La disfagia esofagea inquadramento clinico-diagnostico - Dott. Enzo Ubaldi Medico di Medicina Generale. Specialista in Gastroenterologia e Scienza ...
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La disfagia esofagea inquadramento clinico-diagnostico Dott. Enzo Ubaldi Medico di Medicina Generale. Specialista in Gastroenterologia e Scienza dell’Alimentazione.
Disfagia esofagea: definizione
La disfagia esofagea (o disfagia «bassa»)
è la sensazione di blocco del transito di
un bolo liquido o solido durante la fase
esofagea della deglutizione, disturbo a
localizzazione retrosternale che
riconosce una causa esofagea.
WGO Global Guidelines, Dysphagia, 2014Struttura dell’esofago
Modificata da fig. 1 Philpott H et al. Dysphagia: Thinking outside the box. World J Gastroenterol 2017 (Full Text)Cosa succede quando cerchi di ingoiare?
Questa domanda ci permette di distinguere la disfagia esofagea da quella orofaringea(o «disfagia alta»)
nell’80% dei casi
(Hila A et al., Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2003)
Cosa succede quando cerchi di ingoiare?
Difficoltà ad iniziare una deglutizione e/o Sensazione di blocco del cibo a livello
sensazione di blocco del cibo al collo? o sotto il torace?
Disfagia orofaringea Disfagia esofagea
(lJansson-Knodel Cl, Mayo Clin Proc, 2017)Principali cause di disfagia esofagea
Intraluminali Malattie neuromuscolari
• Corpi estranei (disfagia acuta) • Acalasia (idiopatica e associata a neoplasia,
Malattia di Chagas, ecc.)
Malattie della mucosa • Autoimmuni (Lupus), del connettivo
• Stenosi peptica secondaria a malattia da reflusso (Sclerodermia)
gastroesofageo
• Spasmi esofagei (esofago «a schiaccianoci»)
• Anelli e membrane esofagee
• Tumori esofagei Malattie del mediastino
• Lesione chimica (caustici, farmaci, scleroterapia • Tumori ( K polmone, linfoma)
per varici) • Infezioni (tubercolosi, istoplasmosi)
• Lesioni da radiazioni • Cardiovascolari (dilatazione atriale,
• Esofagite infettiva (ad es. Herpesvirus, Candida compressione vascolare)
albicans) Post-chirurgia
• Esofagite eosinofila • Fundoplicatio
• Tumore o crescita eccessiva della granulazione • Dispositivi antireflusso
nello stenting esofageo
Altre cause anche di disfagia orofaringea
• Malattie neurologiche progressive, infettive,
vascolari e del collagene, farmaci.
Malagelada et al,2014, mod.Disfagia esofagea: diagnosi differenziale
Cause più comuni Cause rare
• Stenosi peptica • Esofagite linfocitica
• Esofagite eosinofila • Anomalie cardiovascolari
• Neoplasie esofagee (incluso neoplasia del • Coinvolgimento esofageo del Morbo di Crohn
cardias e pseudoacalasia)
• Lesioni caustiche
• Anelli e membrane esofagee
• Acalasia, compresi altri disturbi della motilità
esofagea primitiva e secondaria
• Sclerodermia
• Disturbi spastici della motilità
• Disfagia funzionale
• Lesioni da radiazioni
WGO Global Guidelines, Dysphagia, 2014Farmaci che possono essere causa o concausa di disfagia
Farmaci Meccanismo ipotizzato
• Antipsicotici (es. olanzapina, clozapina) Blocco dei recettori della dopamina
• Antidepressivi triciclici (es. amitriptilina) Anticolinergico, riduzione della saliva, alterazione della
peristalsi
• Oppioidi Aumento contrattilità esofago inferiore, spasmo esofageo
• Supplementi di ferro e potassio Esofagite localizzata
• FANS
• Tetracicline
• Macrolidi
• Bifosfonati
• Calcio antagonisti Rilasciamento muscolatura liscia, incluso lo sfintere
• Nitrati esofageo inferiore
• Alcol
• Teofillina
Philpott H et al. Dysphagia: Thinking outside the box. World J Gastroenterol 2017 (Full Text)Epidemiologia
• Le cause principali di disfagia esofagea (DE) sono quelle strutturali, in particolare le
lesioni legate alla malattia da reflusso gastroesofageo e l’esofagite eosinofila (Kidambi
2012)
• Nei paesi occidentali le stenosi peptiche sono in diminuzione, causa il largo impiego
degli inibitori di pompa protonica, mentre sono in aumento le diagnosi di esofagite
eosinofila e di adenocarcinoma dell’esofago (Zhang 2012)Storia clinica
• I disturbi sono generalmente localizzati in regione retrosternale (anche se nell’acalasia
alcuni pazienti riferiscono fastidi al collo)
• Disfagia con solidi e liquidi: verosimili problematiche motorie, specie se intermittente
e associata a dolore toracico.
• Disfagia per solidi ma non per liquidi: probabile ostruzione meccanica, con diametro
del lumeCaratteristiche della disfagia in alcune patologie esofagee NEOPLASIA ACALASIA • Disfagia di recente insorgenza (
Sintomi e storia clinica suggestivi di disordini strutturali e motori
Disordini strutturali Disordini motori
Sintomi • Persistenti • Intermittente
• Breve durata, rapida progressione • Lunga durata
• Solidi (può progredire ai liquidi) • Solidi e liquidi
Storia clinica • Sintomi di allarme: • Malattie del tessuto
- insorgenza età >50 anni connettivo
- sanguinamento, anemia • Diabete mellito
- perdita di peso • Dolore toracico non
- vomito cardiaco
Liu LWC et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of Uninvestigated Esophageal Dysphagia. Journal of the
Canadian Association of Gastroenterology, 2018Ruolo dell’esofagogramma con bario
Statement 3.1
«Nei pazienti con disfagia esofagea raccomandiamo l'endoscopia, rispetto all'esofagogramma con bario, per
migliorare la diagnosi di malattia esofagea strutturale e mucosa.»
