Novità in merito ai trattamenti topici della psoriasi - Modulo 4 - Dott.ssa Mar Llamas Velasco - ecmclub
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Modulo 4 Novità in merito ai trattamenti topici della psoriasi II Edizione Dott.ssa Mar Llamas Velasco Ospedale Universitario La Princesa, Madrid, Spagna Le immagini dei pazienti sono state utilizzate per gentile concessione dell’autore del modulo.
Indice
• Strumenti di valutazione della psoriasi • Combinazione Cal/BD: Cal riduce i segni di
• Opzioni terapeutiche per il trattamento della atro a indotti da BD, mantenendo i componenti
della matrice extracellulare
psoriasi
• Doppio meccanismo d’azione dei corticosteroidi • Come aumentare la potenza di un agente
topico
• Gli effetti anti-in ammatori dei corticosteroidi
dipendono da diversi fattori • Sovrasaturazione
• Effetti avversi dei corticosteroidi • Bassa compliance al trattamento: un circolo
vizioso
• Meccanismo d’azione degli analoghi della
vitamina D • Scelta del trattamento topico nella psoriasi
- Effetti avversi degli analoghi della vitamina D • Fattori che in uiscono sulla compliance al
trattamento
- Azione sinergica della combinazione di
corticosteroidi e analoghi della vitamina D: ef cacia • Conclusioni
• Clinica: la combinazione Cal/BD è più ef cace
dei singoli componenti
• Clinico ed ef cacia: non emergono differenze
sostanziali tra l’uso della combinazione a dose
ssa e di un corticosteroide ad alta potenza
Modulo 4 Modulo
- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
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Strumenti di valutazione della psoriasi
La valutazione della gravità della psoriasi si basa sulla combinazione delle valutazioni
dello specialista e del paziente1
Paziente
• Questionari di:
Dermatologia
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)4
Specialista • Skindex5
• Valutazione dell'Indice di Gravità ed Salute generale
Estensione della Psoriasi (PASI)2
• EuroQol (EQ)-5D6
• Super cie corporea (SC)3 • Short Form-36 (SF-36)7
• Valutazione medica generale (PGA)2 Psoriasi
• Psoriasis Disability Index (PDI)8
• Psoriasis Symptom Inventory (PSI)9
Prurito
• Scala visiva analogica (VAS)
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- Novità
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- Topic
fi
Opzioni terapeutiche per il trattamento della psoriasi
Gravità della psoriasi/risposta
Livello iniziale Severa resistenza
Trattamento topico Fototerapia1 Trattamento sistemico1
Emollienti Retinoidi per uso orale
UVB
Corticosteroidi per uso topico - banca larga Ciclosporina
- banda stretta
Analoghi della vit D Metotrexato
PUVA
Analoghi della vit D combinati con Agenti biologici
corticosteroidi per uso topico
Catrame
Ditranolo Si raccomanda inoltre l’uso abbondante di emollienti2
Retinoidi per uso topico
1. British Association of Dermatologists - Recommendations for initial treatment of psoriasis; www.bad.org.uk - last consulted, Fed 2016.
2. Primary Care Dermatology Society - www.pcds.org.uk - last consulted, Fed 2016.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
Quantitativo di cortisone da utilizzare 2 FTU* = 1 grammo
Età Viso Braccia Gambe Torace Schiena
3-6 mesi 1 1 1,5 1 1,5
1-2 anni 1,5 1,5 2 2 3
3-5 anni 1,5 2 3 3 3,5
6-10 anni 2 2,5 4,5 3,5 5
Lo scopo di questa guida è quello di determinare la
quantità di corticosteroidi da utilizzare.
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- Novità
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- Topic
Aspetti da prendere in considerazione
• Regione anatomica interessata
• Età e rapporto super cie/peso
• Idratazione
• Aspetti farmacologici del farmaco
• Eccipiente/i contenuto/i nel farmaco
• Modalità di applicazione del trattamento
Castela E, Archier E, Devaux S et al. Topical corticosteroids in plaque psoriasis: a systematic review of ef cacy and treatment modalities.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:36-46.
