LE INSUFFICIENZE VELO-FARINGEE - Tavola rotonda
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Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
DAS di Otorinolaringoiatria
Tavola rotonda
LE INSUFFICIENZE
VELO-FARINGEE
P. Villari - F. de Orsi
40° Congresso Nazionale SIFEL – 19° Congresso Nazionale SIOP
Napoli, 6 – 9 luglio 2006
INSUFFICIENZA VELOFARINGEA ! È l’inadeguata funzione sfinterica della struttura anatomica velo-faringea che, mediante l’elevazione del palato molle e la contrazione delle pareti laterali e posteriori del faringe, separa la cavità di risonanza orofaringea da quella rinofaringea . P. Villari - F. de Orsi
LO SFINTERE VELO-FARINGEO
Anatomia
! Muscolo elevatore o peristafilino
interno
! Muscolo tensore o peristafilino
esterno
! Muscolo palatoglosso
! Muscolo palatofaringeo
! Muscolo azygos
! Costrittori del faringe
.
Una funzione inadeguata dello sfintere
velo-faringeo può essere secondaria a:
alterazioni anatomiche cause disfunzionali (patologie
neurologiche, centrali o periferiche)
P. Villari - F. de Orsi
ALTERAZIONI ANATOMICHE
DELLO SFINTERE VELO-FARINGE
! Congenite
! Schisi palatine
! Schisi sottomucose
! Schisi occulte
! Palato corto congenito
! Eccessiva ampiezza del
rinofaringe
! Acquisite
! Esiti di
adenotonsillectomie
! Esiti di chirurgia
oncologica
! Esiti di trauma
accidentale
P. Villari - F. de Orsi
ALTERAZIONI ANATOMICHE
DELLO SFINTERE VELO-FARINGE
! Forme neurologiche (congenite o acquisite)
! del sistema nervoso centrale: encefalopatie
! del sistema nervoso periferico
! del muscolo(tra cui le distrofie muscolari)
! Forme funzionali ! Forme associate
! Ritardo mentale
! Ipoacusie
! Nevrosi P. Villari - F. de Orsi
E’ una patologia complessa e
multidimensionale che investe le
funzioni del quadrivio oro-faringeo:
• Respirazione
• Fonazione
• Articolazione
• Suzione
• Deglutizione
• Equilibrio delle pressioni auricolari
P. Villari - F. de Orsi
La valutazione dell’insufficienza
velo-faringea è multidisciplinare
Essa necessita di un’equipe composta da:
• chirurgo maxillo-facciale
• ortodontista
• otorinolaringoiatra
• foniatra
• logopedista
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
! MAXILLO FACCIALE
! Esame clinico obiettivo
! Cefalometria tridimensionale
! Esame teleradiografico del
cranio
! Studio dell’ATM
! TC mascellari e cavità nasali
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
! OTORINOLARINGOIATRICA
! Otoscopia
! Audiometria tonale liminare
! Esame impedenzometrico
! Prove di funzionalità tubarica
! Rinoscopia anteriore e posteriore
! Rinomanometria
! Spirometria
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
! FONIATRICA
! Videofaringoscopia
! In respiro spontaneo
! In deglutizione
! Nel soffio
! In ripetizione di parole e frasi
! In eloquio spontaneo
! In emissione tenuta di vocali e
fricative afone
! Analisi spettrale della voce
! vocali /a/ e /e/
! Fonemi occlusivi sordi
! In frasi standard
• Studio aerodinamico
• Valutazione quantitativa della fuga
d’aria nasale attraverso il “nasometer”
P. Villari - F. de OrsiVALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
! LOGOPEDICA 1
Valutazione della:
! dinamica delle strutture linguo-bucco-facciali
! capacità di contenimento della pressione endorale
! capacità di direzionalità dell’aria
! fuga d’aria nasale (test dello specchietto)
! Test di Gutzman
P. Villari - F. de OrsiVALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
! LOGOPEDICA 2
! Valutazione dei meccanismi di
compenso e discinesie del volto
! Valutazione della resistenza delle labbra
alla trazione mediante l’utilizzo di un
dinamometro
! Bilancio fono articolatorio
Il prodotto vocale del soggetto con IVF è
il risultato di una marcata
posteriorizzazione dell’articolazione
fonetica e della proiezione vocale
P. Villari - F. de OrsiSintomatologia ! Iperrinofonia: aumento della nasalità, più rilevante nelle vocali ! Fuga d’aria nasale ! Difficoltà prassiche ! Disturbi di articolazione P. Villari - F. de Orsi
Meccanismi di compenso
! Grimage nasali
! Colpo di glottide
! Soffio rauco o frizione
faringea
! Frizione velare
N.B. I meccanismi di
compenso non sono
direttamente proporzionali
all’entità dell’IVF.
