Depressione dell'anziano nell'ambulatorio del medico di medicina generale: dai sintomi alla terapia - Pacini Medicina
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Depositato presso AIFA in data 28/03/2017
Cod. 532621
RCP allegati
1
2017
www.simg.it
Febbraio 2017 - ISSN 1724-1375 (Print) - ISSN 1724-1383 (Online)
Depressione dell’anziano nell’ambulatorio
del medico di medicina generale:
dai sintomi alla terapia
G. Biggio, O. Brignoli, A.C. Bruni, M.T. Dotti,
D. Fornasari, F. Neviani, G. Pigato, A. Pirani,
C. Vampini, O. ZanettiDepressione
Depressione dell’anziano nell’ambulatorio
del medico di medicina generale:
dai sintomi alla terapia
G. Biggio1, O. Brignoli2, A.C. Bruni3, M.T. Dotti4, D. Fornasari5, F. Neviani6, G. Pigato7,
A. Pirani8, C. Vampini9, O. Zanetti10
1
Institute of Neuroscience, National Research Council of Italy Monserrato, Cagliari, Italy; Department of Life
and Environmental Sciences, Section of Neuroscience and Anthropology, University of Cagliari, Monserrato, Italy;
2
MMG Brescia SIMG (Italian College of General Practitioners and Primary Care); 3 Regional Neurogenetic Centre,
ASP CZ, Lamezia Terme, Catanzaro, Italy; 4 Department of Medicine, Surgery and Neurosciences, University of Siena, Siena,
Italy; 5 Department of Medical Biotechnology and Translational Medicine, University of Milan and Institute of Neuroscience,
Consiglio Nazionale delle Ricerche, Milan, Italy; 6 Department of Geriatrics, Nuovo Ospedale Civile “S. Agostino Estense”,
Modena and Reggio Emilia University, Modena; 7 Department of Mental Health, Azienda Ospedaliera Università di Padova,
Padova, Italy; 8 MMG Ferrara SIMG (Italian College of General Practitioners and Primary Care); 9 Department of Mental Health,
Ospedale Civile Maggiore and ULSS 9-Scaligera, Verona, Italy; 10 Alzheimer’s Research Unit-Memory Clinic,
IRCCS Centro “S. Giovanni di Dio-Fatebenefratelli”, Brescia, Italy
Introduzione Inoltre, in età avanzata i bisogni sono Obiettivo di questo position paper è forni-
generalmente complessi a causa della fre- re alla rete assistenziale che si occupa del
L’invecchiamento mondiale della popola-
quente coesistenza di disabilità e malattie paziente anziano con depressione (MMG
zione si accompagna anche nel panorama
fisiche che, riducendo l’autonomia della in primis) un documento basato sulla let-
europeo a un aumento della popolazione
persona, contribuiscono ad aumentare il teratura più aggiornata che possa essere
over 65 anni che, dal 22% dell’anno 2000,
senso della solitudine a cui le reti di sup- d’aiuto nella pratica clinica per la diagnosi,
salirà al 30% nel 2025 1. In Italia, i sog-
porto familiare e sociale, spesso disgre- grazie a scale di valutazione di rapida appli-
getti over 65 rappresenteranno, nel 2065,
gate, non riescono a far fronte. Le due cazione e alla gestione terapeutica con spe-
circa il 33% della popolazione totale 2,
condizioni più frequenti nell’anziano – la cifiche indicazioni di trattamento.
procedendo di pari passo, in uno scenario
preoccupante, con l’incremento esponen- depressione e il deterioramento cogniti-
vo – sono spesso coesistenti o variamente
ziale delle patologie età-correlate, quali Epidemiologia
demenza, malattie cardiovascolari, tumori embricate e questo rende ragione della
grande difficoltà alla diagnosi di entrambe Una metanalisi, che comprende 19 studi
e depressione. Si stima che nel 2020 la
le condizioni come patologie autonome. condotti in 12 paesi europei tra cui l’Ita-
numerosità dei casi di depressione sarà
seconda solo alle patologie cardiovasco- Se la depressione sia un fattore di rischio lia su oltre 50.000 soggetti over 65, rileva
lari 3, conferendo un rischio quasi dop- per la demenza o ne rappresenti una fase dati di prevalenza di disturbo depressivo
pio di mortalità 4 5. Il medico di medicina clinica prodromica è problematica ancora maggiore (DDM) del 3,3% (diagnosi cate-
generale (MMG), figura fondamentale per non risolta e spesso difficile da affrontare, goriale con DSM-IV o ICD-10), percen-
il rapporto di fiducia continuativo e diretto anche nella pratica clinica quotidiana di tuale che sale al 27% negli over 85, e di
con il paziente, deve divenire consape- contesti specialistici 9-11. I familiari hanno DDM precedentemente diagnosticata del
vole dell’entità del problema e sviluppare necessità di riconoscere sintomatologie 16,5% 12. In studi effettuati mediante scale
la capacità di identificare segni e sintomi sfuggenti e di apprendere comportamenti dimensionali, la prevalenza di diagno-
“sentinella” per un corretto case finding. di aiuto per i congiunti e di sostegno per si dimensionale di DDM raggiunge valori
Tuttavia, il MMG ha difficoltà a orien- se stessi. Lo strumento della formazione del 19,5% (21% in Italia) 12 13. Nonostante
tarsi correttamente per la mancanza di specifica diviene dunque fondamentale, nella maggior parte dei paesi sviluppa-
strumenti 6 7 e criteri diagnostici adatti ma non scindibile dallo sviluppo dei nuovi ti la prevalenza si mantenga costante 14,
all'assistenza primaria per cui, in alcune modelli gestionali di presa in carico, che in Italia si è riscontrato un aumento del
situazioni, può incorrere in sovra-diagno- prevedono una forte integrazione tra tutte DDM negli over 65, con valori del 9,2%
si e conseguente over-treatment della le componenti sociali e sanitarie del siste- nel 2007 e del 13% nel 2012, ponendosi
depressione 8. ma curante. al nono posto fra le patologie più comuni
Rivista Società Italiana di Medicina Generale N.1 2017 1Depressione
in Medicina Generale (MG) e con più fre- Nonostante in Italia si registri un migliore perdita d’interesse e piacere, accompagna-
quenti visite (nel 47% una volta/mese, nel riconoscimento del DDM negli over 65 da to da modificazioni somatiche e cognitive
37% più volte/mese) 15. parte della MG, che assume sempre più che incidono in modo significativo sulla
Netta la prevalenza del DDM nelle donne un ruolo di riferimento per la popolazione capacità di funzionamento dell’individuo. Le
(11,2%) rispetto agli uomini (7,3%), dato che anziana, sono necessari interventi mirati differenze tra essi consistono nella durata,
conferma come il genere rientri tra i fattori per ottimizzare il processo diagnostico- nella distribuzione temporale o nella pre-
di rischio principali. Il DDM negli anziani si terapeutico: il 35% dei farmaci antidepres- sunta etiologia.
