ANZIANO E INFEZIONI QUALI PROBLEMATICHE? - ALESSANDRO TEBINI FOCUSIN INFETTIVOLOGIA -BUSTO ARSIZIO21 APRILE2018 - formAzione

ANZIANO E INFEZIONI
QUALI PROBLEMATICHE?
                           A L ES SAND RO T E B I NI
             M A L AT TIE I N F E T TI VE – A S ST VA L L E OLON A
  FO C US I N I N F E T TI VO LO GIA – BU STO A RSI ZIO 2 1 A P R I LE 2 0 1 8

Ageing & Immune Defences
 Alterazioni delle barriere
 Presenza di devices
 Alterazioni della risposta immunitaria legata all’età
 Polipatologia
 Poli-terapie farmacologiche

Quando la clinica (NON) aiuta
 Sono comuni sintomi aspecifici, quali confusione, difficoltà alla deambulazione, riduzione
dell’appetito, disfagia, incontinenza…
 Tutti questi sintomi possono essere comuni a numerosi processi non-infettivi
 Fino a 1/3 dei pazienti anziani con un’infezione acuta possono non presentare febbre nelle fasi
iniziali
 Fever in the elderly can be defined as a persistent oral or Timpanic temperature >=37.2°C or persistent
  rectal temperature >=37.5°C. Moreover, an increase over baseline temperature >1.3°C, independent of
  site measured or device used, also indicates the presence of a fever.

 Ipotermia o febbre elevata (> 38,5°C) nel grande anziano spesso rappresentano fattori
prognostici negativi

                                                                Norman DC. Clin Infect Dis. 2000; 31(1):148–151

Polmonite nel paziente anziano
 Possono essere d’aiuto sistemi rapidi per decidere quando ricorrere all’ospedale/ ICU

                        C    CONFUSION
                        U    UREA                    BUN > 19 (iperazotemia)
                        R    RESPIRATORY RATE        > 30 atti/min
                        B    BLOOD PRESSURE          SYS < 90 / DIA < 60 mmHg
                        65   AGE                     >65

                    SCORE          MORALITY            TREATMENT
                    0-1            0,7 – 2,1%          OUTPATIENT
                    2              9,2%                INPATIENT
                    >=3            >= 14,5%            ICU

Prevenzione!
 La polmonite è una delle principali cause di mortalità e di morbosità per infezione nell’anziano
 Spesso rappresenta una complicanza di BPCO
 Spesso rappresenta una complicanza dell’influenza o di una infezione virale delle alte vie
respiratorie (S. aureus!)

                     «GESTIONE» DELLA BPCO
                     VACCINAZIONI
                       ANTI-INFLUENZALE
                       ANTI-PNEUMOCOCCICA

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
 CATETERE CORRELATA?
 INFEZIONE?
 Considerare l’epidemiologia
 Trattamento adeguato, evitando «effetti» e «danni collaterali»

 Nell’anziano considerare una maggior prevalenza di infezioni da Enterococcus spp rispetto al
paziente «giovane»

ITALY
44,3%

ITALY
29%

IVU NON COMPLICATA NELL’ ANZIANO
               FOSFOMICINA 3 g per os in unica dose/ 2 dosi
                                 Oppure
       NITROFURANTOINA 50-100 mg per os 4 volte al dì per 5 giorni

          COTRIMOXAZOLO 1 compressa 2 volte al dì per 3-5 giorni
                                 Oppure
      AMOXICILLINA/CLAVULANATO 1 grammo ogni 8 ore per 3-5 giorni
                                 Oppure
    CIPROFLOXACINA 500 bid/ LEVOFLOXACINA 750 mg al dì per 3-5 giorni
                                                              Adattamento da: IDSA Guidelines

URINOCOLTURE / ESAME URINE
 La probabilità di contaminazione del campione nel paziente anziano è estremamente elevata
 Un ESAME DELLE URINE con NITRITI ASSENTI ed ESTERASI LEUCOCITARIE NEGATIVE ha un
valore predittivo NEGATIVO per IVU PROSSIMO AL 100%
Nelle donne anziane, la presenza di piuria in combinazione con una positività dell’esterasi
leucocitaria e/o dei nitriti ha una sensibilità del 84.8%, specificità 81.6%, VPP 47,2% per
infezione delle vie urinarie

 L’esame colturale può confermare un sospetto clinico di infezione o fornire la diagnosi etiologica
                      di un’infezione clinicamente certa o molto probabile

                                                     Emerg Med Clin North Am. 2016 August ; 34(3): 501–522.

ULCERE CRONICHE
 CI SONO SEGNI DI INFEZIONE?
 SERVE DAVVERO LA TERAPIA ANTIBIOTICA?

