La prescrizione e il farmaco in medicina generale
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
a cura di: Saffi Giustini medico di MG, Montale (PT)
Tutor e docente Corso di formazione specifica in Medicina Generale.
Comitato consultivo AIFA Cure Primarie
La prescrizione
e il farmaco
in medicina generale
© Luglio 2014
con la collaborazione di Anna Fedi
Tirocinante II anno Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Firenze (Pistoia)
e di Irene Sacco
medico chirurgo (Montale PT).La prescrizione e il farmaco
in medicina generale
Vademecum sulla attività prescrittiva
per il tirocinio in medicina generale 1
Saffi Giustini
medico di medicina generale
con la collaborazione di Anna Fedi
Tirocinante II anno Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Firenze (Pistoia)
e di Irene Sacco
medico chirurgo (Montale PT)
Edizione luglio 2014
1 Modificato in parte tratto da “Il tirocinio in medicina generale” del Dr. G. Rossi medico di MG
La prescrizione e il farmaco in medicina generale -3-Una “memoria pratica” 2
1. Usare pochi farmaci, ben conosciuti
2. Farmaci nuovi solo se indispensabili
3. Quando devi aggiungere un farmaco in politerapia domandati se gli altri hanno seri
motivi per rimanere
4. Tenere in ordine e aggiornato il data base con farmaci continuativi e intolleranze
5. Rivedere periodicamente le politerapie e le terapie di vecchia data
6. Prevedere per evitare: valutare il rischio di ADR su “quel” paziente
7. Di fronte ai sintomi valutare sempre l’ipotesi iatrogena
8. Anamnesi ed educazione sull’uso di prodotti da banco, fitofarmaci, integratori, medicine
alternative ed eventualmente sospenderli
9. Tenersi informati su indicazioni, tossicità e interazioni farmacologiche
10. Segnalare le reazioni avverse a farmaci e farlo bene
Note per la compilazione e la trasmissione della scheda di segnalazione di
reazioni avverse da farmaci In sito. http://www.farmacovigilanza.org/
La scheda di segnalazione può:
• essere richiesta al responsabile della FV della propria ASL o AO
• essere scaricata direttamente da questo sito, dalla sezione modulistica
• essere richiesta all’informatore scientifico del farmaco di qualsiasi industria
farmaceutica.
• La scheda, una volta compilata, va inviata al responsabile della FV dell’ASL o della
AO di appartenenza.
2 Fonte Dr. F. Germini medico di MG
-4- La prescrizione e il farmaco in medicina generaleAbbreviazioni
Cp = compresse;
Cps =capsule;
supp.= supposte;
gtt = gocce
bust.= bustine
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”
Ab = al bisogno
Pz = paziente
IM = intramuscolo
EV = endovena
MMG = medico di medicina generale e MG = medicina generale
SSN = Sistema Sanitario Nazionale
La dispensazione e vendita dei farmaci può avvenire
nei seguenti modi
Farmaci soggetti a prescrizione medica (Farmaci Etici)
a. possono essere venduti solo dietro presentazione di ricetta medica.
b. Possono essere dispensati in regime assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale a
secondo della classe.
Farmaci non soggetti a prescrizione medica
c. Medicinali senza obbligo di ricetta medica o da consiglio (SP o SOP) Possono essere
venduti senza ricetta, su consiglio del farmacista. Possono essere dispensati in regime
assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale.
d. Medicinali da banco o di automedicazione (OTC, Over The Counter). Possono essere
venduti senza ricetta, su semplice richiesta del paziente. Non sono dispensati in regime
assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale.
La prescrizione dei farmaci costituisce un atto medico caratterizzato non solo da aspetti
clinici ma anche amministrativi ed etici. La crescente attenzione che le Aziende Sanitarie
rivolgono alla prescrizione, al fine di renderla appropriata, rende l’aspetto amministrativo
particolarmente importante unitamente alla efficacia/ efficienza dei trattamenti.
La prescrizione medica, atto complesso a valenza sia clinica che giuridica, è stata sottoposta
negli ultimi anni a ripetuti interventi legislativi, che hanno sempre più messo in rilievo le
responsabilità in cui incorre il medico nel momento in cui redige la ricetta.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale -5-L’IMPORTANZA di mettere nero su bianco … E’ sempre importante scrivere una breve relazione clinica dopo le visite eseguite sia in ambulatorio, in questo facilitati dalle cartelle cliniche informatizzate, sia a domicilio, su supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario da lasciare al paziente anche come pro memoria. E’ necessario riportare le informazioni principali della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i consigli terapeutici. Ad esempio Sig. X Y • Motivo della visita [esempio] riferisce da due gg febbre e mal di gola. • EO faringe iperemica, non linfoadenopatie, EO toracico non rumori patologici, etc etc • Conclusioni verosimile sdr influenzale. • Consiglio Viadolor bust. 1 dopo i pasti (nega patologia gastrica e allergie a FANS) • Astensione dall’attività lavorativa • (rilasciato certificato INPS prognosi gg XX sc) • Eventuale controllo a distanza di gg XX data, timbro (con indirizzo) Firma -6- La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La ricetta “rossa”
Che cosa prescrivere nella ricetta “rossa” (in attesa della ricetta elettronica …)
• Due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);
• massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del SSN
• (al massimo 2 principi attivi esempi con esenzione 031-ipertensione arteriosa:
Amlodipina o Norvasc 10 mg cp tre scatole; oppure Amlodipina 10 mg cp due scatole e
Losartan 100 mg Lortaan cp una scatola);
• Massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;
• Massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti
ossei; otto esami bioumorali);
• Proposta di visita specialistica;
• Proposta di ricovero ospedaliero;
• 8 cicli di terapia riabilitativa;
• Presidi vari
–– striscie reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per penne
da insulina;
–– Pannoloni per incontinenti;
–– ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;
–– presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore, materasso
antidecubito);
–– ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno).
La ricetta “bianca”
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico, è utilizzato
sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C), che certificativi.
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente
Schema:
Per cognome e nome del paziente.
P. farmaco cp /gtt/f im ev
S. posologia
Luogo, data, timbro
Firma
La prescrizione e il farmaco in medicina generale -7-La ricetta ripetibile (RR)
La ricetta ripetibile (RR) di medicinali autorizzati è la normale ricetta: resta di proprietà del
paziente e può essere in genere utilizzata più volte. È necessaria affinché un paziente possa
ritirare in farmacia le medicine che presentano nella confezione la dicitura “da vendersi
dietro presentazione di ricetta medica” e che, se utilizzati secondo le raccomandazioni
mediche, non determinano rischi significativi. L’elenco di tali farmaci è riportato nella
Tabella n. 4 della F.U. vigente.
Non è indispensabile indicare in tale ricetta il nome del paziente e questi può ritirare in
farmacia il farmaco per 10 volte nell’arco di sei mesi.