associa ad alta comorbilità: polipatologia sivi è prescritto a falsi positivi e il 62% dei Il DDM è caratterizzato da episodi distinti
nell’88% dei casi (58% malattie cardiova- soggetti depressi risulta non trattato 8 15 25. della durata di almeno due settimane, che
scolari, 69% osteoarticolari, 25% respirato- comportano nette modificazioni affettive,
rie, 20% dolore, 10% cancro, 17% diabete) Quadri clinici cognitive e nelle funzioni neurovegetative,
con una sola malattia nell’11%, due nel 21%, e remissioni inter-episodiche. È possibile
≥ 3 nel 56% 14. Inoltre, il DDM si presenta di Sebbene l’approccio categoriale del effettuare la diagnosi sulla base di un singo-
frequente in comorbilità con diversi sintomi e Diagnostic and Statistical Manual of lo episodio, nonostante nella maggior parte
malattie neurologiche, quali insonnia (40%), Mental Disorders dell’American Psychiatric dei casi il disturbo sia ricorrente (Tab. I).
Parkinson (40%), epilessia (20-40%) 15 16. Il Association, giunto alla quinta edizione Il quadro clinico del DDM varia in modo
(DSM-5 26), mal si presti a “etichettare”
DDM, oltre a essere associato a ridotti livelli considerevole lungo l’arco della vita, in
l’ampio ventaglio delle espressioni sin-
di qualità di vita e a disabilità, è causa comu- particolare tra coloro che hanno avuto una
tomatologiche della depressione senile,
ne di mortalità, responsabile dell’80% dei depressione a esordio precoce (early-onset
esso rappresenta comunque un punto di
suicidi nei soggetti over 74 17. In Italia sono depression, EOD) o a esordio tardivo, cioè
riferimento culturalmente imprescindibile,
riportati bassi livelli di decessi per suicidio dopo i 50 anni (late-onset depression,
peraltro in sintonia con il modello medico
ma, analogamente al contesto mondiale, la LOD). In quest’ultima, i quadri clinici sono
dominante.
quota maggiore interessa gli over 65: un sui- variabili e si caratterizzano più spesso per
A rendere complessa la diagnosi di depres-
cida su 3 ha oltre 70 anni, senza differenze la presenza di apatia, deficit neuropsico-
sione nell’anziano contribuiscono molti fat-
di genere 18. logici, inclusa la disfunzione esecutiva,
tori psicologici, relazionali e socio-ambien-
Oltre al DDM, sono rilevanti nell’anziano la nonché modificazioni psicomotorie 28 29. La
tali: la rarefazione delle reti sociali, i lutti, la
depressione mascherata (4,9%) e la mino- depressione senza tristezza è più comune
solitudine non voluta dei luoghi di cura, la
re/sottosoglia (10,4% nei pazienti ambula- deafferentazione sensoriale (quella dovuta negli anziani e una “sindrome da deplezio-
toriali, 14,4% negli istituzionalizzati, 20% a malattie degli organi di senso, in parti- ne” caratterizzata da ritiro, apatia, astenia e
nei casi con Mild Cognitive Impairment colare vista e udito), l’embricarsi di sinto- adinamia è stata descritta come una delle
(MCI)19. I fattori di rischio per la depressione mi fisici con quelli psicologici, la tendenza manifestazioni della depressione senile 30.
minore includono l’età, il sesso femmini- a mascherare questi ultimi con problemi Negli ultimi vent’anni sono stati fatti signi-
le, le malattie cerebrovascolari, il disturbo somatici, la compresenza di patologie cro- ficativi progressi nella comprensione della
d’ansia, la solitudine, nonché l’istituzionaliz- niche, la disabilità, il combinarsi di deficit neurobiologia della depressione, sia EOD
zazione. Il rischio di mortalità della depres- cognitivi con le fragilità che nell’età avan- che LOD, evidenziando il ruolo patogenetico
sione minore, che rappresenta peraltro un zata tendono ad accumularsi 27. Gli stressor di anomalie funzionali o strutturali nell’am-
frequente evento predittivo di depressione a significato depressogeno più frequenti in bito di circuiti chiave fronto-sottocorticali.
maggiore, è poco inferiore al DDM; il trat- età avanzata sono rappresentati dai pro- Inoltre, nuovi modelli biomedici hanno inclu-
tamento ne riduce la mortalità del 7%, così blemi coniugali o familiari, che includono so, oltre alle alterazioni dei tradizionali siste-
come avviene nel DDM 20. separazioni o difficoltà relazionali con i figli, mi monoaminergici, disfunzioni dei sistemi
A differenza della genesi funzionale nell’a- dal pensionamento e dalla perdita di ruolo endocrinologici e immunologici, dei processi
dulto, il DDM nell’anziano riconosce per lo sociale, nonché dal cambio di residenza. infiammatori, dei sistemi delle neurotrofine e
più una base organica 16 17, che può esse- La condizione più frequente in assoluto è alterazioni nell’espressione genica. In parti-
re prodromica 21 o di corteo alla demen- la comparsa di una malattia fisica con con- colare, si ritiene che nella LOD una serie di
za, in particolare la forma vascolare 22. seguente disabilità, perdita dell’autonomia fattori specifici di tipo vascolare e neurode-
Recentissime ricerche condotte negli USA e della dipendenza. Secondo il DSM-5 i generativo contribuiscano alla varietà delle
e in Olanda – metodologicamente sovrap- disturbi depressivi dell’anziano includono manifestazioni fenotipiche in merito alla
ponibili (scala CES D) – hanno individuato il DDM, il disturbo depressivo persisten- patogenesi della depressione. Nell’anziano
nel DDM grave e progressivo la forma mag- te (distimia), il disturbo depressivo indotto depresso senza evidente compromissione
giormente correlata con la demenza 10 23. da sostanze/farmaci, il disturbo depressi- cognitiva (comunque non affetto da demen-
Nei paesi sviluppati, gli anziani depressi si vo dovuto a un’altra condizione medica, il za), sono spesso presenti lievi deficit cognitivi
rivolgono soprattutto alla MG, ottenendo disturbo depressivo altrimenti specificato, compatibili con MCI quali difficoltà di con-
una diagnosi corretta in meno del 50% dei il disturbo depressivo senza specificazio- centrazione e deficit delle funzioni esecutive,
casi, con percentuali maggiori nelle forme ne. La caratteristica comune a tutti questi nonché rallentamento ideo-motorio 31. Questi
più lievi 6 24. disturbi è la presenza di umore triste o di sintomi possono migliorare – anche se non
