Linee guida per la diagnosi e il trattamento della malattia di Lyme - Evidence
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Best Practice OPEN ACCESS
Linee guida per la diagnosi e il trattamento della
malattia di Lyme
Antonino Cartabellotta1*, Alberto Enrico Maraolo2, Antonio Cartabellotta3, Corrado Iacono4
1
Medico, Fondazione GIMBE, 2Medico, Università degli Studi di Napoli Federico II, 3Studente in Medicina, Università Vita e Salute, San Raffaele Mila-
no, 4Farmacista, Dipartimento Farmaceutico AUSL di Bologna
La malattia di Lyme è causata da un gruppo specifico di oo la prevalenza della malattia di Lyme può essere mag-
batteri (spirochete) appartenenti al complesso Borrelia giore in zone del centro, est e nord Europa (inclusa la
burgdorferi, trasmessi all’uomo tramite morso di una Scandinavia) e in regioni dell’Asia, Stati Uniti e Canada.
zecca infetta. La malattia determina vari problemi clini- [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione
ci: dall’eruzione cutanea a una grave compromissione di del GDG e informata da una revisione sull’incidenza della
alcuni organi, tra cui artriti, problemi neurologici e car- malattia di Lyme nel Regno Unito]
diologici. I pazienti con sintomi aspecifici e/o solo con • Essere consapevoli che in molti casi le punture di zec-
lesioni cutanee si presentano generalmente al medico che non trasmettono la malattia di Lyme. [Raccomanda-
di medicina generale (MMG) e spesso vengono trattati zione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
nell’ambito delle cure primarie, mentre quelli con sinto- • Fornire adeguate indicazioni su:
mi più severi vengono inviati ad uno specialista. oo habitat delle zecche: es. aree erbose e boschive, tra
Questo articolo riassume le più recenti raccomanda- cui giardini pubblici e parchi
zioni del National Institute for Health and Care Excellence oo importanza di una immediata e corretta rimozione
(NICE). Le raccomandazioni del NICE sono basate su una della zecca e relative modalità (box 1)
revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili oo necessità di coprire la cute esposta e utilizzare re-
e sull’esplicita considerazione del costo-efficacia degli pellenti per insetti
interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le oo modalità per controllare eventuali punture di zec-
raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che su se stessi e sui propri figli
che ha prodotto la linea guida (LG) – Guidelines Deve- oo fonti di informazione sulla malattia di Lyme e orga-
lopment Group (GDG) – e sulle norme di buona pratica nizzazioni di informazione e supporto.
clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione
sono indicati in corsivo tra parentesi quadre. In genera- del GDG]
le, mancano evidenze di buona qualità su epidemiologia,
prevalenza, diagnosi e trattamento. 2. Diagnosi
2.1. Dati clinici
1. Sospetto clinico • Diagnosticare la malattia di Lyme in persone con erite-
L’incidenza della malattia di Lyme è sconosciuta. La mag- ma migrante (figura 1), una eruzione cutanea rossa che:
gior parte delle stime si basano sui casi confermati in la- oo aumenta di dimensioni e può a volte avere un’area
boratorio, escludendo quelli diagnosticati clinicamente e centrale più chiara
quelli non diagnosticati. La tipica eruzione cutanea, l’eri- oo generalmente non determina prurito, calore o dolore
tema migrante, non sempre è presente, notato o ricono-
sciuto, e altri sintomi sono poco specifici. Le raccoman-
Citazione. Cartabellotta A, Maraolo AE, Cartabellotta A et al. Linee
dazioni di questa LG sono state sviluppate per diffondere guida per la diagnosi e il trattamento della malattia di Lyme. Eviden-
la consapevolezza sui dati che aumentano la probabilità ce 2018;10(9): e1000188.
di malattia di Lyme, così da generare un adeguato so- Pubblicato 19 ottobre 2018
spetto clinico.
