Aspet nutrizionali della dieta senza glutne - Sergio Amarri Pediatria Santa Maria Nuova AUSL - IRCCS Reggio Emilia - Emilia ...
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Aspet nutrizionali della dieta senza glutne Sergio Amarri Pediatria Santa Maria Nuova AUSL – IRCCS Reggio Emilia
DIETA SENZA GLUTINE Intolleranza al glutne (celiachia) Sensibilità l̀glutnè Allergi ̀ l̀gr nò Controllòsintomìd ̀inf mm zionèintestn lè̀̀̀ low-FODMAP diet (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) Un mercato molto forido dell’industria alimentare
• La Malata Celiaca (o Celiachia) è una infammazione cronica dell'iintestno tenue, scatenata, in sogget genetcamente predispost, dall'iingestone di glutne: • un complesso proteico presente in alcuni cereali (frumento, segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut®, tritcale)
La dieta senza glutne è l’unica terapia efcace e sicura per il tratamento della celiachia Da seguire scrupolosamente e per tuta la vita Aderenza alla dieta aglutnata è scarsa: 40-60% J̀Pedi tr̀G stroenterol̀Nutr.̀2005;40̀(1):1–19 ̀Am̀J̀G stroenterol.̀2004;99̀(12):2437–2441 ̀World̀J̀G stroenterol.̀2012;18 (12):1348–1356 Bambini e adolescent: Aderenza alla dieta: direta correlazione con il livello di conoscenza dei genitori e correlazione inversa con l’eta dei pazient Eur̀J̀CliǹNutr.̀2013;67(6):615–619.
*fruto secco indeiscente = giunto a completa maturazione non si apre per far uscire il seme * LA CARIOSSIDE Aleurone: • tritello Tegumenti seminali: • farinaccio •crusca fine •cruschello •tritello Endosperma: •farina Tegumenti del Scutello: frutto: • tritello • crusca grossolana Germe o embrione Stef nòBenedetellì
Proteine del frumento Proteine solubili Proteine insolubili • Albumine + Globuline = • Gliadine + Glutenine = dete proteine enzimatche anche Prolamine per l’alto (embrione, aleurone; ricche in contenuto in alcuni aminoacidi essenziali) amminoacidi (prolina e glutamina). Esse formano il • 20 % proteine totali GLUTINE, una massa proteica elastca, appiccicosa e traslucida. Si trata di proteine di riserva (endosperma); • 80 % proteine totali Il glutne, proteina dal basso valore nutrizionale, è utlizzato dall’industria alimentare per la sua capacita di tratenere l’aria nella matrice proteica facilitando la panifcazione e migliorando le carateristche dei prodot da forno Abbondantemente consumato (10-20 g/persona/die) nella dieta dei paesi occidentali
Cereali permessi • � Riso in chicchi • � Mais (granoturco) in chicchi, coto al vapore • � Grano saraceno in chicchi (pi nt ̀erb ce ,̀pseudo-cere le) • � Amaranto in chicchi (Perù, pseudo-cere le) • � Miglio in semi • � Quinoa in semi (Sud America, pi nt ̀erb ce ,̀pseudo-cere le) • � Sorgo in chicchi • � Tef in chicchi (Etopia) • � Tuberi (patata, patata dolce, patata messicana, manioca, topinambur, ecc.) • � Prodot sosttutvi present nel Registro del Ministero della Salute • � Avena (unicamente come ingrediente dei prodot present nel Registro Nazionale del Ministero della Salute)
L’avena è tossica? • La maggior parte dei celiaci può inserire l'iavena nella propria dieta senza efet negatvi per la salute • Ancora oggeto di studi e ricerche da parte della comunita scientfca, in partcolare sulle specifche varieta di avena maggiormente adate ai celiaci • Consumo sicuro solo per quei prodot a base di o contenent avena present nel Registro Nazionale dei prodot senza glutne del Ministero della Salute, che garantsce sull’idoneita dell’avena impiegata • Somministrat a pazient in completa remissione e che stano seguendo una dieta senza glutne che abbia escluso anche l’avena
