CRITERI DIAGNOSTICI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELLA SCLEROSI MULTIPLA - Dr Francesco Logullo, Dr.ssa Elisabetta Cartechini, Dr.ssa Martina ...

CRITERI DIAGNOSTICI E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
NELLA SCLEROSI MULTIPLA

       Dr Francesco Logullo, Dr.ssa Elisabetta Cartechini, Dr.ssa Martina Pesallaccia
                                                         UOC Neurologia Macerata
                                                                 AV3 ASUR MARCHE

IN TEMA DI FARMACI….
-non ho conflitti di interesse per quanto riguarda le
terapie che saranno oggetto delle relazioni
-non percepisco compenso per questa relazione

 SM:
    PATOLOGIA NEUROINFIAMMATORIA E NEURODEGENERATIVA
 IMMUNOMEDIATA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (SNC)

 LADIAGNOSI di SM SI BASA SULLA DIMOSTRAZIONE DELLA PRESENZA
 DI (specifiche?) LESIONI FLOGISTICHE A PATOGENESI AUTOIMMUNE
 DISSEMINATE NEL SNC DAL PUNTO DI VISTA CLINICO E/O
 NEURORADIOLOGICO (RM) NEL TEMPO (DIT) PER RECIDIVA O
 PROGRESSIONE E NELLO SPAZIO (DIS) E NELL’ESCLUSIONE DI
 DIAGNOSI ALTERNATIVE

 DECORSO   CLINICO,
       SINTOMATOLOGIA
                  GRAVITA’ DELLA SM:
SONO ETEROGENEI E SONO STATE PERCIO’ ENUCLEATE DIVERSE TIPOLOGIE DI SM:
 RIS: SINDROME RADIOLOGICAMENTE ISOLATA
 CIS: SINDROME CLINICAMENTE ISOLATA
 SMRR:SCLEROSI MULTIPLA RECIDIVANTE-REMITTENTE
 SMSP OVVERO SCLEROSI MULTIPLA SECONDARIAMENTE PROGRESSIVA
 SMPP: SCLEROSI MULTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA
 FORMA TUMEFATTIVA

 NE   ESISTONO DIVERSI IMMUNOFENOTIPI

PROFILI TEMPORALI DELLA SCLEROSI MULTIPLA

 L’INCIDENZAE LA PREVALENZA DELLA SCLEROSI MULTIPLA SONO
 IN AUMENTO NEI PAESI OCCIDENTALI (prevalenza ~ 0,1% nella
 popolazione di origine caucasica), SOPRATTUTTO PER UN
 INCREMENTO DELLE CAPACITÀ DIAGNOSTICHE E DELLA
 CONSAPEVOLEZZA DI PAZIENTI E MEDICI
 CONTEMPORANEAMENTE    E’ PROGRESSIVAMENTE AUMENTATA LA
 PRESSIONE «MEDIATICA» (ANCHE COMMERCIALE) E
 L’INDICAZIONE POSTA DAGLI STUDI CLINICI CONTROLLATI AD
 INIZIARE PRECOCEMENTE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
 IMMUNOMODULANTE/IMMUNOSOPPRESSIVA (step-down o step-
 up)

 CIO’    HA COMPORTATO ANCHE UN INCREMENTO DELLE
     DIAGNOSI ERRATE, CAUSATE SOPRATTUTTO DALLA SOVRASTIMA
     DI DISTURBI SOGGETTIVI ASSOCIATI A REPERTI RM IN REALTA’
     NON DIAGNOSTICI
 GLI   ERRORI SONO SOPRATTUTTO DI DUE TIPI:
1)   DIAGNOSI DI SM IN PAZIENTI CON ALTRE PATOLOGIE
     FLOGISTICO-DEMIELINIZZANTI DEL SNC
2)   DIAGNOSI DI SM IN PAZIENTI CON PATOLOGIE DEL SNC NON
     DI TIPO FLOGISTICO-DEMIELINIZZANTE (soprattutto emicrania
     o in pazienti con disturbi psichici e reperti RM in realtà
     erroneamente interpretati)

I CRITERI DIAGNOSTICI (MCDONALD 2010 E LORO REVISIONE
 2017, Lancet 2018) TENDONO AD ESSERE «CIRCOLARI»: PER
 ESEMPIO LA CIS (CLINICALLY ISOLATED SYNDROME) E’ UN
 EPISODIO CLINICO NEUROLOGICO (SINTOMO O SEGNO)
 MONOFASICO, MONO O MULTIFOCALE, A SVILUPPO ACUTO O
 SUBACUTO CHE DURA ALMENO 24 ORE E CHE SIA DOVUTO A UN
 PROCESSO DEMIELINIZZANTE INFIAMMATORIO ACUTO DEL
 SISTEMA NERVOSO CENTRALE IN ASSENZA DI FEBBRE OD
 INFEZIONE E IN ASSENZA DI DIAGNOSI ALTERNATIVA