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- Novità
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- Topic
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Doppio meccanismo d’azione dei corticosteroidi
• I corticosteroidi presentano un duplice
meccanismo d’azione: genomico e non
genomico
• Il meccanismo non genomico è responsabile
del rapido effetto anti-in ammatorio, che
avviene mediante la diminuzione di
mediatori pro-in ammatori quali le
prostaglandine e i leucotrieni
• Oltre agli effetti anti-in ammatori, mostrano
anche un’azione immunosoppressiva e
vasocostrittrice
Baglan T. A brief summary of clinical types of psoriasis. North Clin Isstambul. 2016;3(1):79-82.
Boechncke W, Schön M. Psoriasis. Lancet. 2015;386:983-94.
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- Topic
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Gli effetti anti-in ammatori dei corticosteroidi dipendono da
diversi fattori:
• Potenza del corticosteroide in uso
• Concentrazione del corticosteroide in uso
• Durata dell’applicazione
• Utilizzo in occlusione
• Veicolo utilizzato
• Area interessata
• Età del paziente (bambini o anziani)
Raccomandazione
Si raccomanda di non superare i 60 g max a settimana; se il
corticosteroide è molto potente, non superare i 50 g a settimana
Dosaggio
1-2 volte al giorno per 2 o 4 settimane
Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol. 2006;54(1):1-15; quiz 16-8. Review. SmPC topical clobetasol. SmPC topical betamethasone.
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- Topic
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Effetti avversi dei corticosteroidi
I più frequenti effetti avversi locali causati
dall’utilizzo di corticosteroidi topici
(soprattutto se usati nel lungo periodo)
sono:
• Atro a cutanea (alterazione della
funzione barriera della pelle)
• Strie rubre
• Teleangectasia
• Follicolite
• Acne
• Porpora
Possono provocare inoltre effetti sistemici,
quali la soppressione dell’asse HPA o la
sindrome di Cushing
HPA: ipotalamo-ipo si-surrene.
Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol. 2006;54(1):1-15; quiz 16-8. Review.
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- Topic
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Meccanismo d’azione degli analoghi della vitamina D
• La vitamina D, legandosi al recettore VDR, permette l'attivazione di geni coinvolti in
vari processi, quali la crescita e la differenziazione cellulare, i meccanismi in ammatori
e il metabolismo di calcio e fosforo
• Esistono diversi tipi di analoghi della vitamina D: calcipotriolo, tacalcitolo e calcitriolo
• A livello cutaneo, gli analoghi della vitamina D esercitano la loro azione sui
cheratinociti riducendone l’iperproliferazione e la differenziazione anomala, tipica
delle placche psoriasiche
Raccomandazioni e posologia
Calcipotriolo e calcitriolo: due volte al giorno no alla remissione delle lesioni (più di
6 settimane). Si raccomanda di non superare i 15-30 g/giorno
Tacalcitolo: una volta al giorno senza superare 2 periodi da 12 settimane/anno. Si
raccomanda di non superare più di 5 g/giorno)
Segaert S Shear NH, Chiricozzi A et al. Optimizing Anti-In ammatory and Immunomodulatory Effects of Corticosteroid and Vitamin D Analogue Fixed-Dose Combination Therapy. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ.
Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol. 2006;54(1):1-15; quiz.
SmPC: topical calcipotriol. SmPC: topical tacalcitol. Technical data sheet: topical calcitriol.
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- Topic
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fiEffetti avversi degli analoghi della vitamina D
• Il più comune effetto avverso degli analoghi della vitamina D è dato dall’irritazione
cutanea
• Si riportano casi di ipercalcemia e ipercalciuria, soprattutto in risposta a dosi superiori a
quelle raccomandate
Segaert S, Shear NH, Chiricozzi A et al. Optimizing Anti-In ammatory and Immunomodulatory Effects of Corticosteroid and Vitamin D Analogue Fixed-Dose
Combination Therapy. Dermatol Ther (Heidelb). 2017 Sep; 7 (3): 265-279.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
flAzione sinergica della combinazione di corticosteroidi e analoghi
della vitamina D: ef cacia
• La combinazione di corticosteroidi e analoghi della vitamina D risulta vantaggiosa in
termini di ef cacia, in ragione del fatto che gli effetti terapeutici di entrambi i
componenti risultano sinergici:
Durata dell’effetto Psoriasi Rapido effetto
terapeutico antin ammatorio
• In ltrazione e in ammazione cellule immunitarie
Analogo della vita D • Angiogensi Corticosteroide
(betametasone
(calcipotriolo) • Differenziamento di cheratinociti incorretto
dipropionato)
• Iperproliferazione dei cheratinociti
Raccomandazioni e posologia
Unguento Cal/BD: 1 volta al giorno per 4 settimane/gel Cal/BD: 1 volta al giorno per 8
settimane; schiuma Cal/BD 1 volta al giorno per 4 settimane
Norris DA. Mechanisms of action of topical therapies and the rationale for combination therapy. J Am Acad Dermatol. 2005 Jul; 53 (1 Suppl 1): S17-25.
