Asti 4 ottobre 2014 Dott. Danilo Verdicchia - Direttore scientifico PAIDEIA Centro educativo per i disturbi del comportamento e dell'apprendimento
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Asti 4 ottobre 2014
Dott. Danilo Verdicchia
Direttore scientifico PAIDEIA
Centro educativo per i disturbi del comportamento e dell’apprendimento 1
ADOLESCENZA
AUTISMO
Quali interferenze tra le caratteristiche della sindrome e
gli elementi costitutivi di uno stadio evolutivo?
2
La persona nello spettro autistico ha una diversa percezione
del mondo ed una diversa modalità di INTERAGIRE, di
COMUNICARE…di COMPORTAMENTO.
DIFFICOLTA’ A CARICO DE
INTERAZIONE
COMUNICAZIONE triade sintomatologica
INTERESSI E CONDOTTE
3INTERAZIONE
● Incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei;
● Mancanza di tentativi spontanei di condivisione
● Mancanza di reciprocità sociale o emotiva (preferire attività
solitarie)
!
COMUNICAZIONE
● Marcate difficoltà in comportamenti non verbali: sguardo,
postura, espressione, gesti.
● Ritardo o totale assenza di comunicazione verbale… no
compensi (gesti,mimica)… difficoltà sostenere discorso o
conversazione…uso stereotipato o ripetitivo del linguaggio
!
INTERESSI E CONDOTTE
● Interessi stereotipi e ristretti…adesione a routine non
funzionali….abitudini motorie streotipate (agitare le mani)…
preoccupazione per parti di oggetti.
4Perché parliamo di Disturbi dello SPETTRO autistico?
Il colore è la
percezione visiva
generata dai segnali
nervosi che i
fotorecettori della retina
inviano al cervello
quando assorbono le
radiazioni
elettromagnetiche di
SPETTRO! determinate lunghezze
d'onda e intensità nel
DELLA LUCE cosiddetto spettro
visibile o luce.
Lo spettro visibile è quella parte dello spettro elettromagnetico che cade tra il rosso e il
violetto includendo tutti i colori percepibili dall'occhio umano
5Cosa succede quando una persona è
affetta da autismo?
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comu one! Disturbo di Asperger
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SPETTRO!
AUTISTICO
6● Le componenti autistiche (deficit e comportamenti
sintomatici) possono essere presenti in diverso grado
dando luogo a configurazioni anche molto diverse tra
loro.
7!
!
DSM V : una riduzione delle topografie dello spettro autistico
Nel nuovo DSM (DSM V in uso in Italia dall’aprile 2014) è uno dei cambiamenti più
significativi ed originali. Il Disturbo dello spettro autistico già nella definizione indica
che esistono diversi diversi livelli di gravità dei sintomi autistici che possono, quindi,
essere valutati in modo dimensionale. Sarebbe stato utile adottare questo approccio
anche per molti altri disturbi (ad esempio: Disturbi dello spettro post-traumatico).
Il nuovo Disturbo dello spettro autistico (ASD) comprende: il Disturbo autistico
(autismo), il Disturbo di Asperger, il Disturbo disintegratvo dell'infanzia e il
Disturbo pervasivo dello sviluppo NAS.
Molti hanno protestato per l'abbandono della definizione di Disturbo di Asperger, ci
erano affezionati, anche se al di là del vocabolo il disturbo è presente nello spettro
autistico del DSM-5.
8!
!
Approccio categoriale / approccio dimensionale
!
DSM IV!
Approccio categoriale : !
autismo come categoria diagnostica con
caratteristiche cliniche definite!
!
DSM V!
Approccio dimensionale:!
spettro autistico in continuum dimensionale
910
!
Disturbi dello spettro autistico (DSA) secondo il
DSM V: un approccio dimensionale
!
• Autismo grave!
• Autismo medio!
• Autismo lieve!
• Autismo sottosoglia!
• Autismo variante fisiologica della norma.
11AUTISMI: classificazione fisiopatologica
!
AUTISMO IDIOPATICO!
!
• Autismo senza causa apparente, con forte componente genetica.!
• Recurrence rate: 5-6% per autismo, 15% per lo spettro, cioè
superiore di 10-30 volte rispetto alla popolazione generale;!