All’atto della compilazione della ricetta possiamo modificare sia il suo periodo di validità,
sia il numero di volte (non più di 10) che il paziente può ritirare il farmaco in farmacia. Se
il medico invece indica un numero di pezzi superiore all’unità, la ricetta medica consente
il prelievo del numero di pezzi indicato, in modo simultaneo oppure frazionato a richiesta
dell’utente, nel periodo di validità di sei mesi (o come diversamente indicato dal medico).
La ricetta scaduta rimane alla fine di proprietà del paziente.
La ricetta non ripetibile (RNR)
Farmaci che possono determinare nei pazienti, se utilizzati in maniera indiscriminata,
stati tossici fino a provocare gravi rischi per la salute, necessitano di ricetta non ripetibile
(RNR). Le confezioni di tali farmaci contengono la seguente dicitura “da vendersi dietro
presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta”. Sono elencati nella Tabella n.
5 della F.U. vigente. In tale ricetta il medico deve indicare nome e cognome (o il codice
fiscale) del paziente, confezione e dosaggio del farmaco (se in commercio ne è presente
più di una), e il numero di confezioni.
La ricetta è valida per 30 giorni (escluso quello del rilascio) e non è ripetibile, cioè viene
trattenuta dal farmacista all’atto della consegna del farmaco e conservata in farmacia per
6 mesi; successivamente viene distrutta. In caso di prelievo frazionato, questo può essere
effettuato, entro 30 giorni, nella farmacia a cui la ricetta è stata consegnata la prima volta.
Ricetta medica limitativa
Alcuni farmaci sono prescrivibili solo da taluni medici o in
taluni ambienti (es. ospedale) e necessitano di ricetta medica
limitativa ripetibile o non ripetibile (RRL o RNRL). Il MMG deve
conoscere l’esistenza di tali farmaci e di tale tipo di ricetta per
non incorrere in errori prescrittivi. Alcuni di tali farmaci sono ad
es.l’eritropoietina, la clozapina, il diazossido, gli interferoni, ecc.
Le confezioni di tali farmaci presentano diciture di questo tipo
“Uso riservato a…… (con la specificazione dello specialista
autorizzato alla prescrizione)” oppure “Uso riservato agli ospedali. Vietata la vendita al
pubblico”. Alcuni di tali farmaci sono soggetti a piano terapeutico, allora possono essere
-8- La prescrizione e il farmaco in medicina generaleprescritti dai MMG, dopo aver preso visione dello stesso, gli altri devono essere prescritti
direttamente (anche su ricetta rossa) dallo specialista autorizzato.
Alcuni testi di uso corrente 3
Attività sportiva: si certifica che il sig. XY sulla base della visita medica da me effettuata è
idoneo all’attività sportiva non agonistica (aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei
pazienti anziani).
Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. XY risulta affetto da ……… e
necessita di gg …… s.c. di riposo e delle cure del caso.
Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. XY è guarito senza postumi
invalidanti oppure con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
Certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di XY, avvenuto presumibilmente
il giorno XY alle ore WZ per cause naturali (se il pz e/o la causa è nota va specificata esempio
per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico
midriasi fissa, assenza di attività cardiorespiratoria.
Trattamento sanitario obbligatorio
Al Sindaco del comune di XY
Si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. MR che risulta affetto da … (es.
psicosi acuta delirante) il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere
effettuati in ambiente ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico della AUSL (es.
medico 118, psichiatra): i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere
l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.
3 Fonte Dr. G. Rossi medico di MG
La prescrizione e il farmaco in medicina generale -9-Vademecum sulla pratica prescrittiva … - 10 - La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Anticoagulazione Trattamento con anticoagulanti orali (TAO) INR range terapeutico 2.0-3.0 NB esame esente ticket con l’esenzione 002-affezioni del sistema circolatorio Trattamento dell’iperdosaggio in TAO: 1. INR
Gli anticoagulanti hanno la capacità di rendere inefficienti a livello epatico i fattori della
coagulazione agendo in modo competitivo con la vitamina k.
Situazione clinica Range terapeutico – INR Durata
Protesi valvolari cardiache meccaniche 3.0 – 4.5 Sine die
Protesi valvolari cardiache biologiche1 2.0 – 3.0 3 mesi
Commissurotomia mitralica4 2.0 – 3.0 3 mesi
Stenosi mitralica4 2.0 – 3.0 3 mesi
Trombosi nelle cavità cardiache4 2.0 – 3.0 3 mesi
Fibrillazione atriale non reumatica22 2.0 – 3.0 3 mesi
Trombosi venosa profonda33 2.0 – 3.0 3 – 6 mesi o sine die
Embolia polmonare3 2.0 – 3.0 3 – 6 mesi o sine die
Arteriopatie periferiche 2.0 – 4.0 Sine die
Prevenzione tvp in chirurgia 2.0 – 2.5 Da giorno - 4 a
giorno + 10
• Ricordarsi di eseguire sempre la profilassi contro l’endocardite batterica in previsione di
manovre chirurgiche cruente ed estrazioni dentarie.
• In caso d’estrazioni dentarie non sempre è indicato sospendere la TAO. Il paziente
può essere mantenuto nel suo range terapeutico utilizzando antifibrinolitici (Tranex,
Caprolisin) per sciacqui orali (10 ml di una soluzione al 5% di acido tranexamico 4 volte
al giorno per almeno 2 minuti). In caso di gemizio locale dopo estrazione dentaria,
comprimere per 20 minuti con una garza imbevuta di acido tranexamico.
• Il rischio emorragico si ritiene che compaia quando l’INR è superiore a 5. Ricordare
che la vitamina k (Konakion) richiede almeno 6-8 ore di latenza per essere efficace, se
somministrata per via endovenosa e pertanto non è indicata in corso di emorragie per
cui nei casi urgenti si dovrà ricorrere in ps al sangue intero o al plasma fresco.
• Se l’INR è inferiore al range terapeutico desiderato, gli incrementi progressivi devono
essere di ¼ di cp (controllando ad ogni variazione terapeutica l’INR).
• Al contrario se l’INR è lievemente o modicamente superiore al range terapeutico
desiderato, si deve ridurre di ¼ di cp il dosaggio.
• Fra i farmaci antinfiammatori e antidolorifici sono relativamente sicuri il paracetamolo;
fra gli antibiotici le penicilline, come lo sono i corticosteroidi, l’aminofillina, la digossina,
la furosemide, il diltiazem, il verapamile, l’atenololo, il salbutamolo.
• Farmaci potenzialmente pericolosi nel senso di un potenziamento dell’attività
anticoagulante sono: amiodarone, aspirina, fenilbutazone, ketoprofene, caf,
cefamandolo, cefoperazone, cefotetan, eritromicina, miconazolo, ketoconazolo,
allopurinolo, androgeni, eparina, tamossifene.
• Molti cibi ricchi di vitamina k possono bloccare l’azione dei dicumarolici (ad esempio le
verdure rosse).
- 12 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleAsma – terapia di mantenimento
Beta stimolante long acting formoterolo (foradil o
eolus) o salmeterolo (salmetedur) spray 1 puff ore 7
(al risveglio) e 1 puff ore 22 quando si corica seguiti
dopo 10 minuti da steroide inalatorio beclometasone
o fluticasone o budesonide (clenil jet 250 mcg,
flixotide) 1 puff.
