L'ENIGMA DELLA SENSIBILITÀ CHIMICA MULTIPLA: COSA C'È DI VERO
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L’ENIGMA DELLA SENSIBILITÀ CHIMICA
MULTIPLA: COSA C’È DI VERO
Federica Rota
4
Una nuova malattia? camente rilevanti di una determinata sostanza,
Mentre assistiamo a un veloce aumento in spesso anche in assenza di un chiaro coinvolgi-
tutto il mondo di allergie alimentari e ambienta- mento allergologico e / o immunologico.
li, la comunità medica si deve anche confrontare A causa della mancanza di meccanismi pato-
con un altro disomogeneo gruppo di condizio- genetici provati e dell’impossibilità di generare
ni invalidanti associate all’ambiente, tra cui la biomarcatori di malattia misurabili, queste iper-
sensibilità chimica multipla (MCS), la sindro- sensibilità ambientali sono state spesso ignorate
me da fatica cronica, la ipersensibilità alla cor- dai sistemi sanitari e sociali, e i sintomi classifi-
rente elettrica, la malattia da amalgama e altre. cati come di origine psicogena o medicalmente
Queste condividono le caratteristiche di essere non spiegabili.
poli-sintomatiche, multiorgano, cutanee e con D’altra parte l'applicazione incontrollata di
manifestazioni sistemiche; con il postulato di protocolli di diagnosi e trattamento senza livel-
essere dovute ad un alterato metabolismo, eredi- li accettabili di validazione, sicurezza ed effi-
tato oppure acquisito degli xenobiotici chimici, cacia clinica, ad un numero sempre crescente
fisici e nutrizionali; con il risultato di un innesco di pazienti che richiedono assistenza, avviene
di reazioni avverse a livelli di esposizione molto in molti paesi in assenza di linee guida basate
inferiori a quelli che sono i valori tossicologi- sull'evidenza.Poche sono le informazioni disponibili che meccanismi patogenetici collaudati e di conse-
sostengano la natura organica di queste condi- guenza di chiari criteri diagnostici.
zioni cliniche. Dopo che intense ricerche sui po- L'ampio spettro di possibili fattori scatenanti
limorfismi dei geni di enzimi di disintossicazio- e l'assenza di reazioni dose-dipendenti chiare,
ne di fase I e II si sono rivelate statisticamente generano difficoltà metodologiche e pregiudizi
inconcludenti, fattori epigenetici e metabolici negli studi di provocazione.
sono sotto inchiesta, in particolare i disturbi Su questa base, l’Organizzazione Mondia-
dell’omeostasi dei radicali liberi e degli antios- le della Sanità ha inizialmente definito questo
sidanti. Il ritrovamento di rilevanti alterazioni gruppo di condizioni invalidanti come intolle-
della catalasi, dell'attività della glutatione-tran- ranze ambientali idiopatiche4, con particolare
sferasi e della perossidasi disintossicante che si riferimento alla MCS.
correla significativamente con le manifestazioni In attesa di un adeguato meccanismo di
cliniche della MCS, ha recentemente registrato delucidazione, queste condizioni complesse e
qualche progresso verso la identificazione di croniche sono poi anche state nominate con la
biomarcatori affidabili di insorgenza della ma- seconda scoraggiante etichetta di “sintomi me-
lattia, di progressione e di risultato del tratta- dicalmente inspiegabili”2.
mento. Una successiva definizione clinica accettabi-
le sembra quella di “malattie da ipersensibilità”
Punti interrogativi (SRI), che le definisce come uno stato clinico
Sono in aumento le preoccupazioni per la sa- alterato indotto da esposizione a basse dosi di
lute, nella popolazione generale, così come nel- diversi fattori scatenanti ambientali fisico-chi-
le comunità mediche a causa della crescita espo- mici1.
nenziale delle intolleranze ambientali, inclusi i Le SRI sono classificate come risposte aber- 5
fenomeni di natura allergica e non allergica1. ranti, auto-riportate o oggettivamente diagnosti-
Per diverse condizioni multi-organo am- cate, di diversa gravità (da reazioni infiamma-
biente-associate, come la sensibilità chimica torie lievi fino a condizioni multi-organo con
multipla (MCS), la sindrome da stanchezza pericolo di vita), in risposta ad un ampio spettro
cronica (CFS), la sindrome dell'edificio malato di possibili fattori scatenanti esogeni, venuti a
(SBS), l’ipersensibilità ai campi elettromagne- contatto attraverso l’aria, la cute o il cibo a li-
tici (EHS), e altri, nella maggior parte dei casi velli sub-tossici, che normalmente non generano
manca ancora un consenso sulla definizione cli- alcun effetto negativo rilevabile sulla popolazio-
nica, nonostante nell'ultimo decennio siano state ne generale5.
