L'INCONTINENZA, QUESTA SCONOSCIUTA - Con il patrocinio del - FINCOPP
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L’INCONTINENZA,
QUESTA SCONOSCIUTA
Con il patrocinio del
L’incontinenza urinaria è un grande
tabù sociale, sconfiggerla o sempli-
cemente limitarla significa migliora-
re la “qualità di vita” delle persone
che ne soffrono. Questo è il nostro
grande impegno sociale e su tali
temi dobbiamo sempre confrontarci
Francesco Diomede
> Guida redatta da: Prof. Amedeo Bianco (Presidente FNOMCeO - Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri - www.fnomceo.it) Prof. Francesco Catanzaro (Responsabile Unità Operativa di Urologia - Policlinico Multispecialistico MultiMedica - Sesto S. Giovanni Milano) Prof.ssa Maria Angela Cerruto (Ricercatrice Cattedra di Urologia - Università di Verona) Prof. Mauro Cervigni (Responsabile dell'Unità Operativa di Urologia gineco- logica presso l'Ospedale S. Carlo di Nancy - IDI - Sanità - Roma - Past-President AIUG - www.aiug.it) Prof. Mario De Gennaro (Responsabile, Unità Operativa Complessa di Urodinamica Pediatrica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma - Presidente SIUD - www.siud.it) Sig. Francesco Diomede (Presidente della Federazione Italiana Incontinenti FINCO e World Federation of Incontinent Patients - W.F.I.P. - www.wfip.org) Prof. Francesco Pesce (Responsabile Unità Operativa Complessa di Neuro-Urologia, Ospedale CPO, Ostia - Roma - Past-President SIUD - www.siud.it)
INDICE 5 > Presentazione del Ministro della Salute 6 > Il ruolo del medico nel rapporto con i pazienti 9 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile 12 > Come diagnosticarla 13 > Percorso terapeutico della donna 15 > Cos’è l’incontinenza urinaria maschile 23 > Come diagnosticarla 23 > Percorso terapeutico dell’uomo 25 > Cos’è l’incontinenza urinaria in pediatria 29 > Come diagnosticarla 32 > Percorso terapeutico del bambino 33 > Diritti e normative 35 > Rapporti col medico di base 35 > Rapporti con gli specialisti ausl 35 > Privacy: sanità e doveri del medico 36 > Incontinenza, invalidità e lavoro 37 > Le carte dei servizi 38 > Come ottenere i dispositivi medici contenitivi 39 > Nomenclatore protesico 39 > Cos'é la FINCO 46 > Cos'é la WFIP 49 > Giornata nazionale incontinenza 50 > Appendice - Glossario 52
6 > Presentazione del Ministro della Salute
IL MINISTRO
La carenza di informazione e di orientamento rappresenta, come è noto, una delle
difficoltà maggiormente segnalate dai cittadini in ambito sanitario. Sappiamo bene
quanto si faccia fatica ad entrare in possesso delle informazioni giuste, a sapere
con certezza quale sia la struttura alla quale rivolgersi, quale il percorso più appro-
priato da seguire. Questa Guida interviene, quindi, in un ambito nel quale l’offerta a
disposizione dei cittadini è ancora largamente insufficiente a garantire il soddisfaci-
mento della domanda. E rappresenta una opportunità per dare un segnale a chi si
misura con l’incontinenza della esistenza di una comunità attenta e non indifferen-
te, contribuendo a portare il tema alla attenzione di una opinione pubblica più vasta.
E’ anche questo un modo per combattere le false convinzioni che ancora oggi resi-
stono sulla malattia e vanno superate una volta per tutte. Parlare di incontinenza
significa, certamente, soffermarsi sulle sue peculiarità, e le pagine che seguono se
ne occupano esaurientemente. Ma anche ricontestualizzare queste problematiche
nel più vasto tema delle cronicità e delle politiche da mettere in campo per assicu-
rare ad esse risposte adeguate. E’ noto che i paesi industrializzati, e l’Italia tra que-
sti, anche in relazione ad una aspettativa di vita crescente, sono costretti a fare i
conti con l’aumento della incidenza di malattie croniche, talvolta invalidanti, e della
perdita della autosufficienza. Il nostro sistema sanitario è già impegnato su questo
terreno. In realtà ciò che facciamo e abbiamo fatto sinora, pur rilevante, non basta.
Il contesto nel quale ci muoviamo finisce per mettere in discussione il profilo stes-
so del nostro sistema di protezione sociale, anche in ambito sanitario. Assistenza
per le cronicità, tutela della non autosufficienza, attenzione per la qualità della vita
individuano aree di bisogni crescenti, e un complesso di questioni alle quali, sino
ad oggi, non siamo stati in grado di garantire tutto ciò di cui i cittadini hanno biso-> Presentazione del Ministro della Salute 7 gno. E’ noto quanto, soprattutto tra gli addetti ai lavori, sia forte la convinzione che si tratti di argomenti dei quali parliamo ormai da troppo tempo, e sappiamo prati- camente tutto, o quasi. In altre parole, è giunto il momento di rimboccarsi le mani- che e dare al Paese ciò che si aspetta e che noi tutti, ai diversi livelli di responsabi- lità, possiamo mettere a sua disposizione. Per questa ragione, sin dall’avvio del mio mandato, pur avendo piena consapevolezza delle difficoltà che dovremo superare, e senza lasciare spazio ad alcuna demagogia, ho indicato in queste problematiche uno dei terreni sui quali misureremo, di fatto, l’efficacia del nostro lavoro. Ed è per questa ragione che considero necessario ed indispensabile avere come asse stra- tegico prioritario della mia azione di governo i bisogni dei cittadini e delle loro fami- glie. Organizzazioni come la Finco, insieme a molte altre, hanno il merito di far emer- gere costantemente questi stessi bisogni, indicandoli ai decisori, ai diversi livelli, e attirando la loro attenzione sulle priorità. E’ evidente che quando parliamo di stra- tegie complessive per garantire una diversa qualità della vita, parliamo anche della necessità di avere la giusta attenzione per gli stili di vita, per la prevenzione e, più in generale, per una serie di elementi e fattori che non necessariamente hanno atti- nenza esclusiva con la sanità. Puntare efficacemente sulla riduzione della inciden- za di alcune malattie croniche e disabilità necessita di una grande attenzione anche nei confronti di questi aspetti. L’intervento che ci viene richiesto è multidisciplinare ed esige, quindi, il coinvolgimento di molte competenze. Avremo bisogno di alcuni anni di lavoro impegnativo, ma dovremo investire, e rapidamente, per orientare sempre di più e meglio il sistema in questa direzione. Ciò significa, in larga misura, ridefinire gli assi strategici e la mission del nostro Ssn, riconvertendo un sistema prevalentemente orientato, ancora oggi, alla cura degli acuti. Sono convinta che una parte della modernizzazione del Paese e del suo sistema di protezione sociale passi proprio per il successo che saremo in grado di cogliere su questi temi. Dobbiamo fare della assistenza sul territorio, fuori dall’ospedale, il più vicino possi- bile al domicilio dei cittadini, oltre che a casa, ciò che l’ospedale è stato, nell’imma- ginario di noi tutti, negli ultimi cinquanta anni. Ripensare il territorio, progettarlo, ripensare il sistema delle cure primarie, individuare modelli assistenziali per le cro- nicità più adeguati alle necessità non è, come è noto, una opzione a nostra dispo- sizione, ma una strada obbligata. E’ sul territorio che possiamo e dobbiamo gioca- re la partita per la garanzia effettiva dei Lea. E’ sul territorio che curiamo quel rap- porto di fiducia medico-cittadini che è il vero fondamento del sistema. Questa sfida porta con se, inevitabilmente, altre sfide non meno importanti per il futuro del nostro
