Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca
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27 Documenti di consenso Recenti Prog Med 2017; 108: 27-51
Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico
e/o dispnea di origine cardiaca
Position Paper Acute Cardiovascular Care Association (ACCA)
della Società Europea di Cardiologia
FARZIN BEYGUI1 (COORDINATORE), MAARET CASTREN2, NATALE DANIELE BRUNETTI3,
FERNANDO ROSELL-ORTIZ4, MICHAEL CHRIST5, UWE ZEYMER6, KURT HUBER7, FREDRIK FOLKE8,
LEIF SVENSSON9, HECTOR BUENO10, ARNOUD VAN’T HOF11, NIKOLAOS NIKOLAOU12, LUTZ NIBBE13,
SANDRINE CHARPENTIER14, EVA SWAHN15, MARCO TUBARO16, PATRICK GOLDSTEIN17
1
Department of Cardiology, Interventional Cardiology and Cardiology Research Units, Caen University Hospital, France; 2Department of
Emergency Medicine and Services, Helsinki University Hospital and Helsinki University, Finland; Karolinska Institutet, Department of
Clinical Science and Education, Stockholm, Sweden; 3University of Foggia, Italy; 4Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía,
Spain; 5Paracelsus Medical University, Nuremberg, Germany; 6Wir leben Medizin, Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein gGmbH,
Germany; 7Third Department of Medicine, Cardiology and Emergency Medicine, Wilhelminenhospital, Vienna, Austria; 8Department of
Cardiology, Copenhagen University Hospital, Gentofte, Denmark: 9Department of Medicine, Centre for Resuscitation Science, Karolinska
Institutet, Solna, Sweden; 10Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares and Department of Cardiology, Hospital 12 de Octubre,
Madrid, Spain; 11ISALA Academy, Interventional Cardiology, Zwolle, The Netherlands; 12Cardiology Department, Konstantopouleio Gen-
eral Hospital, Athens, Greece; 13Universitätsmedizin Berlin, Charité, Campus Virchow-Klinikum, Medizinische Klinik m.S. Intensivmedizin
und Nephrologie, Berlin, Germany; 14Emergency Department, University Hospital of Rangueil, Toulouse, France; 15Department of Cardi-
ology and Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, Sweden; 16ICCU, Division of Cardiology, San Filippo Neri
Hospital, Rome, Italy; 17SAMU and Emergency Department, Lille University Hospital, France.
Pervenuto il 30 agosto 2016. Accettato il 14 settembre 2016.
Riassunto. Dolore toracico e dispnea acuta sono cause Pre-hospital management of patients with chest pain and/
frequenti di attivazione dei servizi medici di emergenza. La or dyspnoea of cardiac origin.
gestione pre-ospedaliera di tali condizioni è estremamente
eterogenea nelle diverse regioni del mondo e d’Europa, a Summary. Chest pain and acute dyspnoea are frequent
causa delle differenze dei servizi medici di emergenza e causes of emergency medical services activation. The
dell’assenza di linee-guida sull’argomento. Questo position pre-hospital management of these conditions is hetero-
paper intende pertanto occuparsi degli aspetti pratici del geneous across different regions of the world and Europe,
trattamento pre-ospedaliero a bordo delle autoambulanze as a consequence of the variety of emergency medical ser-
e durante il trasferimento dei pazienti in carico ai servizi vices and absence of specific practical guidelines. This posi-
di emergenza medica per dolore toracico e dispnea di so- tion paper focuses on the practical aspects of the pre-hos-
spetta eziologia cardiaca, dopo la valutazione diagnostica pital treatment on board and transfer of patients taken in
iniziale. L’obiettivo è quello di fornire indicazioni, basate su charge by emergency medical services for chest pain and
evidenze, quando disponibili, o sull’opinione degli esperti, dyspnoea of suspected cardiac aetiology after the initial
per tutte le figure professionali coinvolte nella gestione dei assessment and diagnostic work-up. The objective of the
servizi sanitari medici di emergenza e nella gestione pre- paper is to provide guidance, based on evidence, where
ospedaliera delle patologie acute cardiovascolari. available, or on experts’ opinions, for all emergency med-
ical services’ health providers involved in the pre-hospital
management of acute cardiovascular care.
Parole chiave. Dispnea, dolore toracico, gestione pre-
ospedaliera. Key words. Chest pain, dyspnoea, pre-hospital management.
PARTE 1 della chiamata da parte del personale dei servizi di
emergenza (integrati o meno nei servizi di emergen-
za medica), il quadro clinico e il livello di emergen-
Introduzione za devono essere valutati in modo da decidere quale
squadra inviare sulla scena del soccorso. Una volta
Dolore toracico e dispnea acuta sono tra le cause sul posto, la squadra deve garantire la gestione ini-
più frequenti di attivazione dei servizi di emergenza ziale del paziente e il suo trasferimento presso centri
medica (SEM) pre-ospedaliera. Dati recentemente appropriati con strutture adeguate alle esigenze del
pubblicati da un registro svizzero su 28.697 pazienti singolo paziente.
mostrano che, dopo trauma (29%) e coma (9%), il do- Vi è estrema variabilità tra i SEM in Europa, con un
lore toracico (6%) e la dispnea (6%) sono i motivi più range che va da sistemi che forniscono solo il “basic
comuni di attivazione dei SEM1. Dopo il ricevimento life support” ad altri, con medici a bordo, in grado di28 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
fornire anche l’“advanced life support”. Tale dispari- bulanze. A differenza di molti SEM in tutto il mondo,
tà spiega in parte le difficoltà di implementazione di la maggior parte dei SEM europei è basata su equi-
linee-guida pre-ospedaliere in maniera omogenea paggi con medico. Sebbene la presenza di un medico
nei diversi Paesi. L’organizzazione di reti regionali e il non sia obbligatoria in ogni condizione di emergenza,
coordinamento tra i servizi pre-ospedalieri e i reparti in situazioni come infarto miocardico con soprasli-
ospedalieri coinvolti nella gestione delle emergenze vellamento persistente del tratto ST (STEMI) o insuf-
cardiovascolari sono pertanto il fondamento più im- ficienza respiratoria, i sistemi in grado di fornire sup-
portante per garantire continuità e coerenza di cura porto vitale avanzato possono ridurre i ritardi nella
per i pazienti sulla base di protocolli condivisi. diagnosi e nel trattamento appropriato e conseguen-
Gli obiettivi di un SEM definiti dalla task force dal- temente migliorare l’outcome clinico5,6.
la Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla gestione Nonostante le evidenze limitate, dal momento
del dolore toracico2 (tabella 1) sono il mantenimento che un’assistenza pre-ospedaliera di livello avanzato
delle funzioni vitali, la stabilizzazione del paziente, richiede la presenza di medici sul luogo dell’interven-
l’inizio di un work-up diagnostico, l’avvio di un tratta- to, il gruppo di studio consensualmente raccomanda
mento finalizzato ad alleviare i sintomi e a prevenire un’organizzazione dei SEM basata su medici, con pos-
lo sviluppo di complicanze e danni permanenti e il sibilità di avere un medico in caso di dolore toracico
trasferimento del paziente il più velocemente possi- o dispnea di sospetta origine cardiaca. Tuttavia, nei
bile presso una struttura sanitaria adeguata. paesi in cui non siano disponibili medici a bordo di
Per quanto riguarda i primi due obiettivi (cioè autoambulanze, un livello minimo di gestione avan-
mantenimento delle funzioni vitali stabilizzazione zata del paziente – per esempio, rianimazione cardio-
del paziente), sono disponibili linee-guida specifiche polmonare, supporto inotropo e fibrinolisi – può esse-
per la gestione delle emergenze che richiedano ria- re fornito in fase pre-ospedaliera anche da personale
nimazione cardio-polmonare, ventilazione invasiva e addestrato non medico (paramedici), sulla base di
supporto vitale avanzato, e dovrebbero essere appli- check-list supervisionate da personale medico, proto-
cate in tutti i casi che necessitino di tali procedure3. colli pre-stabiliti e/o teletrasmissione dei dati clinici
Per quanto concerne il triage e il work-up diagnostico e elettrocardiografici e teleconsulto7,8. Un’alternativa
del paziente cardiovascolare acuto, rinviamo il lettore alla presenza sistematica di medici a bordo di auto-
al manuale ESC di terapia intensiva cardiovascolare4 ambulanze può essere rappresentata dal sistema di
e al toolkit decisionale dell’Acute Cardiovascular Ca- rendez-vous sviluppato in alcuni Paesi, dove un team
re Association (ACCA) (http://www.escardio.org/sta- di SEM e un medico possono incontrarsi sul luogo
tic_file/Escardio/Subspecialty/ACCA/Documents/ dell’intervento. I vantaggi e il rapporto costo-efficacia
Toolkit_edition_2015-148x105-AN.pdf), che fornisco- di ogni tipo di organizzazione, tuttavia, devono anco-
no valide informazioni sulla gestione delle patologie ra essere valutati in studi multicentrici adeguati.
cardiovascolari acute. Il toolkit ACCA è scaricabile e
disponibile anche in formato app per smartphone.
Lo scopo del presente position paper è quello di 2. Gestione di dolore toracico di eziologia
approfondire gli aspetti pratici degli ultimi due obiet- cardiaca
tivi specifici della squadra di soccorso pre-ospedalie-
ro, vale a dire il trattamento a bordo di autoambulan- La parte più impegnativa nella gestione pre-ospeda-
ze e il trasferimento dei pazienti con dolore toracico e liera del dolore toracico, al di là della diagnosi pre-
dispnea di sospetta origine cardiovascolare. Lo scopo coce, è rappresentata dal trattamento e dal trasferi-
non è quindi quello di sostituire le linee-guida esi- mento dei pazienti con emergenze cardiovascolari
stenti, già di alto livello, ma di fornire un documento maggiori (per es., STEMI, dissezione aortica) presso
orientato sui sintomi dolore toracico e dispnea, basa- centri adeguati. Le evidenze a disposizione in tema di
to sulle recenti evidenze, ove disponibili o sull’opinio- gestione pre-ospedaliera dello STEMI sono di livello
ne di esperti, per tutti gli equipaggi dei SEM, soffer- elevato, mentre per le altre cause cardiovascolari di
mandosi in particolare sulla gestione pre-ospedaliera dolore toracico la maggior parte delle raccomanda-
dei pazienti che una valutazione iniziale ha identifi- zioni è basata sul parere di esperti.
cato come affetti da malattie cardiovascolari.
2.1. Infarto miocardico con sopraslivellamento
1. Competenze e attrezzature pre-ospedaliere persistente del tratto ST
raccomandate
Le linee-guida ESC per il trattamento dello STEMI,
L’attrezzatura e i farmaci raccomandati a bordo per pubblicate nel 20129, includono un intero capito-
una gestione pre-ospedaliera medica ottimale delle lo sulla logistica e sull’organizzazione di reti SEM e
patologie cardiovascolari acute sono descritti in ta- STEMI per la gestione di tale condizione. I ritardi e gli
bella 1. L’uso di molte strumentazioni e farmaci in intervalli di tempo ideali per la diagnosi e l’interven-
ambiente pre-ospedaliero può richiedere la presenza to in ambito pre-ospedaliero sono stati ben definiti
di un medico o almeno personale paramedico alta- (tabella 2). Tuttavia, gli aspetti pratici della gestione
mente specializzato e addestrato a bordo di autoam- dello STEMI in fase pre-ospedaliera rimangono diF. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 29
Tabella 1. Strumentazioni (a) e farmaci (b) raccomandati a bordo.
a) strumentazioni
Registrazione e monitoraggio ECG obbligatorio
Tele-trasmissione ECG obbligatoria in assenza di medico a bordo
raccomandata se medico a brodo
Monitoraggio saturazione ossigeno obbligatorio
Defibrillatore esterno obbligatorio
Pacemaker esterno altamente raccomandato
Ventilazione invasiva raccomandata
Ventilazione non-invasiva /CPAP raccomandata
Dispositivi per compressione toracica possono essere presi in considerazione
Dosaggio point of care di biomarker (troponina) può essere preso in considerazione
Apparecchi eco portatili raccomandati
b) farmaci
Farmaci per la sindrome coronarica acuta
STEMI NSTE-ACS
Fibrinolisi pre-ospedaliera PCI primaria coronarografia coronarografia
urgente (30 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
Tabella 2. Intervalli temporali nella gestione pre-ospedaliera dello STEMI.
Intervallo Definizione Durata ideale/fattori che influenzano il ritardo
Ritardo legato al paziente Tra esordio dei sintomi e chiamata al SEM - / sensibilizzazione della popolazione
Field delay Tra chiamata SEM e arrivo del team sulla scenaF. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 31
Figura 1. strategie di riperfusione pre-ospedaliera.
Per STEMI, entro 12-24 ore dall’insorgenza dei sintomi, una strategia PPCI è consigliabile se il sintomo persiste.
PCM: primo contatto medico; PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica.
Il personale dei SEM dovrebbe avere ampia fami-
liarità con le controindicazioni alla terapia fibrino- Tabella 3. Fattori associati ad alto rischio di sanguinamento
litica (figura 1) ed essere in grado di rilevare condi- nelle sindromi coronariche acute sulla base del Global Regi-
zioni di elevato rischio emorragico in pazienti senza stry of Acute Coronary Events (GRACE)17.
evidenti controindicazioni, sulla base di semplici Età avanzata (specialmente >80 anni)
dati clinici e anamnestici, come validato nel Regi-
stro GRACE ACS (tabella 3)17. La maggior parte dei Genere femminile
punteggi clinici dimostra che i fattori associati ad Storia di insufficienza renale
alto rischio di sanguinamento sono l’età >80 anni, il
genere femminile, l’insufficienza renale, la presenza Storia di sanguinamenti
anamnestica di sanguinamento e il trattamento con Bassa pressione arteriosa
antitrombotici (anti-piastrinici, anticoagulanti) o
farmaci anti-infiammatori non steroidei. Pertanto, la Trattamenti associati a un maggiore rischio di sanguinamento:
presenza di uno di tali fattori permette di identificare ■■ trombolitici
un soggetto a elevato rischio emorragico in cui analiz- ■■ inibitori della Gp 2b3a
■■ Doppia terapia antiaggregante
zare il rapporto rischio/beneficio delle diverse strate- ■■ Anticoagulanti oralia
gie riperfusive e dei diversi regimi antitrombotici. La ■■ Anti-infiammatori non-steroideia
fibrinolisi pre-ospedaliera deve essere evitata se il ri-
schio di sanguinamento sembra superare il beneficio Necessità di inotropi per via endovenosa
atteso. Inoltre, in assenza di una chiara evidenza a fa- Necessità di vasodilatatori
vore di una terapia antitrombotica pre-ospedaliera vs
una intra-ospedaliera, un rapido trasferimento senza a
Questi farmaci non sono stati valutati nel Registro GRACE.32 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
somministrazione di qualsiasi farmaco antitromboti- In generale, la PPCI è la modalità riperfusiva di
co presso un centro in grado di eseguire PCI potreb- scelta, se può essere eseguita in modo tempestivo.
