Depressione dell'anziano nell'ambulatorio del medico di medicina generale: dai sintomi alla terapia - Pacini Medicina

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Depositato presso AIFA in data 28/03/2017
Cod. 532621
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                                                                                                                                                                  1
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                                                                                                                                                                  www.simg.it
                                            Febbraio 2017 - ISSN 1724-1375 (Print) - ISSN 1724-1383 (Online)

                                                                                                               Depressione dell’anziano nell’ambulatorio
                                                                                                               del medico di medicina generale:
                                                                                                               dai sintomi alla terapia
                                                                                                               G. Biggio, O. Brignoli, A.C. Bruni, M.T. Dotti,
                                                                                                               D. Fornasari, F. Neviani, G. Pigato, A. Pirani,
                                                                                                               C. Vampini, O. Zanetti
Depressione

Depressione dell’anziano nell’ambulatorio
del medico di medicina generale:
dai sintomi alla terapia

G. Biggio1, O. Brignoli2, A.C. Bruni3, M.T. Dotti4, D. Fornasari5, F. Neviani6, G. Pigato7,
A. Pirani8, C. Vampini9, O. Zanetti10
1
  Institute of Neuroscience, National Research Council of Italy Monserrato, Cagliari, Italy; Department of Life
and Environmental Sciences, Section of Neuroscience and Anthropology, University of Cagliari, Monserrato, Italy;
2
  MMG Brescia SIMG (Italian College of General Practitioners and Primary Care); 3 Regional Neurogenetic Centre,
ASP CZ, Lamezia Terme, Catanzaro, Italy; 4 Department of Medicine, Surgery and Neurosciences, University of Siena, Siena,
Italy; 5 Department of Medical Biotechnology and Translational Medicine, University of Milan and Institute of Neuroscience,
Consiglio Nazionale delle Ricerche, Milan, Italy; 6 Department of Geriatrics, Nuovo Ospedale Civile “S. Agostino Estense”,
Modena and Reggio Emilia University, Modena; 7 Department of Mental Health, Azienda Ospedaliera Università di Padova,
Padova, Italy; 8 MMG Ferrara SIMG (Italian College of General Practitioners and Primary Care); 9 Department of Mental Health,
Ospedale Civile Maggiore and ULSS 9-Scaligera, Verona, Italy; 10 Alzheimer’s Research Unit-Memory Clinic,
IRCCS Centro “S. Giovanni di Dio-Fatebenefratelli”, Brescia, Italy

Introduzione                                    Inoltre, in età avanzata i bisogni sono          Obiettivo di questo position paper è forni-
                                                generalmente complessi a causa della fre-        re alla rete assistenziale che si occupa del
L’invecchiamento mondiale della popola-
                                                quente coesistenza di disabilità e malattie      paziente anziano con depressione (MMG
zione si accompagna anche nel panorama
                                                fisiche che, riducendo l’autonomia della         in primis) un documento basato sulla let-
europeo a un aumento della popolazione
                                                persona, contribuiscono ad aumentare il          teratura più aggiornata che possa essere
over 65 anni che, dal 22% dell’anno 2000,
                                                senso della solitudine a cui le reti di sup-     d’aiuto nella pratica clinica per la diagnosi,
salirà al 30% nel 2025 1. In Italia, i sog-
                                                porto familiare e sociale, spesso disgre-        grazie a scale di valutazione di rapida appli-
getti over 65 rappresenteranno, nel 2065,
                                                gate, non riescono a far fronte. Le due          cazione e alla gestione terapeutica con spe-
circa il 33% della popolazione totale 2,
                                                condizioni più frequenti nell’anziano – la       cifiche indicazioni di trattamento.
procedendo di pari passo, in uno scenario
preoccupante, con l’incremento esponen-         depressione e il deterioramento cogniti-
                                                vo – sono spesso coesistenti o variamente
ziale delle patologie età-correlate, quali                                                       Epidemiologia
demenza, malattie cardiovascolari, tumori       embricate e questo rende ragione della
                                                grande difficoltà alla diagnosi di entrambe      Una metanalisi, che comprende 19 studi
e depressione. Si stima che nel 2020 la
                                                le condizioni come patologie autonome.           condotti in 12 paesi europei tra cui l’Ita-
numerosità dei casi di depressione sarà
seconda solo alle patologie cardiovasco-        Se la depressione sia un fattore di rischio      lia su oltre 50.000 soggetti over 65, rileva
lari 3, conferendo un rischio quasi dop-        per la demenza o ne rappresenti una fase         dati di prevalenza di disturbo depressivo
pio di mortalità 4 5. Il medico di medicina     clinica prodromica è problematica ancora         maggiore (DDM) del 3,3% (diagnosi cate-
generale (MMG), figura fondamentale per         non risolta e spesso difficile da affrontare,    goriale con DSM-IV o ICD-10), percen-
il rapporto di fiducia continuativo e diretto   anche nella pratica clinica quotidiana di        tuale che sale al 27% negli over 85, e di
con il paziente, deve divenire consape-         contesti specialistici 9-11. I familiari hanno   DDM precedentemente diagnosticata del
vole dell’entità del problema e sviluppare      necessità di riconoscere sintomatologie          16,5% 12. In studi effettuati mediante scale
la capacità di identificare segni e sintomi     sfuggenti e di apprendere comportamenti          dimensionali, la prevalenza di diagno-
“sentinella” per un corretto case finding.      di aiuto per i congiunti e di sostegno per       si dimensionale di DDM raggiunge valori
Tuttavia, il MMG ha difficoltà a orien-         se stessi. Lo strumento della formazione         del 19,5% (21% in Italia) 12 13. Nonostante
tarsi correttamente per la mancanza di          specifica diviene dunque fondamentale,           nella maggior parte dei paesi sviluppa-
strumenti 6 7 e criteri diagnostici adatti      ma non scindibile dallo sviluppo dei nuovi       ti la prevalenza si mantenga costante 14,
all'assistenza primaria per cui, in alcune      modelli gestionali di presa in carico, che       in Italia si è riscontrato un aumento del
situazioni, può incorrere in sovra-diagno-      prevedono una forte integrazione tra tutte       DDM negli over 65, con valori del 9,2%
si e conseguente over-treatment della           le componenti sociali e sanitarie del siste-     nel 2007 e del 13% nel 2012, ponendosi
depressione 8.                                  ma curante.                                      al nono posto fra le patologie più comuni

Rivista Società Italiana di Medicina Generale N.1 2017                                                                                       1
Depressione