Se miglioramento stabile almeno tre mesi, cessare
beta stimolante e provare a mantenere il pz solo con
lo steroidi inalatorio.
Ha fatto prove allergologiche e spirometria?
Asma bronchiale - terapia di attacco
salbutamolo ventolin spray 2 puff massimo 6 in 20 minuti
steroide metilprednislone esempio: medrol 16 mg ½ cp dopo colazione e ½ dopo cena per
3 gg poi ¼ cp dopo colazione e ¼ cena per 3 gg poi ¼ cp per 7 gg
in caso di febbre se giovani macrolide esempio claritromicina 500 mg x 2 die per 7
formoterolo o salmeterolo 1 puff ore 8 e 2 ore 22 seguiti dopo 10 minuti da steroide
beclometasone o fluticasone o budesonide spray 1 puff ore 7 e 1 ore 22.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 13 -Aerosol per rinosinusite acuta
Fare un aerosol mattina e sera per 20 minuti mescolando insieme beclometasone (clenil
o prontinal) 1 flaconcino – con Tiamfenicolo glicinato acetilcisteinato mg 810 (fluimucil
antibiotico 500 mg) ½ flacone – allungando con 2 ml di soluzione fisiologica per 10 gg.
Aerosol per bronchite
Fare un aerosol mattina e sera con insieme beclometasone (clenil o prontinal) mescolando
insieme salbutamolo e ipratropio bromuro Breva da 5 a 10 gocce (se +/- broncostenosi)
o Biwind (un fl.no contenitore da 0,5 ml è pari a 10 gocce. Una goccia (0,05 ml) contiene:
187,5 mcg di salbutamolo e 37,5 mcg di ipratropio bromuro e ambroxolo fluibron ½ flac.
no allungando con 2 ml di soluzione fisiologica – dopo l’aerosol fare gargarismo con
acqua.
Allergia ad esame con mezzo di contrasto
Antistaminico idrossizina Atarax 25 mg cp 1 cp dopo cena per 3 sere prima dell’esame
steroide tipo prednisone Deltacortene forte 1 cp ore 7 e 1 ore 22 per 3 gg prima dell’esame.
- 14 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleAllergia orticaria eritema
Metilprednisolone Medrol 16 mg 1 cp subito poi ½ cp dopo colazione e ½ dopo cena per
3 gg poi ¼ cp dopo colazione per 4 gg + Cetirizina 10 mg cp 1 cp subito poi 1 cp la sera per
7 gg.
Abrasioni - ferita abrasa
Attenzione ai pazienti con diabete.
Impacchi tiepido umidi con: una busta di Steridrolo in 1 litro
di acqua per due impacchi di 20 minuti al giorno applicare
alternativamente Sulfadiazina Sofargen crema e Fitostimoline
crema sulle abrasioni più delicate e aggiungere Amoxicillina 1 gr 1
cp ogni 8 o 12 ore o Claritromicina 500 mg x 2 die.
Ansia con DAP (attacchi di panico)
La terapia farmacologia prevede solitamente l’uso di due classi di farmaci: le benzodiazepine
e gli antidepressivi. Le benzodiazepine (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)
producono un effetto ansiolitico immediato, ma con il tempo possono dare problemi di
dipendenza e sintomi di astinenza. Per questo sono solitamente prescritte nella fasi iniziali
della cura in associazione agli antidepressivi per essere gradualmente sospese quando
interviene l’effetto di questi ultimi.
Tra gli antidepressivi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
come, paroxetina, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina rappresentano una
buona soluzione. Gli antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, desipramina,
trimipramina e dotiepina) sono solitamente prescritti a coloro che non hanno risposto
agli SSRI perché spesso provocano fastidiosi effetti collaterali come bocca asciutta, stipsi o
eccessiva sudorazione.
Esempio - Alprazolan cp 0.50 mg 1 cp ogni 8 ore. Se disturbo controllato continuare per
circa 60 gg altrimenti aumentare insieme a (ansiolitico) Bromazepan Lexotan 1.5 – 3 mg
ogni 8 ore-
Artrite sinovite
• Metilprednisolone Medrol 16 mg ½ cp dopo colazione per 10 gg poi ¼ cp
• Idrossiclorochina solfato 1 cp dopo cena per 7 gg poi 1 dopo pranzo e cena
• Ibuprofene (brufen o spidifen) 1 bustina dopo i due pasti per 10 gg
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 15 -Arteriopatia obliterante arti inferiori
Cessare il fumo, camminare 1 ora al giorno
ASA Cardioaspirin 100 mg 1 cp dopo pranzo e se non
tollerata Ticlopidina 250 mg 1 cp dopo cena per 7 gg poi 1
dopo colazione e cena. Controllo emocromo e piastrine una
volta la settimana (x 4 volte).
Ascesso dentario
Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 die x 5 gg insieme a Jodosan
colluttorio 20 gtt in ½ bicch. acqua 3 sciacqui e gargarismi al giorno; come antiinfiammatorio
se tollerato ketoprofene Oki buste 1 x 2 die.
BPCO
Terapia vedi tabelle
• Tiotropio Spiriva 1 cp da inalare al giorno.
• Beta stimolante long acting salmeterolo o formoterolo Foradil 1 capsula da aspirare la
mattina ore 8 e 1 ore 21
Terapia combinata
Nei pazienti in cui sono indicati sia i beta-2 agonisti a lunga durata d’azione sia i
corticosteroidi inalatori (BPCO moderata-grave, molto grave), la somministrazione di questi
farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su
diversi parametri clinico- funzionali (sintomi, funzione polmonare, tolleranza allo sforzo e
qualità della vita) e, soprattutto, determina una riduzione del numero e della gravità delle
riacutizzazioni (prova di efficacia A) (Falk 2008).
- 16 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleLa prescrizione e il farmaco in medicina generale - 17 -
BPCO riacutizzata Ossigeno. Il supplemento di ossigeno dovrebbe essere titolato per migliorare l’ipossiemia del paziente con un obiettivo di saturazione di 88-92%. Broncodilatatori. I β2-agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza gli anticolinergici a breve durata d’azione sono i broncodilatatori preferiti per il trattamento di una riacutizzazione. Corticosteroidi sistemici. I corticosteroidi sistemici riducono la durata della riacutizzazione, migliorano la funzione polmonare (VEMS) e l’ipossiemia arteriosa (PaO2) e riducono il rischio di recidiva precoce, fallimento del trattamento e durata della degenza ospedaliera. E’ raccomandato un dosaggio di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni. Antibiotici. Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati ai pazienti: Con i seguenti tre sintomi cardinali: 1. aumento della dispnea, aumento della quantità di escreato, aumento della purulenza dell’escreato; 2. Con aumento della purulenza del catarro e un altro sintomo cardinale; 3. Che richiedono ventilazione meccanica. - 18 - La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Levofloxacina (levoxacin o tavanic) 500 mg 1 cp al giorno per 10 gg o Amoxicillina/
clavulanato 1 g x 2 (Clavulin 1 gr x 2 die x 10 gg) o per via intramuscolare Unasyn 1 f im x
2 die x 7 gg + Medrol 16 mg per 3 gg ½ cp ore 8 e ½ ore 20 poi per 3 gg ½ cp ore 8 poi per
4 gg ¼ cp ore 8
continuare
Tiotropio (spiriva) 1 cp da inalare die ed eventualmente se broncostenosi Beta stimolante
long acting salmeterolo (per inalazione, 50 µg (2 spruzzi o 1 dose) 2 volte al giorno; fino
a 100 µg (4 spruzzi o 2 dosi) 2 volte al giorno nelle ostruzioni più gravi) o formoterolo per
inalazione di polvere, 6-12 µg 1-2 volte al giorno, da aumentare a 24 µg 2 volte al giorno
nelle ostruzioni più gravi (Foradil 1 capsula da aspirare la mattina ore 8 e 1 ore 21).
