Il monitoraggio dell' accesso vascolare: l' esperienza della Dialisi dell'Ospedale Bassini di Cinisello B.mo - Milano - Giovanni Grasso
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Infermieristica nefrologica2.0: da Accessi vascolari a Cure
Palliative
“Il monitoraggio dell’ accesso vascolare:
l’ esperienza della Dialisi dell’Ospedale
Bassini di Cinisello B.mo - Milano –
Giovanni Grasso
Il nostro centro H Bassini:
18 posti letto + 1 postazione per urgenza
3 turni di dialisi nei giorni dispari e 2 turni nei giorni pari
19 infermieri + 1 coordinatore
CAL H Sesto S. Giovanni
10 posti letto
8 infermieri
2 turni dialisi
Totale 100 Pazienti con accesso vascolare FAV/Protesi
In sala dialisi rapporto infermiere/paziente: 1/3
La vita di un paziente emodializzato dipende
dalla possibilità di eseguire la dialisi il più a
lungo e nel miglior modo possibile.
Perché questo accada, bisogna prestare
particolare attenzione alla preparazione di un
buon accesso vascolare e alla sua corretta
gestione.
DOQI guidelines 1 I pazienti con GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (CKD stage 4) dovrebbero essere educati in merito alle modalità di terapia sostitutiva, incluso il trapianto renale. Nei pazienti con CKD stage 4-5 le vene del braccio e dell’avambraccio non dovrebbero essere usate per la venipuntura, per il posizionamento di cateteri intravenosi, o cateteri centrali inseriti perifericamente. Non dovrebbero essere posizionati cateteri in succlavia.
DOQI guidelines 1 I pazienti dovrebbero aver un accesso vascolare permanente funzionante all’inizio della terapia dialitica FAV allestita almeno sei mesi prima dell’inizio del trattamento Protesi allestita almeno tre-sei settimane prima, (alcuni materiali protesici più nuovi potrebbero essere incanulati immediatamente dopo il posizionamento)
DOQI guidelines 2 L’accesso quando possibile dovrebbe essere allestito distalmente e agli arti superiori. Come prima opzione dovrebbe essere considerata la FAV, seguita quando questa non è possibile dalla protesi. I cateteri dovrebbero esser evitati ed utilizzati solo quando altre opzioni non disponibili (la maggior causa di mortalità nei pazienti portatori di cvc è la sepsi)
DOQI guidelines 3 Maturazione della FAV • laFAV dovrebbe essere matura, pronta per l’incannulamento ed in grado di mantenere il flusso ematico prescritto • caratteristiche del “sei”: flusso > 600 ml/min, diametro almeno 0.6 cm, non più profonda di 0,6 cm • esercizio col braccio della FAV • se la FAV non matura entro 6 settimane dovrebbe essere eseguita una fistolografia o un’altra tecnica di imaging per determinarne la causa
DOQI guidelines 3 Maturazione della protesi •per una corretta palpazione del decorso della protesi è fondamentale che l’incannulamento avvenga non prima di due settimane dal posizionamento e riassorbimento dell’edema (le protesi in PU non prima di 24 h) •rotazione dei siti di incanulamento per evitare la formazione di pseudoaneurismi
DOQI guidelines 4 Sorveglianza delle FAV Preferiti Esame fisico: ✓Edema arto ✓Circoli collaterali ✓Difficoltà all’emostasi ✓Variazioni della pulsazione o thrill Ecocolordoppler Accettabile ✓Ricircolo ✓Pressione statica diretta o derivata
DOQI guidelines 4 Sorveglianza delle protesi Preferiti Misurazione Qa (< 600 ml/min protesi, < 400-500 ml/min FAV) Misurazione PV durante il trattamento HD Studio Ecocolordoppler Accettabile Esame fisico: ✓Edema arto ✓Circoli collaterali ✓Difficoltà all’emostasi ✓Variazioni della pulsazione o thrill
Il buon funzionamento dell’accesso vascolare garantisce al paziente un adeguato trattamento dialitico e ne migliora la sopravvivenza. E’ pertanto indispensabile la corretta gestione dell’ accesso vascolare ed il suo monitoraggio per individuare precocemente i segni di un cattivo funzionamento e di una iniziale chiusura. L’utilizzo dell’accesso vascolare costituisce fondamentalmente una competenza infermieristica, che inevitabilmente prevede l’intervento di diversi infermieri che si alternano nella puntura dell’ accesso.
