RIFLESSIONI (NON DIAGNOSTICHE) SULLA DIAGNOSI

RIFLESSIONI (NON DIAGNOSTICHE)
         SULLA DIAGNOSI

   Per adottare e assumere un linguaggio condiviso con una comunità scientifica,
    garantire il passaggio e lo scambio di informazioni, infatti “eliminare la diagnosi
    significherebbe dare ai nostri articoli nomi come ‘Storia evolutiva di pazienti che
    manifestano scissione, difficoltà nel mantenere relazioni, comportamenti auto
    mutilanti,rappresentazioni incostanti, difficoltà a modulare gli affetti e vari altri
    sintomi’ ” (Westen, 1998b,p.120)

    Per elaborare un preciso piano di intervento e trattamento per il paziente che può
    prendere spunti e ricollegarsi a informazioni rilevate dalla letteratura clinica e dalla
    ricerca scientifica (Horwitz, Gabbard, Allen, 1996; Roth, Fonagy, 2004; Fonagy,
    2005; Leuzinger-Bohleber, Target,2002; Gabbard, 2008).

   Per orientare la ricerca scientifica: non è possibile, infatti, sistematizzare certe
    informazioni se non si utilizzano dei parametri condivisi e la ricerca, sia clinica che
    empirica, è necessaria per il progresso delle conoscenze psicologiche. La diagnosi,
    secondo questa prospettiva, sarebbe un punto di congiunzione tra un sapere
    idiografico, fondato sull’approfondimento delle peculiarità individuali di un
    soggetto, e un sapere nomotetico che rimanda a leggi e regole generali e condivise.

 La diagnosi descrive un processo nel tempo ed è,
  paradossalmente, l’ultimo atto di una relazione

 Mentre nell’ambito della ricerca la direzione della diagnosi
  deve necessariamente essere quella all’idiografico al
  nomotetico, in ambito clinico deve procedere dal
  nomotetico all’idiografico (Kagan), producendo un
  lingaggio che descriva esperienze empiriche singolari e
  situate. E,poiché la psichiatria non è una branca della
  filosofia teoretica (né una ricerca accademica), deve tendere
  ad abolirsi in quanto scienza.

1) L’esplicitazione degli strumenti e delle procedure volte alla raccolta delle informazioni.

2) Considerare la letteratura clinica e applicativa e la solidità empirica degli strumenti selezionati.

3) Tenere presente che le diagnosi possono modificarsi col trascorrere del tempo, dunque scegliere delle
    procedure che siano stabili ma allo stesso tempo flessibili.

4) Considerare che la diagnosi avviene all’interno di una relazione tra due persone e considerare che una
   buona alleanza terapeutica fonda le sue radici in una adeguata alleanza diagnostica (Lingiardi, 2002).

5) Una diagnosi attendibile deve essere complessa, dunque tenere conto di diverse dimensioni e aspetti
    del funzionamento dell’individuo: motivazioni, stili cognitivi, tratti di personalità, disturbi clinici,
    rappresentazioni di sé e degli altri; proprio per questo spesso è necessario che si avvalga di diversi
    strumenti, dunque sia multistrumentale e multidimensionale. E’ necessario sottolineare anche che
    tutti gli strumenti e le procedure adottate si inseriscono all’interno di una cornice che è il colloquio
    clinico, strumento di elezione per tracciare una buona diagnosi (Mc Williams, 1999).

6) La diagnosi, inoltre, per essere valida, non può prescindere dal senso che la persona attribuisce a sé
    stesso, alle sue esperienze ed alle sue caratteristiche (Barron, 1998).

7) E’ importante aggiungere che l’oscillare tra le due polarità della conoscenza, idiografica e nomotetica,
    con cui si intende il dibattersi tra una conoscenza di tipo specifico e peculiare (idio) dell’individuo ed
    un’altra più generalizzabile che fa riferimento a leggi (nomos) condivise, trovi lo psicologo clinico a
    doversi destreggiare in quell’ acceso dibattito che da tempo è presente in ambito clinico e di ricerca
    scientifica.

 Descrittive (DSM, IC10)
      Danno un nome (etichetta) ad una serie di segni e sintomi che vanno rilevati per lo
       più attraverso l’osservazione diretta dei comportamenti di un paziente e attraverso
       quanto riferito dal paziente stesso. Presunta ateoreticità e ruolo dell’osservazione
       (“evidence” based)
 Strutturali (PDM, SWAP200, STructural Interview Personality
  Organization e la Inventory Personality Organization di O.Kernberg,
  OPD)
      Focalizzate su rappresentazioni e processi impliciti del paziente per formularne una
       valutazione e dunque si stabilisca di avvalersi di un certo grado di inferenzialità da
       parte del clinico. Maggiore arbitrarietà, ma anche maggiore potenza esplicativa.

