SEZIONE LAZIO IL DROP OUT NEL TRATTAMENTO DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE - Evento Formativo Regionale SITD Peculiarità del drop out nelle dipendenze ...
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Evento Formativo Regionale SITD
SEZIONE LAZIO
IL DROP OUT NEL TRATTAMENTO
DELLE
DIPENDENZE PATOLOGICHE
ROMA 6.06.2019
Peculiarità del drop out nelle dipendenze patologiche.
Relatore Prof. Dott. G. Masci
AREA DI INTERVENTO DROGHE 2017 ELABORAZIONE SOS AZZARDO
AREA DI INTERVENTO ALCOL 2017 ELABORAZIONE SOS AZZARDO
AREA DI INTERVENTO GAP 2017 ELABORAZIONE SOS AZZARDO
AREA INTERVENTO STRUTTURE RESIDENZIALI
TERAPEUTICHE E PEDAGOGICHE USO DROGHE
ELABORAZIONE SOS AZZARDO
AREA DI INTERVENTO DROGHE 2017
PAZIENTI NUOVI GIA’ IN CARICO O RIENTRATI TOTALE
N° % N° % N° %
Interrotto/drop out 245 12,4% 631 5,7% 876 6,8%
AREA DI INTERVENTO ALCOL 2017
PAZIENTI NUOVI GIA’ IN CARICO O RIENTRATI TOTALE
N° % N° % N° %
Interrotto/drop out 115 15,8% 275 13,0% 390 13,7%
AREA DI INTERVENTO GAP 2017
PAZIENTI NUOVI GIA’ IN CARICO O RIENTRATI TOTALE
N° % N° % N° %
Interrotto/drop out 41 15,2% 60 17,1% 101 16,3%
AREA DI INTERVENTO STRUTTURE RESIDENZIALI TERAPEUTICHE E PEDAGOGICHE
USO DROGHE
PAZIENTI TERAPEUTICA (=386) PEDAGOGICA (=357)
N° % N° %
Interrotto/drop out 66 17,1% 127 35,6%
ELABORAZIONE SOS AZZARDO
1960 – 2005 MELVILLE
Psychological Treatment Dropout among Pathological Gamblers. (Melville K.M., et al.) Clinical Psychology Review, 27, 944-958, (2007)
AUTORI N° PAZIENTI DROP OUT
Echeburua, Baez, Fernandez, Montalvo (1996 Spagna) 64 22%
n=14
Echeburua, Fernandez, Montalvo, Baez (2001 Spagna) 69 4%
n=10
Hodings, Currie, El Guebaly (2001 & Peden 2004) 102 22%
n=15
Ladoucer, Sylvain, Boutin, Lachance, Doucet, Le Blond (2003 Canada) 46 26%
n=12
Ladoucer, Sylvain, Lachance, Doucet, Le Blonde, Jacques (2001 Canada) 66 47%
n=31
Le Blonde, Ladoucer, Blaszezynski (2003 Canada) 112 38%
n=43
Milton, Crino, Hunt, Prosser (2002 Australia) 40 50%
n=20
Petry, Ammerman, Bohl, Doersch, Gay, Kadden (2006 America) 231 16%
n=37
Robson, Edwards, Smith & Colman (2002 Canada) 117 32,5
n=38
Stewart & Brown (1988 U. K.) 232 22%
n=51
Sylvain, Ladouceur & Boisvert (1997 Canada) 58 31%
n=18
Wulfert, Blanchard, Frei9denberg & Martell (2006 America) 21 19%
n=4
ELABORAZIONE SOS AZZARDO2007 – 2013 PICUCCI
Predittori del Drop out nella Terapia Cognitivo-Comportamentale dei giocatori d’azzardo. Una revisione della letteratura.
(Picucci L., Caffò A. O., Macina I., Bosco A.) Italian Journal on Addiction Vol. 3 Numero 5 (2013)
AUTORI N° PAZIENTI N° PAZIENTI
INDIVIDUALE GRUPPO
N° % N° %
Jimenez, Murcia (2007) / / 278 30,3
Macallum (2007) 60 25 / /
Dowling et al. (2007) 14 14,2 17 0
Pellettier (2008) 100 52 / /
Laudouceur (2009) 89 31 / /
Dowling (2009) 41 14 36 24
Dowling et al. (2009) 41 24,3 / /
Carbring et al. (2009) / / 59 49
Smith et al. (2010) 127 32 / /
Jimenez, Murcia (2010) / / 904 36,6
Alvarez, Moya (2011) 88 23 / /
Gomez, Pena (2012) / / 191 52,9
Menez, Murcia (2012) 502 38,4 / /
Ramos, Grille (2013) 73 52 / /
DROP OUT PER SETTING INDIVIDUALE GRUPPO
35,62% 37,28%
DROP OUT COMPLESSIVO 36,53%
ELABORAZIONE SOS AZZARDOPredittori del Drop out nella Terapia Cognitivo-Comportamentale dei
giocatori d’azzardo. Una revisione della letteratura.
