IL REDDITO DI CITTADINANZA FRA NEOASSISTENZIALISMO E CONDIZIONALITÀ IL SERVIZIO SOCIALE DI COMUNITÀ PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE "DOPPIA DIAGNOSI" ...
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art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Filiale di Milano
Il reddito di cittadinanza fra
neoassistenzialismo e condizionalità
Il servizio sociale di comunità
Presa in carico del paziente “doppia diagnosi”
Lo spazio di holding in comunità per minori
№ 2 / 2019
Prospettive Sociali e Sanitarie
2
Anno XLIX
Primavera 2019
Povertà ed emarginazione Prospettive Sociali e Sanitarie №2
1 Il reddito di cittadinanza fra neoassistenzialismo anno xlIX primavera 2019
e condizionalità
R. Siza Direzione
Professioni sociali Emanuele Ranci Ortigosa
5 Servizio sociale professionale, assistenti sociali (direttore responsabile)
e Reddito di cittadinanza Ugo De Ambrogio, Sergio Pasquinelli
L. Colombini (vicedirettori)
Professioni sanitarie Caporedattore
8 La presa in carico del paziente “doppia diagnosi” Francesca Susani (pss@irsonline.it)
vista con gli occhi degli operatori
A. Costa, S. Bernardi Redazione
Welfare Claudio Caffarena, Ariela Casartelli,
14 Il servizio sociale di comunità. Uno strumento Roberto Cerabolini, Diletta Cicoletti,
di organizzazione politica della cittadinanza Valentina Ghetti, Francesca Merlini,
S. Cecchi Daniela Mesini, Maurizio Motta, Paolo
Peduzzi, Franco Pesaresi, Dela Ranci
Infanzia e adolescenza Agnoletto, Remo Siza, Giorgio Sordelli,
18 Lo spazio di holding come potenziale terapeutico Patrizia Taccani
nelle comunità per minori
R. Mazza, A. Zoppi Comitato scientifico
Anziani Paolo Barbetta, Alessandro Battistella,
21 I nonni, anziani che non invecchiano Luca Beltrametti, Teresa Bertotti, Paolo
L. Tosco Bosi, Annamaria Campanini, Maurizio
Ferrera, Marco Geddes da Filicaia, Cristiano
Welfare Gori, Antonio Guaita, Luciano Guerzoni,
25 Economia circolare per l’inclusione lavorativa Francesco Longo, Gavino Maciocco, Marco
E. Maglia Musella, Franca Olivetti Manoukian,
Servizi sociali Giuseppe A. Micheli, Nicola Negri, Fausta
29 Sportello del welfare: l’insieme dei servizi per tutti Ongaro, Valerio Onida, Marina Piazza,
D. Di Federico Costanzo Ranci, Chiara Saraceno, Maria
Chiara Setti Bassanini, Antonio Tosi
Disabilità
32 Siblings: un’esperienza di gruppo a Torino Contatti
V. Moschese, I. Stocco Via XX Settembre 24, 20123 Milano
Professioni sociali tel. 02 46764276 – fax 02 46764312
36 Riflessioni sull’agire professionale www.prospettivesocialiesanitarie.it
D. Cremasco, V. D’Alessandro, O. Mengoni, S. Scardala
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Prospettive Sociali e Sanitarie
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al 100% da fibre riciclate ISSN 0393-9510
Foto di copertina cba
Giles Watson È vietata la riproduzione dei testi, anche
www.flickr.com/people/29320962@N07 parziale, senza autorizzazione.
Andrea Costa
Sara Bernardi La presa in carico del paziente
“doppia diagnosi” vista con gli
occhi degli operatori
Uno studio qualitativo multicentrico nel territorio lombardo.
Parlare di pazienti con “doppia diagnosi” pro- za dello schema di riferimento (Pichon-Riviere,
voca ancora una certa diffidenza a causa dell’in- 1971) esistente nei singoli operatori e tra i gruppi
trinseca complessità cui ci si trova di fronte: se istituzionali coinvolti.
da una parte sembrerebbe facile e immediato Possiamo individuare diverse modalità di
comprendere il significato del termine “doppia interazione (Rigliano, 2015) tra Serd e CPS, dalla
diagnosi”, dall’altro Bignamini (2002) mette in meno alla più integrata:
guardia dal rischio di eccessive semplificazioni. Il •• Il modello dell’abbandono: ogni servizio dia-
termine presenta un’ambiguità di fondo dovuta gnostica un problema sul quale non è tenuto
alla complessità diagnostica (Fioritti, Solomon, a intervenire perché estraneo al proprio man-
2002; Iannitelli et al., 2002; Rigliano, 2015) dei dato istituzionale; l’utente non può andare al
soggetti che presentano un quadro di comorbi- CPS perché è tossicomane e, per contro, non
dità che nella maggior parte dei casi non contem- viene accolto al Serd perché è presente un
pla due diagnosi separate, bensì condizioni che disturbo psicopatologico.