2 Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017Depressione
TA B E L L A I. zioni neuroendocrine, quelle strettamente
Criteri diagnostici del disturbo depressivo maggiore (DDM). associate alla depressione sono il morbo
di Cushing e l’ipotiroidismo. Nell’anziano
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un perio- anche l’ipertiroidismo può associarsi a
do di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funziona-
depressione (apathetic hyperthyoidism),
mento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
così come l’ipo-iperparatiroidismo, l’in-
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni
farto miocardico, le neoplasie (tumore del
2) marcata diminuzione di interesse o piacere per le attività quotidiane
3) significativa perdita di peso o aumento di peso (un cambiamento superiore al 5% in un
pancreas, leucemie, linfomi), l’influenza,
mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito il deficit di folati o di vitamina B12 e la
4) insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni malnutrizione. Il disturbo depressivo
5) agitazione o rallentamento psicomotori altrimenti specificato e il disturbo
6) faticabilità o mancanza di energia depressivo senza specificazione si
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere applicano alle manifestazioni in cui i sin-
deliranti) tomi caratteristici di un disturbo depres-
8) ridotta capacità di concentrarsi, o indecisione sivo, che causano disagio clinicamente
9) pensieri ricorrenti di morte (o suicidari) o un tentativo di suicidio
significativo o compromissione del fun-
B. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento in ambito zionamento in ambito sociale, lavorativo o
sociale o lavorativo. in altre aree importanti, predominano ma
non soddisfano pienamente i criteri per
C. L’episodio non è attribuibile a effetti di sostanze o a un’altra condizione medica uno qualsiasi dei disturbi della classe dia-
gnostica dei disturbi depressivi. Nel primo
il clinico sceglie di comunicare la ragione
del tutto – dopo la remissione dell’episo- diagnosticato quando l’alterazione dell’u- specifica per cui la manifestazione non
dio depressivo e possono essere il sintomo more ha una durata di almeno 2 anni soddisfa i criteri per nessuno specifico
sentinella di una successiva evoluzione in (Tab. II). La diagnosi del DSM-5 include le disturbo depressivo, mentre nel secondo
demenza. La depressione con sintomi psi- categorie diagnostiche del DDM cronico e la ragione non viene specificata.
cotici si identifica per la presenza di deliri distimia del DSM-IV.
Depressione sottosoglia
e/o allucinazioni le cui tematiche riguardano Il disturbo depressivo indotto da
classicamente la rovina e la colpa (contenuti sostanze/farmaci può essere correlato La prevalenza nella popolazione anziana
congrui all’umore), ma anche temi di ipocon- a numerosi composti di comune impiego della depressione sottosoglia (DSS), termi-
dria, gelosia e talora persecuzione (contenuti clinico. I più frequentemente citati com- ne che include sia la depressione minore,
incongrui all’umore). prendono benzodiazepine, neurolettici e sia le subsindromiche, è in genere 2-3 volte
Da una metanalisi che ha posto a confronto antipsicotici atipici, beta-bloccanti, ste- più elevata rispetto al DDM (point-preva-
i sintomi del DDM tra la popolazione dei gio- roidi, farmaci anti-Parkinson, estrogeni, lence mediana: 9,6%). La fenomenologia
vani adulti e quella degli anziani, è emerso progesterone e tamoxifene. Nel disturbo della DSS comprende tipicamente forme
come i soggetti in età più avanzata presen- depressivo dovuto ad altra condizio- mono- o paucisintomatiche in cui, di volta
tino in modo significativo maggiore agita- ne medica la variabile chiave è l’eziolo- in volta, l’anedonia, la tristezza, l’apatia o
zione, maggiore ipocondria e più frequenti gia, cioè la relazione causale con un’altra l’ansia/agitazione possono rivestire il ruolo
sintomi somatici, minori vissuti di colpa e condizione medica. Vi sono chiare asso- chiave. Il decorso della DSS appare più
minore perdita di interesse sessuale 32. ciazioni tra depressione e ictus, malat- favorevole rispetto a quello del DDM, ma è
Il disturbo depressivo persistente, una tia di Huntington, morbo di Parkinson e lontano dall’essere benigno, con un tasso
annuale mediano di remissione sintomato-
forma di depressione cronica, può essere danno cerebrale da trauma. Tra le condi-
logica completa pari solamente al 27%. Per
di più, circa l’8-10% delle persone anziane
TA B E L L A II.
con DSS sviluppa una depressione mag-
Criteri diagnostici del disturbo depressivo persistente. giore nell’arco di un anno. Alla stregua del
DDM, la DSS è associata a un incremento di
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno 2 anni. numero e di gravità di patologie somatiche
Presenza (quando depresso) di due (o più) dei seguenti sintomi: croniche, a limitazioni funzionali, a un mag-
1) scarso appetito o iperfagia gior ricorso ai servizi sociosanitari e a un
2) insonnia o ipersonnia accresciuto rischio di mortalità 33 34.
3) scarsa energia o astenia
4) bassa autostima Depressione e demenza
5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
La depressione è oggi riconosciuta sia come
6) sentimenti di disperazione
fattore di rischio, sia come manifestazione
Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017 3Depressione
prodromica delle demenze degenerative, depressione vascolare fa riferimento a una descrivere la psicopatologia, per la diver-
malattia di Alzheimer in primis 35. Sintomi lesione delle endoarteriole che irrorano il sità dei criteri diagnostico-nosografici
appartenenti alla costellazione depressiva, circuito cortico-striato-pallido-talamo-cor- di riferimento per gli psichiatri e la MG,
non necessariamente inquadrabili nelle ticale, coinvolto nella modulazione del tono nonché per l’incompleta sovrapposizione
rigide maglie categoriali del DSM, appar- dell’umore. Un elemento importante per tra il DSM-5 (più usato in psichiatria) e
tengono quasi invariabilmente al quadro la ricerca è quello di esaminare l’impatto l’ICD-10 (di applicazione standard in MG).