8 > Presentazione del Ministro della Salute
Ssn. Prima fra tutte quella per l’appropriatezza. Sappiamo quale sensibilità e quan-
te aspettative ci siano, legittimamente, da parte dei pazienti, nei confronti delle
innovazioni messe a disposizione dalla ricerca. I bisogni dei cittadini e le loro legit-
time aspettative sono cresciuti, così come è cresciuta la loro consapevolezza sulle
possibilità che la scienza e l’innovazione tecnologica mettono a disposizione per
migliorare la qualità della vita. Questa forte richiesta di attenzione per la qualità della
vita deve spingerci ad affrontare con determinazione le tante questioni ancora aper-
te. Ciò significa, tra l’altro, discutere delle modalità per accettare in pieno la
sfida per l’appropriatezza senza che ciò vada a detrimento della qualità, della sicu-
rezza, della personalizzazione delle cure. E provare a rovesciare la tradizionale
valenza negativa del termine appropriatezza, valorizzandolo in chiave positiva, per
ciò che garantiamo ai pazienti, in termini di obiettivi di salute conseguiti più che di
mera sommatoria di prestazioni erogate. In qualità di Ministro della Salute avverto
per intero la responsabilità di garantire, proprio in questa cornice di appropriatezza,
le diagnosi e le terapie più adeguate per migliorare la qualità della vita di chi è affet-
to da una patologia cronica. E di mettere in campo uno sforzo per assicurare, al
tempo stesso, attenzione per quanto previsto dalle evidenze scientifiche e per l’in-
dispensabile personalizzazione dei percorsi assistenziali e di presa in carico. Ci con-
forta, di fronte al tanto che resta da fare, la consapevolezza di poter contare su
molte esperienze positive e buone pratiche, su società scientifiche, operatori sani-
tari, organizzazioni di tutela, che hanno rappresentato, in tutti questi anni, una testi-
monianza concreta che si può fare, e bene, a patto che si prenda sul serio l’atten-
zione per la qualità della vita, in qualunque momento, come parte integrante del
percorso assistenziale. Dobbiamo valorizzare queste esperienze e il contributo, pre-
zioso, che può venire dai diversi attori, e fare in modo che ciò che di buono è stato
realizzato riesca a fare, sempre di più, sistema. Questa pubblicazione ha il merito di
sottolineare, ancora una volta, e in maniera concreta, la centralità dei cittadini come
soggetti e titolari di diritti e di doveri, e di riportare l’attenzione su di essi. Una volta
di più, semmai ce ne fosse bisogno, abbiamo conferma del ruolo insostituibile svol-
to dalle organizzazioni di tutela.
E’ con queste convinzioni che auguro il miglior successo a questa Vostra iniziativa
e, soprattutto, a molte altre nel futuro nell’interesse esclusivo dei cittadini che tute-
late con tanto impegno e passione
Livia Turco9
IL RUOLO DEL MEDICO
NEL RAPPORTO
CON I PAZIENTI
H
o accolto con piacere la notizia di individui. Tale composizione del tes-
della realizzazione da parte suto sociale imporrà precise scelte di
della Federazione Italiana politica sanitaria sia dal punto di vista
Incontinenti di questa iniziativa edito- della distribuzione delle risorse che della
riale rivolta ai circa 5 milioni di pazienti, programmazione dei servizi. Aumenterà
soprattutto donne, alle prese con una l’incidenza delle malattie croniche e
patologia che incide in modo significati- quelle ad andamento degenerativo per
vo sulla qualità della vita. cui sempre più si affermerà la necessità
L’analisi dell’andamento demografico per gli anziani di mantenere uno stato di
del Paese induce a pensare che in un salute accettabile, che consenta quanto
futuro abbastanza prossimo il dato sia meno di preservare le proprie funzioni e
destinato inevitabilmente a crescere, quindi la propria autosufficienza.
proporzionalmente con l’invecchiamen- Le condizioni socio-ambientali pertanto
to della popolazione. Secondo i dati resi rivestiranno un ruolo essenziale nella
noti recentemente dall’Osservatorio vita dell’anziano, come è evidente che i
della Terza Età sono oggi 11 milioni gli medici di medicina generale, prima
anziani ultra sessantacinquenni, ma il ancora delle strutture ospedaliere, dei
trend dell’invecchiamento progressivo day hospital, delle residenze sanitarie e
della popolazione, unito all’aumento dell’assistenza domiciliare, rappresen-
della speranza di vita, lasciano ipotizza- teranno il primo punto di riferimento
re che entro il 2050 la popolazione sanitario. Il medico di famiglia, pertanto
anziana rappresenti il 34% dell’intera dovrà avere nei confronti dell’anziano
comunità nazionale con oltre 18 milioni un approccio clinico di tipo costante al10 > Il ruolo del medico nel rapporto con i pazienti
fine di individuare alterazioni di carattere per accettarle o meno. Ma se è cambia-
biologico e psichico che possano com- to il modo di porsi dei pazienti anche i
prometterne la salute. Un approccio di medici, da parte loro, e con essi tutta
questo tipo può risultare determinante l’organizzazione sanitaria, hanno in
nel far emergere problematiche come alcuni casi contribuito a raffreddare il
quelle dell’incontinenza che, come sap- rapporto empatico con il malato indi-
piamo, sono spesso sottaciute e sono spensabile per il successo delle cure.
causa di depressione e perdita di auto- Quali le cause - una scarsa formazione
stima, a cui si accompagnano frequen- universitaria finalizzata ad instaurare un
temente apatia e sensi di colpa. corretto rapporto con i malati. Oggi il
In quest’ottica appare rilevante il ruolo corso di laurea è quasi esclusivamente
della formazione specifica del medico di rivolto alla formazione di un medico che
medicina generale, chiamato a collabo- sappia diagnosticare e curare le malat-
rare con lo specialista in geriatria, per tie, secondo le regole dell’arte e della
creare una sorta di osmosi in grado di scienza, senza preoccuparsi più di
fronteggiare problemi derivanti anche tanto dei “modi” attraverso i quali occu-
dall’interazione fra varie patologie che parsi della buona salute dei cittadini.
spesso ostacolano le capacità diagno- Una serie interminabile di adempimenti
stiche e complicano la risposta terapeu- burocratico-amministrativi richiesti al
tica. Affrontare problemi legati alla tute- medico per conciliare la disponibilità
la della salute vuol dire soffermarsi sul delle risorse con l’aumentata richiesta di
rapporto medico-paziente che rappre- salute.
senta il fondamento su cui si basa L’attenzione preponderante per il “caso
l’esercizio della professione medica. clinico” e l’orgoglio della “qualità tecnica
Dopo secoli di paternalismo autoritario della prestazione”, dove la tecnologia
basato su principi di beneficialità (dove- tende a trasformare l’uomo in oggetto.
re del medico di promuovere il bene del La spersonalizzazione del rapporto per
malato), il rapporto medico - paziente, l’intervento di più competenze speciali-
ha subìto un profondo cambiamento. stiche.
