"DAI DATI SCIENTIFICI ALLA REAL LIFE: ESPERIENZA A CONFRONTO NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE PSORIASICO" - Dr Annamaria Mazzotta - ecmclub
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“DAI DATI SCIENTIFICI ALLA REAL LIFE:
ESPERIENZA A CONFRONTO
NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE
PSORIASICO”
Dr Annamaria Mazzotta
Az. Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma
Terapia topica: Linee Guida 2
Psoriasi lieve:
tre opzioni terapeutiche
sono grado A
livello di evidenza 1++:
- Corticosteroidi
- Calcipotriolo
- Calcipotriolo/
betametasone-
dipropionato
Canadian Guidelines Psoriasis. 2009
Linee guida Tedesche
Linee Guida ADOI 2013
Efficacia Associazione
Linee Guida ADOI 2013
Aderenza terapeutica: fattore determinante
La scarsa aderenza al trattamento delle malattie
croniche rappresenta una sfida a livello mondiale
• Nei paesi sviluppati, l’aderenza al
trattamento tra i pazienti che soffrono di
malattie croniche è in media solo del
50%1
• Nei paesi in via di sviluppo, si presume
che l’entità e l’impatto della scarsa
aderenza siano di gran lunga peggiori1
Un farmaco che dimostri un’elevata
efficacia, indipendentemente dalla via di
somministrazione, può comunque
rappresentare un insuccesso terapeutico
se non è accettato dal paziente2
L’OMS definisce l’aderenza alla terapia a lungo termine come:
‘la misura in cui il comportamento di una persona – che assuma medicinali,
segua una dieta e/o attui modifiche dello stile di vita, corrisponde alle
raccomandazioni concordate con il personale sanitario’1
1Relazione dell’OMS 2003. Disponibile su: whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf (consultato nel marzo 2015);
2Osterberg & Blaschke. N Engl J Med 2005;353:487–497
Aderenza terapeutica
• Aderenza Secondaria in pz con Psoriasi: non corretta nel 39 – 73% dei Pz
• Fattori che influenzano l’aderenza alla terapia:
• Paziente
• Trattamento
• Patologia e severità
• Cosmeticità e facilità d’uso
• Regime di trattamento
• Comunicazione con il medico
• Fattori che migliorano l’aderenza
• Educazione del paziente
• Veicolo preferito dal paziente
Bewley et al, JEADV, 2011
UN CIRCOLO VIZIOSO
Scarsa
Aderenza
Scarsa Ridotta
Compliance Efficacia
Opzioni terapeutiche della Psoriasi lieve/moderata 10
Opzioni terapeutiche per il trattamento della Psoriasi
Sistemici, biologici
Etanercept (TNF receptor analog)
Infliximab (anti-TNFα mAb)
Adalimumab (anti-TNF mAb)
Sistemici, non-biologici Ustekinumab (anti-IL-12/IL-23 mAb)
Secukinumab (anti-IL-17A mAb)
Ciclosporina Ixekizumab (anti-IL-17A mAb)
Gravità della malattia
Methotrexate
Linee di trattamento
Fototerapia
Acitretina
Esteri dell’Acido Fumarico
PUVA
Apremilast
UVB
Topici
Corticosteroidi
Calcipotriolo
Tazarotene
Inibitori della Calcineurina
Acido Salicilico
Catrame
Treatmento
mAb, monoclonal antibody; PUVA, psoralen combined with UVA; TNF, tumor necrosis factor; UVA, ultraviolet A; UVB, ultraviolet B
Adapted from: Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58:826-850; Augustin M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26 (Suppl 4):1-16Psoriasi lieve: Trattamento overview
Molti pazienti (~80%) alla diagnosi hanno una psoriasi di grado lieve, con lesioni psoriasiche
