Aspet nutrizionali della dieta senza glutne - Sergio Amarri Pediatria Santa Maria Nuova AUSL - IRCCS Reggio Emilia - Emilia ...
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Aspet nutrizionali
della dieta
senza glutne
Sergio Amarri
Pediatria Santa Maria Nuova
AUSL – IRCCS Reggio Emilia
DIETA SENZA GLUTINE
Intolleranza al glutne (celiachia)
Sensibilità l̀glutnè
Allergi ̀ l̀gr nò
Controllòsintomìd ̀inf mm zionèintestn lè̀̀̀
low-FODMAP diet (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)
Un mercato molto forido dell’industria alimentare
• La Malata Celiaca (o Celiachia) è una infammazione cronica dell'iintestno tenue, scatenata, in sogget genetcamente predispost, dall'iingestone di glutne: • un complesso proteico presente in alcuni cereali (frumento, segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut®, tritcale)
La dieta senza glutne è l’unica terapia efcace
e sicura per il tratamento della celiachia
Da seguire scrupolosamente e per tuta la vita
Aderenza alla dieta aglutnata è scarsa: 40-60%
J̀Pedi tr̀G stroenterol̀Nutr.̀2005;40̀(1):1–19
̀Am̀J̀G stroenterol.̀2004;99̀(12):2437–2441
̀World̀J̀G stroenterol.̀2012;18 (12):1348–1356
Bambini e adolescent:
Aderenza alla dieta: direta correlazione con il livello di conoscenza dei
genitori e correlazione inversa con l’eta dei pazient
Eur̀J̀CliǹNutr.̀2013;67(6):615–619.
*fruto secco indeiscente = giunto a completa maturazione non si
apre per far uscire il seme
* LA CARIOSSIDE
Aleurone:
• tritello
Tegumenti seminali:
• farinaccio
•crusca fine
•cruschello
•tritello
Endosperma:
•farina
Tegumenti del Scutello:
frutto: • tritello
• crusca
grossolana
Germe o embrione
Stef nòBenedetellì
Proteine del frumento
Proteine solubili Proteine insolubili
• Albumine + Globuline = • Gliadine + Glutenine = dete
proteine enzimatche anche Prolamine per l’alto
(embrione, aleurone; ricche in contenuto in alcuni
aminoacidi essenziali) amminoacidi (prolina e
glutamina). Esse formano il
• 20 % proteine totali GLUTINE, una massa proteica
elastca, appiccicosa e
traslucida. Si trata di proteine
di riserva (endosperma);
• 80 % proteine totali
Il glutne, proteina dal basso valore nutrizionale, è utlizzato dall’industria alimentare
per la sua capacita di tratenere l’aria nella matrice proteica facilitando la
panifcazione e migliorando le carateristche dei prodot da forno
Abbondantemente consumato (10-20 g/persona/die) nella dieta dei paesi occidentali
Cereali permessi • � Riso in chicchi • � Mais (granoturco) in chicchi, coto al vapore • � Grano saraceno in chicchi (pi nt ̀erb ce ,̀pseudo-cere le) • � Amaranto in chicchi (Perù, pseudo-cere le) • � Miglio in semi • � Quinoa in semi (Sud America, pi nt ̀erb ce ,̀pseudo-cere le) • � Sorgo in chicchi • � Tef in chicchi (Etopia) • � Tuberi (patata, patata dolce, patata messicana, manioca, topinambur, ecc.) • � Prodot sosttutvi present nel Registro del Ministero della Salute • � Avena (unicamente come ingrediente dei prodot present nel Registro Nazionale del Ministero della Salute)
L’avena è tossica? • La maggior parte dei celiaci può inserire l'iavena nella propria dieta senza efet negatvi per la salute • Ancora oggeto di studi e ricerche da parte della comunita scientfca, in partcolare sulle specifche varieta di avena maggiormente adate ai celiaci • Consumo sicuro solo per quei prodot a base di o contenent avena present nel Registro Nazionale dei prodot senza glutne del Ministero della Salute, che garantsce sull’idoneita dell’avena impiegata • Somministrat a pazient in completa remissione e che stano seguendo una dieta senza glutne che abbia escluso anche l’avena
