radiologia e medici- plicazione della FVn alla spect/ct po-
na nucleare tradizionale (es. ct o Rm e trebbe potenzialmente consentire di ricono-
pet/ct o spect/ct) con le immagini scere un linfonodo sentinella in Us e, almeno
ecografiche, consentendo una navigazione re- teoricamente, potrebbe consentire di studiar-
al-time nei volumi 3d mediante l’ecografia. lo con metodi alternativi alla chirurgia come,
È particolarmente utile nello studio di pato- ad esempio, procedure diagnostiche invasive
logie scarsamente identificabili in ecografia Us-guidate.
ma chiaramente visibili con altre modalità di Un altro interessante utilizzo clinico nei lin-
diagnostica per immagini e nell’identificazio- fonodi radiomarcati riguarda lo studio delle
ne di lesioni tecnicamente impegnative come vie linfatiche drenanti gli arti inferiori in pa-
bersagli piccoli o malattie posizionate in zone zienti con linfedema secondario a linfadenec-
anatomicamente sfavorevoli. È una metodica tomia pelvica o addominale per neoplasie gi-
validata e attualmente utilizzata per guidare necologiche. nello studio di un edema linfa-
le “biopsie di mappatura diagnostica” e le te- tico secondario dell’arto inferiore, la
rapie focali nel carcinoma della prostata8, nel- spect/ct migliora il valore diagnostico
l’ablazione con radiofrequenza nel carcinoma della linfoscintigrafia planare e fornisce infor-
epatocellulare9 e in altre procedure interven- mazioni aggiuntive rilevanti come la presen-
tistiche su lesioni primitive o secondarie del za di reflusso cutaneo, l’estensione anatomica
distretto addominale con accesso percutaneo dei disturbi linfatici, la presenza o assenza di
ed endoscopico10, 11. linfonodi e la visualizzazione dei vasi linfati-
le applicazioni in ambito ginecologico invece ci12. la FVn con spect/ct potrebbe con-
sono ancora poco esplorate e nello specifico sentire di riconoscere in Us il bersaglio linfa-
nell’ambito dell’oncologia ginecologica non tico ottimale, guidandone la localizzazione
ci sono ancora esperienze significative nello pre-operatoria, al fine di pianificare una cor-
studio dei linfonodi drenanti i tumori retta strategia chirurgica mediante l’esecuzio-
(tdln). ne di anastomosi linfo-venose microchirurgi-
Grazie alle sue caratteristiche tecniche e alla che mirate.
capacità di evidenziare durante l’ecografia i lo scopo di questo studio è stato di valutare
linfonodi che mostrano un uptake anomalo la fattibilità ed il possibile utilizzo clinico della
nei volumi 3d pet precedentemente acqui- FnV nello studio di siti linfonodali nelle neo-
siti, la FVn potrebbe essere adatta a risolvere plasie ginecologiche, integrando l’Us con
problemi di incoerenza nell’imaging. potreb- l’imaging multimodale di medicina nucleare
be potenzialmente ridurre il ruolo della chi- (volumi 3d pet/ct e spect/ct). u
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Specializzanda Dottoressa equipaggiato con il software Fusion Virtual
Sonia Bove navigation è stato disponibile presso il nostro
dipartimento.
MATERIALI E METODI abbiamo scelto di applicare la FVn a diffe-
il sistema di navigazione virtuale Fusion Vir- renti siti linfonodali (inguinale, pelvico, ascel-
tual navigation è costituito da un ecografo lare e sovraclaveare) in pazienti affette da
commerciale (mylab™ eight eXp, esaote neoplasie ginecologiche fondendo le immagi-
spa) su cui è installato un software di naviga- ni Us con quelle di pet/ct (Gruppo a,
zione virtuale (esaote, spa) che risulta integra- U/pF) e spect/ct (Gruppo B, U/sF).
to con un sistema di tracciamento elettroma- lo studio ha previsto due fasi sequenziali: la
gnetico il quale, mediante un generatore di Fase 1 mirata a valutare la fattibilità della tec-
campo magnetico ed un sensore applicato al nica e la Fase 2 mirata a verificarne le possi-
probe, registra la posizione e l’orientamento bili applicazioni cliniche.
della sonda nello spazio 3d informandone
l’ecografo. la procedura prevede 3 step: Group A: US-PET/CT fusion virtual
i step - acquisizione del volume 3d (in forma- navigation (U/P – F)
to dicom/JpeG) e definizione del target nella fase 1 è stata valutata la fattibilità della
previa sincronizzazione delle immagini tra- tecnica su 10 pazienti consecutive affette da
sversali di ct e pet o spect. la fusione neoplasia ginecologica che presentavano un
con le immagini ad ultrasuoni viene eseguita uptake patologico linfonodale superficiale in
automaticamente dal sistema. pet/ct ed una valutazione Us positiva nel-
ii step - coregistrazione in cui una struttura lo stesso sito (chiara corrispondenza delle im-
anatomica di riferimento (landmark primario, magini per posizione, morfologia e dimensio-
generalmente la sinfisi pubica per la regione ni). la FVn è stata eseguita su target patolo-
pelvica e il processo xifoideo per la regione gico riconoscibile al fine di verificare se la co-
ascellare e sovraclaveare) viene riconosciuta e registrazione dell’immagine e la navigazione
“congelata” nelle scansioni tc, allineata e so- verso il target virtuale fissato sul volume
vrapposta con le immagini delle scansioni Us pet/tc fosse tecnicamente efficace.
ed utilizzata come riferimento per la naviga- la fase 2 ha arruolato tutte le successive pa-
zione ecografica. zienti che presentavano un uptake linfonodale
iii step: fine tuning, in cui piccoli errori di al- patologico o sospetto in pet/ct e sottopo-
lineamento durante la navigazione possono ste a valutazione Us del sito di interesse iden-
essere corretti mediante il congelamento del- tificando due setting clinici:
l’immagine ct e riallineamento delle scan- - 1º setting clinico (Us negativa, pet/tc so-
sioni Us tramite minuti movimenti di “rego- spetta): il linfonodo target osservato in
lazione fine” andando ad utilizzare ulteriori pet/ct non era identificabile in Us, ma
punti di riferimento anatomici (landmark se- è stato riconosciuto su guida FVn.
