Bollettino n. 1/2019 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Gorizia - Ordine dei Medici di Gorizia
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Bollettino n. 1/2019 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Gorizia
Editoriali dei Presidenti Costruttori di arca È ormai tradizione pluriennale che Albino Visintin, persona poliedrica e colta, scelga l’immagine di copertina ma anche quella della quarta di copertina del nostro bolletti- no annuale. Il soggetto scelto condiziona talora gli argomenti trattati, come in questo numero, ma anche l’editoriale del Presidente. Penso che la scelta dell’arca sia stata in qualche modo motivata dai recenti ripetuti allaga- menti di Venezia, e si colleghi pertanto con le problematiche dell’ambiente. In altre occa- sioni ho ricordato l’articolo 5 del Codice Deontologico del medico cha fa riferimento alla sua responsabilità nei confronti dell’ambiente, alla promozione della salute e alla salute globale. È di quest’anno la collaborazione con Legambiente ed il patrocinio dell’Ordine ad una centralina per il rilevamento dell’inquinamento, posizionata all’esterno di una scuola locale e controllata dagli studenti stessi. Se devo continuare con la metafora dell’arca mi domando in quale momento siamo, se la stiamo ancora costruendo, se ci siamo già dentro, se siamo già scesi nella terra purificata. A ciascuno di noi la possibilità di scegliere, dopo aver capito se anche a noi è arrivato un messaggio che porta speranza. Vale la pena impegnarsi ancora, nonostante la fatica, i pochi riconoscimenti del difficile la- voro svolto, il dilagante burnout, e un disinteresse assai diffuso? Sì. L’alternativa è rimanere fuori e annegare. Non credo che le attuali esperienze della vita del medico possano coincidere con la sere- nità all’interno dell’arca. La relazione di cura sempre più vacillante, l’incertezza del ruolo della professione, il ve- nire meno dell’autorevolezza, le violente aggressioni subite, le incertezze derivanti da richieste di suicidio medicalmente assistito, l’invadenza dell’intelligenza artificiale e, non ultima, una spesa sanitaria in linea con i Paesi dell’Est trovano piuttosto collocazione in acque agitate.
L’insegnamento della Parashat Noach racconta la storia della distruzione dell’umanità
con il diluvio universale e del salvataggio della famiglia di Noè e degli animali. Parla
poi della torre di Babele e della punizione che Dio infligge agli uomini: parlare lingue di-
verse e non capirsi più.
Non vorrei che arrivassimo a questa maledizione.
Quel fil rouge che nel mosaico di San Marco, riprodotto nella quarta di copertina, contorna
e unisce in un’azione comune Noè e gli altri uomini impegnati a costruire mi fa sperare
che il dialogo tra noi, con gli altri operatori sanitari e con le persone che assistiamo non
verrà meno.
Più volte nella mia vita professionale ho dovuto aiutare i pazienti ad avere speranza nei
confronti della malattia.
Voglio condividere con voi la definizione di Jerome Groopman, tratta dal suo libro: “Anato-
mia della speranza. Come reagire davanti alla malattia”.
“La speranza è il sentimento confortante che proviamo quando scorriamo con l’occhio della
mente il cammino che può condurci ad una condizione migliore. La speranza non nasconde
né sminuisce gli ostacoli.
Speranza non è illusione.”
Vi auguro giornate serene, assieme ai vostri cari, ricche di speranza.
In questi giorni di festa Vi auguro di condividere l’armonia e la pace che doveva regnare
all’interno dell’Arca.
Roberta Chersevani
Nebbia in Val Padana... e non solo lì! Mentre mi accingo a scrivere questo trafiletto apprendo che la commissione bilancio del Senato ha giudicato inammissibile l’emendamento “Endrizzi”, dal nome del senatore 5 stelle che lo ha presentato. Con esso si intendeva formalizzare che le società odontoia- triche dovessero essere unicamente tra professionisti, escludendo quelle di puro capitale. È noto che l’emendamento era appoggiato dalle associazioni dei titolari di studi cosiddetti “monoprofessionali” e avversato dalla Ancod (associazione catene odontoiatriche) che, con buon impegno mediatico ha paventato che la norma, qualora applicata, avrebbe cre- ato un nuovo caso occupazionale (17.000 dipendenti) in un’Italia già interessata da altre gravi emergenze di lavoro. Non migliore fortuna ha avuto l’emendamento “Di Marzio” dal nome del senatore esten- sore, nostro conterraneo e nostro iscritto, che si proponeva di ridurre le quote di capitale (extra professione) nelle farmacie. Legittimo in democrazia il dibattito sul più giusto modello organizzativo e sacrosanto che ognuno si batta per far valere le proprie idee ma “il problema reale è quello della tutela del Paziente e della sostenibilità del sistema assistenziale odontoiatrico”. A questo proposito devo rilevare che le sensibilità delle associazioni sindacali e quelle del legislatore dovrebbero indirizzarsi (almeno con lo stesso entusiasmo con cui hanno istituito il “sistema ASO”) verso un contratto base per il “collaboratore odontoiatra”. Un contratto che permetta al giovane o meno giovane di mantenere le prerogative di libero professionista ma nel contempo di poter operare in uno studio non proprio con le garanzie occupazionali e la dignità che gli competono e gli derivano da un lungo training universitario. Sui “giovani odontoiatri” ho letto ultimamente interpretazioni e categorizzazioni che deri- vano da sondaggi elaborati dal Collegio dei Docenti (istituzione universitaria) ed EDRA (ri- ferimento culturale del settore) con numeri percentuali che difficilmente indirizzano verso una sintesi con indicazioni inequivocabili.
Le categorie descrittive dell’odontoiatra 4.0, proposte da EDRA, vanno da “motivati,
entusiasti, “programmatori” a “cauti, prudenti quasi pavidi, consulenti”; dagli “individua-
listi, ambiziosi, sfidanti” ai “rassegnati, amanti medicina, accademici”.
Entrando nello specifico dei dati presentati si evince che il 51% è donna e che il 34% ha di-
chiarato di essere figlio d’arte e, dato ancora più importante che solo il 18% ha intenzione
di aprire uno studio proprio negli anni immediatamente successivi alla laurea. Per motivi
economici, avviamento troppo difficile e timori per il rischio imprenditoriale e per la forte
concorrenza professionale. Inoltre si evidenzia che l’88% del campione ripenserebbe sulle
scelte fatte in tema universitario.
A questo proposito si insinua il dubbio che potrebbe essere interessante il corso di lau-
rea triennale, di recente istituzione, per diventare “Influencer” (figura non ben precisata di
influenzatore digitale). In fondo ne è emblematica testimonial Chiara Ferragni che, non
dimentichiamo, è figlia e sorella di dentista.
Formulo a Tutti i lettori i migliori auguri di serene festività natalizie. (Almeno quelle!)
