Linee guida Raccomandazioni sull'ipertensione arteriosa in età pediatrica: il Progetto CHIᐉd - Sicped
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Linee guida
Raccomandazioni sull’ipertensione arteriosa
in età pediatrica: il Progetto CHId
Gianluigi Ardissino1, Mario Bianchetti2, Marta Braga3, Armando Calzolari4, Valeria Daccò5,
Emilio Fossali5, Silvia Ghiglia3, Anna Orsi6, Iva Pollini7, Cinzia Sforzini5, Patrizia Salice3
Redattori
Patrizia Salice3, Gianluigi Ardissino1
Revisori
Fabio Magrini8, Fabio Sereni9
1Centro di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Pediatrico, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi, Milano,
2Servizio di Nefrologia Pediatrica, Inselspital, Berna, Svizzera, 3U.O. di Cardiologia, Cardiologia Pediatrica, Istituti
Clinici di Perfezionamento, Milano, 4Servizio di Medicina dello Sport, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma,
5Clinica Pediatrica I, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi, Milano, 6Dipartimento di Neonatologia,
Clinica Mangiagalli, Milano, 7Cardiologia Pediatrica, Ospedale Pediatrico “Anna Meyer”, Firenze, 8Istituto di Clinica
Medica Generale e Terapia Medica, Università degli Studi, Milano, 9Professore Ordinario f.r. di Pediatria, Università
degli Studi, Milano
Progetto CHId
Coordinatore
Patrizia Salice
Membri
Gianluigi Ardissino, Mario Bianchetti, Margherita Bini, Marta Braga, Armando Calzolari,
Mario Carminati, Valeria Daccò, Alberto Edefonti, Emilio Fossali, Mauro Gioventù,
Silvia Ghiglia, Silvana Loi, Fabio Mosca, Anna Orsi, Iva Pollini, Patrizia Salice,
Cinzia Sforzini, Elisabetta Signorini, Gabriele Vignati
Con il patrocinio di:
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), Società Italiana di
Cardiologia Pediatrica (SICP), Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINP), Società
Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA), Società Italiana di Pediatria (SIP)
(Ital Heart J Suppl 2004; 5 (5): 398-412)
Ricevuto il 30 luglio 2003. Il Progetto CHId (Children with Hy- neonatologi, endocrinologi). Nella stesura
pertension in Italy) è nato nel 2000 come ci siamo posti i seguenti obiettivi:
Per la corrispondenza: gruppo di lavoro interdisciplinare per lo • definire l’IA, fornire parametri di riferi-
Dr.ssa Patrizia Salice studio dell’ipertensione arteriosa (IA) in mento per le diverse età e descrivere le me-
U.O. di Cardiologia età pediatrica. La missione del progetto è di todologie di misurazione della pressione
Cardiologia Pediatrica
Istituti Clinici migliorare l’assistenza al bambino iperteso arteriosa (PA);
di Perfezionamento ampliando le conoscenze degli addetti ai • identificare le popolazioni a rischio di IA,
Clinica Mangiagalli
Via della Commenda, 13 lavori su fisiopatologia, clinica e farmaco- fornire indicazioni diagnostiche e terapeu-
20122 Milano logia dell’ipertensione durante l’età evolu- tiche per le forme essenziali e secondarie
E-mail:
cardioped@unimi.it tiva. In quest’ottica il gruppo ha stilato un (da malattie renali, da anomalie cardiova-
insieme di “raccomandazioni” allo scopo scolari, da patologia endocrina e genetica)
di fornire una guida diagnostico-terapeuti- e stabilire le modalità di controllo longitu-
ca rivolta ai pediatri del territorio, a quelli dinale del bambino iperteso.
ospedalieri e agli specialisti che lavorano in È utile precisare che per alcuni argo-
centri di riferimento per l’IA o per patolo- menti, in carenza di letteratura specifica per
gie ad essa correlate (cardiologi, nefrologi, l’età pediatrica, le raccomandazioni si ba-
398G Ardissino et al - Il Progetto CHId
sano sia su estrapolazioni tratte dalla letteratura dell’a- Valutazione dell’ipertensione essenziale e secondaria
dulto sia sull’esperienza clinica degli stessi autori.
Queste raccomandazioni sono solo il punto di par- Raccomandazione n. 3. Il bambino con ipertensione
tenza del cammino che il Progetto CHId intende per- arteriosa deve essere sempre sottoposto a un iter dia-
correre. Questo percorso dovrà necessariamente preve- gnostico approfondito per la frequente natura seconda-
dere il miglioramento e l’aggiornamento delle racco- ria dell’ipertensione stessa.
mandazioni stesse, ma anche la promozione di studi Con l’aumentare dell’età del bambino aumenta l’in-
che aiutino a colmare l’ampio vuoto conoscitivo nel- cidenza di IA essenziale e diventa più rara l’IA secon-
l’ambito dell’ipertensione del bambino. daria. La causa principale di IA in età pediatrica è co-
stituita dalle malattie renali che sono responsabili del
50-85% dei casi (Tab. I)10.
Epidemiologia
Raccomandazione n. 4. Si considera iperteso il bam-
Raccomandazione n. 1. La pressione arteriosa deve bino a cui viene riscontrata una pressione arteriosa
essere misurata almeno una volta nel corso dell’infan- > 95° centile in tre misurazioni non consecutive ese-
zia, dell’età scolare e dell’adolescenza. guite correttamente e con strumenti adeguati.
In età adulta l’IA è una patologia ad alta prevalenza,
associata ad elevata morbilità e mortalità; si stima che più
del 50% degli individui sviluppino IA nel corso della lo- Tabella I. Cause di ipertensione arteriosa in età pediatrica.
ro vita. Il processo ipertensivo essenziale, che si renderà
evidente in età adulta, può iniziare a dare segno di sé già Renali
in età pediatrica, con rialzi pressori fugaci oppure con una Glomerulopatie
risposta pressoria anomala allo stress fisico e psichico. Sindrome emolitico-uremica
Insufficienza renale cronica
In tutte le popolazioni, industrializzate e non, la PA Rene policistico (adulto o infantile) e multicistico
aumenta progressivamente durante l’infanzia, tale in- Trapianto renale
cremento è più rapido nelle prime settimane di vita e al- Uropatie malformative
la pubertà. In ciascun individuo, già nella prima infan- Nefrite interstiziale
zia, la PA tende ad assestarsi su un centile che verrà poi Vascolari
Trombosi arteria renale
seguito durante e dopo l’accrescimento (tracking). Do- Stenosi arteria renale
po la pubertà la PA continua ad aumentare solo nelle Coartazione aortica
popolazioni industrializzate, mentre in quelle dei paesi Dotto arterioso pervio
in via di sviluppo si mantiene costante1,2. Farmaci e stupefacenti
Steroidi
Ciclosporina, tacrolimus
Raccomandazione n. 2. La pressione arteriosa va misu- Eritropoietina
rata almeno una volta all’anno nei bambini e negli ado- Contraccettivi orali
lescenti appartenenti alle seguenti categorie a rischio: Decongestionanti nasali
• familiarità per IA (almeno un congiunto di primo gra- Anfetamine (incluso metilfenidato), cocaina
Caffeina e nicotina
do o più di due congiunti di secondo grado); Beta-agonisti: salbutamolo e teofillina
• PA normale-alta (90°-95° centile); Sospensione di terapia antipertensiva
• peso > 90° centile; Endocrine
• nati di basso peso; Feocromocitoma
• soggetti affetti da specifiche patologie: nefropatie, Sindrome di Cushing
Iperplasia adrenogenitale
coartazione aortica, morbo di Cushing, ipertiroidismo, Neuroblastoma
sindrome di Williams, neurofibromatosi, sindrome Iperparatiroidismo
adrenogenitale. Iperaldosteronismo primitivo
L’IA è determinata da una componente genetica e da Traumi
una ambientale. L’influenza della familiarità sulla PA si Ematoma retroperitoneale
Lesioni sistema nervoso centrale
manifesta molto precocemente: già a 6 mesi i bambini Altre cause
che provengono da famiglie di ipertesi tendono ad avere Ipertensione arteriosa essenziale
valori più elevati di quelli provenienti da famiglie di nor- Sovraccarico di volume
motesi, inoltre la correlazione fra rischio cardiovascola- Obesità
Displasia broncopolmonare
re e PA dei genitori e della prole è elevata3-6. Apnee notturne
Numerosi fattori ambientali possono interagire con la Aumento della pressione intracranica
predisposizione genetica e avere un effetto sulla PA, pri- Sindrome di Guillan-Barrè
mo fra tutti l’apporto dietetico di alcuni elettroliti (sodio, Gestosi gravidica
potassio, magnesio, calcio)7,8. L’interazione tra compo- Ipercalcemia
Convulsioni
nente genetica e ambientale durante la vita intrauterina o Ansia, panico
nei primi mesi di vita può determinare modificazioni du-
rature o permanenti della PA (programming)9. Da Norwood10, modificata.