condari, come biforcazioni vascolari, strutture - 2º setting clinico (Us sospetta, pet/tc so-
ossee etc). la navigazione è completata quan- spetta): in tutti i siti linfonodali consecutivi
do il target virtuale appare “segnalato” sullo con una valutazione positiva/sospetta sia in
schermo ecografico13, 14. Us che in pet/ct ma non chiaramente
corrispondenti in base al numero, all’ubica-
DISEGNO DELLO STUDIO zione, alla morfologia o alla dimensione del
Questo studio pilota è stato condotto su 55 linfonodo sospetto, la FVn è stata eseguita
pazienti (62 siti linfonodali) da febbraio 2017 per valutare la possibile corrispondenza e
a luglio 2018, dal momento in cui l’ecografo per selezionare un linfonodo target comune. u
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Specializzanda Dottoressa tinella (sn) in sede inguino-femorale o pelvi-
Sonia Bove ca. sulla guida FVn il sn è stato identificato
e marcato mediante il posizionamento di una
in entrambi i contesti clinici, dopo l’identifi- clip su guida Us. durante il successivo inter-
cazione ecografica del linfonodo target repe- vento chirurgico, mediante radiografia in-
rito sulla guida FVn, è stata eseguita o una traoperatoria è stata verificata la corrispon-
biopsia Us guidata o un reperage del linfono- denza con il sn reale, rimosso con tecnica
do target (mediante posizionamento di clip o chirurgica standard.
con tecnica radioguidata Roll) per chirur- nella fase 2 sono state valutate pazienti con
gia diagnostica escissionale. ottenuto l’esame cancro della cervice e dell’endometrio sotto-
istologico, le pazienti sono state indirizzate a poste a una precedente linfoadenectomia pel-
chirurgia, a trattamento medico o a follow-up vica e affette da linfedema post-chirurgico de-
secondo le linee guida standard. gli arti inferiori, candidate a rivascolarizzazio-
abbiamo inoltre valutato in che modo la ne linfatica microchirurgica e studiate me-
FVn ha influenzato il processo diagnostico e diante linfoscintigrafia acquisita con
terapeutico. spect/ct. tra i diversi linfonodi inguinali
che drenavano l’arto inferiore, è stato selezio-
Gruppo B: US-SPECT/CT fusion nato e marcato su guida FVn quello più cra-
virtual navigation (U/S-F) niale, posto poco prima dell’ostacolo chirur-
nella fase 1 è stata valutata la fattibilità della gico pelvico, repere per la chirurgia.
tecnica su 10 siti linfonodali in pazienti con per ogni esame FVn è stato misurato il tem-
carcinoma vulvare invasivo candidate a snB, po di esecuzione in termini di durata com-
sottoposte a 99mtc-linfoscintigrafia e plessiva dello studio e tempo parziale impie-
spect/ct per visualizzare il linfonodo sen- gato per completare ciascuno dei 3 passaggi, u
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Specializzanda Dottoressa References
Sonia Bove 1
Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J Radiol.
2006 Jun;58(3):345–59.
registrati separatamente per valutare la curva 2
Balu-Maestro C, Ianessi A, Chapellier C, Marcotte C, Stolear S.
Ultrasound-guided lymph node sampling in the initial management
di apprendimento.
of breast cancer. Diagn Interv Imaging. 2013 Apr;94(4):389–
94.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI 3
Balasubramanian I, Fleming CA, Corrigan MA, Redmond HP,
i risultati preliminari sono molto incorag- Kerin MJ, Lowery AJ. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of
gianti. attualmente, solo alcune delle moda- ultrasound-guided fine-needle aspiration and core needle biopsy in di-
agnosing axillary lymph node metastasis. Br J Surg. 2018 Jul 4;
lità di imaging convenzionali possono essere 4
NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN guidelines)
utilizzate per guidare le procedure invasive
5
Gong Y, Wang Q , Dong L, Jia Y, Hua C, Mi F, et al. Different
su un target di interesse. la FVn potrebbe
imaging techniques for the detection of pelvic lymph nodes metastasis
permettere di superare i limiti dell’Us, in from gynecological malignancies: a systematic review and meta-
particolare nelle condizioni in cui questa po- analysis. Oncotarget. 2017 Feb 21;8(8):14107–25.
trebbe maggiormente fallire nel riconosci- 6
Xu X, Li Z, Qiu X, Wei Z. Diagnosis performance of positron
mento di metastasi linfonodali, come in pa- emission tomography-computed tomography among cervical cancer
patients. J X-Ray Sci Technol. 2016 07;24(4):531–6.
zienti obese, in presenza di un tessuto cica- 7
Garganese G, Collarino A, Fragomeni SM, Rufini V, Perotti G,
triziale, in caso di linfonodi target siti in re- Gentileschi S, et al. Groin sentinel node biopsy and 18F-FDG
gioni profonde (es. nodi pelvici) o al di fuori PET/CT-supported preoperative lymph node assessment in cN0
delle aree solitamente indagate (es. linfonodi patients with vulvar cancer currently unfit for minimally invasive
inguinal surgery: The GroSNaPET study. Eur J Surg Oncol J Eur
di Rotter, dell’apice caudale dell’ascella, Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2017 Sep;43(9):1776–83.
ascellari di iii livello, sopraclaveari, dell’api- 8
Miyagawa T, Ishikawa S, Kimura T, Suetomi T, Tsutsumi M,
ce caudale del triangolo scarpa) o in caso di Irie T, et al. Real-time Virtual Sonography for navigation during
incongruenza per numero o sede, nei pazien- targeted prostate biopsy using magnetic resonance imaging data. Int
J Urol Off J Jpn Urol Assoc. 2010 Oct;17(10):855–60.
