GERIATRIA EXTRAOSPEDALIERA - ORGANO UFFICIALE DELL'ASSOCIAZIONE GERIATRI EXTRAOSPEDALIERI
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GERIATRIA
EXTRAOSPEDALIERA
ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE
GERIATRI EXTRAOSPEDALIERI
VOLUME XVI n.1 Aprile 2021
Periodico quadrimestrale - sped. in Abb. Post. L. 662/96 - Sp. 70% - Tab DNNACMP - Napoli (Italy) - Aut. Trib. Napoli n.70 del 24 giugno 2003
SommariO INDICAZIONI CLINICO-PRATICHE PER LA TERAPIA DOMICILIARE DEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA COVID-19 IN RSA ED A DOMICILIO..............................................................................................................................................................................4 STIPSI NELL’ANZIANO: COME RITROVARE LA REGOLARITA’ INTESTINALE...........................................................................................................................................................................................10 MEDICINA LOW DOSE E PSICOGERIATRIA: BINOMIO POSSIBILE?.............................................................................................................................................................................................16 LA TUBERCOLOSI COME PROPULSORE DELLA SANITÀ PUBBLICA..........................................................................................20
ORGANIGRAMMA DELLA
RIVISTA
Direttore Responsabile
Saverio Marino
CONSIGLIO DIRETTIVO
NAZIONALE Editor in Chief
Giovanni Gelmini
Presidente Coordinatori Editoriali
Raffaele Conforti Gianluca Isaia, Nicola Veronese
Past President
Pietro Gareri Comitato di Redazione
Francesco Badagliacca, Cristina Basso, Laura
Presidente Onorario Calcara, Julie Lidia Citarella, Luigi Forgione,
Salvatore Putignano Attilio Giacummo, Flavio Gissi, Morena Pellati,
Giuseppe Pistoia, Michele Garulli,
Vice Presidente Nella Faimali.
Antonino Maria Cotroneo
Segretario Comitato Scientifico
Lucia Iallonaro Giuseppe Abate, Giuseppe Andreis,Fabrizio
Arrigoni, Luisa Bartorelli Roberto Bellavigna
Tesoriere Piero Angelo Bonati, Gianpaolo Boccongelli,
Giovanni Veneziano Maria Cristina Bollini, Renato Bottura, Carmine
Cafariello, Vincenzo Canonico, Andrea
Comitato Scientifico Capasso, Giuliano Cerqua, Alberto Cester,
Responsabile Pietro Gareri Rabih Chattat, Andrea Corsonello, Antonino
Membri Antonino Maria Cotroneo, Luigi Maria Cotroneo, Domenico Cucinotta, Luigi
Forgione, Nicola Veronese Di Ciocco, Silvana Maria Di Placido, Domenico
Gambatesa, Pietro Gareri, Gianbattista
Responsabile Scientifico Pubblicazioni Guerrini, Pasqualina Insardà, Francesco
e Volumi Monografici Landi, Vincenzo Leoci, Marcello Maggio,
Attilio Giacummo Massimiliano Massaia,Luigi Oddo, Ernesto
Palummeri, Giuseppe Paolisso, Immacolata
Rapporti con RSA Pavese, Gabriele Peperoni, Francesco
Responsabile Carmine Cafariello Perticone, Alberto Pilotto, Giuseppe
Membri Flavio Gissi, Alba Malara Provenzano, Salvatore Putignano, Franco
Romagnoni, Francesco Santamaria, Umberto
Responsabile Rapporti con le Società Senin, Francesco Torres, Marco Trabucchi,
Scientifiche Orazio Zanetti
Gianluca Isaia
Responsabile newsletter
Giuseppe Pistoia
DELEGHE
Delega rapporti con SUMAI e Ministero della salute
Gabriele Peperoni
Foto di copertina
Delega per i rapporti con le Istituzioni ed i Distretti Socio-Sanitari Foto a cura di
Luigi Oddo
RICCARDO GELMINI - Canossa (RE)
Delega per i rapporti con le altre figure professionali del sanitario
e socio - sanitario
Morena Pellati, Luigi Forgione
AGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 4
Indicazioni clinico-pratiche per la
terapia domiciliare del paziente
anziano affetto da COVID-19 in RSA ed
a domicilio
Pietro Gareri1, Raffaele Conforti2, Antonino Maria Cotroneo3, Nicola Veronese4
1
ASP Catanzaro; Geriatra - Centro Disturbi Cognitivi e Demenze di Catanzaro Lido
2
Responsabile Scientifico RSA e Strutture per la Terza Età
3
Direttore SC Geriatria Ospedaliera Maria Vittoria e Struttura Socio-Sanitaria Territoriale ASL Torino
4
Unità Locale Socio Sanitaria (ULSS) 3 Serenissima, Venezia
Introduzione secondo le nuove conoscenze ed • Non cambiare la terapia in corso;
anche secondo la pratica clinica • Usare anti-dolorifici, anti-
Molti pazienti affetti da COVID-19, quotidiana dei Medici coinvolti in infiammatori, oppure anti-
anche anziani, vengono gestiti a questo percorso. Purtroppo, almeno piretici al bisogno, considerando
domicilio oppure in una Residenza nelle fasi iniziali della pandemia, le patologie e le interazioni
Sanitaria Assistenziale (RSA) che, le linee guida/indicazioni presenti con altri farmaci. In tal senso,
in Italia, ha diverse configurazioni, erano solamente per il setting la letteratura disponibile
standards, servizi. La gestione ospedaliero, mentre la maggior suggerisce che possono essere
in RSA/a domicilio, prevede una parte dei pazienti viene gestito in usate in modo pressoché
stretta collaborazione tra Medici RSA oppure a domicilio. equivalente, anche nel paziente
di Medicina Generale (MMG), anziano, aspirina 500 mg due
Medici di Continuità Assistenziale Scopo volte die a stomaco pieno2,
(MCA), Medici delle Unità Speciali oppure ibuprofene 600 mg
di Continuità Assistenziale (USCA) Lo scopo di queste indicazioni due volte die3 a stomaco pieno.
ed infine specialisti presenti sul clinico-pratiche è quello di definire L’uso di inibitori di pompa deve
territorio ed in ospedale. In funzione un indirizzo generale sulla gestione essere considerato, in base
dell’organizzazione territoriale, farmacologica in ambito domiciliare all’anamnesi del paziente. Visto
potranno essere attivati gli infermieri e nelle Residenze Sanitarie che l’uso di questa categoria
delle Cure Domiciliari (ADI), in stretta Assistenziali (RSA), dei casi di di farmaci può dare vita ad
collaborazione con il MMG e con le COVID-19 che colpiscano il paziente interazioni anche importanti
USCA.1 anziano. In tal senso, le indicazioni con la terapia cronica, il nostro
Nell’avvio della terapia vengono divise secondo la gravità suggerimento è quello di usare
farmacologica, il Medico, sia a dell’infezione, come evidenziato in per il minore tempo possibile
domicilio che in struttura, potrà Tabella 1. questi farmaci.