d’esordio delle demenze degenerative e che le alterazioni del SNC (sistema nervoso La gestione della depressione nell’anzia-
possono anche anticipare i deficit della centrale) di origine vascolare possono avere no si articola in due momenti: 1) la fase
sfera cognitiva di alcuni anni, sotto forma sull’outcome della depressione. La maggior diagnostica, che a sua volta compren-
di apatia, ritiro sociale, umore deflesso, parte degli studi controllati che hanno valu- de il case finding o riconoscimento della
irritabilità 36. Ciò implica un atteggiamento tato l’efficacia dei farmaci antidepressivi in malattia nell’ecosistema biopsicosociale,
proattivo dei clinici verso un follow-up neu- pazienti con diagnosi di depressione vasco- che dovrà considerare come i criteri del
ro-cognitivo nelle depressioni late-onset. lare, ha evidenziato una scarsa risposta al DSM-5 non siano specifici per l’anziano
La prevalenza di depressione nelle persone trattamento. I meccanismi alla base della e come i sintomi cognitivi possano esse-
affette da malattia di Alzheimer si attesta relativa farmacoresistenza non sono noti: è re prominenti 40 e la diagnosi secondo la
attorno al 17% (i dati oscillano tra 0 e 75%, ipotizzabile che, in seguito al danno delle vie nosografia più recente e accettata in MG, e
a testimoniare le difficoltà di rilevamen- monoaminergiche, gli antidepressivi (AD) 2) la presa in carico che include l’elabo-
to); maggiore risulta la prevalenza nelle non possano esplicare la loro azione farma- razione e la conduzione di un piano tera-
demenze sottocorticali 37. La diagnosi di codinamica, oppure che alcuni sintomi resi- peutico appropriato (informazione, educa-
depressione nei pazienti anziani dementi è dui, quali ad esempio l’apatia, rappresen- zione, counselling, terapia farmacologica,
complicata da molti fattori, in particolare dal tino alterazioni comportamentali correlate psicoterapia, monitoraggio, consulenza
fatto che i due disturbi condividano alcuni al danno sottocorticale in regione frontale psichiatrica mirata).
sintomi (cognitivi, psicomotori e vegetati- e vengano erroneamente interpretate come
vi), dal polimorfismo delle manifestazioni deflessione del tono dell’umore. Riconoscimento
depressive lungo il decorso della malattia Il Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2;
e dalla progressiva perdita, da parte del La depressione del caregiver Allegato 1) è un breve questionario deri-
paziente, della capacità di riferire i propri I caregiver hanno doppia probabilità di vato dal Patient Health Questionnaire-9
sintomi 38. L’osservazione prolungata e l’u incorrere in una condizione depressiva (PHQ‑9) 40-43. Il PHQ-2, dotato di una sen-
so di informazioni derivate sia dai pazienti rispetto ai loro pari, rischio che è tanto mag- sibilità del 100%, una specificità del 77%
che dai familiari può migliorare la capacità giore, quanto più si prolunga il loro ruolo. e un valore predittivo positivo del 14%, è
del clinico di identificare la depressione nei Ulteriori fattori di rischio sono rappresen- indicato per individuare pazienti anziani ad
pazienti dementi. La depressione viene oggi tati dall’essere coniuge e dal sentirsi iso- alto rischio di depressione 44. Se il punteg-
riconosciuta come un’importante causa di lati nella propria funzione; anche in segui- gio è ≥ 3, è indicato formalizzare la diagno-
disabilità nelle demenze, in associazione a to all’eventuale scelta di istituzionalizzare si con il PHQ-9 45. La presenza di sintomi
una ridotta qualità di vita, a un incremento il proprio caro, circa il 25% dei caregiver depressivi può essere rilevata e proposta al
di carico emotivo per i caregiver e a un più manifesta sintomi depressivi. Il consumo di medico non solo dal paziente, ma anche dal
precoce inserimento istituzionale. psicofarmaci è significativamente maggiore familiare, che rappresenta in ambito clini-
fra i caregiver di persone con demenza 39. co la fonte essenziale di informazioni per la
Depressione vascolare corretta diagnosi (Fig. 1).
Il termine “depressione vascolare”, sul La depressione da lutto
quale a tutt’oggi non esiste concordanza Diagnosi
Considerata l’elevata prevalenza del lutto
in letteratura, è stato proposto per definire nella popolazione anziana, i clinici sono Il Patient Health Questionnaire-9 è un que-
un sottogruppo di depressioni, prevalen- invitati a mantenere un atteggiamento di stionario (Allegato 2), utilizzato per la dia-
temente late-onset, caratterizzate da sot- “critica vigile” rispetto al potenziale incre- gnosi categoriale, dimensionale 46 e per il
tili anomalie della sostanza bianca e della mento di casi di DDM attribuiti a una fisiolo- monitoraggio della depressione in MG 47 48
sostanza grigia profonda, di possibile origi- gica risposta di lutto. Di fatto, in una nota a e in Geriatria 40.
ne vascolare, rilevabili alla RMN come lesio- pie’ di pagina, lo stesso DSM-5 si appella al Oltre che in MG, il PHQ-9 è stato validato
ni da iperintensità. Non vi è attualmente un “giudizio clinico” in tal senso, ma la rispo- internazionalmente in diversi setting clinici
consenso sugli aspetti patognomonici della sta della comunità psichiatrica a questo e popolazioni (sensibilità: 92%; specificità:
depressione vascolare. Oltre alle lesioni alla approccio è a tutt’oggi variegata 30. 80%) 47. Il PHQ-2 e il PHQ-9 sono strumenti
RMN, è stata proposta la presenza di fat- auto- ed etero-somministrati, adatti per-
tori di rischio vascolare e di sintomi quali tanto sia per lo screening che per il case
ridotta ideazione depressiva, rallentamento
Strumenti diagnostici finding. Entrambi sono validati in lingua
psicomotorio, apatia e deficit della funzio- La diagnosi di DDM è difficile per la com- italiana e già ampiamente utilizzati in studi
ne esecutiva. L’ipotesi patogenetica della plessità della terminologia impiegata per epidemiologici 13 49-51.
4 Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017Depressione
FIGURA 1.
Algoritmo diagnostico del disturbo depressione maggiore (DDM) nell’anziano in Medicina Generale.
Un valore ≥ 3 del PHQ-2, utilizzato per il case-finding di sintomi depressivi nell'anziano, indica la necessità di formalizzare la diagnosi con
il PHQ-9. Una volta definito il grado di depressione, il paziente andrà monitorato e, se necessario, seguito da uno specialista. In particolare,
deve essere valutato lo stato mentale attraverso test psicometrici, quali GPCog e check-list, (ad es. SDS), qualora vi siano disturbi cognitivi
riportati dai familiari. Valori borderline del GPCog (5-8/9) richiederanno il sub test “Intervista al familiare” del paziente: se il punteggio del
subtest è 4-6/6, compatibile con deterioramento cognitivo preclinico, si suggerisce rivalutazione del paziente con GPCog dopo sei mesi. Se il
sub test “Intervista al familiare” riporta punteggio di 0-3/6, compatibile con deterioramento cognitivo lieve, o il GPCog < 5/9, compatibile con
deterioramento cognitivo moderato-grave, andranno effettuati ulteriori approfondimenti diagnostici.