in Medicina Generale (MG) e con più fre-           Nonostante in Italia si registri un migliore           perdita d’interesse e piacere, accompagna-
quenti visite (nel 47% una volta/mese, nel         riconoscimento del DDM negli over 65 da                to da modificazioni somatiche e cognitive
37% più volte/mese) 15.                            parte della MG, che assume sempre più                  che incidono in modo significativo sulla
Netta la prevalenza del DDM nelle donne            un ruolo di riferimento per la popolazione             capacità di funzionamento dell’individuo. Le
(11,2%) rispetto agli uomini (7,3%), dato che      anziana, sono necessari interventi mirati              differenze tra essi consistono nella durata,
conferma come il genere rientri tra i fattori      per ottimizzare il processo diagnostico-               nella distribuzione temporale o nella pre-
di rischio principali. Il DDM negli anziani si     terapeutico: il 35% dei farmaci antidepres-            sunta etiologia.
associa ad alta comorbilità: polipatologia         sivi è prescritto a falsi positivi e il 62% dei        Il DDM è caratterizzato da episodi distinti
nell’88% dei casi (58% malattie cardiova-          soggetti depressi risulta non trattato 8 15 25.        della durata di almeno due settimane, che
scolari, 69% osteoarticolari, 25% respirato-                                                              comportano nette modificazioni affettive,
rie, 20% dolore, 10% cancro, 17% diabete)          Quadri clinici                                         cognitive e nelle funzioni neurovegetative,
con una sola malattia nell’11%, due nel 21%,                                                              e remissioni inter-episodiche. È possibile
≥ 3 nel 56% 14. Inoltre, il DDM si presenta di     Sebbene l’approccio categoriale del                    effettuare la diagnosi sulla base di un singo-
frequente in comorbilità con diversi sintomi e     Diagnostic and Statistical Manual of                   lo episodio, nonostante nella maggior parte
malattie neurologiche, quali insonnia (40%),       Mental Disorders dell’American Psychiatric             dei casi il disturbo sia ricorrente (Tab. I).
Parkinson (40%), epilessia (20-40%) 15 16. Il      Association, giunto alla quinta edizione               Il quadro clinico del DDM varia in modo
                                                   (DSM-5 26), mal si presti a “etichettare”
DDM, oltre a essere associato a ridotti livelli                                                           considerevole lungo l’arco della vita, in
                                                   l’ampio ventaglio delle espressioni sin-
di qualità di vita e a disabilità, è causa comu-                                                          particolare tra coloro che hanno avuto una
                                                   tomatologiche della depressione senile,
ne di mortalità, responsabile dell’80% dei                                                                depressione a esordio precoce (early-onset
                                                   esso rappresenta comunque un punto di
suicidi nei soggetti over 74 17. In Italia sono                                                           depression, EOD) o a esordio tardivo, cioè
                                                   riferimento culturalmente imprescindibile,
riportati bassi livelli di decessi per suicidio                                                           dopo i 50 anni (late-onset depression,
                                                   peraltro in sintonia con il modello medico
ma, analogamente al contesto mondiale, la                                                                 LOD). In quest’ultima, i quadri clinici sono
                                                   dominante.
quota maggiore interessa gli over 65: un sui-                                                             variabili e si caratterizzano più spesso per
                                                   A rendere complessa la diagnosi di depres-
cida su 3 ha oltre 70 anni, senza differenze                                                              la presenza di apatia, deficit neuropsico-
                                                   sione nell’anziano contribuiscono molti fat-
di genere 18.                                                                                             logici, inclusa la disfunzione esecutiva,
                                                   tori psicologici, relazionali e socio-ambien-
Oltre al DDM, sono rilevanti nell’anziano la                                                              nonché modificazioni psicomotorie 28 29. La
                                                   tali: la rarefazione delle reti sociali, i lutti, la
depressione mascherata (4,9%) e la mino-                                                                  depressione senza tristezza è più comune
                                                   solitudine non voluta dei luoghi di cura, la
re/sottosoglia (10,4% nei pazienti ambula-         deafferentazione sensoriale (quella dovuta             negli anziani e una “sindrome da deplezio-
toriali, 14,4% negli istituzionalizzati, 20%       a malattie degli organi di senso, in parti-            ne” caratterizzata da ritiro, apatia, astenia e
nei casi con Mild Cognitive Impairment             colare vista e udito), l’embricarsi di sinto-          adinamia è stata descritta come una delle
(MCI)19. I fattori di rischio per la depressione   mi fisici con quelli psicologici, la tendenza          manifestazioni della depressione senile 30.
minore includono l’età, il sesso femmini-          a mascherare questi ultimi con problemi                Negli ultimi vent’anni sono stati fatti signi-
le, le malattie cerebrovascolari, il disturbo      somatici, la compresenza di patologie cro-             ficativi progressi nella comprensione della
d’ansia, la solitudine, nonché l’istituzionaliz-   niche, la disabilità, il combinarsi di deficit         neurobiologia della depressione, sia EOD
zazione. Il rischio di mortalità della depres-     cognitivi con le fragilità che nell’età avan-          che LOD, evidenziando il ruolo patogenetico
sione minore, che rappresenta peraltro un          zata tendono ad accumularsi 27. Gli stressor           di anomalie funzionali o strutturali nell’am-
frequente evento predittivo di depressione         a significato depressogeno più frequenti in            bito di circuiti chiave fronto-sottocorticali.
maggiore, è poco inferiore al DDM; il trat-        età avanzata sono rappresentati dai pro-               Inoltre, nuovi modelli biomedici hanno inclu-
tamento ne riduce la mortalità del 7%, così        blemi coniugali o familiari, che includono             so, oltre alle alterazioni dei tradizionali siste-
come avviene nel DDM 20.                           separazioni o difficoltà relazionali con i figli,      mi monoaminergici, disfunzioni dei sistemi
A differenza della genesi funzionale nell’a-       dal pensionamento e dalla perdita di ruolo             endocrinologici e immunologici, dei processi
dulto, il DDM nell’anziano riconosce per lo        sociale, nonché dal cambio di residenza.               infiammatori, dei sistemi delle neurotrofine e
più una base organica 16 17, che può esse-         La condizione più frequente in assoluto è              alterazioni nell’espressione genica. In parti-
re prodromica 21 o di corteo alla demen-           la comparsa di una malattia fisica con con-            colare, si ritiene che nella LOD una serie di
za, in particolare la forma vascolare 22.          seguente disabilità, perdita dell’autonomia            fattori specifici di tipo vascolare e neurode-
Recentissime ricerche condotte negli USA           e della dipendenza. Secondo il DSM-5 i                 generativo contribuiscano alla varietà delle
e in Olanda – metodologicamente sovrap-            disturbi depressivi dell’anziano includono             manifestazioni fenotipiche in merito alla
ponibili (scala CES D) – hanno individuato         il DDM, il disturbo depressivo persisten-              patogenesi della depressione. Nell’anziano
nel DDM grave e progressivo la forma mag-          te (distimia), il disturbo depressivo indotto          depresso senza evidente compromissione
giormente correlata con la demenza 10 23.          da sostanze/farmaci, il disturbo depressi-             cognitiva (comunque non affetto da demen-
Nei paesi sviluppati, gli anziani depressi si      vo dovuto a un’altra condizione medica, il             za), sono spesso presenti lievi deficit cognitivi
rivolgono soprattutto alla MG, ottenendo           disturbo depressivo altrimenti specificato,            compatibili con MCI quali difficoltà di con-
una diagnosi corretta in meno del 50% dei          il disturbo depressivo senza specificazio-             centrazione e deficit delle funzioni esecutive,
casi, con percentuali maggiori nelle forme         ne. La caratteristica comune a tutti questi            nonché rallentamento ideo-motorio 31. Questi
più lievi 6 24.                                    disturbi è la presenza di umore triste o di            sintomi possono migliorare – anche se non

2                                                                                          Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017
Depressione