Gianfranco Ferrari
Presidente Cao Gorizia
“Domani sarò ciò che oggi ho scelto di essere”
James Joyce
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI GORIZIA
ASSEMBLEA ORDINARIA ANNUALE 2019
A norma dell’art. 23 e seguenti del D.P.R. 5 aprile 1950 n. 221 tuttigli Iscritti sono invitati a
partecipare all’Assemblea, in prima convocazione sabato 14 dicembre 2019 alle ore 23.00
presso la sede dell’Ordine in via Brigata Casale 19/b, Gorizia
e in seconda convocazione
Domenica 15 DICEMBRE 2019 alle ore 10.00
presso l’Azienda Agricola CASTELVECCHIO
via Castelnuovo, 2 Sagrado (GO)
Ordine del giorno:
1. Relazione del Tesoriere e dei Revisori dei Conti
2. Esame ed approvazione del Bilancio Consuntivo 2019
3. Esame ed approvazione del Bilancio Preventivo 2020
Verranno poi festeggiati i nostri Colleghi che hanno compiuto 50 anni di Laurea e i
giovani Medici che faranno il Giuramento Professionale.
Seguirà l’intervento dei Professori Paolo Cammarosano e Maria Luisa Bottazzi del
CERM (Centro Europeo di Ricerche Medievali) dal titolo: Cura medica e assistenza
ospedaliera nel medioevo.
Ai sensi dell’art. 24 del DPR 5 aprile 1950 n. 221, chi fosse impedito ad intervenire
all’Assemblea potrà farsi rappresentare da un collega consegnandogli la delega sotto
riportata. Il Bilancio Preventivo 2019 è a disposizione dei Colleghi presso gli Uffici
dell’Ordine.
********************************* DELEGA *********************************
Il sottoscritto Dr……………………………..... nato a ……………......………… il …………….... delega a
rappresentarlo in sede di discussione e di voto all’Assemblea Ordinaria Annuale del 14/12/2019
(prima convocazione) e del 15/12/2019 (seconda convocazione) il/la Dr…………………………….....
Data.......................... Firma...............................................
Ai sensi del 3°comma dell’Art. 24 del D.P.R. 221/50 “Nessun iscritto può essere investito di più di due
deleghe.” La delega deve essere apposta in calce all’avviso di convocazione rimesso al delegato.
via Brigata Casale 19/B - 34170 Gorizia - tel. +39 0481531440 - fax +39 0481534993
ordmedgo@libero. it - indirizzo pec: segreteria. go@pec. omceo. it - www. ordinemedici. go. it
6 In copertina
a cura di Albino Visintin
La scelta dell’immagine di copertina è Noè e la sua gente scendono dall’arca consa-
finalizzata a proporre una riflessione pevoli di riabitare una terra purificata e senza
sul problema del “cambiamento clima- pericoli. Al suolo ai piedi di Noè spicca la sa-
tico”. Nessuna imposizione interpretati- goma di un cadavere che testimonia la fine
va di tipo teologico e ideologico è stata di un’umanità che non ha saputo compren-
considerata. Solo una semplice riflessio- dere e prevenire la fine annunciata. All’an-
ne introduttiva. La lettura ed il significa- golo superiore destro Dio emerge da una
to simbolico di un’opera d’arte trascende serie di cerchi concentrici che raffigurano
le intenzioni dell’autore perché le oppor- l’arcobaleno a suggellare la promessa fatta a
tunità interpretative si plasmano in rela- Noè di non distruggere mai più ogni essere
zione ai momenti storici, alle situazioni vivente sulla Terra.
socio ambientali, alle impostazioni etico In basso altre storie di Noè che qui non men-
religiose, alle conoscenze culturali fino alla zioniamo.
sensibilità individuale, permettendo una La seconda immagine di copertina che com-
continua rilettura a testimonianza della pleta la chiave di lettura, mostra lo splendi-
grandezza dell’opera. do mosaico che illustra il diluvio universale
La Porta del Paradiso di Lorenzo Ghiberti è presente nel Nartece della Basilica di San
un’opera d’arte assoluta; le formelle che la Marco di Venezia. È diviso in due parti: a si-
compongono sono splendide e armoniose nistra il Creatore individua in Noè l’uomo a
nella loro raffinatissima esecuzione e dotta cui affidare la salvezza della vita sulla Terra,
impostazione scenica. a destra Noè indica agli uomini le finalità
Il Vasari nella sua opera Le vite dè più eccellenti del progetto di salvezza e la conseguente
architetti, pittori ed scultori italiani menziona costruzione dell’arca (il nastro rosso collega
la Porta: nella vita di Michelangelo, che nel simbolicamente tutti i personaggi coinvolti
rimirare le ante della porta avrebbe esclama- nell’azione).
to «Elle son tanto belle che elle starebbero La salvezza è quindi affidata ad un uomo giu-
bene alle porte del Paradiso. O divinum opus, sto... l’unico rimasto...
o janua digna Polo» (O opera divina, o porta Il racconto biblico del diluvio è uno scenario
degna del Paradiso). apocalittico che la Genesi ha parzialmente
La formella riportata in prima copertina è attinto dalla cultura orientale antica (l’Epo-
quella che rappresenta la storia di Noè. La pea di Gilgamesh e il Poema di Atramkhasis,
parte superiore illustra la fine del diluvio. opere babilonesi che rilevano numerosi pun-
L’avveniristica arca, a forma piramidale, è ti di contatto col testo biblico).
finalmente approdata sulla sommità del Una possibile spiegazione su queste conver-
monte Ararat. Stormi di uccelli fuoriescono genze, comunque presenti in più di 500 miti
dall’alto levandosi in volo. Altri animali han- che ricordano il diluvio, è data dall’ipotesi
no già ripopolato la Terra (si riconoscono che riguarda l’espansione dell’Homo sapiens
un’aquila, un cervo, un elefante, un leone, su tutto il Pianeta.
una leonessa, un bue ed un orso). Una ricerca aggiornata sull’evoluzione del-
la nostra specie la troviamo sul libro NOI
SIAMO SAPIENS di S. Condemi e F. Savatier
pra il livello attuale. Prima di questo
innalzamento oceanico, per passa-
7
– Nuovi Saggi Bollati Boringhieri 2019. Cito re dall’Africa all’Arabia, e dall’Arabia
testualmente: all’Asia, bisognava attraversare lo
«L’uscita dall’Africa dell’Homo sapiens distin- stretto di Bab el-Mandreb, tra il Gibuti
gue la nostra specie da tutte le altre, poiché le e lo Yemen oggi largo 30 km per una
specie umane sono sempre rimaste confinate profondità massima di 30 m e poi il
in un particolare ecosistema, il più delle vol- golfo Persico, che oggi ha una profon-
te tropicale. Il Sapiens invece ha conquistato dità media di 50 m.
tutti i biotipi della Terra, fino all’Antartico e È quest’ultima profondità a indicarci in
persino allo Spazio, giungendo addirittura quale periodo i primi Sapiens potevano
a modificare il clima del pianeta. Questo fe- emigrare massicciamente in Asia dall’A-
nomeno, che per la nostra scala temporale frica passando per la penisola arabica:
è avvenuto lentamente, su scala geologica è prima di 135.000 anni fa. Il clima all’epo-
stato fulmineo. Più di 135.000 anni fa, i primi ca era freddo, il livello degli oceani molto
Sapiens hanno lasciato l’Africa orientale per più basso e l’ambiente molto più umido,
avventurarsi prima nella penisola arabica e sia nel Sahara che nella penisola arabica.
poi lungo la costa meridionale dell’Eurasia. Simili condizioni non potevano che favo-
Arrivati in Australia 65.000 anni fa e in Cina rire l’espansione dei Sapiens dall’Africa
più di 100.000 anni fa, si sono moltiplicati vi- orientale verso l’Asia perché, a quell’epoca,
vendo per lungo tempo in climi caldi. A par- una fascia steppica che passava per Bab-el
tire da 60.000 anni fa, dopo essersi incrociati
con le popolazioni non Sapiens già esistenti
in Europa, sono avanzati verso nord, pene-
trando in Europa solo intorno ai 43.000 anni
fa e nel continente Americano circa 20.000
anni dopo. Tracce di insediamento umano nel
riparo di Jabel Faja, non lontano da Dubai, nel
corno della penisola arabica, sono stati trovati
risalenti a circa 125.000 anni fa, da cui nasce
l’ipotesi che i Sapiens siano penetrati nella
penisola arabica e l’abbiano occupata più di
125.000 anni fa. A questo proposito, è bene ri-
cordare che l’espansione della zona dei mon-
soni verso nord ha trasformato più di una vol-
ta nel corso del tempo, la penisola - oggi nota
per la sua aridità - in una distesa verdeggiante
attraversata da mandrie di grandi erbivori.