avvalersi della collaborazione di • Uso di anti-ossidanti: il
Medici Specialisti, in particolare Gestione farmacologica del caso COVID-19 è caratterizzato da
di Infettivologo, Pneumologo o sospetto di COVID-19 una tempesta infiammatoria e
Geriatra, anche attraverso percorsi quindi porta all’aumento dello
di Telemedicina.1 In tale contesto si collocano chi ha stress ossidativo presente nel
Infine, la terapia farmacologica sintomi da verosimile COVID-19, nostro organismo, in particolare
necessita di un attento monitoraggio ma non ancora una diagnosi (ad nella persona anziana.4 In tal
in considerazione del quadro clinico esempio conferma con tampone senso, abbiamo identificato tre
del paziente, nonché dell’evoluzione molecolare che può richiedere supplementi che possono essere
della malattia, in particolare in diversi giorni). In questi pazienti, utili per la gestione del paziente
pazienti fragili come i soggetti suggeriamo, in base alla letteratura con sospetto COVID-19 oppure
anziani. disponibile di: in fase iniziale, cioè la vitamina
Allo stesso tempo, la terapia anti • Programmare la conferma di C5, il colecalciferolo6 e, infine,
COVID-19 è andata mutando infezione da SarsCov2; il resveratrolo.7 Tali interventi
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possono essere considerati la disidratazione è molto 500 mg per 6 giorni da
“low-cost, zero-risk, potentially frequente nel paziente anziano assumere lontano dal pasto
highly effective action”. sia perché l’anziano di per (un’ora prima o due ore dopo):
sé beve meno, soprattutto il l’uso di azitromicina in prima
Gestione farmacologica del caso grande anziano, sia perché per istanza è giustificato dal fatto
paucisintomatico di COVID-19 la presenza di febbre, tosse che i macrolidi sono attivi
ed altri sintomi, perde più anche sui batteri atipici e
Definiamo in base al Modified velocemente liquidi.11 Gram + o Gram – resistenti che
Early Warning Score (MEWS)8 • Stimolare l’apporto sembrano essere importanti
che comprende la valutazione nutrizionale considerando co-fattori di mortalità nei
di pressione sistolica, frequenza l’uso di supplementi di tipo pazienti COVID-19. I batteri
cardiaca, frequenza respiratoria, proteico o multinutrienti.12 più̀ comunemente riscontrati
temperatura corporea e stato La fase iniziale del COVID-19, sono stati Mycoplasma,
di coscienza, un paziente infatti, è caratterizzata da una Staphylococcus aureus,
paucinsintomatico se ha un MEWS importante fase catabolica che Pseudomonas aeruginosa ed
compreso tra 0 e 2. 8 In questa deve essere contrastata con Haemophilus influenzae.14 Se il
tipologia di pazienti suggeriamo prodotti ad elevato contenuto soggetto è allergico/intollerante
un monitoraggio dei vari punti del proteico, meglio se includono suggeriamo Cefixime 400 mg per
MEWS almeno una volta al giorno, altri nutrienti come vitamine. 5 giorni oppure Trimetoprim/
aggiungendo di valutare SpO2 sulfametossazolo 160 mg/ 800
almeno una volta al giorno. È da Per il paziente anziano in RSA mg, 1 compressa 2 volte al per
ricordare, infatti, che il COVID-19 valgono le stesse indicazioni, ma 5 giorni. In caso di disfagia,
è caratterizzato da improvvisi la nostra raccomandazione è si può considerare l’uso di
peggioramenti del quadro clinico, quella di eseguire in tempi brevi ceftriaxone 1 gr im due volte al
soprattutto nei pazienti anziani, anche in caso di asintomaticità, giorno per 7 giorni.14 Al termine
per cui il monitoraggio del MEWS e un imaging polmonare precoce della terapia antibiotica, è utile
della SpO2 è necessaria. (RX, ecografia, TAC). Anche in una una rivalutazione per imaging
ottica di costo/beneficio, il nostro e clinica-strumentale al fine di
Dal punto di vista farmacologico, suggerimento è quello di eseguire valutare se la terapia antibiotica
oltre alle raccomandazioni indicate una ecografia polmonare che può deve essere prolungata. Nel
prima, consigliamo nel paziente a essere fatta anche in struttura, paziente in RSA, può essere
domicilio di: senza spostare il paziente.13 La associata anche l’associazione
• Non usare clorochina/ raccomandazione di eseguire una di due antibiotici, se probabile/
idrossiclorochina9: L’utilizzo di valutazione per imaging precoce è possibile sovra-infezione
idrossiclorochina e clorochina dettata dal fatto che spesso questi batterica, specialmente in
non è raccomandato né allo pazienti in RSA hanno una elevata pazienti ad elevato grado di
scopo di prevenire né allo presenza di co-infezioni batteriche complessità.
scopo di curare l’infezione. La oppure peggioramento di patologia • Uso di corticosteroidi: Per i
maggior parte delle evidenze pre-esistenti (BPCO, scompenso pazienti anziani a domicilio, è
sono state prodotte nel cardiaco). bene ricordare che secondo
setting ospedaliero, mentre la letteratura ad oggi
i dati di utilizzo nei pazienti Gestione farmacologica del caso disponibile, i corticosteroidi
a domicilio di bassa gravità sintomatico di COVID-19 hanno dimostrato un
nelle fasi iniziali della malattia evidente beneficio clinico
sono ancora limitati, ma non Definiamo in base al MEWS, un in termini di riduzione della
sembrano suggerire risultati paziente sintomatico se ha un mortalità, ma solo nei pazienti
di efficacia. Inoltre, in termini MEWS compreso tra 3 e 4. In questa ospedalizzati con malattia
di sicurezza, i dati degli studi tipologia di pazienti suggeriamo un grave in ossigenoterapia o
clinici randomizzati, sebbene monitoraggio più stretto dei vari ventilati.15 In tal senso, dunque,
limitati nei soggetti con malattia punti del MEWS almeno due volte al i cortisonici possono essere
non avanzata, non sembrano giorno, aggiungendo la valutazione utilizzati per via orale, anche
confermare il maggior rischio della SpO2. Tali pazienti, rispetto ai nel trattamento domiciliare,
di gravi tossicità, soprattutto paucisintomatici, sono ovviamente soprattutto nei pazienti in
cardiologiche (prolungamento più critici. È utile programmare ossigenoterapia. In tal senso,
del QTc), riscontrate in alcuni esami bio-umorali standard suggeriamo prednisone 25 mg
studi osservazionali e in nessun (emocromo, sodio, potassio, urea, una compressa al giorno per 10
caso si è evidenziato un eccesso creatinina, PCR, D-dimero) per giorni oppure desametasone
di mortalità.10 guida alla terapia. 0.75 mg 4cpr due volte die.