IL TAMPONE DI FERITA, IN ASSENZA DI CHIARI SEGNI DI INFEZIONE, PUO’ FORNIRE RISULTATI FUORVIANTI
RISCHIO DI TERAPIE ANTIBIOTICHE INUTILI / RIDONDANTI / CONTROPRODUCENTI

                                                                               Rondas A. Fut Microbiol 2015

Ospedale, Territorio, Cronicità

Escherichia coli
FARMACO                             S/I/R   S/I/R    E’ un germe produttore di ESBL
AMPICILLINA                         R       R        Le combinazioni con inibitori delle
                                                      betalattamasi possono non essere
AMOXICILLINA/CLAVULANATO            S       R         efficaci in vivo
CEFTRIAXONE                         R       R        La scelta del farmaco dipende dal
CIPROFLOXACINA                      R       R         contesto clinico

CEFTAZIDIME                         R       R
PIPERACILLINA                       R       R
PIPERACILLINA/TAZOBACTAM            S       R   ?
MEROPENEM                           S       S
FOSFOMICINA                         S       S
AMIKACINA                           S       S
GENTAMICINA                         S       S
COTRIMOXAZOLO                       S       S
ESBL                                POS     POS

Klebsiella pneumoniae
FARMACO                         S/I/R
AMPICILLINA                     R
AMOXICILLINA/CLAVULANATO        R        E’ un germe produttore di
                                          carbapenemasi
CEFTRIAXONE                     R
                                         Il laboratorio dovrebbe indicare se si
CIPROFLOXACINA                  R         tratta di KPC o altro
CEFTAZIDIME                     R        Può essere necessario confrontarsi con il
                                          microbiologo
COLISTINA                       S
                                         La terapia dipende sempre dal contesto
PIPERACILLINA/TAZOBACTAM        R         clinico
MEROPENEM                       R
FOSFOMICINA                     S
AMIKACINA                       R
GENTAMICINA                     S
COTRIMOXAZOLO                   R
TIGECICLINA                     S

Paziente colonizzato da «KPC»
 La colonizzazione intestinale da Klebsiella prodottore di KPC (o altri CRE) è una condizione che
può perdurare per un tempo indefinibile
 Al di fuori dell’ambito sanitario/assistenziale non vi sono rischi concreti per le persone che
convivono con un soggetto colonizzato da «KPC»
   Comuni norme igieniche
   Assenza di condizioni debilitanti/ predisponenti

 E’ fondamentale porre la massima attenzione alle norme di «isolamento da contatto» quando
si eseguono atti assistenziali
 E’ importante comunicare in modo chiaro ed esaustivo queste informazioni ai famigliari e ai
caregiver per evitare inutili allarmismi / per evitare una sottovalutazione del problema

RIABILITAZIONE/ RSA
        I pazienti “a basso rischio”* non dovranno essere esclusi dalle attività comuni, come i pasti o
        attività ricreative, se colonizzati da CRE

        LA COLONIZZAZIONE DA GERMI MDR NON PUO’ COSTITUIRE UN CRITERIO DI ESCLUSIONE PER IL
                        RICOVERO DI UN PAZIENTE IN AMBITO RIABILITATIVO/RSA

        La struttura che invia il paziente deve preventivamente comunicare lo status di colonizzato alla
        struttura che lo riceverà, la quale dovrà predisporre le misure necessarie ad accogliere il
        paziente sulla base di una valutazione del rischio del paziente (autonomo vs. allettato) e del tipo
        di struttura (riabilitazione vs RSA)

* Basso rischio: pazienti con continenza fecale, non completamente dipendenti

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
 LA DIARREA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE NON COSTITUISCE DI PER SE INDICAZIONE AL
RICOVERO OSPEDALIERO
 L’impossibilità a garantire un’adeguata idratazione, il rischio di squilibrio elettrolitico etc…
comportano molto spesso la necessità di ospedalizzare il paziente
 In ambito ospedaliero/assistenziale sono necessarie le MISURE DI ISOLAMENTO

CLOSTRIDIUM DIFFICILE: ISOLAMENTO
 ISOLAMENTO DA CONTATTO
 LAVAGGIO DELLE MANI CON ACQUA E SAPONE
 DISINFEZIONE CON SOLUZIONI A BASE DI IPOCLORITO DI SODIO
 TERMINE DELL’ISOLAMENTO: 48 ORE DALLA NORMALIZZAZIONE DELL’ALVO
 NON E’ INDICATA LA RIPETIZIONE DEL TEST PER LA RICERCA DI TOSSINA (Test
molecolare può essere positivo anche 1 mese dopo la risoluzione dell’infezione)

DIARREA DA C. DIFFICILE: TERAPIA
                            FORME «LIEVI»
      METRONIDAZOLO 500 mg PER OS ogni 8 ore per os per 10 giorni

                     FORME «MODERATO/SEVERE»
       VANCOMICINA 125 mg PER OS ogni 6 ore per os per 10 giorni
                               OPPURE
      FIDAXOMICINA 200 mg PER OS ogni 12 ore per os per 10 giorni

C. difficile: Recidive
           RECIDIVA DOPO TERAPIA CON METRONIDAZOLO
          VANCOMICINA 125 mg per os ogni 6 ore per 10 giorni

C. difficile: recidive
      RECIDIVA DOPO TERAPIA CON VANCOMICINA / MULTIPLE RECIDIVE
           FIDAXOMICINA 200 mg per os ogni 12 ore per 10 giorni
                                 Oppure
               VANCOMICINA «TAPERED-PULSED THERAPY»
                        125 mg ogni 6 ore per 10 giorni, poi
                        125 mg ogni 8 ore per 1 settimana,
                        125 mg ogni 12 ore per 1 settimana,
                        125 mg ogni 24 ore per 1 settimana,
                        125 mg ogni 48 ore per 1 settimana,
                        125 mg ogni 72 ore per 1 settimana.