Le Dipendenze del Terzo Millennio Neurobiologia, Psicopatologia e Clinica Integrata - Problemi e novità posti dal DSM- 5 - Ordine Psicologi Calabria
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Le Dipendenze del Terzo Millennio
Neurobiologia, Psicopatologia e
Clinica Integrata
Problemi e novità posti dal DSM- 5
Dott. Gaetano Dario D’Alessandro
Supervisione Prof. Giuseppe Mammana
1
IL DSM-5
Premessa
Il DSM-5 è in parte l’espressione del
riconoscimento che un sistema
categoriale troppo rigido non
corrisponde all'esperienza
clinica o alle
osservazioni
scientifiche.
2
Molti clinici hanno infatti sostenuto che, se
esaminiamo il corso della vita dei pazienti, non è
corretto separare nettamente le “categorie
diagnostiche”. Spesso tali categorie tendono ad
apparire fluide, vale a dire molti sintomi attribuiti
ad un disturbo possono essere riscontrati anche in
altri disturbi.
Queste considerazioni indicano che il DSM
dovrebbe rivedere le categorie e introdurre
l’approccio dimensionale ai disturbi mentali.
Questo è in parte avvenuto nel passaggio al DSM-5.
3
Il cambiamento dell’organizzazione dei capitoli riflette
un approccio che considera il corso della vita del
soggetto esaminato.
Comincia con i disturbi riferiti ai processi dello
sviluppo delle prime fasi della vita, seguiti da quelli che
si manifestano durante l’adolescenza e l’età adulta;
nella parte finale del manuale ci sono quelli dell’età
più avanzata (disturbi neuro-cognitivi).
4
Viene preso in
considerazione lo
sviluppo ed il corso
del disturbo durante
la vita del paziente.
Un approccio simile,
ove possibile,
caratterizza anche l'interno di ogni capitolo.
Questa struttura consente di utilizzare le informazioni
riferite all’intero corso della vita del paziente, per
facilitare la formulazione della diagnosi.
5
Nonostante le critiche rivolte alle diagnosi categoriali
la Task Force del DSM-5 ha riconosciuto che è
scientificamente prematuro proporre definizioni
alternative per la maggior parte disturbi.
In tal modo la struttura del DSM-5 è destinata a
svolgere una funzione di passaggio graduale a nuovi
approcci diagnostici, senza modificare la pratica clinica
attuale o la ricerca.
6
Tale riformulazione indica l’importanza dello
sviluppo degli approcci dimensionali che
probabilmente, durante i prossimi anni,
completeranno o integreranno gli approcci
categoriali attuali. 7
Il Sistema Multiassiale.
Il DSM-5 si è mosso quindi verso il superamento del
sistema multiassiale (prima Asse I, Asse II e Asse
III) con notazioni separate per i fattori psicosociali
e contestuali (prima Asse IV)
e per la disabilità
(prima Asse V ).
8
Formulazione della diagnosi
Per la formulazione della diagnosi del paziente è
necessaria la raccolta attenta della storia clinica e una
sintesi dei fattori sociali, psicologici e biologici che
possono aver contribuito allo sviluppo del disturbo
mentale.
9
Per diagnosticare un disturbo mentale, non è
sufficiente rilevarne i sintomi
(criteri diagnostici soddisfatti).
La gravità e la valutazione dei criteri diagnostici,
infatti, richiedono il giudizio clinico.
Lo scopo finale della diagnosi è quello di utilizzare
le informazioni disponibili per definire un progetto
terapeutico che tiene conto del contesto culturale e
sociale dell'individuo.
10Dipendenze e DSM 5
Nei disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction un
cambiamento fondamentale è che il DSM-5 non separa le
diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze.
Nel DSM-5 sono state fuse le categorie di abuso e
dipendenza del vecchio DSM-IV in un unico disturbo da
uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a
grave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici ai
precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di 11
sintomi.
11Anche per le dipendenze si passa dal sistema
categoriale a quello integrato categoriale -
dimensionale. All’interno del DSM-5 il termine
dimensionale viene associato ad una ridefinizione delle
categorie: c’è l’accorpamento di più disturbi in una
categoria più ampia, come è ad esempio avvenuto per
il “disturbo da uso di sostanze”. Per questo, sono stati
introdotti degli
specificatori quantitativi
di gravità dei sintomi
elencati all’interno di
alcuni disturbi.
12Gli indici di gravità:
un disturbo da uso di
sostanze lieve è suggerito dalla
presenza di 2-3 sintomi,
moderato da 4-5 sintomi
e grave da 6 o più sintomi.
Il cambiamento della gravità nel corso del
tempo è anche rilevabile dalle riduzioni o dagli
aumenti nella frequenza e/o dose di sostanza
usata, valutati tramite il resoconto diretto
dall’individuo interessato, il resoconto di altri
esperti, le osservazioni del clinico e test
biologici
13
.Implicazioni Giuridiche
Ovviamente queste modifiche pongono nuovi quesiti
dal punto di vista giuridico.
14In generale, secondo quanto riportato nel DSM
stesso:
15... ma:
16Questi disturbi rappresentano un tema complesso dal
punto di vista forense, per la necessità di porre delle
barriere di protezione sociale che prevalgono a volte
sulla sofferenza psicologica individuale. Chi ha una
dipendenza patologica, è infatti una persona che ha
delle sofferenze e delle problematiche marcate, ma
visto che le dipendenze patologiche possono
influenzare il comportamento,
e far si che vengano commessi
dei reati, diviene complesso
stabilire dove comincino e
dove finiscano le proprie
responsabilità.
17Se uso abuso e dipendenza sono una sola categoria,
quando comincia e finisce la prevenzione e quando
comincia e finisce la cura?
Quali sono i problemi di psicologia giuridica
connessi a questa distinzione?
18Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso da
Sostanze nel DSM-5.
Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o
compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle
condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:
1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati
rispetto a quanto previsto dal soggetto;
2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della
sostanza;
3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la
sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe
distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi
effetti;
4) Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;
5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei
principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa; 196) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza; 7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza; 8) Uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente pericolosa; 9) Uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza; 10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza; 11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza. 20
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