LE NUOVE LINEE-GUIDA GOLD 2017 E LA GESTIONE DELLA BPCO - SNAMID
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LE NUOVE LINEE-GUIDA GOLD 2017
E LA GESTIONE DELLA BPCO
DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE GENERALI
Ø La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile e
trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo,
dovuta ad anomalie delle vie aeree e alveolari solitamente causate da una significativa
esposizione a particelle nocive o gas (GOLD 2017).
Ø La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica
caratterizzata da ostruzione al flusso persistente e progressiva, non completamente
reversibile, associata ad un’aumentata risposta infiammatoria cronica al fumo di sigaretta, a
polveri e gas, che determina rimodellamento e fibrosi delle vie aeree (GOLD 2014).
Ø I sintomi respiratori più comuni comprendono la dispnea, la tosse e/o la produzione di
espettorato.
Ø Il principale fattore di rischio per la BPCO è il fumo di sigaretta, ma possono contribuire
altre esposizioni ambientali (polveri e gas da esposizione professionale e lavorativa,
biocombustibili, inquinamento atmosferico, fattori genetici, anomalo sviluppo polmonare).
Ø La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramenti dei sintomi
respiratori (riacutizzazioni).
Ø Nella maggior parte dei pazienti (60% circa), la BPCO si associa a malattie croniche che ne
aumentano morbidità e mortalità (comorbidità).
EZIOLOGIA
Il fumo di sigaretta (attivo e passivo) è la principale causa della BPCO (80% circa dei casi).
Altri fattori di rischio per lo sviluppo della BPCO sono:
Ø L’esposizione professionale a polveri organiche (agricoltura, allevamento di animali) e
inorganiche (materie plastiche, concerie, industria tessile, industria edile ed estrattiva,
industria alimentare, autotrasporti).
Ø L’inquinamento ambientale outdoor e l’inquinamento ambientale indoor (utilizzo di
combustibili biologici domestici per cucinare o riscaldarsi nei Paesi a basso livello di
sviluppo).
Ø Fattori genetici (deficit ereditario di alfa-1 antitripsina).
Ø Invecchiamento e genere femminile.
Ø Fattori che influenzano la crescita e lo sviluppo dei polmoni durante la gestazione e
l’infanzia (basso peso alla nascita, infezioni respiratorie, ecc.).
Ø Basso status socioeconomico.
Ø Asma bronchiale, iperreattività bronchiale, bronchite cronica.
EPIDEMIOLOGIA
Dai dati del programma BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) e di altri studi epidemiologici
emerge che nel mondo ci sono circa 380 milioni di pazienti affetti da BPCO (prevalenza 11.7%).
Oltre 3 milioni di persone sono decedute nel mondo per la BPCO nel 2012 (6% di tutti i decessi).
Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 4^ causa di morte nel mondo (dopo malattie
cardiovascolari, cerebrovascolari e neoplasie) e la BPCO è responsabile del 50% delle morti per
malattie dell’apparato respiratorio.FISIOPATOLOGIA
ESPOSIZIONE A FUMO
GAS E POLVERI
FATTORI INDIVIDUALI
INFIAMMAZIONE
POLMONARE
E SISTEMICA
MALATTIA DELLA PICCOLE VIE AEREE
BRONCHIOLITE OSTRUTTIVA
ENFISEMA CENTROLOBULARE
LIMITAZIONE SINTOMI RESPIRATORI
PERSISTENTE RIACUTIZZAZIONI
AL FLUSSO AEREO COMORBIDITA’
DIAGNOSI E CLINICA
La diagnosi di BPCO si basa sui seguenti elementi:
Ø Anamnesi (presenza di fattori di rischio).
Ø Clinica (presenza dei tre sintomi fondamentali: dispnea persistente e progressiva che
peggiora con lo sforzo, tosse cronica, produzione di catarro).
Ø Familiarità per BPCO.
Ø Spirometria (persistente e non reversibile riduzione del flusso aereo).
La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che
presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio.
Una dettagliata anamnesi è essenziale per valutare l’esposizione ai fattori di rischio (fumo di
sigaretta, esposizione professionale a polveri e gas, basso peso alla nascita, infezioni ripetute
nell’infanzia, ecc.).
