PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE
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A 0 ress Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Ente Strumentale della Regione Piemonte istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari - Regione Piemonte 2010
SOMMARIO 1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO ............................................... 2 1.1 Il Committente.............................................................................................. 2 1.2 Il Gruppo di lavoro ........................................................................................ 2 1.3 Coordinamento del Gruppo di Lavoro .............................................................. 2 1.4 Stesura e revisione del Documento………………………………………………………………. 3 1.5 Abbreviazioni usate nel testo.......................................................................... 3 1.6 Premessa...................................................................................................... 4 2. METODOLOGIA.............................................................................................. 6 2.1 Metodologia di lavoro………………………………………………………………………………….. 6 2.2 Ricerca della letteratura ................................................................................. 6 2.3 Valutazione delle Linee Guida ......................................................................... 6 2.4 Il percorso di riferimento................................................................................ 7 3. CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE............................................. 8 3.1 Criteri di eleggibilità....................................................................................... 8 3.2 Criteri di inclusione ed esclusione ................................................................... 8 4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO................................ 9 5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO ....................................... 11 5.1 Linee Guida .................................................................................................. 11 5.2 Letteratura di riferimento ............................................................................... 11 5.3 Valutazione Linee Guida con metodo AGREE.................................................... 13 5.4 Livelli di prove scientifiche e grading delle raccomandazioni .............................. 14 Diagrammi a matrice.……………………………………………………………………………………… 16 6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO .................................................................. 19 6.1 Malattie tiroidee disfunzionali (ipertiroidismo) .................................................. 19 6.2 Malattie tiroidee disfunzionali (ipotiroidismo) ................................................... 23 6.3 Malattie tiroidee nodulari ............................................................................... 27 7. INDICATORI .................................................................................................. 35 8. APPENDICE…………………………………………………………………………………………………. 36 8.1 Terapia chirurgica delle tireopatie ................................................................... 36 8.2 Radioterapia metabolica delle tireopatie………………………………………………………… 39 8.3 Classi di priorità………………………………………………………………………………………….. 40 AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 1
1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO 1.1 IL COMMITTENTE Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità - Regione Piemonte 1.2 IL GRUPPO DI LAVORO Gianluca Aimaretti Endocrinologo, AOU Maggiore Novara Giorgio Borretta Endocrinologo, AO S.Croce Cuneo Enrico Brignardello Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino Margherita Burchio Assessorato Tutela della Salute e Sanità, Regione Piemonte Maurilio Deandrea Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino Roberto Diecidue Epidemiologo, Servizio Sovrazonale Epidemiologia ASL TO3 Guido Gasparri Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino Paolo Piero Limone Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino Mauro Maccario Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino Giovanni Mensa Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino Marco Migliardi Laboratorio Analisi, AO Ordine Mauriziano Torino Pier Giorgio Nasi Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino Tommaso Novo CPSE Ambulatori, AO Ordine Mauriziano Torino Fabio Orlandi Endocrinologo, PO Gradenigo Nicola Palestini Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino Riccardo E. Pellerito Medicina Nucleare, AO Ordine Mauriziano Torino Andrea Pizzini MMG ASL-TO2 Ornella Testori Medicina Nucleare, AO SS. Antonio Biagio Alessandria Bruno Torchio Anatomopatologo, AO Ordine Mauriziano Torino Andrea Veltri Radiologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano Alla redazione di questo Documento hanno inoltre collaborato: - il prof. Giuseppe Boccuzzi (Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino); - la dr.ssa Manuela Motta (Anatomopatologa, AO Ordine Mauriziano Torino); - il dr. Marco Volante (Anatomopatologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano). 1.3 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO Paolo Piero Limone Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino Enzo C. Farina A.Re.S.S. Piemonte, Referente di Progetto Si ringrazia la Sig.ra Angelica Palma per il coordinamento delle attività di Segreteria. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 2
1.4 STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO Data prima stesura……… 19/05/2009 Data stesura definitiva… 29/11/2010 Numero revisione………… 01 1.5 ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO TERMINE DESCRIZIONE 131 I Iodio 131 99m Tc Tecnezio 99 AbTg Antibodies anti-Thyroglobulin AbTPO Antibodies anti-Thyroid Peroxydase AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation ASL Azienda Sanitaria Locale BRAF Serine/threonine-protein kinase CT Calcitonina 18 FDG-PET Tomografia ad emissione di positroni con Fluoro-DesossiGlucosio FMTC Familial Medullary Thyroid Carcinoma FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy FPTC Familial Papillary Thyroid Carcinoma fT3 Triiodotironina libera fT4 Tiroxina libera HBME Human Bone Marrow Endothelial ICD International Classification of Diseases LG Linea Guida MEN2 Neoplasia endocrina multipla di tipo 2 MIVAT Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy MMG Medico di Medicina Generale MTC Medullary Thyroid Cancer PCR Proteina C Reattiva PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale PEI Percutaneous Ethanol Injection PPAR Peroxisome Proliferator-Activated Receptor R-TSH TSH Reflex Test RAS Rat Sarcoma RET-PTC Rearranged during Transfection - Papillary Thyroid Carcinoma RF RadioFrequenza SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera Tg Tireoglobulina TRAb Thyrotropin Receptor Antibodies TRIAC TriIodothyroacetic Acid TSH Thyroid Stimulating Hormone VES Velocità di Eritrosedimentazione AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 3
