ASPERGILLOSI INVASIVA NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRAPIANTO DI FEGATO

Pagina creata da Cristian Pavan

Salute e fitness

Italiano

Piace
Condividi
Incorpora
Schermo intero
Diapositive
Scarica HTML
Scarica PDF
Abuso

←

CONTINUA A LEGGERE

→

Trascrizione del contenuto della pagina

Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù

ASPERGILLOSI INVASIVA NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRAPIANTO DI FEGATO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE
            Facoltà di Medicina e Chirurgia
     Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
 ___________________________________________________________
             Clinica di Anestesia e Rianimazione

  ASPERGILLOSI INVASIVA
NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
   TRAPIANTO DI FEGATO

                                      Dir. Prof G. Della Rocca
                                        Tutor Dr Lugano M.
                                   Specializzando Dr Cattaruzza A.

IFI IN LIVER TRANSPLANT RECIPIENTS

•      IFI 5-42 % trapianti di fegato (Candida species account for the majority
       (60%-80%) of IFIs, followed by Aspergillus species (1%-8% of patients),
       other molds,)
§     Mortalità circa 90% ( quasi 100% in IA)
§     Definizione di IFI (provata o probabile)
§     Early or late IA (onset < 90gg): FR diversi nei due gruppi
§     Diagnosi
§     Profilassi (gruppi ad alto rischio su cui sviluppare terapia preventiva)
§     Perfezionamento tecnica chirurgica –tp immunosoppressiva
§     Terapia

INFEZIONI FUNGINE INVASIVE (IFI)

FATTORI	
                      ASPETTI	
                      ASPETTI	
                        INFEZIONE	
  
 OSPITE	
                      CLINICI	
                     MICOLOGICI	
                       PROVATA	
  

                FATTORI	
                      ASPETTI	
                       ASPETTI	
                        INFEZIONE	
  
                 OSPITE	
                      CLINICI	
                      MICOLOGICI	
                      PROBABILE	
  

FATTORI	
                      ASPETTI	
                      ASPETTI	
                        INFEZIONE	
  
 OSPITE	
                      CLINICI	
                     MICOLOGICI	
                       POSSIBILE	
  

      	
  Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of
          Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases
          Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008

EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008

EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008

Sintomi sistemi aspecifici : febbre , tosse, dispnea, emottisi (frequenti) (>parte di IA si
   manifesta come IPA). Deficit neurologici/cognitivi, crisi eppilettiche, emorragie
   cerebrali.

                                            EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008

Profilassi antifungina e
terapia devono essere instaurate
in considerazione dei vari gradi di rischio dei pazienti.

                                                            N Engl J Med 2009;360:1870-84

IFI RISK FACTORS OLTx patients

               International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e298–e304

 
                                                                       	
  
          EARLY IA (45%)*                   LATE IA (55%)*             	
  
                                                                       	
  
           Onset < 90 gg OLTx              Onset > 90 gg OLTx          	
  
                                                                       	
  
       Decorso post op complicato              Pz anziani              	
  
        Infezioni batteriche/CMV    Forte immunosoppressione (graft 	
  
              IR/Emodialisi            rejection/allograft disfuncion) 	
  
                                                                       	
  
                                                        IR
	
  
                                                    *Singh N et al. Clin Infect Dis 2003
                                            **Clinical Infectious Diseases 2005;41:52–9

Clinical Infectious Diseases 2005;41:52–9

IA SOT RECIPIENTS

Liver	
  transplant	
  recipients	
  comprised	
  the	
  majority	
  of	
  cases	
  in	
  this	
  series	
  (80	
  pa8ents)	
  and	
  
were	
  the	
  group	
  with	
  the	
  highest	
  incidence	
  of	
  disseminated	
  disease	
  51.2%).	
  This	
  has	
  been	
  
explained	
  by	
  the	
  fact	
  that	
  hepa8c	
  re8culoendothelial	
  phagocytes	
  are	
  the	
  major	
  line	
  of	
  
defense	
  against	
  dissemina8on	
  of	
  Aspergillus	
  organisms;	
  thus,	
  liver	
  transplant	
  recipients	
  with	
  
abnormal	
  allograH	
  func8on	
  are	
  thought	
  to	
  have	
  increased	
  suscep8bility	
  to	
  disseminated	
  
aspergillosis

Associazione indipendente in analisi multivariata:
                   • CMV
                 • Emodialisi