TA B E L L A I.                                                                                    zioni neuroendocrine, quelle strettamente
Criteri diagnostici del disturbo depressivo maggiore (DDM).                                        associate alla depressione sono il morbo
                                                                                                   di Cushing e l’ipotiroidismo. Nell’anziano
 A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un perio-     anche l’ipertiroidismo può associarsi a
    do di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funziona-
                                                                                                   depressione (apathetic hyperthyoidism),
    mento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
                                                                                                   così come l’ipo-iperparatiroidismo, l’in-
   1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni
                                                                                                   farto miocardico, le neoplasie (tumore del
   2) marcata diminuzione di interesse o piacere per le attività quotidiane
   3) significativa perdita di peso o aumento di peso (un cambiamento superiore al 5% in un
                                                                                                   pancreas, leucemie, linfomi), l’influenza,
      mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito                                            il deficit di folati o di vitamina B12 e la
   4) insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni                                                   malnutrizione. Il disturbo depressivo
   5) agitazione o rallentamento psicomotori                                                       altrimenti specificato e il disturbo
   6) faticabilità o mancanza di energia                                                           depressivo senza specificazione si
   7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere      applicano alle manifestazioni in cui i sin-
      deliranti)                                                                                   tomi caratteristici di un disturbo depres-
   8) ridotta capacità di concentrarsi, o indecisione                                              sivo, che causano disagio clinicamente
   9) pensieri ricorrenti di morte (o suicidari) o un tentativo di suicidio
                                                                                                   significativo o compromissione del fun-
 B. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento in ambito           zionamento in ambito sociale, lavorativo o
    sociale o lavorativo.                                                                          in altre aree importanti, predominano ma
                                                                                                   non soddisfano pienamente i criteri per
 C. L’episodio non è attribuibile a effetti di sostanze o a un’altra condizione medica             uno qualsiasi dei disturbi della classe dia-
                                                                                                   gnostica dei disturbi depressivi. Nel primo
                                                                                                   il clinico sceglie di comunicare la ragione
del tutto – dopo la remissione dell’episo-         diagnosticato quando l’alterazione dell’u-      specifica per cui la manifestazione non
dio depressivo e possono essere il sintomo         more ha una durata di almeno 2 anni             soddisfa i criteri per nessuno specifico
sentinella di una successiva evoluzione in         (Tab. II). La diagnosi del DSM-5 include le     disturbo depressivo, mentre nel secondo
demenza. La depressione con sintomi psi-           categorie diagnostiche del DDM cronico e        la ragione non viene specificata.
cotici si identifica per la presenza di deliri     distimia del DSM-IV.
                                                                                                   Depressione sottosoglia
e/o allucinazioni le cui tematiche riguardano      Il disturbo depressivo indotto da
classicamente la rovina e la colpa (contenuti      sostanze/farmaci può essere correlato           La prevalenza nella popolazione anziana
congrui all’umore), ma anche temi di ipocon-       a numerosi composti di comune impiego           della depressione sottosoglia (DSS), termi-
dria, gelosia e talora persecuzione (contenuti     clinico. I più frequentemente citati com-       ne che include sia la depressione minore,
incongrui all’umore).                              prendono benzodiazepine, neurolettici e         sia le subsindromiche, è in genere 2-3 volte
Da una metanalisi che ha posto a confronto         antipsicotici atipici, beta-bloccanti, ste-     più elevata rispetto al DDM (point-preva-
i sintomi del DDM tra la popolazione dei gio-      roidi, farmaci anti-Parkinson, estrogeni,       lence mediana: 9,6%). La fenomenologia
vani adulti e quella degli anziani, è emerso       progesterone e tamoxifene. Nel disturbo         della DSS comprende tipicamente forme
come i soggetti in età più avanzata presen-        depressivo dovuto ad altra condizio-            mono- o paucisintomatiche in cui, di volta
tino in modo significativo maggiore agita-         ne medica la variabile chiave è l’eziolo-       in volta, l’anedonia, la tristezza, l’apatia o
zione, maggiore ipocondria e più frequenti         gia, cioè la relazione causale con un’altra     l’ansia/agitazione possono rivestire il ruolo
sintomi somatici, minori vissuti di colpa e        condizione medica. Vi sono chiare asso-         chiave. Il decorso della DSS appare più
minore perdita di interesse sessuale 32.           ciazioni tra depressione e ictus, malat-        favorevole rispetto a quello del DDM, ma è
Il disturbo depressivo persistente, una            tia di Huntington, morbo di Parkinson e         lontano dall’essere benigno, con un tasso
                                                                                                   annuale mediano di remissione sintomato-
forma di depressione cronica, può essere           danno cerebrale da trauma. Tra le condi-
                                                                                                   logica completa pari solamente al 27%. Per
                                                                                                   di più, circa l’8-10% delle persone anziane
TA B E L L A II.
                                                                                                   con DSS sviluppa una depressione mag-
Criteri diagnostici del disturbo depressivo persistente.                                           giore nell’arco di un anno. Alla stregua del
                                                                                                   DDM, la DSS è associata a un incremento di
 A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno 2 anni.       numero e di gravità di patologie somatiche
    Presenza (quando depresso) di due (o più) dei seguenti sintomi:                                croniche, a limitazioni funzionali, a un mag-
   1) scarso appetito o iperfagia                                                                  gior ricorso ai servizi sociosanitari e a un
   2) insonnia o ipersonnia                                                                        accresciuto rischio di mortalità 33 34.
   3) scarsa energia o astenia
   4) bassa autostima                                                                              Depressione e demenza
   5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
                                                                                                   La depressione è oggi riconosciuta sia come
   6) sentimenti di disperazione
                                                                                                   fattore di rischio, sia come manifestazione

Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017                                                                                       3
Depressione

prodromica delle demenze degenerative,            depressione vascolare fa riferimento a una        descrivere la psicopatologia, per la diver-
malattia di Alzheimer in primis 35. Sintomi       lesione delle endoarteriole che irrorano il       sità dei criteri diagnostico-nosografici
appartenenti alla costellazione depressiva,       circuito cortico-striato-pallido-talamo-cor-      di riferimento per gli psichiatri e la MG,
non necessariamente inquadrabili nelle            ticale, coinvolto nella modulazione del tono      nonché per l’incompleta sovrapposizione
rigide maglie categoriali del DSM, appar-         dell’umore. Un elemento importante per            tra il DSM-5 (più usato in psichiatria) e
tengono quasi invariabilmente al quadro           la ricerca è quello di esaminare l’impatto        l’ICD-10 (di applicazione standard in MG).
d’esordio delle demenze degenerative e            che le alterazioni del SNC (sistema nervoso       La gestione della depressione nell’anzia-
possono anche anticipare i deficit della          centrale) di origine vascolare possono avere      no si articola in due momenti: 1) la fase
sfera cognitiva di alcuni anni, sotto forma       sull’outcome della depressione. La maggior        diagnostica, che a sua volta compren-
di apatia, ritiro sociale, umore deflesso,        parte degli studi controllati che hanno valu-     de il case finding o riconoscimento della
irritabilità 36. Ciò implica un atteggiamento     tato l’efficacia dei farmaci antidepressivi in    malattia nell’ecosistema biopsicosociale,
proattivo dei clinici verso un follow-up neu-     pazienti con diagnosi di depressione vasco-       che dovrà considerare come i criteri del
ro-cognitivo nelle depressioni late-onset.        lare, ha evidenziato una scarsa risposta al       DSM-5 non siano specifici per l’anziano
La prevalenza di depressione nelle persone        trattamento. I meccanismi alla base della         e come i sintomi cognitivi possano esse-
affette da malattia di Alzheimer si attesta       relativa farmacoresistenza non sono noti: è       re prominenti 40 e la diagnosi secondo la
attorno al 17% (i dati oscillano tra 0 e 75%,     ipotizzabile che, in seguito al danno delle vie   nosografia più recente e accettata in MG, e
a testimoniare le difficoltà di rilevamen-        monoaminergiche, gli antidepressivi (AD)          2) la presa in carico che include l’elabo-
to); maggiore risulta la prevalenza nelle         non possano esplicare la loro azione farma-       razione e la conduzione di un piano tera-
demenze sottocorticali 37. La diagnosi di         codinamica, oppure che alcuni sintomi resi-       peutico appropriato (informazione, educa-
depressione nei pazienti anziani dementi è        dui, quali ad esempio l’apatia, rappresen-        zione, counselling, terapia farmacologica,
complicata da molti fattori, in particolare dal   tino alterazioni comportamentali correlate        psicoterapia, monitoraggio, consulenza
fatto che i due disturbi condividano alcuni       al danno sottocorticale in regione frontale       psichiatrica mirata).
sintomi (cognitivi, psicomotori e vegetati-       e vengano erroneamente interpretate come
vi), dal polimorfismo delle manifestazioni        deflessione del tono dell’umore.                  Riconoscimento
depressive lungo il decorso della malattia                                                          Il Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2;
e dalla progressiva perdita, da parte del         La depressione del caregiver                      Allegato 1) è un breve questionario deri-
paziente, della capacità di riferire i propri     I caregiver hanno doppia probabilità di           vato dal Patient Health Questionnaire-9
sintomi 38. L’osservazione prolungata e l’u­      incorrere in una condizione depressiva            (PHQ‑9) 40-43. Il PHQ-2, dotato di una sen-
so di informazioni derivate sia dai pazienti      rispetto ai loro pari, rischio che è tanto mag-   sibilità del 100%, una specificità del 77%
che dai familiari può migliorare la capacità      giore, quanto più si prolunga il loro ruolo.      e un valore predittivo positivo del 14%, è
del clinico di identificare la depressione nei    Ulteriori fattori di rischio sono rappresen-      indicato per individuare pazienti anziani ad
pazienti dementi. La depressione viene oggi       tati dall’essere coniuge e dal sentirsi iso-      alto rischio di depressione 44. Se il punteg-
riconosciuta come un’importante causa di          lati nella propria funzione; anche in segui-      gio è ≥ 3, è indicato formalizzare la diagno-
disabilità nelle demenze, in associazione a       to all’eventuale scelta di istituzionalizzare     si con il PHQ-9 45. La presenza di sintomi
una ridotta qualità di vita, a un incremento      il proprio caro, circa il 25% dei caregiver       depressivi può essere rilevata e proposta al
di carico emotivo per i caregiver e a un più      manifesta sintomi depressivi. Il consumo di       medico non solo dal paziente, ma anche dal
precoce inserimento istituzionale.                psicofarmaci è significativamente maggiore        familiare, che rappresenta in ambito clini-
                                                  fra i caregiver di persone con demenza 39.        co la fonte essenziale di informazioni per la
Depressione vascolare                                                                               corretta diagnosi (Fig. 1).
Il termine “depressione vascolare”, sul           La depressione da lutto
quale a tutt’oggi non esiste concordanza                                                            Diagnosi
                                                  Considerata l’elevata prevalenza del lutto
in letteratura, è stato proposto per definire     nella popolazione anziana, i clinici sono         Il Patient Health Questionnaire-9 è un que-
un sottogruppo di depressioni, prevalen-          invitati a mantenere un atteggiamento di          stionario (Allegato 2), utilizzato per la dia-
temente late-onset, caratterizzate da sot-        “critica vigile” rispetto al potenziale incre-    gnosi categoriale, dimensionale 46 e per il
tili anomalie della sostanza bianca e della       mento di casi di DDM attribuiti a una fisiolo-    monitoraggio della depressione in MG 47 48
sostanza grigia profonda, di possibile origi-     gica risposta di lutto. Di fatto, in una nota a   e in Geriatria 40.
ne vascolare, rilevabili alla RMN come lesio-     pie’ di pagina, lo stesso DSM-5 si appella al     Oltre che in MG, il PHQ-9 è stato validato
ni da iperintensità. Non vi è attualmente un      “giudizio clinico” in tal senso, ma la rispo-     internazionalmente in diversi setting clinici
consenso sugli aspetti patognomonici della        sta della comunità psichiatrica a questo          e popolazioni (sensibilità: 92%; specificità:
depressione vascolare. Oltre alle lesioni alla    approccio è a tutt’oggi variegata 30.             80%) 47. Il PHQ-2 e il PHQ-9 sono strumenti
RMN, è stata proposta la presenza di fat-                                                           auto- ed etero-somministrati, adatti per-
tori di rischio vascolare e di sintomi quali                                                        tanto sia per lo screening che per il case
ridotta ideazione depressiva, rallentamento
                                                  Strumenti diagnostici                             finding. Entrambi sono validati in lingua
psicomotorio, apatia e deficit della funzio-      La diagnosi di DDM è difficile per la com-        italiana e già ampiamente utilizzati in studi
ne esecutiva. L’ipotesi patogenetica della        plessità della terminologia impiegata per         epidemiologici 13 49-51.