1.6 PREMESSA Uno dei principali obiettivi dell’assessorato alla Tutela della Salute e Sanità e dell’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) in Piemonte è di promuovere l’integrazione organizzativa e clinica tra le Aziende sanitarie nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità, favorendo l’uniformità, la congruità e la continuità degli interventi. Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento di “Clinical Governance” che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio, ospedale ecc.) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute. Il PDTA consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle LG di riferimento e alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza di ogni intervento. La decisione di definire dei PDTA relativi alla patologia tiroidea nasce soprattutto dalla elevata prevalenza di questa condizione nella nostra Regione, tradizionalmente area di endemia gozzigena a causa della carenza di iodio. Inoltre, l’introduzione negli ultimi anni di tecniche diagnostiche progressivamente più raffinate (determinazione del TSH con metodiche ultrasensibili, ecografia ad elevata risoluzione) ha fatto sì che vengano sempre più spesso identificate disfunzioni subcliniche oppure piccole formazioni nodulari non rilevabili all’esame clinico; ciò ha determinato un sensibile incremento di condizioni cliniche un tempo non diagnosticabili (o diagnosticate più tardivamente), comportando problematiche nuove nella gestione clinica, con un frequente ricorso a consulenze specialistiche. Trattandosi di patologie a prevalente gestione ambulatoriale (se si escludono le situazioni neoplastiche avanzate, quelle che richiedono un trattamento chirurgico o radiometabolico, o quelle correlate alle complicanze, soprattutto cardiovascolari) e considerando le problematiche sopraccitate, vi è purtroppo una carenza di dati epidemiologici precisi. Per quanto riguarda la PATOLOGIA NODULARE, dati recenti (seppur non riferiti specificamente al nostro territorio) indicano che la prevalenza di patologia nodulare di rilievo palpatorio è compresa fra il 3 e il 7% della popolazione, mentre all’esame ecografico o al riscontro autoptico può raggiungere il 50%. Per quanto riguarda il Piemonte, in un’indagine condotta negli studenti di età compresa tra 11 e 15 anni (Saggiorato 2006) si è osservato una prevalenza di gozzo del 3,9%; dati relativi ad altre regioni italiane indicano una frequenza di patologia nodulare intorno al 30% nella popolazione della V e VI decade. Il principale problema clinico dei nodi tiroidei è la differenziazione tra patologia neoplastica e non. Mentre i nodi tiroidei sono nell’insieme piuttosto frequenti, la percentuale di quelli che risultano maligni è relativamente esigua, anche se viene riportata in aumento. Sebbene il carcinoma della tiroide rappresenti l'1-2% della patologia neoplastica, meno dell’1% di tutte le morti per cancro sono ad esso imputabili, in quanto la maggior parte di questi tumori dimostra scarsa aggressività e ha quindi una prognosi favorevole. Vi sono comunque alcune forme (quali il carcinoma midollare) che, seppur relativamente rare, sono però di difficile trattamento: in questi casi una diagnosi precoce modifica nettamente le possibilità di eradicazione della malattia e la conseguente prognosi. I dati del registro Tumori della Regione Piemonte riferiti alla città di Torino indicano, per i tumori della tiroide (ICD-10: C73), una prevalenza al 31/12/2004 (dal 1985) di 43,3 casi/100.000 nei maschi e di 149,3/100.000 nelle femmine. L’incidenza annua mostra una tendenza all’aumento negli anni, in particolare nelle donne: tra il 2004 e il 2006 è risultata di 6,4 nei maschi e di 17,9/100.000 nelle femmine. Infine la mortalità annua (sempre riferita al periodo 2004-2006) è risultata pari a 0,7/100.000 nei maschi e 1,4/100.000 nelle femmine. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 4
Circa gli aspetti epidemiologici relativi alla PATOLOGIA DISFUNZIONALE, dati provenienti dagli Stati Uniti (US Preventive Task Force 1996), in accordo con quanto precedentemente segnalato da altri studi, stimano una prevalenza delle alterazioni funzionali della tiroide clinicamente manifeste (iper- e ipotiroidismo) tra l’1 ed il 4% della popolazione adulta e adolescente, mentre l’incidenza annuale risulta dello 0,05 - 0,1% per l’ipertiroidismo e dello 0,08 - 0,2% per l’ipotiroidismo. Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, da un esame delle SDO della nostra Regione relative all’anno 2008, si evince che i ricoveri per patologia tiroidea costituiscono lo 0,5% dei ricoveri totali (0,6% dei ricoveri ordinari, 0,4% dei ricoveri in Day-Hospital). La frequenza della patologia tiroidea è dimostrata anche dal gran numero di richieste di esami di laboratorio per esterni effettuati nella nostra Regione, come riportato nella seguente Tabella: Esame 2006 2007 2008 2009 n° % TSH n° % TSH n° % TSH n° % TSH TSH 627.881 100,0 675.846 100,0 755.393 100,0 803.069 100,0 fT4 509.481 81,1 538.751 79,7 579.713 76,7 547.310 68,1 fT3 434.256 69,2 446.610 66,1 455.563 60,3 401.145 49,9 Calcitonina 18.889 3,0 21.207 3,1 25.191 3,3 27.967 3,4 Tg 29.813 4,7 30495 4,6 33.105 4,3 29.903 3,7 AbTg 67.962 10,8 71.446 10,6 76.399 10,1 73.610 9,1 AbTPO n.d. n.d. 79.405 11,7 85.156 11,2 83.525 10,4 TRAb 21.106 3,4 22.917 3,4 23.887 3,1 23.334 2,9 TOTALE 1.709.388* - 1.887.127 - 2.034.407 - 1.989.963 - n.d.