Oggi il cittadino rivendica il diritto all’au- Il progresso tecnologico inoltre ha sicu-
todeterminazione, la libertà di curarsi o ramente portato con sé il distacco del
di curarsi come vuole. Esige di essere medico dal malato e viceversa. Oggi si
debitamente informato sul tipo di cure può letteralmente “vedere” la malattia,Il ruolo del medico nel rapporto con i pazienti < 11
comprendere le ragioni del male, indivi- che la tecnologia più moderna potrà
duare le terapie più appropriate, tuttavia mai evidenziare.
è basilare che il medico visiti il paziente, È importante quindi che il medico sap-
metta una mano sulla pancia, ascolti il pia ascoltare il paziente e sappia
suo cuore con lo stetoscopio e lo faccia "comunicare", con un linguaggio acces-
tossire. Semplici gesti che contribuisco- sibile e rapportato al livello culturale del
no a creare un feeling tra malato, come intende procedere nel-
“medico/paziente/famiglia”, rafforzano il l’iter diagnostico, chiarendo il significato
rapporto e spingono il malato ad aprirsi, di esami, consulenze specialistiche,
a raccontare i propri timori e le proprie indagini strumentali, ecc…, e con quale
ansie. Questo serve a creare un legame terapia intende procedere, gli eventuali
umano basato sulla fiducia reciproca tra rischi che questa può comportare,
chi cura e chi viene assistito, nella cer- senza mai promettere guarigioni impos-
tezza che l’empatia tra due esseri sibili ma senza mai eliminare elementi di
umani non potrà mai essere sostituita speranza.
da nessuna macchina, per quanto per-
fetta e sofisticata possa essere. Senza
dimenticare che a volte proprio dalle A cura del Prof. Amedeo Bianco
confidenze dei pazienti emerge l’ele- Presidente FNOMCeO
mento diagnostico più importante, una (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri - www.fnomceo.it)
piccola tessera del mosaico che nean-12 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile
COS’È L’INCONTINENZA
URINARIA FEMMINILE
L
’incontinenza urinaria (IU) è una maschile.
qualsiasi perdita involontaria d'uri- A prescindere dall’età e dal sesso, con-
na, dietro questa semplice defini- siderando cioè sia i maschi che le fem-
zione si nasconde un’intrinseca com- mine di tutte le età, si calcola che sono
plessità dovuta ai diversi fattori di rischio affetti da incontinenza urinaria di vario
di tale condizione: tipo circa l’8,7 % dei soggetti, vale a dire
Familiarità circa 5 milioni di persone in Italia.
Età
TIPO DEFINIZIONE
Gravidanza
Numero di parti
Incontinenza da sforzo (IUS) Perdita involontaria
Modalità del parto (forcipe, ecc.) di urina durante lo
Menopausa e assetto ormonale sforzo fisico (ride-
Isterectomia re, tossire, starnuti-
Obesità re, cambiare posi-
Altri sintomi minzionali Malattie neurologiche - zione, camminare,
salire e scendere le
Danni cognitivi
scale, correre e sol-
Fumo levare pesi)
Tabella 1. Incontinenza da urgenza (IUU) Perdita involontaria
Fattori di rischio per l’incontinenza urinaria femminile di urina accompa-
gnata o immediata-
Quanto è diffusa mente preceduta da
L’incontinenza urinaria è una condizione urgenza della min-
zione
molto frequente (oltre 260 milioni di per- Incontinenza mista (IUM) Coesistenza di
sone al mondo ne soffrono!) e nel gene- entrambi i tipi di
incontinenza
re femminile essa è presente in circa il
Tabella 2.
doppio dei casi rispetto al genere Classificazione dei principali tipi di IU con le relative definizioniCos’è l’incontinenza urinaria femminile < 13
In entrambi i sessi, la frequenza dell’in- dersi e difendersi in tali circostanze. È
continenza aumenta con l’età. interessante a tal proposito ricordare
che, nel colloquio con il medico di base,
Tipi di incontinenza le problematiche relative alla sfera uro-
Non tutte le incontinenze sono uguali. genitale e proctologica sono quelle che
Esistono vari tipi di incontinenza urinaria imbarazzano maggiormente le persone.
che riconoscono diversi meccanismi e Le principali barriere che si innalzano nel
diverse cause. La classificazione delle rapporto tra medico e paziente sono
diverse tipologie di incontinenza urinaria costituite dalle scarse informazioni spe-
con le relative definizioni è riportata nella cifiche a disposizione di entrambi, dalla
tabella 2. brevità delle visite, dalla superficialità
Di tutte le tipologie, la forma più frequen- con cui spesso si ricorre ai pannoloni,
te nelle donne è certamente quella da dalla mancata rimborsabilità dei farmaci
sforzo. per l’incontinenza e dalla carenza di
strutture di riferimento note verso cui
Come diagnosticarla indirizzare la paziente. Nel rapporto
Per poter diagnosticare l’incontinenza Tipo di incontinenza
urinaria innanzitutto è necessario che la Frequenza e gravità dell’incontinenza
persona che ne soffre l’affronti come un Eventuali fattori aggravanti
Malattie concomitanti che possono esercitare
problema risolvibile e ne parli con il
un effetto significativo sull’incontinenza
medico di base spontaneamente, oppu- Precedenti interventi chirurgici
re venga da questi stimolata a parlarne. Terapie conservative mediche e/o farmacologi-
A tal fine è importante conoscere e quin- che precedenti e/o in corso
Stile di vita, inclusi tipo di alimentazione e assun-
di superare tutte le barriere che potreb-
zione di liquidi
bero successivamente ostacolare la cor- Stato mentale e capacità della paziente di com-
retta gestione del problema. Tali barriere prendere i piani di trattamento e di discutere con
possono coinvolgere la persona e il con- il medico sulle diverse opzioni terapeutiche
Abilità fisica per valutare il grado di mobilità
testo in cui vive, il medico di base, il con-
motoria
testo in cui si svolge la relazione medico- Destrezza manuale e acuità visiva al fine di adat-
paziente, oppure l’insieme delle tre eve- tare le strategie di trattamento alle esigenze
nienze. Riluttanza, reticenza e imbaraz- della paziente
zo rappresentano le barriere che la per- Tabella 3.
