IMMUNONUTRIZIONE IN ONCOLOGIA: NUOVI DATI E PROSPETTIVE FUTURE - Esigenze nutrizionali dei pazienti oncologici in chemioterapia: quale ruolo per ...

IMMUNONUTRIZIONE IN
ONCOLOGIA: NUOVI DATI E
PROSPETTIVE FUTURE

Esigenze nutrizionali dei pazienti
oncologici in chemioterapia: quale ruolo
per l’immunonutrizione?

Paolo Bossi – Università di Brescia

Agenda della chiacchierata

• Stato   nutrizionale dei pazienti e correlazione con risposta alla
terapia e prognosi

• Esigenze nutrizionali dei pazienti in chemioterapia e strategie
terapeutiche

• Ruolo immunonutrizione in chemioterapia, e impatto sul TME

                                                                       2

Un discorso complicato o consequenziale?

  La malnutrizione ha un impatto su trattamento e
           prognosi di malati oncologici:
  riduce treatment intensity, aumenta le tossicità,
    peggiora qualità di vita e peggiora prognosi

                                    Lo stato nutrizionale del paziente è un continuum:
                               da anoressia a precachexia, cachexia e refractory cachexia.
                                                     E’ una piramide:
                                   in cima refractory cachexia, alla base malnutrizione

    L’efficacia di qualsiasi intervento nutrizionale è legata al
  timing, con i risultati migliori ottenuti con interventi precoci

                                                      Bossi P, Delrio P, Mascheroni A, Zanetti M,
                                                      Nutrients 2021

Un discorso complicato o consequenziale?

    Lo stadio, il tipo di trattamento e il
    setting di intervento influenzano I
           bisogni del paziente.

                           La personalizzazione delle scelte nutrizionali è
                     fondamentale in oncologia, e deve essere attuata in maniera
                           dinamica, poiché I bisogni nutrizionali mutano

                                              Bossi P, Delrio P, Mascheroni A, Zanetti M,
                                              Nutrients 2021

Ma…chi fa cosa?
Importanza di approccio multidisciplinare

                       Nutritionist
     Swallowing
                                       Dietician
       expert

                      Medical-Rad
     Geriatrician      oncologist     Surgeon

                    Supportive and
                      pall care        GP
                      specialist

“Simultaneous care”:

Solo Practice Model     Congress Practice Model         Integrated Care Model

                                                  JCO, 28-25:1, 2010

“Simultaneous care”:

            ?
Solo Practice Model
                        JCO, 28-25:1, 2010

“Simultaneous care”:

Congress Practice Model
                            JCO, 28-25:1, 2010

“Simultaneous care”:

                            Team cooperation!.

Integrated Practice Model
                                JCO, 28-25:1, 2010

E’ un problema di integrazione!
       Simultaneous care:

        Pt centred care:

                           Tumori, 95: 652-4, 2009

“Simultaneous care”:

               Tumori, 95: 652-4, 2009

Qualche esempio concreto

Tumori testa-collo
Tumori esofago e stomaco
Tumori pancreas
Tumore polmone

H&N cancer:
correlazione stato nutrizionale e prognosi

   Migliora la risposta ai trattamenti
   Migliora assetto immunitario
   Migliora la capacità rigenerativa dei tessuti
   Riduce le complicanze
   Riduce i costi

                                     Williams 1989
                                     Casas Codera 2012

Nutrizione & outcome

Perdita peso comune pre e post Tp
BMI basale inversamente associato mortalità nel fumatore
BMI a 3 mesi post trattamento è prognostico
BMI legato a competing mortality
Stato nutrizione (calo > 10%) correla con QoL

                  Buntzel 2012, Lis 2012 Gaudet 2012, Chang 2012, Langius 2013

Cause di morte nel Paziente con
         tumore H&N

           Mell, Journal of Clinical Oncology 2010

«Competing mortality»

Personalizzare le scelte nutrizionali!

Personalizzare le scelte nutrizionali!

Personalizzare le scelte nutrizionali!

   Counseling individualizzato permette miglior stato
   nutrizionale

   dietista/nutrizionista
  parte multidisciplinary team prima di avvio RT!

   approccio individualizzato!

Tumore esofageo
correlazione stato nutrizionale e prognosi

Tumore esofageo
correlazione stato nutrizionale e prognosi

Tumore esofageo
importanza di un supporto nutrizionale precoce

Perdita di peso > 10% associata a incremento di mortalità
a 90 giorni e a 1 anno
Un intervento nutrizionale precoce associato con minore perdita di
peso a 1 anno

Tumore pancreas
    nutrizione e tossicità e prognosi

Malassorbimento, vomito, malnutrizione, cachessia sono comuni nel pz
con tumore pancreatico
Fattori prognostici chiari:
           PNI
           BMI
           Sarcopenia
           Albuminemia
           Citokine infiammatorie

Tumore pancreas
    necessità interventi nutrizionali

Enterale meglio di parenterale
Attenzione a diabete e alterazioni metaboliche
Necessità di ulteriori dati:

“Prospective randomized studies could be designed: (1) To investigate
several pre-operative “diets”, identifying the optimal one which
guarantees the best nutritional status for surgery; (2) To evaluate the
post-operative impact of enteral nutrition compared to parenteral”

Documenti AIOM-SINPE

Qual è lo stato dell’arte in tema di nutrizione?