Bronchite
La bronchite acuta deve essere differenziata fondamentalmente dall’infiammazione acuta
delle piccole vie aeree (bronchiolite, asma); è difficile distinguere le forme virali da quelle
batteriche; fattori che depongono per una forma batterica sono il tempo di incubazione
lungo (2-3 settimane) e l’esordio graduale dei sintomi.
Terapia antibiotica non è indicata nella gran parte dei casi (eziologia virale).
Riduce in modo non significativo la durata della tosse (meno di 1 giorno in meno) e non
riduce l’incidenza delle complicanze.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 19 -Bronchite da intracellulari
Può essere utile un aerosol mescolando insieme ½ flac. no di Fluibron + 1 flac. no
beclometasone Clenil o Prontinal+ 2 ml di soluzione fisiologica due volte al giorno per 20
minuti per 7 gg.
Claritromicina 500 mg 1 cp x 2 x 14 gg. In alternativa Levoxacina 500 mg 1 cp dopo cena
per 2 settimane
PATOGENO COMMENTO TERAPIA
V. influenzale Febbre, brividi, cefalea e tosse Non indicata
V. parainfluenza Epidemie in autunno di solito nelle Non disponibile
strutture
Virus respiratorio Importante la storia familiare: Non disponibile
sinciziale esposizione ad un bambino con
bronchiolite. Inverno o primavera.
Otalgia
Coronavirus Negli anziani sintomi respiratori gravi Non disponibile
Adenovirus Simile all’influenza con improvvisa Non disponibile
febbre
Rhinovirus Infezione lieve senza febbre Non disponibile
Bordetella pertussis Incubazione 1-3 sett. Interessa Azitromicina 500
adolescenti. Tosse caratteristica per >2 mg /die per 5 gg
sett., febbre rara o equivalenti o
Claritromicina 500 mg x
2 x 7 gg
II scelta: Trimetoprim-
sulfametossazolo 800
mg X 2 /die per 14 gg
Mycoplasma Incubazione 2-3 sett. Esordio graduale Azitromicina 500 mg/
pneumoniae 2-3 gg die per 5gg o equivalenti
oppure o Claritromicina
500 mg x 2 x 7 gg
II scelta: Doxiciclina 100
mg X2/die per 5 gg
Chlamydia Incubazione 3 sett. Raucedine prima Azitromicina 500 mg/die
pneumoniae della tosse, esordio graduale per 5gg o equivalenti o
Claritromicina 500 mg x
2 x 7 gg
II scelta: Doxiciclina 100
mg X2/die per 5 gg
- 20 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleCandidosi vaginale
Econazolo (Pevaryl) 6 ovuli vag. 150 mg 1 la sera e Fitostimoline lavanda vaginale 1 lavanda
la mattina
Cefalea muscolo tensiva con impronta emicranica
Flunarizina 5 – 10 mg 1 cp la sera prima di coricarsi (gradient 5 mg cp)
Eventualmente a cicli di 10 gg al mese miorilassanti (tizanidina 2 / 4 mg 1 cp x 2-3 die).
Il dolore nell’emicranico risponde bene ai triptani se somministrati alla sua insorgenza (es.
Imigran 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure spray nasale se presente vomito, fascia A).
Si tratta di una categoria di farmaci con effetto vasocostrittivo, per cui sono controindicati
nei pazienti vasculopatici. In alternativa usare Difmetré cp o supp. (associazione di
indometacina caffeina, proclorperazina, fascia C).
Quando sospettare una cefalea “pericolosa”:
• in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani, o di un inspiegabile
peggioramento di una cefalea pre-esistente,
• quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
• non risponde al trattamento,
• ha un decorso progressivo,
• si accompagna segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.
Cervicalgia
Miorilassanti (come muscoril o sirdalud) 1 cp dopo colazione e prima di coricarsi per 10 gg
Paracetamolo 1 gr cp 1 cp ogni 8 ore per 5 gg.
Cistite – IVU
Chinolonico (Norfloxacina 400 mg 1 cp ore 8 e 1 ore 20 per 7 gg o Ciprofloxacina 500 mg x
2 die) associare eventualmente antispastico (Buscopan 1 supposta mattina e sera per 3 gg)
e se emorragica Tranex fl per os 500 mg x 2/3 die.
Cistite in gravidanza
Amoxicillina 1 gr ½ cp dopo i 3 pasti per 3 gg; dopo 7 gg esame urine e urino coltura.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 21 -Colica renale
Dieta liquida per due gg cioè bere a piccoli sorsi o a
cucchiai, acqua zuccherata.
Evitare assolutamente per due gg caffè, latte e bibite
gassate.
Dopo due gg riprendere con brodo vegetale, pesce,
patate, zucchini, carote lesse e solo dopo altre due
gg aggiungere la carne, affettati, formaggi )
Terapia per il dolore acuto Diclofenac 75 mg f uso
im 1 puntura ogni 12 ore oppure Paracetamolo con
codeina (Tachidol o Codamol o Coefferalgan 1 b. o
cp ogni 8 ore.
Se infezione urinaria Norfloxacina 400 mg 1 cp x 2 per 7 gg.
Depressione
I farmaci più utilizzati sono i SSRI. Tra questi la
Paroxetina (cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die,
fascia A) è utilizzabile non solo nella cura della
depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi
d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi
di panico , d’ansia sociale e generalizzata, disturbo
da stress post-traumatico).
Un miglioramento del tono dell’umore va atteso
dopo circa 4 settimane e il trattamento va protratto
per almeno 2 mesi. L’effetto collaterale più frequente (dose-dipendente) è la nausea.
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può
prescrivere il trazodone (Trittico cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in
monosomministrazione serale, 1 cpr prima di coricarsi.
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo
l’amisulpride (Deniban fascia C), 1 cpr die per 2- 4 settimane.
Dermatite da contatto
Xerial 30 pomata mattina e sera a cicli 20 gg al mese e Nutraplus alfa crema idratante
mattina e sera.