croniche1,2
◦ Queste lesioni anche se piccole possono avere un impatto sulla Qualità di Vita del paziente3
La terapia topica, in questi pazienti, è considerata la prima scelta1-3
◦ La Fototerapia è da considerarsi in quei pazienti refrattari alla terapia topica3
Altri trattamenti non
Monoterapia Terapia Combinata
farmacologici
Corticosteroidi Corticosteroidi/Analoghi della vitamina D3 Emollienti
Analoghi della Vitamina D3
• Calcipotriolo Corticosteroidi/retinoidi Creme Idratanti
Retinoidi
Corticosteroidi/Acido salicilico Pomate
• Acitretinoina
Inibitori della calcineurina*
Acido salicilico
Antralina e catrame
1. Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2009;60:643-659; 2. Nast A, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris: Update 2015. EDF in cooperation with EADV and
12 IPC; 2015; 3. Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res. 2011;303:1-10Eventi avversi con Cortisonici
topici in monoterapia
• Variano in funzione potenza steroide, area di applicazione, durata
trattamento, paziente (es. bambini, anziani)
• Eventi avversi topici o sistemici
EVENTI AVVERSI TOPICI
Atrofia Rosacea
Teleangectasia Ipo/iper-pigmentazione
Strie Fotosensibilizzazione
Porpora Rebound patologia
Infezioni Tachifilassi
Acne Steroidea ‘Glaucoma’
Hengge et al, J Am Acad Dermatol, 2006Eventi avversi dei Cortisonici topici in monoterapia
EVENTI AVVERSI SISTEMICI (rari)
Soppressione asse HPA Edema
Iperglicemia Ipocalcemia
Fragilità ossea Ipertensione
Sono sufficienti 2 g/die di Clobetasolo
propionato crema 0,05% per causare un
abbassamento dei livelli mattutini di
cortisolo dopo solo pochi giorni
Hengge et al, J Am Acad Dermatol, 2006Razionale della terapia di associazione
Analogo
vitamina D Steroide
K Reich, A Bewley JEADV 2011;25 (Suppl. 4):15-20
Norris Da. J Am Acad Dermatol 2005;53:S17-25I corticosteroidi e gli analoghi della vitamina D hanno
effetti pleiotropici e complementari
Effetto dei Fattori patogenetici Effetto della
corticosteroidi1,2 della psoriasi a Vitamina D2–4
placche
Cellule immunitarie infiltranti
êêêê e infiammazione êêê
Angiogenesi
êêê êê
Differenziazione aberrante dei
êê cheratinociti êêê
Iperproliferazione dei
ê cheratinociti êêêê
Le frecce indicano l’efficacia dei corticosteroidi e degli analoghi della vitamina D nel ridurre ogni fattore patogenetico
1. Lange K et al. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000;13:93–103; 2. Bikle DD et al. J Nutr 1995;125:1709S–1714S;
3. Norris DA. J Am Acad Dermatol 2005;53:S17–S25; 4.Segaert S & Røpke M. J Drugs Dermatol 2013;12:e129–e137Effetti dei corticosteroidi e degli analoghi della
vitamina D sull’atrofia cutanea
Effetto dei
Meccanismo Effetto della vitamina D2 Ruolo
corticosteroidi1
Sintesi lipidica
Compromissione della barriera
cutanea e perdita di acqua
Peptidi antimicrobici
Riduzione del numero delle
Proliferazione dei cellule epidermiche con
cheratinociti conseguente assottigliamento
epidermico
Variazione della
modellizzazione e della
Perdita di volume cellulare con
struttura della cute
conseguente assottigliamento
– Acido ialuronico
epidermico
– Metalloproteinasi della
matrice
Riduzione della matrice