La spirometria, esame non invasivo e facilmente disponibile, è la più riproducibile e oggettiva
misura di limitazione del flusso aereo ed è necessaria per la diagnosi e la classificazione della
BPCO. I soggetti con presenza di fattori di rischio e/o sintomi clinici dovrebbero essere sottoposti
alla spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.
La presenza di ostruzione delle vie aeree viene definita dalla presenza di un rapporto VEMS/CVF
< 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo per via inalatoria.
Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un
aumento del VEMS (volume espiratorio massimo in un secondo) >12% rispetto al basale 30 minuti
dopo 400 mcg di salbutamolo per via inalatoria.
Il test di reversibilità può aiutare a differenziare l’asma bronchiale (ostruzione reversibile) dalla
BPCO (ostruzione parzialmente o totalmente irreversibile).
Il pattern ostruttivo si caratterizza per riduzione del rapporto VEMS/CVF (il VEMS si riduce più
della CVF).
Il pattern restrittivo si caratterizza per un normale rapporto VEMS/CVF (entrambi si riducono in
misura simile) e per riduzione della capacità polmonare totale (CPT).La misura del volume residuo (VR), della capacità polmonare totale (CPT) e del loro rapporto (VR/CPT) consente di valutare il grado d’insufflazione polmonare e di stimare pertanto l’entità della componente enfisematosa nel paziente con BPCO. Il rapporto VR/CPT è 60% nell’enfisema grave. Il test del transfer del CO (DLCO) è utile per valutare il danno parenchimale e la distruzione permanente dei setti interalveolari. Una riduzione del DLCO >50% del teorico indica la presenza di enfisema. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che tutti i pazienti con una diagnosi di BPCO siano sottoposti al dosaggio dell’alfa-1 antitripsina almeno una volta nella vita. Una bassa concentrazione (
Bronchitico cronico Enfisematoso Asmatico cronico
(Blue Bloater) (Pink Puffer)
-Tosse produttiva -Dispnea e tachipnea. -Dispnea parossistica
con espettorato abbondante, -Tosse ed espettorato e tachipnea.
pigmentato e vischioso. scarsi o assenti. -Tosse secca
-Dispnea e cianosi. -Aspetto magro e astenico. con scarsa produzione
-Aspetto pletorico. -Torace a botte di muco vischioso.
-Edemi agli arti inferiori. e basi polmonari ipomobili. -Senso di costrizione
-Rantoli e ronchi. -Riduzione del MV e del FVT toracica.
-Storia di scompenso cardiaco dx. e suono iperfonetico. -Ronchi, fischi, sibili.
-Espirazione prolungata
a labbra socchiuse.
-Uso dei muscoli accessori della
respirazione.
VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI GRAVITA’ DELLA BPCO
La valutazione del livello di gravità della BPCO si basa sull’entità dei sintomi, sull’entità
dell’ostruzione bronchiale, sulle riacutizzazioni e sulle comorbidità.
La valutazione dell’entità della sintomatologia si basa su questionari come il CAT (COPD
Assesment Test) e la scala della dispnea del British Medical Research Council (MRC).
CAT (COPD ASSESMENT TESTScala MRC (Medical Research Council) della dispnea 0 Mi manca il fiato per sforzi intensi. 1 Mi manca il fiato se corro in piano o se faccio una salita leggera. 2 Cammino più lentamente dei coetanei in piano o mi devo fermare. 3 Mi devo fermare dopo aver camminato in piano per 100 metri o pochi minuti. 4 Mi manca il fiato per uscire di casa o quando mi vesto o mi spoglio. L’MRC valuta solo l’intensità della dispnea mentre il CAT permette una valutazione più completa dei sintomi della BPCO. Il grado dell’ostruzione bronchiale viene valutato mediante il valore del VEMS nei pazienti con diagnosi spirometrica di BPCO (VEMS/CVF
(GOLD 1-2-3-4) e dei sintomi e delle riacutizzazioni (classificazione ABCD), secondo il seguente
schema:
DIAGNOSI CLINICA
E SPIROMETRICA
VEMS/CVFQuesto schema di classificazione può migliorare la personalizzazione della terapie, basata sul
sollievo dei sintomi e sulla prevenzione delle riacutizzazioni, può offrire una guida all’incremento e
alla diminuzione dei trattamenti per uno specifico paziente.