 Di funzioni (TAT, SWAP) o di contenuti (ORT)
      Es: la SWAP che individua quattro domini funzionali principali: 1) le motivazioni, i
       bisogni, i valori morali e ideali; 2) le risorse e le caratteristiche affettive e cognitive; 3)
       l’esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri e 4) le principali esperienze
       evolutive . Funzioni e contenuti sono spesso considerati parallelamente poiché altamente
       interrelati tra loro: (come nel PDM che permette una descrizione psichica di un soggetto
       considerando sia il tipo di organizzazione della personalità sia il suo funzionamento
       mentale)

 Diagnosi prototipiche nomotetiche, politetiche

         Logica prototipica, (SWAP o del PDM),che osserva il grado di sovrapposizione tra
     la descrizione di un soggetto in esame e delle descrizioni di prototipi, considerando
     “ideale” e “irreale” la manifestazione completa e universale di un disturbo.
         Logica monotetica, che considera un disturbo come una serie di criteri definiti che
     devono essere tutti presenti in un paziente perché se ne possa fare diagnosi.
         Logica politetica secondo cui una diagnosi di un certo disturbo può essere emessa
     qualora il soggetto presenti almeno un certo numero di caratteristiche definite per il
     disturbo in esame. La logica politetica, a differenza di quella monotetica, definisce
     un disturbo come un insieme di caratteristiche specifiche ma suscettibile di più di
     una presentazione clinica.

        Concezione essenzialista secondo cui gli individui possono essere descritti
     considerando una serie di elementi piuttosto stabili e slegati dal contesto, un
     esempio è il modello dei i cinque grandi fattori (FFM): coscienziosità, energia,
     apertura mentale, gradevolezza e stabilità emotiva.

        Di contro esiste anche una Concezione condizionale per definire i tratti
     della personalità, come ad esempio nel caso della SWAP per tratti si intende delle
     tendenze a reagire in modo specifico a determinati stimoli esterni o interni vissuti
     dal soggetto.

DSM                               PDM

   Lo stato di malattia                Lo stato di malattia
è separato e diverso dallo        è lungo un continuum in cui
     stato di salute         all’estremo opposto vi è la normalità

 Qualitativamente                  Quantitativamente

 Il termine categoria rimanda ad una logica della malattia mentale come
    presente o assente, dunque all’esistenza di una chiara distinzione tra aspetti che
    sono da considerarsi sani e altri patologici. Su questa logica, infatti, si basa la
    diagnosi per mezzo del DSM.

    Il concetto di dimensionalità, invece, rimanda ad un approccio nei confronti
    della psicopatologia quantitativo: dunque una certa caratteristica non viene
    considerata solo presupponendone presenza o assenza ma osservandone in che
    quantità può essere rilevata. Questa logica sottende diversi strumenti per
    l’analisi delle caratteristiche di personalità, come quelli che seguono il modello
    dei Five Factor Model (FFM, Costa e McCrae, 1992 a), per cui un certo tratto va
    osservato considerando un continuum tra normalità e patologia ed identificato
    sulla base dell’intensità con cui si presenta. nale è quello della SWAP per la
    valutazione dei disturbi della personalità.

Numerosi dati, biologici e genetici, psicodinamici e di ricerca
scientifica (Oldham et al., 2005) sostengono sempre più l’ipotesi
dell’esistenza di correlati biologici, anamnestici e prognostici di
determinati tratti e dimensioni della personalità, mentre non ci sono
risultati a sostegno della logica categoriale applicata ai disturbi della
personalità (Livesley, 2006 b; Paris, 2006).

Applicare delle categorie per valutare i disturbi della personalità è, al
contrario, rischioso per gli alti tassi di comorbilità, la scarsa
attendibilità e stabilità e le elevate varianti interne ad uno stesso
disturbo (Herzig, Licht, 2006). Un modello misto, che si avvale di una
logica sia categoriale che dimensionale è quello della SWAP.