• Aumentare idratazione, se Nel paziente in RSA, si può
possibile per os, altrimenti Dal punto di vista farmacologico, suggerire desametasone 6
considerare idratazione consigliamo nel paziente mg al giorno ev per 10 giorni
ev attivando ADI. Nella domiciliare: oppure equivalenti, soprattutto
nostra esperienza, infatti, • Uso di antibiotici: Azitromicina nel paziente disfagico. 15
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• Uso di eparine a basso peso specialistico domiciliare di contattare il servizio di Cure
molecolare sottocute: è da (infettivologico, pneumologico, Palliative al fine di condividere
considerare nel paziente geriatrico ) anche con un percorso di terminalità a
sintomatico l’uso di eparina a telemedicina: in tale fase domicilio oppure in struttura.17
dosi profilattiche, ad esempio sembra opportuno attivare Tale percorso, emozionalmente
enoxaparina 4000 UI die per altri protagonisti (anche con complesso, si deve ovviamente
10 giorni.16 L’uso delle eparine mezzi di telemedicina) utili per il concordare coi familiari e col
a basso peso molecolare nella follow-up a domicilio/struttura, paziente stesso.
profilassi degli eventi trombo- secondo i bisogni del paziente e
embolici nel paziente con le necessità del Curante. Conclusioni
infezione respiratoria acuta
allettato o con ridotta mobilità Gestione farmacologica del caso Con questo documento abbiamo
è fortemente raccomandato. sintomatico grave di COVID-19 proposto alcune semplici indicazioni
Ciò si applica anche ai clinico-pratiche per la gestione
pazienti gestiti a domicilio o Definiamo in base al MEWS, un domiciliare del paziente anziano
nell’ambito delle RSA. Nel caso paziente sintomatico grave se ha affetto da COVID-19 sia nel setting
di pazienti che già assumono un MEWS maggiore/uguale a 5. domiciliare che quello in RSA. Tale
terapia anticoagulante (ad Tale categoria include pazienti documento, che nasce anche dalla
esempio per fibrillazione che difficilmente possono essere necessità di gestire in un contesto
atriale non valvolare), il seguiti a domicilio oppure in diverso da quello ospedaliero il
nostro suggerimento è quello struttura, per cui l’ospedalizzazione paziente anziano, è basato sulle
di sospendere la terapia è spesso necessaria sia per i flussi più recenti indicazioni evidenti in
anticoagulante ed iniziare di ossigeno più elevati in ospedale, letteratura, ma anche sulla nostra
terapia con eparina, anche che per la maggior assistenza anche pratica clinica quotidiana con la
perché il controllo della terapia a livello infermieristico, nonché speranza di avere nuovi interventi
anticoagulante durante le l’uso di farmaci anti-retrovirali e di sia dal punto di vista preventivo che
infezioni nel paziente anziano plasma iperimmune. dal punto di vista terapeutico per il
è difficoltosa. Infine, non ci COVID-19.
sono indicazioni chiare se Per questa categoria non esistono
sospendere o meno la terapia raccomandazioni farmacologiche
anti-aggregante che, secondo diverse rispetto al paziente con
la nostra pratica clinica, va MEWS 3-4 e quindi si possono
sospesa soltanto nel caso di dare delle raccomandazioni di tipo
elevato rischio emorragico. assistenziale.
In caso del paziente in RSA, • Ricovero in ambiente
può essere utile considerare ospedaliero: spesso accade
le dosi terapeutiche in caso di che vengono inviati in
elevati valori di D-dimero o di Pronto Soccorso oppure in
sospetto/presenza di trombosi ospedale pazienti che hanno
venosa profonda come segue: poche possibilità di trarre
enoxaparina 4000 UI x 2 die concretamente beneficio dal
in pz 50-70 kg; 6000 UI x 2 die ricovero. In tal senso, pensiamo
in pz 70 – 100 Kg; 8000 UI x 2 che sia adeguato informare
die in pz > 100 kg. Suggeriamo il paziente ed i familiari che
il trattamento precoce, il ricovero probabilmente
consigliato soprattutto in obesi, non darà nessun beneficio
ipertesi, diabetici, fumatori, in termini di qualità di vita
cardiopatici o pz affetti da e di sopravvivenza. Altri
trombofilia. suggerimenti e considerazioni
• Ossigeno-terapia: l’uso di sono forniti nell’altro
ossigeno a domicilio/RSA è stato documento di AGE intitolato
semplificato in molte regioni, “Il ruolo della prognosi per il
in caso di dispnea/SpO2
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Tabella 1. Indicazioni clinico- frequenza respiratoria, 4000 UI x 2 die in pz 50-70 kg; 6000
pratiche per la gestione a temperatura corporea, stato UI x 2 die in pz 70 – 100 Kg; 8000 UI
domicilio ed in RSA del paziente di coscienza. Punteggio: 0-14. x 2 die in pz > 100 kg. Trattamento
anziano affetto da COVID-19 c.
Terapia antibiotica suggerita: precoce consigliato in obesi, ipertesi,
Azitromicina 500 mg per 6 diabetici, fumatori, cardiopatici
Note giorni da assumere durante il o pz affetti da trombofilia.
pasto principale; se allergia/
a.
Anti-infiammatori: ASA 500 mg intolleranza: Cefixima 400 mg
due volte die a stomaco pieno, per 5 giorni oppure Trimetoprim/
oppure Ibuprofene 600 mg sulfametossazolo 160 mg/ 800
due volte die a stomaco pieno, mg, 1cp 2 volte al per 5 giorni.
associati a PPI se necessario in In caso di disfagia, si può usare:
base all’anamnesi del paziente. ceftriaxone 1 gr bid im per 7 giorni
b.
MEWS: Modified Early Warning d.
Eparina a dosi profilattiche:
Score comprende la pressione enoxaparina 4000 UI die; eparina
sistolica, frequenza cardiaca, a dosi terapeutiche: enoxaparina
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chloroquine therapy. International
Journal of Infectious Diseases. 2020.
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La Citicolina come precursore della colina favorisce
la sintesi di acetilcolina e come fonte di citidina
garantisce la sintesi di fosfatidilcolina1.
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Colina Fosforilcolina
Neurone
Mucosa intestinale Fosforilazione
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defosforilazione
Acetilcolina Barriera
ematoencefalica
ima
Mass tà nel
bi i
l
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con pipetta graduata 1 bustina orosolubile al giorno 1-2 compresse al giorno
1 ml di prodotto, 14 bustine orosolubili
una o due volte al giorno 1-2 bustine orosolubili al giorno
Bibliografia
1) Secades, Citicoline in the Treatment of Cognitive Impairment. Journal of Neurology & Experimental Neuroscience,
Volume 5 Issue 1, 2019.
PIAM FARMACEUTICI S.P.A.
Genova - www.piamfarmaceutici.com
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STIPSI NELL’ANZIANO: COME RITROVARE LA
REGOLARITA’ INTESTINALE
Dott.ssa Lucia Pagano
Medico-Chirurgo-Specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa- Master di II livello in “Management Sanitario”.
Responsabile di Branca (Fisiatria) Poliambulatorio “Centro Diagnostico Buonarroti” (Civitavecchia- accreditato
asl Roma 4)
E-mail: lucianina.pagano@gmail.com
Introduzione Schematicamente, si conosce una soddisfacente, anche se spesso con
forma di stipsi primaria o primitiva, espulsione di feci piccole e dure. Al
La stipsi è, assieme alla diarrea o funzionale, o idiopatica, e una di fuori di questo lungo intervallo tra
ed all’incontinenza fecale, uno dei forma di stipsi secondaria (2). due defecazioni, peraltro spontanee
disturbi gastro-intestinali più comuni Per definire la stipsi primaria e normali, non vi sono spesso altri
nelle società occidentali e nella terza funzionale si adottano i criteri Roma disturbi. Negli anziani sono presenti
età, che viene ovviamente percepita III (3), universalmente condivisi ed alterazioni parafisiologiche che
come estremamente fastidiosa e in accettati dalla Comunità Scientifica predispongono a tale scenario,
alcune situazioni può causare serie Internazionale. I criteri diagnostici di come variazioni qualitative e
complicanze. Il suo inquadramento Roma sono il frutto di un Consensus. quantitative di collagene, specie
non è sempre semplice, in quanto Tali criteri sono stati elaborati e nel colon ascendente, riduzione di
la stipsi si associa frequentemente revisionati più volte nel tempo (4) da neuroni nei plessi mioenterici e delle
ad altre condizioni e molto spesso i un gruppo internazionale di esperti cellule gangliari di Cajal, un numero
soggetti affetti dal problema cercano, attraverso un processo concordato aumentato di siti di legame per
il più delle volte per imbarazzo e di concerto. Per elaborarlo è endorfine plasmatiche. Per questo
disinformazione, di risolverlo in stato utilizzato il “metodo Delfi” (5) scenario si parla anche di stipsi colica
maniera autonoma, non trovando mettendo a confronto e valutando o di stipsi da deficit di progressione
però risoluzione. Le ripercussioni le opinioni degli esperti fino a farle del contenuto intestinale.