ti con più linfonodi sospetti, alle diverse mo-
9
Liu F-Y, Yu X-L, Liang P, Cheng Z-G, Han Z-Y, Dong B-W, et
dalità di imaging. in tutti questi casi, la
al. Microwave ablation assisted by a real-time virtual navigation
pet/tc potrebbe aiutare ad individuare il system for hepatocellular carcinoma undetectable by conventional ul-
target per la biopsia evitando una procedura trasonography. Eur J Radiol. 2012 Jul;81(7):1455–9.
chirurgica diagnostica o limitando l’estensio- 10
Haber G-P, Colombo JR, Remer E, O’Malley C, Ukimura O,
ne della chirurgia a un bersaglio selezionato. Magi-Galluzzi C, et al. Synchronized real-time ultrasonography
and three-dimensional computed tomography scan navigation dur-
l’uso di FVn in combinazione con ing percutaneous renal cryoablation in a porcine model. J Endourol.
spect/ct è completamente innovativo ed 2010 Mar;24(3):333–7.
altre potenziali applicazioni con 11
Hamamoto S, Unno R, Taguchi K, Ando R, Hamakawa T, Nai-
pet/ct/mRi e spect/ct/mRi po- ki T, et al. A New Navigation System of Renal Puncture for En-
doscopic Combined Intrarenal Surgery: Real-time Virtual Sonog-
trebbero essere realizzate. È quindi chiaro raphy-guided Renal Access. Urology. 2017 Nov;109:44–50.
che il metodo FVn apre a molteplici oppor- 12
Weiss M, Baumeister RGH, Frick A, Wallmichrath J, Barten-
tunità diagnostiche e terapeutiche, molte an- stein P, Rominger A. Primary lymphedema of the lower limb: the
cora non identificate e non sviluppate. clinical utility of single photon emission computed
tomography/CT. Korean J Radiol. 2015 Feb;16(1):188–95.
Un limite di questo studio è rappresentato
13
Hakime A, Deschamps F, De Carvalho EGM, Teriitehau C, Au-
principalmente dall’eterogeneità dei gruppi di perin A, De Baere T. Clinical evaluation of spatial accuracy of a
pazienti. sebbene i risultati preliminari siano fusion imaging technique combining previously acquired computed
molto incoraggianti, sono necessari nuovi stu- tomography and real-time ultrasound for imaging of liver metas-
tases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Apr;34(2):338–44.
di per definire l’utilità clinica e i campi di ap-
plicazione della FVn, nonché il suo impatto
14
Mauri G, Cova L, De Beni S, Ierace T, Tondolo T, Cerri A, et
al. Real-time US-CT/MRI image fusion for guidance of thermal
sulla gestione dei pazienti con neoplasie gine- ablation of liver tumors undetectable with US: results in 295 cases.
cologiche. l Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Feb;38(1):143–51.
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Chirurgia radicale in pazienti con cancro
della cervice avanzato trattate
con chemioterapia contenente bevacizumab
Specializzando Dottor mediana di sopravvivenza
Carmine Conte globale (os) nelle donne
trattate con chemioterapia
associata a bevacizumab, ri-
Relatore Prof. Giovanni Scambia spetto alle donne assegnate
Correlatrice Prof.ssa Anna Fagotti alla sola chemioterapia3.
esistono ormai diversi studi
INTRODUZIONE che hanno dimostrato la sicurezza della chi-
il cancro della cervice (cc) è, al giorno d’og- rurgia dopo chemioterapia neoadiuvante4, in-
gi, il quarto cancro più frequente nelle donne vece non esiste, al momento, nessuno studio
di tutto il mondo e il secondo più frequente in letteratura che prenda in considerazione la
tra le giovani donne in europa. la sopravvi- chirurgia dopo bevacizumab nel cc, il quale,
venza stimata a 5 anni è compresa tra il essendo un antiangiogenetico potrebbe po-
16.5% e il 91.5% in base alla stadiazione Fi- tenzialmente aumentare il rischio di compli-
Go alla diagnosi. canze chirurgiche5.
sebbene i tassi di incidenza e di mortalità sia- Quindi in questo studio riportiamo un’analisi
no molto diminuiti negli ultimi anni grazie al- retrospettiva sulla fattibilità e sulla sicurezza
lo screening e alle nuove strategie terapeuti- della chirurgia radicale dopo somministrazio-
che, un significativo numero di carcinoma ne di chemioterapia associata a bevacizumab
della cervice metastatico viene ancora dia- in pazienti con cc metastatico.
gnosticato. in questi casi, non sono previsti
trattamenti curativi ma la chemioterapia pal- MATERIALI E METODI
liativa rimane la scelta terapeutica standard. le pazienti venivano considerate candidabili
negli ultimi 30 anni sono stati proposti diversi a chirurgia in caso di: stadio FiGo iVB, per-
schemi di trattamento chemioterapico, a base formance status della società america di
di platino e non1,2 nelle pazienti con cc me- anestesiologia (asa)
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Specializzando Dottor una con fistola vescico-vaginale, aveva sinto-
Carmine Conte mi che richiedevano un trattamento palliati-
vo. Venti (95.2%) pazienti sono state sottopo-
Recist. la somministrazione del bevaci- ste a isterectomia radicale e linfoadenectomia
zumab è stata sospesa almeno 5 settimane pelvica, 17 (80.9%) pazienti sottoposte a lin-
prima della chirurgia. foadenectomia aortica. l’unica paziente con
l’estensione della radicalità chirurgica è de- fistola vescico-vaginale è stata sottoposta a
finita in accordo alla classificazione di pelvectomia anteriore.