be costituire la scelta più ragionevole nei pazienti con Tuttavia, la fibrinolisi pre-ospedaliera rimane uno
sanguinamento attivo o ad altissimo rischio di sangui- strumento molto importante se i tempi di trasferi-
namento. In via cautelativa, sulla base di una attenta mento sono eccessivamente prolungati, in partico-
valutazione del rischio, non si dovrebbero avviare in lare in soggetti con tempi ridotti di ischemia e basso
fase pre-ospedaliera trattamenti che potrebbero es- rischio di sanguinamento (figura 1).
sere iniziati in modo più sicuro in ambito ospedaliero Le tabelle 4 e 5 riassumono esempi semplici di
dopo ulteriori valutazioni. In tali situazioni, un rapido protocolli di trattamento raccomandati dal gruppo di
trasferimento in condizioni di sicurezza e di stabilità studio per la terapia pre-ospedaliera in caso di PPCI
clinica presso la struttura più appropriata costituisce e fibrinolisi pre-ospedaliera.
la scelta migliore. Il beneficio della fibrinolisi è modesto oltre le 6
ore dopo l’occlusione coronarica, nonostante ciò le
2.1.2. Terapia riperfusiva e reti per il trattamento dello linee-guida ESC raccomandano ancora la fibrinolisi
STEMI. La terapia riperfusiva è ampiamente analizza- fino a 12 ore dopo l’insorgenza dei sintomi19. Nei SEM
ta nelle linee-guida ESC dedicate alla gestione dello in grado di assicurare entrambe le strategie riperfusi-
STEMI9 e alla rivascolarizzazione miocardica18. ve, si dovrebbe valutare il rapporto rischio/beneficio
Il trattamento dello STEMI in ambito pre-ospeda- di una fibrinolisi pre-ospedaliera eseguita oltre 6 ore
liero dovrebbe essere basato su reti regionali. Le reti dopo l’insorgenza dei sintomi. La scelta tra PPCI e fi-
dovrebbero includere uno o più ospedali e SEM con brinolisi nel singolo paziente dovrebbe essere basata
protocolli condivisi di scelta della strategia riperfu- sul tempo stimato di accesso alla PCI (tempo inter-
siva, della terapia aggiuntiva e delle modalità di tra- corrente tra primo contatto medico e angioplastica),
sferimento del paziente, in maniera tale da garantire rischio di sanguinamento e stato emodinamico del
un trattamento efficace nella quasi totalità dei casi. paziente, tempo dall’insorgenza dei sintomi e sede
Tali protocolli dovrebbero essere dettagliatamente di- dello STEMI, come indicato nelle linee-guida ESC20.
scussi e condivisi da tutti i componenti della rete ed È particolarmente importante nei pazienti anziani
essere redatti per iscritto. con STEMI non esteso optare per una PPCI, qualo-
Tabella 4. Terapia aggiuntiva pre-ospedaliera in caso di PCI Tabella 5. Fibrinolisi pre-ospedaliera nello STEMI.
primaria per STEMI.
Fibrinolisi pre-ospedaliera
Controllo del dolore
Controllo del dolore
Titolazione di oppioidi e.v. (limitarsi alla dose più bassa ne-
cessaria al controllo del dolore) Titolazione di oppioidi per via endovenosa (limitarsi alla do-
se più bassa necessaria al controllo del dolore)
Anticoagulanti
Età 70 a ≤80 kg, 45 mg >80 a ≤90 kg, 50 mg se >90 kg.
domizzato e controllato adeguatamente dimensionato che ne dimo- b
Una riduzione della dose del 50% nei pazienti anziani è risultata
stra la sicurezza. Piccoli studi randomizzati controllati hanno valutato associata a un miglioramento della prognosi nello studio STREAM.
la somministrazione pre-ospedaliera del clopidogrel, mentre l’uso
pre-ospedaliero del prasugrel è stato valutata solo in studi di coorte Per le abbreviazioni, vedi tabella 1.
non randomizzati.
Per le abbreviazioni, vedi tabella 1.F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 33
ra questa possa essere effettuata senza un aumento pre-PPCI del prasugrel è risultata associata a una
“inaccettabile” dei tempi di riperfusione. maggiore inibizione dell’attività piastrinica, rispetto
Il contatto telefonico diretto tra il team pre-ospe- al clopidogrel28. Nel sottogruppo STEMI dello studio
daliero, la centrale dei SEM e il team di emodinamica, TRITON era evidente un beneficio a favore del pra-
con eventuale teletrasmissione dell’ECG, può essere sugrel, in termini di endpoint primario dello studio
molto utile nella scelta della terapia riperfusiva più (morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus)
sicura ed efficace nei casi limite. e mortalità precoce, senza aumenti significativi dei
L’uso di nitrati e beta-bloccanti in fase pre-ospe- sanguinamenti. Questi risultati, tuttavia, dovrebbe-
daliera non è stato studiato e può essere associato a ro essere considerati con cautela, dato che una parte
ipotensione e insufficienza cardiaca. L’uso routinario importante del beneficio era dovuta ai pazienti sotto-
dei beta-bloccanti per via endovenosa, così come posti a PCI diversi giorni dopo lo STEMI e la maggior
della ossigeno-terapia nella fase precoce dell’infar- parte dei pazienti nello studio aveva ricevuto la prima
to miocardico acuto, sono risultati associati a eventi dose di farmaco durante la PCI29.
avversi21,22. Pertanto, l’uso di routine di nitrati, beta- Nello studio PLATO la somministrazione pre-PPCI
bloccanti e ossigeno-terapia non sono raccomandati di ticagrelor era associata a un trend verso una riduzio-
in ambito pre-ospedaliero. ne dell’endpoint primario (p=0,05), senza un aumento
significativo dei sanguinamenti30. La somministrazio-
2.1.2.1. Strategia della PPCI. La PPCI è ampiamente ne pre-ospedaliera di ticagrelor in caso di PPCI è stata
accettata come il metodo elettivo di riperfusione nel- confrontata con quella intra-ospedaliera in uno studio
lo STEMI e dovrebbe essere preferita alla fibrinolisi adeguatamente dimensionato (n=1862), l’ATLANTIC31.