399Ital Heart J Suppl Vol 5 Maggio 2004
Nel bambino la PA è definita: Una cuffia troppo piccola sovrastima la misura della
• normale se i valori di PA sistolica (PAS) e PA diasto- PA, mentre l’uso di una cuffia troppo larga tende a forni-
lica (PAD) sono entrambi < 90° centile per sesso, età e re valori più bassi di quelli reali. Lo stetoscopio deve es-
statura; sere posizionato a livello dell’arteria brachiale, prossi-
• normale-alta (o a rischio o “borderline”) se i valori di malmente e medialmente alla fossa cubitale, distalmen-
PAS o PAD sono compresi tra 90° e 95° centile; te al margine inferiore della cuffia. La cuffia deve essere
• significativa se i valori di PAS o PAD sono compresi gonfiata fino a 20 mmHg circa oltre la scomparsa del
tra 95° e 99° centile; polso radiale, e sgonfiata alla velocità di 2-3 mmHg/s au-
• severa se i valori di PAS o PAD sono > 99° centile. scultando l’arteria brachiale. La PAS è rappresentata dal
La seconda Task Force del National Heart, Lung, primo tono di Korotkoff (comparsa del battito), la PAD è
and Blood Institute (NHLBI) di Bethesda (MD, USA) rappresentata dalla scomparsa del battito (quinto tono di
ha determinato i centili di normalità della PA riferiti Korotkoff). La PA dovrebbe essere rilevata almeno 2
non solo al sesso e all’età ma anche alla statura11-13. volte in ogni occasione, e si dovrebbe considerare come
Questo consente una più precisa classificazione dei va- valore effettivo l’ultimo valore. Le metodiche automati-
lori di PA poiché permette di tenere conto della cresci- che di misurazione della PA sono largamente utilizzate
ta corporea e dei suoi effetti sulla pressione14. Per faci- nei bambini più piccoli, nei quali l’auscultazione è più
litare la consultazione degli standard di normalità nella difficoltosa, e in terapia intensiva dove sono richieste va-
pratica clinica si riporta una tabella riassuntiva che in- lutazioni frequenti e ripetute. È indispensabile una fre-
dica il limite superiore della normalità (95° centile) di quente calibrazione dello strumento16,17.
PA per sesso e statura (Tab. II). Per un orientamento ra-
pido sulla normalità dei valori pressori di un bambino è
inoltre possibile l’uso delle seguenti formule che deri- Monitoraggio ambulatoriale della pressione
vano il 95° centile dall’età e dal sesso15: arteriosa
PAS (95° centile): 1-17 anni: 100 + (età in anni 2)
PAD (95° centile): 1-10 anni: 60 + (età in anni 2) Raccomandazione n. 6. Tutti i bambini con pressione
11-17 anni: 70 + (età in anni 2) arteriosa > 95° centile devono essere sottoposti a mo-
nitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa
Metodologia di misurazione della pressione arteriosa (ABPM); i valori registrati mediante ABPM vanno rife-
riti agli standard di normalità ABPM.
Raccomandazione n. 5. La misurazione della pressio- L’ABPM (usualmente delle 24 ore) offre una valu-
ne arteriosa deve essere effettuata con paziente a ripo- tazione molto più completa rispetto alle altre metodiche
so da almeno 3 min, sul braccio non dominante, con in quanto permette di:
bracciale che copra almeno i due terzi della lunghezza • ottenere valutazioni pressorie ripetute nel corso della
del braccio mantenuto all’altezza del cuore. normale attività del soggetto;
• eliminare le interferenze sulla PA derivate dalla pre-
senza di un operatore (effetto “camice bianco”);
Tabella II. Limiti superiori di normalità della pressione arterio- • evidenziare alterazioni del ritmo circadiano che pos-
sa (mmHg) per statura e sesso. sono rappresentare il primo segnale di una modificata
Altezza (cm) Maschi Femmine reattività vascolare (alterazioni del fisiologico calo
pressorio notturno)18.
55 97/70 99/70 L’uso dell’ABPM trova una collocazione partico-
60 106/68 108/68 larmente importante nel monitoraggio clinico dei pa-
70 110/69 111/70
80 104/59 105/60 zienti ipertesi per valutare l’efficacia del trattamento
90 108/63 107/64 antipertensivo. I valori pressori ottenuti con ABPM
100 110/67 108/68 hanno dimostrato una migliore correlazione con il dan-
110 113/73 110/72
120 115/79 113/76 no a carico degli organi bersaglio rispetto a misurazio-
130 117/82 117/79 ni casuali19,20.
140 120/83 119/81 I soli standard di normalità attualmente disponibili
150 124/85 123/83 per l’ABPM si riferiscono a bambini non italiani e di
160 127/85 127/85
170 127/85 127/85 età > 7 anni21-23.
180 127/85 127/85 Allo scopo di una corretta interpretazione della re-
190 127/85 gistrazione ABPM è essenziale la standardizzazione
Sintesi dei limiti superiori di normalità della pressione arteriosa delle modalità di registrazione. Suggeriamo di adottare
sistolica e diastolica per statura e sesso. Da Standard Task Force i seguenti parametri:
NHLBI, 1996, modificata. Per altezza ≤ 70 cm (bambino che - definizione del giorno: dalle ore 8:00 alle ore 20:00;
non ha ancora acquisito la stazione eretta) sono riportati gli stan- - definizione della notte: dalle ore 00:00 alle ore 6:00;
dard Task Force 1987. L’acquisizione della stazione eretta costi-
tuisce un momento di grosse modificazioni cardiovascolari do- - numero di misurazioni nell’unità di tempo (ogni 20
vuto principalmente al variare delle resistenze periferiche12,13. min durante il giorno e ogni ora durante la notte);
400G Ardissino et al - Il Progetto CHId
- durata minima della registrazione: 24 ore; • altre patologie (ad esempio neurofibromatosi);
- percentuale minima di misurazioni valide: 80%. • assunzione di farmaci: steroidi, inibitori della ciclo-
Consideriamo ipertesi i soggetti che presentino PAS neurina, vasocostrittori, contraccettivi orali, teofillina,
e/o PAD > 2 DS durante l’intera registrazione e/o du- aminofillina, antidepressivi, eritropoietina;
rante il giorno e/o durante la notte (non-dippers) e/o più • traumi: possono dare crisi ipertensive acute, per mec-
del 20% di misurazioni > 95° centile (carico presso- canismo riflesso, quelli alla colonna vertebrale e la tra-
rio)23. zione femorale.
