FINCHÉ SI AVRANNO PASSIONI - non si cesserà di scoprire il mondo Cesare Pavese - N.3
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
FINCHÉ
SI AVRANNO
PASSIONI
non si cesserà di
scoprire il mondo
Cesare Pavese
ALL’INTERNO
rubriche,
editoriali, letture
e commenti
LUG
2018
L’unico modo per predire il futuro
N.3
è avere il potere di dare forma al futuro
INDICE
3 L’editoriale
4 The effectiveness of walking versus exercise on pain and function in chronic
low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.
Dott.ssa Valentina Lazzari
10 What Influences Patient-Therapist Interactions in Musculoskeletal Physical
Therapy? Qualitative Systematic Review and Meta-Synthesis.
Dott.ssa Teresa Maria Latini
16 La rubrica | Metodologia della ricerca: la cassetta degli attrezzi
20 Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the
Targeted Management of Disabling Low Back Pain. | Dott. Andrea Pozzi
27 Young Athletes Cleared for Sports Participation After Anterior Cruciate Li-
gament Reconstruction: How Many Actually Meet Recommended Return
to Sport Criterion Cutoffs? | Dott. Guglielmo Formichella
SEI UNA COLLEGA
Responsabile Magazine
MOTIVATO ED
Filippo Maselli
APPASSIONATO?
CON CONOSCENZE Responsabile Redazione
SUL TEMA Andrea Colombi
E INTERESSE A
COLLABORARE ALLA Comitato di Redazione
CRESCITA DELLA Direttivo GTM
RUBRICA?
non esitare a Elaborazione Grafica
contattarci all’indirizzo Luca Bonetti
redazione@terapiamanuale.pro
2
Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
L’EDITORIALE
L’unico modo per predire il futuro è avere il potere
di dare forma al futuro | Eric Hoffer
a cura di Filippo Maselli
Nessuno avrebbe mai pensato che la nostra professione sarebbe arrivata
ad un punto di svolta: un momento storico nel quale, da secolare pro-
fessione ancillare, ci appropriamo appieno di uno status, Professionisti
Sanitari, forse fino a questo momento rimasto sopito solo sulla carta.
Professione Sanitaria degna dei più alti onori della scienza e con le spal-
le abbastanza forti da poter sopportarne il carico di responsabilità. Una
professione che giunge oggi all’autodeterminazione, consapevole dei
cambiamenti in atto e pronta a dar forma al proprio futuro. Nel panora-
ma mondiale, questo cambiamento era già realtà diversi anni fa… In Italia
invece, forse perché non ancora pronta, a fatica si combatteva contro un
sistema a volte troppo fermo nei suoi macchinosi ingranaggi... Ma molti,
prima di noi, erano in attesa di questo rinnovamento. Un rinnovamento
che ora, senza paura di smentita, sta cambiando la storia della Fisiotera-
pia italiana; una storia intrisa di quella scienza che passa da essere solo
fruibile, perché creata da altri, ad essere frutto del nostro lavoro, passan-
do da semplici “consumatori” a consapevoli “produttori”! Finalmente si
legge di Italiani che cambiano il modo di scoprire, che cambiano il modo
di fare, che cambiano il modo di divulgare: Italiani che sono letti piutto-
sto che lettori! Per tutto questo ringraziamo quei colleghi che per anni,
prima di noi, hanno “lottato” affinché oggi si possa parlare di una pro-
fessione matura e autorevole. Penso che nessun’altra professione, come
la Fisioterapia in Italia, sia stata in grado di dare forma al proprio futuro
plasmandolo, orientandolo, dando vita ad un’energia più unica che rara.
Un pensiero sfiora la mente mia e di tutti noi: in questi 21 anni, il GTM ed
i colleghi che lo animano sin dal principio, sono certamente parte di que-
sta epocale rivoluzione.
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 3
The effectiveness of walking
versus exercise on pain and
function in chronic low back
pain: a systematic review
and meta-analysis of
randomized trials. Dott.ssa
VALENTINA
Disabil Rehabil. 2017 Dec 5:1-11. doi: 10.1080/09638288.2017.1410730 LAZZARI
Vanti C, Andreatta S, Borghi S, Guccione AA, Pillastrini P,
Bertozzi L.
Abstract PT BSc, MSc, OMPT,
Fisioterapista
OBJECTIVE.
Walking is commonly recommended to relieve pain and impro- Dottore Magistrale
ve function in chronic low back pain. The purpose of this study in Scienza della
Riabilitazione
was to conduct a systematic review and meta-analysis of rando-
mized controlled trials concerning the effectiveness of walking Docente Master
interventions compared to other physical exercise on pain, disa- in RIabilitazione
bility, quality of life and fear-avoidance, in chronic low back pain. dei Disordini
Muscoloscheletrici
METHODS. Università degli
Randomized controlled trials investigating the effects of walking Studi di Genova,
alone compared to exercise and to exercise with added walking Campus di Savona
on adults with chronic low back pain were identified using the Azienda ospedaliera
MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Lite- di Padova,
rature (CINAHL), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Unità operativa
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), di Riabilitazione
PsychINFO, and SPORT DiscusTM databases. Two reviewers in- ortopedica
dependently selected the studies and extracted the results. Stu-
dy quality was assessed using the PEDro scale and the clinical
relevance of each outcome measure was evaluated.
RESULTS.
Meta-analysis of five randomized controlled trials meeting inclu-
sion criteria was performed. The effectiveness of walking and
exercise at short-, mid-, and long-term follow-ups appeared sta-
tistically similar. Adding walking to exercise did not induce any
further statistical improvement, at short-term.
CONCLUSIONS.
Pain, disability, quality of life and fear-avoidance similarly im-
prove by walking or exercise in chronic low back pain. Walking
may be considered as an alternative to other physical activity.
Further studies with larger samples, different walking dosages,
and different walking types should be conducted. Implications
for Rehabilitation Walking is commonly recommended as an
activity in chronic low back pain. Pain, disability, and fear-avoi-
4
Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
dance similarly improve by walking or exercise. Adding walking
to exercise does not induce greater improvement in the short-
term. Walking may be a less-expensive alternative to physical
exercise in chronic low back pain.
KEYWORDS.
Low back pain; exercise; meta-analysis; systematic review;
walking BIBLIOGRAFIA UTI-
LIZZATA PER LA DI-
PMID: 29207885 DOI: 10.1080/09638288.2017.1410730 SCUSSIONE:
1. Cimmino MA Epi-
SINOSSI. demiology of chronic
Il LBP cronico rappresenta una delle maggiori cause di disabi- musculoskeletal pain [Ri-
lità e di assenteismo dal lavoro e si associa ad alti costi econo- vista] // Best Practice &
mici gestionali. Sebbene la storia naturale sia tendenzialmente Research. Clinical Rheu-
matology. - 2011. - 25 :
favorevole, una piccola percentuale di pazienti (10%) sviluppa Vol. 2.
una condizione clinica cronica. Tra i fattori che possono con-
tribuire alla cronicizzazione di un disordine muscoloscheletrico 2. Eller-Smith CO
quale il LBP viene ampliamente citata la riduzione dell’attività Potential Mechanisms
Underlying Centralized
fisica (Cimmino, 2011). L’American College of Sports Medicine Pain and Emerging The-
raccomanda 30 minuti di attività fisica per 5 volte a settimana rapeutic Interventions
per mantenere un buon stato di salute, anche in relazione alle [Rivista] // Frontiers in
Cellular Neuroscience . -
condizioni di dolore muscoloscheletrico (Garber CE, 2011). Tra le
2015. - 35 : Vol. 12.