Il
                                 •È un
                                 comportame                   Sintomo
Sintomo                          nto osservato
                                 e riferito
                                                               è valutato
                                                                  nella
                                                               relazione

                        •Classifica non                     Le Categorie
                        comprende                           diagnostiche
 Categoria              •Fenomenologico                      ricoprono lo
diagnostica             •ha eliminato la                        spettro
                        soggettività del clinico
                                                            dimensionale
                   • Incremento degli item
                   • Non coglie la ricchezza e la       Il Disturbo si colloca
                     complessità delle sindromi
 Disturbo            osservabili empiricamente
                                                         nel continuum della
                                                              dimensione

            •   Insieme di sintomi
            •   Scarsa validità diagnostica
                                                    La Dimensione individua un
  Etichet   •   Comorbidità                          ambito in cui l’individuo si
     ta     •   Esprime ciò che si HA non ciò         esprime nel suo modo di
                che si È                                   essere UNICO

 Dilthey: Scienze della natura e Scienze umane
    Spiegare vs. Comprendere
    Costrutto di malattia vs. Forma di vita

 PRESUNZIONE DI A-TEORETICITA’
      Pericolosa mistificazione: la neutralità non è neutra(Setting
       Freudiano/sperimentale), ma dis-umana.
      Implicito rifermento non alla mente, ma al cervello, e quindi al costrutto di
       malattia(cfr. rapporto tra dati neurologici – spiegati - e psicologici –significanti)
      Il che conduce all’appaiamento DSM-Farmaco
      …E alla deculturazione della diagnosi, che diviene un atto tipico di una cultura
       globalizzata
      Lupo essenzialista travestito da agnello nominalista

• Impulso primario (Winnicott), o attività endogena primara (Sander) produce

• Una iniziativa finalizzata iscritta nel sistema disposizionale neurobiologico
  che, da parte sua

• organizza l’interscambio tra l’organismo e il suo ambiente attraverso il
  quale (interscambio) l’organismo e/o il contesto sono modificati” (Sander) e

• Si esprime attraverso un comportamento, che esprimerà

• agentività

                                                                              12

 ILLEGITTIMITA’ DI DIAGNOSI SU “IL BAMBINO”

 ANCORA SUL COSTRUTTO DI “MALATTIA”
    Equiparazione della psico-pato-logia alla (psico)patologia
    Implicita presa di posizione sul ruolo del “disturbo” nella specie umana vs. le speci animali
     (cfr.: necessità di polimorfismo derivato dalla despecializzazione e dalla coscienza)
    Proliferazione della diagnosi di depressione e problema della depressione sotto-soglia
    Tendenza implicita a produrre normoticità

 NUMERO IMMENSO ED IPERIMMENSO: sistemi non-lineari
  complessi

 FEEDBACK BI-MODALE
    I comportamenti sono prodotti dal cervello quanto il cervello lo è dai comportamenti:
     genetica ed epigenetica
    Diagnosi come processo relazionale e storicizzato. Soggettività psicologica ed
     epistemologica del diagnosta.

 SPECIFICITA’, SENSIBILITA’ E FALSI POSITIVI
      A soglie (criteri sintomatici) più alte aumenta la specificità, ma diminuisce la sensibilità.
       Ad esempio i requisiti per un Disturbo Depressivo Maggiore attualmente identificati con 4 sintomi e 2
       settimane di durata avrebbero potuto essere molto più rigidi (ad esempio 6 sintomi e 4 settimane).
       Basse soglie = rischio di falsi positivi

   Grado in cui operatori diversi concordano sulle
    diagnosi:
         Consente a clinici indipendenti di giungere alla medesima
         diagnosi su un paziente
   Capacità di riferirsi univocamente ad una determinata
    malattia

           attenzione alla sola
           attendibilità senza
                                        Comorbidità
            curare la validità

15

I principali presupposti assunti dagli Autori per costruire questo strumento
                                clinico e di ricerca sono:

   I tratti di personalità sono intesi come tendenze a reagire, condizionati dai contesti
    intrapsichico e interpsichico, piuttosto stabili

   Gli stili, i tratti e i disturbi di personalità vengono considerati seguendo una logica
    dimensionale: la valutazione è effettuata non definendone presenza/assenza ma
    considerandone con quanta intensità si presentano o si avvicinano a dei prototipi
    diagnostici.

   Sono ritenuti fondamentali quattro domini funzionali su cui deve basarsi una diagnosi
    adeguata: 1) motivazioni, standard ideali, valori morali, paure e conf litti; 2) stili cognitivi,
    strategie e capacità di regolazione delle emozioni, meccanismi di difesa, risorse
    psichiche; 3) rappresentazioni di sé, degli altri e delle relazioni sé e altri; 4) modalità di
    sviluppo dei domini precedenti.

   La diagnosi deve poter essere funzionale, dunque ad una chiara e condivisa etichetta
    dovrebbe poter essere accompagnata una formulazione del caso che possa
    sufficientemente informare e tracciare le principali linee diagnostiche di un soggetto,
    espressa con un linguaggio semplice e comprensibile da professionisti di formazione e
    orientamento differenti. Questo permetterebbe di trovare un accordo tra la tendenze a
    categorizzare propria di un approccio, ancora troppo ancorata ad una visione prettamente
    idiosincratica.