 NEL
    PAZIENTE CON SM NOTA QUESTA E’ ANCHE LA DEFINIZIONE DI
 UNA RECIDIVA (attacco, relapse, esacerbazione)

 DIAGNOSI:   COME?
-ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
-ESAMI EMATOCHIMICI
-RM ENCEFALO + MIDOLLO CERVICO-DORSALE SENZA E
CON MDC EV
-RACHICENTESI (PUNTURA LOMBARE) PER ESAME LIQUORALE
-…..E TUTTI GLI ALTRI ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 MA   LE DIAGNOSI È SPESSO COMPLESSA E TALORA DIFFICOLTOSA
                      IN QUANTO ESISTONO…

1)   FORME SUBCLINICHE E DIVERSI FENOTIPI DI SM
2)   PATOLOGIE FLOGISTICHE A PATOGENESI AUTOIMMUNI DEL SNC CHE
     NON SONO SM (ANCHE SE LO ERANO RITENUTE FINO A QUALCHE
     ANNO FA): ADEM O ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA, DELLA
     QUALE VI SONO VARIANTI RECIDIVANTI; NEUROMIELITE OTTICA DA AC
     ANTI-AQUAPORINA; SINDROMI DA AC ANTI-MOG; SINDROME DI
     SUSAC; ALTRE?)
3)   PATOLOGIE FLOGISTICHE A PATOGENESI AUTOIMMUNE SISTEMICHE MA
     CON POSSIBILE COINVOLGIMENTO DEL SNC DISTINTE DA SM MA NON
     SEMPRE FACILMENTE DISTINGUIBILI: NEUROSARCOIDOSI, M.DI BEHÇET;
     VASCULITE ISOLATA DEL SNC; COINVOLGIMENTO SNC IN CORSO DI
     MALATTIE DEL CONNETTIVO COME NEURO-LES E SINDROME DI
     SJOGREN)

4) PATOLOGIE DEL SNC NON FLOGISTICHE NE’ A PATOGENESI AUTOIMMUNE CHE
ENTRANO IN DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA SM: PER ESEMPIO
a)   PATOLOGIE DISMIELINIZZANTI GENETICHE ( MONOGENICHE MITOCONDRIALI E
     MENDELIANE → WEISFELD-ADAMS et al Brain 2015) CHE ENTRANO IN
     DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA SM (E SODDISFANO I SUOI CRITERI
     DIAGNOSTICI)
b)   PATOLOGIE VASCOLARI ISCHEMICHE MULTIFOCALI COME LA CADASIL, LA
     M.DI FABRY
5) ESISTONO PATOLOGIE DEL SNC FLOGISTICHE NON A PATOGENESI
AUTOIMMUNE: PER ES INFETTIVE: HIV, HTLV-1, TUBERCOLOSI, BORRELIA
BURGDORFERI, ECC) CHE ENTRANO IN DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA SM

IN TUTTE QUESTE PATOLOGIE POSSONO ESSERE SODDISFATTI I CRITERI DI DIS E DIT E
LA RM MOSTRA UNA LEUCOENCEFALOPATIA NON SEMPRE FACILMENTE
DISTINGUIILE DA UNA SM
                                     MA
                     LA TERAPIA È COMPLETAMENTE DIVERSA

MA:
1) ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO NON SONO SPECIFICI (NESSUNO
DEI SEGNI/SINTOMI DI SM SONO ESCLUSIVI DI SM) E POSSONO NON
RIFLETTERE L’ATTIVITA’ DI MALATTIA. E’ DI RISCONTRO COMUNE NEI
PAZIENTI UNA DISCREPANZA TRA CARATTERISTICHE QUALI-
QUANTITATIVE DEL CARICO LESIONALE EVIDENZIATO DALLA RM
ENCEFALO E MIDOLLO CERVICALE E QUADRO CLINICO