Cereali vietat • � Frumento (grano) • � Farro • � Orzo • � Avena* (tranne quella presente come ingrediente nei prodot present nel Registro Nazionale del Ministero della Salute) • � Segale • � Monococco • � Grano khorasan (di solito commercializzato come Kamut®) • � Spelta • � Tritcale • � Germe di grano • � Farine e derivat etnici: bulgur (boulgour o burghul), couscous (da cereali vietat), cracked grano, frik, greis, greunkern, seitan, tabulè • � Crusca dei cereali vietat • � Malto dei cereali vietat • � Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di grano)
> 20.000 prodot
DIETA SENZA GLUTINE Nella dieta delle persone celiache sono present sia aliment naturalmente privi di glutne sia prodot lavorat a contenuto in glutne inferiore a 20 ppm (20 mg/Kg) defnit, dalla norma, “gluteǹfree”̀o “senza glutne”
L’ALIMENTAZIONE SENZA GLUTINE: LE 5 REGOLE 1. la dieta deve essere seguita per tuta la vita 2. sono moltssimi gli aliment consentt al celiaco, di gran lunga di più di quelli che gli sono vietat 3. la dieta del celiaco può e deve essere il più possibile varia 4. in casa, preparare un pasto sicuro senza glutne è molto facile, basta seguire alcuni semplici suggeriment:
pasto sicuro senza glutne • utlizzare ingredient idonei • riporli in maniera che non si possano contaminare con altri prodot contenent glutne • preparare le pietanze su superfci pulite e con pentole, stoviglie e posate pulite (è inutle utlizzare utensili dedicat) • lavarsi sempre le mani prima di cucinare • non utlizzare per la cotura di pietanze senza glutne acqua o olio che siano stat precedentemente utlizzat per cuocere aliment con glutne • è possibile utlizzare lo stesso forno per la cotura contemporanea di aliment con glutne e senza glutne, prestando atenzione nel maneggiare le teglie, per evitare di far ricadere residui con glutne sugli aliment senza glutne
5. è necessario prestare partcolare atenzione quando si mangia fuori casa • informare sempre il personale della propria alimentazione e quali ingredient è assolutamente necessario che siano evitat • chiedere sempre gli ingredient delle pietanze che si intende consumare e, in caso di dubbio, evitare il consumo del piato stesso • ricordare sintetcamente le regole per la preparazione dei piat senza glutne
Contaminazione accidentale aggiunta involontaria di glutne al prodoto alimentare che ne è privo, a causa di event accidentali e non volut e, pertanto, non controllabili. Possono essere distnte in: • contaminazioni crociate (cross-contaminaton): possibili contaminazioni dovute agli “incroci” del prodoto senza glutne con quello con glutne lungo tuta la fliera di produzione, dalla raccolta delle materie prime fno alla consegna dell’alimento impacchetato o sfuso al consumatore • contaminazioni ambientali: possibili contaminazioni dovute a non corret comportament ad esempio da parte dei consumatori durante la conservazione e la preparazione domestca o della ristorazione colletva, per comportament sbagliat e condizioni ambientali non soto controllo
Dieta senza glutne: tratamento e stle di vita Dieta senza glutine: trattamento e stile di vita DIETA SENZA GLUTINE Karla A. Bascuñán et al. European Journal of Clinical Nutrition 2016
Dieta senza glutne: qualita di vita Approccio multdisciplinare Diet ̀ glutn t Interazioni Fatori Personalita Costo Sintomi sociali emotvi Modifcazione qualita e stle di vita Capacita di adatamento Scarsa aderenza alla dieta
