Dott. Francesco Mozzanica Specialista in Otorinolaringoiatria Unità di Foniatria, Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche L. Sacco ...
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Dott. Francesco Mozzanica Specialista in Otorinolaringoiatria Unità di Foniatria, Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche L. Sacco. Università degli Studi di Milano
OUTLINE • Epidemiologia • Problematiche diagnostiche • Possibilità terapeutiche
OUTLINE • Epidemiologia • Problematiche diagnostiche • Possibilità terapeutiche
EPIDEMIOLOGIA I
Patologia molto frequente
• Koufman et al (2000): 50% dei pazienti con disfonia
ha un reflusso documentato alla pH-
impedenzometria
• 113 pazienti con disfonia
• 57/113 pH-impedenzometria positiva per reflusso
• LPR in 88% pazienti con lesioni neoplastiche
• LPR in 70% pazienti con disfonia muscolo-tensiva
Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice
disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385-388.
EPIDEMIOLOGIA II
Popolazione inglese
• Kamani et al (2012): sintomi da LPR presenti in 30%
della popolazione
• 2000 soggetti sani intervistati: compilazione
• Reflux symptom Index (RSI)
• Questionario su abitudini di vita e altri sintomi
• RSI > 10 nel 30% soggetti
• Sintomi di LPR più frequenti in soggetti depressi
• 75% dei soggetti con RSI > 10 lamentava anche sintomi di GERD
Kamani T, Penney S, Mitra I, Pothula V. The prevalence of laryngopharyngeal reflux in the English population.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 2219-25.
EPIDEMIOLOGIA III
Popolazione Greca
• Spantidea et al (2015):
sintomi da LPR presenti in
18,8% della popolazione
• 340 soggetti sani intervistati:
compilazione
• Reflux symptom Index (RSI)
• RSI > 13 nel 18,8% soggetti
• Sintomi di LPR più frequenti se
abitudine tabagica e alcol
Spantideas N, Drosou E, Bougea A et al. Laryngopharyngeal reflux disease in the Greek general
population, prevalence and risk factors. BMC Ear Nose Throat Disord 2015; 15: 7.
EPIDEMIOLOGIA III
Popolazione Giapponese
• Sone et al (2012):
• 410 soggetti sani intervistati
durante visita di check-up:
compilazione
• Reflux symptom Index (RSI)
• RSI > 13 nel 7,1% soggetti
• Sintomi di LPR più frequenti in
soggetti maschi sovrappeso
• Nessun soggetto con età
maggiore di 70 anni aveva un
RSI > 13
Sone M, Katayama N, Kato T, Izawa K, Wada M, Hamajima N, et al. Prevalence of laryngopharyngeal reflux
symptoms: comparison between health checkup examinees and patients with otitis media. Otolaryng Head Neck
Surg. 2012;146:562–6.EPIDEMIOLOGIA IV
Patologia Italiana
• Mozzanica et al (2016)
• 821 pazienti disfonici che hanno richiesto una
valutazione foniatrica
• LPR sospetto alla videolaringoscopia = 382 pazienti
• LPR confermato alla pH-impedenzometria = 81 pazienti
Mozzanica F, Ginocchio D, Barillari R et al. Prevalence and Voice Characteristics of Laryngeal Pathology in an
Italian Voice Therapy-seeking Population. J Voice 2016; 30: 774.e13-774.e21.EPIDEMIOLOGIA V Notevole variabilità dei dati epidemiologici in letteratura • Popolazioni diverse • Sani asintomatici/disfonici • Metodi diagnostici diversi • RSF/RSI vs pH-impedenzometria
OUTLINE • Epidemiologia • Problematiche diagnostiche • Possibilità terapeutiche
DIAGNOSI
1. Anamnesi
2. Videolaringoscopia
3. Trial terapeutico
4. Accertamenti gastroenterologici
pH-impedenzometria nelle 24 oreALGORITMO DECISIONALE
Ford CN. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux. JAMA 2005; 294(12): 1534-1540
VALUTAZIONE INIZIALE DI UN
PAZIENTE CON POSSIBILE LPR
REFLUX SYMPTOM INDEX > 13
REFLUX FINDING SCORE > 7
TRIAL TERAPEUTICO DI PROVA (DIETA,
PPI, STILE DI VITA)
VALUTAZIONE A 3 MESI
RISOLUZIONE DEI MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI PEGGIORAMENTO
SINTOMI DEI SINTOMI
AUMENTARE LA DOSE DI PPI
MANTENERE DIETA, STILE DI VITA
CONTROLLO A 6 MESI
MANTENIMENTO DEI SINTOMI
CONTINUARE VALUTAZIONE GASTROENTEROL.
