PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE
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             Agenzia Regionale
             per i Servizi Sanitari
Ente Strumentale della Regione Piemonte
istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998

             PERCORSO
           DIAGNOSTICO
           TERAPEUTICO
       ASSISTENZIALE DELLE
        MALATTIE TIROIDEE

                        Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari - Regione Piemonte

                                                                          2010
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE
SOMMARIO
 1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO ...............................................                                2
 1.1 Il Committente..............................................................................................     2
 1.2 Il Gruppo di lavoro ........................................................................................     2
 1.3 Coordinamento del Gruppo di Lavoro ..............................................................                2
 1.4 Stesura e revisione del Documento……………………………………………………………….                                                       3
 1.5 Abbreviazioni usate nel testo..........................................................................          3
 1.6 Premessa......................................................................................................   4

 2. METODOLOGIA.............................................................................................. 6
 2.1 Metodologia di lavoro………………………………………………………………………………….. 6
 2.2 Ricerca della letteratura ................................................................................. 6
 2.3 Valutazione delle Linee Guida ......................................................................... 6
 2.4 Il percorso di riferimento................................................................................ 7

 3. CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE.............................................                              8
 3.1 Criteri di eleggibilità.......................................................................................   8
 3.2 Criteri di inclusione ed esclusione ...................................................................          8

 4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO................................                                       9

 5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO .......................................                                  11
 5.1 Linee Guida ..................................................................................................   11
 5.2 Letteratura di riferimento ...............................................................................       11
 5.3 Valutazione Linee Guida con metodo AGREE....................................................                     13
 5.4 Livelli di prove scientifiche e grading delle raccomandazioni ..............................                     14

 Diagrammi a matrice.……………………………………………………………………………………… 16

 6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO ..................................................................                     19
 6.1 Malattie tiroidee disfunzionali (ipertiroidismo) ..................................................              19
 6.2 Malattie tiroidee disfunzionali (ipotiroidismo) ...................................................              23
 6.3 Malattie tiroidee nodulari ...............................................................................       27

 7. INDICATORI .................................................................................................. 35

 8. APPENDICE………………………………………………………………………………………………….                                                                   36
 8.1 Terapia chirurgica delle tireopatie ...................................................................          36
 8.2 Radioterapia metabolica delle tireopatie…………………………………………………………                                                   39
 8.3 Classi di priorità…………………………………………………………………………………………..                                                           40

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                                     1
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE
1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO

 1.1 IL COMMITTENTE
 Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità - Regione Piemonte

 1.2 IL GRUPPO DI LAVORO
 Gianluca Aimaretti            Endocrinologo, AOU Maggiore Novara
 Giorgio Borretta              Endocrinologo, AO S.Croce Cuneo
 Enrico Brignardello           Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino
 Margherita Burchio            Assessorato Tutela della Salute e Sanità, Regione Piemonte
 Maurilio Deandrea             Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino
 Roberto Diecidue              Epidemiologo, Servizio Sovrazonale Epidemiologia ASL TO3
 Guido Gasparri                Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino
 Paolo Piero Limone            Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino
 Mauro Maccario                Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino
 Giovanni Mensa                Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino
 Marco Migliardi               Laboratorio Analisi, AO Ordine Mauriziano Torino
 Pier Giorgio Nasi             Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino
 Tommaso Novo                  CPSE Ambulatori, AO Ordine Mauriziano Torino
 Fabio Orlandi                 Endocrinologo, PO Gradenigo
 Nicola Palestini              Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino
 Riccardo E. Pellerito         Medicina Nucleare, AO Ordine Mauriziano Torino
 Andrea Pizzini                MMG ASL-TO2
 Ornella Testori               Medicina Nucleare, AO SS. Antonio Biagio Alessandria
 Bruno Torchio                 Anatomopatologo, AO Ordine Mauriziano Torino
 Andrea Veltri                 Radiologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano

 Alla redazione di questo Documento hanno inoltre collaborato:
            - il prof. Giuseppe Boccuzzi (Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino);
            - la dr.ssa Manuela Motta (Anatomopatologa, AO Ordine Mauriziano Torino);
            - il dr. Marco Volante (Anatomopatologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano).

 1.3 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO
 Paolo Piero Limone            Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino
 Enzo C. Farina                A.Re.S.S. Piemonte, Referente di Progetto

 Si ringrazia la Sig.ra Angelica Palma per il coordinamento delle attività di Segreteria.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                      2
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE
1.4 STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO
 Data prima stesura………      19/05/2009
 Data stesura definitiva…   29/11/2010
 Numero revisione…………       01

 1.5 ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO

   TERMINE         DESCRIZIONE
   131
       I           Iodio 131
   99m
       Tc          Tecnezio 99
   AbTg            Antibodies anti-Thyroglobulin
   AbTPO           Antibodies anti-Thyroid Peroxydase
   AGREE           Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
   ASL             Azienda Sanitaria Locale
   BRAF            Serine/threonine-protein kinase
   CT              Calcitonina
   18
      FDG-PET      Tomografia ad emissione di positroni con Fluoro-DesossiGlucosio
   FMTC            Familial Medullary Thyroid Carcinoma
   FNAB            Fine Needle Aspiration Biopsy
   FPTC            Familial Papillary Thyroid Carcinoma
   fT3             Triiodotironina libera
   fT4             Tiroxina libera
   HBME            Human Bone Marrow Endothelial
   ICD             International Classification of Diseases
   LG              Linea Guida
   MEN2            Neoplasia endocrina multipla di tipo 2
   MIVAT           Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy
   MMG             Medico di Medicina Generale
   MTC             Medullary Thyroid Cancer
   PCR             Proteina C Reattiva
   PDTA            Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
   PEI             Percutaneous Ethanol Injection
   PPAR            Peroxisome Proliferator-Activated Receptor
   R-TSH           TSH Reflex Test
   RAS             Rat Sarcoma
   RET-PTC         Rearranged during Transfection - Papillary Thyroid Carcinoma
   RF              RadioFrequenza
   SDO             Scheda di Dimissione Ospedaliera
   Tg              Tireoglobulina
   TRAb            Thyrotropin Receptor Antibodies
   TRIAC           TriIodothyroacetic Acid
   TSH             Thyroid Stimulating Hormone
   VES             Velocità di Eritrosedimentazione

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                               3
1.6 PREMESSA
         Uno dei principali obiettivi dell’assessorato alla Tutela della Salute e Sanità e dell’Agenzia
 Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) in Piemonte è di promuovere l’integrazione
 organizzativa e clinica tra le Aziende sanitarie nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità,
 favorendo l’uniformità, la congruità e la continuità degli interventi.
         Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento di “Clinical
 Governance” che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività
 e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio, ospedale
 ecc.) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute. Il PDTA
 consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle LG di
 riferimento e alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al
 miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza di ogni intervento.