diverse forme di attività fisica viene menzionato il cammino an-
che se non ne è ancora stato definito il ruolo specifico all’interno 3. Fiona CB Walking:
di un programma terapeutico per il dolore cronico lombare. a best buy for public and
planetary health [Rivi-
La revisione sistematica in oggetto è stata redatta da un grup- sta] // Br J Sports Med. -
po di colleghi italiani con l’obiettivo di valutare l’efficacia del 2017. - 0 : Vol. 0.
cammino nel trattamento del LBP cronico, nello specifico, in 4. Garber CE Blis-
riferimento ad outcome quali dolore, disabilità, qualità di vita smer B, Deschenes MR,
e comportamento di paura ed evitamento. Tale proposta tera- Franklin BA, Lamonte
peutica è stata messa a confronto con altre tipologie di esercizi MJ, Lee IM, Nieman DC,
Swain DP American Col-
terapeutici. lege of Sports Medicine
position stand. Quantity
Due revisori indipendenti hanno eseguito la ricerca utilizzando and quality of exercise
molteplici banche dati, tra le quali MedLine, Cinhal, PEDro, CEN- for developing and main-
TRAL, PsychINFO e SPORT Discus, al fine di valutare gli effetti taining cardiorespiratory,
musculoskeletal, and
del cammino in relazione a dolore, disabilità, qualità di vita e
neuromotor fitness in
comportamento da evitamento in pazienti di età maggiore di 18 apparently healthy adul-
anni con LBP cronico (presente da più di 3 mesi) ts: guidance for prescri-
bing exercise. [Rivista] //
Sono stati inclusi studi clinici randomizzati e controllati in cui il Medicine and Science in
gruppo studio eseguiva cammino, come unico intervento o in Sports and Exercise jour-
nal. - 2011. - p. 1334-59.
associazione all’esercizio, mentre il gruppo controllo eseguiva
solo esercizio. Il cammino poteva essere eseguito con qualsiasi 5. Hanson S Is there
modalità e in qualsiasi setting (all’esterno, su treadmill, nordic evidence that walking
walking..). L’efficacia del trattamento è stata considerata relati- groups have health be-
nefits? A systematic re-
vamente agli otucome presi in esame dopo 3, 6 e 12 mesi dall’in- view and meta-analysis
tervento. [Rivista] // British Jour-
nal Of Sport Medicine. -
A tal fine gli autori degli studi inclusi hanno utilizzato scale di 2015. - Vol. 49. - p. 710-
valutazione quali VAS, NRS, Oswestry Disability Index, Rolland 715.
Morris Disability Questionnaire, Patients Specific Functional
Scale, EuroQol-5, Fear Avoidance Belief Questionnaire- Physical 6. Hartvigsen J Su-
pervised and non-super-
Activities Subscale. Tali otucome sono stati esaminati nella loro
significatività statistica e clinica: il Minimal Clinical Important
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 5
Difference è stato identificato da 2 esaminatori esperti. I risul-
tati estrapolati sono stati analizzati in metanalisi attraverso un vised Nordic walking in
modello ad effetto random, lo Standardized Mean Differences the treatment of chronic
(SMD, 95% CI) con stima della grandezza dell’effetto secondo low back pain: a single
blind randomized clini-
i criteri stabiliti da Cohen (0.20 piccolo effetto, 0.50 moderato cal trial [Rivista] // BMC
effetto, 0.80 grande effetto) e l’analisi di eterogeneità (Q e I2 Musculoskelet Disord. -
Value). 2010. - 30 : Vol. 10.
L’analisi critica della letteratura ha portato ad includere nella 7. Heijnen S Neu-
metanalisi 5 studi per un totale di 329 pazienti di età compresa romodulation of Aero-
bic Exercise—A Review
tra i 28 e i 49 anni. Di questi, 3 studi hanno analizzato gli effetti [Rivista] // Frontiers in
del cammino in associazione all’esercizio mentre 2 hanno analiz- Psychology . - 2016. - 65 :
zato gli effetti del cammino come unico trattamento. Vol. 6.
La stratificazione per outcome dei risultati nel breve, medio e 8. Hendrick P The ef-
lungo termine rivela piccole o moderate dimensioni dell’effetto fectiveness of walking as
an intervention for low
(Effect Size) del trattamento con cammino. La rappresentazione back pain: a systematic
grafica dei forest plot inoltre mostra come la linea rappresen- review [Rivista] // Eur
tativa degli intervalli di confidenza dei singoli studi interseca la Spine. - 2010. - Vol. 19. -
linea mediana ad indicare che non sussiste una differenza stati- p. 1613-1620.
sticamente significativa tra il gruppo studio e il gruppo control-
9. Hurley DA Super-
lo. Per quanto riguarda la valutazione dell’efficacia clinicamente vised walking in compa-
significativa, solo alcuni outcome in pochi studi hanno raggiunto rison with fitness trainng
l’MCID predefinito. for chronic back pain in
physiotherapy: results of
La metanalisi, stratificata per outcome e follow up, mostra un the SWIFT single-blin-
ded randomized con-
basso grado di eterogeneità degli studi presi in esame (I2= 0%). trolled trial [Rivista] //
Pur considerando l’esiguo numero di trial, un basso grado di ete- Pain. - 2015. - 156. - p. 131-
rogeneità indica un buon grado di compatibilità tra gli studi esa- 147.
minati, sia dal punto di vista metodologico sia dal punto di vista
10. Kelli P Walking on
clinico. Per quanto riguarda la metodologia, gli autori forniscono sunshine: scoping re-
una valutazione qualitativa degli studi effettuata tramite la PE- view of the evidence for
Dro Scale (punteggio medio di 6.6/10). Il punteggio di tale sca- walking and mental he-
la, da solo, non definisce le specifiche criticità come potrebbe alth [Rivista] // British
Journal of Sport Medici-
mostrare la Risk of Bias Tool della Cochrane Collaboration. A tal ne. - 2018. - 52 : Vol. 12. -
proposito gli autori della metanalisi hanno inserito nell’elaborato p. 800-806.
i dettagli relativi ai singoli items per ciascuno studio preso in
esame pur non considerando la qualità metodologica tra i criteri 11. Lawford BJ Does
walking improve disabi-
di esclusione degli studi. lity status, function, or
quality of life in adults
Il limitato numero di studi non ha permesso di valutare il publi- with chronic low back
cation bias, ovvero l’errore sistematico legato all’incompletezza pain? A systematic re-
della ricerca data dalla non pubblicazione di studi. view [Rivista] // Clinical
Rehabilitation. - 2016. -
6 : Vol. 30. - p. 523-536.