TERAPIA CON PPI EGDS, pH-metria, impedenzometria..Reflux Symptom Index
• Belafsky (2002) : sviluppo di un questionario di
autovalutazione della sintomatologia da LPR
• 9 item corrispondenti a 9 sintomi diversi
• Punteggio 0 (nessuno problema) – 5 (problema severo)
• Punteggio 0-45
• Cut-off = 13
Belafsky PC, Postma GN, Koufmnan JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Vocie, 2002;
16:274-277.
Schindler A, Mozzanica F, Ginocchio D et al. Reliability and Clinical Validity of the Italian Reflux Symptom Index. J
Voice, 2010; 24(3):354-358.REFLUX SYMPTOM INDEX (0-40) 1. Disfonia o problemi di voce (0-5) 2. Raclage (0-5) 3. Post nasal drip (0-5) 4. Disfagia (0-5) 5. Tosse dopo i pasti o in clinostastismo (0-5) 6. Difficoltà respiratorie (0-5) 7. Globo (0-5) 8. Pirosi gastrica (0-5) Belafsky PC, Postma GN, Koufmnan JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Vocie, 2002; 16:274-277.
Media
10
Dati normativi
8.02
8 7.254
6.1 5.677
6
Punteggio RSI
italiani
4
2 Media
0
60
Media 6.1 5.677 7.254 8.02
Gruppi sani
Gruppo Media Deviazione Min Max Intervallo
standard minimo-massimo
Sani < 20 6,1 3,79 0 16 16
Sani 20-40 5,68 6,49 0 37 37
Sani 40-60 7,25 7,17 0 29 29
RSI > 13
Sani > 60 8,02 7,12 0 23 23
TOTALE 6,77 6,54 0 37 37
Schindler A, Mozzanica F, Ginocchio D et al. Reliability and Clinical Validity of the Italian Reflux Symptom Index. J
Voice, 2010; 24(3):354-358.NB: sintomatologia multiforme
56 pazienti con LPR
sottoposti a terapia e con
miglioramento del quadro
oggettivo dopo terapia
Robotti C, Mozzanica F, Lechien J et al. Laryngopharyngeal reflux symptoms response to proton pump inhibitors:
proposal for a multidimensional evaluation protocol. J Voice 2018, under reviewSintomi specifici di LPR
Sintomi di disconfort del vocal tract
Sintomi vocali
VIDEOLARINGOSCOPIA
REFLUX FINDING SCORE (0-26)
Edema sottoglottico (0-2)
Obliterazione dei ventricoli (0-4)
Iperemia (0-4)
Edema delle ccvv (0-3)
Edema laringeo diffuso (0-3)
RFS > 7
Ipertrofia della commissura posteriore (0-3)
Granuloma (0-2)
Muco endolaringeo denso (0-2)
Befalsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS).
Laryngoscope. 2001; 111: 1313-1317.Pseudosulcus vs sulcus
Ventricolo aperto vs obliterato
NODULI CORDALI
• Chung et al (2009)
• Prevalenza di LPR nei
pazienti con lesioni
cordali benigne era
maggiore che nei
controlli
• Kuhn et al (1998)
• Pazienti con noduli
cordali erano più
frequentemente affetti
da LPR
Kuhn J, Toohill RJ, Ulualp SO, et al. Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules. Laryngoscope 1998;108:
1146–1149.
Chung JH, Tae K, Lee YS, et al. The significance of laryngopharyngeal reflux in benign vocal mucosal lesions. Otolaryngol Head
Neck Surg 2009;141:369–373GRANULOMA
• Ylitalo and Ramel (2002)
• Pazienti con granuloma
cordale presentavano un
numero significativamente
maggiore di episodi di
reflusso acido in faringe
rispetto ai controlli sani (p
= 0.009)
Ylitalo R, Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granu- loma: a prospective controlled study. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2002; 111:441–446.EDEMA DI REINKE
• Chung et al (2009)
• Pazienti con edema di
Reinke presentavano
episodi di reflusso faringeo
significativamente superiori
rispetto ai controlli
Chung JH, Tae K, Lee YS, et al. The significance of laryngopharyngeal reflux in benign vocal mucosal lesions.
Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:369–373.
Powell J, Cocks HC. Mucosal changes in laryngopharyngeal reflux--prevalence, sensitivity, specificity and assessment.
Laryngoscope 2013; 123: 985-991.CARCINOMA LARINGEO
• Coca-Pelaz et al (2013)
• LPR rappresenta un
potenziale fattore implicato
nella genesi del k laringeo.
• Relazione causale è però
incerta per presenza di
fattori confondenti che
aumentano il rischio di LPR
• Alcol
• Fumo
Coca-Pelaz A, Rodrigo JP, Takes RP et al. Relationship between reflux and laryngeal cancer. Head Neck 2013; 35: 1814-
1818.ATTENZIONE! Non sempre è LPR
Jetté et al (2014): correlazione tra i segni laringoscopici di reflusso e i risultati della
pH-impedenzometria.
• 142 soggetti sani:
• pH-impedenzometria
• RFS (valutato da 8 rater diversi)
• Affidabilità inter-rater del RFS = BASSA
• Presenza di ipertrofia della commissura posteriore INVERSAMENTE correlata alla
durata degli episodi di reflusso
Jetté ME, Gaumnitz EA, Birchall MA et al.
Correlation between Reflux and multichannel intraluminal impedance pH monitoringin untreated volunteers.
Laryngoscope 2014; 124: 2345-51.Sulica L (2014): rivalutazione di 26 pazienti trattati per 10 mesi
senza beneficio con PPI per sospetto laringoscopico di LPR
• 11 pazienti con lesioni traumatiche delle CV
• 9 pazienti con disfonia di origine neurogena
• 5 pazienti con presbifonia
• 1 paziente con forma infettiva
Diagnosi corretta possibile grazie a
• Laringostroboscopia
• Videoendoscopio
Sulica L. Hoarseness Misattributed to Reflux: Sources and Patterns of Error. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014 Apr
1;123(6):442-445.OUTLINE • Epidemiologia • Problematiche diagnostiche • Possibilità terapeutiche
TERAPIA
Fondata su: Obiettivi:
• Norme • Arrestare il processo
igienico-dietetiche infiammatorio
• Norme • Controllo di sintomi e
comportamentali segni clinici
• Terapia farmacologica • Prevenzione di recidive
• Chirurgia antireflusso e complicanze
• Riduzione morbidità e
costi sanitari
• Miglioramento della
qualità di vitaNorme igienico-dietetiche
• Mangiare cibi ricchi di fibre FAVORIRE LO SVUOTAMENTO GASTRICO
• Evitare cibi acidi o speziati AUMENTANO ACIDITÀ GASTRICA
• Ridurre il consumo di:
• Cibi grassi ALLUNGANO FASE GASTRICA
• Aglio, cipolla, menta,
cioccolato, alcol RIDUCONO PRESSIONE LES
• Arance, limoni, caffè,
AUMENTANO ACIDITÀ GASTRICA
pomodori ATTIVANO PEPSINA IN GOLA
• Bibite e acqua gassata AUMENTANO PRESSIONE GASTRICANorme comportamentali
• Evitare di sdraiarsi subito dopo i pasti
• Evitare sforzi fisici a stomaco pieno
• Evitare vestiti scomodi o stretti in vita
• Elevare la spalliera del letto di 15-20 cm
• Smettere di fumare
• Ridurre il sovrappeso
RIDUZIONE PRESSIONE ADDOMINALE
RIDUZIONE PRODUZIONE DI ACIDO
RIDUZIONE RISALITA MATERIALE ACIDO
DeVault KR, Castell DO; American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the
diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;
100: 190-200.Terapia farmacologica
• Inibitori di pompa protonica (PPI)
• Azione: inibizione irreversibile dell'enzima
gastrico H+/K+-ATPasi (la pompa a protoni), catalizzatore
dello scambio degli ioni H+ e K+
• Effetto: inibizione della secrezione acida
• Efficaci nella riduzione della sintomatologia da LPR
• Durata terapia = almeno 2 mesi
• Mantenimento del controllo dei sintomi = 3-4 mesiPPI vs placebo
RSI
RFS
Guo H, Ma H, Wang J. Proton pump inhibitor therapy for the treatment of laryngopharyngeal reflux: a meta-analysis of
randomized controlled trials. J Clin Gastroenterol 2016;50(4):295–300.Terapia farmacologica
• Terapia con PPI
• Risposta più elevata se LPR associata a GERD
