Cosa sorvegliare e come, cosa condividere e come - Edoardo Carretto S.C. Microbiologia - IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova - simpios
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Cosa sorvegliare e come, cosa
condividere e come
Edoardo Carretto
S.C. Microbiologia – IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova
Reggio Emilia
1 Copyright©, E.C. 2018
Conflitto di interessi, ultimi due anni
• Arrow Diagnostic s.r.l. – Partecipazione a convegno*, maggio 2017
• Becton-Dickinson Italia – Partecipazione a convegno*, giugno 2016, marzo 2018
• BioMérieux Italia – Partecipazione a convegni*, novembre 2016, maggio 2017
• Cepheid, USA – Collaborazione di ricerca in convenzione con ASMN (studi clinici sponsorizzati),
2015 e 2016
• Euroclone Diagnostica – Collaborazione di ricerca in convenzione con ASMN, anni 2015 e 2016.
• Liofilchem – Partecipazione a convegni*, ottobre 2016, marzo 2017, ottobre 2017, marzo 2018.
• Nuclear Laser Medicine s.r.l. – Via delle Industrie, 3, 20090 Settala (MI). Partecipazione a
convegno*, ottobre 2016
* Ogni partecipazione a convegno è avvenuta senza percepire alcun compenso, nell’ambito di riunioni
scientifiche in cui è stata svolta attività di relatore, moderatore, membro del comitato scientifico.
2 Copyright©, E.C. 2018
Back to basic: i microrganismi sentinella
Possono essere definiti come microrganismi
• generalmente altamente trasmissibili, o particolarmente virulenti, o con particolari caratteristiche
di patogenicità;
• ad alto rischio di diffusione fra paziente e paziente;
• che possono veicolare (e diffondere) resistenze agli antibiotici, ad esempio tramite materiale
extracromosomico;
• che dovrebbero imporre azioni di controllo e di prevenzione nel reparto in cui vengono isolati,
anche in presenza di un singolo caso, sia per motivi clinici che per ragioni epidemiologiche
3 Copyright©, E.C. 2018
Più generalmente, occorrerebbe considerare
• tutti quei microrganismi il cui isolamento può rappresentare la spia di una malpractice
ospedaliera, oppure di una situazione di rischio per la totalità o parte dei pazienti
ricoverati;
• deve quindi essere compreso il rischio clinico oltre quello epidemiologico. Esempi:
Aspergillus species in corso di lavori edili, Fusarium in un reparto di oncoematologia,
ecc.
• la loro lista deve essere quindi essere dinamica, non statica!
4 Copyright©, E.C. 2018
Esempi di microrganismi sentinella
• Clostridium difficile
• Neisseria meningitidis
• MRSA (Stafilococchi meticillino-resistenti)
• Enterococchi con resistenza ai glicopeptidi
• Microrganismi Gram negativi multiresistenti
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
• Enterobatteri resistenti ai carbapenemi, quali Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli
• Ma anche, tutti quei microrganismi per cui si documenta una variazione significativa
nell’endemia di un reparto
5 Copyright©, E.C. 2018
Gram negativi multiresistenti 6 Copyright©, E.C. 2018
Solo enterobatteri resistenti ai carbapenemi? 7 Copyright©, E.C. 2018
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
PERCHÉ SÌ
• Non richiedono implementazioni significative dell’algoritmo diagnostico
• Sono un significativo marcatore epidemiologico
• Hanno un impatto clinico (terapia empirica dei colonizzati con emocolture positive per
bacilli Gram negativi o ulteriormente caratterizzati)
PERCHÉ NO
• Problemi con metodiche molecolari
• Patogenicità non sempre significativa: una rilevazione, quale azione?
• Comunicazione con i reparti che può rendersi difficoltosa
8 Copyright©, E.C. 2018
Lo screening per la ricerca di Gram negativi MDR
• Nella nostra realtà la sorveglianza viene effettuata su tamponi rettali per enterobatteri
produttori di carbapenemasi, Pseudomonas aeruginosa multiresistente, Acinetobacter
baumannii multiresistente.
• Il tampone rettale viene preferito poiché nell’ambito di una sorveglianza di un reparto
permette di eseguire il controllo sull’intera popolazione allo stesso tempo.
