Patient Safety Walkaround: esperienza di un'Azienda Sanitaria del Veneto - Dott.ssa Silvia Pierotti

Patient Safety Walkaround:
esperienza di un’Azienda
Sanitaria del Veneto

                   Dott.ssa Silvia Pierotti

    Azienda ULSS 18 – Rovigo
    Direzione Medica Ospedaliera

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Indice

 Patient Safety Walkaround (SWR) - descrizione
 del metodo e suggerimenti della letteratura
 Introduzione Patient Safety Walkaround
 nell’Azienda Ulss 18 di Rovigo
 Primi risultati
 Analisi e classificazione delle segnalazioni
 Azioni avviate a seguito delle segnalazioni degli
 operatori
 Considerazioni iniziali sulla metodica

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Il Patient Safety Walkaround (“giro” per la
         sicurezza) costituisce uno strumento
         innovativo nell’ambito delle attività di
              gestione del rischio clinico.
  Consiste in “visite” che un gruppo di referenti
      per la sicurezza del paziente effettua nelle
         Unità Operative per identificare con il
     personale i problemi correlati alla sicurezza
                      dei pazienti.
Il personale partecipante al SWR viene guidato,
   attraverso una lista di domande-intervista
   appositamente predisposta, a raccontare eventi,
   fattori causali, quasi eventi e possibili azioni di
   miglioramento da intraprendere nell’immediato o
   nel medio-lungo periodo.                          3

PERCHÉ INTRODURRE
                   Patient Safety Walkaround ?
DALLA LETTERATURA:
 Alcune esperienze nel Paese (Toscana, Osp. Niguarda Milano)
 Largamente utilizzato in ambito internazionale
 Esperienze USA, Scozia, Canada
 Raccomandato in quanto particolarmente efficace all’individuazione dei
 fattori di rischio e allo sviluppo della cultura della sicurezza negli operatori
 sanitari
PRINCIPI:
 Coinvolgere tutte le figure professionali
 Permettere il confronto e la discussione libera da ruoli gerarchici
 facilitare la comunicazione e la relazione sulla tematica del R.C.
 Sviluppare negli operatori la consapevolezza dell’importanza del proprio
 ruolo nella promozione della sicurezza del paziente, nell’ottica condivisa in
 cui la sicurezza del paziente è responsabilità di tutti

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LO STRUMENTO SWR
           ALCUNI SUGGERIMENTI DELLA
                  LETTERATURA
   Dirigente sanitario tra i componenti il team
   Effettuazione di una visita presso una U.O.
   Intervista (domande a risposta aperta) a operatori,
    pazienti, volontari, su temi sicurezza paziente
   Visite di breve durata (30’ - max 1 ora)
   Raccolta e classificazione delle informazioni raccolte
   Identificazione criticità per misure immediate di
    controllo
   Coinvolgimento degli operatori su successive azioni di
    miglioramento
   Feed back sulle iniziative intraprese
   Utilizzo di indicatori per la valutazione del metodo 5

INTRODUZIONE DEL METODO
                 “Patient Safety Walkaround”
              NELL’AZIENDA ULSS 18 di ROVIGO
OBIETTIVO GENERALE:
Sperimentare ed implementare un nuovo strumento finalizzato a diffondere in
Azienda la cultura della sicurezza e dell’imparare dall’errore, per introdurre
cambiamenti per il miglioramento continuo della qualità delle cure
OBIETTIVI SPECIFICI:
Sviluppare la consapevolezza ed il coinvolgimento dei sanitari sul tema
della sicurezza delle cure;
Favorire la relazione tra la dirigenza ed i professionisti delle UU.OO.
Migliorare la comunicazione inerente la tematica del R.C.
Individuare i rischi presenti nel sistema per adottare le misure correttive
necessarie
INDICATORI:
 numero di Strutture Operative che aderiranno al progetto;
 numero degli operatori partecipanti agli incontri;
 numero delle segnalazioni inerenti i problemi di sicurezza che saranno
formulate dagli operatori (indicatore di processo)
 numero dei cambiamenti/soluzioni ai problemi introdotti (indicatore di
esito)                                                                 6