4                                                                                     Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017
Depressione

FIGURA 1.
Algoritmo diagnostico del disturbo depressione maggiore (DDM) nell’anziano in Medicina Generale.
Un valore ≥ 3 del PHQ-2, utilizzato per il case-finding di sintomi depressivi nell'anziano, indica la necessità di formalizzare la diagnosi con
il PHQ-9. Una volta definito il grado di depressione, il paziente andrà monitorato e, se necessario, seguito da uno specialista. In particolare,
deve essere valutato lo stato mentale attraverso test psicometrici, quali GPCog e check-list, (ad es. SDS), qualora vi siano disturbi cognitivi
riportati dai familiari. Valori borderline del GPCog (5-8/9) richiederanno il sub test “Intervista al familiare” del paziente: se il punteggio del
subtest è 4-6/6, compatibile con deterioramento cognitivo preclinico, si suggerisce rivalutazione del paziente con GPCog dopo sei mesi. Se il
sub test “Intervista al familiare” riporta punteggio di 0-3/6, compatibile con deterioramento cognitivo lieve, o il GPCog < 5/9, compatibile con
deterioramento cognitivo moderato-grave, andranno effettuati ulteriori approfondimenti diagnostici.

                                                     Disturbo Depressivo Maggiore (DSM-5 • ICD-10)
                                                            nell’anziano in Medicina Generale
                                             Riscontro sul paziente (case finding/screening)                           Riscontro            1a Tappa
                                                                                                                      da familiare       Riconoscimento
                                               PHQ-2 ≥ 3
                                                                                                                        SDS = 1*
                                               PHQ-9 - indagini laboratorio                                                                  2a Tappa
  Invio allo psichiatra                                                                                                 SDS > 1*            Diagnosi-
                                          Psichiatria        Trattamento                                                                   Trattamento
  • Rischio suicidio
  • Aggressività auto/etero                   Monitoraggio (PHQ-9, MADRS, GDS)
    diretta                                                                                                                                3a Tappa
  • Sintomi psicotici                                    DDM moderato/severo                                                              Monitoraggio
    (deliri, allucinazioni,
    disorganizzazione
    pensiero)                                                  WARNING: DEPRESSIONE               DEMENZA!?
  • Gravi alterazioni:
   - psicomotorie (agitazione
    soprattutto, rallentamento)                                                   GPCog**
  - vegetative (sonno, appetito)
  • Abuso di sostanze/farmaci
  • Grave comorbilità:                             9/9                            5-8/9                              < 5/9
    depressione in grave                                                        Borderline                         Patologico
    patologia clinica che renda                (8/9 ammesso
    complesso il trattamento                 se “orologio” = 2/2
    farmacologico                      e “intervista familiare” = 6/6)       Intervista al familiare
  • Anamnesi familiare per
    disturbo bipolare                          Normale                     4-6/6              0-3/6
  • Anamnesi personale per                                                                                        Deterioramento
    episodi ipomaniacali                                                                                             cognitivo
    spontanei o in corso di                                         Deterioramento Deterioramento                 moderato-grave
    trattamento antidepressivo                                         cognitivo      cognitivo
  • Richiesta del paziente o del                                      preclinico        lieve
    famigliare                                                                                                   Approfondimento
  • Incertezza diagnostica                                                                                         diagnostico
  • Mancata risposta ai                                                  Ripetere test                          TC encef. senza mdc
    farmaci                                                              dopo 6 mesi                            ECG, cartella clinica
  • Aggravamento clinico
  • Ricorrenza di episodi                                                                                              CDCD
    depressivi
                          * Symptoms Dementia Screener (SDS): Allegato 6; ** General Practitioner Assessment of Cognition (GPCog): Allegato 5.

Inoltre, il PHQ-9 consente di armonizzare la            minimi/depressione sottosoglia; 10-14:                Monitoraggio
diagnosi tra i sistemi DSM e ICD, in quanto             DDM lieve; 15-19: DDM moderato; ≥ 20:                 Anche il monitoraggio può essere effettuato
sovrapponibile al modulo A per la depressio-            DDM severo 42 54. È importante, nell’anziano,         con strumenti semplici quali PHQ-9 40 55 56
ne del Mini-International Neuropsychiatric              individuare la depressione subsindromica-             o più articolati come la scala dimensiona-
Interview (MINI), questionario psichiatri-              sottosoglia che spesso include disordini              le Montgomery-Asberg Depression Rating
co strutturato che soddisfa i criteri sia del           dell’adattamento o sintomi ansiosi, può               Scale (MADRS, Progetto Psiche – SIMG,
DSM 52, sia dell’ICD 10 53. Il punteggio del            causare disabilità funzionali e nascondere            Allegato 3) 57 58, in uso routinario nel gestio-
PHQ-9 inquadra 5 diversi livelli di depres-             una DM che non rientra negli attuali criteri          nale Millewin, o la categoriale Geriatric
sione: 0-4: assente; 5-9: sintomi depressivi            diagnostici 40.                                       Depression Scale (GDS, Allegato 4) 59.

Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017                                                                                                    5
Depressione

Diagnosi differenziale                               Il trattamento farmacologico                      malattia di Parkinson. È importante, infine,
La depressione può precedere non solo                                                                  minimizzare le interazioni farmacologiche
                                                     Indicazioni al trattamento
la demenza conclamata, ma anche il                                                                     (farmacodinamiche e farmacocinetiche),
                                                     Il consenso è unanime rispetto alla neces-        particolarmente probabili negli anziani per
Mild Cognitive Impairment 21: il 53% degli
                                                     sità di trattare un soggetto anziano con un       la frequente politerapia.
anziani con demenza di Alzheimer utiliz-
                                                     quadro di DDM; nelle forme sottosoglia
za farmaci psicotropi (17% antipsicotici,                                                              Scelta dell’antidepressivo
                                                     (PHQ 9: 5-9) o nelle depressioni "lievi"
32,5% antidepressivi, 44,4% benzodia-
                                                     (PHQ 9: 10-14) a insorgenza più recente           Sei metanalisi condotte negli ultimi 15 anni
zepine) già un anno prima della diagnosi
                                                     invece, l’esigenza di un trattamento far-         hanno documentato come farmaci antide-
contro il 33% della popolazione anziana 60.
                                                     macologico non sembra essere supportata           pressivi di I e II generazione siano superiori
In particolare, la depressione grave fin
                                                     da forti evidenze in letteratura. In generale,    al placebo ed equivalenti tra loro nell’in-
dall’esordio o in costante peggioramento
                                                     si sconsiglia l’uso routinario di antidepres-     durre la remissione di episodi depressivi
deve essere valutata per la possibile pre-
                                                     sivi a favore di un atteggiamento di “atte-       maggiori 65-70. Alcuni studi documentano,
senza di decadimento cognitivo e, in caso            sa vigile”, con interventi psicosociali che       peraltro, che gli AD triciclici sono più effi-
negativo, monitorata regolarmente per un             includano un supporto psicologico costante        caci degli SSRI in pazienti con DDM grave.
più elevato rischio di comparsa di demen-            e attività psico-educazionali rivolte sia ai      Oltre all’efficacia antidepressiva, espressa
za 10 23. La diagnosi differenziale dovrà            pazienti, sia ai caregiver. In caso di man-       dalle variazioni dei punteggi globali delle
quindi comprendere:                                  cato miglioramento dopo 4-6 settimane, di         rating scale utilizzate negli RCT, è di grande
• valutazione clinica e laboratoristica              elementi anamnestici, familiari o personali,      rilevanza, nella pratica clinica, la valutazione
     (TSH reflex, B12, calcio, funzionalità          di tipo affettivo o di eventi stressanti per-     di una eterogeneità nello spettro di efficacia
     epato-renale, elettroliti, esame urine,         sistenti, è buona pratica iniziare un tratta-     da parte dei vari antidepressivi, in relazio-
     emocromo) 40;                                   mento con antidepressivi 17 64 (Tab. III).        ne ai principali ambiti dimensionali della
• valutazione dello stato mentale con                                                                  depressione senile. Essi rappresentano di
     brevi test psicometrici (Fig. 1) quali il       Principi di trattamento                           fatto, al di là di ogni formalizzazione catego-
     GPCog 61 62 (Allegato 5) o check-list           La scelta di un antidepressivo dovrà neces-       riale, la peculiare espressione della malattia
     (SDS, Allegato 6), qualora i disturbi           sariamente tenere conto della risposta            depressiva nel singolo individuo e pertanto,
     cognitivi siano riportati dai familiari         a precedenti trattamenti, delle eventuali         sono da considerarsi i bersagli clinici eletti-
     (www.demenzemedicinagenerale.net).              farmacoterapie concomitanti, del rischio          vi di un trattamento mirato alla remissione
     Qualora GPCog e/o SDS e l’anamnesi              potenziale di sovradosaggio, nonché del           sintomatologica. La scelta dell’antidepres-
     familiare riscontrino una compromis-            tipo di depressione (ansiosa, inibita, psicoti-   sivo si deve basare sul miglior profilo di
     sione cognitiva, il medico di MG valu-          ca, bipolare, ecc.). Il trattamento con antide-   effetti indesiderati e sul più basso rischio
     terà se il suo paziente necessita di            pressivi si dimostra efficace anche in quadri     di interazioni farmacologiche 71. Nella
     approfondimento diagnostico presso un           di comorbilità con patologie sistemiche, nei      Tabella IV sono elencati gli antidepressivi
     CDCD (Centro per i Disturbi Cognitivi e         quali richiede però una maggiore attenzione       più utilizzati negli anziani, i relativi dosaggi e
     per le Demenze).                                al fine di evitare che la terapia stessa possa    gli effetti indesiderati più rilevanti, osservati
                                                     determinare un peggioramento della malat-         nella pratica clinica e riportati dalla lettera-
Consulenza psichiatrica
                                                     tia o che possa indurre effetti collaterali       tura 64 72 73.
La richiesta di una consulenza psichiatrica          rischiosi. In particolare, composti con mar-      Il dosaggio terapeutico andrà raggiunto
– anche urgente in pronto soccorso – si              cata azione anticolinergica o antiadrenergi-      iniziando da una dose anche più bassa di
giustifica sulla base di criteri clinici quali il    ca – come i triciclici – possono peggiorare       quella indicata nel range terapeutico e tito-
riscontro di sintomi gravi, inusuali, di idee o      le demenze, le cardiopatie, il diabete e la       lando gradualmente sino a entrare in range.
piani suicidari, o di significativa compromis-
sione funzionale, sul piano personale/rela-
zionale/lavorativo 23 42 54 57 (Fig. 1). È da sot-   TA B E L L A I I I.
tolineare come la depressione non debba              Elementi per valutare la gravità della depressione e la necessità di un trattamento
essere una diagnosi di esclusione e come             farmacologico.
il suo riconoscimento implichi una gestione           1    L’entità della deflessione timica e/o dell’anedonia
del paziente anziano basata su un approc-
cio multidisciplinare integrato. Lo psichiatra        2    La comparsa o il peggioramento di disturbi del sonno, dell’appetito, astenia /adinamia
può intervenire sia per consulenza (revisio-          3    Variazioni circadiane della sintomatologia con peggioramento al mattino
ne diagnostica e/o gestione della resistenza
al trattamento), sia per monitoraggio (ad es.         4    La presenza di agitazione o rallentamento psicomotorio
casi gravi che richiedano ospedalizzazione            5    Una durata dell’episodio di almeno 2 settimane
e attivazione di risorse socio-assistenziali
                                                      6    Sintomi psicotici concomitanti
extra-ospedaliere 63).

6                                                                                        Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017
Depressione

Ulteriori incrementi andranno effettuati in       seconda per gli eventuali effetti anticoliner-      un rischio maggiore di interazioni farmaco-
base alla risposta terapeutica e alla tollera-    gici. Citalopram, escitalopram, sertralina          cinetiche 74.
bilità individuale.                               (a basse dosi), venlafaxina, mirtazapina,           Gli AD triciclici vengono attualmente indicati
All’interno della classe degli SSRI, sia la       bupropione e trazodone offrono, tra gli             come terapia di seconda linea nel tratta-
fluoxetina, sia la paroxetina, sono poco          antidepressivi di seconda generazione, il           mento della depressione senile, in consi-
raccomandate per la terapia antidepressiva        miglior profilo per quanto riguarda le intera-      derazione del rapporto rischio-beneficio
negli anziani: la prima per la lunga emivi-       zioni farmacocinetiche. Al contrario, fluoxe-       meno favorevole. In particolare, i composti
ta e per i prolungati effetti indesiderati; la    tina, fluvoxamina e paroxetina presentano           aminici secondari quali nortriptilina e desi-

TA B E L L A I V.
Antidepressivi più utilizzati negli anziani.