Simili episodi sono avvenuti tra i 160.000 e
i 150.000 anni fa, poi tra i 130.000 e i 75.000
anni fa e 125.000 anni fa la Terra ha cono-
sciuto un periodo caldo all’inizio del quale
i livelli degli oceani è salito rapidamente di
decine di metri, fino a raggiungere 10 m so-
8 Mandreb e per il golfo persico col-
legava un verde Sahara con un sub
Tutto ciò suscita una certa apprensione: trop-
po numerosa, l’umanità devasta la natura.
continente indiano. Si stima che circa 1 miliardo di noi viva male
Inoltre, altri Sapiens provenienti da - in baraccopoli; l’atmosfera terrestre si sta
levante erano riusciti a scendere ver- scaldando rapidamente e l’impatto della vita
so sud, nei territori degli odierni Iraq umana sulle altre forme di vita e sul pianeta è
e Iran, unendosi a quelli che stavano così forte che i geologi chiamano Antropoce-
passando alla penisola arabica. ne l’era geologa attuale, ossia l’“era umana”.
... I Sapiens continuano ad evolversi. Più che
Il passato di Sapiens ci dice qualcosa di mai restiamo degli animali culturali, il cui
utile per il futuro? Dalla creazione dei pri- ambiente di vita non è più la natura selvag-
mi proto-stati, nel quarto millennio a.e.c. gia, ma la società.
in Mesopotamia e in Egitto, le società mal- Per milioni di anni la nostra evoluzione è sta-
grado tante calamità e frequenti catastrofi ta prima biologica che culturale. Poi, alcune
(guerre, carestie, malattie, eventi naturali) centinaia di migliaia di anni fa, è comparso
non hanno smesso di ingrandirsi. Se il suolo Homo sapiens, la cui evoluzione è diventata
terrestre era calcato da meno di un milione più culturale che biologica finchè, circa 40
di Sapiens all’inizio del Paleolitico superiore, mila anni fa, la cultura ha spiccato il volo e ha
alla fine della stessa epoca se ne contavano preso il sopravvento sulla biologia».
meno di 10 milioni; erano meno di 100 mi- Dovremmo essere proprio noi i continui co-
lioni all’inizio dell’età dei metalli e meno di un struttori dell’arca per la tutela della diversità
miliardo nel 1800, all’inizio della rivoluzione della vita su questa Terra partecipando alla
industriale. Oggi siamo circa 7.5 miliardi. vocazione e alla missione di Noè.
Venezia, Basilica di San Marco, Nartece. Noé fa entrare nell’arca gli animali.L’arca di Noè: 9 una splendida metafora Enrico Feoli Prof. ordinario di Ecologia Dipartimento di Scienze della Vita - Università degli Studi di Trieste Già da bambini ci hanno insegnato, almeno Il fatto che Noè abbia costruito una a noi nati poco dopo il 1945, cioè nel primo grande arca capace di galleggiare e dopoguerra, che la Bibbia va interpretata e che sia stata in grado di portare in salvo non va presa alla lettera. La Bibbia è un in- la diversità biologica che avrebbe con- sieme di storie magnifiche che raccolgono sentito la vita sulla Terra dopo il diluvio, gli insegnamenti per vivere da uomini “fatti a può condurci ad interpretare l’arca come somiglianza di Dio”, dove i 10 comandamenti una metafora che rappresenterebbe la e il vangelo di Gesù Cristo ne sono l’ultima sapienza e l’accortezza necessarie per la sintesi. Forse per un laico non è sbagliato nostra salvezza. pensare che tutto il messaggio della Bibbia Oggi abbiamo bisogno di una nuova arca, possa essere raccolto in questi famosissimi che non è solo data dalla conoscenza dei versi di Dante Alighieri: “Fatti non foste per viventi, e delle tecniche di produzione per viver come bruti ma per servir virtude e ca- farci sopravvivere, ma riguarda la conoscen- nascenza”. za delle leggi fisico-chimiche e biologiche Possiamo dire, senza timore di sbagliare, necessarie per ridurre il consumo di energia che oggi viviamo in un mondo basato sulla e materiali e quindi per ridurre la produzione scienza. Qualcuno potrebbe obiettare: “Eh di inquinanti solidi, liquidi e gassosi, il consu- ma se lo fosse dovrebbe essere un mondo mo energetico e l’emissione di gas serra sen- migliore”. È vero potrebbe esserlo, ma ciò za compromettere lo sviluppo della qualità non dipende dalla scienza di per sé, ma dal della vita umana e non umana sulla Terra. fatto che tutte le scoperte scientifiche non Non è un mistero che oggettivi indicatori vengono applicate subito, molte restano scientifici (ecologici, economici e sociologi- sulla carta o nei laboratori scientifici, per mo- ci) ci mettano nella condizione di vedere nei tivi economici, quando non portano profitti loro valori segni di imminenti catastrofi am- immediati o per motivi “politici” quando po- bientali, economiche e sociali. I moniti degli trebbero alterare troppo i rapporti di potere scienziati e non solo di loro, pensiamo all’en- consolidati. ciclica del Papa “Laudato Sì”, al movimento In teoria la scienza dovrebbe essere libera innescato dalla giovane Greta, sono conti- di agire e di svilupparsi indipendentemente nui, e personalmente li sento dal 1969 quan- dall’economia e dalla politica. Condizionare do il mio professore di ecologia Duilio Lausi la scienza significherebbe limitare l’innata durante una crociera scientifica nel Mediter- tendenza dell’uomo ad indagare sulla pro- raneo, mi parlava della sua idea di impronta prietà principale dell’Universo, cioè la sua di- ecologica. Una impronta che noi lasciamo versità fisico-chimica, biologica e funzionale. nella geo-biosfera (l’ecosistema che ci inclu- La scienza scopre sempre qualcosa di nuovo, de tutti sulla Terra) e che dovremmo in qual- di diverso rispetto a quello che era già noto. che modo compensare o “addomesticare”
10 affinché non ci si rivolti contro. Ma
il rumore di fondo è assordante e
più 0,084 mm per ciascun anno (processo
cumulativo, l’articolo che spiega questo in-
pochi percepiscono e interpretano cremento è apparso il 12 febbraio del 2018
nel modo giusto o opportuno quei sui Proceedings of the National Academy of
moniti. I più tendono ad ignorarli o Sciences ed è basato sui dati forniti dal 1993
a negarli, soprattutto perché il mon- ad oggi da vari satelliti in orbita intorno alla
do dell’economia non è pronto o non Terra come TOPEX/Poseidon, Jason-1, Ja-
è ancora in grado di trovare modelli son-2 e Jason-3).
alternativi di sviluppo che potrebbero La domanda che è logico porsi è la seguente:
transitarci senza grandi catastrofi verso Quale è la causa di questo inaspettato incre-
la famosa “isola che non c’è” di Thomas mento della temperatura media?