P. Villari - F. de OrsiCLASSIFICAZIONE MASSARI e
Coll. (1991)
! Classe I: Linguaggio intellegibile
! Articolazione normale
! Assenza di fuga d’aria nasale
! Non apprezzabile alterazione del timbro
! Classe II: Linguaggio globalmente
intellegibile
! Articolazione normale o qualche lieve difetto
articolatorio
! Fuga d’aria nasale
! Alterazione del timbro o iperrinofonia
P. Villari - F. de OrsiCLASSIFICAZIONE MASSARI e
Coll. (1991)
! Classe III: Linguaggio sufficientemente
intellegibile
! Difetti articolatori tipici
! Fuga d’aria dal naso
! Alterazioni del timbro ed iperrinofonia
! Classe IV: Linguaggio scarsamente
intellegibile
! Articolazione compromessa: capacità solo per suoni
vocalici e risonanti nasali
! Notevole fuga d’aria dal naso
! Alterazione del timbro ed iperrinofonia
P. Villari - F. de OrsiLA PRODUZIONE LINGUISTICA
DEI 212 PAZIENTI CON IVF
BCLP UCLP Submucous HSP SPO
Glottal / pharingeal articulation 32 % 26 % 40% 88 % 10 %
Moderate (4/7) / Severe 37 % 17 % 99 % 57 % 20 %
hypernasality (5/7)
Glottal stop 25 % 11 % 50 % 55 % 25 %
Glottal fricative (h) 13 % 6% 26 % 27 % 13 %
Nasal substitutions 13 % 6% 6% 27 % 13 %
Middorsum palatal stop 7% 1,6 % 14 % 7,6 % 7%
BCLP: bilateral cleft lip and palate Marry A, Hardin Jones, David
UCLP: unilateral cleft lip and palate Speech Production of
Preschoolers With Cleft palate
HSP: cleft of the hard and soft palate Cleft Palate Craniofacial
SPO: cleft of the soft palate only Journal ,January 2005 Vol 42 N
1INTERVENTO RIABILITATIVO
Il trattamento rieducativo
dell’IVF necessita di un’equipe
multidisciplinare composta da:
! Chirurgo maxillo-facciale
! Ortodontista
! Otorinolaringoiatra
! Audio-Foniatra
! Logopedista
! Chirurgo plastico
! Neurologo
! Psicologo
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
Stimola la ripresa
Corregge la dinamica funzionale dello
respiratoria del paziente sfintere velo-faringeo
La terapia logopedica
è multidimensionale
Favorisce la riduzione o la Corregge i difetti
normalizzazione della articolatori ed elimina i
risonanza nasale meccanismi di compenso
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
È necessario che il paziente
percepisca come propri
Patterns motori Patterns articolatori
Patterns di prodotto
vocale
OUTPUT CORRETTO
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
Gli obiettivi terapeutici
prevedono:
differenziazione
propriocettiva corretta
tra il piano direzionalità
orofaringeo e dell’aria
quello
rinofaringeo
contenimento
della pressione
endorale
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
LABIOSCHISI
Recupero della funzionalità labiale
Attività Articolazione fonetica
prassiche •Impostazione
specifiche per il •Allenamento
distretto •Consolidamento
Discriminazione
uditiva
Nelle attività prassiche è
importante fornire le corrette
indicazioni circa il vettore
direzionale e la forza del
movimento
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
PALATOSCHISI
1. Buona competenza dello sfintere velo-faringeo
Attivazione dinamica
Medializzazione della
dello sfintere velo-
parete posteriore del
faringeo
faringe
Esercizi sfinterici
! Esercizi di contenimento dell’aria ! Esercizi di suzione forzata
nel cavo orale
! Esercizi di suzione forzata
! Soffi prolungati e sostenuti con
seguita da soffio sostenuto
variazioni dinamiche di intensità
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
PALATOSCHISI
2. Buona produzione verbale
Impostazione fonetica
Dall’articolazione Dall’articolazione
anteriore a quella posteriore a quella
posteriore anteriore
Normalizzazione del
Eliminazione dei
timbro vocale
meccanismi di compenso
Anteriorizzazione dei punti e Proiezione
dei modi articolatori vocale corretta
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
VELOSCHISI
Nessuna possibilità di
intervento diretto su un
velo paretico o corto
! Esercizi sfinterici per
l’avanzamento della parete
posteriore e la
medializzazione della parete
laterale del faringe
! Suzione forzata
! Emissioni di foni
bilabiali plosivi seguiti
da vocali
! Emissione di vocalizzi
sonori sostenuti.