Cereali vietat
• � Frumento (grano)
• � Farro
• � Orzo
• � Avena* (tranne quella presente come ingrediente nei prodot present nel
Registro Nazionale del Ministero della Salute)
• � Segale
• � Monococco
• � Grano khorasan (di solito commercializzato come Kamut®)
• � Spelta
• � Tritcale
• � Germe di grano
• � Farine e derivat etnici: bulgur (boulgour o burghul), couscous (da cereali
vietat), cracked grano, frik, greis, greunkern, seitan, tabulè
• � Crusca dei cereali vietat
• � Malto dei cereali vietat
• � Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di
grano)
> 20.000 prodot
DIETA SENZA GLUTINE Nella dieta delle persone celiache sono present sia aliment naturalmente privi di glutne sia prodot lavorat a contenuto in glutne inferiore a 20 ppm (20 mg/Kg) defnit, dalla norma, “gluteǹfree”̀o “senza glutne”
L’ALIMENTAZIONE SENZA GLUTINE:
LE 5 REGOLE
1. la dieta deve essere seguita per tuta la vita
2. sono moltssimi gli aliment consentt al celiaco,
di gran lunga di più di quelli che gli sono vietat
3. la dieta del celiaco può e deve essere il più
possibile varia
4. in casa, preparare un pasto sicuro senza
glutne è molto facile, basta seguire alcuni
semplici suggeriment:pasto sicuro senza glutne • utlizzare ingredient idonei • riporli in maniera che non si possano contaminare con altri prodot contenent glutne • preparare le pietanze su superfci pulite e con pentole, stoviglie e posate pulite (è inutle utlizzare utensili dedicat) • lavarsi sempre le mani prima di cucinare • non utlizzare per la cotura di pietanze senza glutne acqua o olio che siano stat precedentemente utlizzat per cuocere aliment con glutne • è possibile utlizzare lo stesso forno per la cotura contemporanea di aliment con glutne e senza glutne, prestando atenzione nel maneggiare le teglie, per evitare di far ricadere residui con glutne sugli aliment senza glutne
5. è necessario prestare partcolare atenzione quando si mangia fuori casa • informare sempre il personale della propria alimentazione e quali ingredient è assolutamente necessario che siano evitat • chiedere sempre gli ingredient delle pietanze che si intende consumare e, in caso di dubbio, evitare il consumo del piato stesso • ricordare sintetcamente le regole per la preparazione dei piat senza glutne
Contaminazione accidentale aggiunta involontaria di glutne al prodoto alimentare che ne è privo, a causa di event accidentali e non volut e, pertanto, non controllabili. Possono essere distnte in: • contaminazioni crociate (cross-contaminaton): possibili contaminazioni dovute agli “incroci” del prodoto senza glutne con quello con glutne lungo tuta la fliera di produzione, dalla raccolta delle materie prime fno alla consegna dell’alimento impacchetato o sfuso al consumatore • contaminazioni ambientali: possibili contaminazioni dovute a non corret comportament ad esempio da parte dei consumatori durante la conservazione e la preparazione domestca o della ristorazione colletva, per comportament sbagliat e condizioni ambientali non soto controllo
Dieta senza glutne: tratamento e stle di vita
Dieta senza glutine: trattamento e stile di vita
DIETA SENZA GLUTINE
Karla A. Bascuñán et al. European Journal of Clinical Nutrition 2016Dieta senza glutne: qualita di vita
Approccio multdisciplinare
Diet ̀
glutn t
Interazioni Fatori
Personalita Costo Sintomi
sociali emotvi
Modifcazione qualita e stle di vita
Capacita di adatamento
Scarsa aderenza alla dietaFont di informazione
FONTI per
DI INFORMAZIONE PER la dieta
LA GFD
La popolarità della GFD ha aumentato la quantità di informazione disponibile
Accuratezza?
