Esistono sostituti delle sigarette a rischio ridotto per chi non riesce a smettere?
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Epidemiol Prev 2011; 35 (3-4) Suppl. 1: 1-50
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Capitolo 2
Esistono sostituti delle sigarette a rischio
ridotto per chi non riesce a smettere?
Harm reduction strategy in tobacco control
Giuseppe Gorini Riassunto
SC Epidemiologia I nuovi prodotti a esposizione potenzialmen- rare nelle sigarette normali già in commercio
ambientale te ridotta (potentially reduced exposure products, (non PREPs), prevedendo però che questa stra-
occupazionale - ISPO,
Firenze
PREPs) introdotti nel mercato statunitense e tegia non venga utilizzata a fini promozionali
Corrispondenza di alcuni Paesi europei comprendono sigaret- da parte delle industrie del tabacco.
g.gorini@ispo.toscana.it te a basso contenuto di nitrosamine e tabacco Il fatto che le sigarette siano prodotte e com-
senza fumo a basso contenuto di nitrosamine, mercializzate in un regime di libero mercato,
come lo snus svedese, costituito da prese di ta- la nicotina medicinale in un regime di merca-
bacco aromatizzate. Un altro gruppo di PREPs to regolamentato, mentre lo snus, meno dan-
sono prodotti simil-sigarette, che riscaldano noso delle sigarette, sia di fatto proibito nella
anziché bruciare il tabacco, rilasciano una con- maggior parte dei Paesi europei, limita la pos-
centrazione più bassa di sostanze tossiche e svi- sibilità di scegliere quale prodotto utilizzare tra
luppano meno fumo. L’ultimo gruppo di quelli che erogano nicotina. Perciò il Royal Col-
PREPs è costituito dalla terapia sostitutiva ni- lege of Physicians inglese propone di bilancia-
cotinica (cerotto, inhaler, confetti, gomma al- re il mercato della nicotina, inquadrando i pro-
la nicotina) impiegata come trattamento pro- dotti del tabacco e i sostitutivi nicotinici in un
tratto della dipendenza da nicotina. unico sistema di regolamentazione, gestito da
Permette il rilascio di nicotina anche la siga- un’agenzia ad hoc, rendendo più reperibile la
retta elettronica, un dispositivo a guisa di si- nicotina medicinale e valutando la fattibilità
garetta che emette vapore anziché fumo ed è dell’ingresso dello snus nel mercato britannico.
dotato di cartuccia di nicotina. Il governo californiano invece sottolinea che il
Eccetto che per snus e nicotina medicinale, mantenimento della dipendenza da nicotina
per gli altri PREPs non ci sono studi di valu- non è una valida strategia di riduzione del ri-
tazione dell’impatto a lungo termine sulla sa- schio perché indurrebbe i fumatori a non smet-
lute. Però sono già venduti e pubblicizzati co- tere. Il Ministero della salute californiano proi-
me prodotti che abbassano i rischi per la sa- bisce la promozione di snus e nicotina medi-
lute, mentre potrebbero essere dannosi in mo- cinale per la riduzione del rischio. Infine, la
do analogo alle sigarette leggere. A oggi, solo legge federale “Family smoking prevention and
nicotina medicinale e snus potrebbero essere tobacco control act”, approvata nel 2009, in-
candidati a sostituti delle sigarette a rischio ri- serisce il tabacco nella giurisdizione della FDA,
dotto, sebbene determinino significativi ef- che deve stabilire criteri per ridurre le sostan-
fetti sulla salute. ze tossiche nei prodotti del tabacco, valutare i
L’OMS ha recentemente pubblicato una lista PREPs, rendere più disponibile la nicotina me-
di 9 sostanze cancerogene o tossiche, con re- dicinale e creare un’agenzia federale per il con-
lativi valori soglia, da sottoporre a regolamen- trollo del tabagismo. E l’Italia, che cosa farà?
tazione (nitrosamine tabacco-specifiche NNN
e NNK, acetaldeide, acroleina, benzene, ben- Epidemiol Prev 2011; 35(3-4) Suppl. 1: 19-32
zo[a]pirene, 1-3 butadiene, monossido di car- Parole chiave: riduzione del rischio, tabacco, snus, PREP,
bonio e formaldeide) e 9 sostanze da monito- nicotina medicinale
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Abstract
Potentially reduced exposure products (PREPs), already sold in ed market, and Snus is prohibited, actually denies smokers the
USA and in some European Countries, are low-nitrosamine right to choose safer nicotine products.
cigarettes, low-nitrosamine smokeless tobacco (e.g., the Swedish The solution suggested by the UK Royal College of Physicians
Snus), cigarette-like products, and medicinal nicotine products. is to balance the nicotine market, framing tobacco products and
Even e-cigarette delivers nicotine. medicinal nicotine in the same regulation system; establishing
With the exception of snus and medicinal nicotine, studies on a nicotine and tobacco regulatory authority; making medicinal
the health effects of PREPs have not been carried out, although nicotine more available; evaluating the feasibility of the intro-
some PREPs are already sold and promoted as products that ef- duction in the English market of Swedish Snus.
fectively reduce health risks. Thus, a second disaster similar to California Government remarks that the nicotine mainte-
that occurred for light cigarettes could happen in the next years. nance is not a valid strategy, because it could induce smok-
Only medicinal nicotine and snus could be valid candidates to ers not to try to quit. Thus, California Department of Health
become PREPs, even if they pose some significant health risks. Services prohibits promotion of snus and medicinal nicotine
The World Health Organization, following a precautionary as a harm reduction strategy. However, the US Federal Fam-
approach, has recently published a list of 9 carcinogens or tox- ily Smoking Prevention and Tobacco Control Act, signed by
icants recommended for mandated lowering (the tobacco-spe- President Obama in 2009, places tobacco products under
cific nitrosamines NNN and NNK, acetaldehyde, acrolein, FDA jurisdiction: FDA must define criteria for lowering car-
benzene, benzo[a]pyrene, 1-3 butadiene, carbon monoxide, cinogens and toxicants in tobacco products, making more
formaldehyde), and 9 carcinogens or toxicants for monitoring available medicinal nicotine, evaluating PREPs, creating a
in usual cigarettes (not PREPs), underlining that tobacco com- federal Tobacco Control Agency. Which approaches is Italy go-
panies cannot use this reduction strategy as a promotional mes- ing to follow?
sage, as it occurred for light cigarettes in the 70s and 80s.
The present status quo, in which cigarettes are freely available, Epidemiol Prev 2011; 35(3-4) Suppl. 1: 19-32
medicinal nicotine, being a drug, is available under a regulat- Keywords: harm reduction, tobacco, snus, PREPs, medicinal nicotine
Introduzione za del mozzicone fino a dove la sigaretta viene fumata, il tut-
to con i fori dei filtri ventilati aperti. In altre parole, questo
Il disastro delle sigarette leggere dispositivo simula un modo di fumare che non riproduce
Le sigarette con filtro sono state sviluppate nel corso degli affatto le modalità di aspirazione del fumatore. Stando a que-
anni Cinquanta, dopo le prime documentazioni scientifiche ste misurazioni, negli Stati Uniti dal 1953 al 1997 la media
sulla cancerogenicità del catrame contenuto nel fumo di si- della concentrazione di catrame è diminuita del 68% (da 38
garetta. Dalla fine degli anni Sessanta sono state studiate e a 12 mg), mentre il contenuto in nicotina è sceso da 2.7 a
introdotte sul mercato le sigarette leggere (“light”, “super- 0.85 mg, con un analogo calo del 68%.
