MORBILLO IN ETA' PEDIATRICA - ANDREA LO VECCHIO, MD, PHD ISS 4.04.2019 - MO.RO.NET
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ISS 4.04.2019
MORBILLO IN ETA’ PEDIATRICA
Andrea Lo Vecchio, MD, PhD
Section of Pediatrics – Department of Translational Medical Science
University of Naples “Federico II” - Italy
Measles outbreak in Italy 5410 cases 2526 cases
4 deaths 8 deaths
Age distribution of measles infection during outbreak in Italy
Filia – Eurosurveillance 2018
19/11/2015
Cristina (17 mesi)
o Febbre da 5 giorni (picchi 39°) scarsamente responsiva a Paracetamolo
o Rifiuto dell’alimentazione, salivazione abbondante
o Blefarocongiuntivite & edema palpebrale bilaterale
o Irritabilità
Inizialmente trattata con Aciclovir per sospetta infezione herpetica
Comparsa di:
o Coriza
o Tosse
o Rash maculo-papulare diffuso (cranio caudale)
19/11/2016
GB 12.500 /ul
N 7980 /ul
L 3390 /ul
Inviata alla nostra attenzione
Hb 10.4 g/dl
Sospetta Malattia di Kawasaki Plt 374.000 /ul
PCR 31 mg/L
CARATTERISTICHE CLINICHE
Rash
Fotofobia
Edema palpbrale
Congiuntivite
Stomatite
I pediatri sono ancora in grado di fare
diagnosi clinica di morbillo?
Differential diagnosis at hospital admission (n = 249)
40%
MISDIAGNOSIS
Lo Vecchio – Unpublished data
Did pediatricians learn to diagnose measles ?
Chance to receive appropriate diagnosis Time to reach clinical diagnosis
p=0.0001 p < 0.05
66.4% 21.1%
Institutions managing Institutions managing
> 10 cases < 10 cases
Lo Vecchio – Unpublished data
The initial diagnosis, which was performed via WhatsApp on a smartphone, was identical to the final diagnosis in 96.3% of the cases. Incompatible initial diagnoses included 4 measles cases
COMPLICATIONS
25-35%
BACTERIAL PNEUMONIA
-S. pneumoniae
-S. Aureus
-H. Influenzae
65-75%
VIRAL PNEUMONIA
Fatality Rate
Developed 0.01% vs Developing >5%
CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. MEASLES 8° Edition 2004
Bester – JAMA Pediatrics 2016Studio retrospettivo
19 centeri
2019 249 bambini ricoverati per morbillo
Età media 14.5 mesi (range 1.0 - 45.5)
Tasso di complicanze= 83% < 1 anno 94 (37.7)
1-3 anni 81 (32.5)
3-5 anni 21 (8.4)
Outcome clinico >5 anni 53 (21.2)
84% non vaccinati
Fattori di rischio per outcome grave Durata media ricovero 7.2 ± 8 gg
83.2% Caucasica
11.9% Romanì/Sinti
Lo Vecchio et al. ADC 2019
4.9% altroMORBILLO:Complicanze d’organo
137/249 (55%)
Lo Vecchio et al. ADC 2019MORBILLO Complicanze ematologiche
Hematological involvement, N (%)
Any blood cells cytopenia 120 (48.1)
Thrombocytopenia 41 (16.5)
Mean duration of thrombocytopenia± SD 3.97 ± 2.9
Lower value of thrombocytes± SD 85.7 ± 59.5
Leucopenia 101 (40.6)
Mean duration of leucopenia± SD 3.92 ± 1.9
Lower level of leucocytes± SD 3066 ± 1529
Neutropenia 57 (22.9)