Querleu e morrow. l’approccio mininvasivo cinque pazienti hanno avuto almeno una
è stato preso in considerazione in caso di ri- complicanza di grado ≥3 (7 totali, quattro
sposta clinica completa a livello del sito me- precoci e tre tardive).
tastatico e di buona risposta clinica locale la mediana di follow-up e di sopravvivenza
(almeno < 2cm). pazienti con sospette lin- globale è di 10 e 18 mesi, rispettivamente.
foadenomegalie pelviche e/o aortiche veni- sette (33.3%) donne sono libere da malattia.
vano sottoposte a linfadenectomia pelvica ed la progressione e il decesso sono stati docu-
eventualmente aortica. mentati in 13 (61.9%) e 7 (53.8%) pazienti,
complicanze intra e post-operatorie, sia pre- rispettivamente.
coci (entro i 30 giorni dalla data della chirur-
gia) sia tardive (dopo 30 giorni dalla data del- DISCUSSIONE
la chirurgia) sono state documentate in accor- come già citato in precedenza, lo studio
do al sistema di classificazione del memorial GoG 240 ha dimostrato i benefici dell’ag-
sloan Kettering cancer center6. la terapia giunta del bevacizumab alla chemioterapia
adiuvante veniva discussa e valutata singolar- standard nel cancro della cervice metastatico
mente in sede di tumour board istituzionale. o recidivante, determinando un aumento
della sopravvivenza globale di circa 4 mesi
RISULTATI (da 13.3 a 16.8 mesi)3. in un contesto di cure
da aprile 2016 a aprile 2018, 21 pazienti ad intento palliativo, il risultato è da consi-
con cancro della cervice e stadio FiGo iVB derare soddisfacente. l’introduzione di nuo-
alla diagnosi sono state sottoposte a chirurgia ve strategie terapeutiche, però, apre nuovi
radicale dopo trattamento chemioterapico as- scenari e lancia nuove sfide. infatti, nel caso
sociato a bevacizumab, presso il policlinico a. in cui una paziente presenti un’inaspettata e
Gemelli di Roma. favorevole risposta clinica (sia a livello cervi-
come si evidenzia nella tabella riassuntiva cale che a distanza) alla chemioterapia asso-
delle caratteristiche cliniche e patologiche del- ciata al bevacizumab, potrebbe essere presa
le pazienti, la maggior parte delle donne ave- in considerazione sia la chirurgia che la ra-
va un carcinoma squamoso della cervice e il dioterapia. la scelta terapeutica, a questo
sito metastatico più frequente era la regione punto, sarebbe sempre più individualizzata e
para-aortica (66.7%). inoltre, 12 pazienti contestualizzata tenendo conto dei sintomi,
(57.1%) presentavano un singolo sito metasta- delle caratteristiche cliniche e delle comorbi-
tico, 9 (42.9%) invece le pazienti con lesioni dità della paziente.
metastatiche in più di un sito. tutte le pazien- il presente studio si pone quindi l’obiettivo di
ti hanno ricevuto almeno 3 somministrazioni descrivere la nostra reale esperienza, mo-
di bevacizumab. strando quindi sia la fattibilità che la sicurezza
la risposta clinica totale (parziale e completa) di questo tipo di trattamento combinato (chi-
è risultata alta (>90%) sia a livello locale che rurgia radicale successiva a un trattamento
a distanza. nessuna delle pazienti, eccetto chemioterapico con bevacizumab). tutte le u
10AGOSTO 2018
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Specializzando Dottor l’isterectomia radicale dopo trattamento che-
Carmine Conte mioterapico neoadiuvante4. in questo conte-
sto, i nostri risultati appaiono essere interes-
pazienti sono state sottoposte a isterectomia santi, tenendo conto anche delle difficoltà tec-
radicale (nessuna è stata sottoposta a isterec- niche e chirurgiche dopo trattamento con an-
tomia semplice) con lo scopo di evitare un ti-VeGF (es: infiammazione, fibrosi tissutale
trattamento tri-modale che includa, oltre la e vascolare), e la possibilità di un aumentato
chemioterapia e la chirurgia, anche la radio- rischio di morbidità correlato.
terapia. nella nostra serie di pazienti, il tasso Riconosciamo comunque che l’impatto del
di complicanze è risultato essere sovrapponi- presente studio è limitato da un ristretto nu-
bile ai dati riportati di letteratura riguardanti mero di pazienti, dal disegno retrospettivo e u
Tabella Caratteristiche cliniche e patologiche
* Pazienti che possono avere più di una sede di metastasi.
BMI= indice di massa corporea; ASA= Società America di Anestesiologia
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Specializzando Dottor
Carmine Conte
dal relativo breve periodo di follow-up. Rite-
niamo che l’obiettivo di questo studio possa
avere una rilevanza nell’applicazione clinica,
suggerendo il bevacizumab come un poten-
ziale farmaco da utilizzare anche per un trat-
tamento a scopo neoadiuvante, grazie ad un
accettabile profilo di sicurezza quando com-
binato a chirurgia radicale. Questi risultati,
necessitano comunque di essere validati in
studi prospettici e in serie più ampie. l
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Lorusso D, Petrelli F, Coinu A, et al. A systematic review com-
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gical secondary events grading systems. Ann Surg Oncol 2015;
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Ruolo dello stato mutazionale del BRCA
nel management chirurgico delle pazienti
affette da carcinoma ovarico sieroso
di alto grado con stadio avanzato
Specializzanda Dottoressa lulare, nella stabilità cromo-
Rossella De Leo somica e nella riparazione
della doppia elica del dna,
Relatore Prof. Giovanni Scambia attraverso un meccanismo
Correlatori Prof.ssa Anna Fagotti chiamato ricombinazione
e Prof. Ettore Capoluongo omologa (HR)9.
dalle conclusioni di studi
BACKGROUND retrospettivi, è emerso come la paziente car-
il carcinoma ovarico rappresenta il settimo rier della mutazione BRca 1/2 abbia rispet-
tumore più frequente tra le donne al mondo to alla paziente con tumore ovarico sporadi-
ed è il tumore a prognosi peggiore e con il più co7-10:
alto tasso di mortalità tra i tumori ginecologi- - un’età inferiore alla diagnosi
ci1. pierre paul Broca nel 1866 descrisse, per - una prognosi migliore
la prima volta, la presenza di tumori della - una risposta migliore ai regimi chemiotera-
mammella e dell’ovaio nella famiglia della pici a base di platino
moglie, a carattere ereditario2. la scoperta - degli intervalli liberi di malattia, tra le reci-
dei geni BRca 1-2 è avvenuta invece molto dive più lunghi
più tardi, nel 1994 e nel 1996 rispettivamen- lo studio oggetto della mia tesi è stato il pri-
te1,3. mentre il rischio di sviluppare un carci- mo lavoro che ha indagato il pattern di pre-
noma ovarico nella popolazione generale si sentazione del carcinoma ovarico sieroso di
attesta intorno all’1.3 %, le pazienti portatrici alto grado alla diagnosi e alla recidiva, nella
della mutazione di uno dei due geni ha un ri- paziente carrier della mutazione BRca1-2.