Disturbo Depressivo Maggiore (DSM-5 • ICD-10)
nell’anziano in Medicina Generale
Riscontro sul paziente (case finding/screening) Riscontro 1a Tappa
da familiare Riconoscimento
PHQ-2 ≥ 3
SDS = 1*
PHQ-9 - indagini laboratorio 2a Tappa
Invio allo psichiatra SDS > 1* Diagnosi-
Psichiatria Trattamento Trattamento
• Rischio suicidio
• Aggressività auto/etero Monitoraggio (PHQ-9, MADRS, GDS)
diretta 3a Tappa
• Sintomi psicotici DDM moderato/severo Monitoraggio
(deliri, allucinazioni,
disorganizzazione
pensiero) WARNING: DEPRESSIONE DEMENZA!?
• Gravi alterazioni:
- psicomotorie (agitazione
soprattutto, rallentamento) GPCog**
- vegetative (sonno, appetito)
• Abuso di sostanze/farmaci
• Grave comorbilità: 9/9 5-8/9 < 5/9
depressione in grave Borderline Patologico
patologia clinica che renda (8/9 ammesso
complesso il trattamento se “orologio” = 2/2
farmacologico e “intervista familiare” = 6/6) Intervista al familiare
• Anamnesi familiare per
disturbo bipolare Normale 4-6/6 0-3/6
• Anamnesi personale per Deterioramento
episodi ipomaniacali cognitivo
spontanei o in corso di Deterioramento Deterioramento moderato-grave
trattamento antidepressivo cognitivo cognitivo
• Richiesta del paziente o del preclinico lieve
famigliare Approfondimento
• Incertezza diagnostica diagnostico
• Mancata risposta ai Ripetere test TC encef. senza mdc
farmaci dopo 6 mesi ECG, cartella clinica
• Aggravamento clinico
• Ricorrenza di episodi CDCD
depressivi
* Symptoms Dementia Screener (SDS): Allegato 6; ** General Practitioner Assessment of Cognition (GPCog): Allegato 5.
Inoltre, il PHQ-9 consente di armonizzare la minimi/depressione sottosoglia; 10-14: Monitoraggio
diagnosi tra i sistemi DSM e ICD, in quanto DDM lieve; 15-19: DDM moderato; ≥ 20: Anche il monitoraggio può essere effettuato
sovrapponibile al modulo A per la depressio- DDM severo 42 54. È importante, nell’anziano, con strumenti semplici quali PHQ-9 40 55 56
ne del Mini-International Neuropsychiatric individuare la depressione subsindromica- o più articolati come la scala dimensiona-
Interview (MINI), questionario psichiatri- sottosoglia che spesso include disordini le Montgomery-Asberg Depression Rating
co strutturato che soddisfa i criteri sia del dell’adattamento o sintomi ansiosi, può Scale (MADRS, Progetto Psiche – SIMG,
DSM 52, sia dell’ICD 10 53. Il punteggio del causare disabilità funzionali e nascondere Allegato 3) 57 58, in uso routinario nel gestio-
PHQ-9 inquadra 5 diversi livelli di depres- una DM che non rientra negli attuali criteri nale Millewin, o la categoriale Geriatric
sione: 0-4: assente; 5-9: sintomi depressivi diagnostici 40. Depression Scale (GDS, Allegato 4) 59.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017 5Depressione
Diagnosi differenziale Il trattamento farmacologico malattia di Parkinson. È importante, infine,
La depressione può precedere non solo minimizzare le interazioni farmacologiche
Indicazioni al trattamento
la demenza conclamata, ma anche il (farmacodinamiche e farmacocinetiche),
Il consenso è unanime rispetto alla neces- particolarmente probabili negli anziani per
Mild Cognitive Impairment 21: il 53% degli
sità di trattare un soggetto anziano con un la frequente politerapia.
anziani con demenza di Alzheimer utiliz-
quadro di DDM; nelle forme sottosoglia
za farmaci psicotropi (17% antipsicotici, Scelta dell’antidepressivo
(PHQ 9: 5-9) o nelle depressioni "lievi"
32,5% antidepressivi, 44,4% benzodia-
(PHQ 9: 10-14) a insorgenza più recente Sei metanalisi condotte negli ultimi 15 anni
zepine) già un anno prima della diagnosi
invece, l’esigenza di un trattamento far- hanno documentato come farmaci antide-
contro il 33% della popolazione anziana 60.
macologico non sembra essere supportata pressivi di I e II generazione siano superiori
In particolare, la depressione grave fin
da forti evidenze in letteratura. In generale, al placebo ed equivalenti tra loro nell’in-
dall’esordio o in costante peggioramento
si sconsiglia l’uso routinario di antidepres- durre la remissione di episodi depressivi
deve essere valutata per la possibile pre-
sivi a favore di un atteggiamento di “atte- maggiori 65-70. Alcuni studi documentano,
senza di decadimento cognitivo e, in caso sa vigile”, con interventi psicosociali che peraltro, che gli AD triciclici sono più effi-
negativo, monitorata regolarmente per un includano un supporto psicologico costante caci degli SSRI in pazienti con DDM grave.
più elevato rischio di comparsa di demen- e attività psico-educazionali rivolte sia ai Oltre all’efficacia antidepressiva, espressa
za 10 23. La diagnosi differenziale dovrà pazienti, sia ai caregiver. In caso di man- dalle variazioni dei punteggi globali delle
quindi comprendere: cato miglioramento dopo 4-6 settimane, di rating scale utilizzate negli RCT, è di grande
• valutazione clinica e laboratoristica elementi anamnestici, familiari o personali, rilevanza, nella pratica clinica, la valutazione
(TSH reflex, B12, calcio, funzionalità di tipo affettivo o di eventi stressanti per- di una eterogeneità nello spettro di efficacia
epato-renale, elettroliti, esame urine, sistenti, è buona pratica iniziare un tratta- da parte dei vari antidepressivi, in relazio-
emocromo) 40; mento con antidepressivi 17 64 (Tab. III). ne ai principali ambiti dimensionali della
• valutazione dello stato mentale con depressione senile. Essi rappresentano di
brevi test psicometrici (Fig. 1) quali il Principi di trattamento fatto, al di là di ogni formalizzazione catego-
GPCog 61 62 (Allegato 5) o check-list La scelta di un antidepressivo dovrà neces- riale, la peculiare espressione della malattia
(SDS, Allegato 6), qualora i disturbi sariamente tenere conto della risposta depressiva nel singolo individuo e pertanto,
cognitivi siano riportati dai familiari a precedenti trattamenti, delle eventuali sono da considerarsi i bersagli clinici eletti-
(www.demenzemedicinagenerale.net). farmacoterapie concomitanti, del rischio vi di un trattamento mirato alla remissione
Qualora GPCog e/o SDS e l’anamnesi potenziale di sovradosaggio, nonché del sintomatologica. La scelta dell’antidepres-
familiare riscontrino una compromis- tipo di depressione (ansiosa, inibita, psicoti- sivo si deve basare sul miglior profilo di
sione cognitiva, il medico di MG valu- ca, bipolare, ecc.). Il trattamento con antide- effetti indesiderati e sul più basso rischio
terà se il suo paziente necessita di pressivi si dimostra efficace anche in quadri di interazioni farmacologiche 71. Nella
approfondimento diagnostico presso un di comorbilità con patologie sistemiche, nei Tabella IV sono elencati gli antidepressivi
CDCD (Centro per i Disturbi Cognitivi e quali richiede però una maggiore attenzione più utilizzati negli anziani, i relativi dosaggi e
per le Demenze). al fine di evitare che la terapia stessa possa gli effetti indesiderati più rilevanti, osservati
determinare un peggioramento della malat- nella pratica clinica e riportati dalla lettera-
Consulenza psichiatrica
tia o che possa indurre effetti collaterali tura 64 72 73.