   Un altro importante presupposto degli Autori è colmare lo iato esistente tra
    clinica e ricerca. Sottolineano l’importanza di allontanarsi dalle auto valutazioni
    da parte dei pazienti affinchè possano essere riconosciuti processi inconsci ed
    impliciti controllando scientificamente l’inferenzialità e la soggettività spesso
    associata alle valutazioni emesse dai clinici: “lasciamo fare ai clinici ciò che
    sanno fare meglio, cioè ascoltare, osservare e trarre inferenze; e lasciamo che la
    statistica faccia ciò che sa fare meglio, cioè aggregare i dati in modo affidabile”.

 Un’ ulteriore caratteristica che distingue il metodo SWAP è la procedura
    diagnostica matching prototype (Westen, Shedler, 2000 a) che fonda la
    valutazione non più sul conteggio di un certo numero di criteri ma da quanto il
    quadro clinico tracciato di un paziente sia vicino a quello di un prototipo di un
    determinato disturbo.

   La SWAP conta 200 affermazioni chiare e dal linguaggio semplice, frutto di sette anni di selezione,
    con un livello medio di astrazione e liberi da gergalità e diretti a comportamenti esplicitamente
    osservabili. Il clinico distribuisce le affermazioni sulla base di quanto vicine siano alla modalità del
    soggetto in esame, secondo la procedura Q-sort che adotta una logica ipsativa (si valuta quanto l’item
    descriva il soggetto non in confronto ad altri soggetti ma in confronto alle altre affermazioni applicate
    al soggetto stesso).

   Il pool di item deriva dai criteri dell’Asse II del DSM, da alcuni criteri dell’Asse I, dalla letteratura
    clinica ed empirica degli ultimi cinquant’anni sulla personalità.

   La valutazione SWAP può essere effettuata dopo 3-5 colloqui con un paziente o dopo aver condotto
    l’Intervista Clinico Diagnostica (CDI; Westen, Mudderrisoglu, 2003). Questo è il compito del clinico,
    in quanto successivamente un calcolatore statistico, in modo automatico, dalla distribuzione
    effettuata elabora la diagnosi del soggetto.

ESEMPIO DI AFFERMAZIONI DESCRITTIVE:

   TENDE AD EVITARE LE SITUAZIONI SOCIALI PERCHE’ HA PAURA DI TROVARSI IN
    IMBRARAZZO O UMILIATO

   TENDE A SENTIRSI UN EMARGINATO, UN OUTSIDER, SI SENTE PRIVO DI QUALUNQUE
    APPARTENENZA

   NON HA RELAZIONI NE’ AMICI STRETTI

   L’ELOQUIO TENDE AD ESSERE VAGO, SCONNESSO, PIENO DI DIGRESSIONI E DETTAGLI
    SUPERFLUI, ECC.

   LA SUA PERCEZIONE DELLA REALTA’ Può DETERIORARSI GRAVEMENTE SOTTO STRESS (PER
    ESEMPIO PUO’ DIVENTARE DELIRANTE

   Le descrizioni così sono state aggregate per formare i prototipi diagnostici PD. Dunque un soggetto
    valutato in fattori PD verrà osservato rispetto al grado di somiglianza che presenta con questi
    prototipi.

   Per quanto riguarda la diagnosi degli adulti il calcolatore effettuerà delle correlazioni tra il profilo del
    soggetto in esame e dei prototipi. I prototipi sono di due tipi: 10 sono quelli derivati dalle diagnosi di
    Asse II del DSM più un prototipo di paziente senza disturbo di personalità. Questi prototipi sono il
    frutto delle descrizioni emesse da 237 clinici che avevano più di 18 anni di pratica clinica e con
    formazioni e orientamento diversi a cui è stato chiesto di descrivere per mezzo delle affermazioni
    SWAP dei pazienti ideali con un certo disturbo di personalità diagnosticabile in DSM e un paziente
    sano dal funzionamento elevato.

   oltre all’individuazione di una categoria diagnostica, la procedura SWAP permette di effettuare una
    formulazione del caso mettendo insieme, in un elaborato coerente ,le prime 30 descrizioni che
    risultano maggiormente descrittive del soggetto in esame ed integrandole con degli aspetti
    anamnestici ed evolutivi

   dalle prime analisi (Westen, Shedler, 2007) condotte su un campione statunitense valutato con la II
    edizione della SWAP è emersa una nosografia empiricamente derivata differente da quella conosciuta
    anche in Italia: emergono 10 disturbi raggruppabili in 4 cluster: interiorizzante, esteriorizzante,
    borderline, stile di alto funzionamento. La SWAP-II pare metta in evidenza non solo le caratteristiche
    comuni a diversi pazienti con gli stessi tratti ma anche le differenze che caratterizzano uno stile in
    confronto a tutti gli altri.