Informazioni che si devono ottenere dall’anamnesi di una
sona innalza attorno a sé per nascon- paziente con incontinenza urinaria14 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile
medico-paziente ulteriori ostacoli che stico-terapeutici mirati al trattamento
possono sorgere sono dovuti alle diffe- dell’incontinenza che assicurano una
renze che comunemente esistono nelle gestione sicura della paziente.
relazioni fra persone diverse (sesso, cul- Dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo,
tura, sensibilità, età, ceto sociale). in assenza di sintomi delle basse vie uri-
Alcune soluzioni per cercare di abbatte- narie dovuti ad altre patologie pelviche
re queste barriere potrebbero essere le che complicano l’incontinenza, le inda-
seguenti: gini raccomandate da tali linee-guida
• allungare i tempi dedicati al dialogo sono: la quantificazione dei sintomi con
con la paziente ritagliando del tempo appositi questionari, la valutazione della
dedicato esclusivamente alla proble- qualità di vita e del desiderio di tratta-
matica incontinenza; mento da parte della paziente; la compi-
• aumentare i servizi di consultorio, le lazione di un diario minzionale (qualità e
strutture specializzate in tale settore quantità di bevande assunte, numero di
e il ruolo dell’associazionismo volte in cui si è andati alla toilette e quan-
(Federazione Italiana to si è urinato ogni volta, numero di epi-
Incontinenti); sodi di incontinenza); un esame delle
• rendere accessibili a tutti le possibili- urine; valutazione del residuo vescicale
tà di trattamento (farmaci, riabilitazio- post-minzionale. Per l’incontinenza non
ne e dispositivi medici); complicata da altri fattori, una volta for-
• formare e informare medici di base e mulata una diagnosi presunta del tipo di
pazienti utilizzando i più idonei canali incontinenza (da sforzo, da urgenza o
di comunicazione; mista), si potrà, senza ricorrere ad ulte-
• migliorare l’integrazione fra cure pri- riori indagini diagnostiche, impostare
marie (medici di base) e secondarie una terapia iniziale. Se il trattamento ini-
(specialisti). ziale non è soddisfacente o in caso di
fattori complicanti l’incontinenza (san-
L’anamnesi e la valutazione generale gue nelle urine, precedenti interventi chi-
della paziente consentono di raccogliere rurgici o radioterapie in area pelvica,
una serie di informazioni utili per formu- dolore pelvico, malattie neurologiche,
lare una diagnosi preliminare. ecc…), è necessario il ricorso a uno
Esistono oggi delle linee-guida interna- specialista che si avvarrà di test addizio-
zionali che riguardano i percorsi diagno- nali, quali l’esame citologico delle urineCos’è l’incontinenza urinaria femminile < 15
(per escludere una patologia neoplastica una patologia fino ad allora latente. Circa
delle vie urinarie), l’uretrocistoscopia e il 50% delle donne che partoriscono
alcune indagini diagnostiche per imma- riportano un danno a livello delle struttu-
gini (essenzialmente ecografia). Se c’è re di sostegno pelviche; di queste il 10-
necessità di approfondire il meccanismo 20% richiedono cure mediche per i loro
in gioco, e sempre prima di una terapia sintomi. I fattori di rischio più significativi
invasiva, l’indagine principe a questo nel parto vaginale comprendono: età,
livello è l’esame urodinamico. Questo
elevato numero di parti, elevato peso del
consiste nella simultanea misurazione
bambino alla nascita fetale, travaglio,
con un piccolo catetere della pressione
presenza di lacerazioni perineali. Diversi
vescicale e del flusso minzionale in fase
studi sono contrari all'uso dell’episioto-
di riempimento e svuotamento della
mia come tecnica di protezione sul pavi-
vescica, che permette in genere un pre-
ciso inquadramento della disfunzione mento pelvico nel parto in quanto è
presente. stato dimostrato che non previene i trau-
mi o il rilasciamento, né riduce il rischio
Percorso terapeutico della donna del danno fetale legato al passaggio
L'acquisizione delle migliorate cono- attraverso il canale vaginale. In conside-
scenze in ambito scientifico relative al razione di quanto riportato si può sen-
pavimento pelvico hanno permesso di z'altro affermare la necessità di strategie
affermare che i danni collegati al parto di prevenzione e recupero delle compli-
possono avere conseguenze a lungo cazioni perineali in gravidanza, durante e
termine quali l'incontinenza urinaria, dopo il parto. In quest’ottica acquista un
fecale ed il prolasso degli organi pelvici. ruolo importante la rieducazione pelvi-
La rarità del prolasso genitale nella perineale. Il promotore di tale rieduca-
donna vergine ed in quella che non ha zione (Arnold Kegel nel 1948) propose
mai partorito confermerebbe infatti un trattamento rivolto a migliorare la per-
l'azione traumatica del parto, il cui mani- formance dei muscoli del pavimento
festarsi può essere ritardato fino alla pelvico dopo il parto e nell'incontinenza
comparsa di altri fattori quali: l’obesità, urinaria. La prevenzione è finalizzata al
gli sforzi espulsivi durante la defecazio- raggiungimento di quattro obiettivi:
ne, la bronchite cronica e, soprattutto, la 1. Ginecologico: prevenzione e/o
menopausa possono far manifestare terapia del prolasso genitale;16 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile
2. Urologico: prevenzione e/o terapia posizione ginecologica si cerca di far
dell'incontinenza urinaria; rendere coscienza dell'attività del piano
3. Colonproctologico: prevenzione e perineale monitorando la tonicità peri-
recupero della funzione ano-rettale; neale tramite la palpazione vaginale.
4. Sessuologico: positiva ripercussio- Inoltre vengono spiegati semplici eserci-
ne sulla vita sessuale. zi per il rinforzo del pavimento pelvico
Interessati alla riabilitazione sono i come la contrazione dello sfintere anale,
muscoli perineali, in particolare il musco- l'elevazione dell'ano a paziente seduto e
lo elevatore dell'ano, principalmente l'utilizzo della sinergia degli adduttori
nella sua porzione pubococcigea. Il trat- con il pavimento pelvico, chiedendo alla
tamento di riabilitazione del piano peri- paziente di tenere un peso stretto tra le
neale è di particolare importanza nella ginocchia. E’ utile anche una fase preli-
gestione di donne con incontinenza uri- minare con esercizi di rilassamento e
naria da sforzo, essa infatti migliora il respirazione diaframmatica. Le tecniche
sostegno uretrale ed il meccanismo di riabilitative sono essenzialmente rappre-
chiusura, in particolare durante le mano- sentate dalla chinesiterapia pelvi-
vre da sforzo; di conseguenza riduce la perineale (CPP), dalla biofeedback-
perdita d’urina. terapia (BFB) e dalla stimolazione elet-
Scopo della riabilitazione del piano peri- trica funzionale (SEF).