Meand duration of neutropenia± SD 3.62 ± 2.2
Lower level of neutrophils± SD 1041 ± 482
Lymphocytopenia 96 (38.5)
Mean duration of lymphocytopenia± SD 4.47 ± 2.8
Lower level of lymphocytes± SD 1244 ± 772
Lo Vecchio et al. ADC 2019de Vries - 2014
MORBILLO Complicanze ematologiche
Hematological involvement, N (%)
Any blood cells cytopenia 120 (48.1)
Thrombocytopenia 41 (16.5)
Mean duration of thrombocytopenia± SD 3.97 ± 2.9
Lower value of thrombocytes± SD 85.7 ± 59.5
Leucopenia 101 (40.6)
Mean duration of leucopenia± SD 3.92 ± 1.9
Lower level of leucocytes± SD 3066 ± 1529
Neutropenia 57 (22.9)
Meand duration of neutropenia± SD 3.62 ± 2.2
Lower level of neutrophils± SD 1041 ± 482
Lymphocytopenia 96 (38.5)
Mean duration of lymphocytopenia± SD 4.47 ± 2.8
Lower level of lymphocytes± SD 1244 ± 772
Correlazione con genotipi B3 (29.5%, p=0.01)
WHO National Reference Laboratory for Measles and Rubella
Dr. Fabio Magurano
ISS Viale Regina Elena 299 00161 Rome, Italy
Lo Vecchio et al. ADC 2019Rota – Nature Rew 2016
Spreading of measles genotypes in Italy and Europe
Magurano F et al. Virus Research 2018MORBILLO: Outcome clinico
Dei 249 bambini ricoverati :
4.5%
o 3 morti(1.2%)
o 6 encefaliti (2.4%)
o 24 insufficienza respiratoria (9.6%)
Dimessi senza sequele 93%
Dimessi con sequel permanenti
Outcome
Necessità di cure intensive Clinico
grave
Morte
Lo Vecchio et al. ADC 2019MORBILLO Fattori di rischio per outcome grave
Risk factors for severe Crude OR (95%CI) P Adjusted OR P
outcome* (95%CI)
Age 1.00 (0.99 - 1.02) 0.24
Any underlying chronic condition 2.13 (0.65 - 6.98) 0.21
Any organ complication 6.70 (1.49 - 29.9) 0.01 3.25 (0.55 - 18.9) 0.19
Any hematological complication 0.74 (0.27 - 2.02) 0.56
Pneumonia
Acute Otitis
1.87
0
(0.66 - 5.32)
(NA)
0.23
0.99
C-reactive protein (CRP)
Laryngitis 2.23 (0.68 - 7.32) 0.18
Encephalitis 7.53 (1.27 - 44.5) 0.02 9.07 (1.27 - 64.7)MORBILLO In pazienti emato-oncologici
CASE #1 CASE #2
Età (anni) 13 6
Diagnosi Trapianto di midollo Leucemia acuta
Sintomi Si Si
Complicanze Si Si
Polmonite Si Si
Encefalite No Si
Citopenia No Si
Morte No SiMORBILLO In età neonatale
CASE #1 CASE #2
Gestational age 35 38
Weight 2200 g 2620
Maternal symptoms of Measles Yes Yes
Symptoms None Fever + neutropenia
Complications None Sepsis + Staphylococcus
IgM / IgG Negative / Positive Negative / Negative
RT-PCR Positive Positive
Mealses Genotype B3 B3
Treatment EV Ig EV Ig + G-CSF
Data presented at the ESPID Annual Congress 2019Maternal Measles antidobies: Protective title ?
MANAGEMENT & TREATMENT
MORBILLO:Cosa fare?
o No terapia antiretrovirale --> Tratatre sintomi e complicanze
o Ribavirina in vitro, case report ed immunodepressi (no FDA!!)
o Vitamina A (dubbi su efficacia in paesi sviluppati?)