More (l’isola di Utopia). La scienza ha trovato la causa nel nostro si-
La storia della Terra ha più di 4 miliardi stema produttivo, cioè il sistema che produce
di anni e sembra che gliene restino al- tutti i nostri beni considerati utili o superflui
trettanti, prima che il sole smetta di fun- per la nostra esistenza, compresa l’energia
zionare nel modo in cui sta funzionando per i trasporti, la produzione e il riscaldamen-
attualmente. Nei passati 4 miliardi di anni i to. Questo sistema si basa principalmente sul
cambiamenti dell’ambiente chimico fisico processo di combustione di combustibili fos-
e della vita sono stati continui, graduali o sili (carbone, petrolio, gas) e di conseguenza
improvvisi. Oggi viviamo in un ecosistema emette inevitabilmente gas serra tra i quali il
terrestre che è ben diverso da quello di un principale è l’anidride carbonica (CO2). Que-
milione di anni fa ed anche da quello di alcu- sta non viene tutta assorbita dai mari e dalla
ne centinaia di migliaia di anni fa. La scienza vegetazione terrestre, fatto sta che oggi l’aria
ci dice che è in atto un riscaldamento globa- ne contiene 400 parti per milione, contro le
le naturale visto che siamo usciti da poco da 320 di circa 100 anni fa. Oggi in seguito alla
un’era glaciale, ma ci dice anche che questo continua crescita demografica, siamo tra i 7
riscaldamento è superiore a quello che ci si e gli 8 miliardi di persone, la nostra impron-
dovrebbe aspettare se considerassimo i dati ta ecologica, cioè la superficie di biosfera
del passato raccolti con le carote di ghiac- necessaria per mantenere il nostro sistema
cio nell’Antartide. In questi ultimi 100 anni produttivo globale, sta superando la capaci-
la temperatura media della Terra è salita di tà portante della geo-biosfera totale, cioè il
quasi un grado, può sembrare poco, ma è consumo di risorse naturali è più rapido del
troppo rispetto all’incremento atteso. Ed ripristino naturale di tali risorse.
infatti i ghiacci dei poli e dei ghiacciai delle Dai dati di Mauna Loa, una isoletta delle Ha-
montagne si stanno sciogliendo più rapida- waii si registra un aumento del 30% della
mente del previsto e la loro riduzione è mol- concentrazione di anidride carbonica nell’at-
to evidente. La conseguenza di questo scio- mosfera globale da quando Charles David
glimento si manifesta con la salita del livello Keeling ha iniziato a misurare la concentra-
medio del mare. Negli ultimi 25 anni questo zione atmosferica della CO2 nel 1958. Il no-
è salito di 7 cm ed è stato dimostrato che la stro sistema produttivo globale attualmente
velocità di crescita di tale livello non è ogni produce emissioni di CO2 pari a 29 miliardi di
anno la stessa di quello precedente (3 mm tonnellate per anno (dati EIA, US Energy In-
all’anno), ma è data dal valore precedente formation Administration), almeno 100 vol-te maggiori di quelle dei vulcani, a cui molti
danno la causa dell’incremento di CO2. Con
la base e come conseguenza del
come l’uomo lo ha progettato. Di
11
gli stessi dati si può calcolare che dal 1958 fatto l’uomo è la componente bio-
c’è stata di fatto una perdita di capacità di logica principale di questo sistema
assorbimento della CO2 da parte dei mari e che per funzionare ha bisogno di ma-
della vegetazione terrestre di quasi il 50% e teriali, energia ed informazione, cioè
questo è un dato molto allarmante. Questo “progettazione”. Il concetto di sistema
decremento è una conseguenza della defo- ecologico o ecosistema è il concetto
restazione e del cambio dell’uso del suolo, fondamentale dell’ecologia, introdotta
da agricolo a industriale o urbano. dal medico tedesco Ernst Heirich Hae-
Secondo la FAO, la copertura forestale mon- ckel nel 1866 come “scienza della casa”,
diale è passata, nell’ultimo millennio, cioè dei rapporti tra viventi e tra i viventi
dal 70 al 30 % con perdite sempre crescenti, e l’ambiente chimico-fisico che li ospita.
in modo quasi esponenziale negli ultimi 100 L’ecologia in questi anni si è dimostrata
anni. Quindi il fatto che la superficie forestale sempre di più una scienza indispensabile,
si sia ridotta di più della metà spiegherebbe perché oltre ad aver portato nella coscien-
la perdita attuale del 50% della capacità di za umana il concetto che l’uomo fa parte
assorbimento della CO2 (il mare compense- integrante della natura, è la scienza che
rebbe la differenza). La scienza quindi, oltre a offre un sistema di conoscenze sui limiti di
dirci che una tendenza al riscaldamento glo- esistenza dei processi vitali all’interno della
bale sarebbe normale ci dice anche che que- grande diversità dei sistemi ecologici.
sta tendenza viene accelerata dalle nostre Ebbene se da un lato la scienza è responsa-
attività rivolte a mantenere un sistema pro- bile del progresso dell’umanità, dall’altro gli
duttivo che deve garantire un certo livello di scienziati hanno sempre avuto un peso poli-
vita basato su un certo livello di consumi. tico infimo o nullo, anche se le loro scoperte
Certamente non siamo sulla strada giusta se vengono rese tecnologiche e commercializ-
per mantenerci in vita, con un certo tenore, zate per il benessere di tutti. Oggi, questo
stiamo consumando più risorse di quante peso forse diventa maggiore ed infatti dal
la geo-biosfera sia in grado di ripristinare, 1992, anno della prima conferenza di Rio
abbiamo bisogno di un altro concetto di svi- sullo sviluppo sostenibile, stimolata non solo
luppo o perlomeno abbiamo bisogno di ri- dagli ecologi, ma dagli scienziati di altre di-
pensare allo sviluppo come ad uno sviluppo scipline, affini e non di tutto il mondo, sono
sostenibile, cioè che non consumi le risorse state fatte molte altre conferenze che hanno
comuni più di quanto la geo-biosfera sia in portato ai famosi accordi di Kyoto e Parigi
grado di restituire o rigenerare e che non crei e a numerose conferenze sui cambiamenti
retroazioni (feed back) positive sull’aumento climatici. In questi giorni si sta svolgendo a
della temperatura date dai gas serra. Madrid, proprio una Conferenza sui Cambia-
La novità positiva di questi ultimi anni è il menti Climatici (Cop 25) dell’ONU, ma dalla
fatto che il sistema produttivo umano viene stampa le notizie non sono molto confortan-
interpretato e visto come un sistema eco- ti. Secondo il Segretario Generale dell’Onu,
logico, cioè un sistema complesso dato da Antonio Guterres “siamo vicini a un punto di
componenti chimico-fisiche e componenti non ritorno” perché ad un anno dal summit
biologiche che interagiscono tra di loro sul- sul clima di Glasgow gli obiettivi dell’Accor-12 do di Parigi del 2016 sul taglio delle
emissioni stanno per diventare di
Barometer) ammettano che la priorità del
sistema produttivo non possa essere il pro-
fatto non più raggiungibili”. Dietro le fitto, ma la qualità della vita umana.