a livello somatico e psichico convergere in una "espressione Il terzo scenario invece è quello
sono importanti, influenzando condivisa". Per definire la forma della stipsi da defecazione
pesantemente la quality of life delle feci è stata utilizzata la “Scala ostruita, caratterizzato da una
di questi soggetti, comportando Bristol” (6,7). Nella stipsi primitiva notevole associazione di problemi:
ingenti costi sanitari individuali non sono riconoscibili condizioni in primis una difficoltà espulsiva,
e rappresentando un peso per i patologiche all’origine del sintomo con percezione di un ostacolo
sistemi sanitari (1); per tale ragione, ed i meccanismi attraverso i quali alla fuoriuscita delle feci, per cui è
l’approccio al disagio, attraverso una si instaura sono in gran parte richiesto uno “sforzo” intenso, la
presa in carico globale da parte del sconosciuti. necessità di esercitare un torchio
medico, è fondamentale. Sulla base di rilievi fisiopatologici, addominale eccessivo, a volte
tuttavia per la forma primitiva, è l’indispensabilità di doversi aiutare
Definizione ed etiopatogenesi stata proposta una classificazione con manovre manuali, con poi
in rapporto al tipo di alterazione spesso la sensazione residua di non
La stipsi non è esattamente una motoria riscontrata e si distinguono avere completato lo svuotamento
malattia, è in realtà un sintomo, è pertanto tre sottotipi: intestinale. Per questo terzo scenario
come tale è difficile da definire in Il primo scenario è quello della stipsi si parla anche di stipsi rettale o
termini oggettivi. Ciò premesso, da transito normale, variante più di stipsi da deficit di evacuazione
tuttavia, oggi si preferisce definire frequente. del contenuto intestinale (outlet
stipsi una condizione di sofferenza, Il secondo scenario è quello della obstruction).
un insieme di sintomi e di segni stipsi da transito rallentato, ossia Questi ultimi due quadri spesso
clinici a cui il paziente può arrivare un quadro caratterizzato da una si succedono, di solito la stipsi da
attraverso tante e tra loro molto rarità e da una ridotta percezione defecazione ostruita si aggiunge
differenti modalità, ma che poi dello stimolo evacuativo, a cui nel tempo alla stipsi da transito
confluiscono a determinare una fa seguito però una defecazione rallentato, oppure si sommano e si
Sindrome ben precisa. agevole, tutto sommato alternano nel breve periodo creandoAGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 11
situazioni diverse e complicate, comunque sottostimate: infatti, meccanismi fisiopatologici in gioco
ovviamente anche in relazione come anticipato nell’ introduzione in una stipsi sono certamente la
ai tentativi terapeutici (lassativi, e nella definizione di stipsi, solo un colonscopia, l’ecografia o la TAC
farmaci, integratori, diete) che terzo dei pazienti stitici si rivolge al addome, la Defecografia e la
vengono messi in atto per risolverli. medico (50% al medico di medicina Manometria Ano-Rettale. Proprio
A queste dinamiche alterate della generale, 14% al gastroenterologo, riguardo alla colonscopia (Figura
defecazione si associano poi una percentuale ancora più bassa 1), alla luce delle attuali evidenze
tutta una serie di altri sintomi e al geriatra o al fisiatra), la maggior scientifiche, è possibile asserire
segni come dolore addominale parte si autogestisce, spesso con che essa dovrebbe essere sempre
più o meno persistente, senso di prodotti da banco o integratori (10). effettuata nei soggetti con sintomi
gonfiore e distensione addominale, d’allarme, in quelli di età superiore
inappetenza, digestione difficile, Diagnosi a 50 anni ed in quelli con familiarità
evidenza di feci di forma e per neoplasia del colon (13,14). Aldilà
consistenza anomale (a volte Il corretto inquadramento della stipsi, i gastroenterologi
sottili, a volte a “blocchi”, a volte diagnostico è fondamentale al fine rimarcano da tempo l’importanza
frammentate, maleodoranti), di poter impostare un approccio di non posticipare l’appuntamento
dolore perineale, evidenza di terapeutico che sia efficace e con o screening del tumore del
“qualcosa” che prolassa dall’orifizio risolutivo. colon retto, che sfortunatamente
anale o la presenza di sangue fresco Si basa essenzialmente su una ha subito un rallentamento a
durante e/o dopo la defecazione. meticolosa raccolta della storia causa della pandemia di Covid-19.
La stipsi secondaria può essere clinica, informandosi sul numero A queste indagini si possono, a
ricondotta a patologie concomitanti di pasti, sulla varietà del cibo o discrezione del medico, aggiungere
di varia natura, si pensi: alle sulla idratazione, sulle patologie il Test della Espulsione di un Pallone
patologie gastrointestinali, tipo i associate e su eventuali trattamenti Rettale e l’Elettromiografia del
tumori, i fecalomi, il prolasso rettale farmacologici. L’anamnesi, Perineo e degli sfinteri anali.
le ragadi, le emorroidi; alle cause suddivisa in familiare, fisiologica,
neurogene intestinali, tipo il morbo personale remota e prossima,
di Hirschsprung; alle anomalie del rappresenta l‘approccio iniziale
midollo spinale, si pensi ai tumori al paziente ed è volta a ricercare
della cauda equina, alla paraplegia eventi che possono avere nessi di
o alla sclerosi multipla; alle dipendenza diretta o indiretta con
anomalie del SNC,tipo il Morbo di il sintomo. L’ anamnesi identifica
Parkinson; alle alterazioni psichiche condizioni responsabili di stipsi
, tipo l’anoressia o la depressione; secondaria: sintomi d‘allarme
alle patologie muscolari, tipo quali perdita di peso, sangue
la polimiosite; alle malattie del nelle feci, anemia, familiarità per
connettivo, tipo la sclerodermia; neoplasia del colon; condizioni
alle cause endocrine e metaboliche, e/o malattie potenzialmente Figura 1: il colonscopio munito di
tipo l’ipotiroidismo o il diabete; alle associate a stipsi, quali regime telecamera viene inserito nell’ano
cause iatrogene ossia a terapia dietetico inadeguato, scarsa e fatto avanzare lungo l’intestino
con farmaci come i miorilassanti, attività fisica, assunzione di farmaci
gli antiacidi, alcuni antiipertensivi, costipanti, malattie metaboliche, Terapia
gli oppiacei (8); alla dieta povera psichiatriche e neurologiche;
di scorie e liquidi; allo stile di vita esiti di chirurgia addomino-pelvi- Per quanto riguarda il trattamento,
sedentario (mi sovviene l’immagine perineale ed ostetrica-ginecologica. una volta esclusa la presenza di
paziente anziano allettato). All’ anamnesi si fa seguire un gravi patologie associate quali,
accurato esame obiettivo generale ad esempio, il tumore, persegue
Epidemiologia e addominale e una esplorazione sostanzialmente due obiettivi:
rettale (11,12), meglio se completata • Attenuare o ancor meglio
La stipsi è un problema da una anorettoscopia. Questo eliminare il sintomo
gastrointestinale molto comune, ovviamente in assenza di sintomi/ • Trattare i disturbi associati.