In considerazione della complessità dell’interpreta-
zione della registrazione ABPM nell’età pediatrica, che Esame obiettivo. La tabella III24 elenca gli elementi si-
necessita di standard specifici per sesso ed età, si rac- gnificativi dell’esame obiettivo focalizzato al problema
comanda l’uso di programmi computerizzati per una ipertensione.
più corretta refertazione. Un software che risponde a I segni ed i sintomi di IA nel primo anno di vita so-
questa esigenza è disponibile, on-line, nel sito no scarsamente specifici, con la conseguenza di deter-
www.italkid.org. minare quadri clinici più drammatici e pericolosi ri-
spetto alle età successive e sono rappresentati da: inap-
petenza, vomito, irritabilità, iporeattività, convulsioni,
Approfondimento diagnostico-clinico dispnea e tachipnea.
Oltre l’anno di vita, il riscontro di IA avviene spes-
Raccomandazione n. 7. La valutazione clinica del so nel contesto di altre malattie o nel corso di visite me-
bambino iperteso è finalizzata a: diche di controllo (o sportive). Tuttavia, un’attenta
1) determinare l’entità dell’IA e la sua variabilità cir- anamnesi consente spesso di identificare la preesisten-
cadiana; za di elementi clinici riconducibili all’IA, come cefalea
2) indagare o escludere cause secondarie di IA; (di solito occipitale che peggiora al risveglio), epistas-
3) valutare l’eventuale presenza di danno d’organo; si, difficoltà di concentrazione, irritabilità, vomito, ver-
4) impostare un’eventuale terapia e le modalità di fol-
tigini, sincopi, disturbi visivi.
low-up.
Alcuni segni clinici più gravi, come convulsioni,
edema polmonare acuto, alterazioni del sensorio e pa-
Anamnesi. L’anamnesi può evidenziare eventuali fatto-
ralisi del nervo facciale, sono più direttamente ricondu-
ri causali o di rischio:
cibili al processo ipertensivo e particolarmente connes-
• familiarità per IA essenziale, malattie genetiche, re-
si ad un acuto e grave rialzo pressorio (crisi ipertensi-
nali, cardiovascolari, cerebrovascolari, endocrine (feo-
va).
cromocitoma), dislipidemie, displasia fibrosa dell’arte-
ria renale;
• periodo pre- e perinatale: gestosi gravidica e peso al- Indagini di laboratorio e strumentali10,25-27. Accerta-
la nascita (i neonati piccoli per età gestazionale sono a menti di laboratorio e strumentali (alcuni dei quali su
maggior rischio di IA), sofferenza neonatale, incannu- specifica indicazione clinica):
lazione della vena ombelicale (rischio di stenosi del- • esami ematochimici: emocromo, urea, creatinina, Na,
l’arteria renale), ossigenazione extracorporea, bronco- K, Ca, P, equilibrio acido-base, glicemia, profilo lipidi-
displasia polmonare; co, funzionalità tiroidea, attività reninica plasmatica,
• dieta: eccessivo utilizzo di sale, scarsa assunzione di aldosterone plasmatico;
verdure e frutta (per apporti di magnesio e potassio), as- • esami su urine: esame urine completo, proteinuria
sunzione di liquirizia; quantitativa, microalbuminuria, creatininuria, glicosu-
• abitudini di vita (fumo, alcool, sostanze stupefacenti, ria, catecolamine urinarie e loro metaboliti;
fattori stressanti, attività fisica); • ecografia addominale con particolare attenzione al re-
• sviluppo staturo-ponderale e psicomotorio (quadri po- ne e alle vie urinarie;
limalformativi e sindromici, ad esempio sindrome di • eco color Doppler vascolare del distretto renale;
Williams); • elettrocardiogramma ed ecocardiografia per la dia-
• sviluppo puberale (per valutare eventuali endocrino- gnosi di coartazione aortica, insufficienza valvolare
patie, ad esempio sindrome adreno-genitale); aortica e ipervolemia; consente inoltre di valutare la
• malattie renali: glomerulonefriti, sindrome emolitico- presenza di danno d’organo secondario al processo
uremica, infezioni delle vie urinarie, uropatie malfor- ipertensivo (aumento di spessore del setto, della parete
mative, enuresi, poliuria, oligoanuria, ematuria (macro libera del ventricolo sinistro, incremento della massa
o miscoscopica); miocardica);
• malattie endocrine: ipertiroidismo, feocromocitoma, • visita oculistica;
sindrome adreno-genitale; • test al captopril;
• malattie cardiovascolari: persistenza del dotto arterio- • scintigrafia renale con o senza captopril per la dia-
so, coartazione aortica; gnosi di stenosi dell’arteria renale;
401Ital Heart J Suppl Vol 5 Maggio 2004
Tabella III. Segni da valutare all’esame obiettivo in paziente con ipertensione arteriosa (IA).
Segni Possibile eziologia
Segni vitali Tachicardia Ipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma, IA essenziale
Riduzione polsi arti inferiori Coartazione aortica
Contrazione della diuresi Nefropatia
Peso/altezza Ritardo di crescita Insufficienza renale cronica
Obesità IA essenziale
Obesità al tronco Sindrome di Cushing
Cute Pallore, flushing Feocromocitoma
Acne, irsutismo, strie rubre Sindrome di Cushing, terapia con steroidi
Macchie caffè-latte Neurofibromatosi
Adenoma sebaceo Sclerosi tuberosa
Rash LES
Testa e collo Facies lunare Sindrome di Cushing
Facies a elfo Sindrome di Williams
Pterigio del collo Sindrome di Turner
Massa tiroidea Ipertiroidismo
Fontanella pulsante/bombata Segno di IA nel neonato
Torace Soffio cardiaco Coartazione aortica
Sfregamento pericardico LES (pericardite)
Addome Massa Tumore di Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma
Stenosi dell’arteria renale
Soffio addominale* Rene policistico, idronefrosi
Reni palpabili
Genitali Ambiguità, virilizzazione Iperplasia surrenalica
Arti Artrite LES
Debolezza muscolare Iperaldosteronismo, sindrome di Liddle
Sistema nervoso Paralisi del facciale, segni di lato Effetti di evento ipertensivo acuto
LES = lupus eritematoso sistemico. * comprimendo il fonendo a 1 cm dall’ombelico. Da Flynn24, modificata.
• angiografia selettiva dell’arteria renale con dosaggio Trattamento non farmacologico.
selettivo della renina dalle vene renali; Raccomandazione n. 9. Il trattamento dell’ipertensio-
• scintigrafia con metaiodiobenzilguanidina che evi- ne arteriosa nel bambino deve sempre includere le se-
denzia il deposito di granuli delle cellule della cresta guenti misure non farmacologiche: riduzione del so-
neurale, è molto sensibile per i tumori localizzati in se- vrappeso, riduzione del consumo di sodio, interruzione
di atipiche; dell’assunzione delle sostanze eccitanti e abolizione
• risonanza magnetica nucleare per la localizzazione di dell’esercizio fisico isometrico.
neoplasie. La riduzione del sovrappeso rimane uno dei più im-
portanti presidi terapeutici28. La dieta vegetariana, in
quanto comporta un apporto più elevato di potassio,
Trattamento magnesio e fibre, è in grado di ridurre i livelli pressori
nel soggetto adulto iperteso.