sottoposte a studi clinici e di laboratorio2. L'insorgenza di sintomi clinici connessi in
Questi sono volti a dimostrare ogni possibile particolare con MCS, è legata a diversi fattori
causa organica, o in senso opposto l'eziologia fisici, chimici o biologici, principalmente pro-
psicogena, come proposto da parte dei medici dotti chimici xenobiotici, farmaci e metalli, alle
sulla base della prevalenza del coinvolgimento radiazioni elettromagnetiche o nucleari, a fattori
neurologico 2-3. iatrogeni compresi impianti sintetici6, alimenti
Le principali difficoltà verso un consen- specifici, microbi e allergeni ambientali. Questo
so clinico sulla classificazione delle malattie insieme di condizioni variabili si manifesta più
si trovano nella vasta gamma di sintomi e se- frequentemente nella vita adulta, con una mag-
gni presumibilmente collegabili all'esposizione giore prevalenza nel sesso femminile7, anche
ambientale che li scatena, nella eterogeneità dei se cominciano a emergere segnalazioni di casi
soggetti colpiti, che reagiscono sulla base della pediatrici8-9, e si stanno facendo strada evidenze
sensibilità individuale e della eventuale predi- per un ruolo addirittura di una sensibilizzazione
sposizione genetica, nella semplice assenza di in-utero10.L’inizio della malattia è di solito auto-segna- l'artrite reumatoide17o la vitiligine12.
lato come un unico precipitante evento di sovra- La questione se la sindrome da ipersensi-
esposizione gravemente intossicante, o come bilità ambientale debba essere considerata una
una esposizione cronica a basse dosi di un in- malattia o debba rimanere un gruppo di sempli-
quinante ambientale; sostanza di un genere che ci sintomi rimane senza risposta da parte delle
può essere totalmente estraneo alle successive interpretazioni cliniche convenzionali dal mo-
molecole scatenanti che intervengono in una fa- mento che i pazienti mostrano solo in parte di-
se della malattia già stabilita1. sfunzioni riconosciute del sistema immunitario,
Esistono difficoltà concettuali nell’attribuire o reazioni allergiche IgE-mediate, e non mostra-
uno status di malattia alle reazioni paradossali no alterazioni anatomiche o funzionali rilevabili
che si osservano nella MCS in risposta a stimoli che siano inequivocabilmente collegate con il
chimico-fisici forniti in concentrazioni molto al fattore scatenante.
di sotto dei livelli di soglia stabiliti per i compo-
sti ambientali da parte dell'approccio tossicolo- Sensibilità chimica multipla
gico convenzionale11-12. La sensibilità chimica multipla è descritta
Al momento attuale le sensibilità chimiche come una condizione acquisita con coinvolgi-
auto-riferite, sono stimate a coinvolgere tra il 10 mento multi-organo, dove i sintomi ricorrenti
e il 36% della popolazione civile, con cifre in- sono debolezza muscolare e affaticamento, con-
feriori, ma comunque molto importanti nel caso fusione e perdita di memoria, depressione mag-
di diagnosi clinica di MCS; inoltre esse finisco- giore e minore, ansia, attacchi di panico e stress
no con il causare parziale o completa disabilità post-traumatico, difficoltà respiratoria, bronchi-
lavorativa e sociale in una rilevante percentuale te cronica e asma, disturbi dell'orecchio-naso-
6 dei casi13. gola, disordini autoimmuni, gastrointestinali e
La grande maggioranza dei sintomi cronici malfunzionamenti del tratto genitourinario, ol-
riferibili alle “ipersensibilità ambientali” sono tre a dolori articolari migranti18-19.
condivisi da diverse condizioni finora idiopati- Gli studi di prevalenza sono complicati dai
che come la sensibilità chimica multipla, la fi- criteri diagnostici incerti. Studi epidemiologici
bromialgia, la stanchezza cronica, la sindrome hanno tuttavia stimato che ne sia affetto fino al
dell’edificio malato, la sindrome dell'intestino 15% della popolazione USA in età scolare e la-
irritabile, la sindrome della Guerra del Golfo, vorativa con vari gradi di gravità20.
