Il dr. Emanuele Fraticelli dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o ...
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Il dr. Emanuele Fraticelli dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche: • Sanofi Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell’ambito dell’evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.)
Assisi 11-13 luglio 2019
Linee guida,
farmaci innova�vi, DDP4, GLP1, SLGT-2
e percorso di cura individuale
è possibile la conciliazione?
Emanuele Fraticelli
Mauro Ravera
L’arroganza della cronicità
70-80% delle risorse sanitarie mondiali per malattie
croniche.
Nel 2020 esse rappresenteranno l’80% di tutte le
patologie nel mondo.
Nella regione europea dell’OMS le patologie croniche
colpiscono l’80% delle persone oltre i 65 anni e spesso si
verificano contemporaneamente nello stesso individuo.
entro il 2060 si prevede che il numero di Europei con età
superiore a 65 anni aumenti da 88 a 152 milioni, con una
popolazione anziana doppia di quella sotto i 15 anni.
https://www.epicentro.iss.it/passi-argento/
Dati 2016-2018
Una condizione iniqua
Persone con 2 o più patologie croniche (co-morbidità)
per caratteristiche socio-demografiche e stime di popolazione
https://www.epicentro.iss.it/passi-argento/ Dati 2016-2018
Data di ultimo aggiornamento: 28 marzo 2019
Il diabete, paradigma di cronicità Gli obiettivi di cura nei pazienti con diabete e con malattie croniche, non potendo essere rivolti alla guarigione, sono finalizzati a: • Miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale • Minimizzazione della sintomatologia • Prevenzione delle complicanze e della disabilità • Miglioramento della qualità di vita
Un campo accidentato Persona solitamente anziana con comorbidità̀ ma anche giovani nel pieno della loro vita e del loro processo di maturazione. Polifarmacoterapia, spesso di lunga durata, con schemi terapeutici complessi. Elevato rischio di ridotta aderenza (50%) Aumento del rischio di inappropriatezza prescrittiva, interazioni farmacologiche e reazioni avverse. Rischio maggiore di outcome negativi: peggiore qualità di vita, aumento della morbidità̀, aumentata frequenza e durata di ospedalizzazione, aumentato rischio di disabilità e non autosufficienza, aumento della mortalità Declino di aspetti della vita come l’autonomia, l’autos�ma, la capacità funzionale e la vita di relazione, la mobilità. Vistoso impegno di risorse, umane, gestionali ed economiche
Battaglia di sistema
Attribuire una effettiva ed efficace “centralità” alla
persona e al suo progetto di cura e di vita.
Coinvolgere/responsabilizzare tutte le componenti
Percorsi assistenziali:
• Presa in carico del paziente nel lungo termine
• Consapevolezza delle esigenze assistenziali (condizioni
cliniche, fragilità, barriere linguistiche, credo religioso,
professione, scolarità, accessibilità alle cure ecc.).
• Garanzia della continuità assistenziale
• Integrazione degli interventi sociosanitari
PNC: Piano Nazionale Cronicità. Accordo Stato Regioni 15/09/2016 (n. 160/CSR)
Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Medical Care in Diabetes –
2019. American Diabetes Association. Diab. Care 2019 Jan; 42 (Supplement 1) S7-S12
Nuove parole chiave
stato di salute legato alle condizioni della persona)
dalla persona (illness), vs. malattia “caso clinico” (disease)
del paziente, vs. “razionalità tecnica” e problemi
clinici
ambientali (contesto fisico, socio-sanitario locale, fattori
facilitanti e barriere)
, e non solo guarigione
, e non solo cura
, e non solo risorse tecnico-professionali (operatori)
(fronteggiare la nuova dimensione imposta dalla cronicità̀)
(sviluppo della capacità di autogestione)
e non solo relazione “medico-paz.”
, vs. assistenza “prestazionale”, occasionale
e frammentaria
pro-attiva ed empatica vs. assistenza all’emergere del bisogno
con il paziente/Caregiver vs. compliance alla terapia
La dote dell’evidence Evidence, approccio e metodo di generazione ed uso della conoscenza, basato sulla valorizzazione delle migliori evidenze scientifiche (EBM: conferma diagnostica, trattamento, esiti) ma anche sulla piena valorizzazione del sapere derivante dal “vissuto” dei pazienti e dei Caregiver. Il sapere “narrativo” come bagaglio di conoscenza primario per programmare e per gestire l’assistenza (NBM) Rilevato attraverso l’uso sistematico di strumenti di partecipazione attiva del paziente e dei Caregiver e l’uso delle “storie di malattia” (illness histories).
Il paziente “caso”
Caratterizzazione del paziente: Connotazione delle iperglicemie:
• situazione clinica generale • prevalentemente a digiuno/pre-
prandiali
• entità iperglicemia
• prevalentemente post-prandiali
• obesità
• pre- e post-prandiali
• rischio ipoglicemie
• insufficienza renale
SMBG quale strumento guida per apportare correzioni
più tempestive e ridurre i periodi di iperglicemia
Ceriello A., Armentano V., De Micheli A., Gallo M., Perriello G., Gentile S.