più frequente nelle donne (F:M = segni “di allarme”, ossia calo I pazienti vanno principalmente
2:1), diffuso in tutte le fasce d’età, ponderale, proctorragia, anemia, educati sul fatto che il loro
specie in quella avanzata, sebbene dolori addominali, alterazioni problema non può essere risolto
non rappresenti una conseguenza improvvise dell’alvo, familiarità per in tempi brevi e che consiste
fisiologica dell’invecchiamento. neoplasia o malattia infiammatoria primariamente e sommariamente
Ha una prevalenza del 16% negli intestinale, il cui riscontro obbliga nella modificazione degli stili
adulti, colpisce mediamente il a specifici percorsi diagnostici di vita, nell’uso appropriato e
33% dei pazienti che hanno una clinico-laboratoristico-strumentali controllato dei lassativi e nel
età superiore ai 60 anni, fino per escludere determinate e ricorso ad una dieta corretta. Stile
interessare anche l’80% degli precise patologie. Le indagini che di vita e dieta adeguata dovranno
anziani nelle comunità geriatriche permettono di acquisire ulteriori essere mantenuti per tutta la vita
(9)
. Queste percentuali sono elementi di distinzione tra i Il nostro paziente deve sapereAGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 12
che prima ancora dei rimedi andrà spiegato al paziente che stessi in quanto l’uso prolungato,
farmacologici può e deve trarre non deve stare troppo a lungo oltre agli effetti collaterali, può
benefici da alcuni accorgimenti, inattivo o seduto: l’immobilità ridurne l’efficacia. Una volta
da alcuni aspetti peculiari. Ci rende pigro l’intestino, mentre stabilità la necessità del ricorso al
sono delle raccomandazioni che il movimento e i frequenti lassativo il medico si trova a poter
devono essere elargite dal medico cambiamenti posturali sono scegliere tra una ampia gamma di
al paziente; nel dettaglio l’anziano fondamentali per ottenere una agenti vegetali e chimici, ossia:
dovrà essere incoraggiato a: buona defecazione (Figura 2). • i lassativi osmotici
1. Aumentare l’assunzione di 6. Ritualizzare il momento della (Macrogol), che legano acqua
liquidi, se si ritiene insufficiente defecazione, preferendo osmoticamente. Generalmente
quella attuale. Molti anziani, un momento preciso della il loro effetto aumenta in
che devono essere curati con giornata, come dopo il risveglio modo lineare con la dose,
i diuretici (per ipertensione o dopo i pasti (quando l’attività di conseguenza la dose può
arteriosa, insufficienza colica è maggiore, è questo il essere ridotta se le feci
cardiaca, e così via), ritengono momento in cui si può sfruttare diventano troppo liquide e
erroneamente di dover bere il riflesso gastrocolico). aumentata se l’effetto lassativo
meno liquidi. Si dovrà perciò 7. Fare una revisione dei farmaci non è sufficiente;
raccomandare loro un adeguato che potrebbero dare stipsi ed • i lassativi emollienti, che
introito di liquidi, ossia di bere eventualmente sospenderli se legando acqua aumentano ed
1,5-2 litri di acqua al giorno: possibile o sostituirli con altri ammorbidiscono le feci, si pensi
l’acqua ammorbidisce le feci meno stiptizzanti. alla glicerina;
e ne favorisce l’eliminazione. • i lassativi stimolanti o irritanti,
Recenti studi retrospettici che stimolano la peristalsi
evidenziano che i soggetti agendo sul plesso nervoso
stitici consumano globalmente della muscolatura viscerale
minori quantità di liquidi e fibre e riducono l’assorbimento di
rispetto ai controlli. acqua ed elettroliti dal colon.
2. Ridurre il consumo di cibi ricchi Alcuni di questi, come l’olio
in grassi, sale e zucchero. di ricino, producono effetti
3. Limitare il consumo di bevande talmente importanti da renderli
alcoliche. inadeguati per un uso cronico;
4. Bilanciare correttamente • i lassativi segretogoghi;
l’apporto di fibre, prediligendo Figura 2: la mobilizzazione • i lassativi procinetici.
quelle insolubili contenute in previene la stipsi Il macrogol (polyethylene glycol,
verdura, cereali integrali, crusca PEG) è ben tollerato e sicuro,
e frutta: le prugne ad esempio Se nonostante ciò non si ottiene quindi dovrebbe rappresentare
sono ottime alleate conto la una corretta evacuazione il medico la prima scelta nel paziente
stitichezza. Oltre alle fibre che potrà consigliare il ricorso una anziano; la dose va personalizzata,
si introducono con gli alimenti, terapia lassativa blanda. Teniamo e agisce aumentando il numero
si può integrare l’alimentazione a precisare che i lassativi, se non di evacuazioni settimanali e
con estratti vegetali, come quelli strettamente necessari, dovrebbero la massa fecale; nei pazienti
ricavati dall’Altea officinale o dal essere banditi perché inducono disfagici è possibile somministrare
Fraxinus Ornus (meglio noto spesso, soprattutto in caso di abuso, la formulazione in sciroppo
come albero della manna). effetti collaterali non solo spiacevoli addizionata ad acqua addensata.
Questi estratti contribuiscono ma anche severi, si pensi alla I lassativi stimolanti invece non
all’accelerazione del transito distonia intestinale, la quale a lungo dovrebbero essere usati come
intestinale, sono utili a termine può favorire l’insorgere di prima linea ma on demand,
ritrovare la consistenza ed diverticoli. Inoltre, provocano uno eventualmente in associazione con
il volume normale delle feci stato di dipendenza psicologica. altri lassativi.
ed a svolgere, al contempo, È esperienza comune, presso gli I lassativi possono essere ingeriti
un’azione lenitiva ed emolliente ambulatori medici, l’osservazione per os oppure attraverso il ricorso
sul sistema digerente). In di pazienti con disturbi o danni a clismi e supposte (Figura 3). Il
ogni caso l’inserimento di da automedicazione disinformata ricorso ai clisteri o alle supposte
fibre nella dieta deve essere (quasi tutti i lassativi in commercio è molto utilizzato nella pratica
eseguito da un professionista, sono farmaci da banco). A stabilire quotidiana, soprattutto in casi di
in quanto le fibre sono utili la necessità del ricorso al lassativo defecazione ostruita nei pazienti
per risolvere il problema della dovrebbe essere il medico che sa con fecalomi o immobilizzati a letto.