Font di informazione FONTI per DI INFORMAZIONE PER la dieta LA GFD La popolarità della GFD ha aumentato la quantità di informazione disponibile Accuratezza? Conoscenze dei genitori pre-post counselling dietistico o soggetti celiaci • identificazione corretta di cibi senza glutine 71%-88% • GFD è la terapia della MC 80%-100% • Necessità di assoluta GFD 57%-92% Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016:9 529–536 Journal of Multdisciplinary Healthcare 2016:9FREE TOday GLUTEN 529–536 –Torino - 19 marzo 2017
Senza glutne: come tute le diete nel rispeto di una sana alimentazione, con acidi grassi essenziali, vitamine, acqua e antossidant
Adeguatezza dieta senza glutne • Consumo preferenziale di prodot “gluten-free” • Frequente la scelta di snack dolci • I cibi senza glutne sono più ricchi in carboidrat (zuccheri) e lipidi, grassi saturi • Apport più̀ bassi in fbra e minerali con elevato indice glicemico oppure non abbastanza fortfcat (folat, B12, ferro, vit D...) Aliment̀Ph rm col̀Ther̀2010;32(4):573–581.̀ Eur̀J̀Nutr̀2016;̀DOÌ10.1007/s00394-016-1238-5̀
Dieta DIETAsenza glutne SENZA GLUTINE e macronutrient E MACRONUTRIENTI • L’impegno nell’evitare il glutne non deve distogliere l’atenzione dalla L’impegno ̀ globale della qualitanell’evitare il glutine dietanon deve distogliere l’attenzione dalla qualita globale • Datdella moltodieta variabili sul contenuto di macronutrient nei prodot senza Datiglutne molto variabili e sugli sul contenuto apport di macronutrienti dei bambini nei prodotti senza glutine a dieta aglutnata e sugli– apporti Elevato dei bambini apporto in GFD calorico • Elevato – Elevato apporto calorico apporto di carboidrat/zuccheri • Elevato – Elevato apporto dilipidico/grassi apporto carboidrati/zuccheri saturi • Elevato apporto lipidico/grassi saturi Dietary intakes in italian celiac children • intake calorico e di carboidrati • indice glicemico (p
Abitudini alimentari in celiaci ABITUDINI studi in pediatria ALIMENTARI IN SOGGETTI CELIACI STUDI IN ETÀ PEDIATRICA Mariani et al. 47 adolescenti 3 day food record Prot, lipidi JPGN 1998 (10-20 anni) Hc, Fe, Ca, fibra Carenze più marcate con GFD stretta Hopman et al. 37 adolescenti Caso-controllo sat FA JPGN 2006 (13-16 anni) Fe, fibra Ohlund et al 30 bambini 5 day food record sat FA JHum Nutr Diet 2010 (4-17 anni) fibra, vit D, Mg Zuccotti et al. Caso-controllo kcal, Hc kcal JHum Nutr Diet 2013 36% kcal da GFP Ferrara P et al. 100 bambini Caso-controllo lipidi Acta Gastroenterol Belga 2009
Parametri antropometrici e dieta Riduzione massa grassa, Alta prevalenza di recupero massa magra, sovrappeso ed obesita in eta normalizzazione del BMI e adolescenziale velocita di crescita • Venk t subr m nìǸ2010: • M ri nìP̀1998: > 50% riduzione del BMI dopo 12 mesi di dieta SG in bambini degli adolescent in dieta obesi alla diagnosi SG sovrappeso • Br mbill ̀P̀2013: bassa • V llet ̀È2010: frequenza frequenza di sovrappeso e di sovrappeso nei bambini obesita in bambini con raddoppiata dopo 1 anno celiachia in dieta SG di dieta SG
Sovrappeso e obesita /celiachia Al momento della diagnosi • L’ipotesi “Compensatoria” – precedenza assorbitva a nutrient ad elevato apporto energetco secondaria al lento adatamento funzionale della mucosa atrofca • Predisposizione individuale dei sogget celiaci a sviluppare sovrappeso o obesita (fatori genetci, nutrizionali e ambientali) Dopo avere eliminato il glutne • Sviluppo di sovrappeso/obesita indipendentemente dallo stato nutrizionale di base – mucose healing • Aumento dell’apporto calorico correlato alla dieta aglutnata • Elevato indice e carico glicemico dei prodot senza glutne
