Behavioral and psycological symptoms of dementia (BPSD) - I sintomi cognitivo comportamentali nella demenza Roberto De Gesu M.D.
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Behavioral and psycological symptoms of
dementia (BPSD)
I sintomi cognitivo comportamentali
nella demenza
Roberto De Gesu M.D.
Sono “alterazioni della percezione, del
contenuto del pensiero, dell’umore o del
comportamento, che si osservano
frequentemente in pazienti con demenza”
IPA Consensus Conference, 1996
The consensus term, “behavioral and
psychological symptoms of dementia”(BPSD)
was and is meant to function as an umbrella
term, and not necessarily as a definition of a
discrete clinical condition ”
IPA 2000
Il 90% delle persone affette da demenza
manifesteranno durante la loro malattia
sintomi cognitivo comportamentali così
gravi da divenire essi stessi un problema
(Mega et al. 1996)
Sono sintomi della demenza
Sono stati identificati dallo stesso Alzheimer
Compaiono in qualunque stadio della demenza
Reisberg, 1989
La loro gravità è indipendente dalla gravità della
malattiaSi è visto che alcuni disturbi correlano con
alcuni tipi di demenza
Alzheimer: deliri e allucinazioni
Corpi di Lewv: comportamento aggressivo ed
allucinazioni, soprattutto visive
Fronto-temporale: deliri e disturbi della condotta
sociale, comparsa di abilità artistiche Rosso,2001 – Cumming
1998
Corea di Huntingdon: depressione a comparsa precoce,
disturbi psicotici più tardivi Cumming, 1981
Vascolare:instabilità emotiva, agitazione o apatiaIn tutti i casi sono La causa di stress grave dei caregiver Rabins, 1982 la causa più frequente di intervento medico la causa più frequente di prescrizione farmacologica la causa più frequente di istituzionalizzazione (Colerick, 1986; Morriss, 1990; Steele, 1990; O’Donnell , 1992)
provocano ridotta qualità di vita del paziente e del caregiver Deimling and Bass, 1986; Burgio,1996 aumento della disabilità Brody, 1982 aumento dei costi economici della malattia Cohen-Mansfield, 1995
Sintomi alterati del comportamento
identificati solitamente in base all'osservazione del
paziente, comprendono l’ aggressività, le urla, il
movimento continuo, la agitazione, la disinibizione
sessuale, i comportamenti culturalmente inadeguati, la
tesaurizzazione, le imprecazioni ed il pedinamento
Sintomi psicologici alterati
solitamente e principalmente valutati in base alle
interviste con i pazienti ed i parenti; questi sintomi
includono l'ansia, l'umore depressivo, le allucinazioni ed
i deliriI sintomi psicologici
Delirio la frequenza del delirio è compresa tra il 10 ed il 73% a seconda degli studi. Wragg and Jeste, 1989 Le forme più frequenti sono il delirio di persecuzione e quello paranoide. Morris, 1990 Praticamente sono cinque i deliri più frequenti
-La gente nasconde le cose: è la forma più comune. La
persona non ricorda dove conserva le cose. Nei casi più
gravi crede che la gente entri in casa per rubare
-la casa non è la propria:non riconosce la sua casa. Se
istituzionalizzato, anche dopo anni, vuole tornare a casa
-il coniuge o il caregiver è un impostore: è definita
come fenomeno di Capgras
-abbandono:credono ci sia una cospirazione per
istituzionalizzarli o abbandonarli
-infedeltà: sessuale o altro del coniuge
Il delirio può sfociare in aggressioneAllucinazioni la frequenza varia dal 14% al 29%. Le più frequenti sono quelle visive e si manifestano nella demenza moderata Swearer 1994 Nella demenza a corpi di Lewy la loro frequenza è dell’80%
La forma più frequente consiste nel vedere persone che non ci sono. In alcuni casi possono generare agitazione ed in questo caso vanno curate. L’origine sembra possa essere la difficoltà a riconoscere facce o oggetti(agnosia visiva) associata a difficoltà nel distinguere i contrasti chiaro-scuro. E’ opportuno che ogni paziente venga valutato sulla capacità visiva e che gli ambienti siano adeguatamente illuminati al fine di ridurre le allucinazioni visive
Misidentificazioni Sono disordini nella percezione. A differenza dei deliri che non seguono ad uno stimolo esterno, le misidentificazioni sono alterazioni della percezione, o mispercezioni, di stimoli esterni che vengono elaborati fino a divenire deliri
Le misidentificazioni possono essere di 4 tipi Presenza di persone in casa o sindrome dell’inquilino fantasma Non riconosce se stesso allo specchio Non riconosce le altre persone Non riconosce ciò che avviene nel televisore e crede che siano nello spazio reale
s. di Capgras o dell’impostore: crede che una persona sia stata sostituita da una copia identica. Si associa alla mancanza dei segni affettivi e ciò lo porta alla conclusione che la persona sia un impostore s. di Fregoli: crede che le persone si vestano come altri per influenzarlo Intermetamorfosi: la apparenza fisica di una persona corrisponde a quella di un altro