light”, “ultralight”, “mild”), a basso contenuto di catrame e Fino a pochi anni fa la maggior parte dei fumatori credeva,
nicotina, come un mezzo per ridurre i rischi per la salute. e ha creduto per circa 30 anni, che le sigarette leggere fos-
Sono stati inoltre escogitati diversi accorgimenti nella pro- sero meno dannose, tant’è vero che molti hanno deciso di
duzione delle sigarette, come i filtri ventilati, dotati di pic- passare a questo tipo di sigarette, invece di smettere defini-
coli fori di ventilazione (diluiscono il fumo che passa per il tivamente di fumare. In realtà, le sigarette leggere sono rea-
filtro), la diminuzione della circonferenza e l’aumento del- lizzate in modo tale che risulti un basso contenuto di ca-
la lunghezza della sigaretta, l’utilizzo di carta più porosa per trame e nicotina ai controlli effettuati tramite la smoking
avvolgere le sigarette, l’uso di tabacco espanso (meno tabac- machine.1 Al contrario, fumando sigarette “light” il tabagi-
co è necessario per riempire una sigaretta), di tabacco rico- sta mette in atto una serie di strategie compensatorie, pos-
stituito con steli e coste della pianta (che producono meno sibili anche per i cambiamenti adottati nell’ingegneria del-
catrame) e di differenti miscele di tabacco che abbassano le le sigarette, al fine di mantenere lo stesso livello di ricom-
emissioni di catrame, ma aumentano il contenuto di nitro- pensa: aspira più intensamente, più rapidamente e più pro-
samine, tra i più importanti cancerogeni polmonari.1 fondamente, chiude i fori per la ventilazione dei filtri con
Il catrame e la nicotina presenti nelle sigarette sono quanti- le dita che tengono la sigaretta, o con le labbra nell’atto di
ficati tramite il test della smoking machine secondo il proto- aspirare, e fuma un maggior numero di sigarette al giorno.
collo dell’Organizzazione internazionale degli standard (ISO), Da sottolineare che la sensazione tattile, l’apparenza visiva,
adottato nella maggior parte dei Paesi. Questo test fissa l’am- l’aroma del fumo, le sensazioni dell’inalazione determina-
piezza della tirata (35 ml), il tasso di tirate al minuto (una no un’esperienza sensoriale che dà soddisfazione al fuma-
al minuto), la durata di una tirata (2 secondi) e la lunghez- tore al di là del bisogno di assunzione di nicotina. Questo
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effetto di ricompensa sensoriale può contribuire alla di- carburo policiclico aromatico benzo[a]pirene (BaP) e della
pendenza da tabacco.1 nitrosamina tabacco-specifica 4-(metilnitrosammino)-1-
La frequenza dei tiri e il loro volume possono essere misu- (3-piridil)-1-butanone (NNK), così come rilevate da un ap-
rati utilizzando un apparecchio portatile. Cinquanta fuma- parecchio che riproduce le caratteristiche reali dell’aspira-
tori hanno portato questo apparecchio per tre settimane; 25 zione di fumo nell’uomo e dal test con la smoking machine,
alla fine della seconda hanno cambiato marca, passando da secondo il protocollo ISO. Per le sigarette molto leggere
sigarette con concentrazione media di catrame a sigarette a (≤0.8 mg di nicotina) l’esposizione a nicotina risulta 2.5
basso contenuto, intorno a 4 mg. Il passaggio determina al- volte più elevata se misurata con l’apparecchio che mima il
la terza settimana l’aumento di circa il 40% del volume to- fumare nell’uomo rispetto a quella del protocollo ISO; per
tale inalato per sigaretta tramite una frequenza maggiore dei il catrame risulta 2.6 volte più elevata, per il monossido di
tiri e un volume più ampio dei tiri effettuati (figura 1). Que- carbonio 1.8, per il BaP 1.8 e per il NNK 1.7.3
sto cambiamento non determina però un aumento della con- Dall’analisi dei documenti divulgati dalle multinazionali del
centrazione di cotinina salivare, biomarcatore di dose di ni- tabacco in seguito ai processi conclusisi a loro sfavore negli
cotina assorbita (figura 2). Quindi, i fumatori che passano Stati Uniti è ormai noto come i produttori fossero piena-
a sigarette più leggere aumentano il volume totale di fumo mente consapevoli che le sigarette leggere in realtà non di-
inalato al fine di ottenere la stessa quantità di nicotina.2 minuivano l’esposizione a sostanze tossiche e che risultava-
Sono state misurate anche le dosi immesse nei polmoni di no avere un contenuto in catrame e in nicotina ridotto so-
catrame, nicotina, monossido di carbonio (CO), dell’idro- lo se analizzate utilizzando il protocollo ISO.1
800 Figura 1. Volume totale di fumo ina-
lato per sigaretta per fumatori di si-
garette usuali e per fumatori di siga-
750 rette usuali che alla terza settimana
passano a fumare sigarette a basso
fumo inalato (ml/sigaretta)
contenuto di catrame (modificato da
700
Hammond et al, 20052).
650 Figure 1. Smoke intake in smokers of
usual brand, and in smokers switched
to low-yield cigarettes (dashed line)
600 (modified from Hammond et al, 20052).
550 sigarette usuali
sigarette leggere
alla terza settimana
500
1 2 3
settimana
340
Figura 2. Concentrazione di cotinina
nella saliva di fumatori di sigarette
usuali e di fumatori che alla terza set-
320
timana passano a fumare sigarette a
basso contenuto di catrame (modifi-
300 cato da Hammond et al, 20052).
cotinina salivare (ng/ml)
Figure 2. Salivary cotinine concen-
280 tration in smokers of usual brand and
in smokers switched to low-yield ci-
garettes (dashed line) (modified from
260 Hammond et al, 20052).
240
220 sigarette usuali
sigarette leggere
alla terza settimana
200
1 2 3
settimana
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Le sigarette ottimizzano il rilascio di nicotina. La velocità di butanolo (NNAL) totale urinario, metabolita della nitrosa-
assorbimento e l’impatto di dipendenza della nicotina sono mina tabacco-specifica NNK. Questo livello nei “riduttori”
manipolati e ottimizzati dalle tecniche di manifattura delle risulta oltre il doppio di quello che si misura in fumatori abi-
sigarette e dagli additivi aggiunti. La velocità di rilascio del- tuali di meno di 5 sigarette il giorno, anche quando i due
la nicotina ai polmoni è direttamente proporzionale alla ni- gruppi registrano consumi simili.6 Quindi i meccanismi com-
cotina in forma libera: maggiore è la quantità di nicotina in pensatori che si sviluppano quando un fumatore inizia a fu-
forma libera rilasciata, più elevato è il potenziale di dipen- mare sigarette più leggere (inalare più profondamente, più
denza sviluppato dalla sigaretta. Il livello del pH è determi- frequentemente; stringere con le labbra e con le dita il filtro
nante per la frazione di nicotina allo stato libero: a pH 7 so- ventilato) limitano la riduzione del rischio che si dovrebbe
lo il 7% della nicotina è libera, mentre a pH 9 lo è circa avere fumando un numero inferiore di sigarette.