Documento di Consenso Il Giornale di AMD 2011La persona si fa avanti
Position statement ADA/EASD 2012
Modif. da Inzucchi SE et al.; Diabetologia 2012La vita reale fa irruzione
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach.
Position Statement ADA e EASD. Inzucchi et al. 2012Analizzare la fragilità
Valutazione Multidimensionale (VMA)
1. stato funzionale (IADL)
2. stato clinico
3. funzioni cognitive e stato psico-affettivo
4. trattamento farmacologico
5. situazione socio-economico-ambientale
6. preferenze individuali, bisogni e valori individuali
“Comprehensive Geriatric Assessment” (Valutazione Multidimensionale dell’Anziano, VMA). NIH
Consensus Statement, 1987Da un orizzonte limitato…
Linee-guida italiane per il diabete mellito
Edizione 1998
Obeso Non obeso
Metformina Sulfanilurea
Metformina + Sulfanilurea
Metformina + Sulfanilurea + Insulina
AMD, SID, SIMG, SIMI, SIF, SIGG, FAND, CeRGAS
Progetto per l’organizzazione dell’assistenza al diabete dell’adulto. Milano 1998…a una esplosione di possibilità
1999
2007
2007-2009
2012Weight CV effects
Drug Effiacy Hypoglycaemia
change ASCVD CHF
Metformin High No Neutral Potential Neutral
(potential for benefit
modest loss)
SGLT2-I Intermediate No Loss Benefit: Benefit:
empagliflozin empagliflozin
canagliflozin Canagliflozin
Dapagliflozin
GLP-1 RAs High No Loss Neutral Neutral
Benefit:
liraglutide
DPP4-I Intermediate No Neutral Neutral Potential risk:
saxagliptin,
alogliptin
Thiazolidinediones High No Gain Potential Increased risk
benefit:
pioglitazone
Sulfonylureas (2° High Yes Gain Neutral Neutral
gener.)
Human Highest Yes Gain Neutral Neutral
Insulin
Analogs Modificato da Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment.
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018Renal effects
Oral
Drug Cost Progression of Additional consideration
/SQ Dose/Use consideration
DKD
Metformin Low Oral Neutral Controindicated with eGFRStandard Italiani
SU
8
1
0
2Standard italiani per
la cura del diabete mellito
Edizione 2018
Nei pazienti con pregressi eventi cardiovascolari maggiori SGLT2
inibitori, GLP1 agonisti a lunga durata d’azione e pioglitazone devono
essere considerati farmaci di prima scelta, salvo controindicazioni.
II A
In quei pazienti che, per età avanzata, comorbilità, uso di macchinari o
guida protratta di veicoli, sono a rischio di subire conseguenze gravi
dall’ipoglicemia, è preferibile utilizzare, entro i limiti del possibile, farmaci
che non provocano ipoglicemia.
IB
La glibenclamide, che si associa ad un rischio di ipoglicemia maggiore
anche rispetto alle altre sulfaniluree, non deve essere mai usata.
IARaccomandazioni sull’uso e periodicità dell’autocontrollo Standard Italiani 2018 Classe Periodicità SMBG Pz in trattamento insulinico basal-bolus: 150/mese intensivo (basal-bolus o CSII) CSII, diabete in gravidanza e
Le regole della personalizzazione
Priorità nella scelta del trattamento
diabetologicoLa focalizzazione di un paziente e della sua realtà
…può richiedere tempoPiano di cura, patto di cura Il programma che integri un “percorso assistenziale” con un “percorso esistenziale”, che �ene, quindi, in primaria considerazione i bisogni, le aspeta�ve e i desideri del paziente, che è e resta l’attore fondamentale della propria cura, esperto della propria malattia “vissuta” (illness), diversa e lontana dal classico concetto clinico di malattia (disease). “ ” esplicito, che veda un coinvolgimento del paziente molto più profondo rispetto alla semplice “adesione” (compliance). L'empowerment del paziente e dei suoi Caregiver rappresenta una indubbia garanzia di maggiore efficacia e di economicità
“Il solo uomo davvero dotato di sensibilità che ho incontrato
in vita mia era il mio sarto: mi prendeva le misure tutte le
volte che mi vedeva, mentre tutti gli altri mantenevano le
vecchie misure e si aspettavano che io mi ci adattassi.”
George Bernard Shaw
GrazieCasi clinico-assistenziali 4 persone con la loro vita, le loro storie di malattia e il loro piano di cura 1. Elena, giovane in gravidanza 2. Gustavo, agricoltore di 80 aa 3. Federico, autotrasportatore 4. Ndiaga, operaio turnista • Identificare i problemi • Farsi delle domande • Proporre soluzioni possibili alla luce delle nuove possibilità terapeutiche
Gruppo 1 Gruppo 2 • Antonella • Ilaria • Sara • Patrizia • Nadia • Silena • Maria Paola • Claudia • Anna • Alice • Tiziana Gruppo 3 Gruppo 4 • Claudio • Paola • Valeria • Natalia • Valentina • Bruna • Davide • Monica • Barbara • Susana
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