(Picucci L., Caffò A. O., Macina I., Bosco A.)
Italian Journal on Addiction Vol. 3 Numero 5 (2013)
PREDITTORI DEL DROP-OUT DAL TRATTAMENTO NEL GAP:
IPOTESI?
VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE Età, sesso, scolarità, stato civile, abuso di
alcol e droghe
VARIABILI ASSOCIATE AL GAMBLING Quantità di denaro investita, precoce età
di esordio, durata del comportamento di
gioco, tempo investito nel gioco
VARIABILI PSICOLOGICHE E Impulsività, novelty seeking, sensation
NEUROPSICOLOGICHE seeking, depressione, ansia, tratti
ossessivo-compulsivi, disturbo di
personalità, scarsa coscienziosità, scarsa
gradevolezza, motivazione al
cambiamento, sensibilità alla punizione,
ridotta funzionalità working memory
VARIABILI ASSOCIATE AL TRATTAMENTO Obiettivi (astinenza vs controllo), setting
(gruppo vs individuale), tipologia di
intervento
ELABORAZIONE SOS AZZARDOPredittori del Drop out nella Terapia Cognitivo-Comportamentale dei giocatori d’azzardo.
Una revisione della letteratura.
(Picucci L., Caffò A. O., Macina I., Bosco A.)
Italian Journal on Addiction Vol. 3 Numero 5 (2013)
PREDITTORI DEL DROP-OUT DAL TRATTAMENTO DEL GAP:
ACCERTATI COME POSSIBILI!
VARIABILI PSICOLOGICHE E Impulsività, alti livelli di sensation seeking e
NEUROPSICOLOGICHE alti livelli di sregolazione, comorbidità con i
disturbi di personalità, scarsa coscienziosità,
sensibilità alla punizione (vulnerabilità
all’EPR).
VARIABILI ASSOCIATE AL TRATTAMENTO Setting: gruppo vs individuale, clima di
gruppo, supporto sociale ed empatia
possono scoraggiare il drop out.
PERCENTUALE MEDIA DI DROP OUT 36,5%
DAL TRATTAMENTO DEL GAP (14 studi, 2007-2013)
ELABORAZIONE SOS AZZARDOPathological gambling: understanding relapses and dropouts.
(Aragay N., Jiménez-Murcia S., Granero R., Fernandez-Aranda F., Ramos-Grille I., Cardona S.,
Garrido G., Anisul Islam M., Menchon J. M., Vallès V.)
Comprehensive Psychiatry 57 (2015) 58-64
DROP OUT
CAMPIONE N %
566 157 27,7
PREDITTORI DEL DROP-OUT DAL TRATTAMENTO NEL GAP
- Punteggi alti relativi alla dimensione
Novelty Seeking (ricerca della novità) nella
scala Temperament and Character Inventory
VARIABILI PSICOLOGICHE
(TCI-R)
- Percezione minore del problema in
soggetti che spendono meno (100€ a
settimana)
VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE - Soggetti più giovani
- Soggetti single
ELABORAZIONE SOS AZZARDOGambling Disorder: Exploring Pre-treatment and In-treatment
Dropout Predictors.
A UK Study.
(Ronzitti S., Soldini E., Smith N., Clerici M., Bowden-Jones H.)
Journal of gambling studies, 33(4) (2017), 1277-1292.