COMMENTARY
Le linee guida relative al management del mal di schiena (Natio- 12. Linton SJ Impact
of Psychological Factors
nalGuidelineCenter, 2016) concordano nel raccomandare al pa- in the Experience of Pain
ziente di mantenersi il più possibile attivo e di svolgere attività [Rivista] // Physical The-
fisica. Tuttavia nella pratica clinica tale raccomandazione non è rapy. - 2011. - 5 : Vol. 91.
sufficiente ed esaustiva. Sarebbe infatti auspicabile poter iden-
13. Murtagh EM The
tificare quale possa essere la migliore attività fisica da svolgere effect of walking on risk
e, soprattutto, con quale modalità raccomandarne l’esecuzione. factors for cardiovascu-
A questo proposito la letteratura scientifica negli ultimi anni sta lar disease: an updated
tentando di definire, in termini di outcome, l’entità dell’efficacia systematic review and
meta-analysis of rando-
di tale raccomandazione e di definire se la semplice esecuzione
di attività fisica aspecifica possa essere paragonata ad esercizi
6
Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
specifici e/o trattamenti manuali in pazienti con LBP cronico.
mised control trials. [Ri-
Tra le attività fisiche, in letteratura, viene spesso citato il cam-
vista] // Preventive Medi-
mino. Esso rappresenta una delle più semplici forme di attività cine. - 2015. - Vol. 72. - p.
fisica che la quasi totalità della popolazione è in grado di svolge- 34-43.
re nella vita quotidiana. E’ stato dimostrato che il cammino può
14. NationalGuideline-
portare benefici sia dal punto di vista psicologico, in particolare
Center Low Back Pain
relativamente a problemi legati all’ansia e alla depressione (Kelli, and Sciatica in Over 16s:
2018), che fisico, con effetti sul sistema cardiocircolatorio (au- Assessment and Mana-
mento della capacità aerobica, riduzione della pressione sistoli- gement. [Rivista]. - 2016.
ca e diastolica) (Murtagh, 2015; Hanson, 2015), sulla funzionalità
15. Nijs J Dysfunctio-
metabolica (Hanson, 2015) e sulla funzionalità renale (Yu, 2018). nal Endogenous Anal-
Nello specifico trova implicazioni anche nella gestione del mal di gesia During Exercise
schiena cronico come riportato nella metanalisi presa in esame. in Patients with Chronic
Pain: To Exercise or Not
Già altri autori avevano eseguito revisioni sistematiche e meta- to Exercise? [Rivista] //
nalisi al fine di verificare l’efficacia del cammino nel trattamen- Pain Physician. - 2012. -
to di LBP cronico (Lawford, 2016; Hendrick, 2010) o più in ge- Vol. 15.
nerale di disordini muscoloscheletrici cronici (O’Connor, 2015).
16. O’Connor SR
Tuttavia i risultati di questi studi hanno portato a conclusioni Walking exercise for
non sovrapponibili per eterogeneità degli interventi o della po- chronic musculoschele-
polazione presa in esame evidenziando, inoltre, la bassa qualità tal pain: systematic re-
metodologica degli studi analizzati. Più recentemente un’ulte- view and meta-analysis
[Rivista] // Archives of
riore metanalisi relativa all’argomento (Sitthipornvorakul, 2017) physical medicine and
ha portato a risultati simili a quelli dello studio qui esaminato rehabilitation . - 2015. -
sottolineando come il cammino risulti essere parimenti efficace, Vol. 96. - p. 724-734.
nella riduzione del dolore e nella riduzione della disabilità in pa-
17. Sitthipornvorakul
zienti con LBP cronico, rispetto a qualsiasi altra forma di attività E The effects of walking
riabilitativa (manuale, esercizi attivi ed educazione). Anche in intervention in patients
questo caso viene sottolineata la scarsa qualità metodologica with chronic low back
pain: A meta- analysis of
degli studi esaminati.
randomized controlled
Gli autori dello studio preso qui in esame hanno elaborato, attra- trials [Rivista] // Muscu-
loskeletal Science and
verso uno studio metanalitico, l’analisi statistica riguardo l’effi- Practice. - 2017. - Vol.
cacia del trattamento con cammino in pazienti con LBP cronico. 34. - p. 38-46.
Gli studi presi in considerazione si sono rivelati piuttosto omo-
genei in termini di somministrazione del cammino per quanto 18. Yu D Walking, But
Not Other Physical Acti-
riguarda la durata della singola sessione (dai 30 ai 50 minuti) vity at a Higher Intensity,
e del trattamento totale (dalle 6 alle 8 settimane). Non trovano Is Associated With Im-
invece omogeneità il numero di sessioni proposte in settimana proved Kidney Function:
A Cross-Sectional Health
(dalle 2 alle 7 sessioni) e il tipo di cammino proposto. Infine solo Survey of General Adult
2 studi hanno controllato l’aderenza al trattamento attraverso Population. [Rivista] //
l’utilizzo di un diario, l’analisi del contapassi o il contatto telefo- Journal of Physical Acti-
nico da parte del fisioterapista. vity and Health. - 2018. -
28. - p. 1-5.
L’eterogeneità clinica si riscontra anche nella tipologia di eserci-
zi effettuati nel gruppo controllo.
Dal punto di vista clinico la metanalisi in questione offre dati
interessanti su cui riflettere. Il risultato più rilevante che emerge
è che non è possibile definire il cammino come intervento mag-
giormente efficace rispetto ad altri trattamenti attivi in pazienti
con LBP cronico. Tuttavia, questo risultato ha in sé un’importan-
te significatività in quanto ci consente di evincere che il cammi-
no è parimenti efficace nella riduzione del dolore, disabilità, mi-
glioramento della qualità di vita e riduzione del comportamento
di paura ed evitamento rispetto ad altre forme di trattamento.
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 7La non differenza tra il trattamento con cammino e altri tipi di esercizi in pazienti con LBP cronico rappresenta clinicamente un buon risultato. Sapere che il cammino può portare ad un miglio- ramento degli outcome sopracitati tanto quanto l’esecuzione di trattamenti specifici non può che portare a fare una riflessione su due punti fondamentali: il primo relativamente alla gestione economica di questa condizione clinica e il secondo in relazione alla complessità del problema legato alla cronicizzazione di un disordine muscoloscheletrico. Ottenere con il cammino risultati equivalenti, in termini di signi- ficatività statistica e clinica, nel trattamento di pazienti con LBP cronico a soli trattamenti specifici che implichino un maggiore investimento di risorse economiche, può rappresentare un pun- to di forza per il contenimento della spesa pubblica. A dimo- strazione di ciò, Hurley nel suo studio del 2015 ha riportato come dall’analisi sui costi, diretti ed indiretti, dei diversi trattamenti a cui si erano sottoposti i pazienti, il cammino risultasse essere il meno dispendioso: al follow up di 12 mesi il costo medio del gruppo che ha eseguito il cammino è risultato essere di 861.60 € contro i 1775.90 € del gruppo che ha eseguito esercizi specifici. L’altro spunto di riflessione fornitoci dalla lettura dei risultati del- la metanalisi riguarda la complessità del problema legato alla cronicizzazione di un disordine muscoloscheletrico. L’efficacia di un trattamento aspecifico, come il cammino, comparabile a trattamenti specifici, in pazienti con LBP cronico, va ad avva- lorare ulteriormente l’ipotesi, ormai largamente confermata in letteratura, che tale disturbo non sia necessariamente correlato ad una causa specifica ma che abbia un’origine multifattoriale con coinvolgimento di aspetti psicologici, psicosociali e com- portamentali (Linton, 2011). Nonostante il cammino induca mo- vimenti alla colonna, al cingolo pelvico, agli arti inferiori esso non orienta il movimento in una specifica direzione e non ha come obiettivo quello di migliorare la performance dei muscoli della colonna. Per tale motivo viene considerato come attività fisica aspecifica nel trattamento del paziente con LBP. In che modo quindi, tale attività, può portare ad un miglioramento de- gli outcome in questi pazienti? Una risposta univoca non è an- cora stata fornita dalla letteratura, che comunque sta cercando di avvalorare alcune ipotesi. Attualmente si sta discutendo sul- la correlazione esistente tra lo svolgimento dell’attività fisica e il sistema neuro-endocrino-immunitario. Sembra infatti che, in risposta all’esercizio fisico, tale sistema si attivi in maniera po- sitiva variando la produzione di cortisolo, favorendo i fattori di neurogenesi, aumentando il rilascio di endocannabinoidi, di se- rotonina ed oppioidi (Eller-Smith, 2015; Heijnen, 2016). Se svolta con intensità gradualmente crescente, rispettando le preferenze del paziente, l’attività fisica potrebbe contribuire alla modula- zione discendente del dolore (Nijs, 2012). Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione potrebbe essere quello relativo al miglioramento della capacità cardiocircolatoria e respiratoria ottenuto da un regolare svolgimento dell’attività fisica. Questo potrebbe avere effetti sulla diminuzione della disabilità e il mi- glioramento della qualità di vita in questa tipologia di pazienti. 8
Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
Un’ultima considerazione può essere fatta sugli aspetti psico-
logici implicati nel LBP cronico. La presa in carico del paziente,
all’inizio e per tutta la durata del trattamento, potrebbe rappre-
sentare un elemento positivo con effetti benefici sul suo vissuto
di malattia. Questo potrebbe giustificare i risultati ottenuti dallo
studio di Hartvigsen del 2010 in cui lo svolgimento del nordic
walking in gruppi di pazienti supervisionati è risultato essere più
efficace nella diminuzione del dolore e della disabilità rispetto al
gruppo di pazienti non supervisionati.
