Come raggiungere gli obiettivi pressori? - ( e in chi?) Francesco Vittorio Costa - Asiam
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Come raggiungere gli obiettivi pressori?
( …e in chi?)
Francesco Vittorio Costa
Conseguenze pratiche
dei nuovi obiettivi pressori
‘SPRINT’
Percentuale stimata di ipertesi a goal secondo le linee guida del 2104
(JNC8) e secondo i criteri SPRINT
Ko, M.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(24):2821–31.
I vantaggi di un trattamento più aggressivo sono stati dimostrati solo dallo studio SPRINT?
Confronto strategia più e meno aggressiva nel trattamento dell’ipertensione
Evidenza cumulativa e analisi sequenziale dei trials
Ictus
--20%
PA Basali
- aggressiva 148.4/85.6 Infarto Miocardico
+ aggressiva 148.5/85.8
PA in terapia
- aggressiva 138/80.8
+ aggressiva 129/75.9 --15%
Scompenso Cardiaco
(P.Verdecchia et al -25%
Hypertension. 2016;68:642-653.
Rischio di eventi CV maggiori e riduzione della PA sistolica
JAMA Cardiology July 2017 Volume 2, Number 7
I vantaggi di un trattamento più
aggressivo sono applicabili
a tutti i pazienti?
Pazienti anziani
Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients
-29%
-33%
-21%
-20%
-37%
JACC VOL. 69, NO. 5, 2017
Rischio di eventi e sicurezza del trattamento intensivo(65 aa) (4 trials, 10.857 paz.)
(J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93)
PAS sistolica al termine del trattamento:
Trattamento intensivo = 133.0 mmHg
Trattamento standard = 143.0 mmHgRischio di eventi avversi nei pazienti anziani trattati con terapia intensiva vs. standard
Pazienti diabetici
Intensive Blood Pressure Targets for Diabetic and Other High-Risk Populations
A Pooled Individual Patient Data Analysis (14.094 pts SPRINT+ACCORD)
-17%
-20%
-13%
-15%
-25%
-24%
Il trattamento intensivo della PA con target 120 mm Hg riduce gli eventi CV
Questo beneficio si estende anche ai diabetici.
I benefici CV del controllo pressorio intensivo sono indipendenti da età, sesso,
razza, PA sistolica o diastolica e storia di malattie CV
(Hypertension. 2018;71:833-839)Efficacia rispetto alla PA
inizialeInfluenza della PA diastolica basale sugli effetti di una terapia
intensiva o standard
Incidence rates of events of interest by randomized SBP intervention and
quintile of baseline DBP (SPRINT patients).
CONCLUSIONI:
Una bassa PA diastolica basale si associa a un aumento del rischio di
eventi CV, ma i benefici di un controllo intensivo della PA sistolica non
differiscono a seconda della PA diastolica basale
Circulation. 2018;137:134–143.- Obiettivi pressori più ambiziosi sono raggiungibili? - Come?
Barriere da abbattere per un migliore
controllo pressorio
-Sottovalutazione del rischio
-Timidezza prescrittiva
-Inerzia terapeutica
-Scarsa ComplianceInerzia terapeutica Non iniziare, intensificare o modificare la terapia in pazienti con PA elevata Situazioni in cui non viene cambiata la terapia ai pazienti che tornano a visita di controllo avendo assunto i loro farmaci, ma presentano valori pressori elevati, Moser. J Clin Hypertens 2009;11:1-4
Inerzia Terapeutica: di chi è la colpa? Pillips et al. Ann Intern Med , 2001 Allen et al, JMCP 2009
Timidezza terapeutica La scelta del trattamento deve tener conto di: - Rischio CV globale -PA iniziale e entità del calo pressorio che si dovrà ottenere
Soluzioni Possibili
• Prescrivere,soprattutto inizialmente, terapie che
garantiscano il massimo di compliance e persistenza
• Ottenere fiducia e collaborazione dal paziente
• Automisurazione pressoria domiciliare
• Utilizzare di più le associazioni precostituite come
terapia iniziale
• Impegno massimo da parte del medico per
raggiungere gli obiettivi
OMAitalLa terapia deve essere
adeguata al
calo pressorio necessarioLeast squares mean (SE) reduction from baseline in seated diastolic blood pressure (SeDBP)
and seated systolic blood pressure (SeSBP) after 8 weeks of treatment with olmesartan
medoxomil or amlodipine, alone and in combination (last observation carried forward).
COACH Trial
Chrysant SG, et al. Clin Therap 2008;30(4):587-604PA sistolica con tripla combinazione fissa perindopril/indapamide/amlodipina
in diverse popolazioni di pazienti (Studio PIANIST)
Grado basale di ipertensione
Terapia basale
Tóth et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2014 Apr;14(2):137-45Studio TRIUMPH –
Tripla combinazione a bassi dosaggi
Telmisartan 20 mg
Amlodipina 2,5 mg
Clortalidone 12,5 mg
VS.
Terapia usuale scelta dal medicoStudio Triumph
Usuale
Combo
Webster R eta al, ACC 2018, ACC Annual Scientific SessionNuove prospettive: Quadruplici associazioni a basso dosaggio
Low-Dose Quadruple Antihypertensive Combination:
More Efficacious Than Individual Agents
Monoterapie
Amlodipina 5 mg , Atenololo 50 mg, Captopril 50+50 mg, Benroflumetiazide 2,5 mg
Combinazione
Amlodipina 1,25 mg , Atenololo 12,5 mg, Captopril 12.5+12.5 mg, Bendroflumetiazide 0.62 mg
Hypertension. 2007;49:272-275;Quadripillola a 1/4 di dosaggio:
Irbesartan 37.5 mg+Amlodiopina 1.25 mg+HCTZ 6.25 mg+ Atenololo 12.5 mg
Lancet 2017; 389: 1035–42Riduzione pressoria ottenuta con ¼ di dose di vari farmaci e con le loro associazioni
¼ dose
¼ dose +
¼ dose
(Hypertension. 2017;70:85-93)Hypertension, June 5, 2017
Grazie per l’attenzione!
Controllo delle PA Sistolica e Diastolica in Trials con Terapia Antipertensiv
mmHg HOPE
200 PAS mmHg
PROGRESS 120 PAD
CAPPP
190
INSIGHT 110
180
NORDIL
100
170
HOT
160
STONE
90
150 STOP-2
80
140 ALLHAT 1
LIFE
130 70
ALLHAT 2
NB: la riduzione di PA è proporzionale ai valori pre-trattamento Mancia G., Grassi G2003Terapia farmacologica
- Stadio I :
- Terapia non-farmacologica, ricontrollo entro 3-6 mesi
- Stadio I + rischio CV >10% :
- Terapia farmacologica, ricontrollo entro 1 mese
- Stadio II:
- Terapia farmacologica con una combinazione di 2 farmaci
di classi diverse, ricontrollo entro 1 mese
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in AdultsRischio CV previsto a 10 anni rispetto al controllo pressorio
Ko, M.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(24):2821–31.MODIFICHE AL TRATTAMENTO DI PAZIENTI NON BEN CONTROLLATI
Aumento Dose
Aggiunta
cambiamento
Invariata
84%
Basato su 7 246 ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale
in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra
Copyright 1992 CardioMonitor , Taylor Nelson Healthcare
®Benefici di un trattamento Intensivo in Adulti di 60 anni o più a seconda dei valori
di PA sistolica basale
-7%
-15%
-13%
-20%
-17%
-14%
Ann Intern Med. 2017;166(6):419-429. doi:10.7326/M16-1754Puoi anche leggere