Depressione interessa il 40-50% dei pazienti. Se nelle forme iniziali di demenza la diagnosi può essere fatta durante il colloquio, nelle fasi avanzate le difficoltà di linguaggio e di comunicazione la rendono difficile Apatia interessa circa il 50% dei dementi. Si manifesta con perdita di interessi nelle attività quotidiane e nella cura personale. Può essere confusa con la depressione maggiore, ma a differenza di questa non presenta disforia e s. vegetativi tipici
Ansia.Può essere isolata o legata ad altri BPD Si manifesta con ansia verso le finanze, la malattia, il futuro. La manifestazione più comune è la s di Godot in cui chiede ripetutamente di un evento che sta per avvenire. Altra forma è il timore di rimanere da solo e se il coniuge lascia la stanza ripete di continuo di non essere lasciato solo
Wandering.E’ particolarmente stancante per il
caregiver. Con questo termine si raggruppano
la ricerca continua del caregiver
il pedinamento
il camminare cercando in modo inefficace
di svolgere un compito
il camminare senza finalità
l’alterazione del ritmo sonno-veglia
l’iperattività
il tentativo di tornare a casa
i tentativi ripetuti di uscireAgitazione.E’ definita come la attività verbale, vocale o motoria inappropriata che non risulti dalle necessità o dalla confusione di una persona Cohen-Mansfield and Billig, 1986.
Tipologia della agitazione Cohen-Mansfield 1989
La agitazione è sintomo di mancanza di comfort
o di scontentezza
La agitazione pone a rischio di frattura
Non tutte le agitazioni vanno trattate
farmacologicamenteIl delirio ha alte probabilità di verificarsi nel demente. Va pertanto riconosciuto dai BPSD Perché si parli di delirio devono essere presenti •insorgenza acuta e decorso fluttuante •mancanza di attenzione a questi va aggiunto uno dei seguenti sintomi -pensiero disorganizzato: allucinazioni con agitazione -livello di coscienza alterato
Va ricordato che il delirio può insorgere anche per cause esterne come infezione, specialmente urinarie farmaci malnutrizione o disidratazione malattie metaboliche (epatiche o renali) cambi del caregiver o dell’ambiente interventi chirurgici
Eziologia dei BPSD
I BPSD originano da cause diverse. Al momento si considera un unico modello che prevede alterazioni genetiche:polimorfismo recettoriale aspetti neurobiologici:neurochimici e neuropatologici aspetti psicologici:personalità, risposta allo stress aspetti sociali: variazioni dell’ambiente, problemi del caregiver
I neurotrasmettitori coinvolti nella demenza sono acetilcolina dopamina noradrenalina serotonina glutammato
Il deficit colinergico provoca perdita di memoria, allucinazione e delirio. La diminuzione della dopamina provoca alterazione della memoria di lavoro ed aggresività Il deficit noradrenergico genera depressione La riduzione della serotonia crea depressione, ansia,agitazione,irrequietezza,aggressività La riduzione del glutammato genera sintomi psicotici
Problemi che possono rispondere ai farmaci • ansia • depressione • disturbi del sonno • manie • deliri ed allucinazioni • aggressività verbale o fisica • comportamento sessuale inappropriato
Sintomi che non rispondono ai farmaci
• wandering
• urinare o defecare in modo inappropriato
• Vestirsi e svestirsi in modo inappropriato
• ripetere all’infinito atti (perseveramento) o
vocalizzazioni
• tesaurizzare
• mangiare roba “non mangiabile"
• mirare o strappare i mezzi di tutela
• spingere la sedia a rotelle contro altri o contro il muroIl trattamento dei BPSD
Il trattamento farmacologico dei BPSD dovrebbe essere intrapreso dopo essersi accertati che questi non abbiano cause fisiche non siano provocati da altri farmaci non rispondono ad interventi non farmacologici
Quindi… -se qualcuno ha fatto una diagnosi accurata del livello di deterioramento -se sono stati applicati tutti i provvedimenti assistenziali e gestionali non farmacologici a livello della famiglia e dell’ambiente -se è stata cercata la causa dei sintomi, per esempio una malattia -se sono stati valutati i possibili effetti collaterali dei farmaci in funzione delle caratteristiche del paziente -se è stata considerata la particolare risposta ai farmaci del soggetto demente, per esempio l’effetto paradosso da benzodiazepine … possiamo passare ai farmaci
Le regole per prescrivere •Nell’anziano demente i dosaggi sono più bassi che nel giovane e nel non demente •L’ipoalbuminemia fa si che il farmaco resti più a lungo nel sito di azione •Il ridotto metabolismo epatico e renale rallenta la loro eliminazione con rischio di tossicità ed interazione •La loro emivita è aumentata perché essendo lipofili si accumulano nella aumentata massa grassa del vecchio •La demenza corpi di lewy manifesta ipersensibilità ai farmaci neurolettici
Quali farmaci prescrivere
Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 1
Distonie muscolari Contrazioni muscolari dolorose ed
involontarie che colpiscono
differenti parti del corpo (lingua,
collo, tronco, muscoli del viso e
dell’occhio
Acatisia Stato di irrequietezza motoria
accompagnato da ansia ed
instabilità dell’umore (disforia)
Parkinsonismo secondario Rigidità muscolare, tremore,
lentezza dei movimenti e
nell’andatura, discinesia tardiva.