 2)
   LA RM E’ SENSIBILE E SPECIFICA NELL’APPROPRIATO CONTESTO
 CLINICO (ma il contesto clinico può essere aspecifico e deve
 essere interpretato alla luce dei dati di laboratorio e RM)
 LASENSIBILITA’ E LA SPECIFICITA’ DELLA RM E’ DIPENDENTE DALLA
 CARATTERISTICHE TECNICHE DELL’APPARECCHIATURA (1,5T vs 3T
 vs 7T) E DAL PROTOCOLLO DI ACQUISIZIONE DELLE IMMAGINI
 (per esempio identificazione delle lesioni corticali e del segno
 della vena centrale la cui specificità non può comunque essere
 solo qualitativa ma anche quantitativa)
 LASENSIBILITA’ E LA SPECIFICITA’ DELLA RM ENCEFALO NEL
 DISTINGUERE TRA SM E MALATTIA DEMIELINIZZANTE DA ANTI-AQP4
 E ANTI-MOG SONO RISPETTIVAMENTE DEL 90%/87%

 ESAMI   DI LABORATORIO
1)ESAMI EMATOCHIMICI: NON ESISTONO MARCATORI BIOLOGICI SIERICI
CLINICAMENTE UTILIZZABILI PER DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLA
SCLEROSI MULTIPLA
2) LA PRESENZA DI ANTICORPI ANTI-AQUAPORINA E ANTI-MOG (myelin
oligodendrocyte glycoprotein) E’ INDICATIVA DI MALATTIA DEMIELINIZZANTE
AUTOIMMUNE ANTICORPO-MEDIATA NON-SM (ma doppia sieropositività
nello 0.5% dei pazienti e Ac anti-MOG nell’1-5% dei pazienti con SM)
3) POSSONO ESSERE PRESENTI ANTICORPI SIERICI (ANA, ENA, Ac antifosfolipidi,
ecc) A BASSO TITOLO CHE NON HANNO SIGNIFICATO PATOGENETICO MA
POSSONO COMPLICARE LA DIAGNOSI (per es diagnosi differenziale con S.di
Sjogren)
4) Gli ESAMI DI LABORATORIO HANNO QUINDI NON SCOPO CONFERMATORIO
MA DI ESCLUSIONE DI ALTRE DIAGNOSI

 ESAME    DEL LIQUOR (standardizzazione AINI)
«Lancet 2017: nella maggior parte dei pazienti con quadro
clinico e RM tipici non è di solito necessario procedere all’esame
del liquor, che può fornire elementi diagnostici utili»
   L’esame del liquor è necessario («supportive criterion») per la
    diagnosi di SM primariamente progressiva
•   Conta cellulare normale o modestamente incrementata (100mg/dl, > 50 cell/mm3,
    presenza di neutrofili, eosinofili, cellule atipiche

 LASENSIBILITA’ DELLA PRESENZA DI BANDE OLIGOCLONALI E’ INFERIORE
 AL 100% (ed è inferiore AL 70% nelle CIS)
 NEL   10% DEI PAZIENTI CON SM IL LIQUOR RIMANE NORMALE
 LA
   SPECIFICITA’ DELLA PRESENZA DI BANDE OLIGOCLONALI VARIA TRA IL
 65% E IL 95%
 BANDE   OLIGOCLONALI SONO PRESENTI NEL 4-5% DEI SOGGETTI SANI
 LEALTERAZIONI LIQUORALI NON SONO SPECIFICHE DELLA SM MA SONO
 INDICATIVI DELLA PRESENZA DI UN PROCESSO IMMUNOMEDIATO (per
 es. presenti nel 15-20% dei Neuro-Behcet, Neuro-LES, S. Sjogren)

 POTENZIALI   EVOCATI
1)   HANNO PERSO GRAN PARTE DELLA LORO UTILITA’ (dimostrazione della
     disseminazione spaziale) CON L’AVVENTO DELLA RM
2)   ANCORA UTILI I POTENZIALI EVOCATI VISIVI (in quanto le usuali
     metodiche di neuroimmagini sono limitatamente sensibili alle lesioni
     del n.ottico, soprattutto in fase non acuta) unitamente alla
     valutazione neuro-oftalmologica e alla OCT (dimostrazione della
     riduzione dello spessore dello strato delle fibre retiniche)
3)   INUTILI NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

SI PUO’ ALLORA CONCLUDERE CHE….

 Thompson  et al 2018: «Sebbene la diagnosi di SM sia sempre più
 basata sull’utilizzo di esami di laboratorio e strumentali la
 diagnosi più adeguata richiede il giudizio di un clinico esperto
 supportato dagli appropriati esami radiologici e di laboratorio»
 «l’obiettivo
             è quello di formulare una diagnosi rapida ed
 accurata di Sclerosi Multipla per permetterne una gestione
 adeguata (inizio del trattamento od osservazione) consapevoli
 dei pericoli potenziali di una diagnosi errata in un’epoca
 caratterizzata da un numero crescente di opzioni terapeutiche,
 che comportano un rischio variabile di effetti collaterali» (e di
 inappropriatezza in caso di diagnosi errata)