                                           Infection 2009; 37: 313–319

Risk factors IA OLTx

CMV                                         IR/DIALISI
Virus immunoregolatore implicato in         Protezione funzione renale (monitoraggio
     rigetto/infezione batteriche-fungine      farmaci metabolizzati per via renale,
     post OLTx¹                                es inibitori calcineurina², antibiotici,
Profilassi CMV 3 mesi post oltx ai             antifungini)
     recipients CMV- con donor CMV+
Terapia pre-emptive nei pz con infezione
     CMV imminente
	
  
                                                   ¹ MedImmune, Inc. Gaithersburg,Maryland. Am J Med
                                                                                   1997; 103: 106–113

                                                                    ²Clin Microbiol Rev 2005; 18: 44–69.

Risk Factors IA OLTx

Leucopenia/trombocitopenia

§ Individualizzazione tp ottimale ciclosporina
§ TDM (attento monitoraggio conc plasmatiche)
§ Micofenolato vs azatioprina (< incidenza di mielosoppressione)

                                                    Clin Microbiol Rev 2005; 18: 44–69.

PROFILASSI	
  
PREVENZIONE IFI nel pz OLTx (universal vs premptive prophylactic strategies)
§ Decontaminazione cavo orale (niastatina, clotrimazolo, amfoB orale)*

       *Antifungal prophylaxis in liver transplant recipients, Liver Transplant 2009

TERAPIA PROFILATTICA VS ASPERGILLO
• Recommend prophylaxis with a lipid formulation of AmphotericinB-LC (3-5 mg/kg/
  day) or
• Caspofungin (70 mg load on day 1 followed by 50 mg/ day)

Terapia profilattica protratta = tossicità renale (anche con AmfoB-LC)
Profilassi andrebbe protratta per 4 settimane ponendo attenzione ai casi di LATE IA
   (valutazione accurata segni/sintomi infezione)

                                                           LIVER TRANSPLANTATION 15:842-858, 2009

PROFILASSI

AMFOTERICINA B complesso Lipidico:
§ Dose 1-5 mg/kg in pz OLTx alto richio: ↓ IFI ed è ben tollerata
§ ↑ incidenza IFI e costi ospedalieri nel gruppo placebo²

ECHINOCANDINE :
Recente studio Caspofungina 50 mg/die per > 21 gg in 71 pz OLTx ad alto rischio IFI
Efficace e ben tollerata nei pz oltx alto rischio (successo terapeutico in 38.7% pz)⁶
Ottimo profilo di sicurezza- lunga emivita- minor interazione con altri farmaci- efficace
    contro buona parte delle specie di Aspergillo

IN CONCLUSIONE
§ efficacia profilassi antifungina in OLTx ancora controversa (riduzione IFI con FLUCO
     400mg per >4 settimane, ma non riduzione mortalità complessiva
§ Profilassi -> aumento Resistenze fungine(selezione ceppi non albicans) e tossicità
     farmaco logica ⁵´⁷
§ IMPORTANTE indirizzare PROFILASSI solo gruppi ad ALTO RISCHIO (vedi FR)
     con selezione Antifungino più appropriato a seconda delle condizioni paziente.

DIAGNOSI IFI

• Difficile diagnosi precoce, sintomi aspecifici
• Diagnosi laboratoristica/microbiologica/ strumentale
• Laboratorio: Galattomannano(GM)/ 1,3 B glucano (BG), PCR
• Microbiologia:Difficile isolamento patogeni (contaminazione siti prelievo/
  siti non sterili, lenta crescita)
• Radiologia: TC
• INDIVIDUARE Pazienti alto rischio per terapia profilattica