Raccomandazione n. 8. Nel paziente con ipertensio- La restrizione di sodio a 70 mEq o meno al giorno
ne arteriosa normale-alta o significativa, il primo migliora la risposta al trattamento antipertensivo nel-
approccio deve essere non farmacologico. Nel pa- l’adulto; non esistono dati in proposito nel bambino.
ziente con ipertensione arteriosa severa queste misu- Sono stati suggeriti altri tipi di interventi dietetici,
re vanno sempre associate al trattamento farmacolo- come la supplementazione di potassio e magnesio, ma
gico. non vi sono ancora evidenze di efficacia soprattutto in
Data l’esiguità degli studi in età pediatrica, appare età pediatrica.
difficile delineare il trattamento moderno dell’IA in età
pediatrica senza utilizzare le esperienze di trattamento Raccomandazione n. 10. L’attività fisica dinamica è
dell’IA dell’adulto, che ci sembrano meritevoli di esse- efficace nel ridurre l’ipertensione arteriosa. L’attività
re integrate nelle raccomandazioni per il bambino e l’a- fisica non è controindicata nel bambino iperteso, ma
dolescente. necessita di controlli pressori ravvicinati. La sola con-
402G Ardissino et al - Il Progetto CHId
troindicazione riguarda l’attività fisica agonistica o di Raccomandazione n. 12. Nella pratica quotidiana è
tipo isometrico nel soggetto con ipertensione arteriosa consigliabile:
severa non controllata dalla terapia o con danno d’or- 1) utilizzare farmaci a effetto prolungato (retard);
gano. 2) ricorrere a formulazioni farmaceutiche in associa-
L’attività fisica dinamica è un’attività aerobica sot- zione (ad esempio ACE-inibitore + diuretico);
tomassimale non eseguita contro una resistenza (ad 3) usare una posologia adeguata ed evitare frequenti
esempio nuotare, correre, pedalare in pianura). La modificazioni terapeutiche (è noto che l’effetto massi-
pratica dell’attività dinamica produce un incremento mo sulla PA si ottiene per i diuretici dopo 1 mese dal-
della PAS e un decremento della PAD. L’attività iso- l’inizio della loro assunzione e dopo 3 mesi per gli
metrica, intesa come un’attività anaerobica contro una ACE-inibitori e i sartanici);
resistenza (ad esempio sollevare pesi, remare), invece, 4) utilizzare un numero limitato di farmaci in modo da
causa di solito un significativo incremento di PAS e sviluppare una specifica esperienza.
PAD. L’attività dinamica, se eseguita correttamente e Un difficile controllo dell’IA è spesso dovuto a una
per un sufficiente periodo di tempo, può essere di scarsa compliance del paziente o ad errori di prescri-
grande ausilio nel controllare l’IA29-32. Tre sedute set- zione quali trattamenti a dosi inadeguate e/o una sot-
timanali di una durata minima di 30 min per seduta, al toutilizzazione dei diuretici da parte del medico. È do-
60% del massimo consumo di ossigeno, per un perio- veroso ricordare che, in assenza di studi nel bambino, i
do di almeno 3 mesi producono significative riduzio- farmaci antipertensivi vengono spesso dosati estrapo-
ni della PA. L’esercizio fisico risulta particolarmente lando le dosi consigliate nell’adulto con IA essenziale
efficace nel paziente con eccesso ponderale, che in non grave (e molto sensibile ai farmaci). Nell’80% dei
questo modo corregge almeno in parte il proprio so- casi il bambino presenta un’IA secondaria grave e po-
vrappeso. co sensibile ai farmaci; di conseguenza non raramente,
È importante sottolineare che la generica raccoman- nella pratica clinica, si rende necessario superare le po-
dazione di fare più esercizio fisico e di ridurre l’appor- sologie (pro kg) estrapolate dall’esperienza dell’adulto.
to alimentare risulta normalmente vana ed è quindi in- Situazioni cliniche di precario controllo pressorio pos-
dispensabile elaborare, con il paziente e la sua famiglia, sono anche essere legate al fenomeno dell’ipertensione
un programma di attività fisica e dietetico personaliz- da “camice bianco”. In questi casi l’ABPM oppure la
zato che tenga anche conto delle preferenze del bambi- misurazione della PA a domicilio risultano normali. Tra
no. le cause di IA refrattaria (resistenza a tre o più farmaci)
va inoltre considerata l’ipervolemia (nel paziente ne-
Trattamento farmacologico. fropatico). Presentiamo alcuni aspetti peculiari di que-
Raccomandazione n. 11. I seguenti farmaci (in ordine sti farmaci (Tab. V), rinunciando alla sistematica tratta-
alfabetico) devono considerarsi di prima scelta nel zione delle loro caratteristiche farmacologiche.
trattamento dell’ipertensione arteriosa del bambino:
ACE-inibitori, betabloccanti, calcioantagonisti, diure- Terapia della crisi ipertensiva acuta.
tici (tiazidici, dell’ansa e risparmiatori di potassio), L’encefalopatia ipertensiva e lo scompenso cardiaco
sartanici. acuto secondario a IA vanno trattati (Tab. VI)33 pronta-
Le recenti linee guida dell’Organizzazione Mondia- mente tenendo presenti alcune considerazioni generali:
le della Sanità e dell’International Society of Hyperten- • un calo troppo brusco della PA è da evitare;
sion25 consigliano, come prima scelta, l’uso di farmaci • va usata cautela nell’associazione di vasodilatatori e
appartenenti a queste cinque categorie sopracitate. betabloccanti, che insieme potrebbero modificare i
Questi farmaci possono essere somministrati singolar- meccanismi di compenso a livello della circolazione
mente o, se necessario, in associazione. La tabella IV33 cerebrale;
riporta i più comuni antipertensivi utilizzabili in pedia- • aumenti pressori marcati, ma senza encefalopatia
tria. ipertensiva, possono essere trattati per via orale.
Nell’adulto con IA essenziale significativa l’effetto
sulla pressione di un betabloccante, di un calcioantago-
nista, di un diuretico tiazidico, di un ACE-inibitore o di Il follow-up cardiologico del bambino iperteso
un sartanico è sostanzialmente identico, visto che tutti
questi farmaci normalizzano la PA nel 50% dei casi cir- Raccomandazione n. 13. Tutti i bambini con diagnosi
ca. di ipertensione arteriosa significativa (95°-99° centile)
Solo in situazioni particolari si ricorrerà invece ad e severa (> 99° centile) vanno sottoposti a valutazione
altri tre gruppi di farmaci (di seguito elencati in ordine cardiologica (visita cardiologica, elettrocardiogram-
alfabetico): ma, ecocardiogramma) per l’identificazione di even-
- inibitori adrenergici centrali (clonidina e alfa-metil- tuali fattori causali e/o danno d’organo.
dopa); La valutazione cardiologica comprende:
- bloccanti periferici (prazosina e doxazosina); • misurazione della PA all’arto superiore e inferiore,
- vasodilatatori diretti (minoxidil e idralazina). polsi, soffi cardiaci e paravertebrali;
403Ital Heart J Suppl Vol 5 Maggio 2004
Tabella IV. Farmaci per il trattamento dell’ipertensione arteriosa in età pediatrica.