                                    Ambito di
                      Dose
                                    dosaggio
 Classe e            iniziale
                                   terapeutico              Effetti indesiderati comuni                    Effetti indesiderati meno comuni
 Composti          indicativa
                                   nell’anziano
                       (mg)
                                       (mg)
 SSRI
 Citalopram            10               20        Nausea, disfunzioni sessuali, cefalea, sindrome Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali,
                                                  da attivazione, insonnia                        apatia
 Escitalopram          5                10        Nausea, disfunzioni sessuali, cefalea, sindrome Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali,
                                                  da attivazione, insonnia                        apatia
 Sertralina            25            50-200       Nausea, disfunzioni sessuali, diarrea, cefalea, Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali,
                                                  sindrome da attivazione, insonnia               apatia

 SNRI
 Duloxetina            30            60-120       Nausea, cefalea, sindrome da attivazione, inson- Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali
                                                  nia, disfunzioni sessuali, stipsi, secchezza delle
                                                  fauci
 Venlafaxina          37,5           150-225      Nausea, cefalea, sindrome da attivazione, inson- Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali
                                                  nia, sudorazione, disfunzioni sessuali, stipsi,
                                                  secchezza delle fauci, ipertensione arteriosa
                                                  (dose-dipendente)

 NaSSa
 Mirtazapina           15             30-45       Sonnolenza, secchezza delle fauci, incremento Tremore, iponatriemia
                                                  ponderale

 SARI
 Trazodone             25            75-300       Sonnolenza, cefalea, secchezza delle fauci, ver- Iponatremia, priapismo, aritmie
                                                  tigini, ipotensione ortostatica, nausea

 DARI o DNRI
 Bupropione           150            150-300      Ansia, agitazione, cefalea, insonnia, tremori        Crisi epilettiche (dose-dipendente)

 Antidepressivi triciclici
 Desipramina         10-25           50-150       Effetti anticolinergici centrali e periferici (deficit Deficit di conduzione cardiaca, aritmie
                                                  cognitivo, secchezza delle fauci, stipsi, deficit di
                                                  accomodazione), ipotensione ortostatica, tachi-
                                                  cardia, disfunzioni sessuali
 Nortriptilina       10-25           50-100

 Antidepressivi multimodali
 Vortioxetina          5               5-10       Nausea, sogni anormali, capogiro, diarrea, costi- Rossore, sudorazione notturna
                                                  pazione, vomito, prurito

Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017                                                                                            7
Depressione

pramina, rappresentano i triciclici d’impie-
go più documentato negli anziani grazie               Trazodone cloridrato è considerato il capostipite di una classe di farmaci antidepres-
alla minore collateralità di tipo autonomico;         sivi denominata SARI (Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor).
sono invece sconsigliati i composti aminici           Efficace nel trattamento dei disturbi depressivi, compresa la depressione associata ad ansia
terziari (amitriptilina, clomipramina, imipra-        e disturbi del sonno, agisce come inibitore del reuptake della serotonina e come antagonista
                                                      dei recettori 5-HT2, la cui attivazione è comunemente associata a insonnia, ansia, agitazio-
mina, ecc.) 72.
                                                      ne e ad alterazioni della funzione sessuale. Oltre all’azione serotoninergica, il trazodone ha
Trazodone                                             un’azione antagonista sui recettori H1 e a1-adrenergici.
                                                      Nell’attuale pratica clinica, soprattutto se riferita al paziente anziano, trazodone tende a
Il trazodone è un farmaco scoperto dalla              essere più frequentemente prescritto a bassi dosaggi (50-150 mg/die), già dimostrando una
ricerca Angelini negli anni ’60 e tuttora             rapida efficacia nel miglioramento sintomatico della depressione senile associata ad ansia,
utilizzato con successo nella terapia della           insonnia e/o disturbi comportamentali in corso di demenza.
depressione. Nonostante svolga un’azione              Incrementando le dosi di trazodone (150-300 mg) l’azione combinata di antagonismo
sul sistema serotoninergico, il trazodone             5HT2A e di blocco del SERT contribuiscono in modo determinante all’azione antidepressiva.
si differenzia da altri antidepressivi, quali         A livello di alcune aree specifiche, quali corteccia frontale, ippocampo e nucleo accumbens,
                                                      il blocco dei recettori 5HT2A e 5HT2C si traduce in una facilitazione del rilascio di dopa-
SSRI e SNRI, che intervengono essenzial-
                                                      mina e/o noradrenalina, correlato con un marcato miglioramento della funzione cognitiva
mente aumentando il neurotrasmettitore.               e impedisce l’insorgere di apatia e appiattimento emozionale, possibile con l’utilizzo degli
Trazodone, infatti, è un farmaco antidepres-          SSRI. A livello ippocampale l’aumento dei livelli sinaptici delle catecolamine potenzia, con un
sivo multifunzionale che agisce in maniera            meccanismo sinergico, la stimolazione della neurogenesi indotta dalla selettiva attivazione
dose-dipendente 82. Oltre ad aumentare                dei recettori 5HT1A. Il potenziamento del processo di neurogenesi, si traduce in un migliora-
la disponibilità della serotonina a livello           mento delle capacità cognitive e del tono dell’umore.
delle sinapsi (mediante l’inibizione della            Le diverse formulazioni e i diversi dosaggi del farmaco rispondono infatti a diverse esigenze
sua ricaptazione), trazodone blocca alcuni            cliniche nell’approccio alla depressione con positive implicazioni cliniche di efficacia e tolle-
recettori specifici per la serotonina (5-HT2A         rabilità: da un lato i bassi dosaggi (50-150 mg/die) e i rilasci immediati garantiscono un’a-
                                                      zione precoce sulla dimensione sintomatica della depressione associata ad ansia e disturbi
e 5- HT2C) ed esercita anche un modesto
                                                      del sonno, grazie all’azione recettoriale antagonista (5HT2A/2C, H1 e a1); dall’altro i dosaggi
effetto antistaminico e anti a-adrenergico 81.        più elevati (150-300 mg/die) e le formulazioni a rilascio prolungato (RP e la più innovativa
Le caratteristiche farmacodinamiche del               Contramid) consentono un approccio farmacologico appropriato sul nucleo serotoninergico
trazodone lo rendono, per alcuni aspetti,             della depressione con migliorata tollerabilità.
vantaggioso rispetto ad altri antidepressivi          La compromissione del ritmo sonno-veglia, tipica del paziente depresso, rappresenta una
mostrando, già a basso dosaggio, una rapida           condizione particolarmente stressante per l’omeostasi funzionale dei neuroni. Ripristinare un
efficacia su molti dei sintomi target caratte-        fisiologico ritmo sonno-veglia svolge quindi un ruolo cruciale nella modulazione della sfera
rizzanti il disturbo depressivo. Inoltre, trazo-      cognitiva, affettiva ed emozionale. La peculiare efficacia di trazodone nel normalizzare il
done è ben tollerato e determina raramente            ritmo sonno-veglia nel paziente depresso, già a basso dosaggio, rappresenta un importante
                                                      valore aggiunto utile a rendere più efficace, soprattutto a livello cognitivo, il trattamento a
sintomi quali disfunzione sessuale, aumento
                                                      lungo termine dei disturbi depressivi.
di peso, attivazione e/o viraggi maniacali 81;        Gli effetti indesiderati registrati in pazienti trattati con trazodone sono stati riportati in
non causa, in genere, effetti extrapiramidali         Tabella IV. Studi negli animali hanno dimostrato che trazodone è meno cardiotossico degli
o anticolinergici di rilievo e non è controin-        antidepressivi triciclici e studi clinici suggeriscono che è meno probabile che causi aritmie
dicato nel glaucoma e nei disturbi minzio-            cardiache nell’uomo. Studi clinici in pazienti con malattie cardiache preesistenti indicano che
nali. Pertanto, il farmaco, nelle sue varie           trazodone può essere aritmogeno in alcuni pazienti di quella popolazione.
formulazioni, ha trovato valido impiego in
psicogeriatria, in particolare nel trattamento
della depressione senile associata a sintomi
dell’ansia, dell’insonnia e/o disturbi compor-     low and go slow, l’obiettivo del clinico deve        possa ottenere una risposta terapeutica dal
tamentali in corso di demenza 83-85.               essere quello di incrementare il dosaggio            trattamento in atto e si pone il problema
                                                   dell’antidepressivo regolarmente a intervalli        di un cambiamento dell’antidepressivo. La
Dosaggi                                            di 1-2 settimane, a seconda della tollerabi-         tecnica di cambiamento più corretta è la
La dose iniziale raccomandata degli antide-        lità individuale, con l’obiettivo di raggiunge-      cross-titration, che consiste nella riduzione
pressivi nell’anziano dovrebbe corrisponde-        re una dose terapeutica il più rapidamente           graduale del primo antidepressivo scelto e
re alla metà di quella prescritta in un adulto     possibile, comunque entro un mese 75. La             nel progressivo aumento di dosaggio del
giovane, al fine di minimizzarne il rischio di     variabilità individuale nell’assetto farmaco-        secondo.
eventuali effetti collaterali. L’incremento di     cinetico, al netto dell’invecchiamento, può
                                                   far sì che alcuni soggetti possano richiede-         Sindrome da sospensione
questi ultimi è verosimilmente dovuto alla
riduzione del metabolismo epatico in età           re dosaggi più elevati della media dei loro          L’interruzione brusca degli antidepressivi,
senile, a malattie somatiche intercorrenti e       coetanei. Se non vi è alcun miglioramento            in particolare di paroxetina e di venlafaxi-
a interazioni farmacologiche. Oltre a segui-       apprezzabile dopo 3-4 settimane a dosag-             na, può indurre una sindrome da sospen-
re la tradizionale raccomandazione start           gi adeguati, è improbabile che il paziente           sione che include ansia, insonnia, vertigini,