         La decisione di definire dei PDTA relativi alla patologia tiroidea nasce soprattutto dalla
 elevata prevalenza di questa condizione nella nostra Regione, tradizionalmente area di endemia
 gozzigena a causa della carenza di iodio. Inoltre, l’introduzione negli ultimi anni di tecniche
 diagnostiche progressivamente più raffinate (determinazione del TSH con metodiche ultrasensibili,
 ecografia ad elevata risoluzione) ha fatto sì che vengano sempre più spesso identificate disfunzioni
 subcliniche oppure piccole formazioni nodulari non rilevabili all’esame clinico; ciò ha determinato
 un sensibile incremento di condizioni cliniche un tempo non diagnosticabili (o diagnosticate più
 tardivamente), comportando problematiche nuove nella gestione clinica, con un frequente ricorso
 a consulenze specialistiche. Trattandosi di patologie a prevalente gestione ambulatoriale (se si
 escludono le situazioni neoplastiche avanzate, quelle che richiedono un trattamento chirurgico o
 radiometabolico, o quelle correlate alle complicanze, soprattutto cardiovascolari) e considerando le
 problematiche sopraccitate, vi è purtroppo una carenza di dati epidemiologici precisi.

         Per quanto riguarda la PATOLOGIA NODULARE, dati recenti (seppur non riferiti
 specificamente al nostro territorio) indicano che la prevalenza di patologia nodulare di rilievo
 palpatorio è compresa fra il 3 e il 7% della popolazione, mentre all’esame ecografico o al riscontro
 autoptico può raggiungere il 50%. Per quanto riguarda il Piemonte, in un’indagine condotta negli
 studenti di età compresa tra 11 e 15 anni (Saggiorato 2006) si è osservato una prevalenza di
 gozzo del 3,9%; dati relativi ad altre regioni italiane indicano una frequenza di patologia nodulare
 intorno al 30% nella popolazione della V e VI decade.
         Il principale problema clinico dei nodi tiroidei è la differenziazione tra patologia neoplastica
 e non. Mentre i nodi tiroidei sono nell’insieme piuttosto frequenti, la percentuale di quelli che
 risultano maligni è relativamente esigua, anche se viene riportata in aumento. Sebbene il
 carcinoma della tiroide rappresenti l'1-2% della patologia neoplastica, meno dell’1% di tutte le
 morti per cancro sono ad esso imputabili, in quanto la maggior parte di questi tumori dimostra
 scarsa aggressività e ha quindi una prognosi favorevole. Vi sono comunque alcune forme (quali il
 carcinoma midollare) che, seppur relativamente rare, sono però di difficile trattamento: in questi
 casi una diagnosi precoce modifica nettamente le possibilità di eradicazione della malattia e la
 conseguente prognosi.
         I dati del registro Tumori della Regione Piemonte riferiti alla città di Torino indicano, per i
 tumori della tiroide (ICD-10: C73), una prevalenza al 31/12/2004 (dal 1985) di 43,3 casi/100.000
 nei maschi e di 149,3/100.000 nelle femmine. L’incidenza annua mostra una tendenza all’aumento
 negli anni, in particolare nelle donne: tra il 2004 e il 2006 è risultata di 6,4 nei maschi e di
 17,9/100.000 nelle femmine. Infine la mortalità annua (sempre riferita al periodo 2004-2006) è
 risultata pari a 0,7/100.000 nei maschi e 1,4/100.000 nelle femmine.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                 4
Circa gli aspetti epidemiologici relativi alla PATOLOGIA DISFUNZIONALE, dati provenienti
 dagli Stati Uniti (US Preventive Task Force 1996), in accordo con quanto precedentemente
 segnalato da altri studi, stimano una prevalenza delle alterazioni funzionali della tiroide
 clinicamente manifeste (iper- e ipotiroidismo) tra l’1 ed il 4% della popolazione adulta e
 adolescente, mentre l’incidenza annuale risulta dello 0,05 - 0,1% per l’ipertiroidismo e dello 0,08 -
 0,2% per l’ipotiroidismo.

         Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, da un esame delle SDO della nostra Regione
 relative all’anno 2008, si evince che i ricoveri per patologia tiroidea costituiscono lo 0,5% dei
 ricoveri totali (0,6% dei ricoveri ordinari, 0,4% dei ricoveri in Day-Hospital).

        La frequenza della patologia tiroidea è dimostrata anche dal gran numero di richieste di
 esami di laboratorio per esterni effettuati nella nostra Regione, come riportato nella seguente
 Tabella:

 Esame                      2006                        2007                       2008                        2009
                           n°        % TSH            n°        % TSH             n°        % TSH             n°      % TSH
 TSH                  627.881         100,0      675.846         100,0       755.393         100,0       803.069       100,0
 fT4                  509.481          81,1      538.751           79,7      579.713           76,7      547.310        68,1
 fT3                  434.256          69,2      446.610           66,1      455.563           60,3      401.145        49,9
 Calcitonina           18.889            3,0       21.207           3,1       25.191            3,3       27.967         3,4
 Tg                    29.813            4,7       30495            4,6       33.105            4,3       29.903         3,7
 AbTg                  67.962          10,8        71.446          10,6       76.399           10,1       73.610         9,1
 AbTPO                    n.d.          n.d.       79.405          11,7       85.156           11,2       83.525        10,4
 TRAb                  21.106            3,4       22.917           3,4       23.887            3,1       23.334         2,9
 TOTALE           1.709.388*               -   1.887.127               -   2.034.407              -     1.989.963          -
 n.d.=non disponibile; *=escluso AbTPO; %TSH=indica il numero degli esami posto 100 il valore del TSH

        Occorre rilevare che le richieste di questi esami non sempre seguono criteri di
 appropriatezza, il che può comportare l’esecuzione di esami inutili o la mancata esecuzione di
 esami necessari ad un corretto inquadramento o follow-up dei pazienti affetti o con sospetta
 patologia tiroidea.