In conclusione, la metanalisi presa in considerazione, seppur ri-
senta dei limiti degli studi analizzati, ha permesso di identificare
nel cammino un’altra possibile strategia di trattamento da pro-
porre al paziente con LBP cronico al fine di diminuire il dolore,
ridurre la disabilità e migliorare la qualità di vita. L’assenza di
necessità di un training specifico, la facilità di esecuzione di tale
attività fisica, la possibilità di eseguirla in ambienti stimolanti e
il basso impatto economico che ne scaturisce, porta inevitabil-
mente a prendere maggiormente in considerazione tale tipo di
intervento.
È necessario, tuttavia, approfondire in maniera più accurata qua-
le possa essere la modalità di esecuzione di cammino più effi-
cace in termini di intensità, frequenza, durata, setting e di come
promuovere maggiormente l’aderenza al trattamento. Sarebbe
interessante approfondire la differenza tra cammino all’aperto o
in struttura chiusa per definire l’importanza del contesto come
fattore determinante nella riduzione del dolore ma soprattutto
nella riduzione della disabilità e miglioramento della qualità di
vita.
Per quanto riguarda l’intensità del cammino sarebbe utile capi-
re se la soglia aerobica potrebbe rappresentare un elemento di
variabilità di outcome.
In ultima, un elemento di riflessione aggiuntivo potrebbe essere
apportato dall’analisi di fattori psicosociali, come ad esempio il
comportamento di paura ed evitamento, come fattori progno-
stici di maggior o minor efficacia del trattamento.
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 9What Influences Patient-
Therapist Interactions in
Musculoskeletal Physical
Therapy?
Qualitative Systematic
Review and Meta-Synthesis Dott.ssa
TERESA
Phys Ther. 2016 May;96(5):609-22. doi: 10.2522/ptj.20150240. MARIA
Epub 2015 Oct 1. LATINI
Mary O’Keeffe, Paul Cullinane, John Hurley, Irene Leahy, Saman-
tha Bunzli, Peter B. O’Sullivan, Kieran O’Sullivan
Abstract PT, BSc, OMPT,
BACKGROUND. Fisioterapista
Musculoskeletal physical therapy involves both specific and Assistente alla
nonspecific effects. Nonspecific variables associated with the Didattica presso
patient, therapist, and setting may influence clinical outcomes. Master in
Recent quantitative research has shown that nonspecific factors, Riabilitazione
including patient-therapist interactions, can influence treatment dei Disordini
Muscoloscheletrici
outcomes. It remains unclear, however, what factors influence
Università degli
patient-therapist interaction. Studi di Genova,
Campus di Savona
PURPOSE.
This qualitative systematic review and meta-synthesis investiga-
ted patients’ and physical therapists’ perceptions of factors that
influence patient-therapist interactions.
DATA SOURCES.
Eleven databases were searched independently.
STUDY SELECTION.
Qualitative studies examining physical therapists’ and patien-
ts’ perceptions of factors that influence patient-therapist inte-
ractions in musculoskeletal settings were included.
DATA EXTRACTION.
Two reviewers independently selected articles, assessed metho-
dological quality using the Critical Appraisal Skills Programme
(CASP), and performed the 3 stages of analysis: extraction of
findings, grouping of findings (codes), and abstraction of fin-
dings.
DATA SYNTHESIS.
Thirteen studies were included. Four themes were perceived to
influence patient-therapist interactions: (1) physical therapist
interpersonal and communication skills (ie, presence of skills
such as listening, encouragement, confidence, being empathe-
10Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
tic and friendly, and nonverbal communication), (2)
physical therapist practical skills (ie, physical the-
rapist expertise and level of training, although the
ability to provide good education was considered
as important only by patients), (3) individualized
patient-centered care (ie, individualizing the treat-
ment to the patient and taking patient’s opinions BIBLIOGRAFIA UTILIZZATA PER LA
into account), and (4) organizational and environ- DISCUSSIONE:
mental factors (ie, time and flexibility with care and 1. Tong A, Flemming K, McInnes E, Oli-
appointments). ver S, Craig J. Enhancing transparency in
reporting the synthesis of qualitative re-
LIMITATIONS. search: ENTREQ BMC Med Res Methodol
2012;Nov 27(12):181
Only studies published in English were included.
2. Sandelowski M, Barroso J. Handbo-
CONCLUSIONS. ok for Synthesizing Qualitative Research.
A mix of interpersonal, clinical, and organizational New York: Springer Publishing Company,
Inc; 2007
factors are perceived to influence patient-thera-
pist interactions, although research is needed to 3. Jensen AS, Sørensen D. Nurses’
experiences of working in organizations
identify which of these factors actually influence undergoing restructuring: A metasynthe-
patient-therapist interactions. Physical therapists’ sis of qualitative research studies Int J Nurs
awareness of these factors could enhance patient Stud. 2017 Jan;66:7-14.
interactions and treatment outcomes. Mechanisms 4. Christensen ME, Brincks J, Schnieber
to best enhance these factors in clinical practice A, Soerensen D. The intention to exercise
warrant further study. and the execution of exercise among per-
sons with multiple sclerosis – a qualitative
metasynthesis Disability and Rehabilita-
tion 2015 38:11, 1023-1033
SINOSSI. 5. Slade SC, Kent P, Patel S, Bucknall
T, Buchbinder R. Barriers to Primary Care
L’obiettivo dello studio è identificare quali fattori in- Clinician Adherence to Clinical Guidelines
fluenzano l’interazione tra fisioterapista e paziente for the Management of Low Back Pain:
in ambito muscolo-scheletrico, investigando il pun- A Systematic Review and Metasynthesis
of Qualitative Studies Clin J Pain. 2016
to di vista di entrambi gli interlocutori. Considerata
Sep;32(9):800-16
la tematica e l’unicità di ogni interazione, la scelta
degli autori è di proporre una revisione sistemati- 6. Gard G. Factors important for good
interaction in physiotherapy treatment of
ca di studi qualitativi e una meta-sintesi. Il lavoro è persons who have undergone torture: a
svolto secondo l’ENTREQ1- Enhancing transparen- qualitative study. Physiother Theory Pract.
cy in reporting the synthesis of qualitative research 2007;23:47–55.