La richiesta di una consulenza psichiatrica rischiosi. In particolare, composti con mar- Il dosaggio terapeutico andrà raggiunto
– anche urgente in pronto soccorso – si cata azione anticolinergica o antiadrenergi- iniziando da una dose anche più bassa di
giustifica sulla base di criteri clinici quali il ca – come i triciclici – possono peggiorare quella indicata nel range terapeutico e tito-
riscontro di sintomi gravi, inusuali, di idee o le demenze, le cardiopatie, il diabete e la lando gradualmente sino a entrare in range.
piani suicidari, o di significativa compromis-
sione funzionale, sul piano personale/rela-
zionale/lavorativo 23 42 54 57 (Fig. 1). È da sot- TA B E L L A I I I.
tolineare come la depressione non debba Elementi per valutare la gravità della depressione e la necessità di un trattamento
essere una diagnosi di esclusione e come farmacologico.
il suo riconoscimento implichi una gestione 1 L’entità della deflessione timica e/o dell’anedonia
del paziente anziano basata su un approc-
cio multidisciplinare integrato. Lo psichiatra 2 La comparsa o il peggioramento di disturbi del sonno, dell’appetito, astenia /adinamia
può intervenire sia per consulenza (revisio- 3 Variazioni circadiane della sintomatologia con peggioramento al mattino
ne diagnostica e/o gestione della resistenza
al trattamento), sia per monitoraggio (ad es. 4 La presenza di agitazione o rallentamento psicomotorio
casi gravi che richiedano ospedalizzazione 5 Una durata dell’episodio di almeno 2 settimane
e attivazione di risorse socio-assistenziali
6 Sintomi psicotici concomitanti
extra-ospedaliere 63).
6 Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017Depressione
Ulteriori incrementi andranno effettuati in seconda per gli eventuali effetti anticoliner- un rischio maggiore di interazioni farmaco-
base alla risposta terapeutica e alla tollera- gici. Citalopram, escitalopram, sertralina cinetiche 74.
bilità individuale. (a basse dosi), venlafaxina, mirtazapina, Gli AD triciclici vengono attualmente indicati
All’interno della classe degli SSRI, sia la bupropione e trazodone offrono, tra gli come terapia di seconda linea nel tratta-
fluoxetina, sia la paroxetina, sono poco antidepressivi di seconda generazione, il mento della depressione senile, in consi-
raccomandate per la terapia antidepressiva miglior profilo per quanto riguarda le intera- derazione del rapporto rischio-beneficio
negli anziani: la prima per la lunga emivi- zioni farmacocinetiche. Al contrario, fluoxe- meno favorevole. In particolare, i composti
ta e per i prolungati effetti indesiderati; la tina, fluvoxamina e paroxetina presentano aminici secondari quali nortriptilina e desi-
TA B E L L A I V.
Antidepressivi più utilizzati negli anziani.
Ambito di
Dose
dosaggio
Classe e iniziale
terapeutico Effetti indesiderati comuni Effetti indesiderati meno comuni
Composti indicativa
nell’anziano
(mg)
(mg)
SSRI
Citalopram 10 20 Nausea, disfunzioni sessuali, cefalea, sindrome Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali,
da attivazione, insonnia apatia
Escitalopram 5 10 Nausea, disfunzioni sessuali, cefalea, sindrome Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali,
da attivazione, insonnia apatia
Sertralina 25 50-200 Nausea, disfunzioni sessuali, diarrea, cefalea, Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali,
sindrome da attivazione, insonnia apatia
SNRI
Duloxetina 30 60-120 Nausea, cefalea, sindrome da attivazione, inson- Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali
nia, disfunzioni sessuali, stipsi, secchezza delle
fauci
Venlafaxina 37,5 150-225 Nausea, cefalea, sindrome da attivazione, inson- Iponatriemia, EPS, sanguinamenti anomali
nia, sudorazione, disfunzioni sessuali, stipsi,
secchezza delle fauci, ipertensione arteriosa
(dose-dipendente)
NaSSa
Mirtazapina 15 30-45 Sonnolenza, secchezza delle fauci, incremento Tremore, iponatriemia
ponderale
SARI
Trazodone 25 75-300 Sonnolenza, cefalea, secchezza delle fauci, ver- Iponatremia, priapismo, aritmie
tigini, ipotensione ortostatica, nausea
DARI o DNRI
Bupropione 150 150-300 Ansia, agitazione, cefalea, insonnia, tremori Crisi epilettiche (dose-dipendente)
Antidepressivi triciclici
Desipramina 10-25 50-150 Effetti anticolinergici centrali e periferici (deficit Deficit di conduzione cardiaca, aritmie
cognitivo, secchezza delle fauci, stipsi, deficit di
accomodazione), ipotensione ortostatica, tachi-
cardia, disfunzioni sessuali
Nortriptilina 10-25 50-100
Antidepressivi multimodali
Vortioxetina 5 5-10 Nausea, sogni anormali, capogiro, diarrea, costi- Rossore, sudorazione notturna
pazione, vomito, prurito
Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017 7Depressione
pramina, rappresentano i triciclici d’impie-
go più documentato negli anziani grazie Trazodone cloridrato è considerato il capostipite di una classe di farmaci antidepres-
alla minore collateralità di tipo autonomico; sivi denominata SARI (Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor).
sono invece sconsigliati i composti aminici Efficace nel trattamento dei disturbi depressivi, compresa la depressione associata ad ansia
terziari (amitriptilina, clomipramina, imipra- e disturbi del sonno, agisce come inibitore del reuptake della serotonina e come antagonista
dei recettori 5-HT2, la cui attivazione è comunemente associata a insonnia, ansia, agitazio-
mina, ecc.) 72.
ne e ad alterazioni della funzione sessuale. Oltre all’azione serotoninergica, il trazodone ha
Trazodone un’azione antagonista sui recettori H1 e a1-adrenergici.