8 AMBITI FUNZIONALI SU CUI RACCOGLIERE INFORMAZIONI:

1. Temperamento
2. Affetti prevalenti
3. Pattern relazionali
4. Identificazioni
5. Autostima
6. Credenze patogene
7. Stili e meccanismi di difesa
8. Problematiche evolutive principali.

    Il PDM è il risultato del rapporto tra psicoanalisi e psichiatria, e rappresenta il primo tentativo di una
     nosografia psicoanalitica sistematica tramite l'organizzazione delle scoperte empiriche ottenute
     tramite strumenti psicodiagnostici.

    Si articola in tre sezioni che descrivono rispettivamente le categorie diagnostiche utilizzabili nella
     valutazione degli adulti, adolescenti e bambini. La terza poi raccoglie alcuni contributi teorici.

La Diagnosi per gli Adulti si articola su tre assi:

1.    Asse P: valuta i pattern e i disturbi della personalità che sono collocati lungo un continuum di
      organizzazioni di personalità che segue il modello di Kernberg da una
     personalità sana a una più disturbata. L’asse delinea quindi dei tipi di personalità che si
     sovrappongono solo in parte al DSM;

    Asse M: è dedicato alla valutazione del funzionamento mentale e si basa sull’assessment di 9
     funzioni. Sulla base della valutazione di queste aree, il funzionamento di ogni individuo va collocato
     lungo un continuum di 8 livelli, da un livello di capacità mentali ottimali a uno caratterizzato da gravi
     lacune del funzionamento mentale;

    Asse S: è dedicato alla valutazione dell’esperienza soggettiva dei sintomi connessi alle diverse
     sindromi dell'Asse P.

 Personalità è ciò che si è, non ciò che si ha.

 Molti pazienti infatti si rendono conto che ciò che vogliono cambiare è
    strettamente legato a ciò che essi sono. È quindi importante che il terapeuta
    comprenda gli aspetti della personalità dell’individuo in modo globale, in
    quanto questi possono essere i loro problemi psicologici ma anche i loro punti
    di forza.

 In quest'ottica la Personalità è definita come un’insieme di pattern
    relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi e mettersi in relazione
    con gli altri.

   Il modo in cui cerchiamo di adattarci alle esigenze della vita e di tenere a bada
    l’ansia, il dolore e le minacce all’autostima è un aspetto importante della
    personalità che può rivelarsi adattivo o disadattivo.

I Criteri Essenziali per Fare una Diagnosi di Disturbo di Personalità

 il paziente o le persone che lo conoscono riferiscono che il suo funzionamento
    psicologico ha sempre causato sofferenza a se stesso e agli altri in modo stabile
    nel tempo;

 importante differenziare il disturbo di personalità dalle sindromi sintomatiche,
    dagli effetti diretti di danni cerebrali e dalle psicosi;

   importante valutare se quello che sembra un disturbo della personalità non sia
    invece una risposta ad uno stress cronico.

Livello di Organizzazione della Personalità

    Secondo gli studi di Clarkin e Kernberg (2004), per acquisire una certa maturità
     psicologica gli individui devono sviluppare alcune capacità vitali che nei pazienti con
     disturbi della personalità vengono compromesse. Si può quindi collocare la
     personalità dell’individuo lungo il continuum della gravità analizzando le seguenti
     capacità:

1.     Identità: vedere se stessi e gli altri in modi precisi e articolati;
2.     Relazioni Oggettuali: mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti;
3.     Tolleranza degli Affetti: esperienza e percezione negli altri della gamma di affetti;
4.     Regolazione degli Affetti: regolare impulsi e affetti per favorire l’adattamento;
5.     Integrazione del Super-Io, dell’Io Ideale e dell’Io: sensibilità morale coerente e
       matura.
6.     Esame di Realtà: comprendere le nozioni convenzionali di ciò che è realistico;
7.     Forza dell’Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da
       eventi dolorosi senza difficoltà eccessive.

     Nelle personalità sane sono tutte presenti, in quelle nevrotiche 2-3 possono essere
     problematiche, in quelle borderline sono molto problematici i primi 4 punti e l’esame
     di realtà.