parole di Guterres c’è il rapporto del Questa visione richiede l’apertura sia a gran-
Programma ambientale Onu, appe- di innovazioni tecnologiche che ad una
na pubblicato, che informa con dati sperimentazione progettuale dell’intera so-
scientifici, come gli obiettivi dell’ac- cietà che coinvolga il lavoro intelligente di
cordo Parigi di limitare a 1,5 gradi Cel- grandi masse di “lavoratori” per trasformare
sius l’aumento della temperatura entro questa società industriale, ormai obsoleta,
la fine del secolo rispetto ai livelli pre- in una società di ricerca scientifica basata
industriali non potrà essere realizzato su una intelligenza che non può essere che
se si continua con questo tipo di sistema ecologica. Per non compromettere la salu-
produttivo e con questo tipo di consumi. te umana e la funzionalità degli ecosistemi
L’impegno delle nazioni più sviluppate è necessario arrivare da un lato ad una ra-
come quelle dell’Unione europea o Stati dicale innovazione dei processi produttivi
Uniti, non può bastare perché se dal 2018 (ottimizzazione dei processi, dematerializza-
al 2019 queste hanno ridotto le emissioni zione dei prodotti, uso delle energie da fonti
dell’1,7 per cento, in India sono cresciute rinnovabili e riduzione dell’attuale livello di
dell’1,8 per cento e in Cina addirittura del combustione), e dall’altro ad un cambio di
2,6 per cento. stile di vita, sia per quanto riguarda i nostri
Come riassume l’ultimo “World Energy consumi che le nostre abitudini (uso e non
Outlook” dell’Agenzia Internazionale dell’E- possesso, mezzi pubblici e non privati, ri-
nergia: “India e Cina sono al tempo stesso sparmio di energia e materiali ecc.). Inoltre
il problema e la soluzione del cambiamen- sarebbe il caso di non dimenticare la ricer-
to climatico”, perché consumano il 60,2 per ca spaziale, per portare fuori dalla Terra le
cento del carbone usato dall’intero sistema industrie più inquinanti e per sfruttare nuove
produttivo mondiale ai fini di produzione risorse e perché no, per valutare la possibilità
dell’energia elettrica. di iniziare una espansione dell’umanità al di
Da queste conferenze delle Nazioni Unite là dei confini terrestri: “al di là delle colonne
che riportano i risultati di studi e ricerche d’Ercole” (ricordando nuovamente Dante Ali-
scientifiche emerge sempre di più la neces- ghieri). Tutte cose che tutti noi auspichiamo,
sità di una programmazione del sistema pro- ma per far sì che il “sogno” diventi realtà, l’e-
duttivo globale basato su nuove tecnologie cologia, l’economia e la sociologia si devono
e sul modo ecologico di vedere il rapporto incontrare ed integrare per costruire assieme
uomo natura. Oggi sembra che anche i ca- alle altre scienze, quella che metaforicamen-
pitalisti più convinti (si veda l’Edelman Trust te possiamo chiamare una nuova arca di Noè.
In copertina: In 4a di copertina:
Lorenzo Ghiberti Storie di Noè, mosaico
Porta del Paradiso, Formella con le Storie di Noè sec XIII-XIV
1425-1452 Nartece
Museo dell’Opera del Duomo, Firenze Basilica di S.Marco, VeneziaAbstract
13
delle tesi di laurea
Funzionalità polmonare riche, in occasione di uno dei controlli
nei soggetti in età pediatrica periodici dei falcemici. I controlli sani
con anemia falciforme sono stati reclutati in alcune scuole di
del DR Congo Kinshasa. I risultati, spirometrici e an-
Dr. Vincenzo Barbato tropometrici sono stati normalizzati per
età, sesso e altezza ed espressi come z-
In letteratura sono disponibili scarsissimi score, riferendosi ai teorici del GLI-2012
dati sulla funzionalità polmonare dei sog- per i dati spirometrici e del WHO-2007
getti con anemia falciforme in età pediatrica per quelli antropometrici. è stata eseguita
che vivono in Africa. Studi eseguiti nei Paesi un’analisi descrittiva dei risultati, e analisi
occidentali hanno mostrato che i falcemici univariate (test χ2 o test di Fisher a seconda
hanno un danno polmonare cronico ingra- del numero di osservazioni) e un modello
vescente che può esitare in una malattia re- di regressione logistica multipla per valu-
strittiva polmonare in età adulta. tare l’impatto di vari predittori sul rischio di
In questo studio è stata valutata la funziona- spirometria patologica (pattern restrittivo,
lità polmonare spirometrica in un campione ostruttivo o misto).
di soggetti con anemia falciforme in età pe- Nelle analisi finali sono stati inclusi 125 casi
diatrica del DR Congo e in un gruppo di con- (età media ± DS: 11.1 ± 3.2 anni, range 4.8-
trollo di soggetti sani locali di pari età. È stata 18.3 anni, 58% maschi) e 377 controlli ap-
valutata nei falcemici la presenza di fattori di parentemente sani (età media ± DS: 9.5±1.6
rischio clinici, laboratoristici e anamnestici anni, range 6.2-12.6 anni, 55% maschi). Gli
per impairment respiratorio. z-scores dei volumi polmonari dinamici dei
L’ipotesi dello studio è che la progressione falcemici (zFEV1 ± DS: -1.50±0.99; zFVC ± DS:
del danno cronico polmonare con l’età nei -1.40±1.02) sono nettamente inferiori a quel-
falcemici africani sia più rapido e severo ri- li dei controlli (zFEV1 ± DS: -0.16±0.79; zFVC
spetto a quanto riportato nei pazienti che vi- ± DS: -0.09±0.83) (p14 mentre il 29.6% aveva un quadro
restrittivo, il 5.6% un pattern misto
PALS
PREECLAMPSIA E IPONATRIEMIA
(5.6%) e solo il 4% un pattern ostrut- Dr. Lisa Celante
tivo. Tra i falcemici, quelli malnutriti
con zBMI < -2 avevano in media uno Background
FEV1 di 0.7 zscores e un FVC di 0.8 Lo scopo dello studio è stato quello di analiz-
zscores inferiori rispetto a quelli nor- zare in modo retrospettivo la prevalenza del-
motrofici (pParole chiave:
Preeclampsia; iper-
15
tensione in gravi-
danza; iponatriemia;
gestione delle com-
plicazioni in gravi-
danza;
Messaggio chiave:
una severa iponatri-
emia può raramente
verificarsi durante una
gravidanza già compli-
cata da preeclampsia.
Dovrebbe essere oppor-
L’insorgenza di iponatriemia severa è stata tunamente trattata o può diventare causa
osservata con la maggior incidenza a 33.27 di parto pretermine e ripercussioni nega-
settimane di età gestazionale (95% CI 31.09- tive sul neonato.