l’80%. Dai documenti interni delle industrie si sa che l’am- In una coorte danese di circa 20 000 soggetti è stato esa-
moniaca è stata aggiunta per rilasciare più nicotina. Altri ad- minato l’effetto della riduzione del numero di sigarette fu-
ditivi, come mentolo, liquirizia, cioccolato, sono stati ag- mate sul rischio di sviluppare un tumore del polmone: tra
giunti al fine di diminuire l’effetto irritante sulle vie respi- i forti fumatori che hanno ridotto il loro consumo del 62%
ratorie determinato dal fumo, ma anche per migliorare il in media si registra una modesta (27%) diminuzione nel ri-
meccanismo di ricompensa sensoriale dell’atto del fumare. schio di sviluppare il cancro.7 Oltretutto, nella stessa coor-
Queste sostanze potenziano e agiscono sinergicamente con te si è verificato che i forti fumatori che diminuiscono di
la nicotina nello sviluppare e mantenere la dipendenza.1 almeno il 50% il consumo di sigarette non riducono il ri-
La coorte di circa 225 000 fumatori del Cancer Prevention schio di sviluppare infarto del miocardio, di ospedalizza-
Study II ha permesso di capire che il rischio di morire per zione per broncopneumopatie cronico-ostruttive e il rischio
tumore del polmone è sostanzialmente lo stesso per chi fu- di morire in generale.8,9
ma sigarette con filtro molto leggere (contenuto in catrame Quindi, sia studi epidemiologici sia studi di laboratorio in-
≤7 mg), leggere (catrame tra 8 e 14 mg) e medie (catrame dicano chiaramente che la riduzione del consumo di siga-
tra 15 e 21 mg). Solo le persone che fumano sigarette sen- rette si associa solo a una modesta riduzione del rischio di
za filtro (catrame ≥21 mg) hanno un rischio di morire per sviluppare patologie fumo-correlate.
tumore del polmone maggiore rispetto a coloro che fuma-
no sigarette con filtro.4
Se si studiano gli andamenti dell’incidenza di tumore pol- Sostituti delle sigarette a esposizione
monare nel periodo 1980-1997 tra gli uomini dei Paesi oc- potenzialmente ridotta (PREPs)
cidentali analizzando i tipi istologici, si può vedere che, men-
tre i tassi di carcinoma squamoso diminuiscono del 30% e Recentemente negli Stati Uniti e in alcuni Paesi europei so-
che anche quelli per microcitoma calano, sebbene meno ra- no stati introdotti nuovi prodotti a esposizione potenzial-
pidamente, l’adenocarcinoma cresce invece del 50% in Ita- mente ridotta (potentially reduced exposure products, PREPs).
lia (dati del Registro tumori di Varese).5 I tassi di carcinoma Tra i PREPs si annoverano:
squamoso sono ancora superiori a quelli per adenocarcino- ■ tabacco senza fumo a basso contenuto di nitrosamine, co-
ma, ma la differenza sta velocemente diminuendo. L’aumento me lo snus svedese;
di incidenza di adenocarcinoma corrisponde temporalmen- ■ nicotina medicinale (cerotto, inhaler, confetti, gomma al-
te con l’introduzione delle sigarette leggere: inalazioni più la nicotina) impiegata come trattamento protratto della di-
profonde determinano un’esposizione al fumo delle parti più pendenza da nicotina;
periferiche dei polmoni. Inoltre, i cambiamenti nella com- ■ sigaretta elettronica: dotata di cartuccia di nicotina, emet-
posizione delle sigarette provocano una riduzione degli idro- te vapore anziché fumo;
carburi policiclici aromatici, induttori del carcinoma squa- ■ prodotti simil-sigarette: riscaldano anziché bruciare il ta-
moso, e un aumento delle nitrosamine tabacco-specifiche, bacco (es: “Eclipse”, “Accord”), rilasciano una concentrazio-
che inducono l’adenocarcinoma nei polmoni di ratti, topi e ne più bassa di sostanze tossiche e sviluppano meno fumo;
criceti.5 In effetti, l’epidemia da adenocarcinoma si svilup- ■ sigarette a basso contenuto di nitrosamine (es: “Advan-
pa per un effetto di coorte: le generazioni più giovani han- ce”,“Omni”).
no un rischio più alto di sviluppare tale tumore.
Snus
Ridurrre il numero di sigarette riduce il rischio? La manifattura e lo stoccaggio di snus (prese di tabacco aro-
Il meccanismo della compensazione si verifica non solo matizzate avvolte in carta assorbente, da porsi tra gengiva e
quando il fumatore passa a sigarette “light”, ma anche quan- labbro superiore), sono molto diversi da quelli di altri pro-
do riduce il numero di sigarette fumate al giorno. dotti senza fumo, come quelli in vendita negli Stati Uniti, e
I fumatori che diminuiscono del 73% il numero di sigaret- ciò determina il basso contenuto in nitrosamine e la bassa
te (“riduttori”), mostrano una riduzione solo del 30% nella attività mutagenica rispetto ad altri prodotti. Il tabacco per
concentrazione di 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1- snus è trattato con vapore per prevenire la fermentazione mi-
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crobica e la conseguente formazione di nitrosamine. Inol- un aumento del 40% del rischio di tumore dello stomaco
tre, è refrigerato immediatamente dopo la produzione e tra- non-cardiale, tutti a livelli molto più bassi però di quelli re-
sportato senza interrompere la catena del freddo, fattore che gistrati per i fumatori.12,13
contribuisce a mantenere basso il livello delle nitrosamine. In un’altra coorte di circa 10 000 svedesi seguiti per 30 an-
La differenza tra tabacco senza fumo statunitense e snus in ni, è stato trovato un rischio di sviluppare tumori della ca-
termini di esposizione ad alcuni cancerogeni è testimoniato vità orale e della faringe tra gli utilizzatori di snus pari a 3.14
dallo studio riportato in figura 3, dove 54 statunitensi che Da sottolineare che il rischio di tumore del polmone tra i
usano tabacco senza fumo sono stati assegnati in modo ca- consumatori di snus è pari a quello dei non fumatori.15
suale a uno di due gruppi: in uno sono passati all’uso di snus; Per quanto riguarda le malattie cardiovascolari, c’è un au-
nell’altro al cerotto alla nicotina. Alla quarta settimana, la mento del 13% nel rischio di sviluppare infarto miocardico
percentuale di riduzione in NNAL totale urinario è del 48% fatale e del 40% di ictus fatale.16 Per le donne in gravidan-
per il gruppo che è passato a snus, mentre è del 90% per il za c’è inoltre un rischio aumentato di parto pre-termine, bas-
gruppo passato al cerotto. Quindi, il passaggio a snus o al ce- so peso alla nascita e pre-eclampsia, e ovviamente si registra
rotto alla nicotina determina una significativa riduzione al- anche un rischio aumentato di patologie periodontali.15
meno nell’esposizione alla nitrosamina NNK.10 Nella società svedese l’uso di snus non funge da accesso al-
I rischi per la salute a lungo termine dell’uso di snus sono la dipendenza da nicotina, tramite cui passare all’uso di si-
stati studiati approfonditamente in Svezia, dove l’utilizzo garette. Al contrario, di solito tra gli uomini svedesi lo snus
di questa forma di tabacco senza fumo è cresciuto espo- è considerato una fonte alternativa di nicotina e un meto-
nenzialmente negli ultimi 30 anni, soprattutto tra gli uo- do per smettere di fumare. In uno studio effettuato nel Nord
mini: da una prevalenza di utilizzo di circa il 10% nel 1976 della Svezia, dove gli uomini utilizzano snus molto più del-
a oltre il 25% nel 2002, mentre la prevalenza di fumo da le donne, si rileva un tasso di cessazione dal fumo di siga-
sigaretta nei maschi si è drasticamente ridotta da circa 45% retta negli uomini del 50% più elevato rispetto a quello re-
nel 1976 a 15% nel 2002. La prevalenza del fumo tra le gistrato nelle donne (6% negli uomini; 4.1% nelle donne),
donne è più alta che negli uomini: 34% nel 1975 e 20% mentre il tasso di cessazione sia da sigarette sia da snus ri-
nel 2002, cinque punti percentuali in più dell’uomo.11 sulta simile in maschi e femmine (3.8% e 3.6%, rispettiva-
Come primo effetto a lungo termine dell’uso di snus, il tas- mente). Da sottolineare che lo snus non è mai stato testato
so di mortalità per tumore del polmone tra i maschi di età come metodo per smettere di fumare.15
compresa tra 35 e 54 anni in Svezia oggi è il più basso d’Eu- Il fenomeno della diffusione di snus è probabilmente legato
ropa, intorno a 10/100 000 (dati 1997-99), mentre in Ita- a fattori specifici della società svedese che sono difficilmen-
lia è circa 25/100 000 e in Ungheria 84/100 000.11 Da una te applicabili ad altri contesti. Sembra infatti che lo snus si
coorte di 280 000 lavoratori edili svedesi è emerso tra i con- sia diffuso in Svezia non tanto per la percezione che fosse
sumatori di snus un raddoppio significativo del rischio di meno dannoso del fumare, ma perché fino al 2008 costava
tumore del pancreas, un aumento significativo del rischio circa 1/4 rispetto alle sigarette. La riduzione dei rischi per la
del tumore dell’esofago a cellule squamose (rischio: 3.5) e salute non è stato infatti il messaggio promozionale princi-
Figura 3. Livello di 4-(metilnitrosa-
3.5
mino)-1-(3-piridil)-1-butanolo (NNAL)
totale escreto nelle urine nel gruppo di
3
utilizzatori di tabacco senza fumo ame-
ricano che è passato allo snus svedese
NNAL totale medio (in pmol/mg creatinina)
e nel gruppo che è passato al cerotto
2.5 alla nicotina, misurato prima e dopo 2
e 4 settimane dal passaggio (modifi-
cato da: Hatsukami et al., 200410).