s’influenzano reciprocamente e quadri molto •• Il modello del ping-pong: il paziente è “come
complessi. una pallina” che viene continuamente riman-
La fatica quotidiana nel trattare con pazienti data da un servizio all’altro per accertamenti
difficili e fuori da quegli schemi di riferimento, clinici relativamente al disturbo emergente e
che nel tempo sono andati consolidandosi sia più grave in quel momento, senza però pensa-
nei CPS sia nei Serd in rapporto a precise tipo- re a un progetto terapeutico concreto; questo
logie di utenza (gli psicotici da un lato e gli eroi- rappresenta sicuramente una delle situazio-
nomani dall’altro) e a differenti mandati sociali ni più diffuse nel nostro Paese, nelle quali la
(“da una parte i Sert, investiti di un mandato di non comunicazione tra i due servizi porta a
controllo forte, nati con debole attitudine tera- un fallimento del percorso di presa in carico
peutico diagnostica e dall’altra i Servizi di Salute dell’utente.
mentale con un’attenta dialettica interna sulle •• Il modello della comunicazione: a differen-
problematiche del mandato di controllo e della za dei modelli precedenti, in questo caso i
de-istituzionalizzazione” – Biondi, Dimauro, servizi attivano uno scambio comunicativo,
2001, p. 33), si manifesta tutt’oggi in una colla- che però non risulta sufficiente; il paziente
borazione spesso difficile e variamente articola- infatti è sempre presente, particolarmente
ta, dove spesso vengono a mancare continuità e fastidioso agli occhi degli operatori per tutti
integrazione della cura. i suoi problemi - non riconducibili a schemi di
I pazienti con doppia diagnosi rappresentano riferimento abituali e in un certo senso rassi-
una quota rilevante di fallimenti terapeutici (Fio- curanti - minaccioso e disturbante al punto da
ritti, Solomon, 2002) trattandosi di pazienti che provocare atteggiamenti espulsivi.
talvolta vengono poco considerati da entrambi •• Il modello dell’assegnazione: il paziente viene
i servizi ambulatoriali, oppure considerati solo elettivamente assegnato a uno dei due ser-
per una delle due diagnosi (Bellio, 2005). Le stes- vizi, senza che siano ben chiari i criteri della
se equipe curanti non sempre sono preparate e scelta e il conseguente progetto terapeutico;
desiderose di lavorare con utenti che hanno in questo caso manca completamente l’ide-
anche “l’altra” diagnosi e la limitata presenza di azione terapeutica con tutte le strategie e le
studi e ricerche epidemiologiche (Fioritti, Solo- logiche per ogni utente.
mon, 2002) in questa direzione rappresentano la •• Il modello della consulenza esterna: viene
difficoltà nel farsi carico di questi soggetti. scelto uno psichiatra del CPS o del SPDC che
Di fronte a un paziente che presenta sia una effettua una consulenza sul singolo paziente,
diagnosi psichiatrica, sia una diagnosi di dipen- oppure continua nel servizio, strutturata e
denza (da sostanza o senza sostanza, come può riconosciuta; in questo modo si sviluppa un
essere il gioco d’azzardo patologico) assume buon livello di collaborazione tra i due servizi.
fondamentale importanza la reciproca comuni- •• Il modello della compartecipazione: questo
cazione tra i servizi ambulatoriali e la loro colla- modello può prevedere, per esempio, la pre-
borazione nella gestione del caso. Spesso si trat- senza fissa o strutturata di uno psichiatra in
ta di superare quei facili malintesi che sorgono un servizio per le dipendenze o in una comu-
entrando in contatto con questa patologia e che nità, oppure un medico specialista della tos-
non fanno altro che palesare la non convergen- sicodipendenza in un servizio psichiatrico; in
Prospettive Sociali e Sanitarie n. 2/2019 8 Professioni sanitarie
PSS1902questo modo si svolgono interventi mirati e delle equipe di alcuni servizi pubblici territoriali
limitati, non integrati e organizzati nel piano delle provincie di Bergamo e Brescia.
terapeutico complessivo.
•• Il modello della condivisione: si tratta di orga-
Materiali e metodi
nizzare un’equipe stabile, specifica e ricono-
sciuta istituzionalmente (quindi con indivi-
Disegno di studio
duazione di personale, risorse economiche,
competenze e responsabilità) al fine svilup- È stato effettuato uno studio qualitativo di tipo
pare esperienza e sapere comuni, dotarsi di fenomenologico, attraverso la tecnica del focus
una specifica formazione, elaborare modelli group. In questo modo sono stati arruolati con
di intervento, valutarne i risultati per miglio- metodo propositivo 63 operatori afferenti a 10
rare la presa in carico di questi utenti. servizi (5 CPS, 4 Sert e 1 Smi) di cinque azien-
Sicuramente la presa in carico dei pazienti de socio-sanitarie pubbliche delle provincie di
con doppia diagnosi, andata crescendo negli Bergamo e Brescia e di una cooperativa sociale
anni (Giampieri et al., 2013), ha contribuito a accreditata operante nel territorio bresciano.1
mettere in discussione la “vecchia” separazione In 9 casi si è raccolta una risposta negativa da
e in molti casi non comunicazione tra Serd e parte di altrettanti servizi (7 CPS, 1 Sert e 1 SMI)
CPS, aprendo nuovi e più efficaci canali comuni- che non hanno aderito all’indagine, motivando
cativi, consolidando pratiche di collaborazione la scelta per mancanza di tempo e risorse di per-
alternative che possano portare a una presa in sonale da dedicare alla ricerca. In questo modo
carico migliore di questi pazienti, come pure dei non è stato possibile ottenere una omogeneità
pazienti abituali che frequentano i servizi. numerica tra le due realtà territoriali prese in
In questo senso la recente riforma del siste- esame.