La Distinzione del Livelli nel PDM è quindi tra:

   1. Personalità Sane: quindi con assenza di disturbi della personalità, in cui le
    capacità precedenti sono tutte presenti. Alcune persone che sotto stress diventano
    sintomatiche possono comunque essere considerate sane, in quanto posseggono una
    f lessibilità che gli permette di affrontare le sfide della realtà;

   2. Disturbo di Personalità Nevrotico: nonostante siano in possesso di molte delle
    capacità prima citate, queste persone tendono a rispondere agli stress con una gamma
    limitata di difese e meccanismi di coping. I pattern difensivi disadattivi si limitano
    quindi ad una particolare area.
   I pazienti nevrotici generalmente comprendono le loro aree di difficoltà e stabiliscono
    un’adeguata alleanza terapeutica;

   3. Disturbi di Personalità Borderline: le persone con disturbo borderline tendono
    ad avere difficoltà relazionali ricorrenti, incapacità di intimità emotiva, periodi di
    angoscia e di grave depressione, vulnerabilità all’abuso di sostanze e sono ad elevato
    rischio autolesivo.

   Questi soggetti fanno un uso eccessivo di meccanismi difensivi primitivi che
    implicano un alto livello di distorsione della realtà, come la scissione e
    l’identificazione proiettiva.

   1. Disturbi Schizoidi di Personalità:

   Pattern costituzionali maturativi: molto sensibile, timido, reattivo agli stimoli;
 Tensione/preoccupazione principale: paura dell’intimità/desiderio di intimità;

 Affetti principali: dolore emotivo generale quando iperstimolato, affetti così
    potenti che sente di doverli reprimere;

   Credenza patogena relativa a se stessi: la dipendenza e l’amore sono pericolosi;

   Credenza patogena relativa agli altri: il mondo sociale esercita pressioni e mette
    pericolosamente a rischio di sentirsi invasi;

 Modi principali di difendersi: ritiro, sia fisico che nella fantasia, e
    preoccupazioni idiosincratiche.

 2. Disturbi Paranoidi di Personalità:
   Pattern costituzionali maturativi: può essere irritabile/aggressivo;
 Tensione/preoccupazione principale: attaccare/essere attaccato dagli altri con
    l’intenzione di umiliare;
 Affetti principali: paura, rabbia, vergogna, disprezzo;

 Credenza patogena relativa a se stessi: l’odio, l’aggressività e la dipendenza sono
    pericolosi;

 Credenza patogena relativa agli altri: il mondo è pieno di persone che possono
    sfruttare e attaccare;

   Modi principali di difendersi: proiezione, identificazione proiettiva, diniego e
    formazione reattiva.

3. Disturbi Psicopatici (Antisociali) di Personalità
   Il PDM distingue due categorie del disturbo:
 - Passivo/Parassitario: più dipendente e manipolatorio;
    - Aggressivo: esplosivo, attivamente predatorio e violento.

 - Pattern Costituzionali Maturativi: possibile aggressività e alta soglia di
    stimolazione emotiva; - Tensione preoccupazione principale:
    manipolare/essere manipolato;

 - Affetti principali: rabbia e invidia;
 - Credenza patogena relativa a se stessi: posso fare tutto ciò che voglio;
 - Credenza patogena relativa agli altri: tutti sono egoisti, manipolatori e
    spregevoli; - Modi principali di difendersi: cercare di raggiungere un controllo
    onnipotente.

   4. Disturbi Narcisistici di Personalità: i disturbi narcisistici si collocano al confine dello spettro nevrotico
    fino alle condizioni più gravi.

   Sono soggetti che tendono a somatizzare e concentrano le loro energie nel confronto con le altre persone,
    tendendo a idealizzare o svalutare le altre persone:
   - quando le idealizzano si sentono speciali per avere una relazione con loro; - quando le svalutano si sentono
    superiori.

   I Sottotipi sono:
   - Arrogante: crede di avere tutti i diritti, svaluta le altre persone e colpisce sopratutto per quanto è
    vanitoso/manipolatorio o carismatico/dominante;

   Depresso/Svuotato: si comporta in modo da ingraziarsi gli altri, cerca persone da idealizzare, è facilmente
    ferito e prova un’invidia cronica per le persone che vede in una posizione di superiorità.
   Pattern costituzionali maturativi: non sono disponibili dati univoci;
   Tensione/preoccupazione principale: Inflazione/Deflazione dell’autostima;

   Affetti principali: vergogna, disprezzo e invidia;

   Credenza patogena relativa a se stessi: ho bisogno di essere perfetto per sentirmi bene;
   Credenza patogena relativa agli altri: gli altri apprezzano la ricchezza, la bellezza, il
   potere e la fama, per cui più ne ho e meglio mi sento;

   - Modi principali di difendersi: idealizzazione e svalutazione.