2
Figure 3. Levels of total 4-(methylni-
trosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol
1.5 (NNAL) measured in the urine of users
of US smokeless tobacco assigned to
nicotine patch (red line) or snus groups
1 (blue line) at baseline and twice during
the 4-week treatment period (modi-
0.5
fied from Hatsukami et al., 200410).
gruppo passato a snus
0 gruppo passato
prima settimana 2 settimana 4 a cerotto alla nicotina
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pale utilizzato nel Paese scandinavo negli ultimi 30 anni. cotina), ed esprime preoccupazione per la diffusione di que-
Visto il calo del tumore del polmone e della prevalenza di sto prodotto in quanto potrebbe indurre molti giovani a ini-
fumo, solo recentemente la comunità scientifica si è inte- ziare a fumare. A seguito di queste dichiarazioni la FDA ha
ressata a studiare i rischi per la salute dell’uso di snus. Se l’au- bloccato le importazioni di sigarette elettroniche. Nel gen-
mentato uso fosse dovuto principalmente a una risposta al naio 2010 il blocco è stato annullato e l’importazione è ri-
differenziale nei prezzi, o a fattori socioculturali diversi dal- presa, almeno per le due marche incriminate.23
la percezione della riduzione del rischio, l’applicabilità del In Italia le sigarette elettroniche si possono acquistare in far-
modello svedese ad altri Paesi risulterebbe incerta. macia come prodotti da banco perché non rientrano nella
In conclusione, non è possibile estrapolare gli andamenti giurisdizione dei farmaci, dato che la quantità di nicotina pre-
futuri dell’abitudine al fumo e dell’uso del tabacco senza fu- sente è minore della soglia considerata come discriminante
mo, se questo sarà reso disponibile in altri Paesi europei, do- per classificare la sigaretta elettronica come vero e proprio far-
ve peraltro oggi ne è proibita la vendita, secondo la Diretti- maco. Per quanto riguarda le sigarette elettroniche senza ni-
va 37/2001.17 cotina, non è chiaro se siano meno o per niente pericolose.
Nicotina medicinale Altri prodotti
Un ultimo gruppo di PREPs (potentially reduced exposure Per quanto riguarda i prodotti sponsorizzati dalle industrie,
products) comprende i prodotti farmaceutici utilizzati prin- si sa solo che contengono – così come riferito – un basso
cipalmente come farmaci per smettere di fumare. contenuto in nitrosamine tabacco-specifiche o che rilascia-
In particolare, la nicotina medicinale (nicotine replacement no una minore quantità di fumo e quindi, presumibilmente,
therapy, NRT) disponibile sotto forma di cerotto, gomma, di cancerogeni, ma non si conosce la dose reale di sostanze
spray nasale, inhaler, bocchino alla nicotina e confetti, po- tossiche assorbita né gli effetti sulla salute a breve e lungo
trebbe essere utilizzata anche come sostitutivo delle siga- termine. Le strade sono due: aspettare che si verifichino pa-
rette per quei fumatori che non riescono a smettere. tologie PREPs-correlate, come è successo di fatto per le si-
I rischi per la salute dell’uso cronico di nicotina medicinale garette leggere, o selezionare dei biomarcatori per studiare
comprendono essenzialmente reazioni locali (irritazione cu- l’eventuale riduzione nell’esposizione e nel rischio di svi-
tanea, dispepsia, irritazione nasale), mentre non aumenta il luppare patologie correlate.
rischio cardiovascolare nemmeno in pazienti con preesisten- Per quanto concerne l’esposizione, i primi risultati non so-
ti patologie cardiovascolari.15 Ci sono evidenze limitate sui no incoraggianti, anche tenendo in considerazione che l’even-
rischi dell’utilizzo in gravidanza, anche se studi condotti su tuale abbassamento di un biomarcatore di esposizione per
animali suggeriscono che la nicotina determini l’insorgenza utilizzo di PREPs non significa necessariamente un abbas-
di alcuni effetti a lungo termine sui figli dovuti al fumo del- samento del livello di tutte le sostanze tossiche presenti in
la madre (parziale infertilità, diabete di tipo 2, obesità, iper- una sigaretta o in un sostituto della sigaretta.24
tensione, difetti neurocomportamentali, disfunzioni respira- Nello studio riportato in figura 4, 51 fumatori sono stati as-
torie).18 Recentemente, da alcuni studi è emerso che l’utiliz- segnati in modo casuale a uno di due gruppi: in uno passa-
zo di gomme o confetti alla nicotina determina un aumento no all’uso della sigaretta “Omni”, pubblicizzata negli Stati
dell’escrezione della nitrosamina cancerogena N-nitrosonor- Uniti per il basso contenuto di alcuni cancerogeni; nell’altro
nicotina (NNN).19 Inoltre, la nicotina contenuta nei prodotti all’uso del cerotto alla nicotina. Alla quarta settimana la per-
ad assunzione orale sembra che attivi direttamente il fattore centuale di riduzione di NNAL totale urinario è del 21% per
di trascrizione FOXM1, comportandosi di fatto come un co- il gruppo che è passato alle sigarette “Omni”, del 64% per il
cancerogeno nell’indurre i carcinomi della testa e del collo.20 gruppo passato al cerotto. La percentuale di riduzione dell’1-
A oggi, oltre che per smettere, l’uso dell’NRT viene racco- idrossipirene (1-HOP, metabolita degli idrocarburi policicli-
mandato solo per ridurre il numero di sigarette progressi- ci aromatici) nel gruppo di “Omni” è del 5%, non significa-
vamente fino alla completa cessazione.21 tiva, mentre è del 51% per il gruppo passato al cerotto. Infi-
ne, la riduzione di monossido di carbonio è nulla nel grup-
Sigarette elettroniche po di “Omni”, mentre è del 64% per il gruppo del cerotto.