     Per quanto riguarda questo Documento, si è deciso di inserire la patologia tiroidea
 suddividendola in due principali capitoli, patologia nodulare e disfunzionale (per i dettagli si
 rimanda al paragrafo sull’inquadramento clinico), per i quali sono stati realizzati percorsi separati;
 considerando tuttavia la possibilità di embricamento delle due condizioni, è stata prevista la
 possibilità del “passaggio” di un paziente da un percorso all’altro.
     La realizzazione del presente PDTA, riferito alle Malattie della Tiroide, è stata quindi promossa
 dall’A.Re.S.S. con l’obiettivo di offrire a tutti gli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura
 di tale patologia linee di indirizzo semplici e applicabili su tutto il territorio regionale, i cui obiettivi
 principali sono:
     • Costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e di follow-up delle tireopatie,
         con particolare attenzione all’appropriatezza delle richieste degli esami di laboratorio.
     • Identificazione dei criteri standard minimi necessari per la diagnosi ed il follow-up delle
         tireopatie.
     • Diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee.
     • Identificazione degli attori responsabili e dei ruoli all’interno del PDTA.
     • Identificazione di indicatori di processo per la verifica dell’implementazione del PDTA.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                                         5
2. METODOLOGIA

 2.1     METODOLOGIA DI LAVORO
        L’elaborazione di questo Documento si avvale del supporto metodologico fornito dal
 documento propedeutico “Raccomandazioni per la costruzione di percorsi Diagnostico Terapeutici
 Assistenziali e Profili Integrati di Cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte” (A.Re.S.S.
 2007).

         Il processo di elaborazione del Documento si è sviluppato attraverso le seguenti fasi:
 • individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico;
 • ricerca della letteratura scientifica con una strategia in grado di rintracciare le evidenze
   scientifiche, le LG, le revisioni sistematiche più recenti;
 • valutazione delle LG con il metodo AGREE (AGREE 2002);
 • valutazione delle prove scientifiche raccolte in base al sistema di grading presente nelle LG
   adottate;
 • definizione del percorso assistenziale, contenente le raccomandazioni derivate da LG e consigli
   derivati dal parere di esperti del Gruppo di Lavoro (percorso di riferimento);
 • discussione della bozza del Documento, redazione finale del Documento.

 2.2     RICERCA DELLA LETTERATURA
        La ricerca è stata effettuata nei siti di Società Scientifiche italiane e internazionali dell’area
 di competenza:
    a)   American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).
    b)   American Thyroid Association (ATA).
    c)   Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM).
    d)   Associazione Italiana della Tiroide (AIT).
    e)   Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN).
    f)   Associazione Medici Endocrinologi (AME).
    g)   Endocrine Society, British Thyroid Association (BTA).
    h)   European Thyroid Association (ETA).
    i)   Società Italiana di Endocrinologia (SIE).
    j)   Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB).
 e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di LG:
    a)   National Guidelines Clearinghouse.
    b)   PubMed/Pubmed Guidelines.
    c)   Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG).
    d)   CMA Infobase.
    e)   NeHS Guidelines Finder.
    f)   Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

 2.3     VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA
         Le LG individuate sono state valutate con il metodo AGREE.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                  6
2.4    IL PERCORSO DI RIFERIMENTO
        Il percorso di riferimento è il PDTA raccomandato e rappresenta la pianificazione logica e
 cronologica degli interventi necessari e ottimizzati per la diagnosi e la terapia.
        Le raccomandazioni desunte dalle LG sono precedute da un simbolo grafico (Î), il testo è
 in corsivo, e sono seguite dalla sigla della LG (vedi paragrafo 5.3) e dai livelli di evidenza e
 raccomandazione (vedi paragrafo 5.4). Esempio:
 ÎI pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine
 con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B].
        In alcuni limitati casi, gli estensori di questo PDTA hanno ritenuto necessario formulare
 raccomandazioni; tali raccomandazioni riportano la sigla [Co.Est.] (Consenso degli Estensori).

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                          7
3. CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE

 3.1    CRITERI DI ELEGGIBILITÀ
         I criteri individuati nella scelta delle tireopatie d’interesse nella costruzione di questo PDTA
 sono i seguenti:
    - elevata prevalenza della patologia;
    - disomogeneità nell’approccio diagnostico e terapeutico con frequenti inappropriatezze nelle
         richieste degli esami, soprattutto in fase di screening (in parte legate alla mancanza di LG,
         soprattutto relative alla patologia disfunzionale, in parte legate alla insufficiente conoscenza
         delle LG laddove disponibili, in particolare relativamente alla patologia nodulare).

 3.2    CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
 3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE
        Considerata la sommaria suddivisione della patologia tiroidea nei due capitoli della
 patologia nodulare e disfunzionale, vengono incluse le seguenti tipologie di pazienti:
    • Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nell’ambito di
        un gozzo multinodulare.
    • Riscontro incidentale (in corso di esami strumentali non volti alla tiroide) di formazioni
        nodulari della tiroide.
    • Sintomi suggestivi di iper- o di ipotiroidismo.

 3.2 - CRITERI DI ESCLUSIONE
    • Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente,
4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO
         Per una semplificazione dell’approccio clinico, si è suddivisa la patologia tiroidea nei due
 capitoli della patologia nodulare e di quella disfunzionale, ricordando comunque come tra queste
 non vi sia sempre una netta separazione: la patologia nodulare può associarsi a iper- o a
 ipofunzione tiroidea, così come in condizioni cliniche in cui prevale l'aspetto disfunzionale può
 essere presente una patologia nodulare non strettamente correlata alla disfunzione e che può
 dunque richiedere una valutazione diagnostica specifica.

          La patologia nodulare può essere neoplastica o non neoplastica. Quest’ultima è
 rappresentata per lo più da:
 1) gozzo non tossico (che può manifestarsi con aspetto sia pluri- che uninodulare);
 2) cisti semplici;
 3) cisti emorragiche (generalmente si tratta di nodi colloidocistici nel cui ambito si verificano
 fenomeni emorragici, anche se occasionalmente possono presentarsi in questo modo i carcinomi
 papillari);
 4) tiroiditi.
          Nell'ambito dei nodi neoplastici, nei paesi con adeguato apporto iodico il carcinoma
 differenziato rappresenta l’85% dei casi e l’istotipo prevalente è quello papillare (60-80%); nelle
 aree di endemia gozzigena il carcinoma follicolare ha comunque una prevalenza non trascurabile.
          Data la grande diffusione dell'ecografia, sono di riscontro sempre più frequente lesioni
 neoplastiche di piccole dimensioni,
Sia l'ipertiroidismo sia l'ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come iper-
 o ipotiroidismo subclinico, caratterizzate da valori normali delle frazioni libere degli ormoni
 tiroidei circolanti e da livelli di TSH rispettivamente ridotti oppure aumentati. Dato l'estensivo
 ricorso ad esami di funzionalità tiroidea nell’ambito di esami “generali” anche in pazienti che non
 manifestano sintomi tipici di alterata funzione tiroidea, queste condizioni sono di riscontro sempre
 più frequente e, dato l'impatto epidemiologico, sollevano comunque problematiche cliniche
 concernenti soprattutto l'opportunità di trattare oppure no questi pazienti.
          Nella maggioranza delle situazioni cliniche, il TSH è in grado di evidenziare precocemente le
 alterazioni funzionali tiroidee anche in fase preclinica; non bisogna tuttavia dimenticare che il TSH
 può risultare normale in presenza di patologia ipofisaria o di resistenza periferica agli ormoni
 tiroidei; tali alterazioni vanno dunque indagate quando il valore del TSH non correla con il quadro
 clinico del paziente.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                10
5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO

 5.1 LINEE GUIDA
        La ricerca ha evidenziato diversi documenti; in alcuni casi si tratta di Statement, Consensus
 Conference; in altri casi le LG non forniscono indicazioni utili o sono state ritenute
 metodologicamente poco valide.
        Per la patologia nodulare, le LG AACE/AME/ETA (2010) sono state ritenute le migliori e
 sono state utilizzate come riferimento principale.
        Per la patologia funzionale, le LG BTA (2006) sono l’unico documento che ha la struttura di
 una LG con grading strutturato della valutazione della letteratura e delle raccomandazioni: sono
 state quindi utilizzate come riferimento principale.
        Gli altri documenti sono inseriti nella Bibliografia di riferimento.

 TIREOPATIE DISFUNZIONALI
    1. British Thyroid Association 2006 - UK guidelines for the use of thyroid function tests. On-line
       (27/10/2010): www.british-thyroid-association.org/info-for-
       patients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf

 TIREOPATIE NODULARI
    1. AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists,
       Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical
       practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43.
       On-line (27/10/2010): www.aace.com/pub/pdf/guidelines/ThyroidGuidelines.pdf

 5.2 LETTERATURA DI RIFERIMENTO
 METODOLOGIA
    1. AGREE: uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche. Regione Emilia-
       Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, Centro di documentazione per la salute, 2002.
    2. AReSS Piemonte. Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali
       (PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007. On-line
       (27/10/2010): www.aress.piemonte.it/Contenuti/4/6/DocRaccomandazioniPDTA-PIC.pdf

 PARTE GENERALE
    1. Helfland M. U.S. Screening for subclinical thyroid dysfunction in non-pregnant adults – A summary of
       the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2004;140:128-41. On-line
       (27/10/2010): http://www.annals.org/content/140/2/128.full.pdf+html
    2. Saggiorato E, Arecco F, Mussa A, Sacerdote C, Rossetto R, Origlia C, Germano L, Deandreis D,
       Orlandi F and Piedmont Goiter Study Committee. Goiter prevalence and urinary iodine status in
       urban and rural/mountain areas of Piedmont region. J Endocrinol Invest 2006;29(1):67-73.

 TIREOPATIE DISFUNZIONALI
    1. Alberta Toward Optimized Practice 2008 - Clinical practice guideline: investigation and management
       of primary thyroid dysfunction. On-line (27/10/2010):
       www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/Thyroid
       %20Dysfunction/thyroid_guideline.pdf

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                     11
2. American Association of Clinical Endocrinologists - Medical guidelines for clinical practice for the
       evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice 2002;8:457-9.
       Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease. Clinical applications. JAMA 2004;291:239-
       43.
    3. Dottorini ME, Inglese E. Salvatori M, Signore A, Squatrito S, Vitti P. Il trattamento metabolico
       dell’ipertiroidismo. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM, 2005. On-line (27/10/2010):
       www.aimn.it/pubblicazioni/LG/LG_ipertiroidismo_05.pdf
    4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of
       thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5.
    5. Muller AF, Berghout A, Wiersinga WM. Thyroid function disorders. Guidelines of the Netherlands
       Association of Internal Medicine. Netherlands Journal of Medicine 2008,66:134-42.
    6. Ontario Association of Medical Laboratories - Guideline for the use of laboratory tests to detect
       thyroid dysfunction - July, 2007. On-line (27/10/2010):
       www.oaml.com/PDF/FINALTSH%20Guideline%20July%2018,%2007.pdf
    7. PNLG. Linee guida nazionali - Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee, 2003. On-
       line (27/10/2010): www.snlg-iss.it/lgn_diagnostica_malattie_tiroidee
    8. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease. scientific review and guidelines for
       diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-38. On-line (27/10/2010): http://jama.ama-
       assn.org/cgi/reprint/291/2/228

 TIREOPATIE NODULARI
    1. Baloch ZW, Fleisher S, LiVolsi VA, Gupta PK. Diagnosis of "follicular neoplasm": a gray zone in
        thyroid fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002;26:41-4.
    2. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M, Arecco F, Rossetto R, Palestini N, Ghigo E, Papotti
        M, Bussolati G, Martegani MP, Pantellini F, Carpi A, Giovagnoli MR, Monti S, Toscano V, Sciacchitano
        S, Pennelli GM, Mian C, Pelizzo MR, Rugge M, Troncone G, Palombini L, Chiappetta G, Botti G,
        Vecchione A, Bellocco R; Italian Thyroid Cancer Study Group (ITCSG). Galectin-3-expression analysis
        in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration
        cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008;9:543-9.
    3. Borget I, De Pouerville G, Schlumberger M. Calcitonin Determination in patients with nodular thyroid
        disease. J Clin Endocrinol Metab, 2007; 92:425-7.
    4. British Thyroid Association, Royal Colloge of Physicians, 2007. Guidelines for the management of
        thyroid cancer, second edition. On-line (27/10/2010): www.british-thyroid-
        association.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf
    5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management
        guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009,19:1-48.
    6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,
        Schlumberger M. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with
        thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214.
    7. Gruppo di lavoro SIAPEC-IAP. Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente con patologia
        nodulare tiroidea: nodulo tiroideo - consensus istologico. 2007. On-line (27/10/2010):
        www.citologia.novilab.it/docs/NoduloTiroideo-Citologia.pdf
    8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with
        differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803.
    9. Papanicolaou S. Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the examination of fine-
        needle aspiration specimens from thyroid nodules. The Papanicolaou Society of Cytopathology task
        force on standards of practice. Modern Pathology 1996;9:710-5.
    10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolf GT, and the
        Committee for Head and Neck Surgery and Oncology, American Academy of Otolaryngology-Head
        and Neck Surgery. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
        2002;128:751-8.
    11. SIE-AIMN-AIFM. Carcinoma differenziato della tiroide. Linee Guida per il trattamento ed il follow-up,
        2004. On-line (27/10/2010): www.societaitalianadiendocrinologia.it/file/lineeguida-k-tir.pdf