Nell’attuale pratica clinica, soprattutto se riferita al paziente anziano, trazodone tende a
Il trazodone è un farmaco scoperto dalla essere più frequentemente prescritto a bassi dosaggi (50-150 mg/die), già dimostrando una
ricerca Angelini negli anni ’60 e tuttora rapida efficacia nel miglioramento sintomatico della depressione senile associata ad ansia,
utilizzato con successo nella terapia della insonnia e/o disturbi comportamentali in corso di demenza.
depressione. Nonostante svolga un’azione Incrementando le dosi di trazodone (150-300 mg) l’azione combinata di antagonismo
sul sistema serotoninergico, il trazodone 5HT2A e di blocco del SERT contribuiscono in modo determinante all’azione antidepressiva.
si differenzia da altri antidepressivi, quali A livello di alcune aree specifiche, quali corteccia frontale, ippocampo e nucleo accumbens,
il blocco dei recettori 5HT2A e 5HT2C si traduce in una facilitazione del rilascio di dopa-
SSRI e SNRI, che intervengono essenzial-
mina e/o noradrenalina, correlato con un marcato miglioramento della funzione cognitiva
mente aumentando il neurotrasmettitore. e impedisce l’insorgere di apatia e appiattimento emozionale, possibile con l’utilizzo degli
Trazodone, infatti, è un farmaco antidepres- SSRI. A livello ippocampale l’aumento dei livelli sinaptici delle catecolamine potenzia, con un
sivo multifunzionale che agisce in maniera meccanismo sinergico, la stimolazione della neurogenesi indotta dalla selettiva attivazione
dose-dipendente 82. Oltre ad aumentare dei recettori 5HT1A. Il potenziamento del processo di neurogenesi, si traduce in un migliora-
la disponibilità della serotonina a livello mento delle capacità cognitive e del tono dell’umore.
delle sinapsi (mediante l’inibizione della Le diverse formulazioni e i diversi dosaggi del farmaco rispondono infatti a diverse esigenze
sua ricaptazione), trazodone blocca alcuni cliniche nell’approccio alla depressione con positive implicazioni cliniche di efficacia e tolle-
recettori specifici per la serotonina (5-HT2A rabilità: da un lato i bassi dosaggi (50-150 mg/die) e i rilasci immediati garantiscono un’a-
zione precoce sulla dimensione sintomatica della depressione associata ad ansia e disturbi
e 5- HT2C) ed esercita anche un modesto
del sonno, grazie all’azione recettoriale antagonista (5HT2A/2C, H1 e a1); dall’altro i dosaggi
effetto antistaminico e anti a-adrenergico 81. più elevati (150-300 mg/die) e le formulazioni a rilascio prolungato (RP e la più innovativa
Le caratteristiche farmacodinamiche del Contramid) consentono un approccio farmacologico appropriato sul nucleo serotoninergico
trazodone lo rendono, per alcuni aspetti, della depressione con migliorata tollerabilità.
vantaggioso rispetto ad altri antidepressivi La compromissione del ritmo sonno-veglia, tipica del paziente depresso, rappresenta una
mostrando, già a basso dosaggio, una rapida condizione particolarmente stressante per l’omeostasi funzionale dei neuroni. Ripristinare un
efficacia su molti dei sintomi target caratte- fisiologico ritmo sonno-veglia svolge quindi un ruolo cruciale nella modulazione della sfera
rizzanti il disturbo depressivo. Inoltre, trazo- cognitiva, affettiva ed emozionale. La peculiare efficacia di trazodone nel normalizzare il
done è ben tollerato e determina raramente ritmo sonno-veglia nel paziente depresso, già a basso dosaggio, rappresenta un importante
valore aggiunto utile a rendere più efficace, soprattutto a livello cognitivo, il trattamento a
sintomi quali disfunzione sessuale, aumento
lungo termine dei disturbi depressivi.
di peso, attivazione e/o viraggi maniacali 81; Gli effetti indesiderati registrati in pazienti trattati con trazodone sono stati riportati in
non causa, in genere, effetti extrapiramidali Tabella IV. Studi negli animali hanno dimostrato che trazodone è meno cardiotossico degli
o anticolinergici di rilievo e non è controin- antidepressivi triciclici e studi clinici suggeriscono che è meno probabile che causi aritmie
dicato nel glaucoma e nei disturbi minzio- cardiache nell’uomo. Studi clinici in pazienti con malattie cardiache preesistenti indicano che
nali. Pertanto, il farmaco, nelle sue varie trazodone può essere aritmogeno in alcuni pazienti di quella popolazione.
formulazioni, ha trovato valido impiego in
psicogeriatria, in particolare nel trattamento
della depressione senile associata a sintomi
dell’ansia, dell’insonnia e/o disturbi compor- low and go slow, l’obiettivo del clinico deve possa ottenere una risposta terapeutica dal
tamentali in corso di demenza 83-85. essere quello di incrementare il dosaggio trattamento in atto e si pone il problema
dell’antidepressivo regolarmente a intervalli di un cambiamento dell’antidepressivo. La
Dosaggi di 1-2 settimane, a seconda della tollerabi- tecnica di cambiamento più corretta è la
La dose iniziale raccomandata degli antide- lità individuale, con l’obiettivo di raggiunge- cross-titration, che consiste nella riduzione
pressivi nell’anziano dovrebbe corrisponde- re una dose terapeutica il più rapidamente graduale del primo antidepressivo scelto e
re alla metà di quella prescritta in un adulto possibile, comunque entro un mese 75. La nel progressivo aumento di dosaggio del
giovane, al fine di minimizzarne il rischio di variabilità individuale nell’assetto farmaco- secondo.