neale è:
1 correggere cattive abitudini acquisi- Chinesiterapia pelvi-perineale
te dalle pazienti allo scopo di preve- La chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)
nire la perdita d’urina; ha un ruolo particolarmente importante
2 stabilire una adeguata consapevo- esplicato tramite il rinforzo dell’azione di
lezza della funzione dei muscoli supporto del pavimento pelvico, il
pubococcigei; miglioramento della tonicità vaginale e
3 aumentare la contrattilità tonica e dell'elasticità tissutale.
fasica dei muscoli pubococcigei. Il programma chinesiterapico prevede:
Questo programma di riabilitazione è - presa di coscienza della muscolatura
basato su semplici regole che sono perineale;
spiegate alla paziente. Con la paziente in - eliminazione di ogni contrazioneCos’è l’incontinenza urinaria femminile < 17
muscolare errata (agonista e antago- fiducia e di sicurezza che possono moti-
nista); vare un maggiore impegno.
- esercizi di rinforzo muscolare peri- Da non sottovalutare inoltre l'ambiente
neale selettivo; in cui si esegue la terapia che deve
- training volto alla automatizzazione essere, accogliente, acusticamente iso-
della attività perineale durante gli atti lato e non troppo ampio, in modo che la
della vita quotidiana. paziente possa concentrarsi sul lavoro e
nel rispetto del pudore.
Stimolazione elettrica Dopo il ciclo di terapia è necessario con-
funzionale (SEF) tinuare il trattamento a domicilio.
La SEF è una stimolazione passiva, Si può consegnare alle pazienti un sem-
effettuata mediante l'utilizzo di correnti plice manuale illustrato esplicativo di
elettriche tramite elettrodi posizionati su questi esercizi.
sonde vaginali o anali.
La SEF è di largo impiego nel trattamen- In particolare gli esercizi comprendono:
to della incontinenza urinaria femminile. Esercizi di rilassamento con respi-
razione diaframmatica: per 5 minuti la
Il biofeedback (BFB) donna deve respirare lentamente e pro-
Il BFB è una tecnica di ginnastica attiva fondamente;
durante la quale la paziente, con l’ausilio Esercizi base:
di una sonda vaginale collegata al moni- devono essere eseguiti con regolarità e
tor di un computer, può visualizzare la costanza durante l'arco della giornata.
propria contrazione sul monitor. Per tale 1. In posizione seduta od eretta, mette-
motivo richiede una partecipazione atti- re in tensione il perineo e "stringere"
va da parte della paziente. usando i muscoli del pavimento pel-
Un ciclo di trattamento riabilitativo varia vico. Eseguire l'esercizio 10 volte e
in genere da 10 a 15 sedute. ripeterlo ad ogni ora senza interrom-
Importante per il buon andamento della pere le normali attività quotidiane;
terapia che la paziente sia seguita sem- 2. Durante ogni minzione interrompere
pre dallo stesso terapeuta, il che favori- più volte volontariamente il flusso di
sce l'instaurarsi di un buon rapporto di urina.18 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile
ne.
Esercizi per i muscoli del pavimento 4. In posizione eretta, piedi ruotati
pelvico: esternamente, palla posta tra le cavi-
devono essere eseguiti quotidianamen- glie, cercare di avvicinare le caviglie
te. Durante ogni esercizio mettere in ten- vincendo la resistenza del pallone.
sione i muscoli del pavimento pelvico.
Eseguire ogni esercizio per 5 secondi Esercizi di automatizzazione:
con pause di riposo tra un esercizio e eseguire la contrazione della muscolatu-
l'altro. ra del piano perineale durante l'esecu-
1. In posizione supina con un cuscino zione dei seguenti esercizi:
sotto la testa, con le braccia distese 1. tossire 10 volte;
lungo il corpo e con la gambe semi- 2. in posizione eretta: tronco e capo
flesse e le ginocchia unite, la donna appoggiati alla parete, gambe divari-
deve alzare lentamente il bacino, cate e staccate dalla parete. Far sci-
stringendo i muscoli perineali, poi, volare il tronco lungo la parete, flette-
espirando lentamente ritornare alla re le ginocchia, fino a 90°. Mantenere
posizione di partenza rilasciando i la posizione per 5 secondi. Ripetere
muscoli del perineo. per 5 minuti;
2. Donna in piedi a gambe leggermen- 3. eseguire 10 saltelli;
te divaricate e talloni a terra, alterna- 4. partendo dalla posizione eretta, mani
tivamente piegare in fuori, flettendo- appoggiate ad un tavolo, eseguire
lo, il ginocchio destro, quindi il sini- piegamenti sulle ginocchia mante-
stro, appoggiandovi sopra lenta- nendo il tronco eretto. Eseguire
mente tutto il peso del corpo, men- l'esercizio per 5 minuti.
tre la gamba che non si flette deve La percentuale di successo di questi
essere tenuta estesa e rigida. esercizi dipende dalla gravità dell'incon-
3. Donna supina a gambe divaricate tinenza da sforzo. Le pazienti con sinto-
con ginocchia flesse e pallone posto mi lievi sono quelle che migliorano di più.
a contatto con la faccia interna delle In ogni caso per ottenere dei benefici
cosce, cercare di chiudere le ginoc- duraturi è necessario fare ginnastica in
chia vincendo la resistenza del pallo- modo continuativo.Cos’è l’incontinenza urinaria femminile < 19
La ginnastica del piano perineale può, uretrale (IUS) per cercare di ridurre gli
inoltre essere associata anche ad altre effetti collaterali comunque legati alla
modalità terapeutiche come quelle far- loro assunzione.
macologiche. L'utilizzo di questi farmaci, limitato da
alcuni effetti collaterali, è tuttora a totale
La Terapia farmacologica carico delle pazienti, pur offrendo in casi
Il trattamento farmacologico interessa selezionati un miglioramento della quali-
prevalentemente l’Incontinenza Urinaria tà di vita.
da Urgenza (IUU) e si basa principal- Nel caso in cui le terapie conservative
mente sull’impiego di antimuscarinici non raggiungano il risultato desiderato,
(noti anche come anticolinergici). Questi si può ricorrere a metodiche più o meno
agenti agiscono inibendo le contrazioni invasive (chirurgia anti-incontinenza).
involontarie della vescica, incrementan-
do la capacità della vescica e ritardando La Terapia chirurgica
l’urgenza iniziale alla minzione. L'attuale tendenza della chirurgia anti-
Per quanto riguarda invece incontinenza è di effettuare interventi
l’Incontinenza Urinaria da Sforzo (IUS) di quanto meno invasivi possibile, con una
recente si è reso disponibile un farmaco ovvia riduzione delle complicanze.
appartenente alla classe degli inibitori Questa è anche una specifica richiesta
del riassorbimento della serotonina e da parte delle pazienti per una patologia
noradrenalina (neurotrasmettitori del benigna come l'incontinenza urinaria
sistema nervoso). Questo farmaco agi- che impatta fortemente sulla qualità
sce sullo sfintere uretrale per aumentar- della vita. In quest'ottica, le innovative
ne la forza di contrazione durante la fase procedure mininvasive sembrano
di riempimento della vescica. rispondere a questa richiesta.