Sintesi e ricambio del
dermica con conseguente
collagene
assottigliamento dermico
Riduzione della capacità di
legare l’acqua con
Sintesi delle glicosammine
conseguente assottigliamento
dermico
Diminuzione della flessibilità/
Sintesi delle fibre elastiche
elasticità della pelle
↓ ridotto; ↑ aumentato; = normalizzato
1. Jensen JM et al. Allergy 2012;67:413–423; 2. Hong SP et al. Br J Dermatol 2010;162:1251–1260Trattamenti topici combinati migliorano l’aderenza
e la sicurezza terapeutica
Vitamina D3 + corticosteroidi
Retinoidi + corticosteroidi
Ditranolo + corticosteroidiNovità nella terapia topica della Psoriasi lieve/moderata Calcipotriolo/betametasone dipropionato in schiuma
Penetrazione cutanea
Una volta dissolto, il principio attivo può penetrare lo strato corneo
Bassa biodisponibilità
Tasso di penetrazione cutanea
Principi attivi dissolti
Principio attivo cristallino
! ∝ ∆$%
Prima legge di Fick
Quantità di principio attivo dissolto
Attwood AT and Florence D; Physicochemical Principles of Pharmacy 3rd ed. ISBN: 0853696101Un veicolo innovativo:
Una schiuma spray facile da spalmare e veloce da applicare con un
miglioramento dell’effetto clinico
Veicolo base
50µg/g calcipotriolo (Cal)
(come monoidrato)
0,5mg/g betametasone Propellenti (butano e
come dipropionato (BD) dimetiletere)
Liquido bianco
omogeneo
Lind M et al; Dermatol Ther (Heidelb) 2016; DOI 10.1007/s13555-016-0125-6Calcipotriolo/betametasone schiuma: dettagli sul prodotto
Principi attivi1
Calcipotriolo 50 µg/g e betametasone 0,5 mg/g (come dipropionato)
Sistema di
Illustration of the stability
1
of betamethasone
somministrazione
and calcipotriol 2, 3
Calc/bet schiuma è un liquido bianco, omogeneo e pressurizzato
fornito in un contenitore di alluminio
La formulazione in spray contiene un innovativo veicolo in schiuma
cutanea privo di alcol
Calc/bet schiuma è disponibile in erogatori da 60 g
Benefici per i
pazienti
Duplice modalità di azione1,3,4 Biodisponibilità locale potenziata5
Efficacia superiore rispetto ad altri prodotti contenenti l’associazione
calcipotriolo/betametasone dipropionato1,6-9
Rapido miglioramento dal prurito6,8
Rinfrescante e lenitivo all’applicazione10
1SmPC Calc/bet schiuma; 2Patel et al. J Am Acad Dermatol 1998;38:1010–1011; 3Simonsen et al. Drug Dev Ind Pharm 2004;30:1095–1102; 4Segaert & Røpke. J Drugs
Dermatol 2013;12:e129–137; 5Hollesen Basse et al. J Invest Dermatol 2014;134:abst 192; 6Koo et al. J Dermatol Treat 2015;1-8 [Epub prima della stampa]; 7Queille-Roussel
et al. Clin Drug Investig 2015;35:239−245; 8Leonardi et al. Poster #734, AAD 2015, San Francisco, CA, USA; 9Paul C et al. Poster P1724, EADV 2015; Copenhagen,
Denmark; 10Fare riferimento ai dati PRO-INSIGHTFUL una volta pubblicatiEvaporazione dei propellenti
Il solvente dimetiletere evapora molto velocemente
4
% rimanente (0 - 4% mostrato)
3
dimethyl ether
butane
2
1
0
0 10 20 30 40 50 60
Tempo (min)
2 minuti dopo l’applicazione la quantità di dimetiletere è ridotta a meno
dello 0,5 % della quantità iniziale*.
*4% for Butane
Lind M et al; Dermatol Ther (Heidelb) 2016; DOI 10.1007/s13555-016-0125-6Basato su
Pubblicato il 29 giugno 2016 su Dermatology and Therapy
