Gestione medica CVC Dott. T. Fidelio S.C. Nefrologia ASLTO4 Ciriè
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Gestione medica CVC
Dott. T. Fidelio
S.C. Nefrologia ASLTO4
CirièCVC ultima spiaggia In emodialisi il ricorso ai CVC è indispensabile ma genera apprensione Tutti li odiano ma non possono farne a meno
La gestione infermieristica dei
CVC è
fondamentale
Gestione complicanze o malfunzionamento
Cattivo funzionamento responsabile di una
terapia inadeguata
Preoccupazione principale per il pazienteIl Catetere venoso centrale nel paziente
in dialisi:
Convivenza difficile, matrimonio impossibile
Immediate Iatrogene
Tardive Infettive
Trombotiche
Lungo termine Sottodialisi
(da flussi inadeguati)Flussi inadeguati del
CVC
Trombosi
InfezioneComplicanze infettive - Necessità condivisione procedure - I CVC con cuffia riducono il rischio di infezione - Nei CVC senza cuffia colonizzazione batterica nel 68% dopo 27 gg. - Importanza del tunnel sottocutaneo in basso - CVC femorali maggiore incidenza di infezioni
Sedi di infezione - Lume del catetere (biofilm) - Exit site - Tunnel sottocutaneo - Fibrin sleeve - Trombi endoteliali e periluminali
Infezioni CVC
Temporanei 5 episodi/1000 gg/paziente
Tunnellizati 2,7 episodi/1000gg/paziente
Problema biofilmBiofilm
• Aggregazione di microorganismi
• Le cellule aderiscono alla superfice del
catetere e producono esopolimeri che
favoriscono l’adesione e la formazione di
matrice extracellulare
• Le cellule avvolte nel biofilm sono
scarsamente sensibili agli antibiotici e
possono colonizzareRuolo del biofilm nella resistenza antibiotica. Gli organismi comunemente isolati dai biofilms dei cateteri sono: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Candida albicans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, and Enterococcus faecalis. Questi organismi provengono dalla microflora della cute dei pazienti, del personale o dalla contaminazione delle infusioni. La colonizzazione dei cateteri avviene rapidamente (in 24 ore)
Principali fonti di infezione - Soluzioni di infusione - Disinfettanti - Manovre sanitarie (mani, medicazioni, protocolli non applicati) - Infezioni endogene
Il tunnel sottocutaneo Protegge dalle infezioni Preferibilmente con exit-site in basso Relazione tra lunghezza tunnel e infezioni Relazione con i movimenti del catetere
Nelle infezioni CVC correlate è indicata la terapia antibiotica (numerosi protocolli) Prima di iniziare la terapia antibiotica eseguire colture CVC da entrambe le branche e da vena periferica A lungo termine la lock therapy regionale può determinare resistenze Le dosi di antibiotico dovrebbero essere incrementate di circa 1000 volte Studi in vitro hanno dimostrato inibizione dello sviluppo del biofilm con assunzione aspirina
Lock del catetere Eparina pura o diluita Fisiologica Citrato Champagne d’annata ………..
26/10/2000
Lock dei CVC
……….. Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un
catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che
citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è fermo.
Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere è
più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che qualsiasi
"liquido" introdotto funzioni abbastanza bene ….L’eparina
……tuttavia l’eparina, oltre ai
già noti problemi di
sanguinamento, espone il
paziente ad altri
rischi…..……………….La trombocitopenia indotta dall'eparina (HIT) è una
complicanza relativamente frequente (fino al 5%)
I segni caratteristici della HIT sono la riduzione, di oltre il
50%, del numero delle piastrine e di complicazioni
tromboemboliche durante la terapia con eparina.
……….La piastrinopenia da eparina si osserva anche in
pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo
in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del
farmaco.