la malattia da amalgama, ecc14. Alcuni autori Eventi di esposizione a concentrazioni rin-
ritengono che questo sia una prova dell’ipote- tracciabili di sostanze odorose comuni, compre-
si psicosomatica, nella quale i sintomi o criteri si i composti organici volatili (COV), profumi,
diagnostici si sovrappongono per indicare un vernice fresca, prodotti chimici di pulizia, e
prevalente comune denominatore psicosociale toner per la stampa, moquette, e numerosi al-
delle malattie15. tri prodotti sono auto-segnalati come collegati
Al contrario, dalla prospettiva biologica, alla comparsa e alla perpetuazione dei sintomi
la marcata similitudine dei sintomi può anche di pazienti con MCS, sebbene sia ampiamente
supportare le aspettative di una possibile iden- dichiarato che reazioni avverse possono essere
tificazione di biomarcatori eziologici organici provocate anche da scatenanti inodore, alcune
comuni delle malattie. categorie di farmaci, acqua o additivi alimentari
La sindrome da fatica cronica, la fibromial- e contaminanti21.
gia e la sindrome della Guerra del Golfo mo- Un ruolo rilevante viene anche attribuito alla
strano ad esempio caratteristiche specifiche, che carica microbica nell’aria o nel cibo, soprattut-
si riscontrano anche in malattie autoimmuni co- to alla contaminazione da muffe, pesantemente
nosciute come il lupus eritematoso sistemico16, chiamata in gioco per la “sindrome dell’edifi-cio malato” una frequente comorbilità con la nibili dimostrano, anche se solo indirettamente,
MCS22. che i difetti funzionali e/o genetici di enzimi en-
La diagnosi viene effettuata sulla base di dogeni detossificanti possono causare uno stress
criteri anamnestici e attraverso criteri sui pos- cronico ossidativo e conseguenti alterazioni
sibili fattori di esposizione utilizzando la com- metaboliche e immunologiche caratteristiche
pilazione medicalmente assistita di questionari per i pazienti con sindrome da ipersensibilità
validati23. ambientale.
A causa della prevalenza dei sintomi neu-
rologici, e della mancanza ancora di marcatori Stato dell’arte della diagnosi
molecolari per il riconoscimento della MCS, i Allo stato attuale, specifici strumenti di
medici sono inclini a classificarla tra i distur- diagnostica sono estremamente limitati e ge-
bi somatoformi, sulla base di diversi studi che neralmente non convalidati, e l’intero processo
dimostrano i risultati insoddisfacenti di test di clinico soffre della mancanza di una definizio-
provocazione24. ne della maggior parte di queste condizioni. È
Numerose e diverse ipotesi patogenetiche generalmente riconosciuto che l’individuazione
hanno postulato di prendere in considerazione di ogni possibile agente che porta all’intolleran-
per questa sindrome fattori sia organici, sia psi- za degli xenobiotici nella MCS, è estremamente
chiatrici e psicologici. difficile ed è dovuta alla grande varietà di poten-
Circa i possibili meccanismi somatici, gli ziali fattori innescanti ambientali e nutrizionali,
approcci più avanzati includono la possibilità spesso molto diversi tra quelli che causano il
di una disregolazione immunologica, infiam- primo evento precipitante e quelli che causano
mazione neurogenica, attivazione del sistema le crisi seguenti1. La diagnosi di MCS è basata
limbico e sensibilizzazione neuronale, la perdita sul rispetto dei criteri di inclusione anamnestici 7
di tolleranza causata da agenti tossici, metaboli- di Cullen insieme con l’esclusione di qualsiasi
smo xenobiotico alterato, alterato ciclo dell'os- altra causa organica nota27, e sul punteggio risul-
sido nitrico, condizionamento comportamenta- tante dall'esposizione ambientale e dal Sensiti-
le, fattori psicologici e psichiatrici25. vity Inventory (EESI), uno strumento standar-
Una parte rilevante dei dati clinici e speri- dizzato per la misurazione auto-riportata della
mentali che si indirizzano verso cause organiche/ sensibilità chimica basato su un questionario
molecolari depongono per una compromissione multistep28.
del sistema di difesa da agenti chimici come un La ricerca di biomarcatori organici affidabili,
possibile meccanismo sottostante la condizione sensibili e specifici di malattia, forse misurabili
della sensibilità chimica multipla. con tecniche non invasive, rimane oggi l'obiet-
Il sistema umano di detossificazione è un tivo primario per una diagnosi di ipersensibilità
obiettivo comune di difetti genetici ereditari o ambientale e in particolare di MCS.
acquisiti. I soggetti con mutazioni o delezioni L'ampia varietà di meccanismi eziopatoge-
del singolo nucleotide (SNP) sono esposti a di- netici proposti, che chiama in gioco fattori neu-
sintossicazione incomplete di tossine esogene ro-endocrini, immunologici, genetici e metabo-
ed endogene e ad eccessiva generazione di sot- lici, ha generato una gamma eterogenea di test
toprodotti tossici, mentre i geni iper-funzionali di laboratorio di richiesto valore diagnostico e
determinano tassi più elevati del normale di me- specificità, che includono determinazione di una
tabolizzazione26. gamma completa di tossine, contaminanti orga-
Le scarse prove sperimentali finora riunite nici ed inorganici nei diversi campioni biologici,
in studi clinici e di laboratorio sui pazienti con monitoraggio immunologico, test genetici, mar-
MCS supportano poco l'intero corpo delle ipo- ker di stress ossidativo, etc.