schio aumentato di sviluppare il carcinoma
ovarico nel corso della vita che si attesta in- OBIETTIVO
torno al 65-85%4-6. la perdita di funzione di l’obiettivo del lavoro è stato quindi, quello
questi geni determina un aumentato rischio di indagare se vi è una differenza di presen-
di sviluppare non solo il carcinoma ovarico, tazione della malattia alla prima diagnosi e
ma anche il carcinoma della mammella, alla recidiva platino sensibile, tra le pazienti
l’adenocarcinoma del pancreas e negli uomi- mutate e non mutate, affette da carcinoma
ni carrier della mutazione, il carcinoma della ovarico di alto grado e quali possano essere
mammella maschile e della prostata7-8. nella le implicazioni successive in termini di trat-
popolazione generale, la prevalenza della mu- tamento e di prognosi.
tazione deleteria di BRca è 1:300-500, ma vi
sono delle popolazioni in cui la prevalenza ri- MATERIALI E METODI
sulta più alta come per la popolazione degli abbiamo condotto dunque uno studio retro-
ashkenazi Jewish che è 1:409-10. i geni BRca spettivo multicentrico, in collaborazione con
1 e BRca 2 sono geni oncosoppressori coin- l’Università la sapienza di Roma e abbiamo
volti nella regolazione della proliferazione cel- arruolato consecutivamente delle pazienti af- u
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Specializzanda Dottoressa mutate se non nella frequenza di linfonodi
Rossella De Leo bulky che risultano essere più presenti nella
paziente BRca 1 mutata. in secondo luogo
fette da carcinoma ovarico di alto grado in abbiamo dimostrato, come si evince dalla fi-
stadio avanzato, alla prima diagnosi e alla re- gura 1, che non vi è differenza statisticamente
cidiva di malattia platino sensibile con stato significativa nelle pazienti BRca mut, in ter-
mutazionale BRca 1-2 noto. mini di progression-free survival se sottoposte
a primary debulking surgery (pds) o interval
RISULTATI debulking surgery dopo terapia neoadiuvan-
la nostra popolazione, alla prima diagnosi te (nact). e’ invece molto importante sotto-
era costituita da 273 pazienti di cui 166 lineare come le pazienti BRca wt abbiano
BRca wt e 107 BRca mut. abbiamo quindi una differenza statisticamente significativa in
dimostrato, in maniera statisticamente signi- termini di progression-free survival (p value=
ficativa, che le pazienti BRca mut hanno 0.003) con un vantaggio di circa 8 mesi, se
un’età più precoce alla diagnosi di circa dieci sottoposte a pds invece che a nact. abbia-
anni, una diffusione peritoneale di malattia mo inoltre reclutato 126 pazienti di cui 76 pa-
più accentuata con un alto tumor load e di zienti wt e 50 pazienti portatrici di mutazione
conseguenza una complessità chirurgica mag- BRca 1-2 affette da recidiva platino sensibi-
giore e più frequentemente la presenza di lin- le, studiando il pattern di presentazione alla
fonodi bulky. le pazienti BRca wt, invece, recidiva e le implicazioni in termini di soprav-
hanno più frequentemente una massa ovarica vivenza (dati non pubblicati).
all’esordio di malattia. non abbiamo trovato
differenze nella presentazione di malattia tra CONCLUSIONE E PROSPETTIVE FUTURE
le pazienti BRca 1 mutate e quelle BRca 2 abbiamo dunque dimostrato che il pattern di u
Figura Curve di sorpravvivenza in accordo con lo stato mutazionale11
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Specializzanda Dottoressa Bibliografia
Rossella De Leo 1
Floquet A, Stoeckle E, Croce S, Longy M, Mc Grogan G,
Barouk E, Bubien V, Garbay D, Joly E, Guyon F. Hereditary
ovarian carcinomas: clinico-biological features and treatment.
presentazione di malattia è differente nelle Bull Cancer. 2014; 101:167–74.
pazienti mutate rispetto alle Wt e che la pa- 2
Broca PP. Traite des tumeurs. Paris: P. Asselin, 1866.
ziente Wt beneficia di più, in termini di pro- 3
Hall JM, Lee MK, Newman B, Morrow JE, Anderson LA,
gression-free survival, della chirurgia citori- Huey B, King MC (December 1990). “Linkage of early-onset
duttiva, piuttosto che della nact. conside- familial breast cancer to chromosome 17q21”. Science. 250
rando i nostri risultati, lo stato mutazionale (4988): 1684–9.doi:10.1126/science.2270482.3. Siegel
RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer
rappresenta un importante driver nel guidare J Clin. 2016; 66:7–30.
la scelta del trattamento della paziente affetta 4
Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE,
da carcinoma ovarico mediante l’elaborazio- Hopper JL, Loman N, Olsson H, Johannsson O, Borg A,
ne di algoritmi terapeutici mirati. sono ne- Pasini B, Radice P, Manoukian S, et al. Average risks of
breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2
cessari degli studi prospettici che siano in gra- mutations detected in case Series unselected for family history:
do di confermare o meno le osservazioni de- a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet. 2003;
dotte da questo studio retrospettivo. a questo 72:1117–30.
proposito, nel nostro centro, partirà uno stu- 5
Easton DF, Ford D, Bishop DT, and Breast Cancer Linkage
Consortium. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-
dio prospettico che recluterà le pazienti non mutation carriers. Am J Hum Genet. 1995; 56:265–71.
mutate BRca 1-2, affette da carcinoma ova- 6
Foulkes WD, Narod SA. Ovarian cancer risk and family his-
rico avanzato proponendo dopo una rando- tory. Lancet. 1997; 349:878.
mizzazione, la pds o la nact. alle pazienti 7
King MC, Marks JH, Mandell JB, and New York Breast
mutate, potrà essere proposto per la prima Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to
volta, l’olaparib in combinazione con una te- inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science. 2003;
302:643–46.