ma sociosanitario lombardo, che ha portato alla
nascita dei Dipartimenti di Salute mentale e del-
Modalità di conduzione dei focus group
le Dipendenze (cfr. l.r. 15 del 29 giugno 2016), ha
dato un’accelerazione ai processi organizzativi I focus group sono stati condotti da una ricerca-
e procedurali volti a favorire una presa in carico trice, adeguatamente formata per la conduzione
integrata dei pazienti afferenti ai diversi servizi. di questo studio, con la supervisione di uno psi-
Obiettivo della riforma è infatti quello di pro- cosociologo, esperto di processi organizzativi e
cedere all’attivazione di piani di cura e costruzio- di cura. Gli incontri sono stati programmati con
ne di reti che possano integrare prestazioni sani- le equipe dei servizi nel periodo compreso tra
tarie, sociosanitarie e sociali; questo per passare maggio e agosto 2017, mentre la raccolta dei dati
dalla cura al prendersi cura, da un sistema setto- si è svolta nell’autunno del 2017.
riale e frammentato a una presa in carico della I focus group si sono svolti solo dopo aver
persona globale e integrata. ottenuto l’autorizzazione da parte della dirigen-
Il principale cambiamento organizzativo za degli enti coinvolti nello studio e i dati sono
auspicato è quello volto a superare l’articolazio- stati raccolti nel rispetto della privacy e dopo
ne per ambiti specialistici, discipline, specifiche aver ottenuto l’esplicito consenso da parte dei
competenze, per orientarsi invece all’acquisizio- partecipanti.
ne di modelli organizzativi in grado di sviluppare Ciascuna intervista realizzata nei focus group
una “visione per processi” ovvero un approccio è stata preceduta da una breve presentazione dei
organizzativo capace di aumentare anche la partecipanti e dalla compilazione individuale di
gestione di “processi orizzontali di raccordo” che una scheda relativa ai dati socio-demografici;
mettano insieme diversi settori, differenti disci- la conduzione dell’incontro è stata articolata
pline e diverse figure professionali per garantire secondo una specifica procedura e per garanti-
la presa in carico del paziente lungo l’intero per- re l’affidabilità dell’intero processo di ricerca è
corso diagnostico-terapeutico. stato realizzato un pilot test, utilizzato per per-
Un processo come quello appena descritto, fezionare il metodo e gli strumenti di raccolta
mette in discussione gli assetti e i funzionamen- dei dati e per una più precisa definizione dei cri-
ti organizzativi, richiede una grande capacità di teri di controllo della procedura di conduzione
stare nell’incertezza e la consapevolezza da parte dell’intervista.
di operatori, equipe e istituzioni sociosanitarie Gli ambiti che sono stati oggetto di ricerca
circa i “processi collusivi” (Carli, Paniccia, 2004) riguardavano: a) le rappresentazioni latenti che
Note
che li caratterizzano. gli operatori avevano circa i pazienti e in partico-
lare dei pazienti con doppia diagnosi; b) le pro- 1 I servizi che hanno preso
parte allo studio sono i se-
cedure di presa in carico e la collaborazione tra
La ricerca guenti: Serd di Bergamo
i servizi; c) le possibili azioni di miglioramento. (ASST Papa Giovanni XXIII);
Lo scopo del presente studio è dunque quello SerT di Martinengo (Bg) e
di esplorare, nel mutato assetto istituzionale CPS di Romano di Lombar-
Risultati
venuto a crearsi, il processo di presa in carico dia (ASST Bergamo Ovest);
dei pazienti con doppia diagnosi nei servizi psi- Sono stati realizzati 10 focus group cui hanno par- Smi di Ospitaletto (Coope-
chiatrici e nei servizi per le dipendenze, la colla- tecipato in totale 63 professionisti. Dall’analisi rativa “Il Mago di Oz”); Noa
di Sarezzo, 2º CPS e 4º CPS
borazione tra questi servizi e le possibili azioni di socio-demografica del campione emerge che la
(ASST degli Spedali Civili);
miglioramento per garantire un percorso di cura distribuzione per genere vede la prevalenza delle SerT di Montichiari e C.P.S.
il più idoneo possibile per queste persone e per femmine sui maschi (rapporto 2:1), in linea con di Leno (ASST del Garda);
i loro famigliari, partendo dalle percezioni, opi- la distribuzione percentuale a livello nazionale CPS di Rovato (ASST della
nioni, valutazioni e aspettative degli operatori (Ministero della Salute, 2017). Franciacorta).
Professioni sanitarie 9 Prospettive Sociali e Sanitarie n. 2/2019
PSS1902Tra i diversi professionisti che hanno preso La sensazione di confusione e ambiguità di
parte alle interviste, si è registrata una legge- fronte a un soggetto con un problema di dipen-
ra prevalenza dell’area medico-infermieristica denza, trova accomunati gli operatori di entram-
(52,4%) sull’area psico-socio-educativa (46,0%); bi i servizi: qualcuno parla di “ombra” (op_8 psi-
nello specifico, possiamo notare come in tutti i chiatria), qualche altro di “matrioska” (op_51
focus group i partecipanti appartenenti alle due dipendenze).
diverse aree siano stati sostanzialmente equili- Gli operatori della psichiatria non vedono il
brati, fatta eccezione per il 2º CPS di Brescia e il tossicodipendente come malato, bisognoso di cure
CPS di Romano di Lombardia, dove hanno pre- o una persona da incontrare e con la quale mante-
valso gli operatori di area medica. nere un contatto, ma fanno prevalere dimensioni
Se consideriamo l’età dei partecipanti possia- quali aggressività, debolezza e fragilità, allerta e
mo notare che l’età media degli intervistati dei pericolo.