tesi mediche. In particolare, dati clinici dispo- Sono stati presi in considerazione approccidi imaging neurologico per dimostrare altera- cacia da soli o vs. placebo in studi clinici con-
zioni funzionali cerebrali, a causa della preva- trollati. Sulla base delle limitate informazioni
lenza dei sintomi a carico del SNC. Nessuna finora disponibili in letteratura, i trattamenti so-
delle principali direzioni diagnostiche per la no prescritti con una modalità individualizzata.
MCS ha trovato fino ad oggi livelli accettabili Come risultato, il principale e unico approccio
di consenso nella comunità scientifica e negli di trattamento per la MCS che è documentato in
organi di regolamentazione sanitaria. termini di risultato clinico e soddisfazione dei
I protocolli diagnostici per MCS di solito pazienti è la rimozione dei fattori scatenanti, o
includono test per la valutazione dello stato di la sospensione dell’esposizione32, mentre nes-
“salute immunitaria”come l’Immunotest (studio sun significativo effetto benefico è-stato finora
delle sottopopolazioni linfocitarie, cellule T re- segnalato per qualsiasi protocollo farmacologi-
golatorie, ricerca malattie clonali, attivazione B co o nutraceutico.
linfocitaria, fagocitosi), ed esami per la ricerca
di autoanticorpi. Sensibilizzazione pubblica e implicazioni as-
Inoltre, i test di trasformazione dei linfociti sistenziali.
(LTT) o loro adattamenti sono impiegati in molti Nonostante la mancanza di consenso nella
centri diagnostici per rilevare un immunotossi- comunità clinica, l'accumulo di testimonianze
cità metallo specifica, ma fino ad ora la validità epidemiologiche, e le istanze avvincenti delle
dell’LTT è stata dimostrata solo per l’ipersensi- organizzazioni dei pazienti hanno portato singo-
bilità al Berillio29. li paesi a riconoscere almeno in parte lo stato
In aggiunta a queste indagini, uno screening patologico delle principali malattie da ipersen-
completo allergologico che comprenda sia test sibilità. Come esempi in Europa la Germania e
8 epicutanei che sierologici, deve essere fatto in l'Austria hanno elencato la sensibilità chimica
ogni caso, per escludere una concomitante com- multipla, la fibromialgia e la sindrome da fatica
ponente IgE-mediata. cronica sotto il codice dell'ICD (Classificazione
Internazionale delle Malattie)10 dell'Organizza-
Quale terapia? zione Mondiale della Sanità, con le modifiche
Come conseguenza della conoscenza limi- locali1. La Svezia ha recentemente riconosciu-
tata dei meccanismi eziopatogenetici, e della to l’ipersensibilità elettromagnetica come una
mancanza di criteri diagnostici riconosciuti e sindrome funzionale33, mentre gli Stati Uniti e
biomarcatori convalidati di malattia, le ipersen- l’Australia non elencano alcuna forma di sen-
sibilità ambientali mancano interamente di un sibilità ambientale nell’ ICD-10, anche se molti
consenso clinico per quanto riguardo le linee enti ed associazioni mediche hanno da tempo
guida terapeutiche. riconosciuto l’ipersensibilità chimica come una
La cosa più urgente riguarda la completa disabilità meritevole di indagini di approfondi-
mancanza di farmaci target efficaci e sicuri che mento34.
incoraggia una larga serie di protocolli speri-
mentali non regolamentati, comprese tecniche Studi più sistematici sono necessari sul re-
di medicina ambientale, terapie olistiche, an- golamento, espressione, induzione, e attività di
tiossidanti individualizzati (glutatione principal- alcuni enzimi, per comprendere meglio la su-
mente) o supplementi nutrizionali immuno-mo- scettibilità patologica di queste particolari situa-
dulanti, nonché tecniche di disintossicazione, zioni cliniche, che si esprime a un basso livello
etc1-30-31. di stimoli esterni. Questo per poter convalidare
Quasi tutti gli approcci mancano di un razio- possibili biomarcatori correlati come strumenti
nale documentato e convalidato in vivo, e non essenziali per il corretto processo di diagnosi,
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cally Unexplained Symptoms and Related Syndromes:
La dott.ssa Federica Rota, specialista in Allergologia e Immunologia Clinica,
svolge attività di consulenza nell’ambito del servizio di Allergologia.
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