• Sono necessari almeno tre controlli negativi per definire un paziente come NON colonizzato,
e almeno due controlli positivi per stabilire la colonizzazione.
Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
…e la biologia molecolare?
Copyright©, E.C. 2018Copyright©, E.C. 2018
Biologia molecolare: considerazioni
• Ottime sensibilità e specificità. Test semplici da eseguire, richiedono in genere poco tempo per
l’esecuzione (includendo preparazione del campione, corsa, analisi del risultato), rendendosi
compatibili con il corretto isolamento del paziente all’atto del ricovero.
• Possibilità di rilevare la contemporanea presenza di geni differenti nello stesso isolato.
• Possibili problemi con blaOXA-48-like e blaVIM, (maggiore sensibilità dei test molecolari). Alcuni veri
positivi (in comparazione con metodiche colturali) potrebbero essere spiegabili con la possibile
combinazione di bassi quantitativi di target di partenza, associata a bassi livelli di CMI.
• Questa situazione pone in essere problematiche epidemiologiche importanti (comunicazione al
CIO? Isolamento?)
Copyright©, E.C. 2018Biologia molecolare: considerazioni
• Svantaggio intrinseco: rilevazione di geni senza possibilità identificative del microrganismo (rischio
di isolare pazienti carrier di germi che non sono patogeni sentinella).
• Non tutte le varianti geniche sono rilevate; non sempre informazioni trasparenti da parte dei
produttori.
• Possibili problemi con blaIMP e blaVIM (bassa sensibilità): entrambi i geni hanno una grande
variabilità.
• Possibile selezione di mutanti in singoli contesti epidemiologici.
• Mancata rilevazione di carbapenemasi atipiche.
• Necessità di valutazioni di costo-efficacia. utile la stesura di linee guida differenti per nazioni
diverse e per diversi ospedali con proposte di come collocare più correttamente il test.
Copyright©, E.C. 2018Sorveglianza dei contatti
• Il piano di sorveglianza attiva dei contatti prevede lo screening di TUTTI i contatti dei casi
indice e dei casi secondari; sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe
assistenziale (ossia personale medico e infermieristico o altre figure con contatti stretti e
ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico altri casi.
Copyright©, E.C. 2018Sorveglianza dei contatti
• Su ciascun contatto, si dovrà eseguire almeno un tampone rettale per settimana. Laddove
possibile si propone l’esecuzione di più tamponi rettali per settimana; tale tempistica
permetterebbe infatti di identificare i pazienti colonizzati anche se ricoverati per periodi brevi.
• La sorveglianza attiva su tutti i pazienti identificati come contatti a seconda della strategia
utilizzata, deve essere eseguita sino a quando non vi sia sufficiente evidenza che nel reparto la
trasmissione sia stata interrotta. Dovranno quindi essere rispettati ambedue i seguenti criteri:
• nessun nuovo caso di colonizzazione/infezione da 3 settimane
• adeguato isolamento di tutti i casi che sono stati degenti nel reparto durante le ultime 3
settimane.
• Potrà altresì essere considerata la possibilità di proseguire la sorveglianza attiva fino a quando
nel reparto non siano più presenti casi di colonizzazione o infezione da almeno 3 settimane.
Copyright©, E.C. 2018Sorveglianza dei contatti
• Le colture di routine dell’ambiente non sono necessarie.
• Lo screening microbiologico degli operatori sanitari non è in genere necessario. Può essere
indicato solo in caso di evidenza epidemiologica della trasmissione microbica da una fonte
comune, come momento di ricostruzione della catena epidemiologica, anche per motivi
educazionali.
Copyright©, E.C. 2018Tempistica di esecuzione/refertazione dei test di screening e di
implementazione delle relative misure di controllo
• Il prelievo per il test nelle categorie dei pazienti in cui è indicato deve essere effettuato
tempestivamente per consentire l’applicazione corretta delle misure di controllo.
• Il laboratorio deve provvedere ad eseguire il test e a notificare al reparto la negatività o la
sospetta positività entro 48 ore dal prelievo.