Attenzione all’attacco nelle emissioni
sostenute per non incorrere in una
disfonia.
P. Villari - F. de OrsiTERAPIA LOGOPEDICA
Fase Fase
preoperatoria postoperatoria
In occlusione narinale per La terapia logopedica è di
escludere la cavità rinofaringea. PERFEZIONAMENTO
Impostazione dei punti Si procede con la progressiva
articolatori eliminazione dell’occlusione
narinale
L’intervento di sinechia non consente
automaticamente
! La correzione dei difetti Correzione dei meccanismi di
articolatori compenso e automatizzazione dei
! L’eliminazione dei patterns articolatori acquisiti
meccanismi di compenso
P. Villari - F. de OrsiCONCLUSIONI
Il trattamento riabilitativo dell’insufficienza
velo-faringea si realizza compiutamente
individuando obiettivi specifici e scegliendo
accuratamente mezzi e strumenti riabilitativi
anche provenienti da protocolli logopedici
elaborati per differenti patologie.
P. Villari - F. de OrsiBIBLIOGRAFIA Motta G, Iengo M. con la collaborazione di: Castagna G, Villari P, Cervelli G, Plutino I, Vecchio O. Le Dislalie. Corso di aggiornamento del IX Congresso della Società italiana di ORL Pediatrica. Padova 30/04-02/05 1987. Iengo M, Motta G, Villari P. I disturbi della pronunzia e della risonanza nasale della voce. III Corso di aggiornamento in Chirurgia-oro-maxillo-facciale. Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Napoli Federico I. Napoli 07/05 – 02/07 1990. Aronson E. A., Clinical Voice Disorders. Third Edition New York Thieme 1990. Atti XXV Congresso Nazionale S.I.F.E.L. Relazione ufficiale: Diagnosi e terapia dell’insufficienza velo-faringea. Padova 1991. Iannetti G. Lezioni di chirurgia maxillo facciale. Cisu Edizioni 1990. Mazzola R., De Filippis A. L’insufficienza velo-faringea: l’approccio multidisciplinare diagnostico e terapeutico. Edizioni Masson 1995. Motta S, Cesari U. Folia Phoniatrica et logopedica. 1996; 48:11-21. Accordi M, Croatto L, Agnelli S, Sperandio D. Protocollo valutativo dell’insufficienza velo-faringea. Acta Phoniatrica Latina 2001. Atti XXXV Congresso Nazionale S.I.F.E.L. Relazione ufficiale: I protocolli in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniatrica Latina Vol XXIII, n. 2-3, 2001. Rossi G., Compendio di otorinolaringoiatria. Torino Edizioni Minerva Medica 2001. Casal C, Domeniguez C, Sarget R. Spectographic measures of the speech of young children with cleft lip and cleft palate, Folia Phoniatrica et logopedica. 2002 Sep. Oct; 54 (5); 247-57. Husein M, Chang E, Cable B. Outcames for children with submucous cleft palate and velo-pharingeal insufficiency, Journal otolaryngology 2004 Aug; 33 (4): 222-6. Atti del Convegno “La roncopatia cronica: una patologia emergente”. Terme di Lignano (UD), 15 maggio 2004. Hugfnagle K. Therapy techniques for cleft palate speech and related disorders, Cleft Palate Craniofacial Journal 2004 May, 41 (3): 340. M. A. Hardin-Jones, D. L. Jones. Speech Production of Prescholers with Cleft Palate, Cleft Palate Craniofacial Journal 2005 January, Vol. 42 n. 1. W. H. arnold, N. Nohadani, K. H. H. Koch, Morfology of the Auditory Tube and Palate Muscles in a Case of Bilateral Cleft Palate, Cleft Palate Craniofacial Journal 2005 March, Vol. 42 n. 2. http://www.articulateinstruments.com. http://www.logopedisti.net/Publicazioni.pdf.
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