• Ereditabilità: > 90%!
• Evidence for broader autism phenotype characteristics in parents
from multiple-incidence autism families (Bernier R,!
Gerdts J, Munson J, Dawson G, Estes A. Autism Res. 2011 Sep 8) .!
• Quantitative Autism Traits in First Degree Relatives: Evidence for
the Broader Autism Phenotype in Fathers,!
but not in Mothers and Siblings (De la Marche W, Noens I, Luts J,
Scholte E, Van Huffel S, Steyaert J. Autism. 2011 Sep 26.
12AUTISMO SINDROMICO!
!
• Autismo fa parte di una sindrome più ampia e
specifica quale: s. dell’X fragile, sclerosi
tuberosa, NF 1, s. di Smith-Lemli-Opitz.!
• Autismo in questi casi si accompagna ad altri
segni quali: dismorfismi, malformazioni, micro-
macrocefalia, ritardo mentale, epilessia,
ipotonia...
13AUTISMO AMBIENTALE
!
• Sindrome fetale da farmaci antiepilettici (VPA).!
• Infezioni virali prenatali /rosolia, citomegalovirus).!
• Prematurità.
14Ritardo mentale
!
!
● Analogamente il ritardo mentale può essere presente in grado
diverso condizionando pesantemente la prognosi e le modalità
d’intervento.
●L’espressione fenotipica può modificarsi nel tempo. !
!
●Contesto di vita e supporti disponibili condizionano l’espressione
del disturbo.
8ADOLESCENZA
AUTISMO
Caratteristiche salienti dello stadio evolutivo dell’adolescenza
9L’ADOLESCENZA
● fase dello sviluppo (14-15 a -> 18-20 a) che inizia con la pubertà e
termina con la costruzione dell’identità (capacità di organizzare
la propria vita e di relazionarsi in maniera autonoma con il
contesto sociale).
10● La prima adolescenza è un periodo di grandi cambiamenti.
La crescita fisica è più rapida che in qualsiasi altro periodo,
tranne che nell’utero.!
!
● Fa la sua comparsa la sessualità.
Proposta di riflessione!
!
cos’è la sessualità : provate a definirla in maniera
quanto più oggettiva!
!
Tempo a disposizione : 10 minuti
11I quattro fattori della sessualità
La sessualità non può essere considerata come un’entità a sé stante, ma va inquadrata nel
contesto globale (biopsicosociale) della personalità, come ha dimostrato la psicoanalisi che,
attraverso la scoperta delle sue origini nell’infanzia (Freud, Tre saggi sulla teoria sessuale,
1905), da un lato ne ha sottolineato il significato centrale nello sviluppo umano, dall’altro
ha dimostrato i rapporti tra disturbi sessuali e sessualità “normale”.
Freud (Psicogenesi di un caso di omosessualità femminile, 1920) ha distinto nella sessualità
tre ordini di fattori: le caratteristiche sessuali fisiche e psichiche e il tipo di scelta
oggettuale. Le classificazioni più recenti, al di là della diversa terminologia (ad esempio,
l’investimento d’oggetto è ora definito orientamento sessuale), rintracciano nella
componente psicologica un elemento interno (l’identità di genere) ed uno esterno (il
comportamento sessuale).
La sessualità, si articola, quindi, attraverso quattro fattori principali, detti psicosessuali,
allo stesso tempo collegati e distinti tra loro (Giberti, Rossi, Manuale di Psichiatria, 2004):
• identità sessuale
• identità di genere
• orientamento sessuale
• comportamento sessuale
19La maturazione biologica (pubertà)
12Pubertà nella ragazza
● Primi segni puberali (10 a 1/2 - 11 a):!
● Aumento di volume del seno e
modificazioni organo genitale esterno!
● Peluria pubica e ascellare!
● Aumento di statura!
!
● Comparsa mestruazioni (circa 2 a dopo i
primi segni puberali).
13Pubertà nel ragazzo
Trasformazioni somatiche (12 a ½ - 13 a)!
● Aumento di volume dei testicoli!
● Comparsa peli pubici!
● Modificazione organo genitale esterno!
● Acne!
● Aumento di statura !