Dermatite e prurito con infezione sovrammessa
Steroide Bentelan 0,5 mg 1 cp ore 8 e 15 per 3 gg poi 1 cp ore 8 per 7 gg
Amoxicillina 1 gr 1 cp dopo colazione e cena per 6 gg
- 22 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleCetirizina 10 mg cp 1 cp ore 10 per 15 gg.
Dispepsia dolorosa senza segni o sintomi di allarme
Domperidone cp 1 cp 10 minuti avanti i pasti per 7 gg insieme a Ranitidina 150 mg 1 cp ore
7 e 1 cp ore 21 per 7 gg
Se durante la cura o dopo i 20 gg la sintomatologia persiste richiedere EGDS.
Diabete mellito
Il diabete è una malattia cronica che va curata per tutta la vita. La cura è essenziale non
solo per eliminare i disturbi legati all’iperglicemia, spesso assenti, ma per minimizzare il
rischio di complicanze croniche. Per questa finalità sono stati individuati i seguenti obiettivi
di cura:
• Gli obiettivi di un buon trattamento del diabete sono dunque un’emoglobina glicata
inferiore a 7% in generale; inferiore a 6,5% nel giovane con diabete appena diagnosticato
e senza altre patologie associate; mentre diventa ‘accettabile’ anche un valore di 8-8,5%
nell’anziano fragile, con malattia di lunga durata e altre patologie associate o complicanze
del diabete in fase avanzata.
• Gli obiettivi di glicemia a digiuno e prima dei pasti sono 70-130 mg/dl; quelli della
glicemia 1 e 2 ore dopo un pasto sonoIndicazioni al trattamento con insulina: Glicemia a digiuno >270mg/dl; perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale Obiettivo terapeutico: emoglobina glicata
warfarin e metformina.
Insulina
Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini,
per cui il trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso
corporeo ideale. Ad es. in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento
con 5 UI di insulina pronta a colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo
per il fabbisogno notturno 7-8 unità di insulina ad azione ritardata.
Per quanto riguarda l’insulina dei pasti (Actrapid, Humulin R, Humalog, Novorapid):
Eseguire il dosaggio della glicemia prima della somministrazione di insulina ai pasti.
1. Se la glicemia è compresa tra 80 e 120, fare la dose di insulina prevista
2. Se la glicemia è compresa tra 120 e 150, aumentare la dose del 20% (ad es., se la dose
prevista era di 10 U, farne 12)
3. Se la glicemia è compresa tra 150 e 200, aumentare la dose del 30%
4. Se la glicemia è oltre 200, aumentare la dose del 40%
5. Se la glicemia è compresa tra 60 e 80, ridurre la dose del 30%
6. Se la glicemia è inferiore a 60, non fare insulina
Per quanto riguarda l’insulina della sera/notte (Protaphane, Humulin I, Monotard, Lantus):
1. Se la glicemia al mattino a digiuno è compresa tra 90 e 120, mantenere la dose di
insulina notturna
2. Se la glicemia al mattino è tra 120 e 160, aumentare la insulina della notte del 20%
3. Se la glicemia al mattino è tra 160 e 200, aumentare la insulina della notte del 30%
4. Se la glicemia al mattino è tra 60 e 90, diminuire la insulina della notte del 20%
Esempio
Uomo di 60 Kg
• Dose totale 0.5 UI x Kg/peso ovvero 0.5 x 60 Kg = 30 UI die
• Dose di bolo Humalog 50% (20% circa della dose di partenza totale ad ogni pasto
ovvero 15 UI = (15% colazione, 30% pranzo e 30% a cena) ovvero 3 UI ore 8; 6 UI
ore 13; 6 UI a cena = 15 UI totale
• Dose basale (Lantus glargine) 50% della dose totale prima di coricarsi ovvero 15
UI ore 22
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 25 -- 26 - La prescrizione e il farmaco in medicina generale
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 27 -
Attenzione alla “Ipoglicemia”
I sintomi (disturbi) dell’ipoglicemia sono: sudorazione, tremore,
senso di freddo o brividi, senso di fame, batticuore, ansia, irritabilità,
confusione mentale, difficoltà a parlare, vista annebbiata, capogiro
o mal di testa. Se non si interviene alla svelta, in alcuni casi può
esserci perdita di coscienza (svenimento).
Nel sospetto (quando non si può misurare con il glucometro) o nella
certezza dell’ipoglicemia bisogna agire subito prendendo 15 g di
zuccheri semplici, ad esempio uno fra i seguenti:
• 2 caramelle fondenti
• 3 caramelle dure
• 3 zollette di zucchero
• 3 bustine di zucchero sciolte in acqua
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di zucchero
• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di marmellata
• 1 bicchiere grande (circa 150 ml) di una bibita zuccherata (es. Coca-Cola)
• 1 bicchiere piccolo (circa 100 ml) di succo di frutta
• 1 bicchiere grande e mezzo (circa 200 ml) di spremuta di arancio
- 28 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleDisidratazione nell’anziano
E’ spesso causata da una riduzione persistente dello stimolo a bere e/o da una disfagia per
i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso, oliguria (20/1).
L’introito di liquidi di un anziano dovrebbe essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per
via orale, ma se il pz non è in grado di bere si possono somministrare adeguati quantitativi
di liquidi per via sottocutanea a gtt lenta (anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con
il vantaggio di una più facile gestione della stessa in ambiente domiciliare da parte del care
giver rispetto alla via endovenosa.
Diverticolite
Dolore/fastidio addominale intermittente
Meteorismo e flatulenza
Alvo irregolare (feci caprine e/o diarrea/stipsi)
Nausea, malessere generale, tenesmo
Rettorragia minore
Sintomi urologici (disuria, stranguria)
Febbricola
Rifamixina 1 cp x 4 die o (meglio) ciprofloxacina 250 mg x 2 die x 7 gg oppure antibiotico-
terapia ampio spettro come amox + ac clav/ cipro + metronidazolo
Diverticolosi - stipsi cronica
Domperidone o Motilex compresse 1 avanti i due pasti per 3 settimane
Per la stipsi Lattulosio, Pergidal buste, Movicol o simili 1 o 2 buste al giorno per 20 gg.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 29 -Dolore
In patologie flogistiche superficiali come le tendiniti sono utili anche i cerotti a cessione
transdermica di antinfiammatorio (es. Diclofenac, un cerotto sulla zona dolente da applicare
durante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel).
Paracodina con codeina come Tachidol bustine o cpr o Co Efferalgan: iniziare con mezza ½
dose / se controllo dolore ½ ogni 8 ore; altrimenti salire di ½ bustina la volta fino a 1 dose
ogni 8 ore.
• Morfina Oramorph gocce 10-20 mg ogni 4 ore (pari a 0,5-1 ml oppure a 8 -16 gtt).