Copyright. © 2018 Cartabellotta et al. Questo è un articolo open-
• Essere consapevoli che: access, distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che
oo i batteri che causano la malattia di Lyme sono tra- ne consente l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi
smessi dal morso di una zecca infetta supporto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di
oo le zecche vivono generalmente in aree erbose e bo- riportare sempre autore e citazione originale.
schive, tra cui giardini pubblici e parchi Fonti di finanziamento. Nessuna.
oo le punture di zecca non sempre sono visibili Conflitti d’interesse. Nessuno dichiarato.
oo le zecche infette sono ubiquitarie: anche se alcune Provenienza. Non commissionato, non sottoposto a peer-review.
aree sembrano avere una prevalenza maggiore di zec-
* E-mail: nino.cartabellotta@gimbe.org
che infette, i dati sono incompleti
Evidence | www.evidence.it 1 Ottobre 2018 | Volume 10 | Issue 9 | e1000188
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Box 1: Procedura per la rimozione delle zecche presentazioni neuropsichiatriche, o modifiche inspie-
gate nella sostanza bianca all’imaging cerebrale
In caso di morso rimuovere la zecca il prima possibile. oo artriti infiammatorie ad una o più articolazioni che
• Il modo più sicuro per rimuovere una zecca è utilizza- possono essere fluttuanti e migranti
re pinzette a punta fine, o altro strumento idoneo alla oo patologie cardiache, quali arresto cardiaco o peri-
rimozione della zecca. cardite
• Afferrare la zecca più vicino possibile alla cute. oo sintomi oftalmici, come uveite o cheratite
• Tirare lentamente con decisione verso l’alto, dal mo- oo manifestazioni cutanee, quali acrodermatite croni-
mento che l’apparato boccale della zecca lasciato nella ca atrofica o linfocitoma.
cute può causare un’infezione locale. [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità molto
• Dopo la rimozione della zecca, disinfettare o lavare bassa derivante da studi osservazionali e sull’esperienza
con acqua e sapone la zona del morso, controllandola e l’opinione del GDG]
per diverse settimane per eventuali cambiamenti. • Se una persona si presenta con sintomi suggestivi di ma-
• Contattare il medico in caso di malessere informan- lattia di Lyme verificare da quanto tempo sono comparsi i
dolo di eventuali punture di zecca o se si è recentemen- sintomi e l’eventuale possibilità di punture di zecca.
te trascorso del tempo in spazi aperti. • Indagare su:
oo attività che potrebbero avere esposto il paziente a
oo solitamente diventa visibile da 1 a 4 settimane (ma punture di zecca
può comparire da 3 giorni fino a 3 mesi) dopo il morso oo viaggi in aree ad elevata prevalenza della malattia
della zecca e perdura per diverse settimane di Lyme.
oo di solito si localizza in corrispondenza del morso di • Non escludere la probabilità di malattia di Lyme nelle
zecca persone sintomatiche senza anamnesi positiva per espo-
• Essere consapevoli che dopo un morso di zecca si può sizione a punture di zecca.
sviluppare un eruzione cutanea, che non è eritema mi- [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del
grante, e che: GDG]
oo generalmente si sviluppa e si risolve entro 48 ore • Utilizzare i dati clinici insieme ai test di laboratorio per
dal morso guidare diagnosi e terapia delle persone senza eritema mi-
oo diversamente dall’eritema migrante provoca pruri- grante. Non escludere la diagnosi se i test sono negativi ma
to, calore e dolore esiste un sospetto clinico elevato di malattia di Lyme. [Rac-
oo può essere causato da una reazione infiammatoria comandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da
o un’infezione provocata da un comune patogeno del-
la pelle.
[Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del
GDG]
• Considerare la diagnosi di malattia di Lyme in persone
che presentano una variabile combinazione dei seguenti
sintomi:
oo febbre e sudorazione
oo adenomegalia
oo malessere
oo astenia
oo dolori al collo o rigidità
oo artralgie e/o mialgie migranti;
oo disturbi cognitivi quali amnesie e difficoltà di concen-
trazione, spesso descritti come “mente annebbiata”
oo cefalea
oo parestesia
• Considerare la diagnosi di malattia di Lyme in pazienti
che presentano sintomi e segni collegati ad uno o più or-
gani in quanto la malattia di Lyme è una causa possibile
ma poco frequente di:
oo sintomi neurologici: es. paralisi facciale o altre pa-
ralisi del nervo cranico, meningiti, neurite multipla o
altre radicolopatie inspiegate o, raramente, encefaliti, Figura 1. Eritema migrante tipico della malattia di Lyme
Evidence | www.evidence.it 2 Ottobre 2018 | Volume 10 | Issue 9 | e1000188Best Practice OPEN ACCESS
studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG] riferimento a quelli più elevati del prontuario per evitare
2.2. Test di laboratorio la possibilità di un sotto-trattamento. Non esistono evi-
Per confermare la diagnosi malattia di Lyme i test più co- denze per estendere la durata della terapia antibiotica in
muni sono quelli sierologici che identificano gli anticor- pazienti con sintomi persistenti.