● Cambiamento nella qualità della voce
14● Difficoltà nel riconoscersi all’interno di un corpo “nuovo”
● Squilibrio tra maturità corporea, in via di
veloce conseguimento e una sostanziale
immaturità psicologica ad affrontare i
cambiamenti
15“Di fronte allo scompiglio del proprio
mondo interno, l’adolescente usa gli oggetti
esterni per sostenersi e per far giocare loro
il ruolo di organizzatori del mondo interno”
(P. Jeammet)
!
importanza della realtà esterna
!
■ …. gruppo dei coetanei.
16● E’ venendo a contatto con il gruppo dei pari che l’adolescente allenta i
vincoli familiari.!
● Il gruppo consolida l’identità del giovane permettendogli di elaborare
i conflitti interni al riparo dalla relazione con i genitori che fa sentire
l’adolescente dipendente da questi, in un momento in cui lotta per la
sua autonomia.!
● Capire chi è e cosa desidera realmente per se stesso!!
!
!
● E NELLA PERSONA CON AUTISMO?!
!
17Lo sviluppo cognitivo
● Acquisizione del pensiero ipotetico-deduttivo
(manipolazione concetti astratti,
simbolizzazione, formulazione ipotesi..)
● L’adolescente non necessita più di ragionare su oggetti concreti, tangibili,
manipolabili, di fare esperienza diretta delle situazioni per comprenderle,
ma può effettuare dei ragionamenti anche in loro assenza o utilizzandone
rappresentazioni simboliche.
18Principale compito di sviluppo in adolescenza:
costruzione di un’ identita’ adulta
●conoscere ed accettare il proprio corpo;!
!
●gestire il proprio ruolo maschile o femminile ;!
!
●conseguire autonomia dagli adulti ;!
!
●costruzione e consolidamento di una relazione affettiva e sessuale con un’altra
persona ;!
!
●scelta del percorso scolastico ed in seguito della carriera lavorativa ;!
!
●raggiungimento dell’indipendenza economica ;!
!
●acquisizione di un comportamento socialmente responsabile.
19ADOLESCENZA AUTISMO
20Modificazioni fisiche
•percezione frammentaria della propria fisicità;!
!
•problemi di integrazione struttura-funzione delle diverse parti del
corpo!
• > difficoltà a dare-trovare significato alle trasformazioni corporee;!
!
•fenomeni di neglecting!
• disinteresse, trascuratezza per alcune parti del corpo;!
!
•comprensione deficitaria del proprio sesso e delle differenze di
genere
21Identità e Autonomia
● Inadeguatezza del sistema di identificazione personale:!
● processi introiettivi fortemente ostacolati (incapacità di
modellarsi sui pari e sulle attese degli altri, se non in maniera
adesiva);!
● consapevolezza della diversità: esperienza di frustrazione legata
agli insuccessi nel tradurre intenzioni in “relazioni”
soddisfacenti senza rendersi conto delle ragioni (cecità sociale).
22Isolamento sociale..anche per gli autistici ad alto funzionamento:!
● motricità bizzarra: cammino (“omosessuali”), movimenti
tipici mani (sfarfallare),saltelli sul posto (eccitazione),
smorfie, assenza (o esagerata) di mimica, sguardi fissi o
indiretti!
● linguaggio : tono, inflessioni, scelta parole; ecolalia;
comprensione letterale, concreta: es.!
ridere a crepapelle!
avere uno scheletro nell’armadio!
toccare il cielo con un dito!
avere un diavolo per capello!
● conversazione “ingenua”, limitata, ripetitiva,con scarso
contenuto emotivo…fino a monologhi interminabili (es:
astronomia, geografia, mezzi di trasporto,araldica)
23Sviluppo cognitivo
● mancata capacità di astrazione e generalizzazione;!
!
● scarsa flessibilità nell’utilizzo delle categorie concettuali (es. pantaloni
non necessariamente una prerogativa del genere maschile)!
!
Nelle situazioni con massiccio deficit cognitivo accentuazione della difficoltà.
24In sintesi:
● Difficoltà a comprendere situazioni sociali!
● Difficoltà a tenere una condotta idonea in una situazione sociale!
● Difficoltà a relazionarsi con il sesso opposto!
!
● comportamenti problema!
● bizzarrie!
● interessi specifici
25● Inoltre l’adolescente autistico può manifestare:!