Statement 3.3
«Nei pazienti con disfagia esofagea raccomandiamo la manometria esofagea, rispetto all’ esofagogramma
con bario, per migliorare la diagnosi dei disturbi della motilità esofagea.»
L’esofagogramma con bario può essere utile:
• In pazienti ad alto rischio di perforazione con l’endoscopia
• In caso di limitato accesso all’endoscopia
• Come esame complementare all’endoscopia ed alla manometria in alcune condizioni cliniche
Liu LWC et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of Uninvestigated Esophageal Dysphagia. Journal of the
Canadian Association of Gastroenterology, 2018Ruolo dell’endoscopia
Statement 5.1
«Nei pazienti con disfagia esofagea persistente, raccomandiamo l'endoscopia come test iniziale per
massimizzare la resa diagnostica.»
Statement 5.2
«In tutti i pazienti sottoposti a endoscopia per disfagia esofagea, a meno che non vi siano chiare
manifestazioni di esofagite da reflusso erosiva, si consiglia di eseguire la biopsia esofagea per rilevare la
patologia della mucosa.»
L’endoscopia permette:
• di effettuare biopsie ed interventi terapeutici
• di effettuare eco-endoscopia (EUS) in caso di ostruzione da causa esterna all’esofago
Liu LWC et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of Uninvestigated Esophageal Dysphagia. Journal of the
Canadian Association of Gastroenterology, 2018Ruolo della manometria
Statement 6.1
«La manometria esofagea è il test gold standard per diagnosticare i disturbi della motilità esofagea.»
Statement 6.2
«In pazienti con disfagia esofagea persistente, dopo che siano state escluse cause strutturali e infiammatorie
all’endoscopia, raccomandiamo l’utilizzo della manometria esofagea per diagnosticare disturbi della motilità
esofagea.»
Statement 6.3
«Nei pazienti con disfagia suggeriamo la manometria esofagea ad alta risoluzione, rispetto alla manometria
convenzionale, per migliorare la prestazione diagnostica.»
Liu LWC et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of Uninvestigated Esophageal Dysphagia. Journal of the
Canadian Association of Gastroenterology, 2018Ruolo del trattamento empirico con IPP
IPP (Inibitore della Pompa Protonica)
Statement 4.1
«Nei pazienti con meno di 50 anni che presentano disfagia esofagea con sintomi tipici di reflusso (pirosi e
rigurgito acido) e nessun sintomo di allarme che possa far sospettare una sottostante neoplasia,
raccomandiamo di eseguire indagini diagnostiche se la disfagia non si risolve completamente dopo un
periodo di prova di 4 settimane con inibitore della pompa protonica orale (IPP) somministrato due volte al
giorno.»
Liu LWC et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of Uninvestigated Esophageal Dysphagia. Journal of the
Canadian Association of Gastroenterology, 2018Disfagia Esofagea: opzioni diagnostiche
Risorse limitate • Storia clinica ed esame fisico generale
• Esofagogramma con bario
Medie risorse • Esofagogastroscopia (con biopsie)
• Manometria esofagea
Stato dell’arte • Manometria/impedenzometria esofagea ad alta risoluzione
• Scintigrafia con radionuclidi
• TC toraco-addominale / PET
• Ecografia esofagea
WGO Global Guidelines, Dysphagia, 2014Approccio diagnostico suggerito nella disfagia esofagea non investigata
Disfagia esofagea
Si Endoscopia
Sintomi e segni di allarme
(+ TC/ECT)
No
Si
Sintomi di Malattia da Reflusso G-E PPI trial
No
Disfagia non risolta
Lesioni strutturali o infiammatorie Si
all’endoscopia o esofagogramma Gestione delle lesioni
No
Manometria esofagea
Liu LWC et al. Clinical Practice Guidelines for the Assessment of Uninvestigated Esophageal Dysphagia. Journal of the
Canadian Association of Gastroenterology, 2018Gestione della disfagia esofagea
DISFAGIA ESOFAGEA
Solidi e liquidi Solo solidi
Problema di motilità Acuta Intermittente Progressiva
>50 anni
Corpo Anello eosinofilo
Progressivo Intermittente Acido o perdita
estraneo esofageo
di peso
Rigurgito Acido Dolore al petto GERD CANCRO
ACALASIA SCLERODERMIA SPASMO ESOFAGEO Endoscopia
Esofagogramma
WGO Global Guidelines, Dysphagia, 2014Disfagia Esofagea: opzioni terapeutiche
Condizione Trattamento conservativo Trattamento invasivo
Acalasia Cibi soffici, anticolinergici, calcio Dilatazione pneumatica, tossina botulinica,
antagonisti miotomia, POEM (miotomia endoscopica
perorale)
Spasmo esofageo diffuso Nitrati, calcio antagonisti, sildenafil Dilatazioni o miotomia longitudinale, POEM
Esofagite eosinofila Dieta di eliminazione, IPP (Inibitore Dilatazione di eventuali anelli o stenosi
Pompa Protonica), steroidi topici
Esofagite infettiva Antivirali e antifungini (aciclovir, Nessuno
nistatina)
Stenosi peptica IPP, cibi soffici Dilatazione
Diverticolo di Zenker Nessuno Miotomia endoscopica o miotomia
cricofaringea con diverticulectomia
Anello di Schatzki Cibi soffici Dilatazione
Sclerodermia IPP, terapia medica sistemica Nessuno
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