=non disponibile; *=escluso AbTPO; %TSH=indica il numero degli esami posto 100 il valore del TSH Occorre rilevare che le richieste di questi esami non sempre seguono criteri di appropriatezza, il che può comportare l’esecuzione di esami inutili o la mancata esecuzione di esami necessari ad un corretto inquadramento o follow-up dei pazienti affetti o con sospetta patologia tiroidea. Per quanto riguarda questo Documento, si è deciso di inserire la patologia tiroidea suddividendola in due principali capitoli, patologia nodulare e disfunzionale (per i dettagli si rimanda al paragrafo sull’inquadramento clinico), per i quali sono stati realizzati percorsi separati; considerando tuttavia la possibilità di embricamento delle due condizioni, è stata prevista la possibilità del “passaggio” di un paziente da un percorso all’altro. La realizzazione del presente PDTA, riferito alle Malattie della Tiroide, è stata quindi promossa dall’A.Re.S.S. con l’obiettivo di offrire a tutti gli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura di tale patologia linee di indirizzo semplici e applicabili su tutto il territorio regionale, i cui obiettivi principali sono: • Costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e di follow-up delle tireopatie, con particolare attenzione all’appropriatezza delle richieste degli esami di laboratorio. • Identificazione dei criteri standard minimi necessari per la diagnosi ed il follow-up delle tireopatie. • Diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee. • Identificazione degli attori responsabili e dei ruoli all’interno del PDTA. • Identificazione di indicatori di processo per la verifica dell’implementazione del PDTA. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 5
2. METODOLOGIA 2.1 METODOLOGIA DI LAVORO L’elaborazione di questo Documento si avvale del supporto metodologico fornito dal documento propedeutico “Raccomandazioni per la costruzione di percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e Profili Integrati di Cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte” (A.Re.S.S. 2007). Il processo di elaborazione del Documento si è sviluppato attraverso le seguenti fasi: • individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico; • ricerca della letteratura scientifica con una strategia in grado di rintracciare le evidenze scientifiche, le LG, le revisioni sistematiche più recenti; • valutazione delle LG con il metodo AGREE (AGREE 2002); • valutazione delle prove scientifiche raccolte in base al sistema di grading presente nelle LG adottate; • definizione del percorso assistenziale, contenente le raccomandazioni derivate da LG e consigli derivati dal parere di esperti del Gruppo di Lavoro (percorso di riferimento); • discussione della bozza del Documento, redazione finale del Documento. 2.2 RICERCA DELLA LETTERATURA La ricerca è stata effettuata nei siti di Società Scientifiche italiane e internazionali dell’area di competenza: a) American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). b) American Thyroid Association (ATA). c) Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM). d) Associazione Italiana della Tiroide (AIT). e) Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN). f) Associazione Medici Endocrinologi (AME). g) Endocrine Society, British Thyroid Association (BTA). h) European Thyroid Association (ETA). i) Società Italiana di Endocrinologia (SIE). j) Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB). e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di LG: a) National Guidelines Clearinghouse. b) PubMed/Pubmed Guidelines. c) Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG). d) CMA Infobase. e) NeHS Guidelines Finder. f) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2.3 VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA Le LG individuate sono state valutate con il metodo AGREE. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 6
2.4 IL PERCORSO DI RIFERIMENTO Il percorso di riferimento è il PDTA raccomandato e rappresenta la pianificazione logica e cronologica degli interventi necessari e ottimizzati per la diagnosi e la terapia. Le raccomandazioni desunte dalle LG sono precedute da un simbolo grafico (Î), il testo è in corsivo, e sono seguite dalla sigla della LG (vedi paragrafo 5.3) e dai livelli di evidenza e raccomandazione (vedi paragrafo 5.4). Esempio: ÎI pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B]. In alcuni limitati casi, gli estensori di questo PDTA hanno ritenuto necessario formulare raccomandazioni; tali raccomandazioni riportano la sigla [Co.Est.] (Consenso degli Estensori). AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 7
3. CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE 3.1 CRITERI DI ELEGGIBILITÀ I criteri individuati nella scelta delle tireopatie d’interesse nella costruzione di questo PDTA sono i seguenti: - elevata prevalenza della patologia; - disomogeneità nell’approccio diagnostico e terapeutico con frequenti inappropriatezze nelle richieste degli esami, soprattutto in fase di screening (in parte legate alla mancanza di LG, soprattutto relative alla patologia disfunzionale, in parte legate alla insufficiente conoscenza delle LG laddove disponibili, in particolare relativamente alla patologia nodulare). 3.2 CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE 3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE Considerata la sommaria suddivisione della patologia tiroidea nei due capitoli della patologia nodulare e disfunzionale, vengono incluse le seguenti tipologie di pazienti: • Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nell’ambito di un gozzo multinodulare. • Riscontro incidentale (in corso di esami strumentali non volti alla tiroide) di formazioni nodulari della tiroide. • Sintomi suggestivi di iper- o di ipotiroidismo. 3.2 - CRITERI DI ESCLUSIONE • Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente,
4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO Per una semplificazione dell’approccio clinico, si è suddivisa la patologia tiroidea nei due capitoli della patologia nodulare e di quella disfunzionale, ricordando comunque come tra queste non vi sia sempre una netta separazione: la patologia nodulare può associarsi a iper- o a ipofunzione tiroidea, così come in condizioni cliniche in cui prevale l'aspetto disfunzionale può essere presente una patologia nodulare non strettamente correlata alla disfunzione e che può dunque richiedere una valutazione diagnostica specifica. La patologia nodulare può essere neoplastica o non neoplastica. Quest’ultima è rappresentata per lo più da: 1) gozzo non tossico (che può manifestarsi con aspetto sia pluri- che uninodulare); 2) cisti semplici; 3) cisti emorragiche (generalmente si tratta di nodi colloidocistici nel cui ambito si verificano fenomeni emorragici, anche se occasionalmente possono presentarsi in questo modo i carcinomi papillari); 4) tiroiditi. Nell'ambito dei nodi neoplastici, nei paesi con adeguato apporto iodico il carcinoma differenziato rappresenta l’85% dei casi e l’istotipo prevalente è quello papillare (60-80%); nelle aree di endemia gozzigena il carcinoma follicolare ha comunque una prevalenza non trascurabile. Data la grande diffusione dell'ecografia, sono di riscontro sempre più frequente lesioni neoplastiche di piccole dimensioni,