Classe Farmaco Posologia Intervallo Dose massimale
(/kg/die) (ore)
ACE-inibitori Captopril 1.0-6.0 mg 8-12 40 mg/die
Enalapril 0.2-0.5 mg 12-24
Lisinopril 0.2-1 mg 24
Ramipril 0.05-0.15 mg 24
ATR1-antagonisti Losartan 0.4-1.5 mg 24 100 mg/die
Irbesartan 2-5 mg 24
Candesartan 0.1-0.3 mg 24
Alfa + betabloccanti Labetatolo 2-10 mg 12 2.4 g/die
Carvedilolo 0.2-1 mg 12
Betabloccanti Atenololo 1-2 mg 24 450 mg/die
Metoprololo 1-2 mg 12
Propranololo 1-4 mg 8-12
Pindololo 0.3-0.5 mg 12
Timololo 0.2-0.5 mg 12
Calcioantagonisti Amlodipina 0.1-0.3 mg 24 20 mg/die
Isradipina 0.05-0.2 mg 6-8 20 mg/die
Nifedipina R 0.3-3.0 mg 8-12 180 mg/die
Felodipina 0.1-0.6 mg 12-24
Alfa-agonisti centrali Clonidina 2-12 g 8-12
Metildopa 10-65 mg 8-12 3 g/die
Diuretici Clortalidone 0.25-2.0 mg 24
Idroclorotiazide 0.25-2.0 mg 12-24
Furosemide 0.25-10 mg 6-12
Torasemide 0.05-0.4 mg 12-24
Diuretici risparmiatori di potassio Spironolattone 1-5 mg 12-24
Triamtirene 1-3 mg 12-24
Amiloride 0.1-0.4 mg 12
Alfa-antagonisti periferici Doxazosina 0.02-0.08 mg 12-24 4 mg/die
Prazosina 0.05-0.4 mg 8-12 15 mg/die
Terazosina 0.01-0.3 mg 24 16 mg/die
Vasodilatatori Idralazina 0.25-7.5 mg 6-8 200 mg/die
Minoxidil 0.1-0.3 mg 8-12
Da Flynn33, modificata.
• elettrocardiogramma: alterazione dell’onda P, segni di lità cardiaca35. Il sovraccarico pressorio determina iper-
ipertrofia e/o sovraccarico ventricolare sinistro; trofia miocardica concentrica con alterazioni energetiche
• ecocardiogramma: e contrattili nella cellula miocardica, aumento del colla-
1) valutazione morfologica standard con particolare at- gene e quindi della fibrosi e, a lungo termine, dilatazione
tenzione a eventuali anomalie strutturali dell’arco aor- cardiaca e scompenso36. La terapia antipertensiva si pro-
tico (coartazione aortica e sindrome di Williams); pone di ridurre l’ipertrofia miocardica e quindi il rischio
2) determinazione dell’indice di massa, e della massa cardiovascolare. Non è però dimostrato che la normaliz-
cardiaca indicizzata per altezza o superficie corporea zazione della pressione e della massa riporti il rischio car-
secondo Devereux e Reichek34; diovascolare ai livelli del soggetto che non è mai stato
3) valutazione funzionale con determinazione della iperteso. È importante, quindi, soprattutto in età pediatri-
funzione diastolica e sistolica. ca, prevenire l’IA o almeno l’ipertrofia miocardica37.
Esistono pochi dati in letteratura sulle modifica-
zioni cardiovascolari secondarie a IA nella popola-
Ipertrofia miocardica secondaria all’ipertensione zione pediatrica e in particolare nella prima infanzia,
arteriosa data l’esigua prevalenza del disturbo in questo grup-
po di età; ancora più rari sono gli studi di follow-up a
L’IA è la principale causa di ipertrofia miocardica, lungo termine che ci permettano di quantizzare il ri-
che nell’adulto è correlata a morbilità e prematura morta- schio26.
404G Ardissino et al - Il Progetto CHId
Tabella V. Indicazioni e controindicazioni dei principali farmaci antipertensivi usati in pediatria.
Circostanza concomitante Trattamento
Scompenso cardiaco ACE-inibitori
Diuretici tiazidici
Sartanici
Eventualmente betabloccanti
Emicrania Betabloccanti
Eventualmente ACE-inibitori
Sindrome ipercinetica Betabloccanti
Proteinuria o microalbuminuria ACE-inibitori
Sartanici
Diabete mellito ACE-inibitori
Calcioantagonisti
Sartanici
Pneumopatia ostruttiva e asma bronchiale Evitare betabloccanti
Iperuricemia Evitare diuretici (eventualmente il sartanico losartan che ha un modico effetto
uricosurico)
Insufficienza renale ACE-inibitori, sartanici e diuretici risparmiatori di potassio (controindicati nel-
le fasi avanzate)
Diuretici tiazidici (scarsamente efficaci nelle fasi avanzate)
Feocromocitoma Preparazione all’intervento chirurgico con farmaci ad azione mista alfa e beta-
bloccante
Stenosi unilaterale dell’arteria renale ACE-inibitori o sartanici associati a diuretici tiazidici se correzione anatomica
impossibile
Uso concomitante di ciclosporina Calcioantagonisti
Aritmia Betabloccanti
Attività sportiva agonistica Alcune federazioni sportive proibiscono l’uso di diuretici e betabloccanti
I trattamenti consigliati vengono presentati in ordine alfabetico quando risultano “equivalenti” (la parola eventualmente sta invece a in-
dicare una seconda scelta).
Tabella VI. Farmaci per il trattamento della crisi ipertensiva e delle emergenze/urgenze ipertensive.
Farmaco Classe Dose Modo di impiego Commenti
Diazossido Vasodilatatore 2-5 mg/kg/dose In bolo Inefficace per infusione lenta, durata
d’effetto imprevedibile, rischio di grave
ipotensione
Enalapril ACE-inibitore 15 g/kg/dose Infondere in almeno Rischio di ipotensione prolungata
ripetibile ogni 8-24 ore 10 min e insufficienza renale acuta
Esmololo Betabloccante 100-300 g/kg/min In infusione continua Frequente tachicardia
Idralazina Vasodilatatore 0.75-5.0 g/kg/min In infusione continua Rischio di insufficienza cardiaca,
Labetatolo Alfa-betabloccante 0.25-3.0 mg/kg/ora In infusione continua controindicato nella broncodisplasia
Nicardipina Calcioantagonista 1-3 g/kg/min In infusione continua Rischio di tachicardia e di ipotensione
Nifedipina 0.2 mg/kg/dose Sublinguale
(dose e.v. ripetibile)
Nitroprussiato Vasodilatatore 0.5-10 g/kg/min In infusione continua Rischio di tossicità da tiocianato per uso
prolungato (≥ 72 ore) o in nefropatia
Da Flynn33, modificata.
Ipertrofia miocardica nel lattante. dei miociti (iperplasia). Tuttavia questa capacità si per-
Il cuore del bambino è diverso da quello dell’adul- de progressivamente entro l’anno di età, anche se se-
to, soprattutto nel primo anno di vita. In epoca neona- condo recenti studi sembra ricomparire nell’adulto in
tale esso conserva la capacità di aumentare il numero seguito al processo ischemico.
405Ital Heart J Suppl Vol 5 Maggio 2004
La velocità di formazione dell’ipertrofia ventricola- ta di circa 1-2 mmHg a settimana fino alla quinta-setti-
re da IA è molto rapida nel lattante e ancora di più nel ma settimana di vita44.
neonato con ipertensione severa; in essi nell’arco di set- La PA aumenta in condizioni di veglia (6 mmHg),
timane o pochi mesi avvengono le stesse modificazioni durante la palpazione addominale e quando il neonato
che nell’adulto richiedono anni. Queste modificazioni piange, ha dolore o è agitato. Nella popolazione neona-
sono associate, anche a breve termine, a elevato rischio tale sana l’incidenza dell’IA è del 2%; nei reparti di te-
di morte per scompenso cardiaco o aritmie. La norma- rapia intensiva neonatale varia tra lo 0.7-3.2%45. All’u-
lizzazione pressoria determina, in un tempo altrettanto scita dalla terapia intensiva, tra l’ottava e la ventesima
breve, una normalizzazione sia della massa che dei pa- settimana di età, vengono riportati valori pressori pato-
rametri funzionali del ventricolo, anche se non se ne co- logici nel 9% dei neonati pretermine; in quelli con
nosce l’evoluzione a lungo termine. broncodisplasia è riportata una prevalenza di IA fino al
43%24,44,46-48.