35.44). La maggior parte delle pazienti (75%,
CI.95 62-84%) era nullipara. Il valore di sodio
più basso era di 113 mEq/L, a 25 settimane
di gestazione. Nella maggior parte dei casi Incidenza dell’isolamento degli
l’iponatriemia è stata trattata con restrizione Enterococchi Vancomicina-resi-
di liquidi. In soli 5 casi l’iponatriemia è stata stenti in Terapia Intensiva
trattata con soluzione salina ipertonica. La e risvolti terapeutici nello shock
risoluzione dell’iponatriemia, quando ripor- settico di origine addominale
tata, si è verificata in circa 48 ore. I livelli di Dr. Anastasia Chernykh
sodio nei neonati erano compresi tra 118 e
128 mEq/L. Introduzione
Le linee guida internazionali non forniscono
Conclusioni una chiara direttiva sul regime di antibiotico
PALS si verifica in circa un terzo delle don- terapia da applicarsi ai pazienti con shock
ne con preeclampsia. L’iponatriemia severa settico che siano colonizzati da VRE. Mentre il
dovrebbe essere trattata con restrizione di ruolo degli enterococchi nelle batteriemie e
liquidi e soluzione ipertonica. Questa deve nelle sovra infezioni in gruppi selezionati dei
essere somministrata gradualmente per evi- pazienti è ben chiaro, il significato degli ente-
tare l’insorgenza di sindrome da demieliniz- rococchi come patogeni primari nelle infezio-
zazione osmotica (ODS), una complicanza ni intra-addominali polimicrobiche rimane
potenzialmente fatale. Sia la preeclampsia controverso. La presenza degli enterococchi
che l’iponatriemia tendono a risolversi spon- incrementa il tasso delle complicanze infetti-
taneamente dopo il parto. In caso di ipona- ve post-operatorie, inoltre è stato dimostrato
triemia materna severa è indicato avvertire il che le infezioni che involvono anche gli ente-
neonatologo per garantire al neonato il mi- rococchi possono essere trattate con un ap-
glior trattamento. propriato drenaggio chirurgico e antibiotici.16 Nonostante ciò insorge un punto di
domanda sull’eventuale inclusione
Prima fase: Lo studio è stato condotto su 84
pazienti. Sono stati valutati i pazienti mag-
degli antibiotici mirati contro gli en- giorenni ricoverati in terapia intensiva della
terococchi nella terapia antibiotica Struttura Complessa di Anestesia Rianima-
empirica per tutti pazienti o solo per zione e Terapia Antalgica presso Ospedale
determinate categorie. Ciò nonostan- di Cattinara (Trieste) che avevano ricevuto
te non esiste finora un regime terapeu- una diagnosi di sepsi. È stata osservata la
tico stabilito per questi pazienti. terapia antibiotica impostata, SAPS-II, sono
stati analizzati gli outcome di sopravvivenza
Obbiettivi dello studio (cut off di 10 giorni post-dimissione), numero
L’obiettivo principale dello studio è di- degli interventi a cui è stato sottoposto ogni
mostrare la non utilità di un trattamento paziente ed eventuale recidiva di infezione.
antibiotico specifico rivolto alla eradica- Criteri di inclusione dei pazienti: pazienti
zione dei patogeni VRE colonizzanti il pa- maggiorenni al momento del ricovero, pa-
ziente, valutare gli outcome dei pazienti zienti che sono stati sottoposti ad almeno un
con sepsi severa portatori di VRE, che non prelievo di tampone microbiologico il cui re-
ricevevano terapia antibiotica empirica mi- ferto sia registrato e disponibile per la valu-
rata ai VRE, individuare eventuali differen- tazione nell’archivio informatico ospedaliero
ze fra gli outcome dei pazienti trattati con G2 e le cui immagini siano disponibili per la
la terapia mirata contro i VRE e dei pazienti valutazione.
che non ricevevano la terapia mirata contro Seconda fase: Sono state definite due sotto-
i VRE. Inoltre dimostrare che l’outcome finale popolazioni che comprendevano 31 pazienti
del paziente dipende strettamente dal tem- con la conferma dell’isolamento dei VRE dai
pestivo trattamento chirurgico, dalla qualità tamponi microbiologici di sorveglianza ed
e radicalità del source control chirurgico e dal un terzo gruppo (di controllo) non MDR com-
numero degli re-interventi a cui viene sot- posto di 53 pazienti con la diagnosi di sepsi.
toposto il paziente. L’obbiettivo secondario Gruppo 1 – pazienti con diagnosi di shock
dello studio è la valutazione dell’incidenza settico, colonizzati da VRE, che non abbiano
di isolamento dei batteri VRE nei pazienti ri- ricevuto terapia antibiotica mirata, è costitu-
coverati in Terapia Intensiva dell’Ospedale di ito da 18 pazienti. Gruppo 2 – pazienti con
Cattinara (Trieste). shock settico, colonizzati da VRE, che abbiano
ricevuto da subito terapia antibiotica mirata,
Metodi è costituito da 13. Gruppo 3 (di controllo) –
Lo studio svolto è uno studio sperimentale pazienti con shock settico non colonizzati da
osservazionale retrospettivo monocentri- VRE, è costituito da 53 pazienti maggiorenni,
co condotto presso l’ospedale di Cattinara selezionati in maniera casuale.
(Trieste). Nello studio sono stati coinvolti i Terza fase: È stata valutata l’incidenza dell’i-
pazienti che afferiscono alla rianimazione. solamento dei batteri VRE nei pazienti rico-
Lo studio è stato svolto nel periodo dal di- verati nella Terapia Intensiva dell’Ospedale di
cembre 2017 al giugno 2018 e ha compreso Cattinara nel periodo 2016-2017. Sono stati
i pazienti ricoverati nella terapia intensiva valutati 101 pazienti i quali sono risultati po-
dell’ospedale di Cattinara nel quadriennio sitivi alla presenza dei VRE tramite i tamponi
2015-2018 compreso. microbiologici effettuati nel momento delFunzione di sopravvivenza per i gruppi (stima K-M) gruppo 2. È stato visto che un trat-
tamento chirurgico adeguato della
17
fonte addominale batterica associa-
to ad un trattamento antibiotico em-
pirico senza una consistente attività
contro i patogeni VRE è sufficiente per
portare il paziente alla guarigione.