pi contro i batteri che causano la malattia. Viene prima • Trattare con antibiotici le persone con malattia di
effettuato un test ad elevata sensibilità (ELISA) che, se Lyme (Tabella 1, Tabella 2).
positivo o dubbio, viene integrato con un test ad elevata • Discutere con uno specialista la diagnosi e il tratta-
specificità (immunoblot). Adeguatamente integrati con i mento di tutti i bambini e i giovani con malattia di Lyme
dati clinici, i risultati dei test di laboratorio possono sup- e i sintomi, oltre l’eritema migrante.
portare la diagnosi di malattia di Lyme. • Se un adulto con la malattia di Lyme ha sintomi focali,
• Eseguire test per la malattia di Lyme solo presso labo- considerare una discussione o un consulto specialistico
ratori accreditati che: senza ritardare il trattamento.
oo utilizzano test validati: la validazione deve includere • Se i sintomi che possono essere collegati alla malattia
evidenze pubblicate sulla metodologia del test, sulla di Lyme persistono, non migliorano o peggiorano dopo
relazione con la malattia di Lyme e revisioni indipen- terapia antibiotica, rivalutare la storia e i sintomi del pa-
denti sulla performance ziente, indagando:
oo partecipano a programmi di controllo esterno di qualità. oo possibili cause alternative dei sintomi
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione oo possibile re-infezione
del GDG] oo possibile fallimento terapeutico
La figura 2 fornisce una guida per utilizzare i test dia- oo dettagli del trattamento precedente, tra cui se il ciclo
gnostici nella malattia di Lyme. di antibiotici è stato completato senza interruzioni
oo eventuale associazione dei sintomi a danni d’orga-
3. Terapia no causati dalla malattia di Lyme, come ad esempio la
Le raccomandazioni sulla terapia antibiotica mirano a paralisi di uno o più nervi.
fornire una guida chiara sulla scelta del farmaco, sul do- [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del
saggio, sulla durata del trattamento e sulle circostanze GDG]
in cui si possono considerare ulteriori cicli di terapia o • Considerare un secondo ciclo di antibiotici se i sintomi
la richiesta di consulto specialistico. Dosi e durata del persistono, prescrivendo un farmaco diverso da quello
trattamento antibiotico sono stati selezionati facendo somministrato nel primo ciclo. Ad esempio, per gli adulti
Figura 2. Algoritmo per l’utilizzo dei test di laboratorio nella diagnosi della malattia di Lyme
Evidence | www.evidence.it 3 Ottobre 2018 | Volume 10 | Issue 9 | e1000188Best Practice OPEN ACCESS
Tabella 1. Terapia antibiotica per la malattia di Lyme in relazione ai sintomia: adulti e giovani (età ≥12 anni)
Sintomi Terapia Prima alternativa Seconda alternativa
Malattia di Lyme senza sintomi focali
Eritema migrante e/o Doxiciclina per os: 100 mg 2 somministrazioni/ Amoxicillina per os: 1 g 3 sommini- Azitromicina per osb: 500
sintomi non focali die oppure 200 mg 1 somministrazione/die per strazioni/die per 21 giorni mg/die per 17 giorni
21 giorni
Malattia di Lyme con sintomi focali
Coinvolgimento dei nervi Doxiciclina per os: 100 mg 2 somministrazioni/ Amoxicillina per os: 1 g 3
cranici o del sistema nervoso die oppure 200 mg 1 somministrazione/die per somministrazioni/die per 21 giorni –
periferico 21 giorni
Coinvolgimento del sistema Ceftriaxone per via e.v.: 2 g 2 somministrazioni/ Doxiciclina per os: 200 mg 2
nervoso centrale die oppure 4 g 1 somministrazione/die per 21 somministrazioni/die oppure 400 –
giorni (quando si considera di passare a un mg 1 somministrazione/die per 21
farmaco orale, utilizzare la doxiciclina)
Artrite di Lyme Doxiciclina per os: 100 mg 2 somministrazioni/ Amoxicillina per os: 1 g 3 Ceftriaxone per via e.v.:
die oppure 200 mg 1 somministrazione/die per somministrazioni/die per 28 giorni 2 g 1 somministrazione/
Acrodermatite cronica atrofica 28 giorni die per 28 giorni
Cardite di Lyme Doxiciclina per os: 100 mg 2 somministrazioni/ Ceftriaxone per via e.v: 2 g 1
emodinamicamente stabileb die oppure 200 mg 1 somministrazione/die per somministrazione/die per 21 giorni –
21 giorni
Cardite di Lyme Ceftriaxone per via e.v.: 2 g 1 somministrazione/
emodinamicamente die per 21 giorni (quando si considera di passare – –
instabileb alla terapia orale, utilizzare la doxiciclina)
Nelle donne gravide con sospetta malattia di Lyme, utilizzare gli antibiotici appropriati in relazione allo stadio di avanzamento della gravidanza
a
Nei pazienti con cardite di Lyme non prescrivere azitromicina per i suoi effetti sull’intervallo QT
b
con malattia di Lyme e artriti, prescrivere amoxicillina se di Lyme e può generare paura e frustrazione. Pertanto, è
la persona ha completato un ciclo iniziale di doxiciclina. fondamentale che alle persone con diagnosi o sospetto
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione di malattia di Lyme vengano forniti supporto, informa-
del GDG] zioni da fonti attendibili e una chiara comunicazione sul-
• Se i sintomi persistono dopo due cicli completi di an- la diagnosi e sul trattamento, incluse le incertezze.