quando effettuabile in tempi adeguati. Sebbene uno degli endpoint primari dello studio – ri-
soluzione pre-PCI del sopraslivellamento del tratto ST
2.1.2.1.1. Terapia aggiuntiva prima della PPCI. A dif- o un flusso TIMI di grado 3 – fosse sovrapponibile nei
ferenza della fibrinolisi, non vi sono evidenze conclu- gruppi di somministrazione pre-ospedaliera e intra-
sive a favore della terapia aggiuntiva pre-ospedaliera ospedaliera, la somministrazione pre-ospedaliera di
rispetto a quella intra-ospedaliera, nei pazienti da ticagrelor non è risultata associata a un aumento delle
trattare con PPCI. Tuttavia, l’inizio precoce della te- complicanze emorragiche, mettendo così in eviden-
rapia antipiastrinica in caso di PCI è associato a una za la sicurezza di tale strategia. Inoltre, si è osservata
prognosi migliore e costituisce la base per la scelta una marcata e significativa riduzione dell’incidenza di
della terapia antiaggregante dopo la dimissione. trombosi certa dello stent, nel gruppo con sommini-
strazione pre-ospedaliera. Tale dato dovrebbe essere
2.1.2.1.1.1. Aspirina. Anche se tradizionalmente uti- considerato più come uno spunto per ulteriori appro-
lizzata con elevati livelli di raccomandazione, non vi fondimenti, piuttosto che una evidenza chiara di bene-
sono chiare evidenze a favore dell’uso pre-ospedalie- ficio, ma potrebbe tuttavia supportare la somministra-
ro dell’aspirina prima della PPCI nello STEMI. zione pre-ospedaliera di ticagrelor in considerazione
Un piccolo studio caso/controllo ha mostrato che del buon profilo di sicurezza. È interessante notare
la somministrazione pre-ospedaliera combinata di come la frantumazione delle compresse di ticagrelor
aspirina ed eparina non frazionata (UFH) migliora sia risultata associata a un assorbimento accelerato
la pervietà coronarica, se confrontata con la som- del farmaco e a una conseguente maggiore inibizione
ministrazione in ospedale, senza tuttavia differenze dell’attività piastrinica a 1 ora, rispetto all’assunzione
in termini prognostici23. Pur in assenza di evidenze, di compresse integre non frantumate32. La sommini-
alla luce del suo impatto significativo sulla morta- strazione di compresse frantumate può quindi essere
lità cardio-vascolare24 e del basso rischio in caso di presa in considerazione, in particolare nei pazienti con
somministrazione pre-ospedaliera, l’uso immediato STEMI e difficoltà di deglutizione delle compresse, co-
dell’aspirina in fase pre-ospedaliera è raccomandato. me quelli con pregresso ictus o disfagia e quelli sedati,
soprattutto con oppioidi, e/o intubati.
2.1.2.1.1.2. Inibitori P2Y12. La somministrazione pre- In considerazione del probabile profilo di benefi-
ospedaliera di clopidogrel è stata valutata in due pic- cio e sicurezza in caso di somministrazione pre-PCI
coli studi che hanno dimostrato un buon profilo di degli inibitori di P2Y12 in caso di STEMI, l’estensione
sicurezza, senza tuttavia alcuna evidenza di beneficio del loro uso alla fase pre-ospedaliera è raccomandata
clinico25,26. Tuttavia, in una meta-analisi che ha con- dal gruppo di studio, anche se le evidenze a favore di
frontato la somministrazione pre-PCI rispetto a quel- questa strategia sono limitate. Tale terapia deve esse-
la post-PCI (anche se il confronto non riguardava il re evitata in presenza di alto rischio di sanguinamen-
contesto pre-ospedaliero vs quello intra-ospedaliera) to o diagnosi non certa di STEMI. Come raccoman-
di clopidogrel nei pazienti con STEMI, la sommini- dato dalle linee-guida ESC9, ticagrelor e prasugrel de-
strazione pre-PCI ha mostrato una riduzione signifi- vono essere considerati come farmaci di prima linea,
cativa del rischio di mortalità, senza un aumento del mentre il clopidogrel dovrebbe essere utilizzato solo
rischio emorragico27. quando ticagrelor o prasugrel non siano disponibili o
Non vi sono studi di confronto tra somministra- siano controindicati. Il gruppo di studio non ha rag-
zione pre-ospedaliera vs intra-ospedaliera di pra- giunto un consenso unanime sull’uso preferenziale di
sugrel. In un piccolo studio la somministrazione uno di questi ultimi farmaci, rispetto all’altro.34 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
Un’interazione sfavorevole tra consumo di oppioi- Un’alternativa agli inibitori GP2b3a in fase pre-
di ed effetto clinico di ticagrelor31 ed effetti biologici di ospedaliera può essere rappresentata dalla sommini-
entrambi33 è stata segnalata nei soggetti con STEMI, strazione endovenosa dell’inibitore P2Y12 cangrelor,
mettendo in discussione la sicurezza dell’uso routi- farmaco con un veloce effetto on-off, che è risultato
nario di oppioidi. In considerazione dell’estrema im- associato a una riduzione degli eventi trombotici ri-
portanza clinica del controllo del dolore, l’uso degli spetto al clopidogrel, ma non rispetto ai nuovi inibito-
oppioidi titolato in base all’entità del dolore toracico ri orali del P2Y1240. Tuttavia, l’uso del cangrelor in fase
è consigliato; in via cautelativa andrebbero tuttavia pre-ospedaliera non è stato ancora validato.
utilizzate le dosi più basse possibili.
2.1.2.1.1.4. Anticoagulanti. È cruciale coordinare la
2.1.2.1.1.3. Inibitori della glicoproteina 2b3a. Il ra- gestione pre-ospedaliera e intra-ospedaliera della te-
zionale per l’uso degli inibitori della glicoproteina rapia anti-coagulante mediante protocolli condivisi
2b3a (Gp2b3a) è essenzialmente fondato sulla laten- e comunicazione in tempo reale tra il personale del
za temporale tra assunzione di clopidogrel e picco di SEM e del laboratorio di emodinamica, dato che lo
effetto. Il trial FINESSE non è riuscito a dimostrare un switch tra anticoagulanti è risultato associato a una
beneficio della PPCI facilitata da pre-somministrazio- prognosi peggiore e dovrebbe essere evitato9.
ne di abciximab, rispetto alla somministrazione del La somministrazione pre-ospedaliera dell’asso-
farmaco nel laboratorio di emodinamica; sebbene al- ciazione aspirina e UFH, rispetto alla sua sommini-
cune meta-analisi abbiano mostrato un beneficio in strazione intra-ospedaliera, ha migliorato la pervietà
termini di pervietà coronarica associato a “facilitazio- coronarica in un piccolo studio caso-controllo23. Il
ne” con inibitori Gp2b3a, l’effettivo beneficio clinico beneficio della somministrazione di UFH in pronto
di tale strategia non è stato dimostrato34. Una recente soccorso vs laboratorio di emodinamica in termini di
meta-analisi, che ha messo a confronto somministra- pervietà coronarica è stato documentato in un altro
zione precoce vs tardiva di abciximab in caso di PPCI piccolo studio caso-controllo41.
per STEMI, ha mostrato un beneficio della sommi- Nonostante le limitate evidenze, l’UFH è abitual-
nistrazione precoce, non solo in termini di pervietà mente somministrata il più presto possibile, anche in
coronarica, ma anche di mortalità35. Lo studio ON- fase pre-ospedaliera, in molti Paesi europei.
