Aspet nutrizionali della dieta senza glutne - Sergio Amarri Pediatria Santa Maria Nuova AUSL - IRCCS Reggio Emilia - Emilia ...

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Aspet nutrizionali
   della dieta
  senza glutne

       Sergio Amarri
Pediatria Santa Maria Nuova
 AUSL – IRCCS Reggio Emilia
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DIETA SENZA GLUTINE

         Intolleranza al glutne (celiachia)
                Sensibilità l̀glutnè
                  Allergi ̀ l̀gr nò
 Controllòsintomìd ̀inf mm zionèintestn lè̀̀̀
 low-FODMAP diet (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)

Un mercato molto forido dell’industria alimentare
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• La Malata Celiaca (o Celiachia) è una
  infammazione cronica dell'iintestno tenue,
  scatenata, in sogget genetcamente
  predispost, dall'iingestone di glutne:
• un complesso proteico presente in alcuni
  cereali (frumento, segale, orzo, avena, farro,
  spelta, kamut®, tritcale)
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La dieta senza glutne è l’unica terapia efcace
   e sicura per il tratamento della celiachia
        Da seguire scrupolosamente e per tuta la vita

           Aderenza alla dieta aglutnata è scarsa: 40-60%

                  J̀Pedi tr̀G stroenterol̀Nutr.̀2005;40̀(1):1–19
                  ̀Am̀J̀G stroenterol.̀2004;99̀(12):2437–2441
                 ̀World̀J̀G stroenterol.̀2012;18 (12):1348–1356

                          Bambini e adolescent:
Aderenza alla dieta: direta correlazione con il livello di conoscenza dei
        genitori e correlazione inversa con l’eta dei pazient
                  Eur̀J̀CliǹNutr.̀2013;67(6):615–619.
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*fruto secco indeiscente = giunto a completa maturazione non si
                        apre per far uscire il seme
                         * LA   CARIOSSIDE
                                                  Aleurone:
                                                  • tritello
Tegumenti seminali:
                                                  • farinaccio
•crusca fine
•cruschello
•tritello

                                                    Endosperma:
                                                    •farina

 Tegumenti del                                     Scutello:
 frutto:                                           • tritello
 • crusca
    grossolana
                                                   Germe o embrione

                                                  Stef nòBenedetellì
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Proteine del frumento
          Proteine solubili                Proteine insolubili
  • Albumine + Globuline =         • Gliadine + Glutenine = dete
    proteine enzimatche              anche Prolamine per l’alto
    (embrione, aleurone; ricche in   contenuto in alcuni
    aminoacidi essenziali)           amminoacidi (prolina e
                                     glutamina). Esse formano il
  • 20 % proteine totali             GLUTINE, una massa proteica
                                     elastca, appiccicosa e
                                     traslucida. Si trata di proteine
                                     di riserva (endosperma);
                                   • 80 % proteine totali

Il glutne, proteina dal basso valore nutrizionale, è utlizzato dall’industria alimentare
       per la sua capacita di tratenere l’aria nella matrice proteica facilitando la
         panifcazione e migliorando le carateristche dei prodot da forno
  Abbondantemente consumato (10-20 g/persona/die) nella dieta dei paesi occidentali
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Cereali permessi
• � Riso in chicchi
• � Mais (granoturco) in chicchi, coto al vapore
• � Grano saraceno in chicchi (pi nt ̀erb ce ,̀pseudo-cere le)
• � Amaranto in chicchi (Perù, pseudo-cere le)
• � Miglio in semi
• � Quinoa in semi (Sud America, pi nt ̀erb ce ,̀pseudo-cere le)
• � Sorgo in chicchi
• � Tef in chicchi (Etopia)
• � Tuberi (patata, patata dolce, patata messicana, manioca,
  topinambur, ecc.)
• � Prodot sosttutvi present nel Registro del Ministero della
  Salute
• � Avena (unicamente come ingrediente dei prodot present nel
  Registro Nazionale del Ministero della Salute)
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L’avena è tossica?
• La maggior parte dei celiaci può inserire l'iavena nella propria
  dieta senza efet negatvi per la salute
• Ancora oggeto di studi e ricerche da parte della comunita
  scientfca, in partcolare sulle specifche varieta di avena
  maggiormente adate ai celiaci
• Consumo sicuro solo per quei prodot a base di o contenent
  avena present nel Registro Nazionale dei prodot senza glutne
  del Ministero della Salute, che garantsce sull’idoneita dell’avena
  impiegata
• Somministrat a pazient in completa remissione e che stano
  seguendo una dieta senza glutne che abbia escluso anche l’avena
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Cereali vietat