N=846
‘’PRE-TREATMENT’’ ‘’IN-TREATMENT’’
DROP OUT : FASI DEL TRATTAMENTO
27,4% 17,4%
N=232 N=147
44,8%
DROP OUT COMPLESSIVO
N=379
PREDITTORI DEL DROP-OUT DAL TRATTAMENTO NEL GAP
- Soggetti più giovani
VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE - Soggetti single
- Disoccupazione
- Impulsività
VARIABILI PSICOLOGICHE - Impulsività antisociale
- Comorbidità psichiatrica
Focus clinico: Prochaska et al. (1992) Modello transteorico del cambiamento
ELABORAZIONE SOS AZZARDOSTADI DEL CAMBIAMENTO
Prochaska & DiClemente (1992)
Precontemplazione Contemplazione Determinazione
Azione
Ricaduta
Ø Scarsa motivazione al
cambiamento
Ø Bassa consapevolezza della Mantenimento
propria condizione patologica
o a rischio
Ø Altri vedono il problema, la
persona lo ignora o lo
minimizza
Ø Meccanismi di negazione e Uscita definitiva
proiezioneSTADI DEL CAMBIAMENTO
Prochaska & DiClemente (1992)
Precontemplazione
Contemplazione
Determinazione
PREDITTORI DROP OUT: Azione
Ø Scarsa motivazione Ricaduta
Ø Bassa consapevolezza
Ø Ignorare o minimizzare
Ø Negazione e proiezione
Mantenimento
OBIETTIVI:
Ø Costruire la motivazione
Ø Accogliere empaticamente
Ø Rispecchiare, legittimare e
convalidare i bisogni di Uscita definitiva
confermaI
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STADI DELLA MOTIVAZIONE A
Prochaska & DiClemente (1992)I
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STADI DELLA MOTIVAZIONE A
Prochaska & DiClemente (1992)Drop-outs in psychotherapy: a change of perspective
(Leichsenring et al., World Psychiatry 2019)
Elaborazione di Matteo Respino, Il Foglio Psichiatrico 30 aprile 2019
§ 20%: Circa il 20% dei pazienti terminano la psicoterapia prematuramente, come risulterebbe da oltre 600 studi
clinici, indipendentemente dal tipo di psicoterapia offerta.
§ Outcome: I pazienti che terminano le terapie prematuramente tendono ad avere peggiori outcome di coloro
che le portano a termine.
§ Appropriatezza: I pazienti che più spesso terminano prematuramente la psicoterapia sono coloro che non
stanno ricevendo il trattamento che avrebbero preferito, che ricevono terapie non manualizzate o senza chiari
limiti di tempo, coloro in trattamento con psicoterapeuti in training, pazienti giovani e con disturbi di
personalità o dell’alimentazione.
§ Alleanza terapeutica: Le strategie volte a ridurre il fenomeno ruotano soprattutto, ma non solo, attorno al
concetto di alleanza terapeutica. Tra queste: impostare fin dall’inizio un processo condiviso con il paziente di
decision-making; offrire al paziente tutte le informazioni necessarie ad avere una visione chiara non solo della
sua condizione, ma anche del trattamento che sta per affrontare, a partire dalla sua durata; lavorare da subito
sulle aspettative del paziente, offrendo una visione realistica (e condivisa) degli obiettivi raggiungibili (“setting
goals”); revisionare insieme al paziente cosa è già stato ottenuto in termini di cambiamento dall’inizio della
terapia, e proporre frequenti feedback su tali progressi; affrontare resistenze e/o dubbi del paziente fin dalle
fasi iniziali; tenere in considerazione le preferenze espresse dal paziente
§ Il «Non curativo»: Il cambio di prospettiva proposto dagli autori consiste, sostanzialmente, nel passare dal
vedere i drop-outs come un fenomeno unicamente negativo, al considerarli come un fenomeno che - se
adeguatamente studiato - potrebbe informarci più nel dettaglio su cosa accade e su quali siano i fattori/gli
elementi “non-curativi” durante il processo della psicoterapia.La presa in carico del paziente GAP secondo le linee guida del DEP:
una visione d’insieme
ACCOGLIENZA, PRESA IN CARICO E VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
§ FASE 1: Ingresso e primo contatto con il cliente (intake):
• Dati anagrafici e accertamento di identità e validità del documento + copia
• Verifica della competenza territoriale per residenza del cliente
• Recapito telefonico
• Tipo di sostanza usata e/o comportamento di addiction
• Prima ricezione della domanda di trattamento
• Servizio/soggetto/ente inviante o segnalante e motivo della segnalazione
• Autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, con sottoscrizione del modulo
• Eventuale richiesta di anonimato
§ FASE 2 : Accoglienza, colloquio di presentazione, prima visita (triage):
• Analisi della domanda (inquadramento, esame della motivazione, grado di consapevolezza, analisi e ridefinizione delle
aspettative)
• Informazioni sul funzionamento del servizio
• Visita medica con prescrizione di eventuale terapia farmacologica
• Colloquio psicologico
• Colloquio sociale
• Ricezione istanze da parte dell’inviante ed eventuale suo coinvolgimento.
§ FASE 3: Trattamento diagnostico: diagnosi funzionale e profilo (assessment):
• Colloqui psicologici e valutazione psicodiagnostica
• Somministrazione ed interpretazione di test psico-diagnostici
• Visita medica e prescrizione farmacologica
• Colloqui sociali
• Osservazione e valutazione infermieristica
• Approfondimenti ed anamnesi su: storia di abuso, gestione del denaro, storia personale e familiare, rete sociale del cliente,
risorse personali, familiari ed ambientali.