Per quanto riguarda la sigaretta elettronica, l’OMS racco- Quindi, il passaggio a “Omni” determina esclusivamente una
manda di non promuoverla come metodo per smettere, da- diminuzione significativa del 21% in NNAL totale urinario,
to che non esistono studi che ne valutino l’efficacia,22 men- mentre nel sito web delle “Omni” si dichiara che la concen-
tre la Food & Drug Administration (FDA) ha trovato nel trazione di NNK è più bassa del 50%, e quella dell’idrossi-
vapore rilasciato da due marche di sigarette elettroniche quan- pirene del 20-30% rispetto alle sigarette normali.10
tità non trascurabili di nitrosamine tabacco-specifiche e di
glicol dietilenico, una sostanza chimica utilizzata come an- La posizione della California sui PREPs
tigelo. Nel comunicato stampa del luglio 2009 la FDA sot-
tolinea che la sigaretta elettronica rientra nella sua giurisdi- In materia di PREPs, la California propone l’utilizzo del-
zione perché è un dispositivo per il rilascio di una droga (ni- l’espressione «mantenimento della nicotina», invece di «ri-
24 CONTROLLO DEL TABAGISMO E LEGGE SIRCHIACap 2/Riduzione del rischio e&p anno 35 (3-4) maggio-agosto 2011 • Suppl. 1
3 30
NNAL totale/!-HOP (pmol/mg creatinina)
2.5
2 20
CO (ppm)
1.5
1 10
0.5
0 0
NNAL NNAL NNAL 1-HOP 1-HOP 1-HOP CO CO CO
tot sett 1 tot sett 2 tot sett 4 sett 1 sett 2 sett 4 tot sett 1 tot sett 2 tot sett 4
Figura 4. Livello di 4-(metlnitrosamino)-1-(3-piridil)- Figure 4. Levels of total 4-(methylnitrosamino)-1-(3-
fumatori passati
1-butanolo (NNAL) totale, di 1-idrossipirene (1-HOP) pyridyl)-1-butanol (NNAL), 1-hydroxypyrene (1-HOP) a sigarette a basso
urinari e di monossido di carbonio (CO) nell’aria espi- measured in urine, and of alveolar carbon monoxide contenuto di alcuni
cancerogeni
rata nei fumatori passati a sigarette “Omni” e nei fu- (CO) of cigarette smokers assigned to the nicotine patch
matori passati al cerotto alla nicotina, misurati prima or “Omni” cigarette groups at baseline and twice during fumatori passati
e dopo 2 e 4 settimane dal passaggio (modificato da: the 4-week treatment period (modified from: Hatsukami, al cerotto
alla nicotina
Hatsukami, et al., 200410). et al., 200410).
duzione del rischio», sottolineando il rischio che i sostituti In conclusione, il mantenimento della dipendenza da ni-
delle sigarette indeboliscano gli sforzi di sanità pubblica per cotina non è per la California una valida strategia alterna-
il controllo del tabagismo, in quanto potrebbero incorag- tiva: promuovere l’uso della nicotina per il mantenimento
giare il fumatore a continuare nella propria dipendenza, ri- della dipendenza come la migliore strategia alternativa allo
ducendo anche la percezione del rischio del fumo e di fat- smettere potrebbe inevitabilmente indebolire gli sforzi per
to aumentando uso e iniziazione. La sezione del Ministero lo sviluppo di un programma di controllo del tabacco il cui
della salute californiano che si occupa del controllo del ta- fine ultimo è prevenire l’iniziazione e promuovere la cessa-
bagismo ritiene che supportare un programma di mante- zione dell’abitudine al fumo.25
nimento della nicotina sia un grosso rischio in assenza di
evidenza sull’efficacia di questo approccio. Lo stato dell’ar-
te a oggi non supporta l’adozione di questo approccio. Misurare il danno: i biomarcatori
Perché un PREPs possa essere distribuito sul mercato deve
dimostrare di non determinare: Al fine di studiare la dose assorbita di sostanze contenute nel
■ un aumento dell’iniziazione tra i giovani; fumo delle sigarette o nei PREPs, il danno biologico, gli ef-
■ un incremento della prevalenza tra i giovani adulti; fetti a breve e a lungo termine sulla salute, è necessario indi-
■ una diminuzione dei tentativi per smettere; viduare alcune sostanze che fungano da biomarcatori e che
■ un aumento delle ricadute tra gli ex fumatori. permettano così di monitorare gli effetti dell’uso di nuovi
E soprattutto, deve essere acquistabile solo da fumatori. prodotti del tabacco.26
Per quanto riguarda i prodotti simili alle sigarette e pro- I biomarcatori possono essere classificati in misuratori di espo-
mossi dalle industrie, il Ministero della salute californiano sizione, di tossicità e di danno (alterazioni nella morfologia,
conclude che a oggi non ci sono prodotti in grado di ridurre struttura e funzione, sintomi clinici). Un buon biomarcato-
effettivamente i rischi, mentre per il tabacco senza fumo, re deve mostrare differenze tra fumatori e non fumatori, cam-
compreso lo snus svedese, proibisce alle industrie di pro- biamenti in conseguenza della cessazione o della riduzione
muoverne l’uso sul mercato, dichiarando che non finanzie- dell’abitudine al fumo e una relazione dose-risposta tra espo-
rà programmi per favorirne l’uso come strategia per smet- sizione al fumo e livelli del biomarcatore. Infine, dovrebbe
tere di fumare. Per quanto concerne la nicotina medicina- essere specifico dei prodotti del tabacco. I biomarcatori si sud-
le, il governo californiano è del parere che per essere usata dividono in base al tipo di patologia a cui sono correlati.
come sostituto delle sigarette non andrebbe pubblicizzata
come tale alla popolazione generale e dovrebbe essere ven- Tumori
duta solo dietro prescrizione medica. Tra i migliori biomarcatori di esposizione per studiare il ri-
25 CONTROLLO DEL TABAGISMO E LEGGE SIRCHIACap 2/Riduzione del rischio e&p anno 35 (3-4) maggio-agosto 2011 • Suppl. 1
schio di sviluppare tumori ci sono il NNAL totale urinario e La maggior parte dei biomarcatori per le malattie cardiova-
gli addotti di amine aromatiche con emoglobina (es: 3-ami- scolari non sono però tabacco-specifici, quindi le loro varia-
nobifenil e 4-aminobifenil-emoglobina) specifici del fumo. zioni non possono essere attribuite esclusivamente al fumo.26
Gli addotti di amine aromatiche ed emoglobina e lo scam-
bio tra cromatidi fratelli nei linfociti periferici fungono da Affezioni della riproduzione
biomarcatori di tossicità per lo sviluppo di tumori; la muta- Il fumo di tabacco determina significative affezioni della ri-
genicità urinaria (individuazione di mutageni nell’urina con produzione: aumento del rischio di concepimento ritardato,
ceppi di S. typhimurium) funge da biomarcatore di danno. infertilità, gravidanza ectopica, aborto spontaneo, rottura del-
le membrane pre-termine, complicazioni placentari, parto
Malattie respiratorie prematuro, neonati con basso peso alla nascita, anormalità
Molte delle malattie respiratorie tabacco-correlate (bron- nello sviluppo. Inoltre, aumenta il rischio di morte in culla,
chite cronica, enfisema, infezioni delle vie aeree) hanno in di sviluppo di anormalità cognitive e comportamentali del-
comune il fatto che il fumo di tabacco inizia o amplifica le l’infanzia e dell’asma infantile.