Ipertrofia miocardica durante l’infanzia. La tabella VII elenca le categorie di neonati a ri-
Anche nella prima e nella seconda infanzia la velo- schio di sviluppare IA.
cità di formazione e di regressione dell’ipertrofia mio- Il neonato con IA, e in particolare il pretermine, ha
cardica ventricolare è più rapida che nell’adulto. L’au- un rischio aumentato di complicanze emorragiche (so-
mento pressorio, sia fisiologico sia patologico, modifi- prattutto cerebrali e oculari), neurologiche (convulsio-
ca la geometria del ventricolo sinistro, determinando ni), cardiache (scompenso acuto) e generali (ritardo di
un incremento significativo dello spessore della parete accrescimento)33,43.
posteriore38. I maschi, a parità di PA, sviluppano una L’IA in età neonatale è spesso asintomatica o è as-
massa cardiaca maggiore delle femmine39. sociata a sintomi aspecifici, quali marezzatura cutanea,
Nel bambino l’ecocardiografia è uno strumento più tachipnea o tachicardia, scarso accrescimento43,45,49. A
adeguato dell’elettrocardiografia per studiare l’entità, causa della mancanza di informazioni, il livello di IA
la durata e il rischio correlato all’IA.
Raccomandazione n. 14. Il follow-up cardiologico del Tabella VII. Neonati a rischio di sviluppare ipertensione arte-
soggetto con ipertensione dovrà prevedere: riosa.
• per età < 24 mesi: controlli molto ravvicinati (bimen-
sili fino ai 2 mesi di vita; mensili dopo i 2 mesi fino al Fattori prenatali Storia di ipertensione materna
mese successivo al raggiungimento del controllo tera- Ritardo di crescita intrauterino
Uso antenatale di steroidi
peutico; poi controlli trimestrali e semestrali); Fattori perinatali Punteggio Apgar < 3 a 1 min, < 6 a 5
• per età > 24 mesi e IA severa (> 99° centile) non con- min e pH < 7.1
trollata dalla terapia o associata a danno d’organo: Rianimazione primaria
controllo semestrale; Ventilazione meccanica
• per età > 24 mesi e IA controllata dalla terapia e sen- Ossigenazione con membrana extra-
corporea
za danno d’organo: controlli inizialmente annuali e Uso di surfattante esogeno
quindi biennali. Fattori postnatali Vasi ombelicali incannulati*
La prova da sforzo è necessaria sia in coloro che pra- Terapia con dopamina o pancuronio
ticano attività fisica sia nel follow-up di pazienti opera- Poliglobulia
ti di coartazione aortica per verificare i massimi valori Infusione di colloidi
Pneumotorace
pressori raggiunti e valutare l’adeguatezza della terapia. Pervietà del dotto arterioso
La scelta dell’utilizzo del cicloergometro o del tappeto Broncodisplasia**
rotante va vagliata, nei più piccoli, secondo le capacità Emorragia intraventricolare cerebrale
di coordinazione e le attitudini del bambino40,41. Chiusura della parete addominale
Altri fattori neonatali Nefroma congenito mesoblastico
Stenosi congenita dell’arteria renale
Sindromi adrenogenitali
Il neonato Iperaldosteronismo
Sindrome di Cushing
Raccomandazione n. 15. Il neonato a termine si defi-
nisce iperteso per pressione arteriosa > 90/60 mmHg, * la trombosi dell’arteria renale è la causa principale di iperten-
sione arteriosa. L’ipertensione arteriosa può insorgere improvvi-
per il pretermine è indispensabile fare riferimento al samente dopo inserzione del catetere centrale o mentre questo vie-
peso alla nascita42. ne rimosso. L’evento scatenante sembra essere il trauma subito
Nelle prime 8 ore di vita la PA del neonato è ancora dall’endotelio arterioso nel momento dell’inserzione del catetere.
condizionata da fattori materni (compresi i farmaci Il trombo può derivare dall’aorta o dal dotto arterioso ed estender-
eventualmente assunti dalla madre prima del parto)43. si o embolizzare l’arteria renale; ** l’ipertensione arteriosa a se-
guito di broncodisplasia è di frequente osservazione a genesi poco
La PA è bassa alla nascita e, anche nei nati pretermine, chiara ma si ritiene vi contribuiscono anche i farmaci usati per il
ha un’elevata correlazione con il peso e in modo mino- suo trattamento: metilxantine e steroidi. L’ipertensione arteriosa è
re con l’età gestazionale e la lunghezza. La PA aumen- transitoria e risponde bene alla terapia farmacologica.
406G Ardissino et al - Il Progetto CHId
che necessita di terapia nei neonati non è stato ancora sabili di una percentuale relativa > 60% delle cause di
ben definito; il trattamento risolutivo dovrebbe, laddo- insufficienza renale cronica in età evolutiva) usualmen-
ve è possibile, essere causale. te si associano a IA solo nelle fasi più avanzate dell’in-
sufficienza renale (per filtrati ridotti ad almeno un ter-
zo) grazie alla frequente concomitanza di perdita tubu-
Ipertensione da nefropatia e di origine lare di sodio (sindrome da perdita di sali).
nefrovascolare L’IA è più caratteristicamente presente nelle glome-
rulopatie croniche primitive o secondarie così come nei
Raccomandazione n. 16. Nel bambino iperteso va pazienti con sequele renali da sindrome emolitico-ure-
sempre attentamente esclusa la presenza di nefropatia. mica.
IA e malattie renali sono bidirezionalmente legate In tutte queste condizioni appare particolarmente ri-
da un nesso di causa-effetto poiché alla genesi dell’IA levante un adeguato trattamento dell’IA in quanto essa,
concorre sempre una disfunzione renale50, così come il con la proteinuria, rappresenta il principale fattore di ri-
rene deve considerarsi uno dei principali organi bersa- schio per la progressione dell’insufficienza renale cro-
glio dell’IA. nica verso la dialisi52,53. A questo proposito, nel pazien-
I meccanismi generali attraverso i quali la nefropa- te con IA da patologia parenchimale cronica con insuf-
tia causa incremento della PA sono riconducibili a due ficienza renale, particolarmente se proteinurica, l’uso
componenti fondamentali: degli ACE-inibitori (eventualmente associati agli inibi-
• alterazione del rapporto pressione/natriuresi con au- tori dei recettori AT1 dell’angiotensina II) si è dimo-
mento del pool del sodio, espansione del volume extra- strato utile (nell’adulto) a rallentare la progressione del
cellulare e del volume circolante51; danno renale ed i “target” pressori oggi ritenuti più ade-
• incremento delle resistenze periferiche per attivazio- guati in questa tipologia di pazienti sono ben al di sot-
ne dei sistemi pressori (asse renina-angiotensina-aldo- to del 95° centile.
sterone, sistema adreno-simpatico, sistema delle endo- La gran parte dei pazienti con rene policistico di ti-
teline); po infantile, a differenza dei bambini affetti dal tipo
• compromessa generazione e/o funzione dei fattori va- adulto, è gravemente iperteso fin dai primi giorni di vi-
sodepressori endoteliali e renomidollari. ta e l’IA può diventare causa di morte anche precoce-
Giova ricordare che la gran parte dei casi di IA in mente54.
pediatria è secondaria e riconosce un’eziologia renale o
nefrovascolare. Insufficienza renale cronica in trattamento sostitutivo.