rapia a base di carboplatino e taxolo settima- 8
Søgaard M, Kjaer SK, Gayther S. Ovarian cancer and genetic
nale in neoadiuvante in accordo con un altro susceptibility in relation to the BRCA1 and BRCA2 genes.
studio. esiste inoltre un progetto che si pro- Occurrence, clinical importance and intervention. Acta Obstet
pone di offrire la terapia con un paRp-inibi- Gynecol Scand. 2006; 85:93–105
tore come neoadiuvante, nelle pazienti affette 9
Anglian Breast Cancer Study Group. Prevalence and penetrance
of BRCA1 and BRCA2 mutations in a population-based se-
da recidiva platino sensibile, prima della chi- ries of breast cancer cases. Br J Cancer 2000;83:1301–8.
rurgia secondaria. in considerazione dell’im- 10
Roa BB, Boyd AA, Volcik K, Richards CS. Ashkenazi Jewish
portanza dello stato mutazionale, è mandato- population frequencies for common mutations in BRCA1 and
rio essere in possesso di un test affidabile e ro- BRCA2. Nat Genet 1996;14:185–7.
busto che consenta in poco tempo di discri- 11
Petrillo M, Marchetti C, De Leo R, et al. BRCA mutational
minare la popolazione carrier della mutazio- status, initial disease presentation, and clinical outcome in
high-grade serous advanced ovarian cancer: a multicenter study.
ne BRca 1-2 e la popolazione wt per assicu- Am J Obstet Gynecol 2017; 217(3): 334.e1-334.e9.
rare il trattamento migliore possibile. a que-
sto scopo, nel nostro istituto, è attivo il test
per la ricerca dello stato mutazionale sul tu-
more. Questo test somatico, ci permette di fo-
tografare lo stato della malattia in maniera
puntuale oltre a darci la possibilità di fare un
counselling accurato per la paziente e la pro-
pria famiglia. l
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Venti anni di inseminazioni intrauterine
omologhe: evoluzione della popolazione
e studio dei fattori prognostici
Specializzanda Dottoressa che l’iUi presenta un mi-
Valentina Immediata glior rapporto cost – effective-
ness, se confrontata con le
Relatore Dott. Maurizio Guido tecniche FiVet/icsi con
Correlatori Prof. Paolo Emanuele Levi-Setti singolo embrio transfer, sen-
e Prof. Antonio Lanzone za aumentare significativa-
mente il tasso di gravidanze
BACKGROUND gemellari. in un recente trial clinico rando-
l’inseminazione intrauterine omologa (iUi) è mizzato pubblicato sul lancet 3, Farquhar e
utilizzata da decenni nel trattamento dell’in- collaboratori hanno dimostrato che la iUi
fertilità di coppia in tutto il mondo. si tratta con cos aumenta di tre volte le chances di
di una tecnica semplice e poco invasiva, che gravidanza nelle coppie con infertilità inspie-
può essere eseguita a basso costo con un buon gata rispetto ai rapporti mirati, controverten-
tasso di successo nell’arco di tre o quattro ci- do quanto raccomandato precedentemente
cli. presenta una buona compliance da parte dalle linee guida nice. È quindi chiaro come
delle coppie e un basso rischio di sindrome da sia necessario identificare al meglio la coppia
iperstimolazione ovarica. Viene perciò propo- cui proporre la tecnica per poter magnificar-
sta come primo step di trattamento, con o ne le chances riproduttive. numerosi parame-
senza stimolazione ovarica controllata (cos), tri sono stati presi in considerazione per la de-
in tutti quei casi in cui non ci sia una specifica finizione di score prognostici, ma non è anco-
indicazione all’utilizzo delle tecniche in vitro. ra chiaro quali siano quelli maggiormente
tuttavia, negli ultimi anni, l’iUi è stata ogget- connessi agli outcome gravidici.
to di diverse controversie, a causa della caren- abbiamo perciò deciso di analizzare la ven-
za di trial clinici randomizzati alla netta tennale esperienza di un centro universitario
espansione delle tecniche di secondo livello. di pma di iii livello, allo scopo di identificare
le linee guida nice del 2013 1 hanno consi- parametri anamnestici, clinici e laboratoristi-
gliato di limitare l’utilizzo delle iUi solo a po- ci, in base ai quali ottimizzare la scelta della
chi specifici casi (pma eterologa maschile, coppia cui proporre l’iUi come prima opzio-
motivazioni etiche e religiose), raccomandan- ne terapeutica.
do nelle coppie con infertilità inspiegata la
condotta di attesa e il successivo ricorso a tec- MATERIALI E METODI
niche di FiVet/icsi. nonostante le linee abbiamo condotto uno studio osservazionale
guida, però, nel Regno Unito l’iUi è stata an- retrospettivo che ha incluso l’analisi di tutte le
cora ampiamente utilizzata nella maggior procedure di iUi omologa con stimolazione
parte dei centri e negli ultimi anni sono stati ovarica controllata (cos) eseguite presso il
pubblicati diversi trial clinici randomizzati Fertility center dell’istituto clinico Humani-
ben condotti che hanno rivalutato il ruolo tas (Rozzano, milano) dal 1997 al 2017. tutte
della tecnica. Uno studio multicentrico ran- le coppie prese in considerazione erano state
domizzato olandese del 2015 2 ha dimostrato sottoposte a un work-up diagnostico e aveva- u
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Specializzanda Dottoressa metriosi, fattore misto maschile e femminile),
Valentina Immediata FsH ed estradiolo in fase follicolare precoce,
tipo di stimolazione e dosaggio delle gonado-
no avuto diagnosi di infertilità secondo i cri- tropine, parametri seminali pre e post capaci-
teri WHo (mancato concepimento dopo 12 tazione (total motility count - tmc, total pro-
mesi o più di rapporti regolari non protetti). gressive motility count – tpmc, morfologia,
la valutazione diagnostica ha compreso: ac- vitalità valutata con test all’eosina).