Dieta senza glutne e micronutrient Nei sogget celiaci sono più frequent defcit di micronutrient rispeto ai sogget sani Am J Gastroenterol 2013;108(5):656–676 Le carenze sono comuni alla diagnosi ma talvolta persistono anche dopo l’inizio della dieta senza glutne Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:1333–9 Le carenze più frequentemente riportate: • Ferro, calcio • Acido folico • Vitamine B6, B12, B1, D • Rame, zinco, magnesio, carnitna • Fibra alimentare Am J Gastroenterol. 2013 May ; 108(5): 656–677
Ferro • Anemia microcitca: comune manifestazione extra- intestnale della celiachia alla diagnosi (28-50%) • Causa: il malassorbimento del ferro, insufciente apporto • Buon recupero dopo l’inizio della dieta senza glutne (6-12 mesi) • Importante l’apporto alimentare di ferro: – Aliment naturalmente privi di glutne e ricchi di ferro con elevata biodisponibilita – Aliment fortfcat Nutrients 2013;5(10):3975–3992
Vitamine gruppo B e folat • Le più comuni: carenza di vit B12, B6, ac folico 87% dei pz alla diagnosi; 18-90% nei pz non tratat Am. J. Gastroenterol.2001, 96, 745–750 • Prevalenza più elevata negli studi più vecchi Scand. J. Gastroenterol. 1981, 16, 263–267 Scand. J. Gastroenterol. 2008, 43, 682–688 • Consigliata la supplementazione e il monitoraggio nei sogget carent Clinical Nutriton 35 (2016) 1236e1241 • Alcuni cereali sono partcolarmente ricchi in acido folico: – Quinoa 78.1 mg/100 g – Amaranto 102 mg/100g – Grano 40 mg/100 g
Minerali CARENZA DI MINERALI Prevalenza: >1/10 pazienti J Hum Nutr Diet 2013;26(4):349e58. I più frequenti: zinco, magnesio, calcio Riscontrati alla diagnosi e dopo anni di DSG Carenza di Zinco Carenza di Magnesio Perdite > Malassorbimento Presente alla diagnosi per deficit di Alterata funzione immunitaria e capacita assorbimento antiossidante Scarsa concentrazione nei prodotti senza glutine Manifestazioni cutanee Cereali minori (amaranto, quinoa) sono 2 volte Arresto della crescita più ricchi Am.J.Clin.Dermatol.2003,4,13–20. Nutrients 2013;5(11):4553e65. Adv. Nutr.2013,4,176–190 Digestion 2013;87(4):240e6.
Non correlazione con: - Severita del danno mucosale - Stato nutrizionale Possibile spiegazione: • Apport alimentari verosimilmente insufcient • Grado di alterazione della funzione intestnale • Alterazione del microbiota Intestnale
Deficit ed eccessi nutrizionali nei soggetti celiaci 21 studi /281 dal 1990 al 2015 Clinical Nutrition 2016;35(6): 1236–1241
DIETA SENZA GLUTINE E APPORTI DI CA, P, VIT D • Ridoto consumo di late e prodot caseari (per evitare il latosio) • Correlazione inversa con l’eta (J̀Adolesc̀He lth̀1997;̀20:̀20-6) • Il fabbisogno di Ca, P e vitamina D aumenta con l’eta • Fortfcazione in vitamina D dei prodot senza glutne? • Utle monitoraggio degli apport di vitamina D ed eventuale supplementazione
Dieta senza glutne e osso • Ridota densita ossea in 15-25% dei pazient pediatrici alla diagnosi • Normalizzazione dopo inizio della dieta, correlazione con il grado di aderenza Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11:157–64 • Non indicazione alla densitometria ossea di routne in bambini e adolescent con buona aderenza alla dieta, consigliato invece monitoraggio annuale dopo la diagnosi se non buona aderenza Can J Gastroenterol 2012;26(11):819-829