Lind M et al; Dermatol Ther (Heidelb) 2016; DOI 10.1007/s13555-016-0125-6Efficacia clinica in letteratura
Studio Proof of Concept vs singoli principi attivi
Dettagli dello studio
Disegno
• Studio di fase 2, randomizzato, in doppio cieco,
multicentrico, della durata di 4 settimane condotto in
302 pazienti con psoriasi volgare
Scopo
• Effettuare una valutazione comparativa di efficacia di
Calc/bet schiuma rispetto ad ogni suo singolo principio
attivo
Endpoint primario
• Tasso di successo del trattamento* alla settimana 4
Betametasone
Dati basali Calc/bet schiuma (N=100) Calcipotriolo (N=101)
dipropionato (N=101)
Età media ± DS, anni 47.4 ± 14.8 49.0 ± 14.4 50.7 ± 14.7
Maschi:Femmine, n 53:47 56:45 61:40
SC media interessata ± DS, % 6.7 ± 4.9 7.6 ± 6.3 7.2 ± 5.6
mPASI medio ± DS 8.8 ± 4.6 8.1 ± 4.0 8.6 ± 4.4
*Successo del trattamento: definito come cute ‘libera’ o ‘quasi libera’ da lesioni per pazienti con valutazione
globale del medico al basale riguardo la gravità della malattia (PGA) considerata “moderata” o “grave”, e di cute
‘libera’ da lesioni per i pazienti con PGA basale considerata “lieve”
Lebwohl et al. J Clin Aesthet Dermatol 2016Calc/bet schiuma è significativamente più efficace nel trattare la
psoriasi sul corpo rispetto ai suoi singoli principi attivi (I)
Tassi di successo del trattamento -
corpo Valutazione Criteri per il
Calc/bet schiuma (n=100) Globale del Medico Successo di
(PGA) Trattamento
Betametasone schiuma
cutanea (n=101)
4 Grave
Calcipotriolo schiuma
cutanea (n=101)
3 Moderata
2 Lieve
1 Quasi libera
0 Libera
Successo del trattamento: definito come
cute ‘libera’ o ‘quasi libera’ da lesioni per i
pazienti con PGA basale considerata
“moderata” o “grave”, e come cute ‘libera’ da
lesioni per i pazienti con PGA basale
considerata “lieve”
Lebwohl et al. J Clin Aesthet Dermatol 2016Calc/bet schiuma è significativamente più efficace nel trattare la
psoriasi sul corpo rispetto ai suoi singoli principi attivi (II)
Punteggio mPASI* - corpo
Calc/bet schiuma (n=100)
Betametasone schiuma
cutanea (n=101)
Calcipotriolo schiuma
cutanea (n=101)
*PASI modificato (escluso il viso, che non è stato trattato)
Lebwohl et al. J Clin Aesthet Dermatol 2016Confronto vs Calc/bet unguento
Dettagli dello studio
Disegno
• Studio di Fase 2, multicentrico,
randomizzato, della durata di 4 Calc/bet schiuma
settimane 376 pazienti con psoriasi Calc/bet unguento
volgare sul corpo Schiuma cutanea
veicolo
Scopo Unguento veicolo
• Confrontare l’efficacia e la sicurezza di Calc/bet schiuma vs
Calc/bet unguento
Endpoint primario
• Successo del trattamento* alla settimana 4
Calc/bet schiuma Calc/bet® unguento Schiuma cutanea Unguento veicolo
Dati basali
(N=141) (N=135) veicolo (N=49) (N=51)
Età mediana (intervallo), anni 51.0 (21–84) 52.0 (21–88) 46.0 (21–72) 55.0 (30–73)
Maschi:Femmine, n 87:54 87:48 30:19 30:21
Coinvolgimento medio di SC (range)% 7.7 (2–30) 7.4 (2–30) 7.5 (2–30) 6.9 (2–30)
mPASI medio ± DS 7.0 ± 4.2 6.7 ± 3.3 6.7 ± 4.0 6.6 ± 3.1
*Successo del trattamento: definito come cute ‘libera’ o ‘quasi libera’ da lesioni per i pazienti con PGA basale considerata “moderata”o
“grave”, e come cute ‘libera’ da lesioni per i pazienti con PGA basale considerata “lieve”.