Il monitoraggio e la sorveglianza degli accessi vascolari (AV) sono il caposaldo del
percorso di cura del paziente in emodialisi;
il 30% dei ricoveri dei dializzati è causato da complicanze degli AV.
la riduzione del KT/V di 0.1 corrisponde all’aumento del 10% delle
ospedalizzazioni dei pazienti in dialisi
il 15% delle spese per la dialisi è causato dalle complicanze degli AV (USA)
Il percorso di cura degli AV è un bisogno vitale per il paziente:
inizia nel pre-dialisi
è multidisciplinare
è multisettoriale
coinvolge infermieri, nefrologi, chirurghi vascolari e radiologi interventisti.
I singoli operatori lavorano spesso in modo disgiunto ed eterogeneo. Serve uno
strumento operativo che integri il lavoro di tuttiDal momento che i gruppi infermieristici delle sale dialisi sono numerosi, si rende necessario avere uno strumento che possa agevolare questo processo, uniformando i criteri di valutazione ed il supporto in cui inserire tutti i dati relativi all’accesso vascolare. Nel nostro centro i 20 infermieri sono stati suddivisi in 5 gruppi e ogni gruppo si occupa del controllo e monitoraggio dei pazienti di un turno di dialisi Questa strategia si è rilevata vincente in quanto è aumentata la motivazione per la cura dell’ accesso vascolare preso in carico in prima persona e la collaborazione con i medici
In collaborazione con il nefrologo è stato redatto un protocollo che prevedesse tutti i parametri ed esami necessari e complementari per il buon monitoraggio dell’ accesso vascolare. Pochi parametri semplici da rilevare, oggettivi, che danno informazioni complementari sul funzionamento della FAV inflow e outflow
Per ogni seduta dialitica: 1. Media delle pressioni di aspirazione e restituzione 2. Kt/v 3. Tempo di emostasi se > a 7 minuti 4. Eventuali episodi di fuori vena 5. Eventuali episodi di ipotensione per la scheda protesi Ogni mese: Esame fisico dell’ accesso vascolare che prevede: 1. Auscultazione 2. Sindrome da furto 3. Ispezione 4. Rilevazione del dolore al braccio, alla mano e alla puntura 5. Palpazione 6. Portata 7. Test del sollevamento braccio Ogni due mesi: QB Stress Test
Abbiamo sviluppato uno strumento operativo dedicato, per migliorare la cura degli
accessi vascolari
in tutte le sue fasi:
f1: mapping pre-operatorio
f2: allestimento chirurgico e monitoraggio post-chirurgico pre-dialitico
f3: monitoraggio e sorveglianza di I e II livello in dialisi
f4: trattamento endovascolare /chirurgico delle complicanze
grazie ai seguenti requisiti:
r1: screening di I livello: semplice, ripetibile, accurato e rapido
r2: raccolta e inserimento dei dati: semplice e rapida
r3: sintesi ed interpretazione dei risultati: agevole
r4: segnalazione del problema: rapida attivazione dello screening di II livello
e delle eventuali procedure correttive interventistiche
r5: rilevazione degli indicatori di efficacia del monitoraggio e delle
procedure correttiveSMAV è un software che permette il monitoraggio dell’accesso vascolare in modo
intergrato con competenze mediche ed infermieristiche specifiche.