Per la prima volta si parla di personalizzazione della terapia e della possibilità, prevista per
l’asma, di escalation (aumento) e de-escalation (riduzione) della stessa sulla base di parametri
clinici e spirometrici distinti.
La classificazione di gravità ABCD sopra elencata non include le comorbidità, che devono pertanto
essere considerate a parte.
IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
I 9 PUNTI CHIAVE
Ø Smettere di fumare è la chiave del trattamento.
Ø La terapia farmacologica riduce i sintomi, migliora la funzionalità polmonare e la tolleranza
allo sforzo, riduce frequenza e gravità delle riacutizzazioni e migliora lo stato di salute. Non
vi sono evidenze che i farmaci disponibili per la BPCO possano modificare il declino a
lungo termine della funzione polmonare e aumentare la sopravvivenza.
Ø Occorre monitorare con regolarità la tecnica inalatoria.
Ø Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato in base alla gravità dei
sintomi, al rischio riacutizzazioni, agli effetti collaterali, alle comorbidità, alla risposta del
paziente e alle sue preferenze e capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione.
Ø Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica riducono le infezioni delle basse vie
respiratorie.
Ø La riabilitazione polmonare migliora sintomi e qualità della vita e il coinvolgimento fisico
ed emotivo del paziente.
Ø L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) migliora la sopravvivenza nei pazienti con grave
ipossiemia cronica a riposo. Nei pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a
riposo o da sforzo non si deve prescrivere l’OLT di routine.
Ø Nei pazienti con grave ipercapnia cronica e storia di ospedalizzazione per insufficienza
respiratoria la ventilazione non invasiva a lungo termine (CPAP) può ridurre la mortalità e
prevenire la ri-ospedalizzazione.
Ø In pazienti selezionati con enfisema avanzato refrattario per ottimizzare le cure mediche,
possono essere utili i trattamenti chirurgici o di broncoscopia interventistica.
IDENTIFICARE E RIDURRE L‘ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO
La cessazione del fumo è prioritaria e rappresenta l’intervento più efficace ed economicamente
più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione.
Gli interventi per l’abolizione del fumo dovrebbero essere perseguiti in ogni paziente con BPCO
(Evidenza A).
Un programma in cinque fasi di intervento è utile per guidare gli operatori sanitari ad aiutare i loro
pazienti a smettere di fumare.
Ask (chiedere): indagare sistematicamente ogni fumatore ad ogni visita.
Advise (consigliare): stimolare in modo chiaro, fermo e personalizzato ogni fumatore a smettere.
Assess (valutare): chiedere ad ogni fumatore se intende impegnarsi a smettere di fumare in un
breve lasso di tempo (ad esempio 30 giorni).
Assist (assistere): dare consigli pratici, fornire supporto sociale, raccomandare l’utilizzo di
farmaci approvati, fornire materiale di supporto.