- e le linee guida di Sandelowsky e Barroso² per la 7. Ali N, May S. A Qualitative Study into
sintesi di dati qualitativi, in linea con altri studi che Egyptian Patients’ Satisfaction with Phy-
trattano argomenti simili3-5. L’approccio alla sintesi siotherapy Management of Low Back Pain.
Physiother Res Int 2017;22(2)
dei temi avviene attraverso una costant comparati-
ve analysis, la quale prevede un’analisi di ricerca di 8. Critical Appraisal Skills Programme
(CASP). CASP checklists (http://www.ca-
similarità e differenze tra fenomeni, al fine di identi- sp-uk.net/) Oxford 2014
ficare gli attributi dello specifico fenomeno target2.
9. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku
Analizzando e confrontando i risultati degli studi
M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P,
vengono definiti dei codici comuni (codes), senza Welch V, Kristjansson E, Henry DP AM-
perdere le diversità di contenuto e creato infine dei STAR 2: a critical appraisal tool for syste-
temi (themes). Successivamente questa specifica matic reviews that include randomised or
non-randomised studies of healthcare in-
metodologia prevede una metasummery, ovvero terventions, or both BMJ 2017;358:j4008
una sintesi quantitativa di dati qualitativi, ed una
10. Waters S, Edmondston SJ, Yates PJ,
metasintesi, una sintesi qualitativa di dati qualitativi Gucciardi DF. Identification of factors in-
che prevede una integrazione degli stessi al fine di fluencing patient satisfaction with ortho-
creare un nuovo costrutto teorico riguardo l’argo- paedic outpatient clinic consultation: A
mento di interesse2. La metasummery prevede un qualitative study. Man Ther 2016;25:48-55
conteggio di frequenze tra gli studi per ogni sub-
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 11categoria generata (N volte che la subcategoria Y si evidenzia
in tutti gli studi/ N° totale degli studi) *100) e per ogni studio è 11. Hills R, Kitchen S.
possibile stimare quanto uno studio contribuisce ai risultati fina- Satisfaction with outpa-
li, ovvero l’intensità di ogni studio ((N° subcategorie che si ritro- tient physiotherapy: fo-
cus groups to explore
vano nello studio X / N° delle subcategorie generate) * 100)2. La the views of patients with
metasintesi può anche essere rappresentata graficamente come acute and chronic mu-
diagramma, mappa concettuale o altre forme simili, a scelta de- sculoskeletal conditions.
Physiother Theory Pract
gli autori2. 2007;23(1):1-20.
Sono stati esclusi studi quantitativi, non in lingua inglese, che
esaminano la prospettiva del fisioterapista come parte di un 12. Hills R, Kitchen S.
Development of a model
equipé, che non trattano disordini muscolo-scheletrici o che si of patient satisfaction
focalizzano esclusivamente sul ragionamento clinico. Non è de- with physiotherapy. Phy-
finita però una lista delle motivazioni degli studi esclusi. O’Ke- siother Theory Pract
2007;23(5):255-71.
effe e colleghi non specificano inoltre la natura del setting, se
privato o pubblico o se ambulatoriale (solo uno studio dei tredici 13. Strutt R, Shaw
Q, Leach J. Patients’
selezionati in realtà non tratta di pazienti in regime ambulatoria-
perceptions and sati-
le6), o il paese di origine, la cui cultura sociale potrebbe influire sfaction with treatment
sulla visione dei pazienti riguardo specifici temi7. Per la valuta- in a UK osteopathic trai-
zione degli studi, gli autori si sono affidati al CASP8, anche se ning clinic. Man Ther.
2008;13:456–467
sono stati inclusi i lavori che non ne soddisfano i criteri, compro-
mettendo forse la credibilità e la trasferibilità dei risultati in altri 14. Oosterhof B,
Dekker J, Sloots M, et al.
contesti. L’inclusione di lavori in prodotti di sintesi di natura qua- Success or failure of chro-
litativa che non soddisfano i criteri del critical appraisal scelto è nic pain rehabilitation:
un argomento dibattuto in letteratura, ma non sempre ritenuto the importance of good
necessario a favore della completezza dei dati, come gli stessi interaction— a qualitati-
ve study under patients
Sandelowsky e Barroso affermano2. Secondo i criteri AMSTAR and professionals. Disabil
29, la forza dei risultati di questa revisione si ritengono moderati. Rehabil. 2014; 36:1903–
1910
15. Lin I, O’Sullivan P,
Coffin J, et al. “I can sit
DISCUSSIONE and talk to her”: aborigi-
Le abilità interpersonali, comunicative e tecniche del fisioterapi- nal people, chronic low
back pain and heathcare
sta, l’individualizzazione del processo di cura (patient-centered
practitioner communica-
care) e le caratteristiche organizzative ed ambientali della strut- tion. Aust Fam Physician.
tura sono i fattori che sembrerebbero influenzare la relazione. 2014;43:320
Non sono emerse contraddizioni tra gli studi; alcuni si focalizza- 16. Laerum E, Indahl
no nell’esaminare aspetti legati all’organizzazione, altri sull’ana- A, Skouen J. What is “the
lisi delle abilità interpersonali o comunicative. good back-consulta-
tion”? A combined qua-
Sia per i fisioterapisti che per i pazienti, l’ascolto attivo sembra litative and quantitative
study of chronic low back
ricoprire un ruolo importante per la creazione di un legame te-
pain patients’ interaction
rapeutico e, secondo i primi, sarebbe necessario implementare with and perceptions of
questa capacità attraverso percorsi dedicati. Ascoltare senza consultations with spe-
interruzioni, con lo scopo di capire effettivamente la storia del cialists. J Rehabil Med.