FAV NATIVE PROTESI
• MAPPING PRE-
OPERATORIO
• FATTORI
CARDIOVASCOLARE
• ANGIOPLASTICA
(PTA)
• NOTE
• DOPPLER Per ogni paziente abbiamo registrato il tipo di accesso vascolare (FAV o protesi), fattori di rischio cardiovascolare, mapping pre-operatorio, PTA, Doppler, note
Caso clinico 1 Sig. A.G.
Caso clinico 1 Sig. A.G.
Caso clinico 1 Sig. A.G.
Caso clinico 1 Sig. A.G.
Caso clinico 2 Sig.ra T.F.
Caso clinico 2 Sig.ra T.F.
Caso clinico 2 Sig.ra T.F.
Risultati 60
p=
0.008
50
1 PTA/12 mesi/pz
■ Con SMAV, si riduce il Trombosi
49
numero di trombosi (p = 40
0.008, Pearson Chi2=6.96 ) PTA
e di PTA (p = 0.05) degli AV,
indipendentemente da età 30
anagrafica e dialitica dei pz, 1 PTA/16 mesi/pz
età dell’AV, fattori di rischio
CV, terapia antiaggregante 20 26
o anticoagulante.
10
1
1
0
0
pre-SMAV SMAV
■ SMAV riduce del 93% il
N2=10 N1=10
rischio relativo di trombosi
0 0 Età dialitica
dell’AV. Uso di SMAV Età AV
0,1 0,5 1 O.R.Risultati 30 p=
0.003
■ In 13 pz, ognuno controllo di 25
se stesso, sottoposti a PTA nei 19
mesi prima e dopo il 20
monitoraggio con SMAV, l’uso di
SMAV abbatte a 1/3 il numero di 15
PTA.
10
26
■ In questi pazienti, SMAV
5
riduce del 93% il rischio 8
relativo di dover trattare l’AV
0
con una PTA.
pre-SMAV SMAV
1 PTA/10 mesi/pz 1 PTA/30 mesi/pz
■ La riduzione del RR di PTA
dipende da SMAV e non dal tipo Tipo di AV
di AV (FAV vs protesi), dal diabete, Diabete
dall’età dell’AV e dall’età del
paziente.
Età dialitica
Uso di SMAV Età AV
0,1 0,5 1 O.R.Risultati Stima del
Spesa sanitaria pubblica perrisparmio
PTA
Spesa sanitaria pubblica per
trombosi
Stima del costo dei giorni di
ricovero e del materiale 8 91.700
Stima del risparmio sulla spesa sanitaria
pubblica risparmio del
SSN
Stima del risparmio sul costo dei 138.033
materiali e sui giorni di ricovero
Con SMAV, in 19 mesi abbiamo stimato
un risparmio sulla spesa sanitaria
pubblica di circa 4.800 euro al mese, per 73.242
un totale di 91.700 euro. La stima del
18.100
risparmio sulla spesa per giorni di
34.800 30.000
degenza e per il materiale è circa di 1000 16.700 3.000
euro al mese, per un totale di 18.100
euro in 19 mesi. pre-SMAV SMAVConclusioni
Nella nostra esperienza, SMAV è uno strumento operativo che ha
cambiato in meglio la cura dell’accesso vascolare, perché:
■ consente di gestire in maniera completa tutte le fasi del
26
percorso di cura dell’AV
■ è uno strumento di lavoro semplice, rapido, efficace e
condivisibile da tutti
■ rende gli infermieri e i medici più attenti, motivati e capaci
nella gestione dell’AV (punto cruciale del percorso di cura)
■ consente di individuare precocemente gli AV a rischio di
complicanza attraverso semplici procedure di monitoraggio di I livello
■ migliorando la cura dell’accesso, riduce il rischio di trombosi,
riduce il rischio di dover eseguire procedure interventistiche e
riduce i costi legati alle complicanze degli AV.Puoi anche leggere