Koo et al. J Dermatol Treat 2015;1-8Calc/bet schiuma è significativamente superiore nel
trattare la psoriasi rispetto a Calc/bet unguento (II)
Punteggi mPASI*
Calc/bet schiuma (n=141)
Calc/bet unguento (n=135)
Schiuma cutanea veicolo (n=49)
Unguento veicolo (n=51)
Le barre indicano IC al 95%
*PASI modificato (escluso il viso, che non è stato trattato)
IC, intervallo di confidenza
P=0,001 alla settimana 1 Calc/bet schiuma è confrontato con Calc/bet unguento
Koo et al. J Dermatol Treat 2015;1-8mPASI alla settimana 1 e 4
Riduzione mPASI alla settimana 1: -43,4%
Riduzione mPASI alla settimana 4: -74,2%Valutazione del prurito secondo il paziente
Cal/BD Cal/BD
schiuma unguento
(n=141) (n=135)
Basele 52.7 52.1
Week 4 13.4 14.5
Cambiamento
-39.8 -36.5
medio
Analisi statistica
Differenza -1.6
95% CI -6.4–3.2
P-value 0.51Studio PSO-FAST: Efficacia vs veicolo
Dettagli dello studio
• Disegno: Studio di fase 3, in doppio cieco,
randomizzato (Four-week, vehicle-
controlled, efficacy And Safety Trial)
(N=426)
• Scopo: Confrontare l’efficacia e la
sicurezza di Calc/bet schiuma vs il veicolo
fino a 4 settimane
• Endpoint primario: Successo del trattamento* alla settimana 4
Calc/bet schiuma
Dati basali Tutti randomizzati (N=426) Veicolo (N=103)
(N=323)
Età mediana (intervallo), anni 51 (18–87) 52 (18–87) 46 (19–79)
Maschi:Femmine, n 253:173 204:119 49:54
SC media interessata ± DS % 7.5 ± 6.5 7.4 ± 6.4 8.0 ± 7.0
mPASI medio (intervallo) 7.5 (2–47) 7.4 (2–37) 7.9 (2–47)
*Successo del trattamento: definito come cute ‘libera’ o ‘quasi libera’ da lesioni per i pazienti con PGA basale considerata
“moderata” o “grave”, e come cute ‘libera’ da lesioni per i pazienti con PGA basale considerata “lieve”
Leonardi et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1468–1477Calc/bet schiuma rappresenta un’opzione di trattamento
altamente efficace per la psoriasi volgare (I)
Tassi di successo del trattamento Punteggi mPASI*
Calc/bet schiuma (n=323) Calc/bet schiuma (n=323)
Schiuma cutanea veicolo (n=103)
Schiuma cutanea veicolo (n=103)
-26%
-72%
Le barre indicano IC 95%
Successo del trattamento: definito come cute ‘libera’ o ‘quasi libera’ da lesioni per i pazienti con
PGA basale considerata “moderata” o “grave”, e come cute ‘libera’ da lesioni per i pazienti con *PASI modificato (escluso il viso, che non è stato trattato)
PGA basale considerata come “lieve”
Leonardi et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1468–1477Calc/bet schiuma rappresenta un’opzione di trattamento
altamente efficace per la psoriasi volgare (II)
Tassi PASI 50 Tassi PASI 75
Calc/bet schiuma (n=323)
Calc/bet schiuma (n=323)
Schiuma cutanea veicolo (n=103)
Schiuma cutanea veicolo (n=103)
PASI50, percentuale di pazienti con una riduzione del punteggio mPASI* del 50% PASI75, percentuale di pazienti con una riduzione del punteggio mPASI* del 75%
*PASI modificato (escluso il viso, che non è stato trattato) *PASI modificato (escluso il viso, che non è stato trattato)
Leonardi et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1468–1477Sicurezza
Calc/bet schiuma non ha effetto sulla soppressione surrenale
Tutti i pazienti hanno avuto una risposta normale al test di stimolazione con ACTH
Livelli sierici di cortisolo 30 minuti dopo test di stimolazione con ormone adrenocorticotropico (ACTH) alla
settimana 4, rispetto all’uso settimanale medio del farmaco. I dati provengono da pazienti che hanno
completato lo studio secondo il protocollo e con disponibilità di dati sull’utilizzo del farmaco (n=32)
Taraska et al. J Cutan Med Surg 2016;20:44–51 Cut-off 497 nmol/L cortisolo 30min post iniezioneCalc/bet schiuma non induce effetti clinicamente rilevanti
sull’omeostasi del calcio (I)
Variazioni nei singoli pazienti della calcemia sierica corretta per i valori di
albumina
Taraska et al. J Cutan Med Surg 2016;20:44–51Calc/bet schiuma non induce effetti clinicamente rilevanti
sull’omeostasi del calcio (II)
Variazioni nei singoli pazienti dei livelli di calcio urinario nel corso delle
24 ore
Taraska et al. J Cutan Med Surg 2016;20:44–51Cosa succede nella Real Life (dati presenti in letteratura)
Gerdes et al. Dermatology 2018
Gravità di malattia al basale secondo
IGA, PaGA, BSA e PASI
Variazione del IGA prima e dopo 4 settimane di
trattamento con Cal/BD schiuma
49% ha raggiunto un punteggio IGA di ‘pulito’ o
‘quasi pulito’ (n = 374). La differenza è
statisticamente significativa (p < 0.001)Gerdes et al. Dermatology 2018
Variazione media nei diversi
parametri di efficacia utilizzati (BSA,
IGA, PASI, e DLQI) dopo 4
settimane di trattamento con
Cal/BD schiuma.