tibiotico: • Informare i pazienti che i test per la malattia di Lyme
oo non prescrivere di routine ulteriori cicli di antibiotico, e presentano dei limiti. In particolare, chiarire che posso-
oo considerare una discussione con il laboratorio di no verificarsi risultati falsamente positivi o falsamente
riferimento o una discussione o un consulto specia- negativi, spiegandone il significato.
listico (es. infettivologo, reumatologo, neurologo) in [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto
relazione ai sintomi preminenti. bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinio-
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da mo- ne del GDG]
derata a molto bassa da trial controllati randomizzati e • Spiegare che la maggior parte dei test per la malattia
sull’esperienza e l’opinione del GDG] di Lyme verifica la presenza di anticorpi e che l’accura-
• Supportare le persone con malattia di Lyme che hanno tezza dei test può essere ridotta se:
sintomi persistenti dopo la terapia: oo il test è eseguito troppo precocemente, ovvero pri-
oo incoraggiandoli e aiutandoli ad accedere a servizi di ma dello sviluppo di anticorpi
supporto, incluso l’invio ad un assistente sociale per oo la persona ha un’immunità ridotta (es. persone in
adulti per valutare esigenze di assistenza e supporto, terapia immunosoppressiva) che può influenzare lo
se necessario sviluppo di anticorpi.
oo comunicando con i servizi sociali per bambini e fa- [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione
miglie, scuole e istruzione superiore e datori di lavoro del GDG]
sulle necessità del paziente per un graduale ritorno • Spiegare al paziente con sintomi persistenti dopo la
alle proprie attività, se rilevante. terapia antibiotica che:
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione oo la persistenza dei sintomi non implica necessaria-
del GDG] mente infezione attiva
oo i sintomi della malattia di Lyme possono impiegare
4. Spiegare la diagnosi e le incertezze mesi o anni a scomparire anche dopo il trattamento
L’incertezza dovuta alle limitate evidenze di buona qua- oo alcuni sintomi possono conseguire a danno perma-
lità è difficile da accettare per le persone con la malattia nente da infezione
Evidence | www.evidence.it 4 Ottobre 2018 | Volume 10 | Issue 9 | e1000188Best Practice OPEN ACCESS Tabella 2. Terapia antibiotica per la malattia di Lyme in relazione ai sintomia,b,c: bambini di età
Best Practice OPEN ACCESS oo non esiste un test diagnostico per l’infezione attiva e una diagnosi alternativa può spiegare i sintomi del paziente. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG] 5. Raccomandazioni per la ricerca futura • È possibile definire un elenco di core-outcome per i trial clinici sul trattamento della malattia di Lyme? • Quali sono l’incidenza, le modalità di presentazione cli- nica, il trattamento e gli outcome della malattia di Lyme? • Qual è l’attuale sieroprevalenza degli specifici anticor- pi della malattia di Lyme e di altre infezioni causate dalle punture di zecca? • Quali sono le opzioni terapeutiche efficaci e costo-effi- caci per le differenti presentazioni cliniche della malattia di Lyme? • Qual è il test sierologico anticorpale, il biomarcatore o altro test più efficace e costo-efficace per la diagnosi della malattia di Lyme a qualsiasi stadio, inclusa la re- infezione? Bibliografia 1. National Institute for Health and Care Excellence. Lyme dise- ase. April 2018 (last updated October 2018) 2018. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/NG95. Ultimo accesso: 19 otto- bre 2018 Evidence | www.evidence.it 6 Ottobre 2018 | Volume 10 | Issue 9 | e1000188
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