CPS è pari a 48,06 anni (ds = 7,97), mentre quella Allo stesso modo, gli operatori dei Serd non
dei colleghi dei Serd è più elevata e si assesta sembrano cogliere la dimensione di debolezza e
a 49,69 anni (ds = 9,30). Anche osservando la fragilità di questi pazienti e ancor meno aspetti
distribuzione per classi d’età è evidente che ci positivi o potenzialmente tali – “un giglio che è un
troviamo di fronte a una popolazione di opera- fiore fragile che si può schiacciare, che ha biso-
tori “anziani” (Bell, 2006), in entrambe gli ambiti gno di cura, ma che poi cresce e può diventare
operativi. qualcosa di bello” (op_12 psichiatria) – rimar-
L’anzianità di servizio mostra come nei CPS cando, al contrario, le dimensioni di confusione
vi sia una maggior presenza di operatori che e ambiguità – “cubo di Rubik” (op_61 dipenden-
lavorano da non più di 9 anni, contribuendo ad ze), “quadro astratto” (op_25 dipendenze) – da
abbassare la media che raggiunge gli 11,88 anni un lato e ritiro e chiusura – “cuffie audio” (op_16
(ds = 8,76), mentre nei Serd vi è più stagnazione dipendenze) – dall’altro.
e l’anzianità di servizio raggiunge in media i 15,53 Sembra dunque che la mancata esperienza
anni (ds = 10,59). L’esperienza lavorativa dei par- di incontro con l’Altro e con la sua sofferenza lo
tecipanti è mediamente di 22-23 anni, con una renda estraneo, che ci si senta impotenti ad isti-
minima presenza di operatori junior, cioè con tuire questa relazione senza che “sia garantita,
meno di 5 anni di lavoro, un’altrettanta quota di tutelata, organizzata da poteri forti presenti nel
operatori con un’anzianità media (6–10 anni) e contesto, come le forze dell’ordine o l’area medi-
una larghissima maggioranza di operatori con ca” (Carli, Paniccia, 2004, p. 191), che il processo
esperienza pluridecennale. di cura - già di per sé condizionato dalle rappre-
Il quadro che se ne ricava, e che è emerso sentazioni fantasmatiche degli operatori socio-
anche dall’andamento dei focus group, è che sia- sanitari - si complichi ulteriormente nel momen-
mo in presenza di operatori con molta esperien- to in cui ci si trova di fronte a nuovi pazienti i cui
za, ma al tempo stesso stanchi, che in alcuni casi bisogni sembrano indecifrabili.
rischiano di cronicizzarsi come i loro pazienti –
“Siamo diventati vecchi insieme a loro!” (op_57
Il paziente con doppia diagnosi
dipendenze) – e dunque fortemente esposti a
stress e burnout (Barbo, 2007). Rispetto alle domande precedenti, per questa
Si tratta di professionisti con una work abili- domanda si è evidenziato un forte desiderio di
ty (Ilmarinen, 2009) caratterizzata da un’elevata condivisione e spesso le caratteristiche associate
competenza professionale, conoscenze tacite e ai pazienti con doppia diagnosi sono risultate
pensiero strategico, ma anche da una capacità simili e ripetute anche in diversi servizi.
psico-fisica al lavoro che va progressivamente Le rappresentazioni condivise dagli operatori
riducendosi a causa della comparsa di patologie circa questi pazienti sono state nel complesso
e cronicità, senza dimenticare che spesso devo- 181 e sono riassunte in forma aggregata in ordi-
no fronteggiare un crescente carico assistenziale ne decrescente nella tavola 1. La complessità e la
extra-lavorativo nei confronti di famigliari mol- difficile gestione sembrano implicitamente evi-
to anziani, finendo per accrescere la percezione denziare un senso d’impotenza di fronte a questi
di disagio o malessere lavorativo. pazienti, vissuti come imprevedibili, instabili, fra-
gili, faticosi e sgradevoli, confusivi e manipolatori.
Sono delle eccezioni i riferimenti alla sofferen-
Le rappresentazioni degli operatori
za e all’isolamento che provano queste persone,
Tavola 1 Paziente con doppia diagnosi Attorno a “Tossicodipendente” e “Malato quasi che la loro stessa condizione contribuisse
Rappresentazioni Frequenza psichico” sono state raccolte 123 parole, a limitare la capacità empatica degli operatori.
Complessità 30 frutto delle libere associazioni degli ope- In tutti i focus group la visione sui pazienti
Difficile gestione 25
ratori sugli stimoli proposti dalla ricerca- con doppia diagnosi sembra tendere a unifor-
trice. Queste parole hanno permesso di marsi: durante il lavoro i partecipanti erano mol-
Imprevedibile e instabile 19 dare forma a delle catene associative, pro- to riflessivi e le risposte date sono state spesso
Fragilità 15 cedendo tra associazioni veloci, intuizio- simili e condivise anche verbalmente.