Sia l'ipertiroidismo sia l'ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come iper- o ipotiroidismo subclinico, caratterizzate da valori normali delle frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti e da livelli di TSH rispettivamente ridotti oppure aumentati. Dato l'estensivo ricorso ad esami di funzionalità tiroidea nell’ambito di esami “generali” anche in pazienti che non manifestano sintomi tipici di alterata funzione tiroidea, queste condizioni sono di riscontro sempre più frequente e, dato l'impatto epidemiologico, sollevano comunque problematiche cliniche concernenti soprattutto l'opportunità di trattare oppure no questi pazienti. Nella maggioranza delle situazioni cliniche, il TSH è in grado di evidenziare precocemente le alterazioni funzionali tiroidee anche in fase preclinica; non bisogna tuttavia dimenticare che il TSH può risultare normale in presenza di patologia ipofisaria o di resistenza periferica agli ormoni tiroidei; tali alterazioni vanno dunque indagate quando il valore del TSH non correla con il quadro clinico del paziente. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 10
5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO 5.1 LINEE GUIDA La ricerca ha evidenziato diversi documenti; in alcuni casi si tratta di Statement, Consensus Conference; in altri casi le LG non forniscono indicazioni utili o sono state ritenute metodologicamente poco valide. Per la patologia nodulare, le LG AACE/AME/ETA (2010) sono state ritenute le migliori e sono state utilizzate come riferimento principale. Per la patologia funzionale, le LG BTA (2006) sono l’unico documento che ha la struttura di una LG con grading strutturato della valutazione della letteratura e delle raccomandazioni: sono state quindi utilizzate come riferimento principale. Gli altri documenti sono inseriti nella Bibliografia di riferimento. TIREOPATIE DISFUNZIONALI 1. British Thyroid Association 2006 - UK guidelines for the use of thyroid function tests. On-line (27/10/2010): www.british-thyroid-association.org/info-for- patients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf TIREOPATIE NODULARI 1. AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43. On-line (27/10/2010): www.aace.com/pub/pdf/guidelines/ThyroidGuidelines.pdf 5.2 LETTERATURA DI RIFERIMENTO METODOLOGIA 1. AGREE: uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche. Regione Emilia- Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, Centro di documentazione per la salute, 2002. 2. AReSS Piemonte. Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007. On-line (27/10/2010): www.aress.piemonte.it/Contenuti/4/6/DocRaccomandazioniPDTA-PIC.pdf PARTE GENERALE 1. Helfland M. U.S. Screening for subclinical thyroid dysfunction in non-pregnant adults – A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2004;140:128-41. On-line (27/10/2010): http://www.annals.org/content/140/2/128.full.pdf+html 2. Saggiorato E, Arecco F, Mussa A, Sacerdote C, Rossetto R, Origlia C, Germano L, Deandreis D, Orlandi F and Piedmont Goiter Study Committee. Goiter prevalence and urinary iodine status in urban and rural/mountain areas of Piedmont region. J Endocrinol Invest 2006;29(1):67-73. TIREOPATIE DISFUNZIONALI 1. Alberta Toward Optimized Practice 2008 - Clinical practice guideline: investigation and management of primary thyroid dysfunction. On-line (27/10/2010): www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/Thyroid %20Dysfunction/thyroid_guideline.pdf AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 11
2. American Association of Clinical Endocrinologists - Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice 2002;8:457-9. Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease. Clinical applications. JAMA 2004;291:239- 43. 3. Dottorini ME, Inglese E. Salvatori M, Signore A, Squatrito S, Vitti P. Il trattamento metabolico dell’ipertiroidismo. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM, 2005. On-line (27/10/2010): www.aimn.it/pubblicazioni/LG/LG_ipertiroidismo_05.pdf 4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5. 5. Muller AF, Berghout A, Wiersinga WM. Thyroid function disorders. Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine. Netherlands Journal of Medicine 2008,66:134-42. 6. Ontario Association of Medical Laboratories - Guideline for the use of laboratory tests to detect thyroid dysfunction - July, 2007. On-line (27/10/2010): www.oaml.com/PDF/FINALTSH%20Guideline%20July%2018,%2007.pdf 7. PNLG. Linee guida nazionali - Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee, 2003. On- line (27/10/2010): www.snlg-iss.it/lgn_diagnostica_malattie_tiroidee 8. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease. scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-38. On-line (27/10/2010): http://jama.ama- assn.org/cgi/reprint/291/2/228 TIREOPATIE NODULARI 1. Baloch ZW, Fleisher S, LiVolsi VA, Gupta PK. Diagnosis of "follicular neoplasm": a gray zone in thyroid fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002;26:41-4. 2. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M, Arecco F, Rossetto R, Palestini N, Ghigo E, Papotti M, Bussolati G, Martegani MP, Pantellini F, Carpi A, Giovagnoli MR, Monti S, Toscano V, Sciacchitano S, Pennelli GM, Mian C, Pelizzo MR, Rugge M, Troncone G, Palombini L, Chiappetta G, Botti G, Vecchione A, Bellocco R; Italian Thyroid Cancer Study Group (ITCSG). Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008;9:543-9. 3. Borget I, De Pouerville G, Schlumberger M. Calcitonin Determination in patients with nodular thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab, 2007; 92:425-7. 4. British Thyroid Association, Royal Colloge of Physicians, 2007. Guidelines for the management of thyroid cancer, second edition. On-line (27/10/2010): www.british-thyroid- association.