CVC, IL PARERE DELL'ONCOLOGO - Dott. Domenico Sperlì - RIUNIONE CHIRURGIA ONCOLOGICA

RIUNIONE CHIRURGIA ONCOLOGICA
          SICP - AIEOP

    COSENZA, 25 NOVEMBRE 2005

CVC, IL PARERE DELL’ONCOLOGO

            Dott. Domenico Sperlì

 U.O.C. di Pediatria, Ospedale Annunziata, Cosenza

ACCESSI VENOSI CENTRALI IN ONCOLOGIA
              PEDIATRICA

• PERCHE’ IL LORO IMPIEGO?

• SCELTA DEL SISTEMA

• INDICAZIONI AI CVC

IMPIEGO CVC IN ONCOLOGIA PEDIATRICA

• OPPORTUNITA’ O OBBLIGATORIETA’?
• PER L’UTILITA’
• PER USARE LA SCHEDULA OTTIMALE DI
  UN FARMACO O COMBINAZIONI DI
  FARMACI
• PER I VANTAGGI SULLA QUALITA’ DI
  VITA DEL PAZIENTE

SISTEMA INFUSIONALE IDEALE

•   MAGGIORE BIOCOMPATIBILITA’
•   MAGGIORE BIOSTABILITA’
•   KIT DI POSIZIONAMENTO COMPLETO
•   LIMITATA MANUTENZIONE
•   COSTI CONTENUTI
•   BEN ACCETTO DAL PAZIENTE E DALLA
    FAMIGLIA

CVC: SCELTA DEL SISTEMA

• CONOSCERE LE PECULIARITA’ DEI MEZZI A
  DISPOSIZIONE
• SCELTA IN FUNZIONE DI:
  – ETA’ DEL PAZIENTE (BAMBINO PICCOLO,
    ADOLESCENTE)
  – SEDE E TIPO DI NEOPLASIA
  – PROGRAMMA TERAPEUTICO
  – EVENTUALE TERAPIA DI SUPPORTO
  – FAMIGLIA

  NON SI DEVE UTILIZZARE CIO’ CHE NON SI CONOSCE

TIPO CVC

• MONO VS BILUME

• CVC TEMPORANEO O NON TUNNELLIZZATO

• TOTALMENTE IMPIANTABILE (PORT)
   – PROBLEMI BAMBINO PICCOLO
   – UTILE IN PARTICOLARI PATOLOGIE
     (EMOFILIA, TALASSEMIA)

TIMING ISOLAMENTO IN ONCOLOGIA

• SUBITO, DOPO UN PO’?

• FASE DELLA MALATTIA (CRISI BLASTICA
  CON RISCHIO INFETTIVO, ALTERAZIONI
  EMOCOAGULATIVE)

• CONTESTO SOCIALE IN CUI VIVE IL
  PAZIENTE

GESTIONE CVC (1)
•   ISTRUZIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO
    (PROTOCOLLI COMPORTAMENTALI CONDIVISI)

•   SEDE DI INSERIMENTO DEL CVC

•   ASEPSI RIGOROSA NELL’ISOLAMENTO E DOPO
     – LAVAGGIO DELLE MANI
        • NELLA FASE DI APPLICAZIONE DEL CVC
        • PRIMA DI OGNI MANOVRA DI MANIPOLAZIONE E
          MEDICAZIONE DEL CVC E DEI RACCORDI

•   ANTISEPSI CUTANEA – SCELTA DEL DISINFETTANTE

•   SOSTITUZIONE DEI SET DI INFUSIONE AD INTERVALLI
    APPROPRIATI

GESTIONE CVC (2)

• SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI ASSOCIATE AL
  CATETERE
• UTILIZZO DI TECNICA STERILE DURANTE
  L’INSERIMENTO E DURANTE IL CAMBIO DELLA
  MEDICAZIONE
• ISPEZIONE E PALPAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO
• NON APPLICARE POMATE ANTIBIOTICHE SUI SITI DI
  INSERZIONE DEL CVC
• SOSTITUZIONE DEI LIQUIDI AD INTERVALLI REGOLARI