curata anamnesi per entrambi i partner, visita
ginecologica, ecografia pelvica trasvaginale, RISULTATI E COMMENTI
dosaggi ormonali basali in fase follicolare pre- abbiamo incluso nell’analisi 7457 procedure,
coce, spermiogramma con test di capacitazio- eseguite in 2970 coppie, con una media di 2,5
ne per la valutazione del liquido seminale e lo cicli per coppia. la percentuale di cancella-
studio della pervietà tubarica mediante iste- zione è stata del 13, 96%. le pazienti aveva-
rosalpingografia/isterosonosalpingografia o no un’età compresa tra i 20 e i 45 anni (età
laparoscopia diagnostica. l’iUi è stata propo- media 35,1 ± 3,9) ed erano mediamente nor-
sta ed eseguita nelle coppie in cui la donna mopeso (Bmi medio 21.7 ± 3.1). l’indicazio-
presentava almeno una salpinge pervia e il ne al trattamento è stata in più della metà dei
partner maschile mostrava una total motility casi l’infertilità sine causa (53.03%), nel
count (tmc) post trattamento di capacitazio- 10.88% dei casi un disturbo disovulatoio, nel
ne di almeno 1 milione/ml. le pazienti sono 19.55% dei casi un fattore maschile lieve. la
state trattate con clomifene citrato (cc) nel procedura è stata eseguita con un limite infe-
caso di diagnosi di sindrome dell’ovaio poli- riore di tmc di 1 milione/ml post capacita-
cistico, o con gonadotropine urinarie o ricom- zione (tmc media post trattamento 39 ± 6.2
binanti (HmG/rFsH). la risposta ovarica e x106 /ml). nella tabella 1 le caratteristiche ge-
lo spessore endometriale sono state valutate nerali della popolazione esaminata.
in modo seriale mediante ecografia transva- la pregnancy rate è stata del 9.2% per ciclo ini-
ginale e la terapia corretta in base alla rispo- ziato, mentre la live birth rate del 6.83%, in li-
sta. il trigger ovulatorio con uHcG 5000 iU/ nea con i dati del Registro nazionale di pma.
rHcG 250 mg è stato somministrato in pre- le gravidanze gemellari sono state il 14.33%.
senza di almeno un follicolo dominante di 18 la cumulative pregnancy rate è stata del 21.41%
mm o più. l’iUi è stata eseguita a 36 ore dal per coppia.
trigger. il giorno dell’iUi il liquido seminale è nel corso degli ultimi venti anni, a seguito del
stato sottoposto a trattamento di capacitazio- miglioramento delle tecniche di secondo livel-
ne mediante gradiente o swim up. lo, di modificazioni delle evidenze scientifiche
abbiamo considerato come outcome primari disponibili e cambiamenti culturali e legisla-
la pregnancy rate e la live birth rate per ciclo e per tivi, l’iUi è stata limitata a tecniche da pro-
coppia. mediante un modello di regressione porre in coppie sempre più selezionate (età in-
logistica multivariata abbiamo analizzato le feriore, liquido seminale di migliore qualità.
variabili dipendenti ed indipendenti che pos- tuttavia, rappresenta ancora un valido ausilio
sono influenzare gli outcome gravidici. ab- in particolare nelle coppie con infertilità in-
biamo preso in considerazione: età dei par- spiegata e con fattore maschile lieve, data la
tner, Bmi di entrambi, abitudine al fumo, ti- minore invasività, la maggiore compliance da
po di infertilità (primaria o secondaria), dura- parte delle coppie e il buon rapporto costo –
ta ed eziologia della stessa (infertilità inspiega- beneficio. la ricerca attuale e futura dovrà
ta, fattore maschile lieve-moderato, disturbi concentrarsi sull’affinamento del processo di
disovulatori, fattore tubarico parziale, endo- selezione delle coppie da trattare, al fine di u
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Specializzanda Dottoressa
Valentina Immediata
migliorare le chances riproduttive, limitare i
costi per il sistema sanitario nazionale e per la
coppia, e ridurre il time to pregnancy. l
Tabella Principali caratteristiche della popolazione esaminata
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al. Lancet. 2018 Feb 3;391(10119):441-450
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È possibile definire il rischio di metastasi
linfonodale nelle pazienti con carcinoma
della cervice in stadio iniziale?
Ampio studio retrospettico
Specializzando Dottor dove non sia stato possibile
Luigi Pedone Anchora individuare un linfonodo
sentinella1.
oltre a cercare di incre-
Relatore Prof. Giovanni Scambia mentare in tasso di mappa-
Correlatrice Prof.ssa Gabriella Ferrandina tura e la performance dia-
gnostica della tecnica del
INTRODUZIONE linfonodo sentinella, un altro approccio per
la linfoadenectomia è uno dei passaggi chi- ridurre il tasso di linfoadenectomie sistema-
rurgici più importanti nel trattamento degli tiche praticate consiste nell’identificare le pa-
stadi iniziali di carcinoma della cervice uteri- zienti con rischio molto basso di metastasi
na. le metastasi linfonodali, infatti, rappre- linfonodali. nello specifico, in passato, il no-
sentano il fattore prognostico che maggior- stro gruppo aveva evidenziato che tra le pa-
mente incide sulla sopravvivenza. tuttavia zienti con carcinoma squamoso o adeno-
l’incidenza di metastasi linfonodali interessa squamoso di dimensioniAGOSTO 2018
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Specializzando Dottor sulle restanti 302 pazienti (65.2%) è stata ese-
Luigi Pedone Anchora guita una analisi uni e multi variata che inda-
gasse le caratteristiche cliniche e patologiche
sottoposte a trattamento conservativo con tra- correlate con le metastasi linfonodali, in modo
chelectomia o conizzazione a lama fredda. da creare un modello di predizione del rischio.