8                                                                                        Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017
Depressione

irritabilità, nausea, vomito e sintomi simil-    15 anni dimostrano che farmaci antidepres-           problematici relativi alla vita relazionale del
influenzali. In considerazione del quadro        sivi, sviluppati per aumentare selettivamen-         paziente che verosimilmente possono aver
descritto, la sospensione del trattamento        te le concentrazione di monoamine a livello          influenzato l’inizio e la ricorrenza degli epi-
dovrà avvenire gradualmente, nell’arco di        sinaptico, associano a tale meccanismo               sodi depressivi 93.
alcune settimane. Tutti i pazienti cui viene     un’azione finora sconosciuta, ma cruciale            Va sottolineato come qualsiasi intervento
prescritto un antidepressivo, e i loro even-     per la loro efficacia clinica: sono in grado         psicologico nell’anziano, soprattutto in pre-
tuali caregiver, dovrebbero essere informati     di modulare in modo diretto o indiretto la           senza di sintomi fisici e/o cognitivi, richieda
del rischio di questa sindrome 76.               funzione dei cluster di geni coinvolti nell’e-       molta flessibilità e modifiche tecniche che
                                                 spressione e nella sintesi di fattori trofici,       ne facilitino l’applicazione; particolarmente
Durata del trattamento                           meccanismo che nel lungo termine permet-             utili risultano semplici misure di supporto
La durata del trattamento con antidepres-        te il ripristino, parziale o totale, dei deficit     integrate nell’ambiente quotidiano (liste di
sivi negli anziani va correlata al numero        morfologici e funzionali dei neuroni. Questa         cose da fare, l’utilizzo di strumenti quali
degli episodi depressivi pregressi (Tab. V)      evidenza riconcilia l’apparente parados-             calendari o orologi), la rimozione di even-
e alla presenza di fattori di rischio signifi-   so tra la capacità degli antidepressivi di           tuali barriere fisiche e/o sociali al trattamen-
cativi (tentativi anticonservativi, stressor     aumentare, in poche ore, i livelli sinaptici         to, nonché il sostegno emotivo costante da
psicosociali, malattie somatiche croniche,       di monoamine e la loro efficacia clinica evi-        parte dei caregiver e il loro coinvolgimento
grave disabilità, ecc.) 77 78. Il trattamento    dente solo dopo tempi prolungati di tratta-          nel percorso di malattia.
continuativo ha evidenziato una riduzione        mento, che non si potrà limitare quindi alla
                                                                                                      Interventi somatici
del 28% nel rischio assoluto di recidiva 79.     semplice remissione dei sintomi 88 89.
È importante sottolineare come durante il                                                             Le evidenze suggeriscono come l’eser-
trattamento a lungo termine sia consigliato                                                           cizio fisico possa produrre effetti positivi
                                                 Il trattamento non                                   sulla plasticità cerebrale e sulla cogniti-
mantenere i dosaggi impiegati nella fase
                                                 farmacologico                                        vità, soprattutto in relazione alle funzioni
acuta, in quanto una loro riduzione nella
fase di mantenimento corrisponderebbe a          Il trattamento farmacologico della depres-           esecutive, particolarmente colpite nella
una riduzione di efficacia nella prevenzione     sione senile, per la natura intrinsecamen-           patologia depressiva 94 95. L’associazione di
delle ricadute 80.                               te multi-fattoriale (biopsicosociale) della          un'attività fisica combinata a una terapia
                                                 patologia, per la frequente politerapia e per        antidepressiva è risultata superiore alla
From the bed side to the bench                   la maggior predisposizione agli effetti col-         sola terapia farmacologica nella remis-
Nei pazienti con episodi depressivi ricor-       laterali dei soggetti anziani, può richiedere        sione dei sintomi depressivi nel paziente
renti è sempre associata una significativa       un’integrazione con altre strategie di inter-        anziano 96. Tuttavia nelle situazioni parti-
riduzione dello spessore e del volume delle      vento, di tipo psicologico e/o somatico, che         colarmente gravi quali la depressione psi-
aree cerebrali coinvolte nella regolazione       verranno descritte in seguito 90 91.                 cotica e catatonica, e ancora nei pazienti
della sfera affettiva emozionale e cognitiva,                                                         con tendenza suicidaria, la terapia elettro-
suggerendo che l’ipotrofismo neuronale e il      Interventi psicologici                               convulsivante (TEC), è risultata particolar-
conseguente impairment funzionale svol-          Diversi sono gli interventi di tipo psicologico      mente indicata con un buon profilo di sicu-
gano un ruolo cruciale nella genesi e nella      suggeriti per affrontare la depressione nel          rezza, tassi di risposta fino al 70% e con
progressiva e ricorrente manifestazione di       paziente anziano: le terapie problem-solving         una rapidità d’azione maggiore rispetto al
                                                                                                      trattamento con antidepressivi 97-99.
questa malattia 86 87. L’aumentata e persi-      (TPS) che migliorano le capacità di coping,
stente ipersecrezione di cortisolo in seguito    le terapie cognitivo-comportamentali (TCC)
a una progressiva ed eccessiva attivazione       focalizzate al riconoscimento e alla modifica        Conclusioni
dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è ritenu-    di stili cognitivo-comportamentali maladat-          L’elevata frequenza e le immense proble-
ta causa capace di ridurre l’espressione e       tativi del paziente 92, e infine la terapia inter-   matiche correlate alla depressione dell’an-
la sintesi dei fattori trofici con conseguen-    personale (TIP) che prevede l’elaborazione           ziano, nelle sue variegate e a volte sfug-
te ipotrofismo neuronale e inibizione della      psicoterapica di tipo pragmatico (supporto           genti forme, devono essere attentamente
neurogenesi 88. Dati scientifici degli ultimi    psicologico, gioco dei ruoli) – di “focus”           considerate da parte di tutto il sistema
                                                                                                      curante, società e famiglia comprese. In
                                                                                                      tale contesto, il MMG dovrà effettuare un
TA B E L L A V.                                                                                       monitoraggio costante, in quanto gateke-
Durata del trattamento in relazione agli episodi depressivi pregressi.                                eper del percorso assistenziale, mediante
     N. episodi depressivi in età avanzata                  Durata del trattamento                    scale di valutazione semplici che possano
                                                                                                      affiancarlo, sia nel processo di case fin-
                       1                                        Almeno 1 anno
                                                                                                      ding, sia nella presa in carico. In questo
                       2                           2-3 anni o più (valutare fattori di rischio)       modo, anche in collaborazione con altre
                                                                                                      figure specialistiche, potrà meglio definire
                    3 o più                                       Tutta la vita
                                                                                                      le strategie terapeutiche, farmacologiche e

Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017                                                                                            9
Depressione

non, che aiutino i pazienti a superare, con-                Passi d’Argento. www.epicentro.iss.it/passi-             clinical, neuropsychological, neuroimaging
trastare o contenere queste gravi e invali-                 argento/dati/depressione.                                and pathophysiological features. Prog
                                                       14
                                                            Kessler RC, Birnbaum HG, Shahly V, et al.                Neurobiol 2012;98:99-143.
danti patologie. Gli estensori del documen-
to, professionisti di varia tipologia ma tutti              Age differences in the prevalence and               29
                                                                                                                     Weisenbach SL, Kumar A. Current
                                                            co-morbidity of DSM-IV major depressive                  understanding of the neurobiology and
afferenti al SSN, hanno voluto mettersi a                   episodes: results from the WHO World                     longitudinal course of geriatric depression.
confronto rispetto all’obiettivo “paziente                  Mental Health Survey Initiative. Depress                 Curr Psychiatry Rep 2014;16:463.
anziano con depressione”, armonizzan-                       Anxiety 2010;27:351-64.                             30
                                                                                                                     Sachdev PS, Mohan A, Taylor L, et al. DSM-5
do le proprie e specifiche competenze e                15
                                                            Italiano D, Mazzoleni F. Depressione e                   and mental disorders in older individuals: an
costruendo una “rete di conoscenza” pro-                    comorbilità nel setting della Medicina                   overview. Harv Rev Psychiatry 2015;23:320-8.
prio allo scopo di favorire questo processo.                Generale: dall’appropriatezza prescrittiva          31
                                                                                                                     Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M,
Lo stesso metodo andrebbe applicato negli                   all’aderenza terapeutica nell’utilizzo dei               et al. Practice parameter: early detection
                                                            farmaci antidepressivi – Parte I. Rivista SIMG           of dementia: Mild Cognitive Impairment
ambulatori di qualsivoglia professionista:                  2014;5:19-23.                                            (an evidence-based review). Neurology
condividere conoscenze ed esperien-                                                                                  2001;56:1133-42.
                                                       16
                                                            Alexopoulos GS, Kelly RE Jr. Research
ze per il benessere del paziente.                           advances in geriatric depression. World             32
                                                                                                                     Hegeman JM, Kok RM, van der Mast RC,
                                                            Psych 2009;8:140-9.                                      et al. Phenomenology of depression in older
Bibliografia                                           17
                                                            Alexopoulos GS. Depression in the elderly.               compared with younger adults: meta-analysis.
1
     ISTAT. Tendenze demografiche, trasformazioni           Lancet 2005;365:1961-70.                                 Br J Psychiatry 2012;200:275-81. Interview:
     sociali. Nuove sfide per il sistema di Welfare.                                                                 Reliability and Validity According to the CIDI.
                                                       18
                                                            Istituto Superiore Sanità. 2014. www.epicentro.
     2014.                                                                                                           European Psychiatry 1997;12:224-31.
                                                            iss.it/temi/mentale/SuicidiItalia2014.asp.
2
     ISTAT. Italia in cifre. 2015.
                                                                                                                33
                                                                                                                     Lyness JM. Naturalistic outcomes of minor
                                                       19
                                                            Polyakova M, Sonnabend N, Sander C, et al.
                                                                                                                     and subsyndromal depression in older
3
     WHO. www.who.int/mental_health/manage-                 Prevalence of minor depression in elderly
                                                                                                                     primary care patients. Int J Geriatr Psychiatry
     ment/depression.                                       persons with and without mild cognitive                  2008;23:773-81.
4
     Rozzini R, Trabucchi M. Depressive symptoms,           impairment: a systematic review. J Affect
                                                            Disord 2014;152-4:28-38.
                                                                                                                34
                                                                                                                     Meeks TW, Vahia IV, Lavretsky H, et al. A
     their management, and mortality in elderly                                                                      tune in “a minor” can “b major”: a review
     people. J Am Geriatr Soc 2012;60:989-90.          20
                                                            Cuijpers P, Vogelzangs N, Twisk J, et al.                of epidemiology, illness course, and
5
     Kennedy GJ, Castro J, Chang M, et al.                  Differential mortality rates in major and                public health implications of subthreshold
     Psychiatric and medical comorbidity in the             subthreshold depression: meta-analysis of                depression in older adults. J Affect Disord
     primary care geriatric patient-an update.              studies that measured both. Br J Psychiatry              2011;129:126-42.
     Curr Psychiatry Rep 2016;18:62.                        2013;202:22-7.                                      35
                                                                                                                     Byers AL, Yaffe K. Depression and risk of
6
     Mitchell A, Rao S, Vaze A. Do primary
                                                       21
                                                            Zahodne LB, Stern Y, Manly JJ. Depressive                developing dementia. Nat Rev Neurol 2011
     care physicians have particular difficulty             symptoms precede memory decline, but not                 3;7:323-31.
     identifying late-life depression? A meta-              vice versa, in non-demented older adults. J
                                                            Am Geriatr Soc 2014;62:130-4.
                                                                                                                36
                                                                                                                     Boyle LL, Porsteinsson AP, Cui X, et al.
     analysis stratified by age. Psychoter                                                                           Depression predicts cognitive disorders in
     Psychosom 2010;79:285-94.                         22
                                                            Diniz BS, Butters MA, Albert SM, et al. Late-life        older primary care patients. J Clin Psychiatry
7
     Mojtabai R. Diagnosing depression in                   depression and risk of vascular dementia and             2010;71:74-9.
     older adults in primary care. N Engl J Med             Alzheimer’s disease: systematic review and
                                                            meta-analysis of community-based cohort
                                                                                                                37
                                                                                                                     Teng E, Ringman JM, Ross LK, et al.;
     2014;370:1180-2.                                                                                                Alzheimer’s Disease Research Centers of
                                                            studies. Br J Psychiatry 2013;202:329-35.
8
     Berardi D, Menchetti M, Cevenini N, et al.                                                                      California-Depression in Alzheimer’s Disease
     Increased recognition of depression in
                                                       23
                                                            Mirza SS, Wolters FJ, Swanson SA, et al.                 Investigators. Diagnosing depression in
     primary care. Comparison between primary-              10-year trajectories of depressive symptoms              Alzheimer disease with the national institute
     care physician and ICD-10 diagnosis                    and risk of dementia: a population-based                 of mental health provisional criteria. Am J
     of depression. Psychother Psychosom                    study. Lancet Psychiatry 2016;3:628-35.                  Geriatr Psychiatry 2008;16:469-77.
     2005;74:225-30.                                   24
                                                            Karlsson B, Johnell K, Sigström R, et al.           38
                                                                                                                     Enache D, Winblad B, Aarsland D. Depression
9
     Bennett S, Thomas AJ. Depression                       Depression and depression treatment in a                 in dementia: epidemiology, mechanisms,
     and dementia: cause, consequence or                    population-based study of individuals over               and treatment. Curr Opin Psychiatry
     coincidence? Maturitas 2014;79:184-90.                 60 years old without dementia. Am J Geriatr              2011;24:461-72.
10
     Kaup AR, Byers AL, Falvey C, et al.                    Psychiatry 2016;24:615-23.                          39
                                                                                                                     Adelman RD, Tmanova LL, Delgado D. et al.
     Trajectories of depressive symptoms in older      25
                                                            Berardi D, Menchetti M, De Ronchi D, et al.              Caregiver Burden. A clinica Review. JAMA
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