Gestione medica CVC Dott. T. Fidelio S.C. Nefrologia ASLTO4 Ciriè

Gestione medica CVC

      Dott. T. Fidelio

  S.C. Nefrologia ASLTO4
           Ciriè

CVC ultima spiaggia

In emodialisi il ricorso ai CVC è indispensabile
ma genera apprensione

Tutti li odiano ma non possono farne a meno

La gestione infermieristica dei
            CVC è
        fondamentale

   Gestione complicanze o malfunzionamento


   Cattivo funzionamento responsabile di una
    terapia inadeguata


   Preoccupazione principale per il   paziente

Il Catetere venoso centrale nel paziente
in dialisi:

Convivenza difficile, matrimonio impossibile


   Immediate       Iatrogene


   Tardive         Infettive
                    Trombotiche


   Lungo termine   Sottodialisi
                    (da flussi inadeguati)

Flussi inadeguati del
         CVC

                Trombosi
Infezione

Complicanze infettive
- Necessità condivisione procedure

- I CVC con cuffia riducono il rischio di
  infezione

- Nei CVC senza cuffia colonizzazione
  batterica nel 68% dopo 27 gg.

- Importanza del tunnel sottocutaneo in basso

- CVC femorali maggiore incidenza di
  infezioni

Sedi di infezione

- Lume del catetere (biofilm)

- Exit site

- Tunnel sottocutaneo

- Fibrin sleeve

- Trombi endoteliali e periluminali

Infezioni CVC

Temporanei     5 episodi/1000 gg/paziente

Tunnellizati   2,7 episodi/1000gg/paziente

      Problema biofilm

Biofilm
•   Aggregazione di microorganismi

•   Le cellule aderiscono alla superfice del
    catetere e producono esopolimeri che
    favoriscono l’adesione e la formazione di
    matrice extracellulare

•   Le cellule avvolte nel biofilm sono
    scarsamente sensibili agli antibiotici e
    possono colonizzare

Ruolo del biofilm nella resistenza antibiotica.

Gli organismi comunemente isolati dai biofilms dei
cateteri sono: Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
Candida albicans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, and
Enterococcus faecalis.

Questi organismi provengono dalla microflora della cute
dei pazienti, del personale o dalla contaminazione delle
infusioni.

La colonizzazione dei cateteri avviene rapidamente
(in 24 ore)

Principali fonti di infezione

- Soluzioni di infusione

- Disinfettanti

- Manovre sanitarie (mani, medicazioni,
  protocolli non applicati)

- Infezioni endogene

Il tunnel sottocutaneo


   Protegge dalle infezioni


   Preferibilmente con exit-site in basso


   Relazione tra lunghezza tunnel e infezioni


   Relazione con i movimenti del catetere

Nelle infezioni CVC correlate è indicata la
terapia antibiotica (numerosi protocolli)

Prima di iniziare la terapia antibiotica
eseguire colture CVC da entrambe le branche
e da vena periferica

A lungo termine la lock therapy regionale può
determinare resistenze

Le dosi di antibiotico dovrebbero essere
incrementate di circa 1000 volte

Studi in vitro hanno dimostrato inibizione
dello sviluppo del biofilm con assunzione
aspirina

Lock del catetere

 Eparina  pura o diluita

 Fisiologica


 Citrato


 Champagne    d’annata ………..

26/10/2000
                       Lock dei CVC

 ……….. Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un
catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che
citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è fermo.
Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere è
più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che qualsiasi
"liquido" introdotto funzioni abbastanza bene ….

L’eparina

……tuttavia l’eparina, oltre ai
     già noti problemi di
 sanguinamento, espone il
      paziente ad altri
  rischi…..……………….

La trombocitopenia indotta dall'eparina (HIT) è una
    complicanza relativamente frequente (fino al 5%)

    I segni caratteristici della HIT sono la riduzione, di oltre il
    50%, del numero delle piastrine e di complicazioni
    tromboemboliche durante la terapia con eparina.


    ……….La piastrinopenia da eparina si osserva anche in
     pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo
     in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del
     farmaco.


    ………..Infatti la piastrinopenia da eparina è stata
     descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo
     250 unità di eparina o dopo l'inserimento di cateteri
     eparinizzati, per esempio quelli utilizzati per la
     chemioterapia nei pazienti affetti da tumori …….

Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del
    CVC con eparina a fine HD

Variazioni a 6 ore del PTT dopo la chiusura del CVC con 2 cc. di eparina

Chiusura dei CVC con sodio citrato ed eparina


   Scopo funzionamento
    del CVC in paz acuti
    con problemi di
    sanguinamento

   Sodio Citrato (46.7%)
    vs eparina 5%

   10 pazienti con CVCt
    (6 femorale e 4
    giugulare)

   Valutata PTT (60 min
    dopo dialisi) e Qb

citrat hepar
                       e      in
            Arterial   74        66
            Venous     53        62
            Total      127       128

Nella prevenzione della formazione di trombi nei CVC per
uso dialitico, il citrato al 30% e l’eparina (5000 UI/ml) sono
equivalenti.

Uso del sodio citrato per la chiusura dei CVC


 Citrato 23%

 Riduzione delle
  Infezioni

 Riduzione dell’uso
  di urokinasi

Superiore attività antimicrobica del citrato
       nei confronti dell’eparina


 Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs
  NaCl, eparina, gentamicina + sodio
  citrato 7.5%

 Incubazione con Staph. Aureus, Staph.
  Epidermidis, E. Coli, Psedomonas
  Aeruginosa e Candida Albicans

E’ dimostrata la maggiore attività antimicrobica del
citrato, soprattutto in alte concentrazioni, rispetto
all’eparina.

Aggiungendo gentamicina si potenzia l’attività
antimicrobica.

L’eparina stimola lo stafilococco aureo
        a formare biofilm


   Effetto di vari     
   Sodio citrato (0.2 a
    “lock” sulla            4%)
    formazione di       
   LMWH
    biofilm su CVC in   
   rTPA
    poliuretano,        
   Lepirudina
    silicone,           
   SC+gentamicina
    polistirene         
   EDTA

Conclusioni


   L’eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento,
    induce la formazione di biofilm, a sua volta
    responsabile di infezione del CVC


   E’ dimostrata l’efficacia del Citrato di Sodio (30-
    46.7%) e l’associazione citrato (4%) e taurolidina
    nel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC

Complicanze ostruttive

Cosa si fa se il CVC
  non funziona ?
  - Disostruzione farmacologica

  - Disostruzione meccanica

  - Sostituzione catetere

Trombosi endoluminale
Cause

 Inadeguato riempimento di eparina


 Perdita di eparina dal catetere


 Mancato lavaggio del catetere dopo l’uso

Prevenzione

 Lavaggio dopo l’uso


 Uso di citrato


 Eccedere di 0.1-0.2 ml nel riempimento
  del CVC

Dialisi   Score   Qb   Pressione   Pressione   Eventi   Ukidan     Antibiotico
                       monitor     arteriosa   *        S=situ     S=situ
                       art./ven.   paziente             I=infus.   I=infusione
                                                        U=U.I.     D= dose

1

2

3

4

5

6

7

Osservazione CVC

        Centro…………………… Paziente……………………… Mese………..

        Chiusura con:       Eparina unità………    Citrato % …………

        Ferritina …………       Pcr …………     PLTS ………….     INR………

   Descrizione eventi
                    Data    Trattamento               Esito trattamento
   Evento

Score:
0) Qb normale
1) Qb normale ma occlusione parziale attacco (trombo nel liquido di aspirazione)
2) Qb ridotto con occlusione parziale (trombo nel liquido di aspirazione attacco))
3) Occlusione completa

Approccio infermieristico

   Assunzione specifici protocolli, utilizzati in modo
    attivo e revisionati periodicamente

   Condivisione con il medico: come, quando e
    perché

   Competenza individuale, capacità di rispondere in
    maniera adeguata a situazioni complesse e
    difficili, infermiere esperto???

Regole di comportamento
- Rispetto patrimonio venoso

- Corretta progettazione   (età,patrimonio vascolare, malattia di base,
                           esperienza individuale)

- Corretta esecuzione      (personalizzazione CVC)

- Corretta gestione        (osservazione,prevenzione infezioni,
  monitoraggio e            medicazioni, protocolli)
  manutenzione

   Tutto ciò sembra banale, ma quando c’è
    un problema con l’accesso vascolare
   spesso qualche regola è stata disattesa

I continui progressi scientifici in

campo tecnologico e farmacologico

non potranno mai sostituire il ruolo

  dell’igiene e della asepsi nella

prevenzione delle infezioni dei CVC.