Tutti i valori risultano
statisticamente significativi (p <
0.0001)Gerdes et al. Dermatology 2018
Miglioramemto dei sintomi (prurito, perdita di
sonno a causa del prurito, xerosi,
desquamazione ed eritema) misurati dai
pazienti settimanalmente attraverso una scala a
10 punti (n = 382 pazienti).
Tempo intercorso prima di vedere una
risposta visibile in merito ai sintomi e
alla riduzione del prurito valutato dai
pazienti
Rapida onset of action di Cal/BD
schiumaGerdes et al. Dermatology 2018 Valutazione della soddisfazione del trattamento con Cal/BD schiuma rispetto a trattamenti precedenti, indagata rispetto a efficacia e tollerabilità, secondo il giudizio del medico e del paziente
Real Life
ESPERIENZA CLINICAI Caso Clinico Paziente: Maschio, 69 anni Storia clinica: • Paziente affetto da psoriasi dal 2015 • Precedenti trattamenti: Acitretina sospesa per scarsa efficacia • E.O Dermatologico PASI 12. • Inizia Mtx 10mg/sett, dopo 20 settimane riduzione del PASI 4,8 • Localizzazioni delle lesioni: reg. lombare . • Farmaci concomitanti: nessuno
Caso Clinico
Tempo Zero/ Baseline
T0
Valutazione clinica:
PASI:4,8
BSA: 3
• Si associava terapia topica con:
Calcipotriolo/betametasone propionato in schiuma
1vv/die per 4 settimaneCaso Clinico
T4
Valutazione clinica:
PASI: 0II Caso Clinico Paziente: Maschio, 29 anni Storia clinica: • Paziente affetto da psoriasi dall’età di 15 aa • Precedenti trattamenti: terapie topiche( calcipotriolo, cortisonici) con scarsa efficacia • E. O. Dermatologico PASI 32 • Inizia terapia con CyA(3,5mg/kg/die) , dopo 6 settimane riduzione del PASI 10,8 • Localizzazioni delle lesioni: tronco ,arti inferiori e superiori. • Farmaci concomitanti: nessuno
II Caso Clinico
Tempo Zero/ Baseline
T0
Valutazione clinica: • Si associava terapia topica con:
PASI:10,8 Calcipotriolo/betametasone propionato in schiuma
BSA: 4 1vv/die per 4 settimaneII Caso Clinico
T4
Valutazione clinica:
PASI: 0,8III Caso Clinico Paziente: Maschio, 59 anni Storia clinica: • Paziente affetto da psoriasi dal 2008 e PsA dal 2006 • Seguito per la PsA in reumatologia e trattato con MTX, Css, FANS • Tp topiche precedenti derivati della vitD, Css. • Nel 2009 iniziava terapia con anti TNF alfa( Adalimumab 1fl sc ogni 14 gg) sospeso dopo 2 anni per scarsa efficacia sia articolare che cutanea. • Nel 2012 switching verso altro biologico( Etanercept 50mg fl sc ogni settimana, ottimo controllo a livello articolare ma scarsa efficacia cutanea. • E.O Dermatologico PASI 6,4 • Localizzazioni delle lesioni: reg. gomiti dx e sn, ginocchio dx, torace • Comorbidità: Ipertensione arteriosa
III Caso Clinico
Tempo Zero/ Baseline T0
Valutazione clinica:
PASI:6,4
BSA: 2
• Si associava terapia topica con:
Calcipotriolo/betametasone propionato in schiuma
1vv/die per 4 settimaneCaso Clinico
T4
Valutazione clinica:
PASI: 0Il corretto approccio terapeutico al paziente psoriasico dovrebbe necessariamente valutare la forma clinica di psoriasi, la localizzazione delle lesioni, l’estensione delle stesse e l’impatto della malattia sulla Qualità della Vita del paziente. Il trattamento con Cal/betametasone dipropionato schiuma, si è dimostrato essere di facile applicazione con un ottimo profilo di sicurezza ed efficacia
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