Il secondo obbiettivo dello studio
è stata la valutazione dell’incidenza
ricovero nella Terapia Intensiva e durante la dell’isolamento dei batteri VRE nell’am-
degenza, inoltre sono stati valutati i reparti bito della Terapia Intensiva. Si è visto
di provenienza di questi pazienti e il tipo di che la frazione di VRE isolati da tamponi
infezione se tale era presente. microbiologici ha un valore importante:
19,10% di tutti i tamponi risultati positivi
Risultati nel 2016 e 23,46% dei tamponi positivi
Il primo obbiettivo della nostra tesi speri- nel 2017, da ciò possiamo dedurre che i
mentale consisteva proprio nel dimostrare patogeni VRE sono diffusamente presenti
la non utilità di un trattamento antibiotico nell’ambito della Terapia Intensiva e posso-
specifico rivolto alla eradicazione dei pato- no creare un impatto negativo importante
geni VRE colonizzanti nei pazienti con shock sulla guarigione e outcome dei pazienti,
settico. Dall’analisi dei risultati emerge una perché generalmente la colonizzazione da
conferma statisticamente significativa del- VRE procede verso l’infezione. Dai dati rac-
la nostra ipotesi. Dai dati ottenuti non sono colti abbiamo visto che circa 3/4 dei pazienti
insorte delle differenze significative nell’an- VRE + giungono dai reparti esterni.
damento della sopravvivenza tra i pazienti
non trattati con la terapia mirata e il gruppo Conclusioni
di controllo non MDR. Inoltre confrontan- Si può concludere, alla luce dei dati raccolti,
do il gruppo 1 con il gruppo 2 (pazienti che che non ci sia una correlazione importante
hanno ricevuto la terapia mirata per VRE) si fra la terapia antibiotica mirata contro i VRE
è visto che la sopravvivenza superiore a 10 e la sopravvivenza dei pazienti in questione.
giorni dalla dimissione era simile se non leg- Per quello che riguarda l’incidenza dell’isola-
germente superiore nel gruppo 1 rispetto al mento dei batteri VRE, deve essere effettua-
Gruppo 1 Gruppo 2 Controlli non MDR Totale
(VRE senza terapia mirata) (VRE con terapia mirata)
N° soggetti 18 13 53 84
Sesso,% (M/F) 55,56%/44,44% 76,92%/23,08% 43,40%/56,6% 51,19%/48,81%
(10/8) (10/3) (23/30) (43/41)
Età media (max/min) 71,49 (87/46) 69,46 (86/40) 71,4 (89/18) 71,43 (89/18)
SAPS-2 medio 45,5 43,61 38,087 42,4
10 gg 13 8 39 60
Giorni degenza (media) 6,67 9,08 4,34 6,718 ta una maggior collaborazione tra la
Terapia Intensiva e i reparti di prove-
guito di ciò deriverebbe la sua definizione
di“neoplasma maligno”del centro germina-
nienza dei pazienti di interesse, de- tivo follicolare pilifero. Questi tumori sono
vono essere applicate e rispettate le stati denominati anche “epiteliomi” per il
norme igienico-sanitarie. Uno stretto loro basso potenziale metastatico. I fattori
controllo e monitoraggio dell’inciden- di rischio sono: l'esposizione ai raggi solari,
za dell’isolamento in futuro permette- l'immunosoppressione, l'esposizione alle
rebbe di evitare le criticità, di migliora- radiazioni ionizzanti, i lettini abbronzanti
re e rafforzare i protocolli di sicurezza e e l'arsenico. Per cui le misure preventive da
di gestione dei pazienti e degli ambien- adottare per ridurre il rischio correlato agli
ti ospedalieri, così da avere degenze più UV includono fotoprotezione e una corretta
brevi e terapie migliori nel futuro. fotoesposizione. Risulta importante anche
la componente genetica e familiare; si sti-
ma infatti un'alta incidenza nei soggetti con
mutazioni del gene TP53. Il coinvolgimento
Aspetti dermatoscopici genetico è stato dimostrato anche sul cro-
del carcinoma basocellulare mosoma 9; tale mutazione riguarda il gene
in relazione alla sede anatomi- PTCH, un gene oncosoppressore. L'attivazio-
ca ed al fototipo ne inappropriata della via di segnalazione
Dr. Alessia Cossi Hedgehog si trova su entrambi, cioè sia nei
casi sporadici che nei casi in cui si denota
Il BCC è un tumore maligno della pelle molto familiarietà per BCC. Questo si traduce in
comune che deriva dallo strato basale dell'e- mutazioni con perdita di funzione dell'onco-
pidermide. La probabilità di riscontrarne uno soppressore PTCH1. I contesti di familiarietà
durante la proprio vita, per una persona di in cui puossono manifestarsi i BCC sono: la
razza caucasica, è del 30%. La prima deno- Sindorme BCN (Nevoid, Basal,Cell), le sindro-
minazione fu "ulcus rodens”. Non sono state mi di Rombo o Bazex-Duprè-Christol, la Sin-
descritte lesioni precancerose per il BCC,e drome di Oley e lo xeroderma pigmentoso.
le cellule coinvolte nella sua origine sono La Sindrome di Gorlin-Goltz è considerata la
ancora oggetto di controversie. Una teoria
dimostrerebbe che i BCC derivino dalle cel-
lule pluripotenti immature dell'epidermide
interfollicolare e da quelle presenti nella
guaina esterna del follicolo pilifero, ed a se-
Immagine clinica di BCC gomito dx 20mm di pz della Clinica
Rappresentazione schematica BCC ulcerato Dermatologica ASUITSIncidenza annuale di BCC nei diversi Paesi Ci siamo serviti di
un dermatoscopio
19
e di una macchina
fotografica, in modo
tale da poterli ana-
lizzare attentamente
anche in un secondo
momento. Il fine ul-
timo dello studio era
poter delineare questi
aspetti dermatoscopici
peculiari sito-specifici
per poter giungere ad
Adattamento grafico da testo in Ref. 1
una diagnosi precoce, e
prima sindrome genetica correlata al BCC, a una diagnosi differenziale più agevole
poiché riguarda il gene mutato PTCH1, cita- nei casi dubbi. Sono stati elaborati dei
to in precedenza. Negli ultimi dieci anni, l'au- grafici inserendo in ordinata la sede anato-
mento annuo di riscontri di nuovi casi di BCC mica es. “capo -collo” e in ascissa gli aspetti
è circa del 3,7%. Dobbiamo tener conto che dermatoscopici, il fototipo e le dimensioni,
ci sono Paesi che hanno un'incidenza mag- potendo così stimare quali fossero le ca-
giore rispetto ad altri, e l'Australia è il Paese ratteristiche predominanti e le dimensioni
con un maggior riscontro di queste lesioni. medie dei basaliomi da noi analizzati. Un
A seguito di queste premesse, per il nostro problema non da poco, sia per il nostro stu-
studio sono stati presi in esame 101 pazienti dio che per altre statistiche in generale sui
rivoltisi presso la Clinica Dermatologica ASU- BCC è che non esiste un registro dei tumori
ITS ai quali è stato diagnosticato uno o più che raccolga dei dati su questi. Infatti non è
basaliomi. La discriminante per classificarli possibile avere una stima reale dell'inciden-
è stata la sede anatomica in cui si localiz- za, perché ci sono delle condizioni in cui non
zavano, e di ognuno abbiamo analizzato le viene eseguita la biopsia, per cui non viene
seguenti caratteristiche dermatoscopiche: riportato nel registro dei tumori. Le situazio-
micro-arborizing vessel, macro-arborizing ni in cui non si effettua la biopsia sono per
vessel, Ovoid nest, leaf-like areas, spoke esempio: i trattamenti non chirurgici come la
wheels, erosion/ulceration, whitish-pink-red crioterapia,Imiquimod,5-FU,RT che vengono
homogeneus areas, milia cist, shiny whitish utilizzati nei BCC a basso rischio, o situazioni
streaks. in cui i pazienti hanno importanti comorbi-
dità in cui è sconsigliato il
trattamento chirurgico. Ad
ogni modo, il nostro studio,
dovrebbe rispondere alla
domanda “La dermatosco-
pia è in grado di evidenziare
delle differenze, in relazione
alla sede anatomica?”. La ri-20 sposta che siamo in grado di dare è:
Sì, nel nostro studio abbiamo potu-
pionamento delle strutture linfonodali all’in-
terno del mediastino, prima raggiungibili
to evidenziare come ciascuna loca- solo con mediastinoscopie o VATS.