eventuali effetti collaterali. L’incremento di cinetico, al netto dell’invecchiamento, può
far sì che alcuni soggetti possano richiede- Sindrome da sospensione
questi ultimi è verosimilmente dovuto alla
riduzione del metabolismo epatico in età re dosaggi più elevati della media dei loro L’interruzione brusca degli antidepressivi,
senile, a malattie somatiche intercorrenti e coetanei. Se non vi è alcun miglioramento in particolare di paroxetina e di venlafaxi-
a interazioni farmacologiche. Oltre a segui- apprezzabile dopo 3-4 settimane a dosag- na, può indurre una sindrome da sospen-
re la tradizionale raccomandazione start gi adeguati, è improbabile che il paziente sione che include ansia, insonnia, vertigini,
8 Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017Depressione
irritabilità, nausea, vomito e sintomi simil- 15 anni dimostrano che farmaci antidepres- problematici relativi alla vita relazionale del
influenzali. In considerazione del quadro sivi, sviluppati per aumentare selettivamen- paziente che verosimilmente possono aver
descritto, la sospensione del trattamento te le concentrazione di monoamine a livello influenzato l’inizio e la ricorrenza degli epi-
dovrà avvenire gradualmente, nell’arco di sinaptico, associano a tale meccanismo sodi depressivi 93.
alcune settimane. Tutti i pazienti cui viene un’azione finora sconosciuta, ma cruciale Va sottolineato come qualsiasi intervento
prescritto un antidepressivo, e i loro even- per la loro efficacia clinica: sono in grado psicologico nell’anziano, soprattutto in pre-
tuali caregiver, dovrebbero essere informati di modulare in modo diretto o indiretto la senza di sintomi fisici e/o cognitivi, richieda
del rischio di questa sindrome 76. funzione dei cluster di geni coinvolti nell’e- molta flessibilità e modifiche tecniche che
spressione e nella sintesi di fattori trofici, ne facilitino l’applicazione; particolarmente
Durata del trattamento meccanismo che nel lungo termine permet- utili risultano semplici misure di supporto
La durata del trattamento con antidepres- te il ripristino, parziale o totale, dei deficit integrate nell’ambiente quotidiano (liste di
sivi negli anziani va correlata al numero morfologici e funzionali dei neuroni. Questa cose da fare, l’utilizzo di strumenti quali
degli episodi depressivi pregressi (Tab. V) evidenza riconcilia l’apparente parados- calendari o orologi), la rimozione di even-
e alla presenza di fattori di rischio signifi- so tra la capacità degli antidepressivi di tuali barriere fisiche e/o sociali al trattamen-
cativi (tentativi anticonservativi, stressor aumentare, in poche ore, i livelli sinaptici to, nonché il sostegno emotivo costante da
psicosociali, malattie somatiche croniche, di monoamine e la loro efficacia clinica evi- parte dei caregiver e il loro coinvolgimento
grave disabilità, ecc.) 77 78. Il trattamento dente solo dopo tempi prolungati di tratta- nel percorso di malattia.
continuativo ha evidenziato una riduzione mento, che non si potrà limitare quindi alla
Interventi somatici
del 28% nel rischio assoluto di recidiva 79. semplice remissione dei sintomi 88 89.
È importante sottolineare come durante il Le evidenze suggeriscono come l’eser-
trattamento a lungo termine sia consigliato cizio fisico possa produrre effetti positivi
Il trattamento non sulla plasticità cerebrale e sulla cogniti-
mantenere i dosaggi impiegati nella fase
farmacologico vità, soprattutto in relazione alle funzioni
acuta, in quanto una loro riduzione nella
fase di mantenimento corrisponderebbe a Il trattamento farmacologico della depres- esecutive, particolarmente colpite nella
una riduzione di efficacia nella prevenzione sione senile, per la natura intrinsecamen- patologia depressiva 94 95. L’associazione di
delle ricadute 80. te multi-fattoriale (biopsicosociale) della un'attività fisica combinata a una terapia
patologia, per la frequente politerapia e per antidepressiva è risultata superiore alla
From the bed side to the bench la maggior predisposizione agli effetti col- sola terapia farmacologica nella remis-
Nei pazienti con episodi depressivi ricor- laterali dei soggetti anziani, può richiedere sione dei sintomi depressivi nel paziente
renti è sempre associata una significativa un’integrazione con altre strategie di inter- anziano 96. Tuttavia nelle situazioni parti-
riduzione dello spessore e del volume delle vento, di tipo psicologico e/o somatico, che colarmente gravi quali la depressione psi-
aree cerebrali coinvolte nella regolazione verranno descritte in seguito 90 91. cotica e catatonica, e ancora nei pazienti
della sfera affettiva emozionale e cognitiva, con tendenza suicidaria, la terapia elettro-
suggerendo che l’ipotrofismo neuronale e il Interventi psicologici convulsivante (TEC), è risultata particolar-
conseguente impairment funzionale svol- Diversi sono gli interventi di tipo psicologico mente indicata con un buon profilo di sicu-
gano un ruolo cruciale nella genesi e nella suggeriti per affrontare la depressione nel rezza, tassi di risposta fino al 70% e con
progressiva e ricorrente manifestazione di paziente anziano: le terapie problem-solving una rapidità d’azione maggiore rispetto al
trattamento con antidepressivi 97-99.
questa malattia 86 87. L’aumentata e persi- (TPS) che migliorano le capacità di coping,
stente ipersecrezione di cortisolo in seguito le terapie cognitivo-comportamentali (TCC)
a una progressiva ed eccessiva attivazione focalizzate al riconoscimento e alla modifica Conclusioni
dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è ritenu- di stili cognitivo-comportamentali maladat- L’elevata frequenza e le immense proble-
ta causa capace di ridurre l’espressione e tativi del paziente 92, e infine la terapia inter- matiche correlate alla depressione dell’an-
la sintesi dei fattori trofici con conseguen- personale (TIP) che prevede l’elaborazione ziano, nelle sue variegate e a volte sfug-
te ipotrofismo neuronale e inibizione della psicoterapica di tipo pragmatico (supporto genti forme, devono essere attentamente
neurogenesi 88. Dati scientifici degli ultimi psicologico, gioco dei ruoli) – di “focus” considerate da parte di tutto il sistema
curante, società e famiglia comprese. In
tale contesto, il MMG dovrà effettuare un
TA B E L L A V. monitoraggio costante, in quanto gateke-
Durata del trattamento in relazione agli episodi depressivi pregressi. eper del percorso assistenziale, mediante
N. episodi depressivi in età avanzata Durata del trattamento scale di valutazione semplici che possano
affiancarlo, sia nel processo di case fin-
1 Almeno 1 anno
ding, sia nella presa in carico. In questo
2 2-3 anni o più (valutare fattori di rischio) modo, anche in collaborazione con altre
figure specialistiche, potrà meglio definire
3 o più Tutta la vita
le strategie terapeutiche, farmacologiche e
Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017 9Depressione
non, che aiutino i pazienti a superare, con- Passi d’Argento. www.epicentro.iss.it/passi- clinical, neuropsychological, neuroimaging
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10 Rivista Società Italiana di Medicina Generale N..1 2017Puoi anche leggere