Le molecole appartenenti a entrambe le
classi farmacologiche citate hanno spe- Le tecniche chirurgiche
cifici meccanismi d’azione e un differen- Agenti volumizzanti periuretrali
te grado di selettività, cioè la capacità di Nelle pazienti in cui per cause mediche
agire in modo più o meno “esclusivo” sul (cardiovascolari, neurologiche, ecc.) non
muscolo vescicale (IUU) o sullo sfintere può essere effettuato un intervento chi-20 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile
rurgico, o nei casi di recidive o laddove così si ricrea la continenza urinaria. In
la paziente vuole effettuare un tratta- genere la paziente viene dimessa 24 ore
mento di "minima" si eseguono attual- dopo l’intervento.
mente degli interventi di infiltrazione I vantaggi di questa tecnica mininvasiva
dello sfintere uretrale in anestesia locale, sono numerosi:
mediante microgranuli di sostanze quali: 1. La paziente è sveglia e quindi può
il silicone, il collagene ed il destranome- collaborare con il chirurgo: tossendo
ro/acido ialuronico, che hanno lo scopo ad esempio durante l’intervento, si
di incrementare lo spessore dei tessuti riesce a posizionare in maniera più
dove vengono inserite per rendere lo accurata la benderella sotto l'uretra;
sfintere più efficiente. Tali sostanze sono 2. La benderella è posizionata "senza
biocompatibili, pertanto vengono facil- tensione": pertanto essa agisce solo
mente inglobate nei tessuti della pazien- sotto sforzo e consente alla paziente
te con minime reazioni da corpo estra- di urinare senza ostacolo.
neo. Le percentuali di guarigione oscilla- Questo intervento ha una percentuale di
no tra il 55 ed il 60%, e sono tassi sicu- successo superiore all’80%, con scarse
ramente più bassi delle tecniche di mini- complicanze intra e post-operatorie.
sling ma hanno il vantaggio di avere
quasi l'assenza di effetti collaterali. Sling Trans-otturatoria (TOT)
Recentemente è stato proposto un altro
Sling retropubica intervento in cui una benderella (sempre
Negli ultimi anni è stato proposto un di materiale sintetico) viene inserita sotto
intervento chirurgico per trattare l'incon- l’uretra e attraversa le ossa del bacino
tinenza urinaria da sforzo. Una benderel- (forame otturatorio) per poi fuoriuscire
la di materiale sintetico (prolene), rico- attraverso una piccola incisione effettua-
perta da una guaina di plastica, viene ta a livello inguinale. I risultati sono
posizionata per via vaginale in anestesia anch'essi molto validi con percentuali di
spinale o locale al di sotto dell'uretra e guarigione superiori al 90% e un tasso di
fatta fuoriuscire al di sopra del pube. In complicanze inferiori alla precedente
questo modo viene ripristinato il perfetto tecnica retropubica, visto il percorso in
funzionamento dello sfintere uretrale e zone a minore rischio di lesioni.Cos’è l’incontinenza urinaria femminile < 21
Neuromodulazione sacrale Conclusioni
La stimolazione elettrica delle radici ner- Fino a pochi anni fa il presupposto cul-
vose della vescica è una ulteriore nuova turale più ampiamente accettato nel
frontiera nel campo della incontinenza mondo, per il trattamento chirurgico
urinaria femminile. Nei casi in cui la della IUS, era quello di effettuare inter-
donna ha una incontinenza legata a un venti di sospensione vescicale che veni-
forte stimolo a urinare (Incontinenza da vano eseguiti per via retropubica in ane-
Urgenza) e che non regredisce con tera- stesia generale. Nonostante la fattibilità
pia medica o riabilitativa, si può effettua- e l'efficacia a lungo termine di queste
re l'impianto di un vero e proprio pace- tecniche, l'attuale trend della chirurgia è
maker vescicale che ha lo scopo di ripri- quello di ottenere gli stessi risultati delle
stinare il corretto coordinamento tra tecniche tradizionali utilizzando tecniche
vescica, sistema nervoso centrale e mininvasive effettuate in day-surgery, in
pavimento pelvico. Lo stimolatore è anestesia locale, visti gli ormai indubbi
identico a quello usato per i disturbi del vantaggi di tali procedure rispetto alle
ritmo cardiaco e viene posizionato tecniche tradizionali. Il ruolo emergente
mediante una piccola incisione della dell'endoscopia ginecologica ha indotto
natica nel sottocute della paziente, alcuni gruppi a utilizzare tecniche laparo-
senza particolari complicanze e con scopiche per il trattamento della IUS. Ma
risposte che arrivano al 60-70% dei a tutt'oggi, restano molti dubbi sui reali
casi. vantaggi di queste tecniche rispetto agli
interventi trans-vaginali.
A cura di:
Prof.ssa Maria Angela Cerruto
(Ricercatrice Cattedra di Urologia - Università di
Verona)
Prof. Mauro Cervigni
(Responsabile dell'Unità Operativa di Urologia gine-
cologica presso l'Ospedale S. Carlo di Nancy - IDI -
Sanità - Roma - Past-President AIUG - www.aiug.it)
Prof. Francesco Pesce
(Responsabile Unità Operativa Complessa di Neuro-
Urologia, Ospedale CPO, Ostia - Roma - Past-
President SIUD - www.siud.it)22 > Cos’è l’incontinenza urinaria femminile
Percorso terapeutico della donna con incontinenza urinaria
Gestione iniziale o di primo livello
Diagnosi
Presunta IUS IUM IUU
TRATTARE IL PROBLEMA
PREDOMINANTE
• Valutare lo stato estrogenico della paziente e trattare appropriatamente
Trattamento • Intervenire sullo stile di vita
iniziale
• Fisiochinesiterapia, training vescicale
• Altre terapie fisiche
• Dispositivi medici per la continenza • Antimuscarinici
• Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina
Fallimento del trattamento iniziale
Gestione specialistica o di secondo livello
IUS IUU IUU
Diagnosi da con alterato
Fisiopatologica IUM
urinodinamica iperattività svuotamento
Chirurgia per l’IUS Se falliscono gli
• Agenti voluminizzanti antimuscolari
periuretrali • NMS
Trattamento *
• Sling • Cistoplastica di
• Colposospensioni ampliamento
• Sfintere artificiale • Derivazione urinaria
Da ostruzione Da
* In presenza di anomalie/patologie cervico ipocontrattilità
del la basse vie urinarie si uretrale destrusoriale
raccomanda la correzione delle
anomalie e il trattamento delle • Correggere
patologie organiche contestuali l’ostruzione • Cateterismo
• Cateterismo intermittente
intermittenteCos’è l’incontinenza urinaria maschile < 23
COS’È L’INCONTINENZA
URINARIA MASCHILE
L
’incontinenza maschile può esse- Sono comprese le perdite involonta-
re classificata in tre grandi cate- rie legate alla presenza di anomalie
gorie: anatomiche insorte dopo particolari
1) Alterato meccanismo della patologie o interventi sul basso
muscolatura sfinterica apparato urinario (fistole).