TIME-2 ha infine valutato la somministrazione rou- Rispetto all’UFH, l’enoxaparina garantisce una an-
tinaria pre-ospedaliera del tirofiban ad alte dosi in ticoagulazione più affidabile e stabile senza necessità
caso di PPCI, mostrando un beneficio a favore della di monitoraggio di laboratorio per valutarne l’effica-
somministrazione upstream degli inibitori Gp2b3a cia. L’enoxaparina è stata confrontata con l’UFH in ca-
sull’endpoint primario trombotico, senza aumenti ri- so di PPCI nel trial ATOLL, dove quasi il 70% dei pa-
levanti del rischio di sanguinamento36. zienti è stato randomizzato in fase pre-ospedaliera42.
L’uso upstream di inibitori della Gp2b3a sembra Lo studio ha mostrato un trend ai limiti della signi-
essere particolarmente interessante in pazienti ad al- ficatività statistica (p=0,06) a favore dell’enoxaparina
to rischio con tempi ridotti di ischemia37,38. endovena (0,5 mg/kg) quanto a endpoint primario e
L’uso dei nuovi più potenti inibitori del P2Y12, qua- un beneficio significativo dell’enoxaparina su diversi
li prasugrel e ticagrelor, con tempi di azione più affi- outcome secondari quali morte/infarto miocardico
dabili e rapidi rispetto al clopidogrel, ha in qualche (IM) o rivascolarizzazione urgente (p=0,04) con un
modo ridimensionato l’uso upstream degli inibitori trend verso una minore mortalità (p=0,08). Una me-
della Gp2b3, valutati estensivamente solo in associa- ta-analisi ha confermato il beneficio dell’enoxaparina
zione con clopidogrel. Tuttavia, in caso di STEMI, il rispetto all’UFH in caso di PPCI, con una riduzione di
tempo per raggiungere un’inibizione significativa mortalità, infarto miocardico e complicanze emorra-
dell’attività piastrinica può arrivare fino ad alcune giche43. Le linee-guida ESC raccomandano l’enoxapa-
ore dopo la somministrazione per os degli inibitori rina rispetto all’UFH, con un livello di raccomanda-
del P2Y12; tale latenza di effetto può essere evitata con zione IIaB9.
l’uso degli inibitori della Gp2b3a39. È pertanto raccomandato l’uso pre-ospedaliero
Pertanto, la somministrazione upstream pre- dell’enoxaparina come terapia di scelta o di UFH,
ospedaliera di inibitori GP2b3a può essere presa in qualora l’enoxaparina non fosse disponibile, durante
considerazione nei soggetti ad alto rischio (infarti il trasferimento per la PPCI.
estesi) con tempi di ischemia brevi (F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 35
gruppo UFH rispetto al 4% nel gruppo bivalirudina e PCI per una PCI di salvataggio (in caso di trombolisi
in secondo luogo, il più alto rischio di trombosi acu- inefficace) o per un approccio invasivo precoce (3-24
ta dello stent [rischio relativo 6,11 (1,37-27,24)] nel h), il tutto sulla base di solide evidenze scientifiche9,52.
braccio bivalirudina. Diverse meta-analisi, di cui una
proprio in pazienti con STEMI, hanno tutte confer- 2.1.2.2.1. Terapia aggiuntiva in combinazione con la
mato il beneficio della bivalirudina nella riduzione fibrinolisi pre-ospedaliera. La necessità e l’uso di una
delle complicanze emorragiche, così come un più al- terapia aggiuntiva antitrombotica al momento della
to rischio di trombosi acuta di stent associato all’uso fibrinolisi sono stati ampiamente studiati e sono ben
di bivalirudina, rispetto all’uso combinato di UFH e documentati.
inibitori della Gp2b3a45,46. Il confronto bivalirudina
contro UFH nella riduzione delle complicanze emor- 2.1.2.2.1.1. La terapia antiaggregante. Lo storico stu-
ragiche è ulteriormente analizzato nello studio HEAT dio ISIS 2 ha dimostrato il beneficio dell’aspirina in
dove, con percentuali simili di uso degli inibitori della associazione alla fibrinolisi mediante streptochinasi
Gp2b3a nei due bracci di randomizzazione, il tasso nei soggetti con STEMI24. Pertanto, la somministra-
di complicanze emorragiche non era diverso, mentre zione di aspirina al momento della fibrinolisi è ob-
la trombosi acuta dello stent era significativamente bligatoria.
più frequente nel braccio bivalirudina47. Dati del trial L’ulteriore beneficio del clopidogrel, l’unico inibi-
EUROMAX, comunque, mostrano come il vantaggio tore del P2Y12 valutato in studi sulla fibrinolisi, è stato
della bivalirudina sull’UFH non cambia sia che gli dimostrato nei pazienti con età 4 h dopo PCI) è risultata dei dati dello studio COMMIT, che includeva soggetti
associata a una riduzione delle percentuali di trom- non selezionati con STEMI21. I più recenti inibitori del
bosi dello stent, nello studio BRIGHT49. P2Y12, prasugrel e ticagrelor, non sono stati valutati in
Il costo della bivalirudina, specie in caso di infu- combinazione con la fibrinolisi e non dovrebbero es-
sione prolungata, rispetto a quello dell’UFH o dell’e- sere utilizzati.
noxaparina solleva la questione del suo rapporto co- L’uso di clopidogrel (dose di carico di 300 mg nei
sto/efficienza in molti Paesi; il suo uso è relativamen- soggetti con età 4 ore di bivalirudina è altamente to, l’enoxaparina dovrebbe essere l’anticoagulante di
raccomandata dopo la PPCI in tali pazienti. scelta, in tale caso come raccomandato dalle linee-
Infine, il fondaparinux (bolo endovenoso di 2,5-5 guida ESC (IA)9. In caso di uso di streptochinasi, far-
mg seguito da 2,5 mg al giorno per via sottocutanea maco non fibrino-specifico, nessuna terapia antico-
per otto giorni), confrontato con UFH, è risultato as- agulante è routinariamente richiesta. Nei SEM che
sociato a prognosi peggiore e non è raccomandato in usano quest’ultimo farmaco, nonostante il grado di
caso di PPCI50. raccomandazione IB delle linee-guida ESC a favore
di agenti specifici per la fibrina, potrebbe non esse-
2.1.2.1.2. Trasferimento per PPCI. La PPCI richie- re necessario l’uso concomitante di anticoagulanti.
de un trasferimento presso un centro in grado di Sebbene alcuni dati su bivalirudina e fondaparinux
effettuare PCI 24 ore su 24. La presenza di una car- siano disponibili, principalmente in combinazione
diochirurgia in loco non sembra obbligatoria. data con streptochinasi, il loro uso in questo contesto non
la percentuale estremamente bassa di bypass aorto- è stato validato e non è raccomandato50,55.