Reich K, Bewley A. What is new in topical therapy for psoriasis? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Jun; 25 Suppl 4: 15-20.
SmPC Topical Cal / BD. Carrascosa JM, et al. [Update of the topical treatment of psoriasis]. Actas Dermosi liogr. 2009 Apr; 100 (3): 190-200.
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- Topic
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fiClinico: la combinazione Cal/BD è più ef cace dei singoli
componenti
Confronto in termini di PASI degli studi disponibili: Cal/BD vs monoterapia a base di
corticosteroidi o calcipotriolo
Mason AR, Mason J, Cork M et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD005028.
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(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic fiClinica ed ef cacia
Non emergono differenze sostanziali tra l’uso della combinazione a dose ssa e un
corticosteroide ad alta potenza
90%
una volta al giorno due volte al giorno
80%
70,9% 69,7%
70% 65,4% 67,0%
62,4%
60% 54,9% 54,2%
50% 47,9%
42,8% 43,5%
40%
30% 27,3%
20%
12,5% 12,2%
9,7%
10%
0%
Veicolo Tazarotene Ditranolo Catrame Vitamina D Corticosteroide TCA Prodotto Corticosteroide
potente (am/pm) TCF ad altra potenza
In termini di ef cacia non emergono differenze signi cative tra l’uso di un corticosteroide potente e di un analogo della
vitamina D (applicati in combinazione o separatamente) e corticosteroidi potenti o molto potenti (applicati due volte al giorno)
Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, et al. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyzes. Br J
Dermatol. 2013;168(5):954-67.
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(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
fi
fi
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fiCombinazione Cal/BD
Cal riduce i segni di atro a indotti da BD, mantenendo integri i componenti della
matrice extracellulare
Effetto sulla sintesi dell’acido ialuronico
Effetto sulla sintesi del collagene **
2500 * *** *
*
25 **
* *
2000
20
HA ng/ml
1500
CICP ng/ml
15
1000
10
5 500
18,0% 14,0% 19,0% 18,0% 1400,0% 1000,0% 1850,0% 1500,0%
0 0
Veicolo Betametasone Calcipotriolo Combinazione Veicolo Betametasone Calcipotriolo Combinazione
http://www.skincareguide.ca/images/glossary/erythrodermic_psoriasis.jpg
CICP: Propeptide C-terminale del procollagene di tipo I
HA: Acido ialuronico
Cal: calcipotriolo
BD: betametasone dipropionato
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
fiCombinazione Cal/BD
Cal riduce i segni di atro a indotti da BD, mantenendo lo spessore naturale dell’epidermide
Pelle sana Effetto del Effetto compensatore
corticosteroide: del calcipotriolo:
riduzione dello spessore Riparazione della
dell’epidermide barriera cutanea
Norsgaard, Kurdykowski S, Descargues P, H et al. Calcipotriol counteracts betamethasone-induced decrease in extracellular matrix components related
to skin atrophy. Arch Dermatol. 2014;306(8):719-29.