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf 5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009,19:1-48. 6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214. 7. Gruppo di lavoro SIAPEC-IAP. Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea: nodulo tiroideo - consensus istologico. 2007. On-line (27/10/2010): www.citologia.novilab.it/docs/NoduloTiroideo-Citologia.pdf 8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803. 9. Papanicolaou S. Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the examination of fine- needle aspiration specimens from thyroid nodules. The Papanicolaou Society of Cytopathology task force on standards of practice. Modern Pathology 1996;9:710-5. 10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolf GT, and the Committee for Head and Neck Surgery and Oncology, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751-8. 11. SIE-AIMN-AIFM. Carcinoma differenziato della tiroide. Linee Guida per il trattamento ed il follow-up, 2004. On-line (27/10/2010): www.societaitalianadiendocrinologia.it/file/lineeguida-k-tir.pdf AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 12
12. Solbiati L. Tiroide e Paratiroidi. In: Aliotta A, Ferraioli G, Livraghi T. Standard per una corretta esecuzione dell’esame ecografico - XXI Congresso Nazionale SIUMB. Journal of Ultrasound, 2009, suppl. On-line (27/10/2010): www.siumb.it/files/doc/linee_guida_esame_ecografico.pdf 13. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998;8:377-83. 14. Vitti P, Rago T, Elisei R, Papini E, Orlandi F, Belfiore A, Pacini F. Gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea: Consenso Italiano - Documento di Consenso SIE-AIT. L’Endocrinologo 2008; 9 (Suppl. 4):1-16. 15. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer 2007;111:306-15. 5.3 VALUTAZIONE LINEE GUIDA CON METODO AGREE AACE AACE/AME/ETA 2010. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 12/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 15/16 3 Rigore della elaborazione 23/28 4 Chiarezza e presentazione 13/16 5 Applicabilità 7/12 6 Indipendenza editoriale 8/ 8 Giudizio complessivo Fortemente raccomandata X Raccomandata (con riserva) Non raccomandata Non so BTA British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 9/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 14/16 3 Rigore della elaborazione 19/28 4 Chiarezza e presentazione 11/16 5 Applicabilità 3/12 6 Indipendenza editoriale 5/ 8 Giudizio complessivo Fortemente raccomandata Raccomandata (con riserva) X Non raccomandata Non so AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 13
5.4 LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI Le prove scientifiche raccolte sono state valutate in base al sistema di grading adottato dalle LG utilizzate. AACE AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43. Evidenze e Raccomandazioni = Mechanick JL et al. Ad Hoc Task Force for Standardized Production of Clinical Practice Guideline. Endocr Prat 2004;10:353-61. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 14
BTA British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. Evidenze e Raccomandazioni = AHCPR 1992, AHRQ 1994 AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 15
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6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO 6.1 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI (IPERTIROIDISMO) 6.1.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni e/o sintomi suggestivi di ipertiroidismo in assenza di patologie tiroidee note: Sintomi: - ansia, nervosismo; - sudorazione profusa; - ipersensibilità al caldo; - cardiopalmo, palpitazioni; - affaticabilità, astenia; - calo ponderale; - aumento dell’appetito; - dispnea; - diarrea. Segni: - tachicardia, extrasistolia, fibrillazione atriale; - gozzo; - tremori; - esoftalmo, edema orbitario. I pazienti accedono al PDTA tramite il MMG. CRITERI di ESCLUSIONE. Tutte le condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati, ad es. emergenze cardiovascolari correlate alla fibrillazione atriale (tromboembolismi, scompenso cardiaco acuto). 6.1.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in età fertile con sospetto ipertiroidismo. Data la complessità e le peculiarità dell’ipertiroidismo in gravidanza questo argomento non è considerato in questo Documento. 6.1.3 - VISITA Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi relativi al sospetto di ipertiroidismo ed alle patologie associate che possano avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea e definire l’entità del sospetto. Anamnesi Familiare Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti. Anamnesi Patologica Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipertiroidismo possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, osteoporosi, patologie sistemiche neoplastiche/ AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 19
flogistiche croniche con importante compromissione della salute. Si deve inoltre valutare la consistenza dei sintomi riferiti e se questi possano essere giustificati da patologie note. Anamnesi farmacologica. Amiodarone, interferone e litio possono dare ipertiroidismo. Il rapporto rischio/beneficio della continuazione di tali trattamenti va stabilita con lo specialista endocrinologo di concerto con lo specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.). Î Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero effettuare un controllo della funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA III-B]. Deve inoltre essere indagata l’eventuale assunzione di farmaci tireomimetici (ormoni tiroidei o loro analoghi, es. TRIAC) o iodio a dosi farmacologiche, ad esempio a scopo dimagrante. Tali sostanze vanno sospese ed il paziente deve essere successivamente rivalutato. Esame Obiettivo È indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza ed il ritmo cardiaco, la morfologia tiroidea e la presenza eventuale di: soffi cardiaci e segni di scompenso cardiocircolatorio; oftalmopatia Basedowiana (esoftalmo, infiammazione corneale/congiuntivale, edema periorbitario, alterata motilità oculare, diplopia ed altri disturbi visivi); adenopatie cervicali. TIROIDITE SUBACUTA La tiroidite subacuta, per la sua peculiarità, non viene trattata in questo PDTA. Deve essere sospettata in base alla presenza di una sintomatologia dolorosa cervicale, per lo più intensa, localizzata al giugulo sia spontanea