Conoscenze dei genitori
pre-post counselling dietistico
o soggetti celiaci
• identificazione corretta di
cibi senza glutine 71%-88%
• GFD è la terapia della MC
80%-100%
• Necessità di assoluta GFD
57%-92%
Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016:9 529–536
Journal of Multdisciplinary Healthcare 2016:9FREE
TOday GLUTEN 529–536
–Torino - 19 marzo 2017Senza glutne: come tute le diete nel rispeto di una
sana alimentazione, con acidi grassi essenziali,
vitamine, acqua e antossidantAdeguatezza dieta senza glutne
• Consumo preferenziale di prodot “gluten-free”
• Frequente la scelta di snack dolci
• I cibi senza glutne sono più ricchi in carboidrat (zuccheri)
e lipidi, grassi saturi
• Apport più̀ bassi in fbra e minerali con elevato indice
glicemico oppure non abbastanza fortfcat (folat, B12,
ferro, vit D...)
Aliment̀Ph rm col̀Ther̀2010;32(4):573–581.̀
Eur̀J̀Nutr̀2016;̀DOÌ10.1007/s00394-016-1238-5̀Dieta
DIETAsenza glutne
SENZA GLUTINE e macronutrient
E MACRONUTRIENTI
• L’impegno nell’evitare il glutne non deve distogliere l’atenzione dalla
L’impegno ̀ globale della
qualitanell’evitare il glutine
dietanon deve distogliere l’attenzione dalla qualita
globale
• Datdella moltodieta
variabili sul contenuto di macronutrient nei prodot senza
Datiglutne
molto variabili
e sugli sul contenuto
apport di macronutrienti
dei bambini nei prodotti senza glutine
a dieta aglutnata
e sugli– apporti
Elevato dei bambini
apporto in GFD
calorico
• Elevato
– Elevato apporto calorico
apporto di carboidrat/zuccheri
• Elevato
– Elevato apporto dilipidico/grassi
apporto carboidrati/zuccheri
saturi
• Elevato apporto lipidico/grassi saturi
Dietary intakes in italian celiac children
• intake calorico e di carboidrati
• indice glicemico (pAbitudini alimentari in celiaci
ABITUDINI studi in pediatria
ALIMENTARI IN SOGGETTI CELIACI
STUDI IN ETÀ PEDIATRICA
Mariani et al. 47 adolescenti 3 day food record Prot, lipidi
JPGN 1998 (10-20 anni) Hc, Fe, Ca, fibra
Carenze più marcate
con GFD stretta
Hopman et al. 37 adolescenti Caso-controllo sat FA
JPGN 2006 (13-16 anni) Fe, fibra
Ohlund et al 30 bambini 5 day food record sat FA
JHum Nutr Diet 2010 (4-17 anni) fibra, vit D, Mg
Zuccotti et al. Caso-controllo kcal, Hc kcal
JHum Nutr Diet 2013 36% kcal da GFP
Ferrara P et al. 100 bambini Caso-controllo lipidi
Acta Gastroenterol Belga 2009Parametri antropometrici e dieta
Riduzione massa grassa, Alta prevalenza di
recupero massa magra, sovrappeso ed obesita in eta
normalizzazione del BMI e adolescenziale
velocita di crescita
• Venk t subr m nìǸ2010:
• M ri nìP̀1998: > 50%
riduzione del BMI dopo 12
mesi di dieta SG in bambini degli adolescent in dieta
obesi alla diagnosi SG sovrappeso
• Br mbill ̀P̀2013: bassa • V llet ̀È2010: frequenza
frequenza di sovrappeso e di sovrappeso nei bambini
obesita in bambini con raddoppiata dopo 1 anno
celiachia in dieta SG di dieta SGSovrappeso e obesita /celiachia
Al momento della diagnosi
• L’ipotesi “Compensatoria” – precedenza assorbitva a nutrient
ad elevato apporto energetco secondaria al lento
adatamento funzionale della mucosa atrofca
• Predisposizione individuale dei sogget celiaci a sviluppare
sovrappeso o obesita (fatori genetci, nutrizionali e
ambientali)
Dopo avere eliminato il glutne
• Sviluppo di sovrappeso/obesita indipendentemente dallo
stato nutrizionale di base – mucose healing
• Aumento dell’apporto calorico correlato alla dieta aglutnata