Sono comprese le incontinenze
dopo interventi chirurgici/endosco- Come diagnosticarla
pici (per lo più per tumore della pro- L’incontinenza urinaria maschile è lega-
stata ma anche dopo ricostruzione ta a vari fattori che talora si sommano,
della vescica, interventi per malattie per cui, per una terapia adeguata,
benigne della prostata e radiotera- occorre impostare una diagnostica pre-
pia), dopo traumi del bacino e cisa basata su dati clinici e strumentali.
incontinenze legate a malformazioni I capisaldi della diagnostica fanno riferi-
congenite che si manifestano in età mento in primo luogo a una accurata
pediatrica. raccolta della storia clinica del paziente
che deve tener conto non solo dei rife-
2) Alterata funzione della vescica rimenti all’apparato urinario, ma anche
Sono comprese le incontinenze delle malattie e delle cure in atto che
legate a iperattività incontrollabile possono interferire con la funzione della
della vescica e/o a sue alterazioni vescica e dell’uretra.
strutturali. È noto che varie malattie (neuropatie,
diabete, interventi sulla parte bassa del-
3) Perdite per vie non naturali l’addome) possono alterare in varia
(fistole)24 > Cos’è l’incontinenza urinaria maschile
misura la funzione dell’apparato urina- le perdite d’urina possibilmente quantiz-
rio, causando incontinenza di varia enti- zate e le sensazioni avvertite. Utile sarà
tà in modo continuo o temporaneo e registrare anche le quantità di liquido
che talora possono essere controllate assunto durante la giornata e le terapie
con specifiche terapie. farmacologiche in corso che possono
Un secondo fondamentale momento interferire con la funzione vescicale e
della diagnostica dell’incontinenza uretrale (diario minzionale).
maschile è rappresentato dall’esame La valutazione successiva prevede la
clinico. dimostrazione obiettiva dell’incontinen-
Lo specialista durante la visita deve evi- za e la valutazione della sua entità dopo
denziare se vi sono alterazioni dell’ap- test prestabiliti in ambulatorio (test del
parato urinario e/o delle vie nervose che pannolino), per confermare e meglio
regolano la vescica e la capacità di con- precisare quanto già dimostrato dal
trollare le urine (muscolatura del pavi- paziente con il diario minzionale prece-
mento pelvico). L’esame clinico è chia- dentemente compilato, a casa o in uffi-
mato test neuro-urologico. cio, durante la sua vita di tutti i giorni. In
Lo specialista valuta inoltre se il pazien- seguito possono essere previsti esami
te è in grado di svuotare la vescica strumentali tendenti a evidenziare even-
completamente o solo parzialmente per tuali alterazioni del condotto uretrale e
la permanenza di urine dopo la minzio- della vescica con osservazione diretta
ne (ritenzione vescicale). (uretrocistoscopia) per escludere la pre-
Vanno valutate le urine per controllare senza di restringimenti dell’uretra (ste-
se vi sono infezioni in atto o segni ricon- nosi), patologie vescicali (calcoli, tumo-
ducibili alla presenza di patologie del- ri), ingrossamenti della prostata e altera-
l’apparato urinario che possono alterar- zioni della parete vescicale che posso-
ne la funzione (calcoli, tumori). no giustificare anomali comportamenti
Di fondamentale importanza è la colla- funzionali.
borazione del paziente che deve non L’esame principe nella valutazione del-
solo riferire con precisione i sintomi, ma l’incontinenza maschile è rappresentato
anche registrare accuratamente lo svol- dall’indagine urodinamica che, misuran-
gersi nella giornata della funzione vesci- do le pressioni in vescica e in uretra
cale, segnando su appositi questionari durante le fasi di riempimento e di svuo-
le singole minzioni, di giorno e di notte, tamento vescicale, è in grado di svelareCos’è l’incontinenza urinaria maschile < 25
quale è (o sono) le cause dell’inconti- scopo di recuperare, almeno in parte, la
nenza lamentata dal paziente. funzione alterata della vescica rinforzan-
L’esame isolato o associato a valutazio- do la muscolatura deputata alla “tenuta”
ne radiologica (esame video urodinami- delle urine con esercizi muscolari e/o
co), va condotto con precisione e valu- stimolazioni elettriche, oppure condizio-
tato da specialisti in grado di fornire un nando l’attività del muscolo della vesci-
giudizio globale sulla situazione del ca (detrusore), agendo sui ritmi delle
paziente, tenendo conto di quanto minzioni o con stimolazioni elettriche di
emerge dall’esame urodinamico e dal- diversa frequenza.
l’analisi delle valutazioni precedenti (sin- Questa terapia molto diffusa e ben
tomi, diario minzionale, esame clinico ). accetta dai pazienti per la sua scarsa
La diagnostica dell’incontinenza invasività, viene spesso utilizzata nel
maschile è una diagnostica fine, che caso di incontinenze post-operatorie in
richiede esperienza da parte dell’opera- quanto può aiutare il recupero della
tore, ma è in grado di indirizzare la tera- continenza ed è spesso usata in asso-
pia in modo preciso. ciazione alla terapia farmacologia e alle
manovre minimamente invasive.
Percorso terapeutico dell’uomo I risultati positivi che si possono ottene-
Le terapie per la cura dell’incontinenza re sono ovviamente limitati ai pazienti
maschile, per avere successo, devono con incontinenze di entità modesta e
essere mirate alla rimozione della causa nei quali il miglioramento della funzione
che l’ha scatenata, e quando più cause muscolare può incidere sul recupero
sono in gioco, devono orientarsi a risol- della continenza.