   5. Disturbi Sadici e Sadomasochistici di Personalità:

    E' individuato un solo Sottotipo:

   Disturbi Sadomasochistici: alcuni individui oscillano tra comportamenti sadici e sadomasochistici,
    e questi pazienti sono emotivamente più vivi ma le loro relazioni sono comunque intense e
    turbolente.

   Sono individui che si lasciano dominare fino all’estremo ma possono anche attaccare la persona alla
    quale si erano sottomessi.
    Tendono a vedersi come vittime dell’aggressività altrui alla quale possono rispondere solamente
    sottomettendosi o contrattaccando violentemente.

   Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;
   Tensione/preoccupazione principale: patire umiliazioni/infliggere umiliazioni;

   Affetti principali: odio, disprezzo e piacere (godimento sadico);

   Credenza patogena relativa a se stessi: ho il diritto di infliggere dolore e umiliazioni alle altre persone;

   Credenza patogena relativa agli altri: gli altri esistono in quanto oggetti del mio dominio;
   Modi principali di difendersi: distacco, controllo onnipotente, ribaltamento e agiti.

6. Disturbi Masochistici (Autofrustranti) di Personalità:

   I Sottotipi individuati sono:

   Masochista Morale: si colloca a livello nevrotico di personalità e ritiene che l’autostima dipende dalla sofferenza, in
    quanto il senso di colpa inconscio porta a non riconoscere e a non dare valore alle esperienze di soddisfazione e
    successo. Questi pazienti iniziano una terapia cercando compassione per le proprie sfortune, attraverso il dolore e la
    loro apparentemente altruistica sottomissione masochistica agli altri, e trasmettono sottilmente un senso di superiorità
    morale;

   Masochista Relazionale: si colloca a livello borderline di personalità e crede inconsciamente che la relazione dipenda
    dalla propria sofferenza o vittimizzazione. Vivere senza questa relazione, per quanto abusante, è inimmaginabile.
    Secondo questi individui è necessario stare male perché gli altri si mostrino disponibili. In terapia questi pazienti
    possono provocare nel terapeuta una forte compassione che può evocare in loro atteggiamenti masochistici (come
    diminuire il proprio onorario, vederli a orari impensabili fuori dalle ore di studio) ma poco dopo si scoprono irritati e
    perfino sadici. L’affettuosa accettazione di un terapeuta che ascolta le difficoltà del paziente può spingerli a dar credito
    alla loro ipotesi iniziale, cioè che il terapeuta si sta interessando a loro solo perché stanno male e questo li porta a star e
    sempre più male. Sono i pazienti che tipicamente si mettono nei guai durante il periodo d’interruzione della terapia in
    quanto è il loro modo di vendicarsi inconsciamente del terapeuta assente.

   Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;
   Tensione/preoccupazione principale: soffrire, perdere le relazioni e l’autostima;
   Affetti principali: tristezza, rabbia e senso di colpa;
   Credenza patogena relativa a se stessi: la mia evidente sofferenza dimostra la mia superiorità morale e/o serve a
    mantenere le mie relazioni di attaccamento;
   Credenza patogena relativa agli altri: le persone si occupano degli altri solamente quando questi sono in difficoltà;
   Modi principali di difendersi: introiezione, identificazione introiettiva, rivolgimento contro il sé e atteggiamento
    moralizzatore.

   7. Disturbi Depressivi di Personalità: nonostante nel DSM tale disturbo sia stato eliminato in
    quanto incluso all'interno dei Disturbi dell'Umore, i soggetti con tale personalità si collocano al polo
    nevrotico.
   Le ricerche hanno stabilito l’esistenza di due versioni di depressione sintomatica:
   Introiettiva: la persona è preoccupata dalla definizione di sé, da pensieri autocritici. È caratterizzata
    dal senso di colpa, tendenza all’autocritica e al perfezionismo. Cercano dentro di sé la spiegazione
    delle loro esperienze dolorose e, quando sono maltrattati o abbandonati, tendono a credere che in
    qualche modo sono loro ad essere in torto. Con tali pazienti è fondamentale far esplicitare loro i
    sentimenti negativi, specialmente l’ostilità e le critiche, poiché spesso idealizzano il terapeuta e
    vogliono essere dei bravi pazienti. Con tali pazienti il trattamento breve è pressoché inefficace.
   Anaclitica: la persona è preoccupata dalla dimensione relazionale, dal tema della fiducia e dal
    mantenimento delle relazioni di attaccamento. È caratterizzata da vergogna, alta reattività alla perdita
    e al rifiuto e senso di vuoto. Si caratterizzano per il livello di disagio e la disorganizzazione cui vanno
    incontro quando fanno esperienza di perdite e separazioni. Spesso lamentano una disperazione
    esistenziale, il sentimento che la loro vita sia vuota e priva di significato. Alcuni di loro rispondono
    bene al trattamento breve
    Comunque il trattamento di elezione per entrambi è una terapia intensiva a lungo termine, in quanto
    l’interpretazione e l’insight sono fondamentali per avere un miglioramento degli introiettivi, mentre
    gli analitici devo fare esperienza dell’affidabilità della relazione terapeutica.
   Pattern costituzionali maturativi: possibile predisposizione genetica alla depressione;
   Tensione/preoccupazione principale: bontà/cattiveria o solitudine/relazionalità;
   Affetti principali: tristezza, senso di colpa e vergogna; Credenza patogena relativa a se stessi: c’è
    qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me; Credenza patogena relativa agli altri: le
    persone che mi conosceranno davvero mi rifiuteranno;