coronarico (CABG) nei pazienti emodinamicamente
stabili. Tuttavia, pazienti instabili con shock cardio- 2.1.2.2.2. Scelta del farmaco fibrinolitico. L’uso in
geno o con sospetto di complicanze meccaniche do- associazione di tenecteplase, enoxaparina, aspirina
vrebbero, se possibile, essere trasferiti in centri con e clopidogrel è il più studiato e validato nell’ambito
possibilità di PCI e di assistenza circolatoria invasiva della strategia farmaco-invasiva e può essere racco-
in terapia intensiva e con cardiochirurgia, se ciò non mandato come prima scelta. Il tenecteplase viene
ritarda la rivascolarizzazione. somministrato mediante bolo singolo endovenoso in
base al peso ed è quindi il più appropriato in fase pre-
2.1.2.2. Fibrinolisi pre-ospedaliera. La fibrinolisi pre- ospedaliera.
ospedaliera è associata ad outcome eccellenti a lun- Lo studio STREAM, che mostra risultati simili tra
go termine51 e raccomandata, rispetto alla fibrinolisi fibrinolisi pre-ospedaliera e PPCI nei soggetti con
ospedaliera (IIaA), dalle linee-guida ESC come parte tempi brevi di ischemia che non possono essere sot-
di una strategia farmaco-invasiva che deve prevedere toposti a PCI entro 60 minuti, ha evidenziato come
anche il trasferimento immediato presso un centro una riduzione del 50% della dose di tenecteplase nei36 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
pazienti anziani (>75 anni) sia associata a una ridu- dissezione aortica e la pericardite, controindicano
zione significativa dell’incidenza di ictus e quindi a la terapia antitrombotica. La valutazione del rischio
una riduzione della mortalità. Anche se il tempo di trombotico ed emorragico è basata sui medesimi in-
accesso a PPCI dal primo contatto medico era relati- dici clinici e punteggi (tabella integrativa 2(b)(c)(d) e
vamente prolungato nello studio (117 min), era tutta- 3) usati per lo STEMI, altamente raccomandati in caso
via compreso nei limiti indicati dalle linee-guida ESC di NSTE-ACS, in cui la valutazione del rischio è fon-
e inferiore a quelli descritti nei registri real-life. Que- damentale nella scelta dell’approccio invasivo e del
sti risultati, resisi disponibili dopo la pubblicazione trattamento antitrombotico. Il dosaggio point-of-care
delle linee-guida ESC per il trattamento dello STEMI, delle troponine così come l’ecocardiografia trans-to-
sembrano sufficientemente rilevanti da poter essere racica possono anche essere presi in considerazione
applicati nella pratica clinica56. nell’inquadramento diagnostico e nella stratificazio-
Una dose di tenecteplase corretta in base al peso è ne prognostica di tali soggetti60,61. Tuttavia, il loro uso
raccomandata come trattamento fibrinolitico di scel- di routine richiede una più ampia validazione clinica.
ta se la PPCI non può essere effettuata in modo tem-
pestivo; la posologia va dimezzata nei soggetti con età 2.2.1. Trattamento a bordo. Né le linee-guida ESC né
>75 anni. quelle American Heart Association/American College
of Cardiology (AHA/ACC) affrontano specificamen-
2.1.2.2.3. Trasferimento dopo fibrinolisi pre-ospeda- te la gestione pre-ospedaliera delle NSTE-ACS62,63. I
liera. I pazienti sottoposti a fibrinolisi pre-ospedaliera tempi di somministrazione della terapia antipiastrini-
dovrebbero essere direttamente trasferiti in un centro ca sono altrettanto imprecisati per l’aspirina, mentre
in grado di effettuare la PCI, per una coronarografia la somministrazione viene consigliata “il prima pos-
da eseguire in tempi brevi (3-24 ore) in caso di riper- sibile” per gli inibitore P2Y12 in aggiunta all’aspirina,
fusione efficace (riduzione del sopraslivellamento del almeno fino alle linee-guida ESC 201163.
tratto ST >50% e del dolore toracico entro 60 minuti Il beneficio della terapia antitrombotica pre-ospe-
dopo fibrinolisi) o per la PCI di salvataggio, in caso di daliera nei soggetti con NSTE-ACS rimane totalmente
fibrinolisi inefficace9. sconosciuto anche nei pazienti ad alto rischio. Non
ci sono dati che dimostrino il beneficio della sommi-
2.1.2.3. Trasferimento in ospedale per fibrinolisi. La nistrazione pre-ospedaliera di aspirina o anticoagu-
fibrinolisi pre-ospedaliera e la PPCI non sono ancora lanti.
disponibili in un numero assai limitato di aree geo- Il beneficio del trattamento pre-PCI con clopido-
grafiche in Europa. In quei contesti le squadre di soc- grel in caso di NSTE-ACS è perfino meno evidente
corso trasferiscono i pazienti dal territorio all’ospeda- che nello STEMI. La succitata meta-analisi di studi
le per effettuare la fibrinolisi. Il beneficio della terapia randomizzati e non randomizzati mostra una ridu-
aggiuntiva antitrombotica pre-ospedaliera (aspirina, zione degli eventi cardiaci maggiori – ma non della
clopidogrel e anticoagulanti) in tali situazioni rima- mortalità – associata al pre-trattamento con clopido-
ne sconosciuto, ma tale terapia può essere iniziata in grel, senza aumenti significativi del rischio di sangui-
fase pre-ospedaliera in assenza di controindicazioni. namento27. Tuttavia, circa il 40% dei pazienti con so-
Questi pazienti, così come quelli che si presentano spetta NSTE-ACS64 non viene sottoposto a PCI e circa
spontaneamente in centri non in grado di effettuare il 5% viene sottoposto a bypass coronarico durante la
la PCI, dovrebbero essere sottoposti a fibrinolisi il più successiva ospedalizzazione, con un rischio associato
presto possibile nel dipartimento di emergenza e im- di sanguinamento CABG-correlato, in caso di uso di
mediatamente trasferiti in un centro in grado di effet- un inibitore del P2Y12. Un’altra meta-analisi65 di studi
tuare la PCI. In tali casi, l’organizzazione di una vera su soggetti con NSTE-ACS non ha mostrato alcuna
rete hub & spoke tra ospedali con e senza laboratori riduzione della mortalità, documentando invece un
di emodinamica collegati da un efficiente sistema di significativo aumento del rischio di sanguinamento,
trasporti è altamente raccomandata57-59. in caso di pretrattamento con tienopiridine (clopido-
grel e prasugrel). Tali risultati, tuttavia, possono esse-
re attribuiti in larga misura all’inclusione nella me-
Parte 2 tanalisi dello studio ACCOAST, che ha confrontato il
trattamento con prasugrel pre- o post-coronarografia,
mentre il solo pre-trattamento con clopidogrel non
2.2. Sindromi coronariche acute senza sembra avere effetti significativi sul rischio di sangui-
sopraslivellamento persistente del tratto ST namento66. Nello studio ACCOAST venivano confron-
(NSTE-ACS) tate la somministrazione di mezza dose di prasugrel
prima della coronarografia associata a un’altra mezza
La diagnosi di SCA senza sopraslivellamento persi- dose somministrata durante la procedura, con place-
stente del tratto ST (NSTE-ACS) è spesso difficile in bo pre-coronarografia e carico completo peri-pro-
fase pre-ospedaliera, in assenza di un uso routinario cedurale. È importante sottolineare come nel trial il
dei biomarcatori e di metodiche di imaging. Le dif- tempo mediano di accesso alla procedura sia stato di
ficoltà sono ulteriormente aumentate dal fatto che circa quattro ore, molto più breve di quanto avvenga
alcune patologie in diagnosi differenziale, quali la nella realtà quotidiana67. Sebbene il beneficio dellaF. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 37
dose piena di prasugrel e di una successiva corona- mente in laboratorio di emodinamica. I pazienti ad
rografia non possa essere completamente escluso, il alto rischio dovrebbero essere trasferiti direttamente
prasugrel non dovrebbe essere utilizzato in fase pre- dai SEM in strutture con possibilità di PCI h24.
ospedaliera pre-coronarografia nella modalità con la I pazienti con NSTE-ACS e shock cardiogeno do-
quale è stato valutato nell’ACCOAST. vrebbe idealmente essere trasferiti in centri con car-
Infine, lo studio PLATO64 ha confrontato ticagre- diologia interventistica, terapia intensiva cardiologica,
lor e clopidogrel nel pre-trattamento dei soggetti con possibilità di supporto circolatorio e cardiochirurgia.