• Valutazione diagnostica: formulazione prima ipotesi diagnostica
• Prime ipotesi di trattamento
• Assegnazione operatore di riferimentoLa presa in carico del paziente GAP secondo le linee guida del DEP:
una visione d’insieme
PROFILO DI CURA E PIANO DI TRATTAMENTO
§ FASE 4: Discussione in équipe multi-professionale del Piano di trattamento. Individuazione del
gruppo di trattamento:
• Integrazione delle informazioni raccolte dai singoli professionisti
• Discussione del caso in équipe
• Configurazione progressiva della diagnosi integrata di ‘’patologia da dipendenza’’
• Definizione della modalità di trattamento e compilazione del Piano Terapeutico Individualizzato
§ FASE 5 : Lavoro di rete, trattamento congiunto, cogestione del paziente tra nodi della rete:
• Integrazione tra servizi allo scopo di cogestire la conduzione del Piano di Trattamento tra nodi della rete integrata per le
dipendenze
§ FASE 6: Restituzione e condivisione dell’esito della valutazione con il Cliente:
• Convocazione del paziente per colloquio
• Restituzione e condivisione dell’esito della valutazione al Cliente attraverso: discussione degli elementi costitutivi della diagnosi
integrata, condivisione degli obiettivi di trattamento, condivisione del piano e dei tempi di trattamento
• Redazione e sottoscrizione congiunta del Contratto terapeutico
§ FASE 7: Passaggio ai Trattamenti Mirati
• Individuazione degli Operatori di Riferimento per il trattamento mirato
• Sviluppo trattamenti programmati ed erogazione delle specifiche prestazioni
• Verifiche intermedie sul progetto ed eventuali modifiche
• Discussione caso su eventuali problematicità emerse
• Correzione delle parti del lavoro rivelatesi inefficaciLa presa in carico del paziente GAP secondo le linee guida
della Regione Lazio DR.B02807/2013
LA METODOLOGIA CLASSICA:
Fase tardiva della presa in carico
PROFILO ALLEANZA PIANO
INTAKE TRIAGE ASSESSMENT
GAP TERAPUTICA TERAPEUTICO
3° mese
TRATTAMENTI MIRATI
Case manager
- INDIVIDUALI
TERAPIA
- FAMILIARI
FARMACOLOGICA
- DI GRUPPO
Team di trattamentoProposta di lavoro:
LA METODOLOGIA PRECOCE:
Fase precoce della presa in carico
COLLABORAZIONE PROFILO PROPOSTA
ASSESSMENT PROGRAMMA
TERAPUTICA TIPOLOGICO TERAPIA
DSM-V
DIMENSIONI VERTICI PIANO
SOGS
•GRANDE GRUPPO: GRAVITA’ MULTIPLI COMBINATO
CPGI
Psicoeducazione
Supporto
•CHAT:
Rinforzo/appartenenza
Favorire l’adesione al programma terapeutico attraverso una precoce collaborazione
terapeutica à nell’ottica della prevenzione del drop-out.PRESA IN CARICO PRECOCE
1- Grande gruppo
2- Chat
CONSULENZE SPECIFICHE
3- Emergenze socio-economiche
4- Emergenze legali
5- Emergenze psicomorbiditàSOS AZZARDO
campione di studio
120: UTENTI CHE SI SONO RIVOLTI AL SOS
108: UTENTIPRESI IN CARICO
• 2015 24
• 2016 21 120
• 2017 33
• 2018 42
INVII RICEVUTI: 3 SERT/DSM RM 2
2 SERT/DSM RM 3
INVII FATTI: 2 CT S/RFOLLOWUP 2018 SOS • CAMPIONE CONSIDERATO
DROP-OUT 2018 SOS CAMPIONE TOTALE 120 % CAMPIONE ELIGIBILE 108 NON ELIGIBILE 12 IRRAGGIUNGIBILE 8 CAMPIONE RIFIUTO 3 CAMPIONE DROP-OUT 23 19% CAMPIONE IN CONTATTO 97 81%
FOLLOWUP 2018 SOS
RISPOSTE N. TOT: 97 % TOT: 120 % IN CONTATTO: 97 % RIFIUTI: 97+3
ASTINENTI 42 35% 44% 42%
ATTIVI
26 22% 25% 26%
RICREATIVI
ATTIVI
29 25% 30% 32%
PATOLOGICI
RIFIUTI 3
ATTUALMENTE IN CARICO: 33
STRUMENTO UTILIZZATO PER IL FOLLOWUP:
INTERVISTA/TELEFONATA CON INTERVISTAGRAZIE PER L’ ATTENZIONE!
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