sia provocata, eventualmente associata a disfagia, febbre, malessere generale e aumento degli indici infiammatori (VES, PCR). In genere è presente una tumefazione visibile, che è l’origine primaria della sintomatologia dolorosa. Il paziente deve essere inviato con urgenza all’endocrinologo (classe di priorità U). VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ DI IPERTIROIDISMO - Alta probabilità di ipertiroidismo: in caso di segni e sintomi evidenti di ipertiroidismo è indicata la richiesta immediata di visita specialistica endocrinologica (classe di priorità U oppure B), con valutazione di TSH, fT3, fT4, AbTPO, TRAb, ed ecografia della tiroide. Î I livelli di AbTPO e TRAb, non indispensabili, andrebbero comunque richiesti per una migliore valutazione della causa dell’ipertiroidismo; tali accertamenti saranno in seguito utili per le specifiche decisioni terapeutiche, soprattutto in caso di elementi clinici non decisivi a favore dell’una o dell’altra condizione (Basedow o gozzo nodulare) [BTA II-B]. ÎSe il paziente presenta marcati sintomi di attivazione adrenergica può essere indicato l’inizio immediato di terapia con beta-bloccante per un rapido controllo dei sintomi [BTA II] (a meno che i beta-bloccanti non risultino controindicati, come nell’asma bronchiale, nel blocco atrio-ventricolare, nell’insufficienza cardiaca grave). - Non alta probabilità di ipertiroidismo: negli altri casi non conclamati, si raccomanda l’esecuzione del dosaggio del TSH con modalità “reflex”. 6.1.4 - SOSPENSIONE E RIVALUTAZIONE (TIREOMIMETICI) In presenza di sintomi suggestivi di ipertiroidismo, l’uso di ormoni tiroidei (al di fuori di un trattamento per ipotiroidismo o per carcinoma differenziato della tiroide), di farmaci con effetti tireomimetici (derivati degli ormoni tiroidei, es. TRIAC) o di sostanze iodate va sospeso e il paziente va seguito nel tempo e rivalutato. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 20
6.1.5 - TSH REFLEX Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipertiroidismo, in presenza di funzione ipofisaria integra. I livelli di fT4 e fT3 danno un’indicazione dell’entità dell’affezione. Un valore ridotto di TSH indica la presenza di ipertiroidismo: - CONCLAMATO in caso di valori elevati degli ormoni tiroidei; - SUBCLINICO in caso di valori normali degli ormoni tiroidei. La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n° 21- 9688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH
o associati, deve essere previsto un follow-up a lungo termine, con eventuale diradamento dei controlli in presenza di una situazione persistentemente stabile. ÎI pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B]. Si ricorda che l’R-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up. 6.1.8 - TERAPIA INIZIALE Î I pazienti con conferma biochimica di ipertiroidismo dovrebbero generalmente iniziare la terapia con i farmaci tireostatici (tionamidi: metimazolo o propiltiouracile); ciò non è indispensabile nelle forme lievi di ipertiroidismo quando si è deciso di effettuare un trattamento definitivo con radioiodio [BTA II]. Î L’entità dell’aumento dei livelli di fT3 e fT4 fornisce un’indicazione della gravità dell’ipertiroidismo e dovrebbe essere interpretato nel contesto del quadro clinico per graduare la posologia [BTA III-B]. Nella pratica clinica italiana il trattamento di prima linea è nella maggioranza dei casi quello farmacologico con i farmaci tireostatici (il metimazolo è l’unico in commercio in Italia; in caso di intolleranza, è possibile ricorrere al propiltiouracile che viene distribuito direttamente dalle Farmacie delle ASL). Per la posologia e le modalità di somministrazione vedi 6.1.10. In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può essere presa in considerazione già in prima battuta la terapia radiometabolica (vedi 6.1.10). 6.1.9 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA In presenza di ipertiroidismo nodulare è indicata l’esecuzione della scintigrafia. In presenza di ipertiroidismo non nodulare, la sua esecuzione (richiesta con classe di priorità U oppure B) può essere utile per: - discriminare tra ipertiroidismi a bassa e ad alta captazione; - valutare i parametri dosimetrici e l’eleggibilità alla terapia con 131I. Ulteriori informazioni sono riportate nel paragrafo 6.3.4. 6.1.10 - TERAPIA DEFINITIVA La terapia definitiva dell’ipertiroidismo può essere medica, radioterapica o chirurgica. La scelta del trattamento non è al momento basata su chiare raccomandazioni derivate da evidenze scientifiche. La scelta è quindi in genere effettuata in base all’esperienza e alla disponibilità delle diverse competenze specialistiche locali (endocrinologica, chirurgica e di medicina nucleare), in accordo con il paziente. I redattori di questo PDTA suggeriscono quanto segue. TERAPIA MEDICA Il trattamento medico può essere usato a breve termine per la preparazione al trattamento definitivo radioterapico o chirurgico, oppure a medio termine (6-18 mesi) nella speranza di indurre una remissione definitiva in caso di ipertiroidismo da morbo di Basedow. Tale evenienza è inferiore al 50% dei casi; la recidiva di ipertiroidismo anche subclinico dopo mesi di trattamento deve far considerare la necessità di trattamento definitivo chirurgico o radioterapico. Occasionalmente la terapia medica può essere definitiva (paziente anziano con limitata aspettativa di vita in cui le altre terapie sono controindicate o non proponibili). Modalità Somministrare metimazolo, 5-20 mg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere, con progressiva AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 22
