Brain on fire: come spegnere l'incendio? - Università degli studi di Siena Policlinico "S. Maria alle Scotte" - UOC Pediatria - Simeup
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Università degli studi di Siena
Policlinico "S. Maria alle Scotte" - UOC Pediatria
Centro di Neurologia Pediatrica di III° Livello
Direttore Prof. Salvatore Grosso
Brain on fire:
come spegnere l’incendio?
Dott. Francesco Quagliarella
K., 10 anni, condotta dal 118 in PS per due episodi critici generalizzati, a distanza di pochi minuti uno dall’altro, in corso di febbre: il primo episodio interrotto con Diazepam e.r. 10 mg, il secondo con Midazolam e.v. 3 mg. All’arrivo in PS: QUICK LOOK: soporosa, non distress respiratorio, colorito cutaneo secondo etnia. A à vie aeree pervie B à respiro spontaneo, SaO2 100%, FR 25 apm C à FC 130 bpm, PA 110/60 mmHg, refill < 2 sec D à AVPU: V; GCS 9: soporosa, apre gli occhi allo stimolo verbale; irritabilità (agitazione psicomotoria dopo stimolo tattile/doloroso); pupille isocoriche, isocicliche, normoreagenti alla luce, non segni meningei E à non petecchie, non rash, TC 38,3°C APP Da due giorni febbre, cefalea e dolore addominale con diarrea. Dalla mattina peggioramento rapido delle condizioni generali con tendenza all’alternanza di sonnolenza e agitazione. APR Ndr. Vaccinazioni secondo calendario (India). Trasferita in Italia da alcuni mesi. No viaggi. AF Negativa per epilessia o altre patologie neurologiche.
Approccio diagnostico-terapeutico in PS
- Emocromo, PCR, procalcitonina, EGA: negativi. Nel sospetto di meningoencefalite
- TC encefalo: negativa. infettiva viene impostata terapia
- Esame chimico-fisico del liquor: modesta pleiocitosi empirica
(13 cellule/mm3), 92% mononucleati.
- RM encefalo e tronco encefalico con e senza mdc: - Ceftriaxone 2 gr x 2/die
negativa.
- Esame colturale del liquor e del sangue: in corso. - Aciclovir 500 mg x 4/die
- Esame virologico del liquor (PCR per Adenovirus,
CMV, EBV, HSV1-2, HHV6, HHV7, Picornavirus, WEST-
Nile virus, Virus Toscana, VZV): in corso.
Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, et al. for the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis. 2013´ In PS K. presenta episodi critici subentrati ad E’ stato impostato EEG in continuo e
esordio focale con secondaria generalizzazione. somministrati in successione, senza
ottenere controllo delle crisi:
- Midazolam bolo 5 mg (0,1-0,2 mg/kg)
seguiti da infusione continua da 0,06
mg/kg/h incrementata fino a 0,2
mg/kg/h;
Ricovero in Rianimazione - Fenitoina 1 gr (20 mg/kg, dose max) in
30’, seguito da 300 mg (5 mg/kg);
- Fenobarbital 900 mg (15 mg/kg);
- Levetiracetam 3 gr (50 mg/kg) in 30’;
- Acido Valproico 1,5 gr (20-40 mg/kg) in
30’.
- EEG: evidente rallentamento del ritmo
di fondo; crisi subentranti di partenza
dalle regioni fronto-centrali > a sx, con
successiva generalizzazione.Sono stati somministrati numerosi
La bambina è andata rapidamente antiepilettici ad alto dosaggio ed
incontro a stato di male epilettico-super- anestetici in associazione:
refrattario con crisi epilettiche - Propofol
prevalentemente cloniche e tonico- - Tiopentone
cloniche con origine focale e secondaria - Ketamina
generalizzazione. - Isofluorano
- Lacosamide
- Lidocaina
Nessuno dei farmaci inseriti in associazione
o sostituzione è risultato efficace.
Sono stati inoltre effettuati:
- Metilprednisolone 1 gr per 3 giorni;
- IVIG 1 gr per 2 giorni;
- Plasmaferesi per 5 giorni;
- Biotina 5 mg x 2 vv/die;
- Dieta Ketogenica 4:1;
- Cannabidiolo 100 mg x 2 vv/die.