stipsi funzionale, ma sono che questi possono essere utili Secondo la letteratura scientifica
poco efficaci in pazienti che nei pazienti che non rispondono una terapia medica, di qualsiasi
hanno disturbi legati al transito all’aggiunta di fibre e che devono tipo, debba considerarsi
intestinale rallentato. essere usati con moderazione, insoddisfacente se il paziente, con
5. Eseguire un’attività fisica evitando ove possibile, buona compliance al trattamento,
adeguata e regolare. In ogni caso un’assunzione continuativa degli non riferisca un miglioramentoAGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 13
apprezzabile della sintomatologia, riabilitativa è consigliata in ed eventualmente suggerire una
e più in generale della sua qualità di soggetti che presentano problemi opzione chirurgica (17). L‘essere
vita, dopo almeno quattro settimane di defecazione ostruita da cause un non-responder alla terapia
di trattamento a pieno dosaggio; funzionali, soprattutto in pazienti riabilitativa è, infatti, considerato
ritiene ancora che per giudicare con dissinergia del pavimento un requisito essenziale per
adeguatamente la risposta pelvico. Il trattamento riabilitativo l’indicazione chirurgica della
terapeutica sia utile far compilare è risultato efficace anche in defecazione ostruita con rettocele
al paziente un’apposita “scheda- soggetti che presentano alterazioni e/o invaginazione rettale.
diario”(15,16) sintomatologica. organiche (sindrome del perineo In ogni caso, l’ambiente in cui
discendente, rettocele, prolasso si svolge la seduta riabilitativa
mucoso del retto). deve essere confortevole e
Le terapie utilizzabili sono privo di stimoli esterni allo
varie e comprendono l’utilizzo scopo di permettere al paziente
di biofeedback (Figura 4), di raggiungere rilassamento
chinesiterapia del pavimento psicofisico e concentrazione. È
pelvico ed elettrostimolazione. inoltre importante che si stabilisca
un rapporto di assoluta fiducia
e collaborazione tra il paziente
ed il Medico Fisiatra che assieme
al Geriatra ed al Fisioterapista lo
“prendono in carico”.
Figura 3: clisma evacuativo In qualche caso è stata utilizzata
con successo la neuromodulazione
Danni da abuso di lassativi sacrale (18).
Ragionando in termini di utilità
Il trattamento cronico con lassativi ed efficacia di fronte al fallimento
può provocare effetti collaterali della terapia farmacologica ed
anche di una certa gravità, tra i Figura 4: biofeedback, il paziente in specie di quella riabilitativa
quali: viene invitato a seguire le non vi sono ad esempio dubbi
• diarrea fittizia: compare indicazioni fornite dal computer sull’indicazione a procedere
quasi sempre in donne chirurgicamente in una donna con
con atteggiamento isterico, Non esiste però un protocollo un prolasso/intussuscezione del
provocata da iperdosaggio di specifico, per cui è compito del retto, rettocele anteriore di notevoli
farmaci, spesso nascosto al Fisiatra decidere quale sia la tecnica dimensioni, che si sono formati nel
medico. Il quadro è quello di più efficacie e utile per il singolo tempo dopo parti difficoltosi, e la
una diarrea cronicache può soggetto. È inoltre una prassi necessità per anni di esercitare uno
portare a insufficienza renale consolidata quella di consigliare sforzo evacuativo eccessivo per la
acuta ed a iperaldosteronismo una terapia riabilitativa anche presenza di feci “caprine” in seguito
secondario con ulteriore prima di effettuare un’operazione a errori alimentari. Tra le diverse
perdita di potassio, a perdite di chirurgica. Chiaramente il ricorso tecniche chirurgiche annoveriamo
calcio, magnesio e cloro; al trattamento riabilitativo del l’intervento di STARR (stapler
• melanosis coli: ossia pavimento pelvico in mani transanal rectal resection) (Figura
pigmentazione nera della esperte, e per forme di stipsi ben 5), che si propone di rimuovere
mucosa colo-rettale, selezionate, è indiscutibilmente le cause meccaniche endorettali
conseguente all’uso di lassativi utile ma al contempo va ricordato
antrachinonic i(lassativi che tale trattamento è pensabile
irritanti); e programmabile solo per quei
• colon da catartici: ossia una pazienti in grado di collaborare.
lesione della innervazione Inoltre, non mancano i pazienti
intramurale che provoca cosiddetti soggetti “non responder”,
l’alterazione dell’attività motoria e non è ancora chiaramente
e del tono del viscere. codificato cosa fare in questo
tipo di pazienti. Se l’indicazione
Altre soluzioni terapeutiche alla terapia riabilitativa era stata
posta correttamente (presenza
Se a questo punto il paziente non di defecazione dissinergica e/o di
fosse ancora soddisfatto perché inadeguate forze propulsive) in Figura 5: la tecnica chirurgica starr
non si riuscisse a risolvere il assenza di evidenti fattori predittivi
problema, si potrebbe pensare negativi, occorrerà rivalutare meglio dell’ostruita defecazione, mediante
di ottimizzare il trattamento con il ruolo di eventuali alterazioni la resezione del retto distale
farmaci di secondo livello o con organiche nella eziopatogenesi con la rimozione del prolasso o
un programma di riabilitazione della defecazione ostruita intussuscezione e con il recupero
del pavimento pelvico. La terapia (rettocele e/o invaginazione rettale) della normale capacità e complianceAGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 14
Bibliografia
rettale, il tutto con l’utilizzo di 11.
Bharucha AE, Arnold WA. Chronic
particolari suturatrici meccaniche. constipation. Mayo Clin Proc
Sulla indicazione ad eseguire 2019;94:2340- 57.
interventi di chirurgia maggiore
sul colon come colectomie totali Gallegos-Orozco
1.
JF, Foxx- 12.
Bharucha AE, Pemberton
o comunque resezioni estese, in Orenstein AE, Sterler SM, Stoa JH, Locke GR 3rd. American
questi ultimi anni sono insorte JM. Chronic constipation in the Gastroenterological Association
notevoli perplessità in assenza elderly. Am J Gastroenterol. 2012 Technical Review on Constipation.
di precise documentazioni di Jan;107(1):18-25; quiz 26. doi: Gastroenterology 2013;144:218-38.
alterazioni del Sistema Nervoso 10.1038/ajg.2011.349. Epub 2011
Enterico. Di solito a questi interventi Oct 11. 13.
Emmanuel A, Mattace-Raso F,
si ricorre in “extrema ratio” e per Neri MC, et al. Constipation in older
rimediare precedenti approcci Mounsey A, Raleigh M, Wilson A.
2. people: a consensus statement. Int
chirurgici non risolutivi. Management of Constipation in J Clin Pract. 2017;71(1).
older adult. Am Fam Physician.2015
Conclusioni S15;92(6):500-4 14.
Pepin C, Ladabaum U. The yield
of lower endoscopy in patients with
In conclusione possiamo affermare Altomare DF, Rinaldi M, Martinelli
3. constipation: survey of a university
che la stipsi è un disturbo che colpisce E, Mitolo C. Grading the severity hospital, a public county hospital,
soprattutto il sesso femminile e of chronic idiopathic constipation. and a Veterans Administration
la popolazione anziana. E’molto Tech Coloproctol 1996; 1:27-8. medical center. Gastrointest
frequente ed ha un costo sociale Endosc. 2002; 56:325- 32.
enorme per cure, esami, ricoveri 4.
Agachan F, Chen T, Pfeifer
e compromissione della capacità J, Reissman P, Wexner SD. A 15.