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- Topic
fiCome aumentare la potenza di un agente topico
• Nuove sostanze attive
• Maggiore concentrazione della sostanza nel farmaco utilizzato
• Maggiore penetrazione o assorbimento della sostanza nel
farmaco utilizzato
Iversen L et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31 (8): 1271-84.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- TopicSovrasaturazione
CEDEF. Item 114 – UE 4 Psoriasis. Ann Dermatol Venereol. 2018;145(S1):S45-S46.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- TopicLa formulazione Cal/BD schiuma è risultata signi cativamente più ef cace
rispetto a calcipotriolo/betametasone unguento, gel e rispetto ai singoli
componenti, assicurando un livello di sicurezza invariato
Successo del trattamento con Cal/
BD schiuma nelle settimane 1 e 4
vs
Cal schiuma, BD schiuma, Cal/BD
unguento
Raccomandazioni e posologia
Una volta al giorno per 4 settimane
Menter A, Gold LS, Koo J et al. Fixed-Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate Aerosol Foam Is Well Tolerated in Patients with Psoriasis
Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. Skinmed. 2017;15(2):119-24.
Stein Gold Lebwohl M, Menter A et al. Aerosol Foam Formulation of Fixed Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate is Highly Ef cacious in
Patients with Psoriasis Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. J Drugs Dermatol. 2016; 5(8):951-7.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
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fiLa formulazione schiuma Cal/BD è più ef cace rispetto ai monocomponenti e alle
formulazioni semisolide (unguento e gel) e mantiene un livello di sicurezza
invariato
La formulazione a base di Cal/BD sotto forma di schiuma ha
riportato risultati visibili in termini di ef cacia sin dalla prima
settimana
Sicurezza
• Non sono stati riportati casi di ADR nell’1% o più dei
pazienti sottoposti a trattamento con schiuma spray a
base di Cal/BD
• Non sono state riportate alterazioni cliniche di rilevo
nell’omeostasi del calcio
• Con l’applicazione del gel e dell’unguento in
combinazione a dose ssa, il pro lo di sicurezza era simile
Menter A, Gold LS, Koo J et al. Fixed-Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate Aerosol Foam Is Well Tolerated in Patients with Psoriasis
Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. Skinmed. 2017;15(2):119-24.
Stein Gold Lebwohl M, Menter A et al. Aerosol Foam Formulation of Fixed Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate is Highly Ef cacious in
Patients with Psoriasis Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. J Drugs Dermatol. 2016; 5(8):951-7.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
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fiLa sovrasaturazione dei componenti nel veicolo schiuma è responsabile
della maggiore ef cacia rispetto ad altre formulazioni di Cal e BD
Cal/BD sotto forma di unguento Cal/BD sotto forma di schiuma
• Sono presenti cristalli subito dopo • Gli ingredienti attivi sono completamente
l’applicazione sulla pelle dissolti 26 ore dopo l’applicazione sulla pelle
• Riduzione della penetrazione cutanea • Maggiore penetrazione cutanea
• Minore biodisponibilità • Maggiore biodisponibilità
Lind M, Nielsen KT1, Schefe LH et al. Supersaturation of Calcipotriene and Betamethasone Dipropionate in a Novel Aerosol Foam Formulation for Topical Treatment
of Psoriasis Provides Enhanced Bioavailability of the Active Ingredients. Dermatol Ther (Heidelb). 2016;6:413-25.
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- Novità
(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
fiEf cacia superiore rispetto ad altri prodotti contenenti l’associazione
calcipotriolo/betametasone dipropionato
• I principi attivi (Cal/BD) all’interno del contenitore vengono dissolti in solventi volatili
(propellenti, dimetiletere e butano)
• A seguito dell’applicazione sulla pelle, i propellenti evaporano velocemente
consentendo la formazione di una soluzione Cal/BD sovrasatura stabile nel tempo
• Poiché i principi attivi sono stati dissolti in una concentrazione superiore alla capacità
di soluzione massima (sovrasaturazione), a sua volta stabile nel tempo (nessuna
cristallizzazione), si veri ca un aumento della penetrazione attraverso lo strato corneo
dell’epidermide
Menter A, Gold LS, Koo J et al. Fixed-Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate Aerosol Foam Is Well Tolerated in Patients with Psoriasis
Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. Skinmed. 2017;15(2):119-24.
Stein Gold Lebwohl M, Menter A et al. Aerosol Foam Formulation of Fixed Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate is Highly Ef cacious
in Patients with Psoriasis Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. J Drugs Dermatol. 2016;15(8):951-7.