Faticoso, impegnativo, sgradevole 14 ni, ricordi, esperienze e paure, che hanno Le difficoltà di comunicazione con questi
Confusività e ambivalenza 12 consentito ai partecipanti di prendere pazienti, maggiore rispetto agli utenti con un
Manipolatorio 12 consapevolezza circa le rappresentazioni singolo disturbo, sembrano da un lato favorire
Elementi diagnostici 12 latenti all’interno del gruppo e permes- un processo di coesione difensiva all’interno dei
so di isolare le “rappresentazioni sociali” singoli gruppi intervistati e dall’altro ripercuo-
Dimensioni empatiche 11 (Carli et al., 2004) che caratterizzano i tersi e alimentare un difficile dialogo tra i servizi,
Cronico 8 partecipanti al nostro studio. attorno a questa questione.
Prospettive Sociali e Sanitarie n. 2/2019 10 Professioni sanitarie
PSS1902La difficoltà di definire i soggetti con doppia in carico con atteggiamenti di autoreferenzialità
diagnosi sembra accentuarsi con i pazienti di ed eccessiva medicalizzazione sia nel progetto
età più giovane e che da poco si sono rivolti ai che del paziente.
servizi (a questo riguardo, una psichiatra com-
menta: “La nuova generazione è quella più fasti-
Quali azioni di miglioramento
diosa e complessa; quelli del passato erano più
tranquilli, forse anche perché erano più tossici Dai dieci gruppi di operatori sono emerse pro-
e si curavano da soli”) nei confronti dei quali è poste e osservazioni che rappresentano uno sti-
emersa un’emozione di paura quasi si trattasse di molo fondamentale in questa fase di costruzione
qualcuno che mette implicitamente in discussio- partecipata di un nuovo assetto istituzionale e
ne quelle certezze nosografiche eziopatologiche funzionale dei servizi che rispondono a questa
andate consolidandosi nel tempo. tipologia di utenza. Vediamoli, per punti:
•• approfondire la conoscenza dell’altro servi-
zio, sia degli operatori sia delle modalità d’in-
Procedure e collaborazione tra i servizi: luci e ombre
tervento nel percorso di cura;
Dalla ricerca emerge è che in nessuna delle •• organizzare percorsi di formazione in comu-
Aziende coinvolte si è giunti – al giorno in cui è ne e condivisi;
stato realizzato il focus group – alla definizione •• migliorare il rapporto di collaborazione tra
di un protocollo congiunto o di una modalità gli operatori valorizzando tutte le figure
condivisa e minimamente formalizzata di presa professionali, sia quelle di area medica che
in carico dei pazienti con doppia diagnosi o per socio-educativa;
i quali un servizio necessita dell’intervento dei •• iniziare a stendere i Piani terapeutici indivi-
professionisti dell’altro ambito operativo. duali (PTI) in modo congiunto e integrato,
Anche per quanto concerne la definizione del con la creazione di equipe miste tra Serd e
Piano terapeutico individuale, ciascun servizio CPS;
definisce in autonomia l’intervento da propor- •• organizzare riunioni e momenti di discussio-
re al paziente, senza una fattiva integrazione in ne e scambio con l’altro servizio;
fase progettuale; un minimo di collaborazione •• migliorare la qualità della presa in carico
la troviamo nelle valutazioni periodiche sui casi condivisa del paziente associandola anche
in carico a entrambi i servizi, anche se in realtà alla ricerca di nuovi approcci per l’aggancio e
non sempre si realizzano: in alcuni casi questo il mantenimento del percorso di cura;
confronto non avviene, in altri vi sono gli incon- •• stendere e attuare un nuovo protocollo tra
tri, ma a distanza di mesi, e solo in due equipe si Serd e CPS, con la possibilità di creare un’u-
assiste a uno scambio costante e fruttuoso. nità operativa ad hoc per i pazienti con doppia
La richiesta di valutare la collaborazione tra il diagnosi.
proprio e l’altro servizio2 ha fatto emergere come
vi sia una scarsa conoscenza reciproca e una
Discussione dei risultati
certa difficoltà ad incontrarsi e condividere pro-
getti, linguaggi e procedure d’intervento. Tutto In tutti i servizi del nostro campione i pazienti
ciò non fa che aumentare i pregiudizi reciproci, con doppia diagnosi si trovano in una posizione
ora su singoli professionisti, ora sulle modalità di scarso riconoscimento (se non di vera e pro-
operative, e sul “l’uso difensivo della questione pria stigmatizzazione) a fronte di una maggiore
diagnostica da parte degli operatori che di volta fragilità e solitudine dovute allo stato di comor-
in volta evidenziano gli aspetti patologici che bidità, palesando così la complessità della presa
individuano la competenza dell’altro servizio” in carico e di un corretto percorso di cura, da
(Bellio, 2005, p. 13). parte degli operatori. Tutto ciò è riconducibile
Per gli operatori dei CPS nel rapporto con i alle due dimensioni implicate nella doppia dia-
colleghi dei Serd sembra prevalere una buona gnosi, ovvero la patologia psichiatrica e l’abuso
collaborazione e viene riconosciuta una specifi- di sostanze, che già singolarmente evidenziano
cità nella gestione dei pazienti. Per contro, viene – e le metafore fornite dagli operatori dei servizi
evidenziato come l’elevato carico di lavoro (di cui durante i focus group ci confortano in questo sen-
si lamentano i colleghi delle dipendenze)3 porti so – quanto sia difficile operare in questo campo
in diverse situazioni a un allungamento dei tem- (Rigliano, Rancilio, 2003).
pi di presa in carico dei pazienti. La doppia diagnosi rappresenta infatti una
Inoltre la differente modalità di trattamento sfida per gli operatori sanitari sul piano episte-
delle urgenze e di gestione dei pazienti – spes- mologico e psicopatologico, aprendo alla ricer-
so la cartella viene chiusa e la presa in carico ca e sperimentazione di differenti paradigmi
rinviata di alcuni mesi solo perché il paziente è nei processi di cura, a fronte di un incremen-
demotivato oppure non assume più sostanze – to di questa tipologia di utenza percepito nei
rende difficile affrontare situazioni come quelle
relative ai pazienti con doppia diagnosi.