Rex DK, Lehman GA, Ulbright
lavorativa in tutto il mondo ad alto constipation scoring system TM, et al. Colonic neoplasia in
tenore di vita. Richiede un’attenta to simplify evaluation and asymptomatic persons with
valutazione per poter escludere management of constipated negative fecal occult blood tests:
delle condizioni mascherate, ed è patients. Dis Colon Rectum 1996; influence of age, gender, and family
importante, in termini terapeutici, 39: 681-5. history. Am J Gastroenterol 1993;
considerare le abitudini alimentari 88: 825-31.
e comportamentali scorrette, che Knowles CH, Scott SM, Legg PE,
5.
possono essere causa di stipsi. Allison ME, Lunniss PJ. Level of 16.
Bellini M, Bove A, Sormani MP,
Un corretto inquadramento classification performance of et al. The daily diary and the
diagnostico deve essere volto KESS (symptom scoring system questionnaire are not equivalent
anche ad escludere la presenza di for constipation) validated in a for the evaluation of bowel habits.
patologie organiche. Solo attraverso prospective series of 105 patients. Dig Liver Dis. 2010; 42: 99-102.
una corretta diagnosi sarà possibile Dis Colon Rectum 2002; 45: 842- 3.
impostare un adeguato approccio 17.
Lehur PA, Stuto A, Fantoli M et
terapeutico, basato sulla tipologia Bharucha AE, Arnold WA. Chronic
6. al. Outcomes of staped transanal
di stipsi riscontrata. Il primo passo constipation. Mayo Clin Proc rectal resection versus biofeedback
è quindi quello di parlarne con un 2019;94:2340- 57. for the treatment of outlet
medico, l’unico in grado di fare una obstruction associated with rectal
diagnosi corretta. Sarà così possibile Bharucha
7.
AE, Pemberton intussusception and rectocele:
individuare il percorso di cura più JH, Locke GR 3rd. American a multicenter, randomized,
sicuro ed efficace. Ad oggi, per il Gastroenterological Association controlled trial. Dis Colon Rectum
paziente che soffre di stipsi non vi Technical Review on Constipation. 2008; 51: 1611-18. 47
sono Centri espressamente dedicati Gastroenterology 2013;144:218-38.
negli ospedali italiani e quelle rare 18.
Holzer B, Rosen HR, Novi G et al.
realtà esistenti hanno problemi HOOTNICK
8.
HL. Constipation Sacral nerve stimulation in patients
di gestione e organizzazione del in elderly patients due to drug with severe constipation. Dis Colon
servizio. L’auspicio è quello che therapy. J Am Geriatr Soc. 1956. Rectum 2008; 51: 524-29.
il paziente con questo disturbo
comunque non resti in silenzio Varma MG, Wang JY, Berian JR,
9.
ed inerme, ma vada alla ricerca di Patterson TR, McCrea GL, Hart
specialisti con eccellenti conoscenze SL. The constipation severity
culturali ed esperienza clinica in instrument: a validated measure.
tema di stipsi, specialisti inseriti in Dis Colon Rectum 2008; 51: 162-72.
un team che approcci dalla diagnosi
al trattamento il paziente con stipsi Vazquez Roque M, et al.
10.
in maniera globale. Epidemiology and management
of chronic constipation in elderly
patients. Clin Interv Aging. 2015.t e ra p i e d ’ava n g u a rd i a fondate sulla Ricerca in armonia con la Natura centrate sull’Uomo
AGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 16
MEDICINA LOW DOSE E PSICOGERIATRIA:
BINOMIO POSSIBILE?
P. Sapone*, G.A. Di Bella*, R. Carlucci*, A. Abbaldo*, A. Di Stefano*, S. Cerotti*,E. Martinelli*, S. Mondino*,
RA Scarpinato*,M. Brandino*, E. Maina*, P. Gareri**, A.M.Cotroneo***
• SC Geriatria OMV – ASL Città di Torino
• ** Geriatra Territoriale Resp. CDCD Cz Lido ASP Catanzaro – Past Presidente Naz. AGE
• *** Direttore SC Geriatria OMV ASL Città di Torino – V. Presidente Naz. AGE – Presidente Sez. Piemonte
Valle d’Aosta dell’AIP
Introduzione training, training procedurale) mira rappresentano dei mediatori che
in particolar modo a rallentare interagiscono tra loro al fine di
La psichiatria geriatrica, nota l’evoluzione della disabilità e mantenere il sistema in equilibrio.
come psicogeriatria o psichiatria compensare i disturbi di memoria e Alla base dello PNEI vi è un cross-talk
dell’anziano, rappresenta una disorientamento4. tra il sistema psiconeuroendocrino e
branca medica che si pone come il sistemma immunitario, il quale si
obiettivo principale la prevenzione, Scopo basa su tre principi fondamentali5:
la diagnosi, il trattamento e la • Il cross-talk tra cellule, tessuti ed
gestione dei disturbi mentali negli Lo scopo di questa review è quello di apparati è di tipo bidirezionale8
anziani. In particolar modo, la andare a definire e analizzare il ruolo • La diffusione di queste molecole
psicogeriatria pone l’attenzione della “Low Dose Medicine”, basata segnale avviene, come detto in
su ansia, depressione maggiore, sullo studio di particolari molecole precedenza, a livello della matrice
disturbi comportamentali, disturbi biologiche: citochine, neuropeptidi, extracellulare, di conseguenza
della memoria e demenze. ormoni, fattori di crescita. La ricerca qualsiasi alterazione della
Una percentuale crescente della farmacologica apre così la strada stessa comporterà un deficit di
popolazione mondiale ha più di a una nuova soluzione in ambito comunicazione tra sistemi9
65 anni e in molti Paesi sono stati terapeutico, utilizzando basse dosi • L’interazione del ligando al
sviluppati servizi specialistici di salute di molecole biologiche che in natura corrispettivo recettore, affinché
mentale per gli anziani. Il modo in regolano i meccanismi omeostatici avvenga la trasduzione del
cui si sviluppano i servizi dipende dell’organismo5. segnale
in parte da come si sono evolute
le strutture sanitarie, dalle finanze, Il ruolo del sistema PNEI Razionale terapeutico delle
dalla cultura e dagli atteggiamenti citochine a basso dosaggio
nei confronti degli anziani1. I La LDM rappresenta un concetto
progressi nella comprensione delle recente che nasce dalle nuove Le molecole principalmente utilizzate
basi biologiche dell'invecchiamento ricerche nel campo della biologia, nella LDM sono rappresentate da
hanno rivoluzionato il campo della della biologia molecolare, della citochine somministrate in diluizione
psichiatria geriatrica e ampliato il fisiologia e dallo studio della psico- attiva a basso dosaggio che, assunte
suo ambito, al fine di promuovere neuro-endocrino-immunologia oralmente, possono rimodulare la
un invecchiamento di successo. (PNEI). E’ stato infatti dimostrato risposta del sistema immunitario10
L’assistenza all’anziano demente come i processi patologici siano A causa della bassa biodisponibilità
è condizionata da diversi fattori: influenzati da una varazione delle di tali molecole (inferiore a 1-2%)11, si
età, tipo di demenza, comorbilità, concentrazioni delle citochine a ha avuto la necessità di ricorrere alla
condizioni familiari, condizioni socio- livello della matrice extracellulare, tecnologia SKA (Sequenzial Kinetic
economiche, qualità dell’assistenza responsabili a loro volta della Activation), la quale permette di
medica ed efficienza della rete variazione dei meccanismi ottenere buoni risultati utilizzando
dei servizi del Sistema Sanitario omeostatici6. Il "sistema PNEI" basse concentrazioni della molecola.