● epilessia (1/3 casi) (+ a rischio se RM)!
● dist. psicopatolog assoc (ossessività, ansia,fluttuaz. umore)
26LA FAMIGLIA
27● Accentuata percezione delle “differenze”: mancata evoluzione,
isolamento;
Infantilizzazione;!
Negazione;
!
Discontinuità: !
servizi per adulti,!
fine della scuola;!
!
Necessità di elaborare una nuova
immagine sociale del figlio e maggiore
necessità di supporto.!
!
Preoccupazione per il “dopo di noi”
28La Teoria della mente!
!
• E’ la capacità di attribuire ad altri stati mentali e di prevederne il
comportamento sulla base di tali stati.!
• Capacità di riflettere sulle emozioni, sui desideri e sulle credenze proprie ed
altrui e di comprendere il comportamento degli altri in rapporto non solo a
quello che ciascuno di noi sente, desidera o conosce, ma in rapporto a quello
che ciascuno di noi pensa che l'altro sente, desidera o conosce
37Sembra quindi che nel bambino neurotipico la si sviluppi attorno ai 4 anni!
!
• Non tutti i ricercatori condividono questo!
assunto: fra i 2 e i 3 anni i bambini possiedono!
già “sofisticate” conoscenze degli stati mentali: – Comprendere il gioco di
finzione (che differisce dalla realtà)!
!
– Creare una falsa credenza nell’altro per ingannarlo!
!
– Prevedere il comportamento delle altre persone sulla base di quello che
quelle persone desiderano
38Teoria della mente e autismo!
!
•I bambini con autismo presentano problemi nell’ambito dell’attenzione
condivisa, dei gesti proto-referenziali e del gioco simbolico, precursori
della ToM:!
!
– tendono a non seguire la linea dello sguardo dell’adulto!
– tendono a non guardare alternativamente l’oggetto interessante e
l’adulto!
– usano il gesto di indicare con una funzione di “richiesta” ma non con
funzione dichiarativa!
– mostrano poco o non mostrano affatto gioco simbolico.
39Questi deficit nel corso dello sviluppo portano di
conseguenza ad un deficit più generale nella teoria della
mente che è reso esplicito nel fallimento delle prove di “falsa
credenza”!
!
•Baron-Cohen (1985) dimostrò che la prova di Sally non era
risolta dall’ 80% dei bambini con autismo mentre, al contrario
era superata dall’86% dei bambini con sindrome di down.!
!
• Questo andava nella direzione di mostrare la specificità del
problema non ascrivibile genericamente ad un ritardo nello
sviluppo
40Deficit della Teoria della mente nell’autismo!
!
•Mancanza del gioco di finzione!
• Gioco simbolico assorbente, fuga dalla realtà!
• Difficoltà nel leggere le emozioni!
• Difficoltà a capire il doppio senso!
• Incapacità di comprendere il punto di vista dell’altro!
• Difficoltà nel comprendere l’ironia!
• Incapacità a rappresentare le intenzioni
41I neuroni a specchio…. e la teoria della mente!
UNA BASE NEUROBIOLOGICA!
!
I neuroni specchio sono una classe di neuroni specifici che si attivano
sia quando si compie un'azione sia quando la si osserva mentre è
compiuta da altri (in particolare tra conspecifici). I neuroni
dell'osservatore "rispecchiano" quindi il comportamento dell'osservato,
come se stesse compiendo l'azione egli stesso. Nell'uomo, oltre ad
essere localizzati in aree motorie e premotorie, si trovano anche
nell'area di Broca e nella corteccia parietale inferiore.!
!
LA COERENZA CENTRALE!
La caratteristica del normale processo di elaborazione delle informazioni
è quello di “riunire insieme” le diverse informazioni e dare priorità alla
comprensione del significato (approccio sintetico)!
!
!
42Deficit di coerenza centrale (Uta Frith)!
!
• I bambini autistici avrebbero una bassa spinta alla coerenza centrale. Questo
spiegherebbe sia alcuni punti di forza che di debolezza:!
• Elaborazioni frammentarie spiegherebbero azioni irrilevanti e frammentarie a
loro volta!
• La difficoltà a dare un senso alle relazioni interpersonali!
• Le isole di abilità (attenzione centrata su particolari)
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