•   � Frumento (grano)
•   � Farro
•   � Orzo
•   � Avena* (tranne quella presente come ingrediente nei prodot present nel
    Registro Nazionale del Ministero della Salute)
•    � Segale
•   � Monococco
•   � Grano khorasan (di solito commercializzato come Kamut®)
•   � Spelta
•   � Tritcale
•   � Germe di grano
•   � Farine e derivat etnici: bulgur (boulgour o burghul), couscous (da cereali
    vietat), cracked grano, frik, greis, greunkern, seitan, tabulè
•   � Crusca dei cereali vietat
•   � Malto dei cereali vietat
•   � Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di
    grano)
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> 20.000 prodot
DIETA SENZA GLUTINE

Nella dieta delle persone celiache sono present
sia aliment naturalmente privi di glutne sia
prodot lavorat a contenuto in glutne inferiore
a 20 ppm (20 mg/Kg) defnit, dalla norma,
“gluteǹfree”̀o “senza glutne”
L’ALIMENTAZIONE SENZA GLUTINE:
               LE 5 REGOLE
1. la dieta deve essere seguita per tuta la vita
2. sono moltssimi gli aliment consentt al celiaco,
   di gran lunga di più di quelli che gli sono vietat
3. la dieta del celiaco può e deve essere il più
   possibile varia
4. in casa, preparare un pasto sicuro          senza
   glutne è molto facile, basta seguire         alcuni
   semplici suggeriment:
pasto sicuro senza glutne
• utlizzare ingredient idonei
• riporli in maniera che non si possano contaminare con altri
  prodot contenent glutne
• preparare le pietanze su superfci pulite e con pentole,
  stoviglie e posate pulite (è inutle utlizzare utensili dedicat)
• lavarsi sempre le mani prima di cucinare
• non utlizzare per la cotura di pietanze senza glutne acqua o
  olio che siano stat precedentemente utlizzat per cuocere
  aliment con glutne
• è possibile utlizzare lo stesso forno per la cotura
  contemporanea di aliment con glutne e senza glutne,
  prestando atenzione nel maneggiare le teglie, per evitare di
  far ricadere residui con glutne sugli aliment senza glutne
5. è necessario prestare partcolare atenzione quando
si mangia fuori casa
• informare sempre il personale della propria
   alimentazione e quali ingredient è assolutamente
   necessario che siano evitat
• chiedere sempre gli ingredient delle pietanze che si
   intende consumare e, in caso di dubbio, evitare il
   consumo del piato stesso
• ricordare sintetcamente le regole per la preparazione
   dei piat senza glutne
Contaminazione accidentale
aggiunta involontaria di glutne al prodoto alimentare che ne è
privo, a causa di event accidentali e non volut e, pertanto, non
controllabili. Possono essere distnte in:

• contaminazioni crociate (cross-contaminaton): possibili
  contaminazioni dovute agli “incroci” del prodoto senza glutne
  con quello con glutne lungo tuta la fliera di produzione, dalla
  raccolta delle materie prime fno alla consegna dell’alimento
  impacchetato o sfuso al consumatore

• contaminazioni ambientali: possibili contaminazioni dovute a
  non corret comportament ad esempio da parte dei
  consumatori durante la conservazione e la preparazione
  domestca o della ristorazione colletva, per comportament
  sbagliat e condizioni ambientali non soto controllo
Dieta senza glutne: tratamento e stle di vita
     Dieta senza glutine: trattamento e stile di vita

                DIETA SENZA GLUTINE

                          Karla A. Bascuñán et al. European Journal of Clinical Nutrition 2016
Dieta senza glutne: qualita di vita
        Approccio multdisciplinare
                              Diet ̀
                             glutn t

               Interazioni                               Fatori
 Personalita                  Costo        Sintomi
                 sociali                                 emotvi

Modifcazione qualita e stle di vita

                       Capacita di adatamento

                                       Scarsa aderenza alla dieta
Font di informazione
          FONTI                  per
                DI INFORMAZIONE PER    la dieta
                                    LA GFD
    La popolarità della GFD ha aumentato la quantità di informazione disponibile
                                   Accuratezza?