Nazionale2 costituisce una rete integrata L’ attivazione dei recettori consente
Mentre la terapia farmacologica di autoregolazione che mira al l’innesco di meccanismi a catena
mira a correggere i sintomi nelle mantenimento dell’ omeostasi responsabili del ripristino di tutte le
prime fasi di malattia3, quella non dell'organismo in risposta a stimoli funzioni del sistema PNEI.
farmacologica (attività ricreative, di varia natura7. Dal un punto di L’obiettivo dell’utilizzo clinico
arte terapia, terapia occupazionale, vista funzionale, le citochine, i delle citochine a basso dosaggio
psicoterapia di supporto, memory neurotrasmettitori e gli ormoni è quello di andare a riequilibrareAGE Geriatria Extraospedaliera | Aprile 2021 | 17
la concentrazione delle stesse può essere immagazzinato sia quale trascrive e media il rilascio
durante un processo patologico, nei dendriti che negli assoni16 per del BDNF.
utilizzando la stessa citochina o una poi produrre una proteina BDNF Nella Malattia di Alzheimer, tanti
citochina antagonista matura. Il ProBDNF si lega al monomeri di Aβ si associano
recettore p75 NTR, che facilita la per formare oligomeri Aβ, i quali
BDNF e invecchiamento cerebrale LTD (LONG TERM DEPOLARIZATION sono i principali responsabili della
Il Fattore Neutrofico Cerebrale )17 e induce l'apoptosi18. D'altra neurotossicità e dell’alterazione
parte, il BDNF nella sua forma della trascrizione da parte
(Brain-Derive Neurotrophic Factor – matura si lega ai recettori tirosin- di CREB26. Il BDNF protegge
BDNF) è una proteina che viene ad chinasici (TrkB) promuovendo la dalla tossicità mediata da Aβ,
essere codificata dal gene BDNF. sopravvivenza cellulare19 contribuendo alla degradazione
Negli esseri umani, il BDNF è L’invecchiamento favorisce una degli oligomeri e prevenendo,
prevalente a livello cerebrale, ed riduzione della sostanza grigia inoltre, l'iperfosforilazione della
in periferia si può rilevare tanto e dell’ippocampo, facilitando lo tau27. In tal senso, il BDNF supporta
nel siero quanto nel plasma. Il sviluppo dei disturbi cognitivi. La così la sopravvivenza neuronale28 e
BDNF regola funzioni fondamentali diminuzione dei livelli di BDNF previene l'apoptosi29
all’interno del Sistema Nervoso che si osserva nei soggetti anziani, Considerando queste ipotesi,
Centrale: si accompagna ad una riduzione potrebbe essere utile in ambito
1. Differenziazione delle cellule dell'espressione del recettore terapeutico l'uso del BDNF nella
staminali neuronali tirosin-chinasico (TrkB)e ad un disfunzione cognitiva legata all'età,
2. Accrescimento e aumento dei livelli di proBDNF e tuttavia i limiti sono rappresentati
differenziazione neuronale e p75NTR, suggerendo la presenza da una scarsa penetrazione della
sinaptica di ulteriori deficit legati all'età nella barriera cerebrale del BDNF e dalla
3. Interventi favorenti per la via di trasduzione del BDNF e nella breve emivita sul plasma12
sopravvivenza dei neuroni già maturazione da proBDNF a BDNF12. Sono stati condotti degli studi
esistenti Inoltre, è noto come il BDNF agisca su modelli murini per valutare
4. Il rimodellamento sinaptico come fattore antiossidante, difatti la capacità di SKA BDNF a basso
5. L’aumento delle connessioni si assiste ad un suo aumento dosaggio di superare le barriere
sinaptiche durante lo stress ossidativo, biologiche ed agire a livello del
6. La differenziazione e fenomeno che si verifica nel corso SNC. Dai risultati ottenuti si evince
l’accrescimento neurale. dell’invecchiamento20. come, a basso dosaggio, il BDNF
Il fattore neurotrofico cerebrale superi la barriera intestinale ed
(BDNF) è coinvolto nei processi di BDNF e malattia di Alzheimer ematoencefalica, migliorando
apprendimento e della memoria. l’attività neuronale, la proliferazione
Infatti, in quelle aree adibite In alcune patologie degenerative degli astrociti, riduce lo stress
ai processi di memoria, quali come il Morbo di Alzheimer, sono ossidativo attivando l’APOE2 e
ippocampo e aree para ippocampali, stati riscontrati livelli ridotti di BDNF. mantiene i livelli fisiologici delle
è stata riscontrata una diversa In questo caso, i deficit di BDNF proteine Tau. Il BDNF low dose
espressione di BDNF durante il sono maggiormente rappresentati raggiunge il SNC già nelle prime
processo di invecchiamento e a livello dell'ippocampo, della 24 ore, aumentando i propri livelli
nelle patologie psichiatriche12.Di corteccia parietale, della corteccia in 48 ore, inoltre permane a livello
conseguenza , il BDNF può essere entorinale, della corteccia cerebrale a lungo anche in assenza
considerato un valido biomarcatore frontale21, dello striato e della di trattamento30.
per malattie neurodegenerative, corteccia motoria22. Dati di
neuropsichiatriche ed in tutte letteratura evidenziano come i Conclusioni
quelle affezioni patologiche in cui la livelli di BDNF siano correlati alla
memoria è compromessa. gravità della malattia, alla memoria La medicina a basso dosaggio
IL BDNF appartiene a una famiglia episodica ed alla patogenesi della rappresenta una valida strategia
di neurotrofine che hanno un ruolo stessa, si ritiene infatti che la sotto terapeutica utile nel controllo
fondamentale nella sopravvivenza regolazione di BDNF e proBDNF dei sintomi dei pazienti affetti da
e differenziazione delle popolazioni sia un meccanismo correlato alla decadimento cognitivo. Infatti, i
neuronali durante lo sviluppo13. malattia di Alzheimer ad esordio farmaci a basso dosaggio possono
Sono stati rilevati alti livelli di precoce23. essere utilizzati per i trattamenti a
questa molecola nell'ippocampo, Tuttavia diversi studi hanno lungo termine.
nell'amigdala, nel cervelletto e nella evidenziato come alcuni pazienti, Tuttavia, l’efficacia di tali farmaci
corteccia cerebrale sia nei roditori nelle fasi iniziali del Morbo di tende a diminuire nelle fasi
che nell'uomo14, mentre livelli Alzheimer, avessero livelli di BDNF avanzate di malattia, poiché i
inferiori di BDNF sono stati rilevati significativamente più elevati24 meccanismi omeostatici/fisiologici
in organi come fegato, cuore, I monomeri Aβ regolano la funzione sono gravemente compromessi.
polmone15 sinaptica e rivestono un ruolo La LDM, dunque, aprirà le porte a
Il fattore neurotrofico cerebrale fondamentale per la trasmissione nuove strategie terapeutiche per
viene dapprima sintetizzato come neuronale25. Questi ultimi infatti tutte quelle malattie, soprattutto
precursore proBDNF, il quale possono attivare il fattore CREB, il su base infiammatoria, dove vi èPuoi anche leggere