• Depalgos 5 – 10 – 20 mg (ossicodone + 325 mg paracetamolo) 1 cp x 2 die
• Ossicontin 5 – 10 – 20 – 40 mg 1 cp 2 2 die
• Fentanil Durogesic sistema transdermico 25 mcg ogni 3 giorni per il dolore di fondo al
quale aggiungere altro oppiaceo. Esiste in cerotti da 50, 75 e 100 mcg
• Tramadolo se in gocce iniziare nei pz anziani con basse dosi esempio 5 gtt x 3 die salendo
in una settimana fino a 30 gtt x 3 die
Attenzione: tutti gli oppiacei possono dare stitichezza; pertanto usare lassativo tipo
Lattulosio 1 / 2 cucchiai die o Movicol 1 bustina due volte al giorno.
Oppioidi
Note sulla prescrizione.- Gli oppiodi “forti” come la Morfina ad
uso orale, la bruprenorfina transdermica, l’Ossicodone cp e il
Fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti
sulla normale ricetta rossa non ripetibile, fornendo al pz un
quantitativo che copra fino a 30 gg di terapia in base al fabbisogno
giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere come
per il dosaggio e il numero di confezioni.
La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per
la formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Codeina + paracetamolo (Co-Efferalgan, Tachidol) e ossicodone + paracetamolo (Depalgos,
nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere prescritti su ricetta “rossa” nel
trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:
- 30 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleQuali sono i farmaci per la gestione del dolore in
gravidanza e allattamento
di Emilia Vaccaro http://www.pharmastar.it/
fonte Coluzzi F. et al. Chronic pain management in pregnancy and lactation.
Minerva Anestesiol. 2014 Feb;80(2):211-24.
Il dolore durante la gravidanza può essere dovuto a problematiche preesistenti come mal
di testa o lombalgia ma anche essere secondario a altri problemi come artrite reumatoide
o fibromialgia. Il dolore più frequente, che spesso persiste anche dopo il parto, è quello
lombalgico.
In generale, il dolore in gravidanza non è trattato ed i medici aspettano che passi da solo
ma questo atteggiamento nella paziente può provocare l’insorgenza di comorbidità come
ipertensione, ansia e depressione che possono avere effetti
pesanti in gravidanza.
Gli autori del presente lavoro sono tutti ricercatori e
professori universitari appartenenti ad Istituti specializzati
nella medicina del dolore, tra cui la Prof.ssa Flaminia Coluzzi
del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche e
Biotecnologie della Sapienza di Roma nonché Coordinatore
del Gruppo Italiano di Studio sul dolore acuto e cronico
(SIAARTI).
La loro puntuale trattazione nel presente lavoro è cominciata
col considerare l’effetto dei farmaci, in generale, sullo
sviluppo dell’embrione nelle varie fasi della sua maturazione
ed è poi proseguita con un attenta analisi dell’effetto delle
singole classi farmacologiche sullo sviluppo del feto e del
neonato allattato con latte materno.
Gli autori hanno però evidenziato che molti farmaci non
sono stati valutati in studi appositi per il loro utilizzo in gravidanza e l’indicazione di non
usarli riportata nel foglietto illustrativo deriva da prove accumulate nel primo anno di uso
clinico del farmaco.
Gli effetti più dannosi sull’embrione si esplicano durante il primo utilizzo di un determinato
farmaco, quando molte donne non sanno ancora di essere incinte, quindi, bisognerebbe
porre attenzione anche alle donne che stanno pianificando una gravidanza.
All’inizio della gravidanza e precisamente nella prima settimana di gestazione il danno
dovuto a farmaci, se davvero consistente, può risultare nella perdita dello zigote/blastocisti;
in questa settimana l’effetto del farmaco è di tipo tutto (interruzione della gravidanza) o
nulla.
Per quanto riguarda i difetti del nascituro, i farmaci sono responsabili solo del 2-3% di
questi. Prima della terza settimana di gestazione molti composti tossici comportano
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 31 -aborto (effetto tutto o niente) mentre dopo tale settimana farmaci teratogeni possono
creare difetti nella crescita e nella maturazione funzionale di diversi organi. L’organogenesi
è il periodo che va dalla terza all’ottava settimana di gestazione; in questo periodo ogni
organo, che è appunto in fase di formazione, è più sensibile all’effetto di fattori esterni
(come i farmaci), ognuno in una specifica settimana tra la terza e l’ottava; ad esempio, il
cuore è più sensibile nella terza e quarta settimana, i genitali esterni nell’ottava e nella
nona. Il cervello, invece, comincia a svilupparsi nella terza settimana e continua anche
dopo la nascita, anche se alla fine dell’ottava settimana (fine del periodo embrionico) la
struttura del cervello e del sistema nervoso centrale è definita.
Purtroppo il rischio teratogenico non è stato determinato per il 90% dei farmaci approvati
in America.
I farmaci passano al feto attraverso la placenta e questo passaggio è modulato dagli enzimi
di fase I e II metabolizzanti i farmaci e presenti nella placenta; variazioni di questi enzimi
influenzano l’esposizione del feto ad un certo composto tossico.
Alcuni studi hanno anche valutato l’influenza paterna nello sviluppo del feto e ma non è
stata trovata nessuna evidenza di collegamento con difetti alla nascita e farmaci presi dal
padre prima del concepimento.
Per quanto riguarda l’allattamento, anche in questo caso non ci sono molti studi in merito.
L’esposizione di un neonato allattato al seno è 5-10 volte inferiore rispetto al feto e i fattori
che influenzano il passaggio di una molecola attraverso il latte materno sono diversi: peso
molecolare, lipofilicità, biodisponibilità, emivita del farmaco, livelli plasmatici del farmaco
nella madre e pH del latte materno. E’ importante anche lo sviluppo del sistema metabolico
nel neonato, soprattutto se prematuro.
L’ Fda nel 1979 ha stilato la prima normativa assegnando ogni farmaco ad una delle cinque
“categorie della gravidanza” a seconda di quanto tale molecola era ritenuta dannosa in
questa fase in base agli studi fino ad allora noti nell’animale o su evidenze nell’uomo. Nel
2001, l’American Accademy of Pediatrics ha pubblicato 7 tabelle con le categorie di farmaci
compatibili con l’allattamento.
Nel 2008 l’ Fda ha proposto un aggiornamento della prima normativa del
1979 considerando nuovi dati di studi sull’uomo e nell’animale sul rischio
potenziale di alcuni farmaci; il processo per la pubblicazione di questa
seconda normativa è ancora in corso.
In Italia, nel 2005 l’Agenzia Italiana del Farmaco ha pubblicato la prima linea guida Europea
sull’uso di farmaci in gravidanza con valutazioni fondate sulle evidenze di rischio teratogeno
di ogni farmaco disponibile sul territorio nazionale. Non si tratta però di una classificazione
standard e non è, quindi, utile nella pratica clinica.
Quindi, in questo lavoro di revisione della letteratura gli autori hanno utilizzato l’unica
classificazione internazionale disponibile che deriva dalla prima normativa dell’ Fda per
valutare le varie classi farmacologiche..