                                                             Conoscenze dei genitori
                                                          pre-post counselling dietistico
o soggetti celiaci
                                                          • identificazione corretta di
                                                            cibi senza glutine 71%-88%
                                                          • GFD è la terapia della MC
                                                            80%-100%
                                                          • Necessità di assoluta GFD
                                                            57%-92%

               Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016:9 529–536

                 Journal of Multdisciplinary Healthcare 2016:9FREE
                                              TOday GLUTEN     529–536
                                                                   –Torino - 19 marzo 2017
Senza glutne: come tute le diete nel rispeto di una
  sana alimentazione, con acidi grassi essenziali,
          vitamine, acqua e antossidant
Adeguatezza dieta senza glutne
• Consumo preferenziale di prodot “gluten-free”
• Frequente la scelta di snack dolci
• I cibi senza glutne sono più ricchi in carboidrat (zuccheri)
  e lipidi, grassi saturi
• Apport più̀ bassi in fbra e minerali con elevato indice
  glicemico oppure non abbastanza fortfcat (folat, B12,
  ferro, vit D...)

                  Aliment̀Ph rm col̀Ther̀2010;32(4):573–581.̀
              Eur̀J̀Nutr̀2016;̀DOÌ10.1007/s00394-016-1238-5̀
Dieta
       DIETAsenza   glutne
             SENZA GLUTINE    e macronutrient
                           E MACRONUTRIENTI
 • L’impegno nell’evitare il glutne non deve distogliere l’atenzione dalla
L’impegno     ̀ globale della
    qualitanell’evitare     il glutine
                                  dietanon deve distogliere l’attenzione dalla qualita
globale
 • Datdella moltodieta
                    variabili sul contenuto di macronutrient nei prodot senza
Datiglutne
    molto variabili
                e sugli sul  contenuto
                        apport           di macronutrienti
                                    dei bambini            nei prodotti senza glutine
                                                  a dieta aglutnata
e sugli– apporti
          Elevato dei  bambini
                   apporto        in GFD
                            calorico
 • Elevato
     – Elevato  apporto  calorico
                   apporto  di carboidrat/zuccheri
 • Elevato
     – Elevato  apporto  dilipidico/grassi
                   apporto    carboidrati/zuccheri
                                           saturi
 • Elevato apporto lipidico/grassi saturi
                                               Dietary intakes in italian celiac children
                                               •    intake calorico e di carboidrati
                                               •    indice glicemico (p
Abitudini alimentari in celiaci

              ABITUDINI studi in pediatria
                        ALIMENTARI IN SOGGETTI CELIACI
                                STUDI IN ETÀ PEDIATRICA

Mariani et al.                  47 adolescenti   3 day food record    Prot, lipidi
JPGN 1998                       (10-20 anni)                          Hc, Fe, Ca, fibra
                                                                     Carenze più marcate
                                                                     con GFD stretta
Hopman et al.                   37 adolescenti   Caso-controllo       sat FA
JPGN 2006                       (13-16 anni)                          Fe, fibra
Ohlund et al                    30 bambini       5 day food record    sat FA
JHum Nutr Diet 2010             (4-17 anni)                           fibra, vit D, Mg
Zuccotti et al.                                  Caso-controllo        kcal, Hc kcal
JHum Nutr Diet 2013                                                  36% kcal da GFP
Ferrara P et al.                100 bambini      Caso-controllo       lipidi
Acta Gastroenterol Belga 2009
Parametri antropometrici e dieta
Riduzione massa grassa,         Alta prevalenza di
recupero massa magra,           sovrappeso ed obesita in eta
normalizzazione del BMI e       adolescenziale
velocita di crescita
• Venk t subr m nìǸ2010:
                                • M ri nìP̀1998: > 50%
  riduzione del BMI dopo 12
  mesi di dieta SG in bambini     degli adolescent in dieta
  obesi alla diagnosi             SG sovrappeso
• Br mbill ̀P̀2013: bassa       • V llet ̀È2010: frequenza
  frequenza di sovrappeso e       di sovrappeso nei bambini
  obesita in bambini con          raddoppiata dopo 1 anno
  celiachia in dieta SG           di dieta SG
Sovrappeso e obesita /celiachia
                   Al momento della diagnosi
• L’ipotesi “Compensatoria” – precedenza assorbitva a nutrient
  ad elevato apporto energetco secondaria al lento
  adatamento funzionale della mucosa atrofca
• Predisposizione individuale dei sogget celiaci a sviluppare
  sovrappeso o obesita (fatori genetci, nutrizionali e
  ambientali)

                 Dopo avere eliminato il glutne
• Sviluppo di sovrappeso/obesita indipendentemente dallo
  stato nutrizionale di base – mucose healing
• Aumento dell’apporto calorico correlato alla dieta aglutnata
• Elevato indice e carico glicemico dei prodot senza glutne
Dieta senza glutne e micronutrient
Nei sogget celiaci sono più frequent defcit di micronutrient rispeto ai
sogget sani
                                                       Am J Gastroenterol 2013;108(5):656–676