LABORATORIO/MICROBIOLOGIA
§   Galattomannano(GM)-> Specifico per Aspergillo (Sn 30-100%, Sp 85%) Sn↓ pz in
     terapia antifungina. Non stabilita utilità in profilassi
§   GM su siero (Sn 71% Sp 89% con ampia variabilità-> uso tp antifungine, tp B
     lattamici-PIPtazo e cross reattività con altri funghi(H. capsulatum) ↓ Sn e ↑ FP.
     Utile per definire risposta a terapia antifungina.
§   GM su BALF è più Sn (utile nel definire diagn di probabile aspergillosi)
§   Beta D Glucano (BG)-> rileva anche altre IF (candidiasi, zigomiceti, pneumocistis
     carinii-jiroveci). (Sn 50-87.5 % )
§   Entrambe tecniche presentano FP
§   GM + BG utili nella Diagnosi pz OLTX ad alto rischio IA anche in
     combinazione tra loro (↓FP)
§   PCR / Quantitive real time PCR (Sn, Sp 67-100%) ->utile nel monitorare risposta
     terapeuitica (rapida, basso costo, dx di specie e resitenze ma non distingue
     colonizzazione/contaminazione da malattia fungina attiva.
§   Isolamento Aspergillo BALF (Sn 50% in lesioni polmonari focali)
§   Se possibile : broncoscopia o biopsia polmonare percutanea lesioni nodulari
     (definizione istopatologica)

                                                 International Journal of Infectious Disease 15 (2011)

RADIOLOGIA

§ TC più Sn di RX torace nella early IPA (soprattutto nel pz neutropenico
   con FUO non responsiva a tp ATB)

§ TC-> early IPA: opacità nodulari con contorno attenuato ground glasses
   (halo sign). Late IPA: lesioni nodulari, infiltrati polmonari diffusi,
   consolidamento parenchimale, aspetto ground glasses, cavitazioni.

§ NB: altri funghi e P. aeruginosa possono dare un pattern radiologico simile
§ 50-60% delle aspergillosi post OLTx ha diffusione extrapolmonare (TC
   addome/encefalo)

TERAPIA
VORICONAZOLO (gold standard)
•    Triazolo ad ampio spettro attivo vs numerosi fungji
•    Tp di prima linea (4-6 mg/kg ev ogni 12 h)
•    più efficace di AmBD (studio 1, outcome + 53% vs 32%)	
  ¹
•    Eliminazione non lineare, variabilità interindividuale nelle [] plasmatiche (TDM)
•    Epatotossicità – Interazioni farmacologiche (immunosoppressori)

AMFOTERICINA B-D
•    Nefrotossicità in corso di terapia protratta (da preferire AmfoB-LC 5mg/kg ev/die)

ECHINOCANDINE:
•    Terapia di salvataggio nei non responders a tp di prima linea
•    Caspofungina 70 mg/die I° giorno, poi 50 mg/die²

ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE:
•    Voriconazolo + Caspofungina (>successo rispetto a VOR in monoterapia -> Marr et al.)³	
  

                                                                              ¹N	
  Engl	
  J	
  Med,	
  Vol.	
  347,	
  No.	
  6	
  ·∙	
  August	
  8,	
  2002	
  	
  

                                                                                 ²Clinical	
  InfecMous	
  Diseases	
  2004;39:1563–7	
  

                                                                              ³Clinical	
  InfecMous	
  Diseases	
  2004;39:797–802

Trials

VOR vs AmfoB
•    Trial randomizzato,
     confronto VOR-AmfoB
•    Outcome migliore nel
     gruppo VOR
•    VOR meglio tollerato e
     minor incidenza di
     effetti avversi severi
•    Superiorità del VOR
     rispetto AmfoB nella
     terapia iniziale delle IA

N Engl J Med, Vol. 347, No. 6 · August
    8, 2002

Trials

Caspofungina
•    Valida alternativa fallimento tp
     prima linea
•    83 pz IA refrattari a terapia
     antifungina di I linea sottoposti a
     terapia di salvataggio con CASPO
•    Risposta favorevole 37 pz (44.6%)
•    Efficace e ben tollerata per terapia di
     salvataggio

Clinical Infectious Diseases 004;39:1563–7

Trials

TP di ASSOCIAZIONE
•    Pessimo outcome dopo fallimento Tp
     prima linea nonostante tp salvataggio
     con CASPO
•    Azoli ed Echinocandine agiscono su
     target diversi
•    Confronto tra VOR+CASPO vs VOR
     in monoterapia in gruppo 47 pz con
     IA
•    Miglior OUTCOME in TP di
     associazione

Clinical Infectious Diseases 2004;39:797–802

Puoi anche leggere