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(n) in merito ai trattamenti topici della psoriasi
- Topic
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fiBassa compliance al trattamento: un circolo vizioso
• Il 39-73% dei pazienti psoriasici non rispetta i
trattamenti prescritti2
Bassa compliance Aumento delle lesioni
• Il 95% dei pazienti fa un uso insuf ciente del
al trattamento1 cutanee1
trattamento topico3
• Trattamenti complicati e inef cacia sono i
motivi principali della bassa compliance4 Demotivazione
Depressione1
Minore soddisfazione Riduzione della
con il trattamento1 qualità di vita1
Il miglior veicolo da prescrivere ad un paziente
psoriasico è quello che il paziente è disposto ad usare2
1. Feldman SR, Horn EJ, Balkrishnan R et al. Psoriasis: improving adherence to topical therapy. J Am Acad Dermatol. 2008;59:1009-16.
2. Bewley, Page B. Maximizing patient adherence for optimal outcomes in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:9-14.
3. Storm A, Benfeldt E, Andersen SE, Serup J. A prospective study of patient adherence to topical treatments: 95% of patients underdose. J Am Acad Dermatol. 2008; 59;6:975-80.
4. Fouéré S, Adjadj L, Pawin H. How patients experience psoriasis: results from a European survey. Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19 Suppl 3:2-6.
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fiScelta del trattamento topico nella psoriasi
Il trattamento topico ideale dovrebbe possedere alcune caratteristiche:
• Essere ef cace
• Mono somministrazione giornaliera
• Facile applicazione
• Veicolo facile da applicare e accettabile cosmeticamente
Castela E, Archier E, Devaux S et al. Topical corticosteroids in plaque psoriasis: a systematic review of ef cacy and treatment modalities. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:36-46.
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fiFattori che in uiscono sulla compliance al trattamento
La compliance ai trattamenti topici risulta maggiore con:
• Trattamenti più ef caci
• Buona comunicazione con il personale sanitario che fornisce
istruzioni chiare
• Sempli cazione del trattamento (medicazione facile da
applicare, gradevole e una volta al giorno)
• Soddisfazione del paziente e preferenza per un veicolo speci co:
- Gli unguenti si sono rivelati i veicoli con un punteggio
inferiore, mentre quelli con il punteggio migliore sono stati
schiume e soluzioni
- Le creme e il gel lipo lo hanno ottenuto punteggi maggiori
rispetto agli ungenti in numerosi parametri
Puig L, Carrascosa JM, Belinchón I et al. Expert Panel of the Delphi Consensus on Topical Treatment of Psoriasis; Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and
Venereology . Adherence and patient satisfaction with topical treatment in psoriasis, and the use, and organoleptic properties of such treatments: a Delphi study with an expert panel and
members of the Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. Actas Dermosi liogr. 2013;104(6):488-96.
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fiConclusioni
• Il trattamento topico a base di corticosteroidi e analoghi della vitamina D, usati separatamente,
congiuntamente o in una combinazione a dose ssa, costituiscono il trattamento di prima linea della
psoriasi
• I corticosteroidi topici producono un effetto anti-in ammatorio che varia in base alla loro potenza. In
genere si raccomanda di non superare la dose di 60 g a settimana o di farne un uso prolungato, in
modo da limitare gli effetti avversi
• Gli analoghi della vitamina D riducono l'iperproliferazione dei cheratinociti e prevengono una
differenziazione anomala, tipica delle placche psoriasiche
• La combinazione di corticosteroidi e di analoghi della vitamina D produce un bene co effetto
sinergico: aumenta l'effetto in termini di ef cacia e riduce le reazioni avverse prodotte dai due
composti separatamente
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- Topic
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fi
fiConclusioni
• L'innovazione legata all’utilizzo di trattamenti topici non si basa solo sulla scoperta di nuove molecole,
ma anche sulla riformulazione di farmaci già in uso, al ne di migliorarne le caratteristiche
• Cal/BD schiuma risulta più ef cace delle precedenti formulazioni a dose ssa e assicura un grado di
sicurezza accettabile
• La compliance al trattamento topico è fondamentale per assicurare un controllo ottimale della
psoriasi. A tal ne, è importante selezionare un trattamento di facile applicazione e assicurare una
buona comunicazione medico-paziente
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- Topic
fi
fi
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fiGRAZIE PER
L’ATTENZIONE
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