Arrange (organizzare): pianificare il follow-up.Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario. Anche un breve periodo (3 minuti) di counseling aumenta la quantità di persone che smettono di fumare. Esiste una relazione tra intensità e durata del counseling e il successo nella cessazione del fumo. La terapia farmacologica antifumo poggia su tre pilastri: terapia sostitutiva nicotinica (gomme, spray, cerotti), bupropione a lento rilascio e vareniclina. Il bupropione funziona nel 30% dei casi a un anno. La vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi). Si raccomanda la corretta aerazione dei locali, l’utilizzo di stufe non inquinanti e interventi simili (Evidenza B). I medici dovrebbero consigliare ai pazienti di evitare le esposizioni professionali ad agenti irritanti, quando possibile (Evidenza D). VACCINAZIONI La vaccinazione antinfluenzale riduce il rischio di malattie gravi e la morte nei pazienti con BPCO (Evidenza B). Il vaccino polisaccaridico 23-valente antipneumococcico (PPSV23) ha dimostrato di ridurre l’incidenza di polmonite acquisita in comunità in pazienti con BPCO con meno di 65 anni, con VEMS 65 anni e nei più giovani con comorbidità significative, incluse cardiopatie e pneumopatie (Evidenza B). ATTIVITA’ FISICA Tutti i pazienti con BPCO traggono beneficio dalla regolare attività fisica. RIABILITAZIONE La riabilitazione respiratoria ha di dimostrato di essere la strategia più efficace per migliorare la dispnea, la tolleranza allo sforzo e lo stato di salute. La riabilitazione respiratoria è indicata in tutti i pazienti con sintomi rilevanti e/o un elevato rischio di riacutizzazioni ed è uno strumento efficace nel migliorare la capacità di esercizio e lo stato di salute (Evidenza A). La riabilitazione respiratoria migliora la dispnea, la salute e la tolleranza allo sforzo nei pazienti stabili (Evidenza A). La riabilitazione respiratoria riduce i ricoveri ospedalieri nei pazienti con recente riacutizzazione (Evidenza B). Per questo motivo la RR deve essere offerta a tutti i pazienti negli stadi GOLD BCD. Programmi di 6-18 settimane determinano benefici che durano 12-18 mesi. Tuttavia se l’allenamento fisico viene mantenuto a domicilio lo stato di salute del paziente rimane al di sopra del livello pre-riabilitazione. I programmi di riabilitazione respiratoria comprendono la fisioterapia toracica (nei pazienti ipersecretivi cronici), esercizi per i muscoli degli arti inferiori, per i muscoli respiratori e per i muscoli degli arti superiori e la terapia occupazionale. LA TERAPIA FARMACOLOGICA Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO ha l’obiettivo di alleviare i sintomi, migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita, ridurre frequenza e gravità delle riacutizzazioni e deve essere personalizzato sul paziente in rapporto alla gravità dell’ostruzione bronchiale e dei sintomi,
alle riacutizzazioni, alle comorbidità, alla risposta terapeutica. I farmaci disponibili appartengono
alle seguenti classi:
Broncodilatatori
Ø Beta-2 agonisti a breve durata d’azione (short acting beta-2 agonists, SABA).
Ø Beta-2agonisti a lunga durata d’azione (long acting beta-2 agonists, LABA/ULTRALABA).
Ø Anticolinergici a breve durata d’azione (short acting muscarinic antagonists, SAMA).
Ø Anticolinergici a lunga durata d’azione (long acting muscarinic antagonists, LAMA).
Ø Metilxantine.
Antinfiammatori
Ø Corticosteroidi inalatori (ICS).
Ø Inibitori della 4-fosfodisterasi (IPDE4).
SABA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Fenoterolo Spray 100mcg/dose 1-2 puff 4-6 ore
3-4 volte al dì
Salbutamolo Spray 100mcg/dose 2 puff 4-6 ore
3-4 volte al dì
Soluzione x aerosol 5-10 gocce in 2ml
allo 0.5% 3 volte al dì
Sciroppo 2mg/5ml 1-2 cucchiai
3-4 volte al dì
Fiale 100-500mcg
Cpr 2-4mg
SAMA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Ipratropio Fiale x aerosol 1 fiala 6-8 ore