2006;38: 255–262
paziente è un percepito positivo per lo stesso, come emerge
da altri studi¹⁰⁻¹¹, così come la capacità di entrare in empatia, la 17. Wijma AJ, Bletter-
man AN, Clark JR, Vervo-
cui presenza rafforza il rapporto interpersonale¹⁰, mentre la sua ort S, Beetsma A, Keizer
mancanza genera una importante barriera relazionale. Secondo i D, Nijs J, Van Wilgen PC
pazienti, il fisioterapista dovrebbe offrire supporto emotivo, ave- Patient-centeredness
re un atteggiamento amichevole, con senso dell’umorismo (nota in physiotherapy: What
does it entail? A systema-
importante per entrambi), sicuro di sé (aumenta la fiducia e il tic review of qualitative
rispetto nei suoi confronti), ma non arrogante. Attraverso questi studies, Physiotherapy
atteggiamenti, il paziente percepisce che il terapista ha a cuore Theory and Practice 2017
ISSN: 0959-3985 (Print)
il suo processo di cura. Questa percezione rafforza l’interazio-
ne al punto da permettergli di condividere i suoi sentimenti ed
12Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
esperienze¹¹⁻¹². Così come un modo pacato, gentile,
un atteggiamento amichevole, non giudicante aiuta 1532-5040 (Online)
a far sentire a proprio agio il paziente¹³, ¹⁴, ¹⁵. Fattore
18. Potter M, Gordon S, Hamer P. The
cruciale per la qualità dell’interazione è la percezio- physiotherapy experience in private practi-
ne da parte dei pazienti di sentirsi “seen, heard and ce: The patients’ perspective. Aust J Phy-
believed” (visti, sentiti e creduti)1-⁶. Devono render- siother 2003;49(3):195-202
si conto che li stiamo effettivamente ascoltando, ad 19. Pinto RZ, Ferreira ML, Oliveira VC,
esempio facendo domande appropriate, ma anche Franco MR, Adams R, Maher CG, Ferrei-
ra PH. Patient-centred communication is
attraverso il nostro linguaggio del corpo, il contat-
associated with positive therapeutic al-
to visivo, l’espressione facciale, una postura non di liance: a systematic review. J Physiother.
chiusura¹⁷. Da non trascurare infatti questa parte 2012;58(2):77-87
vitale, ovvero la comunicazione non verbale, spe- 20. Egan, G (1975). The Skilled Helper: A
cialmente nell’atto dell’ascolto. L’espressione fac- Systematic Approach to Effective Helping.
ciale, il linguaggio del corpo sembrerebbero aiuta- Pacific Grove CA, Brooks/Cole.
re a costruire un rapporto di fiducia¹⁸, anche se nel 21. Stickley T From SOLER to SURETY
contesto fisioterapico sono presenti scarsi e incon- for effective non-verbal communica-
sistenti studi al riguardo¹⁹. Uno dei modelli di comu- tion Nurse Education in Practice 11 (2011)
395e398
nicazione non verbale, proposto negli anni 70 da
Egan²⁰, è il SOLER (Sit squarely”; “Open posture”; 22. Kelly KJ, Kelley MF Teaching Empa-
thy and Other Compassion-Based Com-
“Lean towards the other”; “Eye contact; “Relax”). munication Skills Journal for Nurses in Pro-
Negli ultimi anni in ambito sanitario è stato propo- fessional Development 2013;29(6):321-324
sto invece da alcuni autori, specialmente in campo
23. Hush JM, Cameron K, Mackey M.
infermieristico, il SURETY (“Sit at an angle”; “Un- Patient satisfaction with musculoskeletal
cross legs and arms”; “Relax”; “Eye contact”; “Tou- physical therapy care: a systematic review.
ch”; “Your intuition”) ²¹, il quale dà enfasi al tocco, al Phys Ther 2011;91(1):25-36
contatto e all’intuizione individuale, soprattutto nei 24. Cooper K, Smith BH, Hancock E.
casi in cui vi è una differenza culturale e di valori Patient-centredness in physiotherapy
from the perspective of the chronic
sociali alla base. L’adozione di questi atteggiamenti low back pain patient. Physiotherapy
non verbali assieme ad una serie di comportamenti 2008;94(3):244-52
“verbali” (compassion-based communication skil-
25. Medina-Mirapeix F, Oliveira-Sousa
ls²²) rappresentano le fondamenta per costruire un S, Sobral-Ferreira M, Del Bano-Aledo ME,
rapporto empatico con il paziente²². Escolar-Reina P, Montilla-Herrador J, Col-
lins SM. Continuity of rehabilitation servi-
Le caratteristiche del fisioterapista influenzano an- ces in post-acute care from the ambula-
che la soddisfazione dei pazienti²³, non solo i suoi tory outpatients’ perspective: a qualitative
study. Journal of rehabilitation medicine
modi ed il suo atteggiamento, ma anche le sue ca- 2011;43(1):58-64.
pacità tecniche e la sua esperienza²³⁻²⁴. Secondo la
voce dei pazienti, l’educazione gioca un ruolo fon- 26. Gallagher L, McAuley J, Moseley GL.
A randomized-controlled trial of using
damentale; l’abilità di offrire una semplice e chia- a book of metaphors to reconceptua-
ra spiegazione del motivo del disturbo, del come lize pain and decrease catastrophizing
e se si risolverà e del perché si esegue uno speci- in people with chronic pain. Clin J Pain.
2013;29:20 –25.
fico trattamento, senza l’uso di termini eccessiva-
mente tecnici. Desiderano informazioni riguardo 27. Stewart M. The road to pain recon-
ceptualisation: do metaphors help or hin-
gli effetti collaterali, i sintomi di campanello d’allar-
der the journey? Pain and Rehabilitation.
me²⁵, anche attraverso l’uso di grafici, info-grafiche 2014; 2014:24–31.
e materiale scritto¹⁸. Come in altri contesti sanita-
28. Pincus T, Holt N, Vogel S, et al. Co-
ri, è importante esplicitare anche il motivo per cui gnitive and affective reassurance and pa-
si esegue una valutazione¹¹ e le cause di possibili tient outcomes in primary care: a systema-
cambiamenti nel programma di trattamento. Tra tic review. Pain. 2013;154:2407–2416.
le strategie, le più apprezzate sembrerebbero le 29. Pritchard SA, Blackstock FC, Nestel
metafore ed analogie²⁶⁻²⁷, specialmente se costru- D, Keating JL Simulated Patients in Phy-
ite ad hoc ²⁴. Per affinarsi potrebbero essere utili sical Therapy Education: Systematic Re-
view and Meta-Analysis Phys Ther. 2016
delle simulazioni (anche se gli studi in letteratura Sep;96(9):1342-53
sull’argomento presentano diversi limiti) ²⁹. E per
noi fisioterapisti? O’Keeffe sottolinea come nessu-
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 13no abbia nominato l’importanza dell’educazione in riferimento al
rapporto tra terapista e paziente. Viene riportato, invece, come 30. May SJ. Patient
una mancanza di conoscenze (es. la natura del dolore e i suoi Satisfaction with Ma-
meccanismi), possa essere una barriera nella relazione. Secondo nagement of Back Pain
Main. Physiotherapy
gli autori, la mancata menzione dell’educazione potrebbe esse- 2001;87(1):4-20.
re legata alla visione del ruolo della nostra professione. Forse
31. Pinto RZ, Ferreira
tendiamo a considerare l’educazione come un servizio per cui ML, Oliveira VC, Franco
non possiamo farci remunerare, come se fosse scontato, visto MR, Adams R, Maher CG,
che crediamo che il paziente si aspetti da noi un trattamento Ferreira PH. Patient-cen-
principalmente manuale. tred communication is
associated with positive
È necessario che il processo di cura sia individualizzato e stilato therapeutic alliance: a
systematic review. J Phy-
sulla unicità di ogni paziente. Il legame si rafforza se riusciamo siother. 2012;58(2):77-87
a creare un trattamento personalizzato e che tenga conto del-
32. Oliveira VC, Ref-
le difficoltà e delle esperienze della persona e questa visione è shauge KM, Ferreira ML,
comune ad entrambi. Non è così semplice creare un processo di Pinto RZ, Beckenkamp
cura individualizzato; l’esperienza del paziente di vivere una pa- PR, Negrao Filho RF.