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                           12
12. Solbiati L. Tiroide e Paratiroidi. In: Aliotta A, Ferraioli G, Livraghi T. Standard per una corretta
         esecuzione dell’esame ecografico - XXI Congresso Nazionale SIUMB. Journal of Ultrasound, 2009,
         suppl. On-line (27/10/2010): www.siumb.it/files/doc/linee_guida_esame_ecografico.pdf
     13. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid
         malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998;8:377-83.
     14. Vitti P, Rago T, Elisei R, Papini E, Orlandi F, Belfiore A, Pacini F. Gestione clinica del paziente con
         patologia nodulare tiroidea: Consenso Italiano - Documento di Consenso SIE-AIT. L’Endocrinologo
         2008; 9 (Suppl. 4):1-16.
     15. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of
         4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer 2007;111:306-15.

 5.3 VALUTAZIONE LINEE GUIDA CON METODO AGREE

 AACE
 AACE/AME/ETA 2010. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists,
 Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for
 the diagnosis and management of thyroid nodules.
     AREA                                             PUNTEGGIO
 1 Obiettivo e motivazione                                     12/12
 2 Coinvolgimento delle parti in causa                         15/16
 3 Rigore della elaborazione                                   23/28
 4 Chiarezza e presentazione                                   13/16
 5 Applicabilità                                                7/12
 6 Indipendenza editoriale                                      8/ 8
 Giudizio complessivo
 Fortemente raccomandata            X
 Raccomandata (con riserva)
 Non raccomandata
 Non so

 BTA
 British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.
      AREA                                               PUNTEGGIO
 1 Obiettivo e motivazione                                        9/12
 2 Coinvolgimento delle parti in causa                           14/16
 3 Rigore della elaborazione                                     19/28
 4 Chiarezza e presentazione                                     11/16
 5 Applicabilità                                                  3/12
 6 Indipendenza editoriale                                         5/ 8
 Giudizio complessivo
 Fortemente raccomandata
 Raccomandata (con riserva)         X
 Non raccomandata
 Non so

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                        13
5.4        LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE
            RACCOMANDAZIONI
         Le prove scientifiche raccolte sono state valutate in base al sistema di grading adottato
 dalle LG utilizzate.

 AACE
 AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists,
 Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for
 the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43.
 Evidenze e Raccomandazioni = Mechanick JL et al. Ad Hoc Task Force for Standardized Production of Clinical
 Practice Guideline. Endocr Prat 2004;10:353-61.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                        14
BTA
 British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.
 Evidenze e Raccomandazioni = AHCPR 1992, AHRQ 1994

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                     15
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee   16
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee   17
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee   18
6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO

 6.1 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI
     (IPERTIROIDISMO)

 6.1.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
          CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni
 e/o sintomi suggestivi di ipertiroidismo in assenza di patologie tiroidee note:
 Sintomi:
 - ansia, nervosismo;
 - sudorazione profusa;
 - ipersensibilità al caldo;
 - cardiopalmo, palpitazioni;
 - affaticabilità, astenia;
 - calo ponderale;
 - aumento dell’appetito;
 - dispnea;
 - diarrea.
 Segni:
 - tachicardia, extrasistolia, fibrillazione atriale;
 - gozzo;
 - tremori;
 - esoftalmo, edema orbitario.
 I pazienti accedono al PDTA tramite il MMG.
          CRITERI di ESCLUSIONE. Tutte le condizioni di emergenza che richiedono accertamenti
 immediati, ad es. emergenze cardiovascolari correlate alla fibrillazione atriale (tromboembolismi,
 scompenso cardiaco acuto).

 6.1.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA
        Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in età fertile con
 sospetto ipertiroidismo. Data la complessità e le peculiarità dell’ipertiroidismo in gravidanza questo
 argomento non è considerato in questo Documento.

 6.1.3 - VISITA
         Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi relativi al sospetto di ipertiroidismo
 ed alle patologie associate che possano avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea e
 definire l’entità del sospetto.
 Anamnesi Familiare
 Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti.
 Anamnesi Patologica
 Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipertiroidismo
 possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, osteoporosi, patologie sistemiche neoplastiche/

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                               19
flogistiche croniche con importante compromissione della salute. Si deve inoltre valutare la
 consistenza dei sintomi riferiti e se questi possano essere giustificati da patologie note.
 Anamnesi farmacologica.
 Amiodarone, interferone e litio possono dare ipertiroidismo. Il rapporto rischio/beneficio della
 continuazione di tali trattamenti va stabilita con lo specialista endocrinologo di concerto con lo
 specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.).
 Î Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero effettuare un controllo della
 funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi
 durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA
 III-B].
 Deve inoltre essere indagata l’eventuale assunzione di farmaci tireomimetici (ormoni tiroidei o loro
 analoghi, es. TRIAC) o iodio a dosi farmacologiche, ad esempio a scopo dimagrante. Tali sostanze
 vanno sospese ed il paziente deve essere successivamente rivalutato.
 Esame Obiettivo
 È indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza
 ed il ritmo cardiaco, la morfologia tiroidea e la presenza eventuale di: soffi cardiaci e segni di
 scompenso       cardiocircolatorio;   oftalmopatia     Basedowiana        (esoftalmo,    infiammazione
 corneale/congiuntivale, edema periorbitario, alterata motilità oculare, diplopia ed altri disturbi
 visivi); adenopatie cervicali.

 TIROIDITE SUBACUTA
 La tiroidite subacuta, per la sua peculiarità, non viene trattata in questo PDTA. Deve essere
 sospettata in base alla presenza di una sintomatologia dolorosa cervicale, per lo più intensa,
 localizzata al giugulo sia spontanea sia provocata, eventualmente associata a disfagia, febbre,
 malessere generale e aumento degli indici infiammatori (VES, PCR). In genere è presente una
 tumefazione visibile, che è l’origine primaria della sintomatologia dolorosa. Il paziente deve essere
 inviato con urgenza all’endocrinologo (classe di priorità U).

 VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ DI IPERTIROIDISMO
         - Alta probabilità di ipertiroidismo: in caso di segni e sintomi evidenti di ipertiroidismo è
 indicata la richiesta immediata di visita specialistica endocrinologica (classe di priorità U oppure B),
 con valutazione di TSH, fT3, fT4, AbTPO, TRAb, ed ecografia della tiroide.
 Î I livelli di AbTPO e TRAb, non indispensabili, andrebbero comunque richiesti per una migliore
 valutazione della causa dell’ipertiroidismo; tali accertamenti saranno in seguito utili per le
 specifiche decisioni terapeutiche, soprattutto in caso di elementi clinici non decisivi a favore
 dell’una o dell’altra condizione (Basedow o gozzo nodulare) [BTA II-B]. ÎSe il paziente presenta
 marcati sintomi di attivazione adrenergica può essere indicato l’inizio immediato di terapia con
 beta-bloccante per un rapido controllo dei sintomi [BTA II] (a meno che i beta-bloccanti non
 risultino controindicati, come nell’asma bronchiale, nel blocco atrio-ventricolare, nell’insufficienza
 cardiaca grave).
          - Non alta probabilità di ipertiroidismo: negli altri casi non conclamati, si raccomanda
 l’esecuzione del dosaggio del TSH con modalità “reflex”.

 6.1.4 - SOSPENSIONE E RIVALUTAZIONE (TIREOMIMETICI)
        In presenza di sintomi suggestivi di ipertiroidismo, l’uso di ormoni tiroidei (al di fuori di un
 trattamento per ipotiroidismo o per carcinoma differenziato della tiroide), di farmaci con effetti
 tireomimetici (derivati degli ormoni tiroidei, es. TRIAC) o di sostanze iodate va sospeso e il
 paziente va seguito nel tempo e rivalutato.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                 20
6.1.5 - TSH REFLEX
           Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipertiroidismo, in presenza di funzione
 ipofisaria integra. I livelli di fT4 e fT3 danno un’indicazione dell’entità dell’affezione. Un valore
 ridotto di TSH indica la presenza di ipertiroidismo:
 - CONCLAMATO in caso di valori elevati degli ormoni tiroidei;
 - SUBCLINICO in caso di valori normali degli ormoni tiroidei.
           La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n° 21-
 9688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH
o associati, deve essere previsto un follow-up a lungo termine, con eventuale diradamento dei
 controlli in presenza di una situazione persistentemente stabile.
 ÎI pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine
 con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B].
          Si ricorda che l’R-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere
 utilizzato nel corso del follow-up.

 6.1.8 - TERAPIA INIZIALE
         Î I pazienti con conferma biochimica di ipertiroidismo dovrebbero generalmente iniziare la
 terapia con i farmaci tireostatici (tionamidi: metimazolo o propiltiouracile); ciò non è indispensabile
 nelle forme lievi di ipertiroidismo quando si è deciso di effettuare un trattamento definitivo con
 radioiodio [BTA II].
         Î L’entità dell’aumento dei livelli di fT3 e fT4 fornisce un’indicazione della gravità
 dell’ipertiroidismo e dovrebbe essere interpretato nel contesto del quadro clinico per graduare la
 posologia [BTA III-B].
         Nella pratica clinica italiana il trattamento di prima linea è nella maggioranza dei casi quello
 farmacologico con i farmaci tireostatici (il metimazolo è l’unico in commercio in Italia; in caso di
 intolleranza, è possibile ricorrere al propiltiouracile che viene distribuito direttamente dalle
 Farmacie delle ASL). Per la posologia e le modalità di somministrazione vedi 6.1.10. In casi
 selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può essere presa in considerazione già in prima
 battuta la terapia radiometabolica (vedi 6.1.10).

 6.1.9 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA
         In presenza di ipertiroidismo nodulare è indicata l’esecuzione della scintigrafia. In presenza
 di ipertiroidismo non nodulare, la sua esecuzione (richiesta con classe di priorità U oppure B) può
 essere utile per:
 - discriminare tra ipertiroidismi a bassa e ad alta captazione;
 - valutare i parametri dosimetrici e l’eleggibilità alla terapia con 131I.
         Ulteriori informazioni sono riportate nel paragrafo 6.3.4.

 6.1.10 - TERAPIA DEFINITIVA
          La terapia definitiva dell’ipertiroidismo può essere medica, radioterapica o chirurgica. La
 scelta del trattamento non è al momento basata su chiare raccomandazioni derivate da evidenze
 scientifiche. La scelta è quindi in genere effettuata in base all’esperienza e alla disponibilità delle
 diverse competenze specialistiche locali (endocrinologica, chirurgica e di medicina nucleare), in
 accordo con il paziente. I redattori di questo PDTA suggeriscono quanto segue.

 TERAPIA MEDICA
          Il trattamento medico può essere usato a breve termine per la preparazione al trattamento
 definitivo radioterapico o chirurgico, oppure a medio termine (6-18 mesi) nella speranza di indurre
 una remissione definitiva in caso di ipertiroidismo da morbo di Basedow. Tale evenienza è inferiore
 al 50% dei casi; la recidiva di ipertiroidismo anche subclinico dopo mesi di trattamento deve far
 considerare la necessità di trattamento definitivo chirurgico o radioterapico.
 Occasionalmente la terapia medica può essere definitiva (paziente anziano con limitata aspettativa
 di vita in cui le altre terapie sono controindicate o non proponibili).
 Modalità
 Somministrare metimazolo, 5-20 mg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere, con progressiva

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PDTA Malattie Tiroidee                                                                                 22
riduzione della posologia nel tempo fino ad arrivare nel corso di settimane-mesi alla minima
 posologia di 2,5-5 mg/die.
 Î La funzione tiroidea dovrebbe essere valutata ogni 4-6 settimane dopo l’inizio del trattamento
 con tionamidi. Nella maggior parte dei casi il valore di fT4 è il parametro di scelta per guidare la
 terapia [BTA II-B].
 Nel corso del trattamento, l’adeguamento posologico va fatto in base alla risposta clinica e ai livelli
 di fT3, fT4 e TSH (si ribadisce che l’R-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non
 deve essere utilizzato nel corso del follow-up). La caduta dei livelli di fT4 deve far prontamente
 ridurre la posologia del metimazolo.
 Non è necessario monitorare altri parametri clinici nel corso della terapia con metimazolo. In caso
 di sospetto stato flogistico/settico è indicato valutare i livelli di leucociti neutrofili per la possibilità,
 pur remota, di un effetto tossico leucopenizzante del farmaco.