Bromuro da 2ml (0.5mg) 2-3 volte al dì
Ossitropio Soluzione x aerosol 18 gocce (1.5mg) 7-9 ore
Bromuro 1.5mg/ml in 3ml
2-3 volte al dì
SABA+SAMA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Ipratropio Spray 20/50mcg/dose 1-2 puff 6-8 ore
bromuro 3-4 volte al dì
+
Fenoterolo Fiale x aerosol 1 fiala
2-3 volte al dì
Ipratropio Fiale x aerosol 5-10 gocce in 2ml 6-8 ore
bromuro 3 volte al dì
+
SalbutamoloLABA/ULTRALABA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Formoterolo Spray 12mcg/dose 1-2 puff 12 ore
(LABA) 2 volte al dì
Polvere x inalazione 1 inalazione
12mcg/dose 2 volte al dì
Indacaterolo Polvere x inalazione 1 inalazione 24 ore
(ULTRALABA) 150-300mcg/dose 1 volta al dì
Salmeterolo Spray 25mcg/dose 2 puff 12 ore
(LABA) Polvere x inalazione 2 volte al dì
50mcg/dose 1 inalazione
2 volte al dì
Olodaterolo Soluzione x inalazione 2 inalazioni 24h
(ULTRALABA) 2.5mcg 1 volta al dì
LAMA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Aciclinio Polvere x inalazione 1 inalazione 12 ore
322mcg/dose 2 volte al dì
Glicopirronio Polvere x inalazione 1 inalazione 24 ore
44mcg x dose 1 volta al dì
Tiotropio Polvere x inalazione 1 inalazione 24 ore
18mcg/dose 1 volta al dì
Umeclidinio Polvere x inalazione 1 inalazione 24 ore
55mcg/dose 1 volta al dì
METILXANTINE
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Teofillina Compresse 1 compressa 12-24 ore
200-300-450mg 2 volte al dì
LAMA + LABA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Glicopirronio Polvere x inalazione 1 inalazione 24 ore
+ 44+85mcg/dose 1 volta al dì
Indacaterolo
Umeclidinio Polvere x inalazione 1 inlazione 24 ore
+ 55+22mcg/dose 1 volta al dì
Vilanterolo
Aciclinio Polvere x inalazione 1 inalazione 12 0re
+ 340+12mcg/dose 2 volta al dì
Formoterolo
Tiotropio Soluzione x inalazione 2 inalazioni 24 ore
+ 2.5+2.5mcg 1 volta al dì
OlodateroloICS
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA
FARMACEUTICA
Beclometasone Spray 100-250mcg/dose 1-2 puff
2-4 volte al dì
Fiale da 2ml x aerosol 1 fiala
2-3 volte al dì
Budesonide Polvere x inalazione 1 inalazione da 200mcg
100-200-400mcg/dose 2-4 volte al dì
1 inalazione da 400mcg
1-2 volte al dì
Fiale da 2ml x aerosol 1 fiala da 0-5-1mg
(0.5-1mg) 2 volte al dì
Fluticasone Spray da 125-250mcg 1-2 puff 2 volte al dì
Polvere x inalazione 1 inalazione 2 volte al dì
da 250-500mcg
IPDE4
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA DURATA
FARMACEUTICA D’AZIONE
Roflumilast Compresse 1 compressa 24 ore
da 500mcg 1 volta al giorno
ICS+LABA
FARMACO FORMULAZIONE POSOLOGIA
FARMACEUTICA
Budesonide Spray 4.5/160mcg 1-2 puff 2 volte al dì
+ Polvere x inalazione 9/320mcg 1 inalazione 2 volte al dì
Formoterolo
Fluticasone Spray 25/125-250mcg 1-2 puff 2 volte al dì
+ Polvere x inalazione* 1 inalazione 2 volte al dì
Salmeterolo 50/250-500mcg
Fluticasone Spray 5mg/50mcg 2 puff 2 volte al dì
+ Spray 5mcg/125mcg
Formoterolo Spray 10mcg/250mcg
Fluticasone Polvere x inalazione 1 inalazione
+ 22mcg/92-184mcg 1 volta al dì
Vilanterolo
Beclometasone Spray 1-2 puff 2 volte al dì
+ 6mcg/100mcg
Formoterolo
Broncodilatatori
I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto migliorano VEMS
e FEV1, riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le
riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri e migliorano la qualità di vita, ma non hanno alcun effetto su
mortalità e declino della funzionalità polmonare.
I 7 punti chiave della terapia con i broncodilatatori:Ø I broncodilatatori inalatori svolgono un ruolo centrale nel trattamento dei sintomi della
BPCO, devono essere prescritti in maniera regolare (Evidenza A) e devono essere preferiti
rispetto ai broncodilatatori per via orale (Evidenza A). LABA e LAMA migliorano
funzione respiratoria, sintomi, tolleranza allo sforzo e stato di salute e riducono le
riacutizzazioni (Evidenza A).