- 32 - La prescrizione e il farmaco in medicina generaleFarmaci analgesici, FANS et al Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i farmaci più prescritti e comunque più usati dalle donne in gravidanza; le indicazioni al loro uso per dolore cronico in gravidanza riguardano la malattia infiammatoria intestinale e la malattia reumatica cronica. Possono avere effetti collaterali sulla madre e sul feto a seconda della ciclossigenasi (COX) che inibiscono. Hanno effetto sull’impianto della blastocisti e nelle primi fasi della gravidanza ma possono anche avere effetti sul feto e sul neonato, quindi, il loro uso va attentamente valutato. Alcuni dei FANS non selettivi per una COX come ibuprofene, aspirina e naprossene potrebbero essere maggiormente collegati a difetti nel nascituro come dimostrato in alcuni studi tra cui il “National Birth defects prevention study” in cui il 22.6% dei bambini con difetti erano nati da madri che avevano preso i FANS sopra nominati, durante la gravidanza. Ci sono, invece, meno studi sugli inibitori delle COX2 quindi il loro uso è controindicato in gravidanza. La cosa cambia nell’allattamento perché i FANS diffondono poco nel latte materno. L’aspirina è l’antinfiammatorio più studiato ed è stato collegato a anomalie congenite e basso peso alla nascita; comunque a dosi basse (60-80 mg/al giorno) tale molecola non è associata a complicazioni nella madre e neanche nel neonato. L’ indometacina è considerata sicura nei trattamenti di breve durata e non sembra produrre malformazioni fetali nel primo trimestre; dopo la 32 esima settimana potrebbero però generare ipertensione polmonare nel neonato ma anche problemi renali, sanguinamento intracranico etc. anche se si tratta di complicazioni non comuni. Nell’allattamento è considerata sicura. L’utilizzo dell’ibuprofene nel primo trimestre è considerato sicuro anche se recentemente il suo utilizzo ad alte dosi è stato associato a una riduzione della mineralizzazione delle vertebre lombari. E’ considerato sicuro nell’allattamento. Il ketorolac non ma mostrato collegamento con difetti alla nascita in modelli animali; è stato poco studiato e potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. E’ considerato compatibile con l’allattamento anche se esistono pochi studi in merito. Anche il diclofenac è considerato abbastanza sicuro nel primo trimestre con pochi casi di nefrotossicità riportati. Paracetamolo Il paracetamolo è uno dei farmaci più usati al mondo per il controllo del dolore anche se ha un meccanismo d’azione ancora sconosciuto. Alcuni studi hanno collegato il suo utilizzo nella madre a aumentato rischio di asma nel nascituro quindi andrebbe evitato un suo uso eccessivo in gravidanza. Per l’allattamento ci sono dati meno certi ma è considerato compatibile. Oppioidi Per quanto riguarda l’utilizzo di oppioidi in gravidanza è stato visto un uso eccessivo anche se risultano tossici sul feto. Il loro uso è stato associato, infatti, a difetti cardiaci, difetti del La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 33 -
tubo neurale, spina bifida. Possono insorgere anche problemi di depressione respiratoria neonatale e nella velocità cardiaca quando usati come analgesici nel travaglio anche se il fentanyl, la morfina, il tramadolo e l’idromorfone sono sicuri. Inoltre, l’anestesia spinale riduce le loro concentrazioni nel plasma materna e quindi nel feto e nel latte. Altro discorso riguarda gli oppiacei d’abuso, il loro rimpiazzo con metadone e buprenorfina in gravidanza può comportare ipereccitabilità del SNC, problemi gastrointestinali e respiratori del neonato che sono i tipico “Sintomi da astinenza neonatale” (NAS). Livelli fino a 20mg/al giorno di metadone sono considerati compatibili con l’allattamento come anche la somministrazione di fentanyl, per un periodo breve. Il cerotto a base di fentanyl sembra sicuro in gravidanza ed allattamento. L’uso di tramadolo in gravidanza va limitato se per periodi lunghi mentre passa poco nel latte materno. L’uso della codeina non sembra collegata a malformazioni nel neonato ma dopo un caso di morte in allattamento non è considerata sicura per problemi legati ad enzimi che la metabolizzano. Benzodiazepine Le benzodiazepine (BDZ) sono, invece, collegate a aborto spontaneo e nel feto possono comportare deformazioni del palato e labbro leporino come nel caso del diazepam. Non tutti questi farmaci comportano malformazioni, ma in generale il loro uso è controindicato fino al quarto mese. Gli effetti sull’allattamento sono meno noti anche se il diazepam è stato ritrovato nel siero del neonato. Antidepressivi Il loro uso è , in generale, consentito in gravidanza anche se ci sono poche evidenze a supporto del loro uso. Alcuni studi hanno evidenziato anomalie cardiovascolari dopo l’utilizzo materno di imipramina; anche la venlafaxina è stata associata ad alcuni difetti alla nascita in un recente studio caso-controllo. Gli SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) hanno mostrato un aumento di 6 volte nel rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato soprattutto nell’uso prolungato. Bisogna inoltre valutare bene l’interruzione del trattamento con SSRI nella madre in gravidanza per il rischio di ricadute di depressione nella madre e che possono essere davvero dannose. Nel caso dell’allattamento se le percentuali che si ritrovano nel latte sono davvero basse è raccomandato non interrompere il trattamento come nel caso dell’amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clomipraminina e sertralina. Antiepilettici La prima generazione di antiepilettici mostrava effetti avversi fetali mentre quelli della seconda generazione dovrebbero essere più sicuri; l’unico però studiato e approvato è la lamotrigina anche se è necessario un monitoraggio continuo ed a volte un aggiustamento - 34 - La prescrizione e il farmaco in medicina generale
della dose. Sugli altri antiepilettici ci sono pochi dati e contrastanti che non portano a
decisioni conclusivi. Bisogna comunque considerare con cautela farmaci metabolizzati dalle
uridin-difosfato glucuronosiltransferasi (UGT) per la bassa capacità metabolica nell’infante.
Corticosteroidi
I corticosteroidi usati per trattare l’asma come beta2-agonisti a breve durata d’azione,
corticosteroidi inalatori, teofillina e inibitori dei leucotrieni non hanno effetti sulla crescita
fetale e anche le complicazioni nel neonato sono ridotte se l’asma materna è controllata.
Il loro collegamento alla nascita pretermine non è stato confermato da nuovi studi su
grandi numeri. Non ci sono studi sull’uso nel dolore cronico quindi bisogna valutare bene
in questo caso il rapporto rischio/beneficio.
Analgesici per mal di testa e emicrania
I dati maggiori presenti in letteratura riguardano i triptani e sembra non siano associati a
aumento del rischio di malformazioni congenite.
Studi sul sumatriptan hanno mostrato aumentato rischio di
preclampsia, nascita pretermine e basso peso alla nascita. Ci sono
poche evidenze riguardo agli altri triptani. Per quanto riguarda
l’allattamento non sono stati visti effetti collaterali in seguito
all’assunzione del sumatriptan che è quindi considerato sicuro.
I beta bloccanti sono stati molto studiati in gravidanza; sono stati
evidenziati basso peso alla nascita, alcuni casi di morte perinatale
e ipoglicemia se usati nel terzo trimestre. Sono comunque considerati sicuri in gravidanza
e sono compatibili con l’allattamento (es. verapamil).