tient-centered care sembrerebbe essere legata a una complessi- Communication that va-
lues patient autonomy
tà di fattori, inclusi tratti caratteriali del fisioterapista e l’approc- is associated with sati-
cio al trattamento, che deve essere vissuto come un processo sfaction with care: a sy-
consultivo e non meramente prescrittivo²⁴,³⁰⁻³². L’impatto positi- stematic review. J Phy-
siother 2012;58:215e29
vo non è solo nell’interazione, ma influenza anche i risultati del
trattamento stesso²³,³¹⁻³². Quando il professionista attivamente 33. Schoeb V, Burge
E. Perceptions of patien-
cerca la visione del paziente in termini di pensieri ed aspettative,
ts and physiotherapists
dedica tempo ad ascoltare le sue parole e la sua storia, esso si on patient participation:
sente preso sul serio. Questo solidifica l’interazione, oltre che in- a narrative synthesis of
fluire sulla sua soddisfazione³⁰,³⁴⁻³⁵ e incoraggia i pazienti ad una qualitative studies. Phy-
siother Res Int J Res Clin
maggior adesione nel processo di cura. Siamo sempre capaci Phys Ther 2012;17:80e91
di indagare in modo efficace il punto di vista del paziente? Ed il
34. Slade SC, Molloy
paziente è in grado di esprimere in modo chiaro e preciso le sue E, Keating JL. ‘Listen to
aspettative, domande e preferenze? Non sembrerebbe essere me, tell me’: a qualitati-
così semplice, infatti a volte le loro domande e priorità risultano ve study of partnership
essere vaghe ed è plausibile trovarci in difficoltà nel definirle³⁶. in care for people with
non-specific chronic low
Un suggerimento potrebbe essere di indirizzare il colloquio ver- back pain. Clin Rehabil
so gli elementi di importanza percepita, spronando i pazienti a 2009;23(3):70-80.
definire le loro priorità e gli aspetti importanti3,⁶. 35. Del Bano-Aledo
ME, Medina-Mirapeix F,
Veniamo infine all’aspetto organizzativo; tempo e flessibilità sia Escolar-Reina P, Montil-
negli orari, sia che nel processo di cura sono gli elementi che ri- la-Herrador J, Collins SM.
entrano in questo tema. Tempo in senso propriamente logistico Relevant patient percep-
(una celerità delle lista di attesa, la puntualità degli appunta- tions and experiences for
evaluating quality of inte-
menti) e tempo utile speso con il terapista, senza interruzioni raction with physiothe-
preferibilmente. Anche secondo la visione dei fisioterapisti, il rapists during outpatient
tempo è un fattore essenziale per instaurare un rapporto posi- rehabilitation: a qualita-
tive study. Physiotherapy
tivo, dando al paziente il loro specialmente nell’esprimersi. Per 2014;100(1):73-9.
alcuni, un fisioterapista affrettato è sinonimo di una mancanza
di interesse⁷,¹⁰,³⁷,³⁸. Da un survey su 2793 colleghi, il 60% affer- 36. Stenner R, Palmer
S, Hammond R. What
ma di non avere abbastanza tempo per trattare i pazienti fino a matters most to people
raggiungere la loro soddisfazione¹⁸. L’organizzazione degli ap- in musculoskeletal phy-
puntamenti, la flessibilità nel modificare gli orari e la capacità di siotherapy consultations?
A qualitative study. Mu-
ottenere con velocità un primo appuntamento sono considerati sculoskelet Sci Pract.
aspetti di efficienza della struttura¹⁰. Comunque un servizio di 2018 Jun;35:84-89.
fisioterapia ben organizzato sembrerebbe essere un debole pre-
37. Medina-Mirapeix
dittore del livello di soddisfazione del paziente²³,³⁹,⁴⁰.
L’esperienza positiva vissuta dal paziente nello spendere il suo
14Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
tempo con noi influenza il clinical outcome ¹⁶,⁴¹⁻⁴³.
Rimaniamo quindi in attesa di nuovi studi che pos- F, Del Bano-Aledo ME, Oliveira-Sousa
sano illuminarci sull’impatto e sul ruolo di ogni spe- SL, Escolar-Reina P, Collins SM. How the
cifico fattore, anche in relazione alle preferenze in- rehabilitation environment influences
patient perception of service quality: a
dividuali del paziente. qualitative study. Arch Phys Med Rehabil
2013;94(6):1112-7
Si sottolinea inoltre la necessità di sviluppare le no-
stre competenze in ambito comunicativo, psicolo- 38. Harrison K, Williams S. Exploring the
power balance in physiotherapy. Br J Ther
gico e logistico. Sicuramente è un costo e uno sfor- Rehabil. 2000;7:355–361.
zo sia in termini economici che di risorse nel breve
termine, ma senza dubbio un vantaggio importante 39. Goldstein MS, Elliott SD, Guccione
AA. The development of an instrument to
nel lungo. measure satisfaction with physical therapy.
Phys Ther. 2000;80:853–863
40. Beattie PF, Nelson RM. Preserving
the quality of the patient-therapist rela-
tionship: an important consideration for
value centered physical therapy care. J Or-
thop Sports Phys Ther. 2008;38:34 –35.
41. Hall AM, Ferreira PH, Maher CG. The
influence of the therapist-patient relation-
Luca Bonetti ship on treatment outcome in physical
rehabilitation: a systematic review. Phys
graphic designer Ther. 2010;90:1099–1110.
42. Crow R, Gage H, Hampson S. The
role of expectancies in the placebo effect
and their use in the delivery of health ca-
re:a systematic review. Health Technol As-
sess. 1999;3:1–96.
43. Testa M, Rossettini G. Enhance pla-
CONSULENZA cebo, avoid nocebo: How contextual fac-
STRATEGICA tors affect physiotherapy outcomes. Man
Ther 2016;24:65-74.
PROGETTAZIONE
GRAFICA
COMUNICAZIONE
BRAND
IDENTITY
333 49 99 787
Brescia
info@lucabonetti.it
Luca Bonetti Graphic Designer
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 15Metodologia della ricerca: la cassetta degli attrezzi
a cura di Andrea Colombi e Filippo Maselli
LA RUBRICA La revisione sistematica si differenzia dalla
revisione narrativa per alcuni aspetti. Nella
revisione sistematica l’obiettivo è rispondere
precisamente ad un quesito (usando il PICO),
Cos’è una revisione sistematica? nella revisione narrativa invece lo scopo è di-
di Silvia Gianola verso, è più descrittivo e la domanda potrà
quindi essere più ampia. Le fonti di ricerca
nella RS devono cercare di coprire quanta
più letteratura mondiale esista sull’argomen-
to perciò il processo deve essere completo
ed esaustivo (almeno 2-3 banche dati scien-
tifiche) ma non solo, deve essere il più siste-
matico possibile, ovvero, tutto il processo di
ricerca e definizione del quesito deve essere
riportato in modo trasparente e riproducibi-
le a tutti. La revisione narrativa non preve-
de fonti e ricerca specifiche, spesso infatti è
Dott.ssa Silvia Gianola
l’autore che seleziona gli studi che ritiene più
PT, BSc, MSc, PhD in Public Health
opportuni ed importanti. Nelle RS anche la
Lecturer “Master in Riabilitazione dei selezione degli studi è svolta in un proces-
Disordini Muscoloschetrici”, Campus so prestabilito, chiaro e sistematico, da più
Universitario di Savona, Università degli persone che lavorano in modo indipendente,
Studi di Genova, Italia. IRCCS Galeazzi al fine di minimizzare distorsioni ed errori;
Orthopaedic Institute, Clinical Epidemio- mentre, nelle revisioni narrative gli studi sono
logy Unit, Milano
selezionati in modo pressoché soggettivo o
comunque non in modo sistematico.