Ø L’uso regolare e al bisogno di SABA o SAMA migliora VEMS e sintomi (Evidenza A) e le
combinazioni SABA/SAMA sono superiori rispetto ai singoli farmaci (Evidenza A).
Ø LAMA e LABA sono da preferirsi a SAMA e SABA, ad eccezione dei casi in cui il paziente
ha solo occasionali episodi di dispnea (terapia al bisogno) (Evidenza A).
Ø I LAMA sono più efficaci dei LABA nel ridurre le riacutizzazioni (Evidenza A) e riducono
i ricoveri (Evidenza B).
Ø L’associazione LABA/LAMA aumenta il VEMS e riduce i sintomi in misura maggiore
rispetto alla monoterapia (Evidenza A) e riduce le riacutizzazioni in misura maggiore
rispetto alla monoterapia (Evidenza B) o a una combinazione ICS/LABA (Evidenza B).
Ø I pazienti possono iniziare con una monoterapia oppure con una duplice terapia. Nei pazienti
con dispnea persistente si dovrebbero associare due broncodilatatori. (Evidenza A).
Ø La teofillina ha un modesto effetto broncodilatatore nella BPCO stabile (Evidenza A) e un
modesto beneficio sintomatologico (Evidenza B) e pertanto non è raccomandata, a meno
che non siano disponibili gli altri broncodilatatori (Evidenza B).
Farmaci antinfiammatori
I 7 punti chiave del trattamento con antinfiammatori:
Ø I corticosteroidi per il trattamento a lungo termine della BPCO devono essere somministrati
per via inalatoria (ICS). La terapia a lungo termine con ICS da soli non è raccomandata
(Evidenza A).
Ø La terapia a lungo termine ICS/LABA può essere considerata nei pazienti con storia di
riacutizzazioni in terapia con broncodilatatori a lunga durata d’azione (Evidenza A). La
combinazione ICS/LABA è più efficace dei singoli farmaci su sintomi, funzione respiratoria
e stato di salute e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti con storia di riacutizzazioni e
BPCO da moderata a molto grave (Evidenza A).
Ø La triplice terapia inalatoria ICS/LABA/LAMA migliora funzione respiratoria, sintomi e
stato di salute (Evidenza A) e riduce le riacutizzazioni (Evidenza B) rispetto alla
combinazione ICS/LABA o alla monoterapia con LAMA.
Ø Il trattamento regolare con ICS aumenta il rischio di polmonite soprattutto nei pazienti con
malattia grave (Evidenza A).
Ø La terapia a lungo termine con corticosteroidi orali non è raccomandata per gli effetti
collaterali (Evidenza A) e per l’assenza di beneficio (Evidenza C).
Ø Nei pazienti con riacutizzazioni in terapia con LABA/ICS o LAMA/LABA/ICS, e
ostruzione grave o molto grave, può essere considerata l’aggiunta di un farmaco inibitore
della fosfodiesterasi-4 (IPDE4) (Evidenza B).
Ø In pazienti con BPCO da grave a molto grave e storia di riacutizzazioni gli IPDE4
migliorano la funzione respiratoria e riducono le riacutizzazioni in pazienti che assumono
una combinazione ICS/LABA (Evidenza A).
Altri farmaci
Ø La terapia a lungo termine con azitromicina ed eritromicina riduce le riacutizzazioni in un
anno (Evidenza A). In ex-fumatori con riacutizzazioni sono da considerare i macrolidi
(Evidenza B).
Ø Il trattamento con azitromicina si associa ad un’aumentata incidenza di resistenza batterica
(Evidenza A) e a deficit uditivi (Evidenza B).Ø L’uso regolare di N-acetilcisteina) e di carbocisteina riduce il rischio di riacutizzazioni in
popolazioni selezionate (Evidenza B). I farmaci mucolitici antiossidanti sono raccomandati
solo in pazienti selezionati (Evidenza A).
Ø I farmaci antitussigeni non sono raccomandati (Evidenza C).