• Elevato indice e carico glicemico dei prodot senza glutneDieta senza glutne e micronutrient
Nei sogget celiaci sono più frequent defcit di micronutrient rispeto ai
sogget sani
Am J Gastroenterol 2013;108(5):656–676
Le carenze sono comuni alla diagnosi ma talvolta persistono anche dopo
l’inizio della dieta senza glutne
Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:1333–9
Le carenze più frequentemente riportate:
• Ferro, calcio
• Acido folico
• Vitamine B6, B12, B1, D
• Rame, zinco, magnesio, carnitna
• Fibra alimentare
Am J Gastroenterol. 2013 May ; 108(5): 656–677Ferro
• Anemia microcitca: comune manifestazione extra-
intestnale della celiachia alla diagnosi (28-50%)
• Causa: il malassorbimento del ferro, insufciente
apporto
• Buon recupero dopo l’inizio della dieta senza glutne
(6-12 mesi)
• Importante l’apporto alimentare di ferro:
– Aliment naturalmente privi di glutne e ricchi di ferro con
elevata biodisponibilita
– Aliment fortfcat
Nutrients 2013;5(10):3975–3992Vitamine gruppo B e folat
• Le più comuni: carenza di vit B12, B6, ac folico
87% dei pz alla diagnosi; 18-90% nei pz non tratat
Am. J. Gastroenterol.2001, 96, 745–750
• Prevalenza più elevata negli studi più vecchi
Scand. J. Gastroenterol. 1981, 16, 263–267
Scand. J. Gastroenterol. 2008, 43, 682–688
• Consigliata la supplementazione e il monitoraggio nei
sogget carent
Clinical Nutriton 35 (2016) 1236e1241
• Alcuni cereali sono partcolarmente ricchi in acido folico:
– Quinoa 78.1 mg/100 g
– Amaranto 102 mg/100g
– Grano 40 mg/100 gMinerali
CARENZA DI MINERALI
Prevalenza: >1/10 pazienti J Hum Nutr Diet 2013;26(4):349e58.
I più frequenti: zinco, magnesio, calcio
Riscontrati alla diagnosi e dopo anni di DSG
Carenza di Zinco Carenza di Magnesio
Perdite > Malassorbimento Presente alla diagnosi per deficit di
Alterata funzione immunitaria e capacita assorbimento
antiossidante Scarsa concentrazione nei prodotti senza glutine
Manifestazioni cutanee Cereali minori (amaranto, quinoa) sono 2 volte
Arresto della crescita più ricchi
Am.J.Clin.Dermatol.2003,4,13–20. Nutrients 2013;5(11):4553e65.
Adv. Nutr.2013,4,176–190 Digestion 2013;87(4):240e6.Non correlazione con: - Severita del danno mucosale - Stato nutrizionale Possibile spiegazione: • Apport alimentari verosimilmente insufcient • Grado di alterazione della funzione intestnale • Alterazione del microbiota Intestnale
Deficit ed eccessi nutrizionali nei soggetti celiaci
21 studi /281 dal 1990 al 2015
Clinical Nutrition 2016;35(6): 1236–1241DIETA SENZA GLUTINE E APPORTI DI CA, P, VIT D • Ridoto consumo di late e prodot caseari (per evitare il latosio) • Correlazione inversa con l’eta (J̀Adolesc̀He lth̀1997;̀20:̀20-6) • Il fabbisogno di Ca, P e vitamina D aumenta con l’eta • Fortfcazione in vitamina D dei prodot senza glutne? • Utle monitoraggio degli apport di vitamina D ed eventuale supplementazione
Dieta senza glutne e osso
• Ridota densita ossea in 15-25% dei pazient
pediatrici alla diagnosi
• Normalizzazione dopo inizio della dieta,
correlazione con il grado di aderenza
Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11:157–64
• Non indicazione alla densitometria ossea di
routne in bambini e adolescent con buona
aderenza alla dieta, consigliato invece
monitoraggio annuale dopo la diagnosi se non
buona aderenza
Can J Gastroenterol 2012;26(11):819-829LA CARIOSSIDE
Aleurone:
• tritello
Tegumenti seminali:
• farinaccio