Raccomandazione n. 17. Nel bambino in trattamento
Insufficienza renale acuta. sostitutivo dialitico con ipertensione arteriosa (parti-
IA transitoria può osservarsi praticamente in tutte le colarmente se refrattaria alla terapia) deve sempre es-
malattie renali acute, tra le quali principalmente le glo- sere analizzata la possibilità che sia presente eccesso
merulonefriti acute, la necrosi tubulare acuta di varia di volume.
origine, le nefriti interstiziali e la sindrome emolitico- L’IA è molto comune tra i pazienti sottoposti a emo-
uremica. La sindrome nefrosica idiopatica, tra le più dialisi cronica (50-90%) e questa condizione è un fat-
frequenti nefropatie dell’infanzia, è solo raramente (10- tore indipendentemente correlato a una maggiore mor-
20%) accompagnata da lieve IA e per lo più solo in fa- bilità e mortalità (Tab. VIII). La dialisi peritoneale è
se iniziale. meno frequentemente gravata dall’IA, ma condivide
L’IA in corso di insufficienza renale acuta andrà con la dialisi extracorporea i meccanismi patogenetici e
trattata sulla base del meccanismo fisiopatologico che gli approcci terapeutici55-58.
l’ha determinata. Se la causa dell’IA è da riconoscere L’eccesso di volume per riduzione dell’escrezione
nell’eccesso di volume, i farmaci antipertensivi sono di acqua e di sodio è tra i fattori più comunemente ri-
ovviamente di scarsa efficacia terapeutica. In presenza scontrati nell’IA del soggetto in dialisi e talvolta con-
di diuresi conservata, un diuretico (furosemide), la dra-
stica restrizione idrica e la dieta iposodica consentono
di ottenere un bilancio idrico negativo e quindi il con-
Tabella VIII. Meccanismi fisiopatologici dell’ipertensione arte-
trollo dell’IA. La concomitanza di anuria (soprattutto riosa nel paziente con insufficienza renale cronica in trattamento
se si prevede che essa possa persistere per diversi gior- sostitutivo.
ni, come accade nella sindrome emolitico-uremica) con
importante eccesso di volume (non raramente da in- Eccesso di volume (per riduzione dell’escrezione renale di acqua
congrua infusione) costituisce, in questi pazienti, una e di sodio)
Attivazione del sistema renina-angiotensina
delle indicazioni al trattamento sostitutivo dialitico. Iperattività simpatica
Disfunzione del controllo endoteliale del tono arteriolare
Insufficienza renale cronica. Tossine uremiche
Le nefropatie croniche secondarie a uropatie Fattori genetico-ambientali
malformative e le ipodisplasie renali (insieme respon- Trattamento con eritropoietina
407Ital Heart J Suppl Vol 5 Maggio 2004
duce a IA refrattarie a qualsiasi trattamento farmacolo- renina-angiotensina-aldosterone. Esso determina sia
gico. Proprio il fallimento del controllo pressorio me- una vasocostrizione sistemica sia un aumento del rias-
diante terapia farmacologica deve sempre indurre a sorbimento tubulare del sodio con conseguente aumen-
considerare l’eccesso di volume come causa dell’IA59. to del pool del sodio plasmatico e quindi del volume ex-
Allo scopo di raggiungere il peso ottimale in sog- tracellulare. Il meccanismo che sostiene l’IA differisce,
getti che presentano eccesso di volume e scarsa tolle- tuttavia, a seconda della presenza del rene controlatera-
ranza alla rimozione di fluidi deve essere considerata le e della sua funzionalità. Nel rene unico stenotico c’è
l’opportunità di dialisi quotidiana fino al raggiungi- un aumento del volume plasmatico dovuto alla riten-
mento del peso desiderato eventualmente associata al- zione di sodio, con attività reninica plasmatica norma-
l’uso di sodio elevato nel bagno di dialisi e/o all’infu- le. Nel caso di stenosi monolaterale il rene controlate-
sione di mannitolo durante la seduta. rale può eliminare il sodio e l’attività reninica plasma-
La somministrazione di farmaci antipertensivi nel tica rimane elevata, ma viene leso dall’attività vasoco-
soggetto con riduzione del filtrato glomerulare impone strittrice dell’angiotensina e dell’ipertensione, svilup-
sempre di verificare l’eventuale necessità di un loro ag- pando nel tempo microalbuminuria, proteinuria e ridu-
giustamento posologico, anche se i dosaggi comune- zione della funzionalità (nefroangiosclerosi).
mente impiegati in nefrologia pediatrica superano spes- In aggiunta alle procedure diagnostiche già illustra-
so quelli abituali. te, nel sospetto di ipertensione nefrovascolare, ha parti-
colare importanza il test al captopril effettuato in corso
Ipertensione arteriosa e trapianto di rene. di scintigrafia renale o con dosaggio dell’attività reni-
Anche nella popolazione dei bambini portatori di nica plasmatica e dell’aldosterone basali e dopo (1 ora)
trapianto renale, l’IA è un problema diffuso (almeno il la somministrazione di captopril.
70% dei pazienti, e di questi solo il 30% ha una pres- Altri esami strumentali specifici e potenzialmente
sione ben controllata dalla terapia) e da essa deriva un indicati sono: eco color Doppler delle arterie renali, an-
rischio di deterioramento della funzione dell’organo gio-risonanza, tomografia computerizzata spirale, arte-
trapiantato e quindi di fallimento del programma di tra- riografia renale digitale per via endovenosa, arteriogra-
pianto stesso60 (Tab. IX). fia selettiva con eventuale angioplastica transluminale
La terapia dell’ipertensione nel bambino trapianta- percutanea.
to (non solo di rene) si fonda, quando possibile, sulla ri- L’angioplastica transluminale percutanea è il tratta-
mozione dell’eventuale causa (correzione chirurgica mento risolutivo, soprattutto in età pediatrica, da effet-
della stenosi in sede anastomotica, adeguamento del tuarsi in corso di arteriografia selettiva quando le con-
dosaggio di inibitori della calcineurina) o sulla terapia dizioni cliniche e locali lo permettano. Rappresenta un
medica. approccio meno invasivo della chirurgia ricostruttiva,
ed è una tecnica ormai acquisita ed utilizzata anche in
Ipertensione nefrovascolare. pediatria63-65, con un’alta percentuale di successi (94%)
Nel bambino l’ipertensione nefrovascolare costitui- ma gravata dal 33% di ristenosi a 2 anni in caso di neu-
sce circa il 5-25% dei casi di ipertensione secondaria61. rofibromatosi66.
È stato evidenziato62 che stenosi dell’arteria renale Gli ACE-inibitori rappresentano il gruppo di farma-
non ancora emodinamicamente significative, e ancora ci di prima scelta (se la stenosi non è bilaterale) in
non visibili con metodica Doppler, possono determina- quanto agiscono sui meccanismi patogenetici. È impor-
re delle iniziali modificazioni del pattern pressorio not- tante, durante la somministrazione di questi farmaci,
turno o diurno (puntate ipertensive alternate a valori controllare la funzionalità renale.
pressori normali). Per questo motivo nei pazienti affet- L’ipertensione nefrovascolare in pediatria può esse-
ti da patologie predisponenti l’ABPM è particolarmen- re presente nelle condizioni elencate nella tabella X, di
te raccomandato. cui trattiamo le principali.