GESTIONE CVC (3)

• NO EVIDENZE O CONSENSO

  – FREQUENZA DI SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE

  – UTILIZZO DI GUANTI STERILI VS NON STERILI PER IL
    CAMBIO DELLA MEDICAZIONE

  – TEMPO DI INFUSIONE DEI LIQUIDI SEMPLICI

Sepsi legata al catetere   definizione
• Emergenza             eritema, pus alla cute
• tunnel                eritema, pus per almeno 2 cm dalla
                        cute
• pocket infection      eritema e necrosi su Port

• batteriemia:
   isolamento dello stesso micro-organismo da coltura
     centrale e periferica in paziente con sintomi sistemici,
     in assenza di altri foci infettivi;
   positività della coltura della punta / risoluzione sintomi
     alla rimozione del CVC

Infezione del catetere: germi isolati

•   Stafilococco coagulasi negativo         35%
•   stafilococco aureo                      15%
•   enterococco                             10%
•   candida                                 6%
•   enterobatteri                           5%
•   altri (pseudomonas)               30%

Sepsi da catetere : fattori di rischio

• Virulenza del germe     adesione
• stato paziente          età estreme (< 1 - > 60 aa)
                          immunodeficit / neutropenia < 500/mmc
                          presenza di altro focus infettivo
                          patologia gastrointestinale
•   trombosi del CVC      trombosi precede sepsi (RR 2.6)
•   sede di inserzione    succlavia < giugulare < femorale
•   impiego NP
•   caratteristiche CVC   multilume > monolume
                          silicone > poliuretano
                          port < sistema esterno

Sepsi da CVC: FATTORI FAVORENTI

Tutti i CVC si colonizzano anche con colture negative
  (ME) dopo 24 ore dall’inserzione
• due stati diversi dei germi:
   – biofilm
   – plancton fluttuante sulla superficie

   infezione:
• relazione tra quantità di germi presenti e batteriemia
• presenza di germi dipende dalla loro capacità di aderire
  alla superficie del catetere

Adesività batterica dipende da

• superficie del CVC
  – irregolarità di superficie
  – differenze di carica elettrica
  – idrofobicità (silicone > poliuretano)
• caratteristiche del germe
  – idrofobicità: stafilococchi aderiscono a cloruro polivinile,
    silicone e polietilene, meno al poliuretano
  – capacità di formazione biofilm (esopolisaccaridasi)
• caratteristiche del paziente
  – proteine dell’ospite favoriscono aderenza batterica
    (fibronectina, fibrinogeno)
  – piastrine / fagocitosi

Via di contaminazione
                   • Frequente
• CUTE
                   • migrazione su superficie CVC
                   • breve durata (< 10 gg)

• HUB              • meno frequente
                   • lunga durata (> 10 gg)
                   • mani personale

• SOLUZIONE        • rara

Sepsi da catetere PREVENZIONE

• RISPETTO DELLE PIU’ RIGOROSE NORME DI
  ASESPI NEL POSIZIONAMENTO / GESTIONE
  DELLA LINEA DI INFUSIONE
 – lavaggio accurato delle mani
 – cuffia, mascherina, guanti, campo sterile

• TEAM NUTRIZIONALE ESPERTO E DEDICATO
 – rischio infezione / complicanze tecniche si riduce con
   esperienza

Sepsi da catetere- prevenzione   : LE NORME DI ASEPSI
• Barriera protettiva efficace durante posizionamento
  STERILITA’ !
• ANTISETTICI
  – clorexidina 2% > alcool 70% e iodofori (infezioni  a fogli trasparenti (Tegaderm)
  – minor numero cambi
  – favoriscono crescita batterica
• lock vancomicina + eparina
  – emergenza di ceppi resistenti
  – nessuna differenza tra trattati e non trattati