• Si raccomanda, ove ciò sia fattibile, di applicare le precauzioni da contatto ai pazienti con
risultato di sospetta positività del test screening (quindi prima delle successive fasi di
tipizzazione e conferma).
• Le precauzioni da contatto potranno essere interrotte in caso di negatività dei test di
conferma (disponibile entro le successive 48-72 ore).
Copyright©, E.C. 2018Follow-up dei casi colonizzazione/infezione
• Considerando la persistenza della colonizzazione è infrequente osservare una negativizzazione
persistente del tampone rettale.
• È pertanto accettabile, al fine di limitare il numero di tamponi rettali nei pazienti positivi,
interrompere lo screening dopo due test consecutivi positivi e mantenere le precauzioni da
contatto per tutta la durata del ricovero.
• Il paziente andrà comunque rivalutato con nuovo screening ad ogni successivo ricovero che
occorra entro 3-6 mesi dalla prima positività.
Copyright©, E.C. 2018Quanto a lungo persiste la colonizzazione?
• 136 pazienti colonizzati, seguiti attraverso valutazione di tamponi rettali:
• Tempo medio per la negativizzazione: 387 giorni (95% CI, range: 312-463).
• 78% dei pazienti (64/82) avevano colture positive dopo 3 mesi, il 65% (38/58) a 6 mesi, e
il 39% (12/30) dopo un anno.
• La durata della colonizzazione era condizionata dalle ripetute ospedalizzazioni (tempo
medio di 569 vs 286 giorni per coloro non più ricoverati, p = .001) ed era maggiore in
soggetti che presentavano positività anche per campioni clinici e non solo di sorveglianza
(p = .002).
Zimmerman FS, et al.. Am J Infect Control. 2013; 41:190–194
Copyright©, E.C. 2018Problemi aperti
Quando un paziente si considera non
più colonizzato?
Copyright©, E.C. 201825 Copyright©, E.C. 2018
Enterococchi resistenti alla vancomicina
PERCHÉ SÌ
• Problematica riemergente in differenti realtà ospedaliere italiane
• Sono un significativo marcatore epidemiologico
• Possono avere impatto clinico (terapia empirica dei colonizzati con emocolture positive
per cocchi Gram positivi in catena o ulteriormente identificati)
PERCHÉ NO
• Diagnostica impegnativa per potenziale elevata diffusione
• Patogenicità bassissima: una rilevazione, quale azione?
• Aumento dei carichi di lavoro nei reparti
26 Copyright©, E.C. 201827 Copyright©, E.C. 2018
Stafilococco aureo
Il controllo dello stato di colonizzazione si è dimostrato utile per
• ridurre del rischio di sviluppare infezioni post-operatorie nei soggetti sottoposti a
particolari tipi chirurgia (ortopedica, chirurgica ecc.)
• riduzione del rischio di sviluppare infezioni in particolari tipologie di pazienti (dializzati,
ridurre con complicanze)
• Il rischio di sviluppo di infezione non viaria in relazione ai determinanti di resistenza,
ma ovviamente varia l’approccio terapeutico
28 Copyright©, E.C. 2018Stafilococco aureo: come
• Tampone nasale, eventualmente tamponi cutanei e tampone rettale
• Metodiche colturali standard oppure metodiche di biologia molecolare: valutazioni di
rapporto di costo-efficacia e di setting
29 Copyright©, E.C. 201830 Copyright©, E.C. 2018
Cosa condividere e come…
• È necessaria la realizzazione di una rete che comprenda personale del comitato di
controllo delle infezioni e il reparto.
• La comunicazione deve essere tempestiva e deve comprendere tutte le informazioni
utili a livello epidemiologico e clinico: data di isolamento, microrganismo isolato, tratto
di resistenza.
• Test di sensibilità dovrebbero essere forniti in modo esteso per microrganismi causa di
infezione, non per i colonizzanti; per questi ultimi, il dato potrà essere comunicato su
richiesta motivata del clinico.
• L’alert per i pazienti colonizzati?
31 Copyright©, E.C. 2018Cosa condividere e come…
• Comunicazione via telefonica e via informatica, con percorso dedicato (mail? SMS?)
32 Copyright©, E.C. 2018Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
Copyright©, E.C. 2018
Puoi anche leggere