Le carenze sono comuni alla diagnosi ma talvolta persistono anche dopo
l’inizio della dieta senza glutne
                                                       Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:1333–9

Le carenze più frequentemente riportate:
• Ferro, calcio
• Acido folico
• Vitamine B6, B12, B1, D
• Rame, zinco, magnesio, carnitna
• Fibra alimentare

                                              Am J Gastroenterol. 2013 May ; 108(5): 656–677
Ferro
• Anemia microcitca: comune manifestazione extra-
  intestnale della celiachia alla diagnosi (28-50%)
• Causa: il malassorbimento del ferro, insufciente
  apporto
• Buon recupero dopo l’inizio della dieta senza glutne
  (6-12 mesi)
• Importante l’apporto alimentare di ferro:
  – Aliment naturalmente privi di glutne e ricchi di ferro con
    elevata biodisponibilita
  – Aliment fortfcat
                   Nutrients 2013;5(10):3975–3992
Vitamine gruppo B e folat
• Le più comuni: carenza di vit B12, B6, ac folico
  87% dei pz alla diagnosi; 18-90% nei pz non tratat
                                      Am. J. Gastroenterol.2001, 96, 745–750

           •     Prevalenza più elevata negli studi più vecchi
                                   Scand. J. Gastroenterol. 1981, 16, 263–267
                                   Scand. J. Gastroenterol. 2008, 43, 682–688

   • Consigliata la supplementazione e il monitoraggio nei
                                           sogget carent
                                       Clinical Nutriton 35 (2016) 1236e1241

• Alcuni cereali sono partcolarmente ricchi in acido folico:
   – Quinoa 78.1 mg/100 g
   – Amaranto 102 mg/100g
   – Grano 40 mg/100 g
Minerali
                                     CARENZA DI MINERALI

Prevalenza: >1/10 pazienti                   J Hum Nutr Diet 2013;26(4):349e58.
I più frequenti: zinco, magnesio, calcio
Riscontrati alla diagnosi e dopo anni di DSG

              Carenza di Zinco                             Carenza di Magnesio

        Perdite > Malassorbimento                    Presente alla diagnosi per deficit di
 Alterata funzione immunitaria e capacita                      assorbimento
                antiossidante                 Scarsa concentrazione nei prodotti senza glutine
           Manifestazioni cutanee             Cereali minori (amaranto, quinoa) sono 2 volte
            Arresto della crescita                                più ricchi
        Am.J.Clin.Dermatol.2003,4,13–20.                  Nutrients 2013;5(11):4553e65.
           Adv. Nutr.2013,4,176–190                        Digestion 2013;87(4):240e6.
Non correlazione con:
- Severita del danno
mucosale
- Stato nutrizionale

Possibile spiegazione:
• Apport alimentari
  verosimilmente
  insufcient
• Grado di alterazione della
  funzione intestnale
• Alterazione del
  microbiota Intestnale
Deficit ed eccessi nutrizionali nei soggetti celiaci
         21 studi /281 dal 1990 al 2015

         Clinical Nutrition 2016;35(6): 1236–1241
DIETA SENZA GLUTINE E APPORTI DI CA, P, VIT D

• Ridoto consumo di late e prodot caseari (per
  evitare il latosio)
• Correlazione inversa con l’eta (J̀Adolesc̀He lth̀1997;̀20:̀20-6)
• Il fabbisogno di Ca, P e vitamina D aumenta con
  l’eta
• Fortfcazione in vitamina D dei prodot senza
  glutne?
• Utle monitoraggio degli apport di vitamina D ed
  eventuale supplementazione
Dieta senza glutne e osso
• Ridota densita ossea in 15-25% dei pazient
  pediatrici alla diagnosi
• Normalizzazione dopo inizio della dieta,
  correlazione con il grado di aderenza
                       Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11:157–64

• Non indicazione alla densitometria ossea di
  routne in bambini e adolescent con buona
  aderenza alla dieta, consigliato invece
  monitoraggio annuale dopo la diagnosi se non
  buona aderenza
                        Can J Gastroenterol 2012;26(11):819-829
LA CARIOSSIDE
                                      Aleurone:
                                      • tritello
Tegumenti seminali:
                                      • farinaccio
•crusca fine
•cruschello
•tritello

                                        Endosperma:
                                        •farina

 Tegumenti del                         Scutello:
 frutto:                               • tritello
 • crusca
    grossolana
                                       Germe o embrione