risposte infiammatoria o immunitaria responsabili dell’in- I più importanti biomarcatori di esposizione per la tossicità
sorgenza di queste patologie. Il migliore biomarcatore di in- fetale sono il dosaggio del monossido di carbonio nell’espi-
fiammazione disponibile, anche se non specifico del fumo, rato della madre e il livello di cotinina e tiocianato nella ma-
è il conteggio dei macrofagi alveolari ottenuti dal lavaggio dre. Il peso alla nascita e le disabilità neurocognitive nella pro-
bronco-alveolare. Anche gli altri biomarcatori per le ma- le sono indicatori del danno determinato dall’esposizione a
lattie respiratorie, molti dei quali ancora in fase di valida- fumo durante il periodo fetale.26
zione, non sono specifici del fumo (sostanze dosate nel-
l’espirato che misurano lo stress ossidativo e l’attivazione Nonostante la mole di studi effettuati, al momento i bio-
dell’infiammazione; conteggio dei neutrofili nello sputo e marcatori di esposizione disponibili non offrono una stima
misure spirometriche della funzione polmonare).26 comprensiva e affidabile dell’esposizione a sostanze tossiche
prodotte dal fumo di tabacco e non possono essere usati co-
Malattie cardiovascolari me stime sintetiche dell’esposizione totale a fumo. Inoltre,
Le malattie cardiovascolari fumo-correlate sono indotte da non sono disponibili biomarcatori sufficientemente robu-
meccanismi come lo stress ossidativo, effetti emodinamici, sti che misurino gli effetti di danno biologico precoce, le al-
danno e disfunzione endoteliale, trombosi, infiammazione terazioni nella morfologia, struttura o funzione e i sintomi
e insulino-resistenza aumentate. clinici, per supportare o negare l’ipotesi di una riduzione
Per le patologie cardiovascolari, la nicotina e il suo meta- del rischio o del danno nell’ottica di una eventuale regola-
bolita principale, la cotinina, rinvenuti nei liquidi biologi- mentazione dei PREPs.26
ci sono buoni biomarcatori d’esposizione acuta, mentre il
loro dosaggio nei capelli stima l’esposizione pregressa. Un
altro biomarcatore di esposizione acuta per patologie car- Il mercato dei prodotti del tabacco
diovascolari è il monossido di carbonio, tossico per il siste-
ma cardiovascolare, anche se non è specifico del tabacco. Approccio regolatorio
Il più importante biomarcatore di funzione endoteliale è il L’aver lasciato al consumatore la scelta della sigaretta in base
test della dilatazione flusso-mediata, che misura il diame- alle concentrazioni di catrame, di nicotina e di monossido di
tro dell’arteria brachiale in risposta a cambiamenti del flus- carbonio dichiarate, di fatto ha causato il disastro delle siga-
so sanguigno nell’avambraccio. Le capacità di dilatazione, rette leggere. Ancora oggi, le concentrazioni di queste sostanze
infatti, sono alterate nei fumatori e nei non fumatori espo- riportate sui pacchetti di sigarette e misurate con il proto-
sti a fumo passivo. Un altro biomarcatore della funzione en- collo ISO, come previsto dalla Direttiva europea n. 37 del
doteliale è il livello dei precursori delle cellule endoteliali 2001, offrono un’informazione distorta, nonostante siano
circolanti nel flusso ematico. state eliminate le scritte fuorvianti (“mild”, “light”).
l più importanti biomarcatori dell’ipercoagulazione, re- Inoltre, siccome non è noto se ridurre o eliminare le so-
sponsabile della formazione dei trombi, sono i livelli di fi- stanze tossiche presenti nel fumo determini una riduzione
brinogeno e di omocisteina nel sangue. effettiva dell’esposizione, della dose assorbita e del rischio
Fungono da marcatori di infiammazione il conteggio dei di sviluppare patologie fumo-correlate, e che non esistono
leucociti, il livello di proteina C-reattiva e delle molecole di biomarcatori in grado di fornire una valutazione sulla ca-
adesione espresse sulla superficie cellulare, come la moleco- pacità dei PREP di ridurre il rischio, far scegliere al consu-
la solubile di adesione intracellulare (sICAM). matore le sigarette in base al livello di sostanze tossiche pre-
Il più importante biomarcatore di insulino-resistenza è il test senti, oltre a quelle già stampate sul pacchetto, potrebbe es-
della clamp euglicemica, nel quale i livelli di insulina sono sere fuorviante. Perciò, più che lasciare alla libera scelta del
misurati quando è presente una concentrazione costante di fumatore quali sigarette fumare in base al livello di sostan-
glucosio e viceversa. ze tossiche, si impone un approccio di regolamentazione.24,27
26 CONTROLLO DEL TABAGISMO E LEGGE SIRCHIACap 2/Riduzione del rischio e&p anno 35 (3-4) maggio-agosto 2011 • Suppl. 1
Da un punto di vista di sanità pubblica, ridurre al minimo la sostanza che produce tumori in un determinato tessuto nel
concentrazione di sostanze tossiche nel fumo è un approccio 25% degli animali, al di sopra dell’incidenza di base.
precauzionale valido (simile a quello utilizzato nel diminuire Per le sostanze non cancerogene è stato utilizzato l’indice di
i contaminanti nei cibi, anche in assenza di una chiara evi- risposta non cancerogena (IRNC), calcolato moltiplicando
denza che in questo modo si riducano effettivamente i rischi la concentrazione nel fumo della sostanza normalizzata sul-
per la salute) e un obiettivo ragionevole di regolamentazione. la nicotina, per l’inverso del livello di esposizione tollerabi-
Dallo stesso punto di vista, è difficile giustificare la presenza le, definito come quel livello di sostanza che non determina
di grandi variazioni nel livello di sostanze tossiche presenti nel effetti avversi sulla salute dopo un’esposizione prolungata.24
fumo a seconda delle marche di sigarette, come di fatto è, an- I composti tossici con un elevato rapporto tra variabilità del-
che quando c’è incertezza sulla dimensione dell’effetto deter- la concentrazione tra marche e intra-marche sono quelli per
minato dall’abbassamento dei livelli di tali sostanze. cui, se fosse fissato un valore soglia, si otterrebbe un calo si-
Lo scopo ultimo delle regolamentazione è una progressiva di- gnificativo nella concentrazione.
minuzione della concentrazione di sostanze tossiche, otteni- La tabella 1 riporta le 18 sostanze tossiche selezionate in
bile ponendo dei valori soglia ed escludendo dal mercato le base ai suddetti criteri di priorità: le prime 9 dovrebbero es-
marche con livelli che eccedono i limiti consentiti. sere oggetto di regolamentazione, le restanto dovrebbero es-
Non è noto se porre limiti massimi di concentrazione per al- sere solo monitorate.27
cune sostanze e rimuovere dal mercato le marche che supe- Analizzando nel dettaglio le sostanze da regolamentare, le
rano questi livelli possa determinare una diminuzione della nitrosamine tabacco-specifiche NNN e NNK sono due po-
dose assorbita di sostanze tossiche o una riduzione effettiva tenti cancerogeni certi per l’uomo perché inducono il tu-
del danno. Quindi, i consumatori non devono essere infor- more del polmone. L’acetaldeide, nonostante sia un cance-
mati, né direttamente né indirettamente, sul fastto che le si- rogeno debole (è classificata nel gruppo 2B, possibile can-
garette rispettino i limiti stabiliti, perché potrebbero essere cerogeno), è contenuta nella sigaretta in concentrazioni si-
indotti a pensare di fumare sigarette meno dannose. Ogni mili alla nicotina, circa 1 000 volte di più di tutte le nitro-
manovra pubblicitaria in questo senso è da bandire, per non samine e circa 100 000 volte di più del benzo[a]pirene.