riduzione della posologia nel tempo fino ad arrivare nel corso di settimane-mesi alla minima posologia di 2,5-5 mg/die. Î La funzione tiroidea dovrebbe essere valutata ogni 4-6 settimane dopo l’inizio del trattamento con tionamidi. Nella maggior parte dei casi il valore di fT4 è il parametro di scelta per guidare la terapia [BTA II-B]. Nel corso del trattamento, l’adeguamento posologico va fatto in base alla risposta clinica e ai livelli di fT3, fT4 e TSH (si ribadisce che l’R-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up). La caduta dei livelli di fT4 deve far prontamente ridurre la posologia del metimazolo. Non è necessario monitorare altri parametri clinici nel corso della terapia con metimazolo. In caso di sospetto stato flogistico/settico è indicato valutare i livelli di leucociti neutrofili per la possibilità, pur remota, di un effetto tossico leucopenizzante del farmaco. RADIOTERAPIA METABOLICA con 131I (vedi Appendice) La terapia radiometabolica con 131I rappresenta una valida opzione terapeutica per l’ipertiroidismo da morbo di Basedow; è l’opzione terapeutica principale per questa affezione negli Stati Uniti. In Europa è prescritta con maggior frequenza nei pazienti che presentano una recidiva dell’ipertiroidismo dopo uno o due cicli di trattamento medico con tionamidi, evento che si verifica alla sospensione del trattamento in oltre il 50% dei pazienti. È l’indicazione elettiva nei pazienti ipertiroidei non trattabili con la terapia farmacologica (per allergia, effetti collaterali o scarsa compliance) o chirurgica (per rischio elevato dovuto a patologie concomitanti o per rifiuto del paziente). In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può essere presa in considerazione già in prima battuta. È opportuno evitare il trattamento con 131I al di sotto dei 18 anni, ed in particolare in età prepuberale, salvo che in casi selezionati. TERAPIA CHIRURGICA (vedi Appendice) Î In attesa dell’intervento chirurgico è sempre necessario un trattamento medico tireostatico per normalizzare la funzione tiroidea [BTA II]. La tiroidectomia è raccomandata di rado nei pazienti con morbo di Basedow. Le indicazioni comprendono in genere il gozzo voluminoso relativamente resistente al trattamento con 131I, la gravidanza in atto quando l’ipertiroidismo non è controllato dal trattamento tireostatico, la grave oftalmopatia, le recidive dopo trattamento medico. Più frequente è l’indicazione nel gozzo uni- e multinodulare tossico, soprattutto quando di grandi dimensioni o con nodi sospetti. 6.2 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI (IPOTIROIDISMO) 6.2.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni e/o sintomi suggestivi di ipotiroidismo: Sintomi: - astenia e adinamia; - sonnolenza; - intolleranza al freddo; Segni: AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 23
-secchezza della cute; -eloquio rallentato; -edema palpebrale; -fragilità capelli e unghie; -disturbi della memoria; -stipsi; -voce rauca. Ipazienti accedono al PDTA tramite il MMG. CRITERI di ESCLUSIONE. Condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati, ad es. emergenze cardiovascolari correlate allo scompenso cardiaco, stato edemigeno diffuso, anasarca. 6.2.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in età fertile con sospetto di ipotiroidismo. Data la peculiarità dell’ipotiroidismo in gravidanza questo argomento non è considerato nel presente Documento. 6.2.3 - VISITA Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici e obiettivi relativi al sospetto di ipotiroidismo e alle patologie associate che possano avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea. Anamnesi Familiare Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti. Anamnesi Patologica Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipotiroidismo possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, patologie sistemiche neoplastiche/flogistiche croniche con importante compromissione della salute. Valutare la consistenza dei sintomi riferiti e determinare se questi non siano giustificati da patologie note. Ricercare la positività anamnestica di malattie/traumatismi dell’area ipotalamo-ipofisaria e la presenza di sintomatologia suggestiva di ipofunzione o lesione ipofisaria (alterazione del campo visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia). Anamnesi farmacologica. Amiodarone, interferone e litio possono indurre ipotiroidismo. In genere la presenza di ipotiroidismo non deve comportare l’automatica sospensione del farmaco ma il rapporto rischio/beneficio della continuazione di tali trattamenti andrà stabilita con lo specialista endocrinologo di concerto con lo specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.). Î Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero avere un controllo della funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA III-B]. Esame Obiettivo È indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza ed il ritmo cardiaco, gli eventuali segni di scompenso cardiocircolatorio, la morfologia tiroidea. Si deve inoltre ricercare l’eventuale presenza di segni suggestivi di ipofunzione o lesione ipofisaria (alterazione del campo visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia). AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 24
È indicata l’esecuzione dell’R-TSH; in questi pazienti l’effettuazione di una ecografia può essere utile per una miglior definizione morfo-volumetrica e strutturale della ghiandola, ma non è indispensabile ai fini della decisione di intraprendere una terapia sostitutiva. 6.2.4 - TSH REFLEX In caso di sospetto di ipotiroidismo, in assenza di alterazioni note o sospette della funzione ipofisaria, si raccomanda l’esecuzione del dosaggio dell’R-TSH. Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipotiroidismo, in presenza di funzione ipofisaria integra. I livelli di fT4 danno indicazione dell’entità dell’affezione. Un valore aumentato di TSH indica la presenza di ipotiroidismo: - CONCLAMATO in caso di valori ridotti di ormoni tiroidei; - SUBCLINICO in caso di valori di ormoni tiroidei nella norma. La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n° 21- 9688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH >3,5 µU/mL, venga automaticamente effettuato da parte del Laboratorio il dosaggio di fT4 e di AbTPO, e, se quest’ultimo risultasse normale, quello di AbTg. Per l’interpretazione dei risultati, stante la variabilità interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun laboratorio. Î La determinazione dei livelli anticorpali anti-tiroide in soggetti con ipotiroidismo subclinico aiuta a definire il rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo conclamato [BTA III-B]. I livelli di TSH sono il riferimento per le ulteriori decisioni cliniche: - Valori di TSH inferiori alla norma, escludendo gli Ipotiroidismi Secondari (vedi nota), determinano il passaggio al percorso dell’ipertiroidismo. - Valori di TSH nella norma escludono la presenza di patologia disfunzionale tiroidea. - In caso di TSH compreso tra 4,5 e 10 µU/mL (ipotiroidismo subclinico) è indicata la ripetizione del dosaggio di TSH e di fT4. Î I pazienti con ipotiroidismo subclinico debbono ricontrollare i livelli di TSH e di fT4 per escludere cause transitorie di TSH elevato [BTA III- B]. In caso di conferma di ipotiroidismo subclinico è indicata la richiesta di visita endocrinologica. - Valori di TSH >10 µU/mL documentano un ipotiroidismo meritevole di trattamento; è inoltre indicata una visita endocrinologica. NB: In rari casi vi può essere una riduzione dei livelli di fT4 e/o fT3 in presenza di livelli di TSH normali o ridotti; tale condizione può essere dovuta a Ipotiroidismo Secondario (determinato dalla presenza di un danno funzionale ipofisario da varia causa - in tale condizione il TSH-reflex può quindi fornire informazioni fuorvianti) oppure a malattie sistemiche non tiroidee o interferenze farmacologiche (in tale condizione il TSH- reflex può evitare inutili approfondimenti). 