• Pazienti resistenti a PPI
• Reflusso non acido
• Effetti collaterali per utilizzo a lungo termine
• ⇡ rischio fratture
• ⇡ rischio infezioni da C. Difficile (OD = 2.15)
• ⇡ rischio polmoniti
• Osteoporosi (per ridotta assunzione magnesio)
• Deficit di ferro, Vit B12, magnesio, calcio
• Trombocitopenia
• Nefrite interstiziale acuta
Wilhelm SM, Rjater RG, Kale-Pradhan PB. Perils and pitfalls of long-term effects
of proton pump inhibitors. Expert Rev Clin Pharmacol 2013; 6: 443-451.Terapia farmacologica
• Alginato
• sodio alginato reagisce con l’acido gastrico e libera l’acido
alginico che a contatto con l’acqua si trasforma in un gel
capace di ostacolare il reflusso
• Gli studi pH-metrici hanno evidenziato come il pH
reflussato sia > del pH gastrico
• Acid pocket è una quantità di un’area di contenuto
gastrico non tamponato che si accumula dopo i pasti
nella porzione prossimale dello stomacoAlginato
Antiacido
Sweis R, Kaufman E, Anggiansah A et al. Post-prandial reflux suppression by a raft-forming alginate (Gaviscon Advance)
compared to a simple antacid documented by magnetic resonance imaging and pH-impedance monitoring: mechanistic
assessment in healthy volunteers and randomised, controlled, double-blind study in reflux patients. Aliment Pharmacol
Ther 2013; 37: 1093-1102.Terapia farmacologica
• Terapia con PPI + alginato
• Miglioramento della risposta sintomatologica in caso di
associazione tra PPI e alginato in pazienti con NERD
Manabe N, Haruma K, Ito M et al. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in
patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis Esophagus 2012; 25:
373-380.Terapia farmacologica
• Alginato
• Più efficace degli antiacidi e del placebo nel trattamento
dei sintomi di GERD
• Rispetto ai PPI e agli antagonisti del recettori H2 l’effetto
sembra minore ma non in modo significativo (review
2017)
Leiman DA, Riff BP, Morgan S, et al. Alginate therapy is effective treatment for
gastroesophageal reflux disease symptoms: a systematic review and meta-analysis.
Esophagus 2017; 30: 1-8.FOREST PLOT OF META-ANALYSIS
Terapia farmacologica
• Alginato VS PPI = EFFICACIA SIMILE
• 195 pazienti con GERD randomizzati a ricevere 2 terapie:
• Alginato 20 ml
• Omeprazolo 20 mg
• Risultato = miglioramento dei sintomi a 28 giorni in
• Alginato = 53,3%
• Omeprazolo = 50,5%
Chiu CT, Hsu CM, Wang CC et al. Randomised
clinical trial: sodium alginate oral suspension
is non-inferior to omeprazole in the
treatment of patients with non-erosive
gastroesophageal disease. Aliment
Pharmacol Ther 2013; 38: 1054-1064.Terapia farmacologica
• Alginato VS placebo= EFFICACIA SUPERIORE
• 111 pazienti con GERD randomizzati a ricevere 2 terapie:
• Alginato 250 mg
• Placebo
• Risultato = Alginato più efficace contro i sintomi
Placebo Alginato
Thomas E, Wade A, Crawford G et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-
targeting alginate-antacid - a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol
Ther 2014; 39: 595-602.PREVENZIONE DEL REFLUSSO REZA BAND: device medico non chirurgico e non farmacologico • Indossato durante la notte • Applica una pressione costante a livello della cartilagine cricoide in modo da ridurre il reflusso acido
REZA BAND Applicazione di una pressione esterna di 20 mmHg • Aumenta la pressione intraluminare del UES • Riduce il reflusso faringeo indotto dall’infusione lenta di liquidi in esofago Shaker R, Babaei A, Naini SR. Prevention of esophagopha- ryngeal re ux by augmenting the upper esophageal sphincter pressure barrier. Laryngoscope. 2014; 124: 2268-2274. doi: 10.1002/lary.24735
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