o Evitare la diffusione dell’infezioneCopertura vaccinale e barriere alla vaccinazione in età pediatrica
✓ Studio Cross-sectional (Novembre 2016 – Aprile 2017)
✓ Ospedali universitari di terzo livello (Federico II Napoli e Vanvitalli)
✓ Questionario standard somministrato faccia-a-faccia da specializzandi
✓ Motivi di mancata o ritardata vaccinazione
Criteri di inclusione
- Bambini età > 15 mesi
- Accesso al dipartimento di Pediatria dell’AOU “Federico II” o “Luigi Vanvitelli” di Napoli:
o Ambulatorio
o day hospital
o Ricovero ordinario
o Disponibilità del libretto vaccinale regionale (ridurre recall bias)
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018Copertura vaccinale e barriere alla vaccinazione in età pediatrica
NOT VACCINATED Bambini che non hanno ricevuto nessuna dose di MPR
INCOMPLETELY Bambini di età > 72 mesi che hanno ricevuto una singola dose di MPR
VACCINATED FOR AGE
ADEQUATELY Bambini che hanno ricevuto una dose 12 - 60 mesi di età
VACCINATED FOR AGE Bambini che hanno ricevuto due dosi > 60 mesi di età
Confronti
Copertura MPR e copertura Ragioni riferite dale famglie confrontate con le
dTP/Polio/HiB/Pertosse controindicazioni di ACIP e CDC
MPR hesitancy? Controindicazioni vere e false al vaccino
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018Risultati
M/F = 649/516
Median age = 84 months
Age range = 12-170 months
Underlying conditions = 18.3%
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018Risultati
Copertura vaccinale per morbillo
Copertura
Copertura MORBILLO
dTP/Polio/HiB/Pertussis
84% VS
97.7%
pCopertura vaccinale in base all’età
p < 0.0005
Mealses vaccination coverageImmunization rate: best and worst case scenario
✓ Una dose singola conferisce protezione duratura a gran parte della popolazione.
✓ La seconda dose conferisce immunità a coloro che non la hanno ottenuta dalla prima dose.
1 dose a 12 mesi ----> 93-95% sviluppa anticorpi
1 dose a 15 mesi ----> 97-98% sviluppa anticorpi
2 dosi entro 5 anni ----> 97-99% sviluppa anticorpi
✓ 25% dei bambini che ricevono terapie immunosuppressive presentano una riduzione dei titoli inferiori alla protezione
✓ 1% dei bambini sotto 17 anni perde protezione
Best-case scenario Worst-case scenario
AAP – RedBook Edition 2015.
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018 McLean HQ - MMWR Recomm Rep. 2013Measles immunization rate: best and worst case scenario
Children receiving 0 dose 186 (16.0 %)
Children receiving 1 dose 360 (30.9 %)
Children receiving 2 doses 619 (53.1 %)
Characteristics Best case scenario Worst case scenario
N % N %
Children not vaccinated 186 16.0 186 16.0
Children not immunized after 1 dose 7 0.60 25 2.14
Children not immunized after 2 doses 6 0.50 18 1.54
Children who lost immunity 1 0.10 12 1.03
Total children not immunized for measles 200 17.1 241 20.7
Total children immunized for measles 965 82.9 924 79.3
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018Motivi di non vaccinazione
(n=265)
p < 0.0001
Nessuna reazione grave
o anafilassi
Malattie croniche vs Sani
31.8% vs 79.1% (pControindicazioni vere & false Strategies to increase
Determinants
vaccination coverage
Educational initiatives addressed to
physicians and health-care workers
Educational tools
7 Periodic reminders
10
Public Health campaign of information
Discussion of vaccine procedures and
concerns with families
Dissemination tools
“Catch up” vaccination
3.8% true contraindications
3%True contraindications
special precautions False contraindications and other barriers to vaccination
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018✓ Basso tasso vaccinale in Sud Italia
✓ Bassa copertura < 2 anni ed in coloro con Malattie croniche
✓ Solo una minoranza di bambini mostrava vere controindicazioni al vaccine
✓ La Paura degli effetti collaterali era il principale motive di mancata vaccinazione.
Lo Vecchio et al. Eur J Pediatrics 2018Le famiglie che non hanno vaccinato hanno intenzione di farlo?
Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study
• 5.025.754 person-years of follow-up
• 6517 children diagnosed with autism
• MMR-vaccinated vs MMR-unvaccinated
hazard ratio 0.93 (95%CI: 0.85-1.02)
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