Documenti AIOM-SINPE

Although 98% of AIOM referees and 100% of Patient Associations
reported that nutritional status is crucial or often decisive in assessing
whether oncologic treatment is practicable or likely to be tolerated,
nutritional practices were reported to be routinely integrated into
cancer patient care from diagnosis by only 35% of Oncology Units and
by 15% of Patient Association

Documenti AIOM-SINPE

Validated nutritional screening was reported to be used in 16% of
Oncology Units, while only 8% of patients’ affiliates stated that they are
available

Documenti AIOM-SINPE

The criteria for the identification of candidates for nutritional support
seemed to be appropriate in 70% of the Units, as both the impairment of
nutritional status and the risk of malnutrition associated with cancer
treatment were apparently taken into account.
Nutritional support was reported to be managed by referring the
patients to a Clinical Nutrition Unit/specialist working in or outside the
institution, by 68% of the responding Oncology Units.
However, less than 50% of the Oncology Units knew how to refer
patients to their institutional Clinical Nutrition Unit/specialist or to those
of other hospitals

Documento AIOM-SINPE
Di cosa ha bisogno dal pdv nutrizionale il paziente oncologico?

Documento AIOM-SINPE

Documento AIOM-SINPE

Documento AIOM-SINPE

Immunonutrizione

         Bruegel, The Peasant Wedding

Perché chiedere supporto a
          immunonutrizione?
Il concetto di immunonutrizione è basato sul potenziale di
specifiche sostanze, quali arginina, omega (ω)-3 (n–3) acidi
grassi, glutamine e nucleotide per modulare il sistema
immunitario e le risposte infiammatorie.

Ruolo di citokine proinfiammatorie IL6, TNFalfa, IL1beta è
riconosciuto come impattante su tossicità e su outcome.

Quali dati a disposizione con
    chemioterapia/radioterapia?
Dati derivanti da studi spesso eterogenei come popolazione
studiata, parametri nutrizionali al baseline, intervento
utilizzato, endpoint considerati.
Maggior parte studi retrospettivi, numerosità spesso limitata.

      Necessità di studi più ampi, poiché il razionale è
                       interessante!

Immunonutrizione in pazienti
          H&N

Immunonutrizione in pazienti
          H&N

   Riduzione complicanze postop (fistole)
   Minore ospedalizzazione
   Miglioramento risposta immune
   Dubbi dati su infezioni

Immunonutrizione in CTRT per
neoplasia H&N: un recente studio…

 Fase III, multicentrico,
 random, doppio cieco
 Pazienti randomizzati a:
 a) oral immunonutrient supplement (Oral Impact*)
 b) isocaloric isonitrogenous control

*enriched with l-arginine, ω-3 fatty acids, and ribonucleic acids
                                                   Boisselier P, Am J Clin Nutr 2020

Immunonutrizione in pazienti
     H&N: un recente studio…

Non beneficio nell’endpoint primario (riduzione mucosite),
ma in 3-yr PFS e OS nel gruppo compliante
                                         Boisselier P, Am J Clin Nutr 2020

Immunonutrizione in pazienti
       H&N: metanalisi

19 RCT valutati, 9 analizzabili
Primary outcome: tollerabilità, stato nutrizionale,
funzionalità immunitaria, mortalità

Immunonutrizione metanalisi in HN

Beneficio di glutamina su mucosite
Non beneficio di Omega 3 su weight loss e hand-grip
strenghth

Immunonutrizione metanalisi in HN

 Necessità di studi ben condotti, con popolazione
 omogenea, classificazione precisa intervento e
 caratteristiche baseline pazienti!

Immunonutrizione e CTRT: metanalisi

 27 studi, 1478 pz
 RCT
 Radioterapia e chemioterapia
 Nutrizione standard vs immunonutrizione
 Endpoint: mucosite, esofagite, diarrea, weight loss

Immunonutrizione e CTRT: metanalisi

Beneficio su mucosite, diarrea e
esofagite severe

Immunonutrizione: dove promettente?

  In studi ben condotti con chemio-radioterapia
  Valutando i patient-reported outcomes

  Nel setting dell’immunoterapia: possibilità di sinergia?
  Riduzione dell’assetto infiammatorio che riduce attività
  immunitaria (vedi studi con riduzione IL6 e PCR e risposta a
  ICI)

 paolo.bossi@unibs.it

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