lizzazione presenta delle specifiche Dal 1978 il dott. Ko-Pen Wang implementò
peculiarità concernenti i criteri der- una tecnica di agoaspirazione transbron-
matoscopici. Tale evidenza ci porta a chiale in corso di broncoscopia flessibile
dire che la migliore conoscenza delle come metodica di stadiazione del mediasti-
caratteristiche dermatoscopiche sito- no nelle neoplasie polmonari: con i colleghi
specifiche potrà essere utile nel miglio- della John Hopkins University di Baltimora
rare le capacità diagnostiche e nella pubblicò un articolo ove venne dimostrata
diagnosi precoce. la possibilità di campionare i linfonodi sotto-
carenali e paratracheali de-
stri. La naturale evoluzione
tecnica fu l’EBUS-TBNA che
permette di visualizzare le
immagini ultrasonografi-
che in B-mode in tempo
reale, dotando di sonda
ecografica convessa distale
miniaturizzata un bronco-
scopio flessibile con cana-
le operatore: è divenuta
possibile la visualizzazione
della penetrazione dell’ago
nella parete bronchiale e
nel linfonodo, migliorando
la precisione del campiona-
mento, e nel contempo, definendo la sede
e l’estensione dell’infiltrazione di malattia
Confronto della casistica rispetto alle strutture mediastiniche più im-
pre/post-EBUS nella broncoscopia portanti, oltre ai rapporti anatomici con i
a fibre ottiche presso l’azienda grossi vasi o i tronchi nervosi.
sanitaria integrata Santa Maria
della Misericordia di Udine OBIETTIVI DELLO STUDIO
con analisi di performance Obiettivo primario: valutare l’impatto dell’in-
Dr. Stefano Giurissa troduzione della tecnica EBUS-TBNA nell’iter
diagnostico/stadiativo mediastinico rispet-
INTRODUZIONE to alla TBNA convenzionale all’interno del
L’agoaspirato transbronchiale linfonodale centro “Hub” pneumologico broncoscopico
(TBNA, transbronchial needle aspiration) ha dell’ospedale Santa Maria della Misericordia
permesso di ampliare gli orizzonti diagno- di Udine. Particolare interesse è rivolto all’ac-
stici dell’esame broncoscopico consentendo curatezza nell’identificare i veri negativi per
un accesso più agevole e mirato per il cam- invasione neoplastica linfonodale mediastini-ca a livello delle stazioni N2, dato fondamen-
tale per identificare i pazienti da avviare al
dell’adenocarcinoma, valutato su
prelievo citologico transbronchiale
21
trattamento chirurgico con intento radicale. mediante broncoscopia, in termini
Si è voluto inoltre verificare se l’introduzione di qualità di materiale per le analisi di
dell’EBUS-TBNA sia stata in grado di diminu- biologia molecolare di terzo livello.
ire il numero di campioni con referto citolo-
gico inadeguato in proporzione alle presta- MATERIALI E METODI
zioni erogate rispetto all’uso della semplice In questo studio osservazionale retro-
TBNA convenzionale. Parallelamente ci si spettivo vengono presi in considera-
attende anche una diminuzione di referti zione due lassi temporali pari ciascu-
citologici non adeguatamente fenotipizzati no a una durata complessiva di 3 anni
(NSCLC, NOS sec. W.H.O. 2015). e mezzo, considerando lo spartiacque
Obiettivo secondario: questo studio si pro- dell’introduzione dell’EBUS-TBNA uti-
pone anche di valutare l’impatto della cito- lizzata a Udine presso la Pneumologia
assistenza (di seguito ROSE - Rapid On Site broncoscopica dall’anno 2013; i dati sono
Evaluation), introdotta e integrata nella pras- stati estratti interrogando il database (AP-
si dell’iter diagnostico in maniera codificata Sys - INSIEL) della SOC di Anatomia Pato-
nell’arco temporale 2014-2017 ed effettuata logica.
dal citopatologo o, in sua assenza, dallo pneu- Il primo intervallo considerato compren-
mologo stesso. Precedentemente la pratica de le prestazioni broncoscopiche in TBNA
ROSE era facoltativa e il suo responso era con- convenzionale e le prestazioni di chirurgia
siderato solo come indicativo-qualitativo. toracico-mediastinica con analisi dei lin-
All’interno del grande gruppo del NSCLC, fonodi mediastinici, effettuate dal 1 luglio
viene anche analizzato dal punto di vista de- 2009 al 31 dicembre del 2012: per quanto ri-
scrittivo osservazionale lo stato mutazionale guarda il braccio broncoscopico 2009-2012,
Figura 122 le prestazioni complessive di analisi
citologica erogate ammontavano
interventi terapeutici o diagnostici/stadiativi
per timomi o per linfomi non primitivi o co-
a 2552; di queste sono state prese munque patologie di area timica (cisti meso-
in considerazione esclusivamente teliali, tiroide ectopica, paratiroide ectopica
le TBNA convenzionali che hanno etc.) sono stati esclusi.
effettuato un campionamento delle In maniera analoga si è proceduto per quan-
stazioni linfonodali IASLC (ammon- to concerne il periodo dal 1° luglio 2014 al
tanti a 477), mentre le citologie esclu- 31 dicembre del 2017. In entrambi i bracci
sivamente esfoliative, i BAL (lavaggi si sono selezionate le prestazioni d’interes-
bronco-alveolari), le TBNA periferiche se con le medesime caratteristiche sopra-
o sottomucose/parenchimali su vege- menzionate mediante l’analisi puntuale di
tazioni endoluminali o transparietali/ rispettivamente 2084 esami broncoscopici
transtoraciche sono state escluse. L’am- con citologia e 1377 interventi chirurgici
montare finale delle TBNA effettuate su toraco-mediastinici. Nel braccio della casisti-
stazioni linfonodali ATS-IASLC è risultato ca broncoscopica 2014-2017, i casi di TBNA
pari a 404 per il suddetto triennio. convenzionale e EBUS-TBNA per lo studio
Per quanto concerne il braccio chirurgico linfonodale mediastinico ammontano a 478.
2010-2012, la totalità delle prestazioni di Per quanto riguarda la casistica chirurgica
chirurgia toracico-mediastinica ammon- sempre nello stesso lasso di tempo, la casisti-
tano a 439, ma a loro volta sono stati sele- ca di prestazioni di chirurgia toracico-media-
zionati tramite l’analisi di ogni referto, 337 stinica con analisi dei linfonodi mediastinici
interventi con referto positivo per neoplasia risultano pari a 435.
polmonare primitiva o mediastinica primi- Si è proceduto inoltre alla revisione puntua-
tiva con relativo status linfonodale, mentre le di tutti i decessi e dei pazienti viventi con
gli interventi rela- termine di ultima
tivi alla sierosa (es. osservazione del 31
pleurectomia) o marzo 2018 per sag-
per pneumotorace giare l’esito del test
recidivante dopo diagnostico (vero
terapia (blebs, bol- positivo, vero nega-
le enfisematose, tivo, falso positivo,
apical cap etc.), gli falso negativo).
Figura 2Puoi anche leggere