                                      Stef nòBenedetellì
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE   DEL
                DEL   FRUMENTO
                    FRUMENTO    TENERO
                             TENERO      IN
                                     IN BASE
      ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE
        BASE ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE
      Tipi di frumento            Indici alveografici           Proteine               Indice          Indice di
                                                                                   farinografico        caduta
                                    W           P/L            N x 5,7 s.s.           Stabilità
 Frumento di forza                 ≥300        1 max             ≥14,5 %                 ≥15’            ≥250’’
 Frumento panificabile             ≥220       0,6 max            ≥13,5 %                 ≥10’            ≥220’’
 superiore
 Frumento panificabile             ≥160       0,6 max            ≥11,5 %                  ≥5’            ≥220’’
 Frumento biscottiero             115 max     0,5 max          10,5 % max                 __             ≥240’’

                                        Destinazioni del frumento tenero
                         Classe                                                Utilizzazione
Frumento di Forza (FF)                                  Prodotti ad alta lievitazione come merendine
                                                        semisfoglie, brioches, panettoni, farine correttive
Frumento Panificabile Superiore (FPS)                   Pane tipo michetta, crackers, pasticceria artigianale
Frumento panificabile (FP)                              Pane comune,fette biscottate, pan carrè
Frumento Biscottiero (FB)                               Biscotti, prodotti a bassa lievitazione

                                                                                    Stef nòBenedetellì
Abburatatura
 Separare la farina dalla crusca col burato o con altre
     macchine adate o, in genere, con lo staccio
*Cernerèl ̀f rin ̀d ll ̀crusc .̀L t.̀f rin m̀ ̀furfurèsecernere,̀
                   f rin riòcribròsuccernere

 *
Tipi di farina
     Classifcazione della farina: prodoto otenuto dalla macinazione
      e successiva abburatatura del grano tenero preventvamente
                 privato di sostanze estranee e impurita

Farina      Umidita max %   Abburatatura %   Ceneri %    Proteine (Nx5,7) min

00               14,5             50          Max 0,55              9
0                14,5             72          Max 0,65             11
1                14,5             80          Max 0,80             12
2                14,5             85          Max 0,95             12
Integrale        14,5             100         Min 1,30             12
                                              Max1,70
CARATTERISTICHE DELLE NUOVE VARIETÀ

• altamente produtve: precocita e taglia ridota
• massima efcienza nell’utlizzo degli input̀
  energetci nei sistemi agricoli specializzat
• massima uniformita: varieta omozigot
• adate solo a specifche pratche agronomiche
• genealogia comune: riduzione della biodiversita
• aumento quanttatvo delle proteine di riserva
  (glutne): grani di forza
TIPI DI LIEVITAZIONE
                          LIEVITO DI BIRRA:
•   Fermentazione rapida, elevata produzione di CO2
                            PASTA MADRE:
•   Digeribilita del pane
•   Riduzione di sostanze ant-nutrizionali
•   Efeto benefco sulla microfora intestnale
•   Apporto di sostanze che prevengono le malate degeneratve
•   Diminuzione della tossicita del glutne

Usèof̀Selected̀Sourdough̀Str ins̀of̀L ctob cillus̀for̀Removing̀Gluteǹ nd̀Enh ncing̀thèNutriton l̀Propertes̀of̀Gluten-
FreèBre d̀R.̀DÌCAGNO,̀C.̀G.̀RIZZELLO,̀M.̀DÈANGELIS,̀A.̀CASSONE,̀G.̀GIULIANI,̀A.̀BENEDUSI,̀A.̀LIMITONE,̀R.̀F.̀SURICO,̀
M.̀GOBBETTÌJourn l̀of̀Food̀Protecton,̀Vol.̀71,̀No.̀7,̀2008,̀P ges̀1491–1495̀
Conclusioni
• La dieta senza glutne è centrale nella gestone della
  celiachia. La buona aderenza alla dieta aglutnata
  garantsce otma crescita e stato di salute
• Giusto equilibrio tra aliment naturalmente privi di
  glutne e senza glutne. Promuovere una dieta varia e il
  consumo di fruta e verdura
• Atenzione agli apport di vitamine e micronutrient alla
  diagnosi e nel follow-up - valutazione delle abitudini
  alimentari
• Utlizzare correte font di informazione e tut i support
  necessari
Ringraziament!

               Dr.ss ̀A.̀Lezo
      SS̀Dietetc ̀èNutrizionèClinic
PresidiòOIRM̀-̀S.Ann ,̀Citàdell ̀S lutèè
          dell ̀Scienz ̀-̀TORINÒ
Coeliac Disease Awareness Day – May 16th 2018
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