Sepsi da catetere - prevenzione: IL   CATETERE

• TUNNEL
  – allontana sede di inserzione da ingresso nel vaso
  – batteriemia 11.5% se tunnel vs. 28% senza tunnel
  – efficacia maggiore se team esperto e dedicato
• SOSTITUZIONE CVC SU GUIDA
  –   impiegata in pazienti critici in caso di febbre
  –   efficacia non provata
  –   rischio di contaminare nuovo CVC
  –   24- 48 ore prima di giungere a diagnosi: CVC “sacrificato”
• HUB
  –   ASEPSI
  –   pulizia con etanolo 70%
  –   dubbi per hub medicato con antibiotico
  –   sistemi needleless in HPN da sostituire frequentemente

NUOVI CATETERI E PREVENZIONE DELLA SEPSI

• Cateteri + antibiotici (minociclina e rifampicina)
  – superficie interna ed esterna
  – protezione a largo spettro
  – efficaci nel ridurre sepsi
  – rischio di antibiotico-resistenza
• Cateteri + antisettici (clorexidina e sulfadiazina)
  – superficie esterna
  – metanalisi positiva ma in media È sepsi dal 5% al 3%
  – reazioni allergiche severe
           NO EVIDENZA DI UTILITA’

Sepsi da catetere: la diagnosi

CRITERIO PRINCIPALE
• ISOLAMENTO DELLO STESSO GERME DA EMOCOLTURA E DAL
 CVC

ma
• RICHIEDE RIMOZIONE CVC
• TEMPI RISPOSTA 24-48 ORE

          CATETERE “INNOCENTE”

INFEZIONE del CVC E RISULTATI COLTURE

Batteriemia                    Infezione t
                               ratto esterno
• numero colonie da tratto     • numero colonie > 14
  esterno > 1000
• numero colonie da            • tempo di positivizzazione
  emocoltura centrale x 5-10     emocoltura lungo
  quelle da periferia
• tempo di positivizzazione    • Colonizzazione: no
  emocoltura breve               sintomi ma CFU > 15

Sepsi da catetere: test diagnostici rapidi
           senza rimuovere il CVC

• Acridine orange leuckocyte cytospin test : colorazione su
  50 µL di sangue centrifugato con positività in 1 ora
        sensibilità 96%
        specificità 92%

• brush endoluminale
       sensibilità 92%
       specificità 98%

Rimozione del CVC e batteriemia

• long-term vs. short-term
• grado compromissione stato generale
• tipo di germe
• caratteristiche del paziente
Indicata sempre se:
  candida
  pseudomonas
  stafilococco aureo (?)
  tunnel - Port

Sepsi legata al CVC: TRATTAMENTO

Emergenza               Terapia locale

tunnel                  rimozione; RIFAMPICINA

pocket                  rimozione

BATTERIEMIA
                        antibiotic-lock (glicopeptide,
no sintomi
                          aminoglicoside)

sintomi settici         β-lattamico /glicopeptide +
                          aminoglicoside + lock

CVC: CONCLUSIONI

• DECISIONE DI POSIZIONARE CVC DOPO
  APPROFONDITA VALUTAZIONE
• DEVE ESSERE PROSPETTATO ALLA FAMIGLIA
  ED AL BAMBINO FIN DAI PRIMI MOMENTI
  DELLA COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI
• CONSENSO INFORMATO
• VALUTARE EVENTUALI CONTROINDICAZIONI
• FORMAZIONE DELLA FAMIGLIA (E DEL
 PERSONALE DI NUOVO INSERIMENTO)
• IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE E QUALITA’
  PERCEPITA DAL PAZIENTE E DALLA FAMIGLIA

• IL CONCETTO DI SALUTE PASSA
  ATTRAVERSO IL BENESSERE GLOBALE,
  ANCHE EMOTIVO E PSICOLOGICO

• SE FOSTE UN ADOLESCENTE NON
  VORRESTE POTER SCEGLIERE?