Patient Safety Walkaround :
           sperimentazione in Azienda ULSS 18

PERIODO SPERIMENTALE, per testare il metodo in termini di fattibilità ed
applicabilità al contesto locale:
Dal 15 marzo al 30 marzo 2011

UNITA’ OPERATIVE PILOTA dell’OSPEDALE DI ROVIGO:
Chirurgia Generale, Dermatochirurgia, Pneumologia, Ostetricia-Ginecologia

PRIMI RISULTATI
Iniziativa accolta favorevolmente dalle Strutture visitate. Metodo considerati
adeguato rispetto agli obiettivi

INSERIMENTO DEL PROGETTO NEL PIANO ANNUALE DELLE ATTIVITA’
DEL CESP – maggio 2011
Previsione di estensione a tutte le strutture operative dei 2 Ospedali

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Patient Safety Walkaround :
            sperimentazione in Azienda ULSS 18

METODO UTILIZZATO:
 Giri per la sicurezza condotti da Referenti R.C. (medico e infermiere) della
Direzione Medica Ospedaliera affiancati dal Referente del Dipartimento
oggetto di visita
 Richiesta di disponibilità all’U.O. con preavviso di circa 2 settimane (per
favorire una agevole organizzazione delle agende e facilitare la
partecipazione del personale )
 Partecipazione volontaria. Assicurazione di riservatezza e confidenzialità
delle informazioni raccolte
Invio preliminare del materiale informativo ( notizie generali su scopo,
metodo, strumento) e dell’elenco delle domande

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Patient Safety Walkaround :
  sperimentazione in Azienda ULSS 18

METODO UTILIZZATO:
 Viene richiesto al C.I. di diffondere presso l’U.O. il materiale inviato e
viene fornito un riferimento telefonico per eventuali dubbi e richieste di
chiarimento
 Richiesta specifica di partecipazione al Direttore di Struttura
 colloquio guidato da schema predefinito di domande/intervista tratte da
letteratura
 tempistica inizialmente prevista in 30 minuti
 registrazione delle informazioni e raccolta dei dati per successiva analisi

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Patient Safety Walkaround :

    primi risultati

 AL 31 DICEMBRE 2011 SONO STATE VISITATE 23 STRUTTURE
OPERATIVE NEI DUE PRESIDI OSPEDALIERI DELL’AZIENDA

 89 OPERATORI SANITARI INCONTRATI

 55 MINUTI IL TEMPO MEDIO DI OGNI “GIRO”

 94 SEGNALAZIONI INERENTI PROBLEMI DI SICUREZZA
RACCOLTE E CLASSIFICATE
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Patient Safety Walkaround :

      analisi delle segnalazioni
  94 SEGNALAZIONI RACCOLTE E CLASSIFICATE UTILIZZANDO LA
  TASSONOMIA DEL PROF. C. VINCENT

1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALZIONI - 40%
2. AMBIENTE DI LAVORO (fattori ambientali, strutturali o legati alle
   attrezzature/presidi): 28 SEGNALAZIONI - 30%
3. TEAM DI LAVORO: 6 SEGNALAZIONI – 6%
4. FATTORI INDIVIDUALI DEL PERSONALE: 12 SEGNALAZIONI – 13%
5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI – 11%

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALAZIONI

 Mancanza di posto letto in Rianimazione per il post operatorio
 Criticità inerenti l’informatizzazione clinica e il processo di gestione
  del farmaco *

 Difficoltà ad attivare tempestivamente la mediazione culturale *
 Insufficiente disponibilità di anestesisti per programmare interventi
 Disagi organizzativi inerenti l’attivazione nuova piastra operatoria
 Scarsa ricettività delle case di riposo per i pazienti dimessi da
  Lungodegenza
 Insufficiente raccolta anamnestica per indagine diagnostica con
  mezzo di contrasto o inadeguata preparazione del paziente
  all’indagine diagnostica                                        15

Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
2. AMBIENTE OPERATIVO: 28 SEGNALAZIONI

•Insufficiente numero bagni / stanze degenza sprovviste di bagno (corpo M)
•Insufficiente flusso di acqua calda in bagno (corpo M)
•Limitazione uso doccia per i paziente (programma prevenzione Legionella)
•Mancanza di parapetto di protezione per balconcini esterni
•Eccessiva distanza / percorso lungo per trasporto pazienti (precedentemente
all’avvio piastra operatoria e riallocazione reparti chirurgici dal corpo M al
corpo D)
•Inadeguatezza del microclima inadeguato (corpo M)
•Misure e spazi ridotti per stanze di degenza al corpo D