•crusca fine
•cruschello
•tritello
Endosperma:
•farina
Tegumenti del Scutello:
frutto: • tritello
• crusca
grossolana
Germe o embrione
Stef nòBenedetellìCLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE DEL
DEL FRUMENTO
FRUMENTO TENERO
TENERO IN
IN BASE
ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE
BASE ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE
Tipi di frumento Indici alveografici Proteine Indice Indice di
farinografico caduta
W P/L N x 5,7 s.s. Stabilità
Frumento di forza ≥300 1 max ≥14,5 % ≥15’ ≥250’’
Frumento panificabile ≥220 0,6 max ≥13,5 % ≥10’ ≥220’’
superiore
Frumento panificabile ≥160 0,6 max ≥11,5 % ≥5’ ≥220’’
Frumento biscottiero 115 max 0,5 max 10,5 % max __ ≥240’’
Destinazioni del frumento tenero
Classe Utilizzazione
Frumento di Forza (FF) Prodotti ad alta lievitazione come merendine
semisfoglie, brioches, panettoni, farine correttive
Frumento Panificabile Superiore (FPS) Pane tipo michetta, crackers, pasticceria artigianale
Frumento panificabile (FP) Pane comune,fette biscottate, pan carrè
Frumento Biscottiero (FB) Biscotti, prodotti a bassa lievitazione
Stef nòBenedetellìAbburatatura
Separare la farina dalla crusca col burato o con altre
macchine adate o, in genere, con lo staccio
*Cernerèl ̀f rin ̀d ll ̀crusc .̀L t.̀f rin m̀ ̀furfurèsecernere,̀
f rin riòcribròsuccernere
*Tipi di farina
Classifcazione della farina: prodoto otenuto dalla macinazione
e successiva abburatatura del grano tenero preventvamente
privato di sostanze estranee e impurita
Farina Umidita max % Abburatatura % Ceneri % Proteine (Nx5,7) min
00 14,5 50 Max 0,55 9
0 14,5 72 Max 0,65 11
1 14,5 80 Max 0,80 12
2 14,5 85 Max 0,95 12
Integrale 14,5 100 Min 1,30 12
Max1,70CARATTERISTICHE DELLE NUOVE VARIETÀ • altamente produtve: precocita e taglia ridota • massima efcienza nell’utlizzo degli input̀ energetci nei sistemi agricoli specializzat • massima uniformita: varieta omozigot • adate solo a specifche pratche agronomiche • genealogia comune: riduzione della biodiversita • aumento quanttatvo delle proteine di riserva (glutne): grani di forza
TIPI DI LIEVITAZIONE
LIEVITO DI BIRRA:
• Fermentazione rapida, elevata produzione di CO2
PASTA MADRE:
• Digeribilita del pane
• Riduzione di sostanze ant-nutrizionali
• Efeto benefco sulla microfora intestnale
• Apporto di sostanze che prevengono le malate degeneratve
• Diminuzione della tossicita del glutne
Usèof̀Selected̀Sourdough̀Str ins̀of̀L ctob cillus̀for̀Removing̀Gluteǹ nd̀Enh ncing̀thèNutriton l̀Propertes̀of̀Gluten-
FreèBre d̀R.̀DÌCAGNO,̀C.̀G.̀RIZZELLO,̀M.̀DÈANGELIS,̀A.̀CASSONE,̀G.̀GIULIANI,̀A.̀BENEDUSI,̀A.̀LIMITONE,̀R.̀F.̀SURICO,̀
M.̀GOBBETTÌJourn l̀of̀Food̀Protecton,̀Vol.̀71,̀No.̀7,̀2008,̀P ges̀1491–1495̀Conclusioni • La dieta senza glutne è centrale nella gestone della celiachia. La buona aderenza alla dieta aglutnata garantsce otma crescita e stato di salute • Giusto equilibrio tra aliment naturalmente privi di glutne e senza glutne. Promuovere una dieta varia e il consumo di fruta e verdura • Atenzione agli apport di vitamine e micronutrient alla diagnosi e nel follow-up - valutazione delle abitudini alimentari • Utlizzare correte font di informazione e tut i support necessari
Ringraziament!
Dr.ss ̀A.̀Lezo
SS̀Dietetc ̀èNutrizionèClinic
PresidiòOIRM̀-̀S.Ann ,̀Citàdell ̀S lutèè
dell ̀Scienz ̀-̀TORINÒCoeliac Disease Awareness Day – May 16th 2018
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