LA CARIOSSIDE Aleurone: • tritello Tegumenti seminali: • farinaccio •crusca fine •cruschello •tritello Endosperma: •farina Tegumenti del Scutello: frutto: • tritello • crusca grossolana Germe o embrione Stef nòBenedetellì
CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE DEL DEL FRUMENTO FRUMENTO TENERO TENERO IN IN BASE ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE BASE ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE Tipi di frumento Indici alveografici Proteine Indice Indice di farinografico caduta W P/L N x 5,7 s.s. Stabilità Frumento di forza ≥300 1 max ≥14,5 % ≥15’ ≥250’’ Frumento panificabile ≥220 0,6 max ≥13,5 % ≥10’ ≥220’’ superiore Frumento panificabile ≥160 0,6 max ≥11,5 % ≥5’ ≥220’’ Frumento biscottiero 115 max 0,5 max 10,5 % max __ ≥240’’ Destinazioni del frumento tenero Classe Utilizzazione Frumento di Forza (FF) Prodotti ad alta lievitazione come merendine semisfoglie, brioches, panettoni, farine correttive Frumento Panificabile Superiore (FPS) Pane tipo michetta, crackers, pasticceria artigianale Frumento panificabile (FP) Pane comune,fette biscottate, pan carrè Frumento Biscottiero (FB) Biscotti, prodotti a bassa lievitazione Stef nòBenedetellì
Abburatatura Separare la farina dalla crusca col burato o con altre macchine adate o, in genere, con lo staccio *Cernerèl ̀f rin ̀d ll ̀crusc .̀L t.̀f rin m̀ ̀furfurèsecernere,̀ f rin riòcribròsuccernere *
Tipi di farina Classifcazione della farina: prodoto otenuto dalla macinazione e successiva abburatatura del grano tenero preventvamente privato di sostanze estranee e impurita Farina Umidita max % Abburatatura % Ceneri % Proteine (Nx5,7) min 00 14,5 50 Max 0,55 9 0 14,5 72 Max 0,65 11 1 14,5 80 Max 0,80 12 2 14,5 85 Max 0,95 12 Integrale 14,5 100 Min 1,30 12 Max1,70
CARATTERISTICHE DELLE NUOVE VARIETÀ • altamente produtve: precocita e taglia ridota • massima efcienza nell’utlizzo degli input̀ energetci nei sistemi agricoli specializzat • massima uniformita: varieta omozigot • adate solo a specifche pratche agronomiche • genealogia comune: riduzione della biodiversita • aumento quanttatvo delle proteine di riserva (glutne): grani di forza
TIPI DI LIEVITAZIONE LIEVITO DI BIRRA: • Fermentazione rapida, elevata produzione di CO2 PASTA MADRE: • Digeribilita del pane • Riduzione di sostanze ant-nutrizionali • Efeto benefco sulla microfora intestnale • Apporto di sostanze che prevengono le malate degeneratve • Diminuzione della tossicita del glutne Usèof̀Selected̀Sourdough̀Str ins̀of̀L ctob cillus̀for̀Removing̀Gluteǹ nd̀Enh ncing̀thèNutriton l̀Propertes̀of̀Gluten- FreèBre d̀R.̀DÌCAGNO,̀C.̀G.̀RIZZELLO,̀M.̀DÈANGELIS,̀A.̀CASSONE,̀G.̀GIULIANI,̀A.̀BENEDUSI,̀A.̀LIMITONE,̀R.̀F.̀SURICO,̀ M.̀GOBBETTÌJourn l̀of̀Food̀Protecton,̀Vol.̀71,̀No.̀7,̀2008,̀P ges̀1491–1495̀
Conclusioni • La dieta senza glutne è centrale nella gestone della celiachia. La buona aderenza alla dieta aglutnata garantsce otma crescita e stato di salute • Giusto equilibrio tra aliment naturalmente privi di glutne e senza glutne. Promuovere una dieta varia e il consumo di fruta e verdura • Atenzione agli apport di vitamine e micronutrient alla diagnosi e nel follow-up - valutazione delle abitudini alimentari • Utlizzare correte font di informazione e tut i support necessari
Ringraziament! Dr.ss ̀A.̀Lezo SS̀Dietetc ̀èNutrizionèClinic PresidiòOIRM̀-̀S.Ann ,̀Citàdell ̀S lutèè dell ̀Scienz ̀-̀TORINÒ
Coeliac Disease Awareness Day – May 16th 2018
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