………..Infatti la piastrinopenia da eparina è stata
descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo
250 unità di eparina o dopo l'inserimento di cateteri
eparinizzati, per esempio quelli utilizzati per la
chemioterapia nei pazienti affetti da tumori …….Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del
CVC con eparina a fine HD
Variazioni a 6 ore del PTT dopo la chiusura del CVC con 2 cc. di eparinaChiusura dei CVC con sodio citrato ed eparina
Scopo funzionamento
del CVC in paz acuti
con problemi di
sanguinamento
Sodio Citrato (46.7%)
vs eparina 5%
10 pazienti con CVCt
(6 femorale e 4
giugulare)
Valutata PTT (60 min
dopo dialisi) e Qbcitrat hepar
e in
Arterial 74 66
Venous 53 62
Total 127 128
Nella prevenzione della formazione di trombi nei CVC per
uso dialitico, il citrato al 30% e l’eparina (5000 UI/ml) sono
equivalenti.Uso del sodio citrato per la chiusura dei CVC Citrato 23% Riduzione delle Infezioni Riduzione dell’uso di urokinasi
Superiore attività antimicrobica del citrato
nei confronti dell’eparina
Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs
NaCl, eparina, gentamicina + sodio
citrato 7.5%
Incubazione con Staph. Aureus, Staph.
Epidermidis, E. Coli, Psedomonas
Aeruginosa e Candida AlbicansE’ dimostrata la maggiore attività antimicrobica del citrato, soprattutto in alte concentrazioni, rispetto all’eparina. Aggiungendo gentamicina si potenzia l’attività antimicrobica.
L’eparina stimola lo stafilococco aureo
a formare biofilm
Effetto di vari Sodio citrato (0.2 a
“lock” sulla 4%)
formazione di LMWH
biofilm su CVC in rTPA
poliuretano, Lepirudina
silicone, SC+gentamicina
polistirene EDTAConclusioni
L’eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento,
induce la formazione di biofilm, a sua volta
responsabile di infezione del CVC
E’ dimostrata l’efficacia del Citrato di Sodio (30-
46.7%) e l’associazione citrato (4%) e taurolidina
nel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVCComplicanze ostruttive Cosa si fa se il CVC non funziona ? - Disostruzione farmacologica - Disostruzione meccanica - Sostituzione catetere
Trombosi endoluminale Cause Inadeguato riempimento di eparina Perdita di eparina dal catetere Mancato lavaggio del catetere dopo l’uso Prevenzione Lavaggio dopo l’uso Uso di citrato Eccedere di 0.1-0.2 ml nel riempimento del CVC
Dialisi Score Qb Pressione Pressione Eventi Ukidan Antibiotico
monitor arteriosa * S=situ S=situ
art./ven. paziente I=infus. I=infusione
U=U.I. D= dose
1
2
3
4
5
6
7Osservazione CVC
Centro…………………… Paziente……………………… Mese………..
Chiusura con: Eparina unità……… Citrato % …………
Ferritina ………… Pcr ………… PLTS …………. INR………
Descrizione eventi
Data Trattamento Esito trattamento
Evento
Score:
0) Qb normale
1) Qb normale ma occlusione parziale attacco (trombo nel liquido di aspirazione)
2) Qb ridotto con occlusione parziale (trombo nel liquido di aspirazione attacco))
3) Occlusione completaApproccio infermieristico
Assunzione specifici protocolli, utilizzati in modo
attivo e revisionati periodicamente
Condivisione con il medico: come, quando e
perché
Competenza individuale, capacità di rispondere in
maniera adeguata a situazioni complesse e
difficili, infermiere esperto???Regole di comportamento
- Rispetto patrimonio venoso
- Corretta progettazione (età,patrimonio vascolare, malattia di base,
esperienza individuale)
- Corretta esecuzione (personalizzazione CVC)
- Corretta gestione (osservazione,prevenzione infezioni,
monitoraggio e medicazioni, protocolli)
manutenzione
Tutto ciò sembra banale, ma quando c’è
un problema con l’accesso vascolare
spesso qualche regola è stata disattesaI continui progressi scientifici in campo tecnologico e farmacologico non potranno mai sostituire il ruolo dell’igiene e della asepsi nella prevenzione delle infezioni dei CVC.
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