In conclusione, la gestione del dolore in gravidanza è un tema molto dibattuto. Purtroppo
mancano studi su molti farmaci contro il dolore nel delicato periodo della gestazione,
ma bisogna anche considerare, come sottolineano gli autori del lavoro, che una madre
dolorante si muove meno e questo può causare effetti avversi sul feto.
Per quanto riguarda la somministrazione di tali farmaci nell’allattamento bisogna
considerare non solo la loro farmacocinetica ma anche caratteristiche genetiche della
singola madre nel metabolismo di queste molecole. Infine, le linee guida internazionali
necessitano di un’accurata revisione alla luce dei nuovi studi presenti in letteratura.
Emicrania
L’emicrania cronica è una condizione neurologica disabilitante che
colpisce il 2% della popolazione generale; i pazienti con tale disturbo
lamentano mal di testa per più di 15 giorni al mese e presentano
almeno 8 giorni al mese in cui il loro mal di testa è associato a
sintomi che rientrano nei criteri diagnostici dell’emicrania. In
questo caso l’emicrania è definita cronica, mentre se si verifica per
meno di 15 giorni al mese è definita episodica.
La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 35 -La prevalenza dell’EC per abuso di farmaci e lo 0.3%-1.1% dei casi nella popolazione generale. Almeno la metà delle persone che si presentano nelle cliniche specialistiche per il mal di testa abusano di farmaci collegati. La trasformazione ad EC dipende molto dalla frequenza d’uso di questi farmaci. Il rischio maggiore è associato all’uso di barbiturici (OD 1.7; frequenza critica d’uso cinque giorni al mese), oppioidi (OD 1.4; frequenza critica d’uso 8 giorni al mese). Ma anche l’uso eccessivo di triptani è associato a tale rischio. Gli antinfiammatori non steroidei, invece, riducono il rischio di trasformazione dell’emicrania in pazienti con più di 9 episodi di mal di testa al mese, mentre aumentano tale rischio in pazienti con tale sintomatologia per almeno 10-14 giorni al mese. Trattamento preventivo: Betabloccanti come propranololo (inderal) 20 mg o calcio- antagonisti (nimodipina 15 mg o flunarizina 5 mg) Trattamento sintomatico Aspecifico come Fans, antiemetici, associazioni (come Migpriv) Specifico: triptani (agonisti della 5HT) non superare le due / tre somministrazioni nelle 24 ore. Almotriptan 12.5 (almogran); eletriptan 20 – 40 mg (relpax), frovatriptan 2.5 mg (rilamig); sumatriptan 50 – 100 mg (imigran); rizatriptan 10 mg (maxalt); zolmiltriptan 2.5 mg (zomig) Emorroidi Dieta ricca di fibre e acqua Diosmina 450 mg e flavonoidi espressi in esperidina 50 mg arvenum o daflon 500 mg 2 cp x 33 die x 7 gg poi 1 cnf dopo i 3 pasti per 15 gg, Proctosedyl crema al bisogno. Epididimite Uretrite - prostatite 99 Ciprofloxacina 500 mg cp 1 cp x 2 per 14 gg almeno 99 Antiinfiammatorio non Fans tipo Flaminase cp s. 1 cp dopo i 3 pasti per 10 gg Controlli: ecografia scrotale e vie urinarie - visita urologica. Erisipela Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 die per 10 gg o Amocillina/clavulanato 1 g x 2 x 10 gg. Impacchi tiepido umidi con:una busta di Steridrolo in 1 litro di acqua - due impacchi di 20 minuti al giorno; dopo l’impacco applicare Eritromicicina crema Faringite Jodosan colluttorio 20 gocce in ½ bicchiere di acqua: ogni 8 ore sciacqui e gargarismi • Se tosse secca insistente: Paracodina 20 gtt ogni 8 ore. • Se raffreddore con scolo denso: Rinovit gtt nasali ½ contagocce per narice ogni 8 ore per 5 gg. • Per febbre e dolore: Paracetamolo 1000 mg ogni 8 ore (attenzione al peso) • Se febbre persistente oltre 48 ore con eventuale dolorosa linfoadenopatia assumere: Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 x 6 gg oppure nei soggetti allergici a betalattamine - - 36 - La prescrizione e il farmaco in medicina generale
Claritromicina 500 mg cpr 1 cp x 2 x 7 gg. Fibromialgia Farmaci miorilassanti: tra i tanti miorilassanti esistenti, due sono quelli che hanno dimostrato azione più specifica nella FM, la ciclobenzaprina (Flexiban) e la tizanidina (Sirdalud). Farmaci che potenziano l’attività della serotonina: la maggior parte di questi farmaci sono classificati tra gli antidepressivi, questo perché la serotonina è implicata nella genesi di alcune forme di depressione. I primi farmaci ad azione sulla serotonina utilizzati già da molti anni sono i triciclici (es. amitriptilina: Laroxyl; trazodone: Trittico), attualmente si preferiscono i nuovi inibitori della ricaptazione della serotonina (es. fluoxetina: Fluoxeren, Prozac; paroxetina: Seroxat, Sereupin; sertralina: Zoloft; citalopram: Elopram, Seropram). Paracetamolo 1000 mg 1 cp per dolore (1 cp x 3 die) Flebite- tromboflebite Analgesici e bendaggio compressivo. Talora utile Eparina 0.2 ml in siringa PU 1 puntura sottocute ogni 8 ore per 10 gg Circa il 75% delle trombosi venose profonde sono asintomatiche o presentano sintomi aspecifici, e possono pertanto esordire con un’ EP. In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e dolorabilità in sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un eco-doppler venoso. Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (Clexane f s.c., fascia A), utilizzabile come segue: Profilassi: 1 f 4000 UI die fino alla mobilizzazione del pz. Trattamento: 100 UI/kg x 2 die per 10 gg e fino a quando non si instaura inadeguata terapia con anticoagulanti orali (Warfarin o acenocumarolo, INR tra 2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI. Tracheite Suffumigi o fomenta caldo umidi con Fomentil 1 cp per uso esterno. 1-2 compresse in mezzo litro circa di acqua bollente e respirare i vapori raccogliendoli o per mezzo di un imbuto di cartone, o con le mani, per 3-4 minuti, 3-4 volte al giorno. Per bambini al di sopra 30 mesi mettere vicino al letto dei pazienti un catino con l’acqua bollente e sciogliervi 3-4 pastiglie, una alla volta. Il trattamento non deve essere prolungato per più di 3 giorni per i rischi associati all’accumulo di derivati terpenici, quali ad esempio canfora, cineolo, niaouli, timo selvatico, terpineolo, terpina, citrale, mentolo e oli essenziali di aghi di pino, eucalipto e trementina (a causa delle loro proprietà lipofiliche non è nota la velocità di metabolismo e smaltimento) nei tessuti e nel cervello, in particolare disturbi neuropsicologici oppure con Calyptol inalante 1 fiala, da respirarne i vapori per almeno 10 minuti per volta La prescrizione e il farmaco in medicina generale - 37 -
Puoi anche leggere