Per quanto riguarda gli operatori dei Serd, Note
pur riconoscendo che vi è una presa in cari- 2 Va precisato che tre equipe hanno dichiarato di avere collaborazioni stabili con più
co comune dei pazienti con doppia diagnosi e Servizi dell’altro ambito e che solo in un caso entrambi i Servizi hanno partecipato allo
disponibilità da parte dei colleghi dei CPS, sotto- studio.
lineano in maniera molto marcata le difficoltà di 3 A questo riguardo, è noto che Servizi per le dipendenze stanno attraversando un perio-
questa gestione condivisa dei pazienti, eviden- do di grande difficoltà, legato alla costante carenza di personale, a fronte di mutate esi-
ziando il ruolo predominante del CPS nella presa genze e competenze in campo di cura e prevenzione del fenomeno (D’Egidio, 2018).
Professioni sanitarie 11 Prospettive Sociali e Sanitarie n. 2/2019
PSS1902servizi ambulatoriali che hanno partecipato mente a quello che Rigliano (2015) definisce il
all’indagine.4 modello “ping-pong” e che gli operatori dei ser-
I partecipanti allo studio hanno enfatizzato i vizi hanno sintetizzato, con altrettanta efficacia,
cambiamenti intervenuti nel Sistema sanitario nello “scaricabarile” dell’utente. Si tratta di un
regionale lombardo, in particolare con la crea- grande deficit all’interno del sistema di cura: nel
zione dei Dipartimenti di Salute mentale e delle momento in cui un paziente viene “scaricato” da
Dipendenze manifestando quelle resistenze e un servizio all’altro, si perde quella continuità
contrapposizioni da sempre presenti nel dialogo terapeutica non solo auspicata dal legislato-
tra i servizi della Psichiatria e delle Dipendenze re,5 ma essenziale per questo tipo di patologia,
che rappresentano il riattivarsi negli operato- lasciando il paziente e i suoi famigliari disorien-
ri di primitive ansie psicotiche, persecutorie e tati con il conseguente aumento del rischio drop-
depressive (Jaques, 1963). out in uno o in entrambe i servizi coinvolti.
A questo riguardo Nizzoli (2001, p. 85), facen- La ricerca ha messo in luce, oltre a incorag-
do riferimento alla nascita in Regione Emilia- gianti segnali di proficua collaborazione e inte-
Romagna dei Dipartimenti aziendali di Salute grazione tra i servizi territoriali e ospedalieri
mentale (DASM), sottolineava a suo tempo la dedicati a questi pazienti, i principali elementi
necessità di “arginare il sentimento di depressio- di criticità, su cui lavorare nel prossimo futuro:
ne derivante dalla dispersione e dalla comples- nel confronto tra CPS e Serd sembrano prevalere
sità con nuovi setting istituzionali integrativi”. gli aspetti di diversità dei due servizi ambulato-
In realtà ancora oggi assistiamo frequente- riali, la mancanza di reciproca conoscenza circa
le rispettive pratiche di lavoro e un rischio di
prevaricazione e/o irrigidimento comunicativo
Bibliografia a scapito della creazione di periodici momenti di
Barbo M., “Stress e burn-out negli operatori: politiche e strategie di intervento nei servizi
incontro e scambio circa la gestione della presa
per le tossicodipendenze”, Psicoterapia e Scienze Umane, XLI, 1, 59–76, 2007 in carico dei soggetti con doppia diagnosi che
Begarani M. et al., “Sperimentazione organizzativa nei processi di integrazione tra Ser.T,
favoriscano la ricerca di punti di riferimento
Psichiatria adulti e ComunitàTerapeutica. Una esperienza innovativa nel Dipartimento comuni e di pratiche da formalizzare, ad esem-
di Salute Mentale di Parma”, Rivista Sperimentale di Freniatria, CXLI, 1, 127-–147, 2017 pio, in protocolli d’intesa6 per la presa in carico
Bell L., “Respect and workplace options help retain aging nurses”, Nurs Manage, 37–56, condivisa dei pazienti.
2006
Bellio G., “Doppia Diagnosi: dai problemi metodologici all’organizzazione dell’assistenza”, Conclusioni
Noumen, 31, 5–21, 2005
Bignamini E. et al., “La valutazione diagnostica del paziente con comorbilità”, in AA.VV, Di- La presa in carico del paziente con doppia dia-
pendenza da sostanze e patologia psichiatrica. Percorsi di ricerca sulla comorbidità, Editeam, gnosi da parte dei servizi preposti resta un pro-
Bologna, 2002 cesso complesso e articolato con ampi margini
Biondi F., Dimauro P. E., “La doppia diagnosi in una prospettiva istituzionale”, Bollettino di miglioramento per quanto concerne la qualità
delle Farmacodipendenze e Alcolismo, XXIV, 4, 33–37, 2001 della cura di questo tipo di patologie.