STEMI o NSTE-ACS, gestiti con approccio invasivo o
strategia medica: lo studio ha dimostrato un beneficio
in termini di riduzione della mortalità cardiovascola- 2.3. Sospetta dissezione aortica
re a favore del ticagrelor. Tuttavia, il vantaggio della
somministrazione di ticagrelor in fase pre-ospedalie- La dissezione aortica e le altre sindromi aortiche acu-
ra non è ancora chiaro in caso di NSTE-ACS. te sono tra le maggiori cause potenzialmente letali di
Considerando la mancanza di evidenze, il rischio dolore toracico. La dissezione aortica dovrebbe essere
di diagnosi errate in caso di NSTE-ACS in fase pre- considerata non solo nei pazienti con dolore toracico,
ospedaliera e la ulteriore possibilità di cardiochirur- ma anche in quelli con dolore addominale o al dorso,
gia, il ruolo della terapia antitrombotica pre-ospeda- sincope, ipotensione di origine inspiegata e disturbi
liera è ancora da approfondire e potrebbe limitarsi neurologici focali. In fase pre-ospedaliera la diagnosi
a nessuna terapia o alla sola aspirina in assenza di è basata solo su anamnesi ed esame obiettivo. L’ECG,
dolore toracico persistente e necessità di valutazione eseguito come per qualsiasi dolore toracico, è di so-
invasiva urgente (38 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
2.4. Sospetta embolia polmonare
Tabella 6. Punteggio di probabilità di dissezione aortica
(ADD score)72.
L’embolia polmonare può manifestarsi clinicamen-
Condizioni e fattori Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos, te come dolore toracico, dispnea, sincope, emottisi,
anamnestici di alto sindrome di Turner, o altre malattie arresto cardiaco o una combinazione di tali quadri
rischio del tessuto connettivo. clinici. Sintomi e segni sono molto aspecifici e pos-
sono essere riscontrati in molte altre patologie car-
Pazienti con mutazioni di geni noti
per predisporre ad aneurismi dell’a- diache o polmonari74. L’uso di score clinici predittivi
orta toracica e dissezione. (tabella 7)75 elaborati per determinare la probabilità
di embolia polmonare è altamente raccomandato in
Storia familiare di dissezione aortica ambito pre-ospedaliero. La diagnosi di embolia pol-
o aneurisma dell’aorta toracica.
monare richiede metodiche di imaging polmonare
Malattia della valvola aortica nota. perfusionale.
Manipolazione aortica recente (chi-
rurgico o mediante cateteri).
Aneurisma aortico toracico noto.
Tabella 7. Punteggi di probabilità diagnostica di embolia
Caratteristiche del Dolore a insorgenza brusca o istan- polmonare75.
dolore ad alto rischio tanea.
Wells’ Rule Punteggio
Dolore di intensità grave. semplificato
Dolore a strappo, lacerante, lanci- Embolia polmonare precedente o TVP 1
nante, o trafittivo.
Frequenza cardiaca >100 battiti / min 1
Segni clinici di alto Deficit di polso.
rischio Chirurgia o immobilizzazione nelle passate
Differenza di pressione sistolica tra 1
quattro settimane
gli arti > 20 mmHg.
Emottisi 1
Deficit neurologico focale.
Cancro in atto 1
Soffio da rigurgito aortico (di nuova
insorgenza). Segni clinici di TVP 1
Ipotensione o shock. Diagnosi alternativa meno probabile
1
rispetto all’embolia polmonare
Punteggio: un punto per la presenza di una delle caratteristiche di
qualsiasi categoria. Probabilità clinica
I pazienti con un punteggio >0 sono considerati ad alto rischio di
dissezione aortica (sensibilità 91%). Embolia polmonare improbabile 0-1 criterio
Embolia polmonare probabile ≥2 criteri
Geneva score rivisto
2.3.2. Trasferimento. I pazienti con una probabilità
Precedente embolia polmonare o TVP 1
molto alta di dissezione aortica (ADD score >1) do-
vrebbero essere idealmente trasferiti in un centro con Frequenza cardiaca, battiti / min
possibilità di imaging aortico h 24 (TC, risonanza ma-
75-94 1
gnetica, ecocardiografia trans-toracica e trans-esofa-
gea) e cardiochirurgia. ≥95 2
Come avviene in alcune regioni, l’imaging aor-
Chirurgia o frattura nel mese precedente 1
tico e la cardiochirurgia possono essere attivati dal
SEM durante il trasferimento e il paziente accedere Emottisi 1
direttamente in radiologia prima di giungere in sala
Cancro in atto 1
operatoria. In alcuni casi, l’imaging trans-esofageo
può essere eseguito in sala operatoria con paziente Dolore unilaterale agli arti inferiori 1
sedato. Quando la probabilità di dissezione aortica è
Dolore alla palpazione venosa profonda
molto elevata, il trasferimento a un centro senza car- 1
degli arti inferiori ed edema unilaterale
diochirurgia per effettuare l’accertamento diagnosti-
co con imaging, prima di procedere al trasferimento Età >65 anni 1
in una struttura con cardiochirurgia, dovrebbe es- Probabilità clinica
sere evitato, in quanto potenzialmente pericoloso.
Quest’ultima raccomandazione, tuttavia, è applica- Embolia polmonare improbabile 0-2
bile solo nei casi in cui la squadra di soccorso sul Embolia polmonare ≥3
territorio include anche la presenza di personale
medico. TVP: trombosi venosa profonda.F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 39
Si raccomanda una valutazione della gravità 2.4.2. Trasferimento. I pazienti stabili con sospetto
dell’embolia polmonare sulla base della presenza di clinico di embolia polmonare possono essere trasfe-
ipotensione o segni di shock. L’uso del Pulmonary riti in dipartimenti di emergenza o CPU per ulteriori
Embolism Severity Index semplificato (sPESI) (tabel- approfondimenti diagnostici e trattamento.
la supplementare 4) può essere preso in considera- I pazienti con embolia polmonare massiva dia-
zione in ambito pre-ospedaliero. Tuttavia, lo score è gnosticata in base alla presenza di dilatazione del
stato validato solo in un quadro di embolia polmona- ventricolo destro e quelli con sintomi gravi o instabi-
re documentata. Segni elettrocardiografici di sovrac- lità emodinamica (arresto cardiaco, sincope, shock)
carico del ventricolo destro (inversione delle onde dovrebbero essere trasferiti presso le terapie intensive
T nelle derivazioni V1-V4, pattern QR in V1, S1Q3 e di centri terziari attrezzati per la trombectomia.
blocco di branca destra incompleto o completo) so-
no di solito riscontrati nei casi più gravi e i segni ECG
più frequenti sono in genere limitati alla tachicardia 2.5. Sospetta pericardite
sinusale o alla fibrillazione atriale.