Nella RS deve essere pianificata e riportata
Una revisione sistematica (RS) è uno stru- in maniera rigorosa la raccolta dei dati di in-
mento secondario di ricerca scientifica il cui teresse e la valutazione della validità interna
obiettivo è quello di sintetizzare la letteratura degli studi primari inclusi, ovvero la valuta-
biomedica inerente uno specifico argomento zione della bontà della condotta di questi
utilizzando metodi espliciti per la ricerca si- ultimi, e verificare se questi rispondono cor-
stematica, la valutazione critica, la raccolta e rettamente al PICO in maniera priva di di-
la presentazione dei risultati (Moher 2009). storsioni definite anche “bias”. Nella review
Di fatto una RS considera criticamente le in- narrativa questa valutazione critica è assente
formazioni provenienti da tutti gli studi pri- il più delle volte. Questo è un punto fonda-
mari (esempio, studio osservazionale o stu- mentale perché la validità interna degli studi
dio sperimentale randomizzato controllato) influenza le analisi, l’interpretazione e le con-
rispondenti ad un chiaro e specifico quesito clusioni di una revisione. Distorsioni impor-
individuato con un acronimo chiamato PI- tanti come una inadeguata randomizzazione
CO(S) o PICO(T). Quest’ultimo definisce la e mancanza di cieco possono portare ad una
popolazione (P), gli interventi sperimentali esagerazione della stima degli effetti degli
(I) e di controllo (C), gli outcome (O), il dise- interventi (Savovic 2018). La sintesi nelle RS
gno di studio primario (S) (esempio, studio è appunto mediata dalla validità interna de-
osservazionale o studio sperimentale rando- gli studi e si può presentare come qualitativa
mizzato controllato), il tempo di valutazione oppure con analisi quantitative. Nelle revisio-
(T). ni narrative questa è puramente descrittiva.
Inoltre le RS, attraverso la tecnica statistica Nella tabella seguente si riassumono le prin-
detta meta-analisi (MA), provvedono ad ana- cipali differenze tra revisione sistematica e
lizzare (fornendo sintesi quantitative) i dati narrativa descritte sopra:
presentati nei singoli studi, con lo scopo di
minimizzare gli errori e di poter generalizza-
re le conclusioni relative (Moher 2009).
16Gruppo di Terapia Manuale | Luglio 2018
Le revisioni sistematiche hanno un enorme
Caratteristiche Narrativa Sistematica
potenziale, possono orientare le scelte sani-
Unico
tarie perché spesso su di esse si sviluppano
Domanda Ampia
quesito clinico le linee guida. Inoltre, nel caso in cui la RS di-
chiari una mancata evidenza per poter trarre
Fonti
e ricerca
Completa
ed esplicita
conclusioni definitive, può essere acutamen-
te utilizzata per pianificare futuri studi clinici
Selezione randomizzati e controllati ad hoc.
Valutazione
Rigorosa
Interpretazione dei risultati di una RS
critica Variabile
Generalmente, ma non è sempre così, l’effi-
SintesiQ ualitativa
Qualitativa e quantitativa
(meta-analisi) cacia di un nuovo intervento sanitario viene
valutata confrontando, in un trial clinico, gli
effetti del trattamento in esame con quelli
Perché le revisioni sistematiche sono neces- del migliore intervento alternativo o con l’as-
sarie ed utili? senza di trattamento (terapia sham, placebo,
o nessun trattamento) a seconda dell’inte-
Le RS sono diventate sempre più popolari
resse del quesito. Per stabilire con sufficiente
in medicina perché sono considerate il gold
certezza l’utilità di un intervento, la maggior
standard per accumulare ed aggiornare le
parte delle volte non basta però affidarsi ad
prove di efficacia di salute pubblica per la
un singolo trial ben progettato, ma è neces-
pratica clinica (Calvert 2013). La loro pubbli-
sario effettuare diverse valutazioni.
cazione su riviste scientifiche si sta diffon-
dendo a macchia d’olio in tutte le discipline I risultati degli studi primari, infatti, sono tal-
sanitarie. La fisioterapia non è una eccezio- volta ambigui o addirittura discordanti tra
ne. La prima RS rilevante su un argomento loro anche se le condizioni e gli outcome va-
proprio della riabilitazione è stata pubblicata lutati sono simili. Basare dunque le proprie
nei primi anni ‘80. Oltre a fornire una buona scelte sulla lettura di un singolo studio o dare
sintesi della letteratura biomedica circa un eccessivo credito a notizie che riguardano
determinato argomento vedremo ora le ra- l’ultima scoperta per esempio di un innova-
gioni per cui è spesso utile e necessaria una tivo trattamento fisioterapico spesso può
RS. rivelarsi un errore. Meglio invece fondare il
proprio giudizio sulla lettura di una RS. Il giu-
Le RS sono utili quando, a fronte di un quesi-
dizio critico basato sulla validità interna dei
to clinico, esiste un numero troppo grande di
singoli studi (ad esempio, rischio di bias) e
pubblicazioni su un determinato argomento,
sull’effetto totale porta ad una valutazione
e considerare solo parte delle informazioni
complessiva, e aggiornata, anche se a volte
disponibili potrebbe condurre ad errore. Inol-
non definitiva, degli effetti del trattamento in
tre, la RS è necessaria per sancire l’evidenza
esame.
di un intervento quando i risultati degli studi
primari danno indicazioni contrastanti circa I risultati di una RS possono essere presen-
la sua efficacia ed il clinico è incerto a quale tati qualitativamente in modo descrittivo
studio affidarsi. chiaro ed ordinato, oppure quantitativamen-
te, tenendo sempre presente il PICO indivi-
In termini metodologici la RS diventa molto
duato. In quest’ultimo caso la RS presenta
utile per aumentare la potenza statistica, ov-
una o più MA, ovvero i risultati dell’effetto
vero il grado di confidenza del risultato sta-
di un intervento vengono espressi come sti-
tistico ottenuto. Questo vale soprattutto in
me precise dell’effetto in relazione al tipo
molti ambiti della fisioterapia dove gli studi
di outcome, differenza media per gli outco-
sono piccoli in termini di numerosità campio-
me continui oppure misure di associazione
naria, e le differenze clinicamente rilevanti
espresse come odds ratio, rischio relativo, o
da osservare sono piccole, per cui spesso il
differenza di rischio per gli outcome dicoto-
campione del singolo studio risulta insuffi-
mici. I risultati delle MA sono rappresentati
ciente ad individuare una differenza statisti-
attraverso il Forest Plot (vedi figura). Que-
camente significativa.
Il mondo è un libro e chi non viaggia legge solo una pagina | Sant’Agostino 17Puoi anche leggere