Carli R., Paniccia M. R., L’analisi emozionale del testo. Uno strumento psicologico per leggere te- Gli operatori dei servizi si trovano a vivere
sti e discorsi, Franco Angeli, Milano, 2004 una situazione di grande confusione dovendo
Clerici M., “Il fenomeno della ‘doppia diagnosi’”, Quaderni italiani di psichiatria, XXVI (4), far fronte da un lato a processi istituzionali che
143–148, 2007 mutano gli assetti organizzativi e dall’altro alle
D’Egidio P. F., “Per una riforma dei Serd bisogna fare leva sugli operatori”, Mission, 49, 1-3 nuove richieste portate dai pazienti, di cui i ser-
2018 vizi si sono resi sempre più consapevoli in questi
Fioritti A., Solomon J., Doppia diagnosi. Epidemiologia, clinica e trattamento, Franco Angeli, ultimi anni. Psichiatria e Dipendenze sembrano
Milano, 2002 essere poco attrezzati per affrontare queste pro-
Giampieri et al., “‘Doppia diagnosi’ e consumo di risorse sanitarie nel DSM. L’esperienza di blematiche “sia sul piano della preparazione cul-
Monza e Brianza”, Journal of Psychopathology, 19, 199–207, 2013 turale e dell’aggiornamento degli operatori, sia
Jaques E., “Sistemi sociali come difesa contro l’ansia persecutoria e depressiva. Contributo su quello dei dispositivi assistenziali e terapeu-
allo studio psicoanalitico dei processi sociali”, in Klein M., Heimann P., Money-Kyrle R. tici, nonché normativi, cui questo tipo di utenti
(a cura di), Nuove vie della psicoanalisi, Il Saggiatore, Milano, 1966 deve fare riferimento” (Clerici, 2007, p. 143).
Iannitelli A. et al., “Doppia diagnosi o comorbidità? Definizioni e osservazioni cliniche”, I focus group hanno permesso ai partecipanti
Annali Istituto Superiore di Sanità, 38 (3), 233–239, 2002 di prendere consapevolezza circa la presenza in
Ilmarinen, J., “Aging and work: an international perspective”, in Czaja S. J., Sharit J. (a cura ciascuno di loro “di uno schema di riferimento
di), Aging and Work. Issues and implications in a changing landscape, The Johns Hopkins (insieme di esperienze, conoscenze e affetti con
University Press, 51–73, 2009 i quali l’individuo pensa e agisce) che acquista
Magnani A. et al., “Linee di indirizzo sulla cogestione dei pazienti in comorbilità per un di- unità attraverso il lavoro di gruppo e che a sua
sturbo psichiatrico e un disturbo da uso di sostanze”, Dal Fare al Dire, 2, 13–20, 2017 volta produce in quel gruppo o comunità uno
Ministero della Salute, Direzione generale della Digitalizzazione, del Sistema informativo schema di riferimento operativo, sostenuto dal
sanitario e della Statistica , Personale delle A.S.L. e degli Istituti di ricovero pubblici ed equi- comune denominatore degli schemi precedenti”
parati. Anno 2013, Ufficio Statistica, Roma, 2017 (Pichon-Riviere, 1985, p. 166).
Nizzoli U., “Dipendenze Patologiche e Salute Mentale. Un approccio integrato tra bisogni Questa consapevolezza rappresenta l’ele-
clinici ed organizzativi”, Salute & Prevenzione, 28, 75–90, 2001 mento-base da cui partire nella prospettiva di
Pichon-Riviere E., Il processo gruppale. Dalla psicoanalisi alla psicologia sociale, Libreria Editri- una gestione condivisa del paziente con comor-
ce Lauretana, Loreto (AN), 1985 bidità, per giungere alla costruzione di uno sche-
Rigliano P., Doppia diagnosi. Tra tossicodipendenza e psicopatologia, Raffaello Cortina, Mila- ma di riferimento condiviso tra gli operatori e i
no, 2015 servizi coinvolti.
Rigliano P., Rancilio L., Tossicomania e sofferenza psichica. Le buone prassi nella “doppia dia- Per fare ciò è necessario promuovere una
gnosi”, Franco Angeli, Milano, 2013 formazione comune, oltre a costruire un sapere
Prospettive Sociali e Sanitarie n. 2/2019 12 Professioni sanitarie
PSS1902condiviso attorno ai problemi legati alla comor-
Andrea Costa
bidità tra disturbi mentali e disturbi connessi
Psicosociologo, Docente di Metodi e tecniche dell’intervento educativo e Psicologia dei
all’uso di sostanze, vada a disvelare quei processi
gruppi e dell’educazione presso l’Università degli Studi di Brescia, da anni lavora nel
collusivi (Carli, Paniccia, 2004) che connotano - e
Dipartimento Salute mentale e Dipendenze dell’ASST “Carlo Poma” di Mantova.
talvolta limitano - il lavoro istituzionale di cura.