sono, invece, state escluse pazienti con stadio all’analisi univariata lo stadio FiGo, l’istolo-
FiGo ia1, sottoposte a trattamento neo- gia, il grading, la presenza di lVsi e le dimen-
adiuvante, con istotipo neuroendocrino o dia- sioni del tumore erano significativamente as-
gnosi di secondo tumore concomitante. sociate alle metastasi linfonodali. l’analisi mul-
tivariata eseguita con regressione logistica ha
RISULTATI mostrato che la presenza di lVsi, le dimensio-
sono entrate a far parte dello studio 463 pa- ne del tumore ed il grading mantenevano signi-
zienti. la maggior parte avevano una stadio ficativamente la loro associazione indipenden-
FiGo di malattia iB (405, 87.55%). Quattro te con il rischio di metastasi linfonodali.
casi sono andate incontro a trattamento con- dopo aver calcolato la costante di regressione
servativo. la mediana di diametro tumorale e i coefficienti di regressione parziale per ogni
è stata di 20mm (range 4-40mm), la mediana singolo fattore predittivo è stata calcolata la
di infiltrazione stromale della cervice è stata probabilità di metastasi linfonodali per ogni
58% (range 10-100%). l’infiltrazione degli loro possibile combinazione. i risultati sono
spazi linfovascolari (lymph vascular space invasion, riassunti nella Tabella. u
lVsi) è stata riscontrata in
314 casi (67.8%). sono stati
Tabella Distribuzione del rischio di metastasi linfonodali (LNM)
asportati una mediana di 25 in accordo con ogni combinazione possibile delle caratteristiche
linfonodi pelvici per paziente. anatomopatologiche
metastasi linfonodali pelviche
sono state evidenziate in 45
donne (9.7%). la linfoade-
nectomia lomboaortica è sta-
ta eseguita in 50 pazienti.
metastasi linfonodali lombo-
aortiche sono state evidenzia-
te in 5 donne (5/50, 10.0%).
centosessantuno pazienti
(161/463, 34.8%) rientrava-
no nei criteri precedentemen-
te evidenziati per avere un
basso rischio di metastasi lin-
fonodali (carcinoma di istoti-
po squamoso o adenosqua-
moso , dimensioni tumorali <
20mm e risonanza magnetica
pre-operatoria negativa per
linfonodi sospetti). nessuna
metastasi linfonodale, pelvica
o aortica, è stata evidenziata
in questo campione.
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Specializzando Dottor per le pazienti che non soddisfacevano i cri-
Luigi Pedone Anchora teri per essere classificate con rischio molto
basso di metastasi linfonodali abbiamo creato
CONCLUSIONI uno strumento che personalizzi il rischio e
attualmente il linfonodo sentinella rappresen- che possa essere facilmente usato nella prati-
ta la tecnica con il miglior rapporto costo-be- ca clinica. Utilizzando i risultati del modello
neficio per la definizione dello status linfono- creato, abbiamo visto che il 10.3 % (31/302)
dale nelle pazienti con carcinoma della cervi- delle pazienti aveva un rischio di metastasi
ce in stadio iniziale. infatti i dati di letteratura linfonodaleAGOSTO 2018
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Nomogrammi Doppler in Gravidanze
Gemellari Monocoriali Non Complicate
Specializzanda Dottoressa riation) data dalla cardioto-
Marcella Pellegrino cografia computerizzata,
per il timing del parto2.
come parametri doppler di
Relatore Prof. Antonio Lanzone normalità nella gravidanza
Correlatrice Dott.ssa Maria Angela Rustico gemellare spesso vengono
usati erroneamente quelli
INTRODUZIONE del singolo: è la plasticità della placenta unica
l’affascinante mondo dei gemelli è fatto di lu- alla base della complessità e diversità fisiopa-
ci, ma soprattutto di ombre. tologica della monocorialità.
negli ultimi anni stiamo assistendo a un in- osservazioni preliminari piuttosto scarse han-
cremento del numero dei gemelli sia per l’au- no dimostrato che i parametri doppler nei
mento dell’età materna al parto, sia per un ri- gemelli mc differiscono da quelli del singolo,
corso sempre più frequente alla procreazione così come le curve di crescita. in particolare,
medicalmente assistita (pma). un pi in ao maggiore e in acm minore, con
le gravidanze gemellari hanno un rischio au- un differente cut-off del cpR3.
mentato di complicanza materno-fetale pre- lo scopo di questo studio è stato costruire dei
natale e postnatale: dalle malformazioni con- nomogrammi doppler partendo da una serie
genite, in particolare cardiovascolari, alle di gravidanze gemellari mc non complicate,
complicanze specifiche della monocorialità afferite in un singolo centro, dall’epoca pre-
(siUGR, ttts, taps); il rischio maggiore, natale a quella postnatale, confrontandoli suc-
però, è relativo alla prematurità. cessivamente con i parametri di normalità dei
la velocimetria doppler materno-fetale è singoli.
ampiamente usata per la sorveglianza del be-
nessere fetale nel singolo, in particolare nel- METODI
l’arresto di crescita (iUGR), maggiore causa Questo studio retrospettivo è stato condotto
di mortalità e morbidità neonatale, che nei in un singolo centro di iii livello presso l’ospe-
gemelli è fino a 7 volte maggiore rispetto al dale universitario pediatrico Vittore Buzzi di
singolo: la prevalenza di iUGR selettivo nel milano, dove sono afferite 1214 gravidanze
gemello monocoriale (mc) è del 34%, nel bi- mc da Gennaio 2010 a Giugno 2018.
coriale del 23%1.
il parametro doppler maggiormente utilizza- Criteri d’inclusione
to nelle gravidanze a rischio è l’indice di pul- - Gravidanze gemellari monocoriali biamnio-
satilità in arteria ombelicale (ao-pi), ma an- tiche (mcBa), bicoriali triamniotiche
che in arteria cerebrale media (acm-pi), il (Bcta) e monocoriali monoamniotiche
picco sistolico (acm-ps), il rapporto cerebro (mcma)
placentare (cpR, definito come acm- - parto presso l’ospedale “Vittore Buzzi” in
pi/ao-pi) e il dotto venoso (dV-pi). un’epoca gestazionale appropriata alla tipo-
Recentemente, numerosi studi si stanno foca- logia di gravidanza
lizzando su dV e cpR combinati ad altri pa- - Buon esito alla nascita e disponibilità di fol-
rametri, ad esempio la stV (short-term va- low up pediatrico completo u
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