vere i problemi con gradualità, comin- La terapia farmacologica è di prima-
ciando dai più gravi basandosi sui dati ria importanza nel trattamento delle ipe-
emersi dalle indagini diagnostiche. Le rattività vescicali condizionanti inconti-
terapie sono varie: di tipo riabilitativo, nenze, in quanto è in grado di fornire
farmacologico, neuromodulante, di chi- risultati importanti. Nel maschio, l’utiliz-
rurgia minimamente invasiva e di chirur- zo di questi farmaci (antimuscarinici)
gia maggiore. Tali metodiche possono presenti sul mercato in varie formulazio-
essere proposte isolatamente o in com- ni, pone qualche problema pratico in
binazione a seconda delle necessità. quanto molti pazienti presentano in
La terapia riabilitativa si prefigge lo associazione difficoltà a svuotare la26 > Cos’è l’incontinenza urinaria maschile
vescica (per aumento della prostata) o loro integrazione all’interno del sistema
presentano patologie che necessitano nervoso, hanno un effetto di modulazio-
di trattamenti farmacologici, particolar- ne delle vie nervose e della muscolatura
mente negli anziani cosiddetti “fragili”, da loro innervata. In pratica l’iperattività
che mal si conciliano con il loro uso. vescicale, causa di incontinenza, si
Occorre un attento utilizzo di tali farma- riduce così come l’attività sfinterica si
ci, che richiede spesso una valutazione sincronizza con l’attività del muscolo
specialistica e un monitoraggio nel vescicale (detrusore). Ne consegue il
tempo per ridurre al minimo i possibili recupero della continenza. Sono ormai
inconvenienti. Meno efficaci sono i far- diversi in letteratura i casi di pazienti che
maci testati negli anni per migliorare la traggono beneficio da questa particola-
“tenuta” uretrale anche se, in casi parti- re forma di terapia che consiste nell’in-
colari come in età pediatrica e nei serire degli elettrodi stimolanti posterior-
pazienti neuropatici, qualche risultato mente nel bacino (sulle radici sacrali) ali-
apprezzabile è stato ottenuto. mentati da uno stimolatore collocato
Recentemente si sono ottenuti buoni sotto la pelle sempre posteriormente.
risultati con un farmaco agente sulle vie Esiste anche una forma di terapia più
nervose regolanti il basso apparato uri- blanda che consiste nello stimolare un
nario (vescica e uretra) che necessita di nervo periferico (all’altezza del piede in
conferme per stabilire quali pazienti conformità a un vecchio dettato della
rispondono alla terapia e quali no. medicina cinese) con un piccolo ago
Esistono poi terapie iper-specialistiche (tipo agopuntura) con frequenza setti-
in grado di abolire temporaneamente la manale per una decina di sedute. I risul-
funzione della vescica o della muscola- tati sono ovviamente minori e meno
tura uretrale (esempio tossina botulini- duraturi, ma i pazienti sono comunque
ca) che sono rivolte solo a pazienti con contenti della modesta invasività della
malattie neurologiche manifeste e rara- metodica anche se devono sottoporsi a
mente a pazienti con neuropatie occul- ripetuti cicli di stimolazione. La terapia
te (neuropatie altamente sospette ma neuromodulante è di notevole soddisfa-
non dimostrabili). zione per i pazienti che rispondono
La terapia neuromodulante consiste positivamente, ma è applicabile a un
nell’utilizzo di stimolazioni elettriche numero ridotto di pazienti e ancora oggi
dirette sulle vie nervose che, per una non vi sono sicuri criteri di previsione delCos’è l’incontinenza urinaria maschile < 27 successo della cura e inoltre, essendo della semplice iniezione di agenti volu- applicata da pochi anni, ha bisogno di mizzanti. I risultati sono incoraggianti e conferme sul piano scientifico. sono in corso studi clinici per confer- La terapia minimamente invasiva, in marne l’efficacia, le indicazioni e le vigore da qualche decennio, consiste eventuali complicanze. nell’introdurre nella parete del condotto La terapia chirurgica disponibile risa- uretrale (sotto la vescica) attraverso un le agli anni ’70/‘80 e consiste in un ago, degli agenti volumizzanti che sistema idraulico impiantabile compo- creano un restringimento delle pareti del sto da più parti (una cuffia attorno al condotto, migliorandone la “tenuta”. Nei canale uretrale, un palloncino a pressio- casi lievi di incontinenza ha dimostrato ni predeterminate in addome e un siste- una buona validità tanto che si è diffusa ma di controllo inserito nello scroto vici- in tutto il mondo e sono disponibili varie no al testicolo), che ha rivoluzionato la sostanze da iniettare che hanno la terapia dell’incontinenza maschile. Tale caratteristica di rimanere in sede, di dispositivo, chiamato sfintere artifi- indurre minima reazione locale e di ciale, è in grado di ripristinare la conti- essere ben tollerate dall’organismo. nenza anche in pazienti gravemente I risultati sono buoni all’inizio e tendono incontinenti. a ridursi nel tempo tanto da necessitare È considerato oggi, a 20 anni dalla sua spesso ritrattamenti. Il limite della cura introduzione, il sistema principe (gold consiste nel fatto che solo una metà standard) per questa grave patologia circa dei pazienti rispondono alla terapia maschile. I limiti al suo utilizzo sono iniettiva, in genere in relazione alla gravi- legati alla necessità di un intervento di tà dell’incontinenza (rispondono meno i chirurgia maggiore per la sua applica- più gravi), e che non vi sono sicuri crite- zione (che mal si concilia con la maggior ri di previsione per stabilire a priori quali parte dei pazienti che hanno una perdi- pazienti sono più idonei di altri a questa ta media o modesta di urine), alle pro- terapia. Una recente variante di questa blematiche che si presentano negli anni terapia è rappresentata dalla possibilità con necessità di rimozioni o revisioni di inserire palloncini, inerti e gonfiabili (re-interventi chirurgici) e agli alti costi. dall’esterno, di fianco al canale uretrale Non tutti i pazienti sono inoltre idonei con una tecnica un po’ più aggressiva per l’applicazione dello sfintere artificia-
28 > Cos’è l’incontinenza urinaria maschile
le e anzi, sono necessari precisi criteri di Anche in questo caso sono in corso
selezione per garantire buoni risultati studi per provarne l’efficacia rispetto
immediati e la durata nel tempo del alle altre possibilità di cura.
sistema idraulico impiantato. La terapia dell’incontinenza urinaria
Per questo motivo negli ultimi anni sono maschile non è semplice e richiede un
nate altre forme di intervento che utiliz- approccio ultraspecialistico. Sarebbero
zano una chirurgia più semplice: essen- auspicabili centri deputati a questo.
zialmente consiste nel comprimere deli- In questi ultimi anni le possibilità di cura
catamente il condotto uretrale contro le si sono notevolmente ampliate e con
strutture fisse del bacino in modo da soluzioni mirate, sono possibili risultati
aumentare per buon tratto la capacità di prima impensabili. È da prevedere a
“tenuta”. I risultati non sembrano para- breve un’ulteriore sostanziale migliora-
gonabili in termini di recupero della con- mento delle prospettive di recupero
tinenza allo sfintere artificiale ma, in della continenza maschile con positive
considerazione della minor invasività, la interferenze sulla qualità di vita dei
terapia sembra ben applicabile alle pazienti che soffrono questa menoma-
numerose forme di incontinenza media zione, spesso in modo drammatico.
e leggera.
A cura del
Prof. Francesco Catanzaro
(Responsabile Unità Operativa di Urologia
Policlinico Multispecialistico MultiMedica
Sesto S. Giovanni - Milano)Puoi anche leggere