 RADIOTERAPIA METABOLICA con 131I (vedi Appendice)
          La terapia radiometabolica con 131I rappresenta una valida opzione terapeutica per
 l’ipertiroidismo da morbo di Basedow; è l’opzione terapeutica principale per questa affezione negli
 Stati Uniti. In Europa è prescritta con maggior frequenza nei pazienti che presentano una recidiva
 dell’ipertiroidismo dopo uno o due cicli di trattamento medico con tionamidi, evento che si verifica
 alla sospensione del trattamento in oltre il 50% dei pazienti.
 È l’indicazione elettiva nei pazienti ipertiroidei non trattabili con la terapia farmacologica (per
 allergia, effetti collaterali o scarsa compliance) o chirurgica (per rischio elevato dovuto a patologie
 concomitanti o per rifiuto del paziente). In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può
 essere presa in considerazione già in prima battuta.
 È opportuno evitare il trattamento con 131I al di sotto dei 18 anni, ed in particolare in età
 prepuberale, salvo che in casi selezionati.

 TERAPIA CHIRURGICA (vedi Appendice)
         Î In attesa dell’intervento chirurgico è sempre necessario un trattamento medico
 tireostatico per normalizzare la funzione tiroidea [BTA II].
 La tiroidectomia è raccomandata di rado nei pazienti con morbo di Basedow. Le indicazioni
 comprendono in genere il gozzo voluminoso relativamente resistente al trattamento con 131I, la
 gravidanza in atto quando l’ipertiroidismo non è controllato dal trattamento tireostatico, la grave
 oftalmopatia, le recidive dopo trattamento medico. Più frequente è l’indicazione nel gozzo uni- e
 multinodulare tossico, soprattutto quando di grandi dimensioni o con nodi sospetti.

 6.2 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI
     (IPOTIROIDISMO)
 6.2.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
          CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni
 e/o sintomi suggestivi di ipotiroidismo:
 Sintomi:
 - astenia e adinamia;
 - sonnolenza;
 - intolleranza al freddo;
 Segni:

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-secchezza della cute;
 -eloquio rallentato;
 -edema palpebrale;
 -fragilità capelli e unghie;
 -disturbi della memoria;
 -stipsi;
 -voce rauca.
 Ipazienti accedono al PDTA tramite il MMG.
         CRITERI di ESCLUSIONE. Condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati,
 ad es. emergenze cardiovascolari correlate allo scompenso cardiaco, stato edemigeno diffuso,
 anasarca.

 6.2.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA
        Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in età fertile con
 sospetto di ipotiroidismo. Data la peculiarità dell’ipotiroidismo in gravidanza questo argomento non
 è considerato nel presente Documento.

 6.2.3 - VISITA
          Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici e obiettivi relativi al sospetto di ipotiroidismo e
 alle patologie associate che possano avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea.
 Anamnesi Familiare
 Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti.
 Anamnesi Patologica
 Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipotiroidismo
 possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, patologie sistemiche neoplastiche/flogistiche
 croniche con importante compromissione della salute.
 Valutare la consistenza dei sintomi riferiti e determinare se questi non siano giustificati da
 patologie note.
 Ricercare la positività anamnestica di malattie/traumatismi dell’area ipotalamo-ipofisaria e la
 presenza di sintomatologia suggestiva di ipofunzione o lesione ipofisaria (alterazione del campo
 visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia).
 Anamnesi farmacologica.
 Amiodarone, interferone e litio possono indurre ipotiroidismo. In genere la presenza di
 ipotiroidismo non deve comportare l’automatica sospensione del farmaco ma il rapporto
 rischio/beneficio della continuazione di tali trattamenti andrà stabilita con lo specialista
 endocrinologo di concerto con lo specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.).
 Î Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero avere un controllo della
 funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi
 durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA
 III-B].
 Esame Obiettivo
 È indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza
 ed il ritmo cardiaco, gli eventuali segni di scompenso cardiocircolatorio, la morfologia tiroidea. Si
 deve inoltre ricercare l’eventuale presenza di segni suggestivi di ipofunzione o lesione ipofisaria
 (alterazione del campo visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia).

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PDTA Malattie Tiroidee                                                                                 24
È indicata l’esecuzione dell’R-TSH; in questi pazienti l’effettuazione di una ecografia può
 essere utile per una miglior definizione morfo-volumetrica e strutturale della ghiandola, ma non è
 indispensabile ai fini della decisione di intraprendere una terapia sostitutiva.

 6.2.4 - TSH REFLEX
         In caso di sospetto di ipotiroidismo, in assenza di alterazioni note o sospette della funzione
 ipofisaria, si raccomanda l’esecuzione del dosaggio dell’R-TSH.
         Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipotiroidismo, in presenza di funzione
 ipofisaria integra. I livelli di fT4 danno indicazione dell’entità dell’affezione. Un valore aumentato di
 TSH indica la presenza di ipotiroidismo:
 - CONCLAMATO in caso di valori ridotti di ormoni tiroidei;
 - SUBCLINICO in caso di valori di ormoni tiroidei nella norma.
         La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n° 21-
 9688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH >3,5 µU/mL, venga automaticamente
 effettuato da parte del Laboratorio il dosaggio di fT4 e di AbTPO, e, se quest’ultimo risultasse
 normale, quello di AbTg. Per l’interpretazione dei risultati, stante la variabilità interlaboratorio
 dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun
 laboratorio.
 Î La determinazione dei livelli anticorpali anti-tiroide in soggetti con ipotiroidismo subclinico aiuta
 a definire il rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo conclamato [BTA III-B].
           I livelli di TSH sono il riferimento per le ulteriori decisioni cliniche:
       -   Valori di TSH inferiori alla norma, escludendo gli Ipotiroidismi Secondari (vedi nota),
           determinano il passaggio al percorso dell’ipertiroidismo.
       -   Valori di TSH nella norma escludono la presenza di patologia disfunzionale tiroidea.
       -   In caso di TSH compreso tra 4,5 e 10 µU/mL (ipotiroidismo subclinico) è indicata la
           ripetizione del dosaggio di TSH e di fT4. Î I pazienti con ipotiroidismo subclinico debbono
           ricontrollare i livelli di TSH e di fT4 per escludere cause transitorie di TSH elevato [BTA III-
           B]. In caso di conferma di ipotiroidismo subclinico è indicata la richiesta di visita
           endocrinologica.
       -   Valori di TSH >10 µU/mL documentano un ipotiroidismo meritevole di trattamento; è
           inoltre indicata una visita endocrinologica.
 NB:
 In rari casi vi può essere una riduzione dei livelli di fT4 e/o fT3 in presenza di livelli di TSH normali o ridotti;
 tale condizione può essere dovuta a Ipotiroidismo Secondario (determinato dalla presenza di un danno
 funzionale ipofisario da varia causa - in tale condizione il TSH-reflex può quindi fornire informazioni
 fuorvianti) oppure a malattie sistemiche non tiroidee o interferenze farmacologiche (in tale condizione il TSH-
 reflex può evitare inutili approfondimenti).