•Attrezzature / Iniettore mdc TAC con aria all’interno *
•Inadeguatezza letti (obsoleti, spondine che si tolgono, mancanza di freni al
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letto) presso Strutture del PO Trecenta   *

Patient Safety Walkaround :
Osservazioni in merito alle segnalazioni inerenti
i Fattori Organizzativi/Gestionali e i Fattori legati
all’Ambiente di Lavoro

Una parte significativa delle segnalazioni precedentemente
riportate evidenzia:
- La tendenza degli operatori a sottolineare problematiche afferenti
alla responsabilità di altri/di altre strutture operative;
- La insufficiente consapevolezza degli operatori nel confronti del
proprio ruolo nell’ambito della promozione della sicurezza dei
pazienti durante l’ordinaria attività quotidiana

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

3. GRUPPO DI LAVORO: 6 segnalazioni

• Mancata supervisione (terapia farmacologica, valutazione
esami di laboratorio prima di indagine con mezzo di contrasto,
valutazione rischio di Lesione da decubito)

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

4. FATTORI INDIVIDUALI DELL’OPERATORE: 12 SEGNALAZIONI

•Near miss o eventi collegati a somministrazione terapia
farmacologica

•Lasa / Sala

•Marcatura sito chirurgico: mancata marcatura sito chirurgico con
intervento oculistico eseguito all’occhio non previsto

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI

•Fragilità paziente
•Scarsa adesione progetto clinico / assistenziale

•Lingua e comunicazione *
•Cadute
•Lesioni da decubito – LDD
•Avulsioni dentarie – paradontosi del paziente

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Patient Safety Walkaround :
alcuni cambiamenti/soluzioni in risposta ai problemi segnalati

  richiesta sostituzione letti obsoleti Medicina Trecenta e Astanteria P.S.
Rovigo inserita nel Piano Investimenti con alta priorità 2012
  problemi connessi all’ informatizzazione clinica e introduzione del FUT
informatizzato: rilevante un ritardato preavviso di manutenzione tecnica
programmata sul sistema che ha determinato in alcuni reparti l’indisponibilità
delle informazioni relative alla terapia giornaliera dei pazienti. Redatta
procedura aziendale
  processo gestione del farmaco (recente collegamento del FUT al PTO
(problema: confuse le note relative alla confezione del farmaco con la
posologia del farmaco): segnalato il problema alla Farmacia Ospedaliera

  Ev. Sentinella - embolia gassosa in corso di iniezione M.d.C.: segnalazione
SIMES, segn. Incidente da DM, sostituzione urgente apparecchio tramite nuova
acquisizione

  Problematiche con stranieri: attivata prova servizio interpretariato telefonico
linguistico che affianca la mediazione on site
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Patient Safety Walkaround
           Considerazioni iniziali sulla metodica
   Concretamente fattibile
   A basso costo
   Utile per conoscere i problemi
   Necessaria adeguata formazione per componenti team
    conduzione. Importante il livello di “expertise” di chi
    conduce il “giro”
   Ufficiale e riconosciuto
   Parte di un più ampio progetto di MCQ
   Colto come un’opportunità per l’interazione e la
    comunicazione
   Utile per creare motivazione ed interesse – Esperienza degli
    altri stimola interesse di conoscere per imparare
   Tecniche che permettono confronto di esperienze fra
    professionisti, come SWR, sono validi esempi di formazione
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    sul campo

Patient Safety Walkaround
            Considerazioni iniziali sulla metodica

   Importante la presenza dei Referenti R.C. della
    Direzione Ospedaliera nel team di conduzione del
    “giro”
   Necessaria l’informazione preventiva
   Difficoltà nell’instaurare un clima “agerarchico”
   Ancora temuta la colpevolizzazione dell’errore
   Insufficiente percezione dei rischi specifici
    nell’attività quotidiana
   Permette di cogliere il clima organizzativo
   Difficile il ruolo di facilitatore nella conduzione del
    giro e nella gestione delle dinamiche di gruppo
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