riprodurre l’inganno delle sigarette leggere. L’acroleina è un prodotto della combustione altamente ir-
Una prima raccomandazione suggerita dal gruppo di studio ritante per gli occhi e per le vie respiratorie. Il benzene, clas-
TobReg dell’OMS sulla regolamentazione dei prodotti del ta- sificato come cancerogeno certo per l’uomo, è probabil-
bacco è che le industrie riportino le concentrazioni dei costi- mente una delle cause dello sviluppo di leucemie nei fu-
tuenti tossici in milligrammi di nicotina. In questo modo si matori. Il benzo[a]pirene è un idrocarburo policiclico aro-
standardizza le modalità di definizione del livello delle so- matico (IPA), prodotto dalla combustione incompleta di
stanze tossiche. Visto che il protocollo ISO per la misurazio- materiale organico. Gli IPA inducono il tumore del pol-
ne di catrame e nicotina produce grosse distorsioni, il proto- mone e sono classificati come cancerogeni certi per l’uomo.
collo raccomandato è quello canadese a intenso regime, ca- L’1-3 butadiene è un prodotto intermedio della produzio-
ratterizzato dall’utilizzo sempre della smoking machine ma con ne di gomma sintetica: determina lo sviluppo di tumori in
i parametri modificati: volume dei tiri più ampio (55 ml), in- varie sedi negli animali ed è classificato come cancerogeno
tervallo tra i tiri di 30 secondi, anziché di un minuto; durata certo. Il monossido di carbonio compete con l’ossigeno nel
dell’aspirazione di 2 secondi; lunghezza del mozzicone di 3 legame con l’emoglobina, riducendo l’apporto di ossigeno,
mm oltre il filtro ma, soprattutto, chiusura dei fori di venti- promuove disfunzioni endoteliali e la progressione del-
lazione dei filtri ventilati. Un protocollo, dunque, che si av- l’aterosclerosi e di altre malattie cardiovascolari. La for-
vicina di più alle modalità di inalazione reali e più preciso. maldeide, infine, è classificata come cancerogeno certo per
Per selezionare le sostanze tossiche per la regolamentazione, l’uomo perché causa tumori naso-faringei e sembra inoltre
i criteri utilizzati sono: responsabile di indurre leucemie e tumori naso-sinusali.
■ elevato livello di tossicità e/o cancerogenicità della Per NNN e NNK esistono metodi di lavorazione del tabac-
sostanza; co atti a diminuirne i livelli, in modo tale che quasi tutte le
■ ampia variabilità nelle concentrazioni della sostanza mi- marche sarebbero in grado di abbassare i livelli al di sotto dei
surata in diverse marche, in modo da ottenere un beneficio valori soglia. Ciò è possibile mediante:
consistente nel rimuovere le marche con livelli elevati; ■ la riduzione dell’utilizzo dei fertilizzanti al nitrato nella
■ disponibilità di mezzi che permettano la riduzione della tabacchicoltura;
sostanza in esame tramite modifiche nella produzione agri- ■ il passaggio dal processo di cura a fuoco indiretto delle
cola del tabacco e/o nella manifattura della sigaretta. foglie del tabacco a quello di cura all’aria;
Per quantificare il potere cancerogeno di una sostanza è sta- ■ l’utilizzo di varietà di tabacco a più basso contenuto di
to utilizzato l’indice di cancerogenicità animale (ICA), cal- nitrosamine.
colato moltiplicando la concentrazione nel fumo della so- Per le altre sostanze selezionate per la regolamentazione in-
stanza in mg di nicotina, per l’inverso del fattore di poten- vece è meno chiaro quanto sarà possibile abbassare i livelli di
za cancerogena (T25), definito come la dose quotidiana di concentrazione utilizzando la tecnologia esistente. Quindi,
27 CONTROLLO DEL TABAGISMO E LEGGE SIRCHIACap 2/Riduzione del rischio e&p anno 35 (3-4) maggio-agosto 2011 • Suppl. 1
Tabella 1. Rapporto tra varia-
bilità (coefficiente di variazione) componente variabilità tra indice indice valore criterio
(in µg/mg
tra marche dei costituenti marche/media di di soglia di scelta
espressi per mg di nicotina, e la della variabilità cancerogenicità risposta del valore
media della variabilità (coeffi- intra-marche animale (ICA) non-cancerogena di nicotina) soglia
ciente di variazione) di misure (IRNC)
ripetute effettuate sulla stessa sostanze tossiche da sottoporre a regolamentazione
marca (variabilità tra mar- N-nitrosonornicotina [NNN] 4.89 0.55 - 0.114 mediana
che/media della variabilità in- 4-(metilnitrosammino)- 2.86 4.7 - 0.072 mediana
tra-marche); indice di cancero- 1-(3-piridil)-1-butanone
genicità animale, Indice di [NNK]
risposta non-cancerogena, va- acetaldeide 2.52 7.0 77.2 860 125%
lore soglia e criteri di selezione della mediana
del valore soglia per le so- acroleina 2.51 - 1 127 83 125%
stanze tossiche, prendendo in della mediana
considerazione le marche in- benzene 1.55 2.7 0.66 48 125%
ternazionali della Philip Morris della mediana
(modificato da: WHO study benzo[a]pirene 1.89 0.0082 - 0.011 125%
group on tobacco product re- della mediana
gulation, 200827). 1-3 butadiene 1.92 11.4 2.7 67 125%
della mediana
Table 1. Ratios of coefficient monossido di carbonio 4.83 - 1.5 18 400 125%
della mediana
of variation in toxicants level
per mg of nicotine among formaldeide 2.97 - 13.7 47 125%
della mediana
brands to the mean of repli-
cate coefficients of variation sostanze tossiche da monitorare
(variabilità tra marche/media acrilonitrile 2.05 1.7 2.5
della variabilità intra-marche); 4-aminobifenile 2.62 -§ -
toxicant animal carcinogenicity 2-naftilamina 1.73 0.00081 -
index (ICA); toxicant non-can- cadmio 4.19 1.6 2.4
cer response index (IRNC); re-
crotonaldeide 2.00 - -*
commended mandated limits
acido cianidrico 3.55 - 22.7
(valore soglia) and recommen-
ded levels (criterio di scelta del idrochinone 3.5 1.1 -
valore soglia). This table is va- ossidi di azoto 3.74 - 5.0
lid for International Philp Mor- catecolo 2.44 0.49 -
ris brands (modified from:WHO
§ non è possibile calcolare l’ICA perché i dati sperimentali non permettono di calcolare il T25
Study group on tobacco pro-
* non esiste un IRNC per la crotonaldeide
duct regulation, 200827).
mentre per NNN e NNK è stato scelto come valore soglia la la dipendenza alla nicotina, velocizzando l’assorbimento di
mediana delle concentrazioni nelle diverse marche, per le al- nicotina.