Movimenti ritmici, ripetuti
involontari a livello dei muscoli
della bocca, labbra, linguaPossibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 2
Altri disturbi a carico del S.N.C. Sonnolenza, depressione, mal di
testa, vertigini, convulsioni
Ipeprolattinemie •Nelle donne ingrossamento e
tensione del seno, comparsa di
latte, irregolarità mestruali
•Negli uomini ingrandimento del
volume delle ghiandole
mammarie, impotenza
•In entrambi i sessi diminuzione
del desiderio sessuale
Effetti anticolinergici Bicca secca, disturbi alla vista,
difficoltà ad urinare, stipsi
Effetti cardiovascolari Tachicardia, palpitazione,
ipotensione ortostaticaPossibili effetti indesiderati dei neurolettici atipici
Clozapina (Leponex) Aumento del peso corporeo,
sonnolenza, sedazione,
confusione, agitazione,
tachicardia, ipotensione
ortostatica, aumento della
salivazione o bocca secca, nausea,
vomito, stipsi, difficoltà ad
urinare, disturbi visivi, crisi
convulsive,agranulocitosi
Olanzapina (Zyprexa) Aumento dell’appetito e del peso
corporeo, vertigine, ipotensionje
ortostatica, sonnolenza
Risperidone (Risperdal, Belivon) Insonnia, agitazione, cefalea,
aumento di peso, vertiginePossibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 1
Triciclici (Parmodalin) Bocca secca, stitichezza,
ipotensione ortostatica,
sedazione, eiaculazione ritardata,
impotenza, difficoltà ad urinare,
disturbi della memoria e
dell’attenzione
Meclobemide (Aurorix) Bocca secca, cefalea, vertigini,
tremori, sonnolenza, insonnia
Tranicilpromina (IMAO) Stati dei eccitamento, insonnia,
irritabilità, disturbi della sfera
sessuale, epatite
Venlafaxina (Efexor) Bocca secca, nausea, vertigini,
sonnolenza, insonnia, stipsi,
sudorazionePossibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 2
SSRI (Fluoxeren, Zoloft, Nausea, vomito, insonnia, mal di
Seropram; Seroxat, Maveral, testa, vertigini, tremori,
Fevarin, Serad, Prozac) diminuzione del desiderio
sessuale, difficoltà a raggiungere
l’orgasmo, eiaculazione ritardata
Reboxetina (Davedax Edronax) Aumento della frequenza cardiaca,
insonnia, bocca secca, stitichezza,
sudorazione, vertigini
Mianserina (lantanon) Sedazione, sonnolenza, mal di
testa, vertigini, alterazioni della
performance psicomotoria e
cognitiva. Diminuzione dei globuli
bianchiPossibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 3
Mirtazapina (Remeron) Bocca secca, sedazione,
sonnolenza, aumento dell’appetito
e del peso, alterazioni della
performance psicomotoria e
cognitiva
Nefazone (Reseril) Nausea, vertigini, sonnolenza,
sedazione, astenia, stitichezza,
bocca secca, disturbi della vista
Trazodone (Trittico) Sedazione, sonnolenza, vertigini,
ipotensione, disturbi urinari e
della sfera sessuale, alterazioni
della performance psicomotoria e
cognitivaIl dibattito dovrebbe essere sulla definizione di dove è la soglia per la prescrizione di neurolettici alle persone con demenza, piuttosto che se noi dobbiamo o non dobbiamo utilizzare questi farmaci a tutti Ian McKeith, International Psychogeriatrics, 2005, 17(1), 22-25
Lo duca e io per quel cammino ascoso
intrammo a ritornar nel chiaro mondo;
e sanza cura aver d’alcun riposo,
salimmo sù, el primo e io secondo,
tanto ch’i’ vidi de le cose belle
che porta ’l ciel, per un pertugio tondo.
E quindi uscimmo a riveder le stelle.Puoi anche leggere