Il dosaggio del d-dimero mediante point-of-care La pericardite è una delle cause più comuni di do-
per escludere la diagnosi di embolia polmonare e lore toracico, a volte con un quadro clinico simile
l’ecocardiografia finalizzata al riscontro di segni di a quello delle SCA. La diagnosi è basata sull’anam-
ipertensione polmonare acuta non sono né validati nesi (sintomi recenti di infezione virale), sulle ca-
in ambito pre-ospedaliero né disponibili nella mag- ratteristiche del dolore toracico (variabile con la
gior parte dei SEM. postura e gli atti respiratori), sull’esame obiettivo
(sfregamenti pericardica) e sui reperti ECG (sopra-
2.4.1. Il trattamento a bordo. Nei pazienti stabili il slivellamento diffuso del tratto ST, senza sottosli-
trattamento dell’embolia polmonare di solito può vellamento speculare, sottoslivellamento del PR).
essere rinviato dalla fase pre-ospedaliera al ricovero La diagnosi solitamente basata sulla valutazione
in ospedale, dopo la diagnosi definitiva. L’assisten- laboratoristica di marker di infiammazione e sulla
za di questi pazienti durante il trasporto richiede il presenza possibile di versamento pericardico all’e-
monitoraggio continuo dell’ECG e della saturazione cocardiografia, non può essere confermata in fase
di ossigeno e il posizionamento di un accesso endo- pre-ospedaliera. Tuttavia, in tutti i casi di presunto
venoso. STEMI nei quali ci si appresti a somministrare la
La stratificazione del rischio nell’embolia polmo- terapia fibrinolitica, è fondamentale prendere in
nare è essenzialmente basata sulla presenza o as- considerazione la possibilità che ci si trovi di fronte
senza di compromissione emodinamica (shock car- a un caso di pericardite.
diogeno, ipotensione), che può richiedere misure di
sostegno (ripristino della volemia e inotropi) in fase 2.5.1. Trattamento a bordo. La pericardite clinica-
pre-ospedaliera. mente stabile e senza complicanze non richiede
L’ecocardiografia mirata in fase pre-ospedaliera alcun trattamento specifico durante il trasporto
può aiutare a documentare l’ingrandimento del ven- pre-ospedaliero. Il sollievo dal dolore mediante
tricolo destro e la dislocazione del setto inter-ven- infusione endovena di analgesici minori (parace-
tricolare, suggestivi di embolia polmonare ad alto tamolo) o maggiori (oppioidi) può essere presa in
rischio72,75. In tali circostanze l’ecocardiografia con- considerazione.
sente anche di identificare o escludere altre patologie
in diagnosi differenziale (tamponamento, dissezione 2.5.2. Trasferimento. I pazienti devono essere trasferi-
aortica, disfunzione ventricolare sinistra acuta, in- ti presso il reparto adatto (dipartimento di emergen-
farto del ventricolo destro, complicanze meccaniche za, CPU, reparti di cardiologia), in strutture in cui l’e-
dello STEMI). Reperti ecocardiografici in un paziente cocardiografia e la pericardiocentesi siano disponibili
con sospetta embolia polmonare e shock o arresto (vedi tamponamento cardiaco).
cardiaco sono sufficienti per avviare una terapia di
riperfusione mediante fibrinolisi, chirurgia o embo-
lectomia endovascolare76. Anche se non validata e
non eseguita di routine, la riperfusione dopo ecocar-
Parte 3
diografia in ambito pre-ospedaliero può essere presa
in considerazione nei SEM con operatori addestrati. 3. Gestione della dispnea acuta di origine
Tuttavia, l’ecocardiografia non dovrebbe ritardare cardiaca
il trasferimento di un paziente instabile presso una
struttura appropriata. 3.1. Sospetta insufficienza cardiaca acuta
Infine, anche se nell’embolia polmonare il dosag-
gio del d-dimero, della troponina e del peptide natri- L’insufficienza cardiaca acuta (AHF) è una condizio-
uretico di tipo B (BNP) è utile ai fini diagnostici o di ne potenzialmente letale molto frequente, che richie-
stratificazione del rischio, l’uso di test rapidi point of de una terapia d’urgenza e l’ospedalizzazione77,78. La
care in fase pre-ospedaliera non è validato e non può corretta diagnosi di AHF è impegnativa e richiede un
essere raccomandato. attento ragionamento clinico. I pazienti con dispnea40 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017
da AHF hanno un alto rischio di morte precoce intra- ■■ ventilazione invasiva, in caso di insuccesso o con-
ospedaliera. troindicazione della ventilazione non invasiva;
Come raccomandato dalle linee-guida ESC79, ■■ supporto con inotropi o vasopressori.
la valutazione dell’AHF si basa sul quadro clinico e
sull’ECG, così come sull’uso dei biomarcatori e dei La gestione specifica dei fattori precipitanti o causali
dati di imaging. è obbligatoria:
La gestione pre-ospedaliera dell’AHF dipende dal- ■■ la cardioversione elettrica, nel caso di aritmia
la sua gravità, dalle cause e dai fattori precipitanti. ventricolare o tachicardia sopraventricolare velo-
Recentemente è stato pubblicato un documento ce associata a compromissione emodinamica e/o
di consenso della Heart Failure Association, della neurologica, è obbligatoria;
Società Europea di Cardiologia, della Società Eu- ■■ i farmaci antiaritmici (amiodarone) nel caso di
ropea di Medicina d’Urgenza e della Società Ac- aritmia ventricolare ben tollerata possono essere
cademica di Medicina d’Urgenza80 sulla gestione presi in considerazione;
pre-ospedaliera e intra-ospedaliera in fase precoce ■■ l’atropina e/o l’isoprenalina per via endovenosa
dell’AHF. Un altro position paper dell’ACCA ha an- e/o il pacing esterno – se disponibile – possono
che chiarito le basi per la gestione interdisciplinare essere presi in considerazione, in caso di bradi-
dell’AHF81. Rimandiamo il lettore alla consultazio- cardia grave;
ne di questi pregevoli documenti per i loro chiari ■■ trattamento specifico di STEMI o NSTE-ACS.
algoritmi decisionali, evitando di fornire dettagli in
questo articolo. Molti aspetti della gestione pratica Questi interventi richiedono la presenza a bordo di
precoce intra-ospedaliera dell’AHF, come illustrato un medico di urgenza, di paramedici addestrati e gui-
nei documenti di cui sopra, possono essere eseguiti dati da checklist sotto supervisione medica e possibil-
in ambiente pre-ospedaliero, in presenza di un me- mente tele-consulto.
dico di urgenza disponibile a bordo delle autoam-
bulanze. 3.1.2. Trasferimento. I pazienti stabili che sembra-
La valutazione del rischio in ambito pre-ospeda- no rispondere rapidamente al trattamento iniziale
liero è obbligatoria, dato che influisce direttamente possono essere trasferiti in dipartimenti di urgenza,
sulla gestione dell’AHF. Tale valutazione è basata sul- CPU o reparti di cardiologia o medicina. I pazienti
la presenza o meno di shock cardiogeno, instabilità instabili (per es., con instabilità emodinamica o di-
emodinamica (frequenza cardiaca >130 battiti/min o stress respiratorio) e/o quelli che non rispondonoPuoi anche leggere