Hocker, S et al, Refractory and Super-Refractory Status Epilepticus—an Update, 2014Ad una settimana dall’insorgenza Ad un mese dall’insorgenza dei
dei sintomi sintomi
RM encefalo FLAIR RM encefalo FLAIR
Minima iperintensità in FLAIR e T2 in Iperintensità nelle sequenze a TR lungo in sede emisferica
talamo dx. cerebellare, vermiana, substantia nigra, talamica, ippocampale,
subtalamica e capsulare esterna simmetricamente, e in varie
regioni corticali sovratentoriali, sempre simmetricamente
(occipitale, opercolare, parietale e frontale).Ipotesi diagnostiche??
• Encefalite infettiva: • Encefalopatia metabolica (deficit di
biotinidasi o deficit di olocarbossilasi
PCR su liquor à negativa (sensibilità 76-100%); sintetasi):
Coltura del liquorà negativa;
Sierologia per EBV, CMV, picornavirus, Aminoacidogramma plasmatico à nei limiti;
echovirus, norovirus, paraechovirus, rotavirus, Acidi organici urinari à nei limiti;
adenovirus, Influenza A e B, parainfluenza, Dosaggio biotinidasi à nei limiti.
metapneumovirus, morbillo, HSV1-2,
coronavirus à negativa; • Encefalite autoimmune:
Tampone faringeo per virus à negativo;
Tampone rettale per virus à negativo; Anticorpi anti-VGKC e anti-NMDAr: negativi.
Interferon à negativo. CSF: no bande oligoclonali.
Diagnostic criteria for possible autoimmune encephalitis
Diagnosis with all three of the following criteria have been met:
- Subacute onset (rapid progression of less than 3 months) of
working memory deficits (short-term memory loss), altered
mental status*, or psychiatric symptoms;
• Encefalopatia su base genetica: - Reasonable exclusion of alternative causes;
- At least one of the following:
New focal CNS findings
NGS epilessia (pannello 42 geni) à in corso. Seizures not explained by a previously known seizure
disorder
Analisi molecolare POLG1, POLG2, TWINKLE, CSF pleocytosis (white blood cell count of more than five
ANT 1 à in corso. cells per mm3)
MRI features suggestive of encephalitis.
Graus et al, A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis, Lancet 2016FIRES: Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome K. presentava le caratteristiche cliniche diagnostiche per FIRES: - Fase prodromica: febbre, cefalea, dolore addominale; - Fase acuta: stato epilettico super-refrattario (per 12 settimane); - Fase cronica: epilessia, disabilità intellettive. Van Baalen et al, Febrile Infection–Related Epilepsy Syndrome: Clinical Review and Hypotheses of Epileptogenesis, Neuropediatrics 2017
Strategie terapeutiche Prognosi 10-30% à exitus 60-100% à epilessia farmaco-resistente; disabilità intellettive di vario grado, apparentemente correlate alla durata della fase acuta. Burst-suppression più prolungato si associa a sequele peggiori. La dieta chetogenica, se iniziata precocemente, sembra associarsi a ridotta durata dello stato epilettico e ad un outcome migliore. Van Baalen et al, Febrile Infection–Related Epilepsy Syndrome: Clinical Review and Hypotheses of Epileptogenesis, Neuropediatrics 2017 Kristy Fox et al, Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome (FIRES): A Literature Review and Case Study, The Neurodiagnostic Journal, 2017
A distanza di due mesi dall’esordio, K. ha presentato graduale riduzione del numero delle crisi, con
lieve miglioramento del tracciato EEG.
La maggior parte delle crisi è evocata da stimoli tattili (fenomeno SIRPIDs: Stimulus-induced rhytmic,
periodic, or ictal discharges).
In terapia con: Fenobarbital, Lorazepam, Topiramato, Rufinamide, cannabidiolo.
Sono comparsi disturbi del movimento, prevalentemente a carattere discinetico-distonico,
espressione delle lesioni a carico delle strutture sottocorticali, documentate alla RM encefalo.
La paziente non presenta motricità spontanea, non risponde allo stimolo verbale. GCS 5.
EEG: Tracciato disorganizzato con
evidente diffuso rallentamento del ritmo
e riduzione di voltaggio più evidente in
emisfero dx. Attività parossistica nelle
regioni dell’emisfero sx ed in regione
frontale dx.Puoi anche leggere