tre sostanze è stato scelto il 125% del valore mediano, in mo- Nella prima fase di regolamentazione le industrie ogni anno
do da avere un valore soglia un poco più alto. dovrebbero misurare le 18 sostanze in tabella 1 e ogni 5 an-
Passando alle sostanze non sottoposte a regolamentazione ni altre 34 presenti nel fumo, secondo quanto previsto dalla
(tabella 1), l’acrilonitrile è un composto chimico utilizza- normativa canadese (nicotina, catrame, ammoniaca, 1-ami-
to nella produzione di fibre sintetiche, resine, gomma, clas- nonaftalene, 2-aminonaftalene, acetone, propionaldeide, bu-
sificato come possibile cancerogeno (gruppo 2B) perché gli tirraldeide, eugenolo, mercurio, piombo, N-nitrosoanatabi-
studi sull’esposizione occupazionale danno risultati incon- na, N-nitrosoanabasina, piridina, chinolina, stirene, resorci-
sistenti. Il 4-aminobifenile e la 2-naftilamina sono amine nolo, fenolo, cresoli, isoprene e toluene). Dopo qualche an-
aromatiche classificate come cancerogeni certi per l’uomo no di monitoraggio dovrebbero essere fissati i valori soglia
per lo sviluppo di tumori della vescica. Il cadmio è un me- delle nove sostanze soggette a regolamentazione e, dopo qual-
tallo classificato come cancerogeno certo per la sua capaci- che altro anno, le marche che presentassero livelli al di sopra
tà di indurre tumore del polmone. Il catecolo è un antios- della soglia andrebbero ritirate dal mercato.27
sidante classificato come possibile cancerogeno per l’uomo
(gruppo 2B). La crotonaldeide è una sostanza tossica non Mercato libero o regolamentato?
classificabile per la sua cancerogenicità (gruppo 3). L’acido Le sigarette sono prodotte e commercializzate in un regime
cianidrico è un potente veleno, mentre l’idrochinone è un di libero mercato e non esiste una regolamentazione siste-
metabolita del benzene ed è considerato non classificabile matica che copra tutti gli aspetti della loro produzione e com-
come cancerogeno (gruppo 3). Infine, gli ossidi di azoto, e mercializzazione. Se venissero applicate alle sigarette le rego-
in particolare l’ossido nitrico, possono aumentare il livello le usuali per la produzione e commercializzazione di altri pro-
di nitrosamine, determinare rotture del DNA e aumentare dotti (per esempio, gli alimenti), questo determinerebbe il
28 CONTROLLO DEL TABAGISMO E LEGGE SIRCHIACap 2/Riduzione del rischio e&p anno 35 (3-4) maggio-agosto 2011 • Suppl. 1
loro immediato ritiro dal mercato, dato il rischio inaccetta- Il mercato del tabacco negli Stati Uniti
bile per il consumatore. La nicotina medicinale invece è com- «E’ arrivato il momento di cambiare la struttura legale del-
mercializzata come farmaco, quindi distribuita secondo un la regolamentazione del tabacco»: così recita il libro dell’In-
mercato regolamentato, mentre lo snus è proibito nella mag- stitute of medicine, Ending the tobacco problem. Il modello
gior parte dei Paesi europei. implicito di controllo del tabagismo utilizzato finora si ba-
La soluzione proposta per la Gran Bretagna dal Royal Colle- sa sulla diminuzione del consumo, cercando di impedire al-
ge of Physicians è inquadrare tutti i prodotti del tabacco con le compagnie del tabacco di ostacolare questo processo. D’al-
i sostitutivi nicotinici in un unico sistema di regolamenta- tronde, le industrie del tabacco spendono negli Stati Uniti
zione, gestito da un’agenzia ad hoc, e di rendere reperibile la 28 dollari in promozione per ogni dollaro speso nel con-
nicotina medicinale negli stessi negozi dove sono vendute le trollo del tabagismo dal governo statunitense.29
sigarette. L’agenzia dovrebbe inoltre valutare l’introduzione Le proiezioni non prevedono grossi cali nella prevalenza del-
di snus nel mercato britannico, e monitorare altri aspetti le- l’abitudine al fumo Oltreoceano nei prossimi anni, se lo sce-
gati alla produzione e commercializzazione dei prodotti del nario relativo al controllo del tabagismo rimane invariato (sta-
tabacco: dalla creazione di un pacchetto generico senza rico- tus quo; figura 5). A conferma di ciò, il dato registrato nel
noscimento della marca di sigarette, alla valutazione di im- 2009 negli Stati Uniti risulta esattamente uguale a quello del
patto delle scritte e immagini sui pacchetti, alla rimozione 2005 (20.6%), utilizzato come base per effettuare le previ-
delle tasse sui prodotti a base di nicotina medicinale.28 sioni.30 Comunque, per il 2025 si prevede una prevalenza di
Con il DLgs 184/2003 l’Italia ha recepito la Direttiva euro- fumo intorno al 15.5%, con un calo cioè di soli quattro pun-
pea 2001/37/CE che, oltre a stabilire il livello massimo di ca- ti percentuali rispetto al 2005 (20.6%).
trame (10 mg/sigaretta), nicotina (1 mg/sigaretta) e monos- Bastano piccole inversioni di tendenza delle politiche per de-
sido di carbonio (10 mg/sigaretta), individua il provvedi- terminare a lungo termine un plateau o un lieve aumento del-
mento, non ancora emanato, con cui definire i requisiti dei la prevalenza del fumo. Nello scenario peggiore, dove tutte
laboratori di analisi autorizzati a determinare il tenore e gli le politiche di controllo vedono un allentamento (riduzione
effetti sulla salute delle sostanze presenti nei prodotti del ta- del prezzo di 80 centesimi, con eliminazione del controllo
bacco. Il decreto comunque già obbliga i fabbricanti e gli dell’applicazione del divieto di fumo, eliminazione delle cam-
importatori di prodotti del tabacco a presentare annualmen- pagne pubblicitarie antifumo, con una riduzione di investi-
te alle autorità competenti un elenco completo di tutti gli in- menti nei programmi di cessazione), la prevalenza di fumo
gredienti utilizzati nella produzione sotto forma combusta e nel 2025 potrebbe scendere solo al 17.1%.
incombusta, corredato dei dati tossicologici. Va sottolineato Al contrario, l’aumento del prezzo delle sigarette di due dol-
che la Direttiva europea 37/2001 non parla di PREPs, né di lari al pacchetto, l’implementazione di politiche per ambienti
una strategia di riduzione delle sostanze tossiche nel fumo liberi da fumo in tutti gli Stati Uniti, lo sviluppo di campa-
delle sigarette usuali, né della necessità di aumentare la di- gne mediatiche antifumo, di interventi scolastici e di pro-
sponibilità di nicotina medicinale, o di quale agenzia do- grammi per la cessazione (rimborso completo delle spese per
vrebbe occuparsi di tutti questi aspetti. i trattamenti per smettere di fumare; linee telefoniche gra-
scenario peggiore: allentamento
22 delle politiche di controllo
status quo
20 leggi antifumo in tutti gli Stati Uniti
campagne mediatiche antitabacco
18 aumento delle tasse di $2
prevalenza di fumo (%)
scenario migliore: tutte le politiche
implementate
16
Figura 5. Previsioni di prevalenza di
14 fumo negli Stati Uniti, 2005-2025, in
base allo sviluppo di politiche di con-
trollo del tabagismo (modificato da:
12 Institute of medicine, 200729).
10 Figure 5. Estimates of smoking pre-
valence, USA, 2005-2025, according
to the development of tobacco control
8 policies (modified from: Institute of
2005 2010 2015 2020 2025 medicine, 200729).
29 CONTROLLO DEL TABAGISMO E LEGGE SIRCHIAPuoi anche leggere