Ø Gli oppiacei a bassa dose e lunga durata d’azione possono essere utilizzati per il trattamento
della dispnea nei pazienti affetti da BPCO grave (Evidenza B).
La somministrazione per via inalatoria
Punti chiave:
Ø Non sono state evidenziate significative differenze di efficacia fra i diversi metodi di
erogazione dei broncodilatatori.
Ø La scelta del dispositivo inalatorio deve essere personalizzata e dipende dalla disponibilità,
dal costo, dal medico prescrittore e dall’abilità e preferenza del paziente.
Ø È essenziale fornire istruzioni, mostrare la corretta tecnica inalatoria, assicurarsi che questa
sia adeguata e ricontrollare ad ogni visita che il paziente utilizzi il proprio dispositivo
correttamente.
Algoritmo per il trattamento farmacologico
Le linee-guida GOLD 2017 propongono un algoritmo per il trattamento farmacologico della BPCO
per l’inizio e il successivo incremento e/o diminuzione della terapia in base alla valutazione dei
sintomi e del rischio di riacutizzazioni.
Nelle versioni precedenti le raccomandazioni venivano fornite solo per la terapia iniziale. Le
raccomandazioni fatte si basano sui dati di efficacia e sicurezza disponibili, anche se i dati relativi
all’escalation e alla de-escalation del trattamento sono limitati e suscettibili di modifiche nelle
successive versioni delle GOLD.
GRUPPO A GRUPPO B
UN
BRONCODILATATORE
LABA O LAMA
VALUTARE EFFICACIA SINTOMI PERSISTENTI MIGLIORAMENTO
CONTINUARE
SOSPENDERE LABA + LAMA CONTINUARE
CAMBIAREGRUPPO C GRUPPO D
LABA+ LAMA + LABA
LAMA LAMA
ICS
MIGLIORAMENTO
MIGLIORAMENTO SINTOMI PERSISTENTI
NUOVE RIACUTIZZAZIONI
CONTINUARE
LABA+LAMA
CONTINUARE
LABA + ICS
SINTOMI PERSISTENTI
NUOVE RIACUTIZZAZIONI
MIGLIORAMENTO
LABA+LAMA+ICS
SINTOMI PERSISTENTI
NUOVE RIACUTIZZAZIONI
CONSIDERARE
CONSIDERARE
ROFLUMILAST
MACROLIDE
SE VEMSOSSIGENOTERAPIA
Ø In pazienti con severa ipossiema a riposo è indicata l’ossigenoterapia a lungo termine che è
in grado di ridurre la mortalità (Evidenza A).
Ø In pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo o da sforzo,
l’ossigenoterapia a lungo termine non aumenta sopravvivenza, tempo libero da
ospedalizzazioni, qualità della vita, funzione polmonare (Evidenza A).
Algoritmo per la prescrizione dell’ossigenoterapia
PaO2 < 55 mmHg o SO2 < 88%
OPPURE
PaO2 > 55 mmHg ma < 60 mmHg
CON SCOMPENSO CARDIACO DX
O ERITROCITOSI (Ht >55%)
PRESCRIVERE
OSSIGENOTERAPIA
MANTENENDO
SO2 ≥90mmHg
RIVALUTARE
A 60-90 GIORNI
VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
La NIV è preferita rispetto alla ventilazione invasiva (intubazione e ventilazione a pressione
positiva) come modalità iniziale di trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta nei pazienti
ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO.
E’ indicata in presenza di almeno una delle seguenti condizioni:
Ø Acidosi respiratoria (pH arterioso ≤ 7.35 e/o PaCO2 ≥ 45 mmHg).Ø Dispnea grave con sintomi clinici indicativi di affaticamento dei muscoli respiratori,
(impiego dei muscoli respiratori accessori, movimento paradosso dell’addome o retrazione
degli spazi intercostali).
Ø Ipossiemia persistente nonostante l’ossigenoterapia supplementare.
CHIRURGIA
Comprende la chirurgia di riduzione del volume polmonare (enfisema dei lobi superiori e bassa
tolleranza allo sforzo), la bullectomia chirurgica (grandi bolle), il trapianto polmonare e la
broncoscopia interventistica.
GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI
Le riacutizzazioni sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori oltre le
normali variazioni giornaliere, che richiede una terapia aggiuntiva.
I SABA con o senza SAMA sono raccomandati come farmaci di prima linea per trattare una
riacutizzazione acuta (Evidenza C), seguiti dai broncodilatatori a lunga durata come terapia di
mantenimento.
I corticosteroidi sistemici (prednisolone 25-50mg/die, metilprednisolone 16-32mg/die per 5-7
giorni) migliorano la funzionalità polmonare (VEMS) e riducono il tempo di recupero, la durata
dell’ospedalizzazione e delle riacutizzazioni e il rischio di recidive. (Evidenza A).
Gli antibiotici, somministrati per 5-7 giorni, possono ridurre il tempo di recupero, il rischio di
ricadute e la durata dell’ospedalizzazione (Evidenza B).
Gli antibiotici devono essere somministrati in presenza dei tre sintomi cardinali (aumento della
dispnea, aumento del catarro, purulenza del catarro, oppure in presenza di purulenza del catarro più
un altro sintomo cardinale.
Se il paziente è allettato occorre considerare l’utilizzo dell’eparina a basso peso molecolare.
Nella BPCO con insufficienza respiratoria è indicata la ventilazione meccanica non invasiva che
migliora gli scambi respiratori, riduce il lavoro dei muscoli respiratori e la necessità di intubazione,
riduce la durata dell’ospedalizzazione e migliora la sopravvivenza (Evidenza A).
Le riacutizzazioni sono classificate come lievi (trattate solamente con broncodilatatori a breve
durata), moderate (trattate con broncodilatatori a breve durata, antibiotici e/o corticosteroidi), gravi
(richiedono l’ospedalizzazione). Le riacutizzazioni gravi possono essere associate a insufficienza
respiratoria, caratterizzata da frequenza respiratoria >30 atti al minuto, utilizzo dei muscoli
accessori della respirazione, ipossiemia (SO250mmHg) e
acidosi respiratoria (pH30/min.).
Ø Diminuzione della saturazione di ossigeno con o senza acidosi e ipercapnia.
Ø Alterazione dello stato mentale (confusione mentale, stato soporoso).
Ø Comparsa di edemi, cianosi, tachicardia >110/min.
Ø Presenza di comorbidità severe.
Ø Assenza di risposta al trattamento medico iniziale.
.GESTIONE DELLE COMORBIDITA’
Come già detto la BPCO coesiste spesso con altre patologie (comorbidità) che ne aggravano la
prognosi.
Due terzi dei pazienti con BPCO muoiono a causa delle comorbidità e un terzo per insufficienza
respiratoria.La presenza di comorbidità non deve modificare il trattamento della BPCO e d’altra parte il trattamento delle comorbidità deve essere condotto indipendentemente dalla BPCO, in accordo con le linee-guida. Le malattie cardiovascolari sono spesso presenti nel paziente con BPCO nel quale non esistono controindicazioni all’utilizzo dei farmaci normalmente impiegati per il loro trattamento. Anche l’uso dei beta-bloccanti cardioselettivi non è controindicato, nemmeno insieme ai beta-2 agonisti inalatori. Osteoporosi (legata alla malnutrizione, all’ipossiemia e alla terapia steroidea cronica), ansia e depressione sono associate ad uno scarso stato di salute e ad un prognosi peggiore e devono essere ricercate e trattate. Il cancro polmonare è la causa di morte più frequente nella BPCO. Diabete e sindrome metabolica sono più frequenti nei pazienti con BPCO rispetto alla popolazione generale. Il reflusso gastroesofageo è associato ad un maggior rischio di riacutizzazioni e ad un peggior stato di salute. Anche l’insufficienza renale cronica può essere presente nel paziente con BPCO. Per questo motivo nella gestione della BPCO è necessario ricercare tutte le comorbidità elencate per poterle trattare efficacemente assieme alla BPCO. Quando la BPCO è inclusa in piano di cura della multimorbidità, si dovrebbe porre attenzione ad un trattamento semplice minimizzando la politerapia farmacologica.
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