 6.2.5 - TERAPIA SOSTITUTIVA
         La terapia dell’ipotiroidismo consiste nella somministrazione di tiroxina sintetica alla dose di
 1-1,6 µg/kg/die. La posologia iniziale deve essere tanto più bassa (12,5-25 µg/die) e l’incremento
 posologico tanto più lento (aumenti di 12,5-25 µg/die ogni 2-4 settimane) quanto più il paziente
 sia anziano e/o affetto da cardiomiopatia cronica/scompenso cardiaco e/o quanto più i livelli di TSH
 siano elevati.
 Î I target primari del trattamento sostitutivo con l-tiroxina sono il benessere del paziente e il
 raggiungimento di valori di TSH entro il range di norma [BTA III-B].
 Î La misurazione sia di fT4 sia di TSH è richiesta per ottimizzare la terapia sostitutiva con l-
 tiroxina [BTA IV-C].

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Î Non c’è evidenza consistente per raccomandare l’uso di un trattamento combinato con tiroxina
 e triiodotironina rispetto ad un trattamento con sola tiroxina [BTA Ib-A].

 6.2.6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA
         L’endocrinologo deve valutare la gravità del quadro clinico e la possibile esistenza o rischio
 di sviluppo di una patologia poliendocrina autoimmune al fine di impostare una valutazione
 diagnostica specifica di tale condizione.
         In presenza di ipotiroidismo SUBCLINICO deve valutare la presenza di specifiche
 CONDIZIONI DI RISCHIO in cui il riconoscimento e il trattamento precoci della malattia hanno un
 valore peculiare: cardiopatia ipocinetica, elevato rischio cardiovascolare, gozzo nodulare in crescita
 volumetrica. In tali casi può essere indicato iniziare il trattamento sostitutivo (vedi 6.2.5).
         Î Se la concentrazione di fT4 è normale e il TSH aumentato ma 10 µU/mL;
 - TSH
6.3 MALATTIE TIROIDEE NODULARI
 6.3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE / ESCLUSIONE
         CRITERI DI INCLUSIONE.
 - Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari tiroidee, isolate o nell’ambito di un gozzo
 multinodulare.
 - Riscontro strumentale di formazioni nodulari della tiroide, anche in corso di esami non rivolti alla
 tiroide stessa; in assenza di evidenze che gli “incidentalomi” tiroidei abbiamo comportamento
 clinico diverso dai nodi clinicamente manifesti, le indicazioni di percorso valgono per entrambe le
 condizioni.
         CRITERI DI ESCLUSIONE.
 - Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente
Qualora le caratteristiche sopra elencate si associno a rapido accrescimento, nel sospetto clinico di
 carcinoma anaplastico, il paziente deve essere inviato ad una visita endocrinologica con procedura
 d’urgenza (classe di priorità U).

 6.3.3 - ESAMI
 Esami di laboratorio
 In tutti i casi di tireopatia nodulare è indicata l’esecuzione di esami di laboratorio finalizzati ad
 identificare eventuali alterazioni della funzionalità tiroidea. Per l’interpretazione dei risultati, stante
 la variabilità interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di
 riferimento forniti da ciascun laboratorio.
      1. R-TSH ÎLa valutazione funzionale iniziale avviene mediante la determinazione del solo
          TSH [AACE 3-A]. A tal proposito si ricorda che nella Regione Piemonte è disponibile il
          sistema R-TSH (TSH Reflex Test - D.G.R. n° 21-9688 del 30 settembre 2008) che consente
          di integrare l’eventuale alterazione del TSH con ulteriori parametri; in particolare, viene
          automaticamente effettuata la determinazione di fT4 (ed eventualmente di fT3) in caso di
          TSH 3,5
          µU/mL.
      2. CALCITONINA ÎLa determinazione dei livelli sierici di calcitonina (marcatore sensibile e
        specifico per il carcinoma midollare tiroideo) è imperativa nei pazienti con familiarità per
        carcinoma midollare della tiroide o per neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) [AACE
       2-A]. L’utilità della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei è ancora
       dibattuta; i dati della letteratura indicano una prevalenza di MTC tra lo 0,4% e l’1,4% di
       questi pazienti. Considerando peraltro che:
               a) un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della
       calcitonina nella valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea ha un
       rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente
       accettati (Borget 2007, Cheung 2007);
               b) il dosaggio della calcitonina nell’inquadramento iniziale del paziente con nodulo
       tiroideo consente diagnosi più precoci di carcinoma midollare, con interventi terapeutici più
       tempestivi e radicali;
               c) alcuni documenti di consenso, come l’European Consensus Statement (Pacini
       2006) e il documento SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario
       della CT;
               d) la LG di riferimento riporta che la misurazione basale della calcitonina può essere
       un utile test nella valutazione iniziale dei nodi tiroidei [AACE 3-B],
       Î gli estensori del presente PDTA raccomandano il dosaggio della calcitonina sierica nella
       valutazione iniziale del paziente con nodulo tiroideo [Co.Est.].
       Nell’interpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilità che l’aumento della
       calcitonina sia sostenuto da tumori endocrini pancreatici o polmonari o che vi siano “falsi
       positivi” dovuti ad insufficienza renale cronica, terapia con inibitori della pompa protonica,
       tireopatie autoimmuni, consumo di alcool, anticorpi eterofili anticalcitonina.
       In caso di CT elevata il paziente deve essere inviato a visita specialistica (suggerito grado di
       urgenza B).
    3. TIREOGLOBULINA I livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide
       piuttosto che con i caratteri morfologici delle lesioni tiroidee. La determinazione della
       tireoglobulina non aggiunge informazioni significative e non è raccomandata ai fini
       dell’inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei.

AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee                                                                                    28
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