6.2.5 - TERAPIA SOSTITUTIVA La terapia dell’ipotiroidismo consiste nella somministrazione di tiroxina sintetica alla dose di 1-1,6 µg/kg/die. La posologia iniziale deve essere tanto più bassa (12,5-25 µg/die) e l’incremento posologico tanto più lento (aumenti di 12,5-25 µg/die ogni 2-4 settimane) quanto più il paziente sia anziano e/o affetto da cardiomiopatia cronica/scompenso cardiaco e/o quanto più i livelli di TSH siano elevati. Î I target primari del trattamento sostitutivo con l-tiroxina sono il benessere del paziente e il raggiungimento di valori di TSH entro il range di norma [BTA III-B]. Î La misurazione sia di fT4 sia di TSH è richiesta per ottimizzare la terapia sostitutiva con l- tiroxina [BTA IV-C]. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 25
Î Non c’è evidenza consistente per raccomandare l’uso di un trattamento combinato con tiroxina e triiodotironina rispetto ad un trattamento con sola tiroxina [BTA Ib-A]. 6.2.6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA L’endocrinologo deve valutare la gravità del quadro clinico e la possibile esistenza o rischio di sviluppo di una patologia poliendocrina autoimmune al fine di impostare una valutazione diagnostica specifica di tale condizione. In presenza di ipotiroidismo SUBCLINICO deve valutare la presenza di specifiche CONDIZIONI DI RISCHIO in cui il riconoscimento e il trattamento precoci della malattia hanno un valore peculiare: cardiopatia ipocinetica, elevato rischio cardiovascolare, gozzo nodulare in crescita volumetrica. In tali casi può essere indicato iniziare il trattamento sostitutivo (vedi 6.2.5). Î Se la concentrazione di fT4 è normale e il TSH aumentato ma 10 µU/mL; - TSH
6.3 MALATTIE TIROIDEE NODULARI 6.3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE / ESCLUSIONE CRITERI DI INCLUSIONE. - Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari tiroidee, isolate o nell’ambito di un gozzo multinodulare. - Riscontro strumentale di formazioni nodulari della tiroide, anche in corso di esami non rivolti alla tiroide stessa; in assenza di evidenze che gli “incidentalomi” tiroidei abbiamo comportamento clinico diverso dai nodi clinicamente manifesti, le indicazioni di percorso valgono per entrambe le condizioni. CRITERI DI ESCLUSIONE. - Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente
Qualora le caratteristiche sopra elencate si associno a rapido accrescimento, nel sospetto clinico di carcinoma anaplastico, il paziente deve essere inviato ad una visita endocrinologica con procedura d’urgenza (classe di priorità U). 6.3.3 - ESAMI Esami di laboratorio In tutti i casi di tireopatia nodulare è indicata l’esecuzione di esami di laboratorio finalizzati ad identificare eventuali alterazioni della funzionalità tiroidea. Per l’interpretazione dei risultati, stante la variabilità interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun laboratorio. 1. R-TSH ÎLa valutazione funzionale iniziale avviene mediante la determinazione del solo TSH [AACE 3-A]. A tal proposito si ricorda che nella Regione Piemonte è disponibile il sistema R-TSH (TSH Reflex Test - D.G.R. n° 21-9688 del 30 settembre 2008) che consente di integrare l’eventuale alterazione del TSH con ulteriori parametri; in particolare, viene automaticamente effettuata la determinazione di fT4 (ed eventualmente di fT3) in caso di TSH 3,5 µU/mL. 2. CALCITONINA ÎLa determinazione dei livelli sierici di calcitonina (marcatore sensibile e specifico per il carcinoma midollare tiroideo) è imperativa nei pazienti con familiarità per carcinoma midollare della tiroide o per neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) [AACE 2-A]. L’utilità della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei è ancora dibattuta; i dati della letteratura indicano una prevalenza di MTC tra lo 0,4% e l’1,4% di questi pazienti. Considerando peraltro che: a) un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della calcitonina nella valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea ha un rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente accettati (Borget 2007, Cheung 2007); b) il dosaggio della calcitonina nell’inquadramento iniziale del paziente con nodulo tiroideo consente diagnosi più precoci di carcinoma midollare, con interventi terapeutici più tempestivi e radicali; c) alcuni documenti di consenso, come l’European Consensus Statement (Pacini 2006) e il documento SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario della CT; d) la LG di riferimento riporta che la misurazione basale della calcitonina può essere un utile test nella valutazione iniziale dei nodi tiroidei [AACE 3-B], Î gli estensori del presente PDTA raccomandano il dosaggio della calcitonina sierica nella valutazione iniziale del paziente con nodulo tiroideo [Co.Est.]. Nell’interpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilità che l’aumento della calcitonina sia sostenuto da tumori endocrini pancreatici o polmonari o che vi siano “falsi positivi” dovuti ad insufficienza renale cronica, terapia con inibitori della pompa protonica, tireopatie autoimmuni, consumo di alcool, anticorpi eterofili anticalcitonina. In caso di CT elevata il paziente deve essere inviato a visita specialistica (suggerito grado di urgenza B). 3. TIREOGLOBULINA I livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide piuttosto che con i caratteri morfologici delle lesioni tiroidee. La determinazione della tireoglobulina non aggiunge informazioni significative e non è raccomandata ai fini dell’inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei. AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 28
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