Dal punto di vista clinico le principali proble-
maticità che questi pazienti pongono a entram-
Sara Bernardi
be servizi, con modalità differenti, riguardano:
Educatrice professionale laureata in Educazione professionale all’Università degli Studi
a) le difficoltà di gestione delle urgenze; b) la
di Brescia, attualmente lavora presso la Comunità Minori dell’Istituto Palazzolo Suore
minor compliance ai diversi trattamenti propo-
delle Poverelle di Torre Boldone (BG).
sti; c) le distorsioni nelle dinamiche istituzionali
che vengono inevitabilmente a determinarsi a
fronte dei comportamenti di questi pazienti; d) i
vincoli normativi nella gestione dei trattamenti; nemmeno tanto tacita - delega a quei colleghi
e) la rigidità dei setting e l’autoreferenzialità. più disponibili nei confronti dei colleghi dell’al-
Per far fronte a queste tematiche è necessa- tro servizio e di questa tipologia d’utenza; inol-
rio che il processo d’integrazione tra servizi psi- tre in questo modo si verrebbe ad istituire un
chiatrici e servizi per le dipendenze non si limiti nuovo ambito clinico iperspecialistico su questa
alla mera applicazione d’indicazioni normative tipologia d’utenza, con il conseguente rischio di
o procedurali, quanto piuttosto divenga condi- reintrodurre degli elementi di separatezza nel
visione convinta, ben organizzata e sperimen- sistema di cura.
tata da parte di tutte le equipe, di un modello di La scelta operata da alcuni dei servizi che
risposta alla domanda dei singoli utenti, delle abbiamo consultato, di promuovere e favorire
loro famiglie e del contesto sociale di vita. il lavoro in microequipe funzionali allo specifi-
Clerici già dieci anni fa aveva ipotizzato co paziente o a specifici progetti, senza che ciò
obiettivi concreti da perseguire al fine di favori- comporti la perdita d’appartenenza al proprio
re il processo d’integrazione (Clerici, 2007), ma gruppo di lavoro trova riscontro in altre espe-
confrontandoli con gli esiti della nostra ricer- rienze già da tempo realizzate in Regione Emilia-
ca è evidente che molta strada resta ancora da Romagna (Nizzoli, 2001; Begarani et al., 2017) e
percorrere. ci sembra rappresenti una modalità gestionale
La separatezza istituzionale e organizzativa che - almeno in questa fase storica - può meglio
tra Psichiatria e Dipendenze - che trova le sue consentire l’evoluzione del processo di integra-
radici in una differente cultura entro cui sono zione tra i servizi e la gestione di questi pazien-
nate e sviluppate - ancora in parte presente in ti, senza per questo escludere la compresenza di
questo ambito, ha favorito e alimentato le distan- entrambe le modalità (Clerici, 2007).
ze tra ambiti disciplinari e servizi che dovrebbe- Il primo passo che i servizi sono chiamati a
ro invece trovare nell’integrazione la principale fare è quello di iniziare a istituire spazi d’incon-
modalità di risposta precoce ai problemi di salute tro, confronto e costruzione di consenso tra i
mentale dei cittadini, nella consapevolezza che soggetti coinvolti, per cercare di dare risposte
la scissione - anche quella organizzativa - è sem- ad alcuni temi - Clerici (2007) li individua con
pre patogena (Nizzoli, 2001). estrema chiarezza - che diano la sensazione
Lo sviluppo di una cultura comune non può che quella della presa in carico dei pazienti con
che arricchire i due servizi, evitando il rischio doppia diagnosi sia una sfida che operatori e
di un riduzionismo nosologico e di appiatti- pazienti possono vincere, a partire da se stessi e
re il trattamento sul controllo farmacologico, dai propri vissuti di impotenza e inadeguatezza
permettendo nel contempo di elaborare nuovi ad affrontare una questione che riassume in sé
modelli di intervento, a fronte di bisogni espressi il paradigma della complessità nella medicina
da questi pazienti che mal si adattano alle offerte moderna. #
attualmente messe in campo dal sistema di cura.
Come procedere in questa direzione? Da un Note
lato Rigliano (2015) propone il modello della con-
4 Come ricorda Clerici (2007), dal punto di vista epidemiologico mancano dati aggior-
divisione che prevede la creazione di un’equipe nati, che consentano di avere una mappa dei bisogni espressi nei territori considerati,
multidisciplinare il cui mandato istituzionale sia specie per quanto concerne il fenomeno delle nuove sostanze d’abuso e dei nuovi stili di
quello della diagnosi, presa in carico e cura dei consumo.
pazienti con comorbidità. 5 Regione Lombardia, l.r. 29 giugno 2016 n. 15, “Evoluzione del sistema sociosanitario
Dall’altro Begarani et al. (2017) mettono in lombardo: modifiche ai Titoli V e VIII della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Te-
guardia dai rischi che istituire un’équipe dedi- sto unico delle leggi regionali in materia di sanità)”.
cata può far correre: in primo luogo il rischio 6 Si tratta di un processo lungo ma sicuramente utile per costruire e far sedimentare negli
di interferire con il processo d’integrazione tra operatori e nei gruppi di lavoro una comune cultura circa la presa in carico dei pazienti
servizi, favorendo un processo di tacita - o forse con comorbidità e individuare le migliori pratiche (Magnani A. et al., 2017).
Professioni sanitarie 13 Prospettive Sociali e Sanitarie n. 2/2019
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Passano gli anni ,
ma certe cose rimangono
sempre uguali , per fortuna.
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allori: si è da poco conclusa la 3ª edizione del e iniziative, sconti su corsi di formazione, ecc.
Premio Costruiamo il Welfare dei Diritti sul Territorio,
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secondo anno, continua a portare positivi risultati
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