Il meccanismo patogenetico generale dell’iperten- Displasia fibromuscolare. Si manifesta con lesioni a
sione nella stenosi dell’arteria renale dipende dall’ipo- carico della tonaca media dovute ad aree di ispessi-
perfusione renale che causa un’attivazione del sistema mento (stenosi) e di assottigliamento (con dilatazioni
aneurismatiche) per deposizione di matrice fibrosa e
collagene e degenerazione delle fibre elastiche.
Tabella IX. Cause di ipertensione arteriosa nel bambino porta- Neurofibromatosi. L’ipertensione dipende dalla pre-
tore di trapianto renale. senza di stenosi dell’arteria renale, di una coartazione
aortica o di feocromocitoma, più frequente in età adul-
Suscettibili di correzione chirurgica ta. La stenosi dell’arteria renale coinvolge soprattutto
Nefropatia primitiva
Stenosi dell’arteria renale (anastomosi)
l’origine o il tratto prossimale dei vasi ed è associata,
Di pertinenza medica nel 25% dei casi, a coartazione dell’aorta addominale67.
Malfunzionamento del trapianto (rigetto acuto o cronico, reci- Le lesioni possono essere bilaterali nel 40% dei casi68.
diva della malattia) Viene generalmente riportata una scarsa risposta di
Farmaci (ciclosporina, tacrolimus, steroidi) questi pazienti all’angioplastica transluminale percuta-
408G Ardissino et al - Il Progetto CHId
Tabella X. Condizioni che possono dar luogo a ipertensione ne- Il meccanismo fisiopatologico dell’ipertensione
frovascolare in pediatria. nella sindrome di Williams non è ben noto ma appare
Displasia fibromuscolare riconducibile alle seguenti ipotesi: 1) stenosi dell’arte-
Malattie genetiche (neurofibromatosi, sindrome di Williams, ria renale; 2) ridotta o alterata produzione di elastina;
sindrome di Marfan, sindrome di Klippel-Trenaunay-Weber, dal momento che l’elastina ha un ruolo importante nel-
sindrome di Feuerstein-Mimms) la struttura dei vasi è stato ipotizzato che anche piccole
Vasculiti (sindrome di Takayasu, sindrome di Kawasaki, poliar- alterazioni strutturali possano determinare una ridotta
terite nodosa, sarcoidosi, sindrome di Moyamoya)
Stenosi dell’arteria renale da trapianto renale elasticità dell’intero albero vascolare, ipertrofia della
Ipoplasia congenita delle arterie renali media con conseguente aumento dei valori di PA e al-
Compressione estrinseca terazioni dell’arco aortico; 3) iperattività del sistema
Tumori (Wilms, linfoma, neuroblastoma) simpatico secondaria ad elevati livelli del fattore di cre-
Cisti renali scita della neurotropina: è stata formulata l’ipotesi che
Linfoadenopatia
Ematoma post-traumatico elevati livelli serici possano determinare ipertrofia del
sistema simpatico. Allo stato attuale le sopracitate ipo-
tesi non appaiono del tutto esaustive in quanto solo nel
40% dei pazienti affetti da sindrome di Williams l’iper-
nea, sia per la consistenza del tessuto fibroso coinvolto, tensione è riconducibile ai meccanismi fisiopatologici
che è refrattario alla dilatazione, sia per la sede ostiale precedentemente elencati73,74.
e la coesistenza di coartazione aortica addominale69.
Quand’anche la procedura non consentisse la risoluzio-
ne della stenosi, essa può migliorare la risposta alla te- La coartazione aortica
rapia farmacologica62,70.
Sindrome di Williams. Caratterizzata da: ritardo del- Raccomandazione n. 18. In tutti i casi di ipertensione
l’accrescimento, dismorfismi facciali (facies elfica), al- arteriosa è buona regola rilevare la pressione arterio-
terazioni cardiovascolari, incostante ipercalcemia, ri- sa a entrambi gli arti superiori e a un arto inferiore:
tardo mentale, caratteristico profilo neurocomporta- una differenza di pressione arteriosa > 20 mmHg a fa-
mentale (carattere affettuoso e socievole ma anche irre- vore degli arti superiori può considerarsi diagnostica
quieto ed impulsivo). per coartazione aortica.
La sua prevalenza alla nascita è stimata in 0.5-1/10 000. Viene così definito un restringimento localizzato a
La patogenesi della malattia è riconducibile all’aploin- livello dell’aorta discendente, con un ampio spettro di
sufficienza di più geni concatenati tra loro nella regio- varianti morfologiche caratterizzate dalle forme a dia-
ne 7q11.23 per delezione genomica da mutazione de framma, di gran lunga le più frequenti, dalle forme tu-
novo e, solo raramente, ad ereditarietà autosomica do- bulari fino alle forme che coinvolgono il ventricolo si-
minante. Molte delle sue caratteristiche fenotipiche (in nistro e l’arco aortico in toto con possibile interruzio-
particolare le anomalie cardiovascolari: stenosi sopra- ne dell’arco aortico (sindrome della coartazione aorti-
valvolare aortica o dei rami periferici dell’arteria pol- ca). L’incidenza di coartazione aortica è di 2.4/10 000
monare, prolasso della mitrale, difetti del setto inter- nati vivi75, è prevalente nel sesso maschile e costituisce
atriale e ventricolare, ipoplasia dell’aorta, bicuspidia il 6% delle cardiopatie congenite. Nei soggetti con
aortica, coartazione aortica, interruzione dell’arco aor- coartazione aortica non corretta, la curva della PAS sa-
tico, stenosi coronarica, dell’arteria renale e di varie ar- le con l’età più rapidamente rispetto ai soggetti nor-
terie periferiche), sono attribuibili alla diminuzione mali, tanto che la PAS supera di 55 mmHg i valori nor-
quantitativa di elastina, il cui gene (ELN) mappa nella mali fino a 5 anni di età e di 75 mmHg dopo i 20 anni
regione comunemente deleta nei pazienti. In molti stu- di età. La PAD supera di circa 30 mmHg i valori nor-
di è citato il riscontro di ipertensione anche in assenza mali in tutte le fasce di età. Non stupisce, considerato
di anomalie a carico dell’apparato cardiovascolare. quanto detto, che la correzione chirurgica della coarta-
L’ipertensione è stata segnalata come una compli- zione si sia dimostrata, a tutti gli effetti, una procedu-
canza frequente nei pazienti con sindrome di Williams, ra salvavita, anche se gli studi di follow-up a lungo ter-
soprattutto in età adulta. mine, condotti su popolazioni sottoposte a correzione
La letteratura riporta una prevalenza di ipertensione della malformazione, evidenziano una sopravvivenza
molto variabile (5-59%), in relazione alle diverse età media inferiore rispetto a quella della popolazione nor-
considerate ed alla modalità di determinazione della PA male76.
(misurazione occasionale vs ABPM); una più bassa Clinicamente la coartazione aortica può configurar-
prevalenza è segnalata nelle casistiche pediatri- si come un’emergenza neonatale nei casi di coartazio-
che41,71,72. Sulla base dell’incidenza della sindrome e ne serrata pre-duttale e interruzione dell’arco, o essere
della prevalenza più realistica di ipertensione possiamo del tutto asintomatica fino all’età adulta.
stimare che in Italia ci siano più di 3000 pazienti affet- I neonati e i lattanti possono presentare i segni cli-
ti da sindrome di Williams (più di 1000 in età pediatri- nici dello scompenso cardiaco; il deterioramento clini-
ca), di cui 1500 ipertesi (almeno 400 in età pediatrica). co può essere molto rapido per la chiusura del dotto ar-
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