 7. Disturbi Depressivi di Personalità (continua)

   Modi principali di difendersi: introiezione, capovolgimento, idealizzazione degli altri e svalutazione
    di sé.
    Manifestazione Opposta: Disturbi Ipomaniacali della Personalità: si collocano all’estremo
    borderline. Sono individui caratterizzati da potenti dinamiche depressive oscurate dal diniego che
    produce uno stato relativamente stabile di umore elevato, queste persone possono avere un’energia
    notevole, ma le loro relazioni con gli altri sono superficiali a causa di un’inconscia paura del legame.
    L’uso del termine non deve farci confondere il disturbo ipomaniacale di personalità (curabile con una
    psicoterapia) e con l’ipomania intesa come disturbo dell’umore (una condizione a implicazione
    biologica che viene trattata in modo più adeguato con i farmaci).
   I terapeuti tendono inizialmente a trovare stimolanti queste persone, ma dopo poco si sentono
    confusi, in quanto questi individui sono resistenti alla terapia ed è difficile tenerli in trattamento data
    la loro paura di un legame, per questo si concorda con il paziente che vuole abbandonare la terapia
    che esso continuerà a venire per alcune sedute già stabilite. Molti terapeuti si concentrano sul far
    riconoscere al paziente che la loro intera esistenza è caratterizzata da fughe continue.
   Pattern costituzionali maturativi: un probabile alto livello di energia; Tensione/preoccupazione
    principale: ignorare il dolore/soccombere al dolore; Affetti principali: tristezza, rabbia, euforia e
    dolore inconsci; redenza patogena relativa a se stessi: se smetto di fuggire e mi lego a qualcuno sarò
    traumaticamente abbandonato, per questo me ne vado per primo; Credenza patogena relativa agli
    altri: posso affascinare gli altri così che non vedano le qualità che inevitabilmente li porterebbero a
    rifiutarmi;
   Modi principali di difendersi: diniego, idealizzazione di sé e svalutazione degli altri.

 8. Disturbi Somatizzanti di Personalità:

 - Pattern costituzionali maturativi: possibile fragilità fisica, malattie nella
    prima infanzia e alcuni report di abusi subiti nell’infanzia;

 - Tensione/preoccupazione principale: integrità/frammentazione del sé
    corporeo;

 - Affetti principali: disagio generale, rabbia inferita e alessitimia che impedisce
    il riconoscimento delle emozioni;

   - Credenza patogena relativa a se stessi: sono fragile, vulnerabile e rischio di
    morire; - Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono forti, sani e
    indifferenti;

   - Modi principali di difendersi: somatizzazione e regressione.

   8. Disturbi Dipendenti di Personalità:
   - Pattern costituzionali maturativi: possibile attitudine alla calma e sociofilia;
   Tensione/preoccupazione principale: mantenere/perdere le relazioni;
   Affetti principali: piacere nella sicurezza dell’attaccamento, tristezza e paura della solitudine;
   Credenza patogena relativa a se stessi: sono inadeguato e bisognoso;
   Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono forti ed io ho bisogno delle loro cure;
   Modi principali di difendersi: regressione, capovolgimento ed evitamento.

   I Sottotipi sono:
   - Passivo-Aggressivo: dato che l'aggressività passiva è un tratto e non un'organizzazione della personalità, la
    dipendenza ostile può essere un sottotipo del disturbo dipendente. Questi individui risentono di essere legati ad
    un’altra persona e a non riuscire a staccarsene, si definiscono in riferimento alle altre persone ma con una valenza
    negativa. Attaccano per prevenire l’attacco (come i paranoici), si aspettano di essere maltrattati (come masochisti) e
    hanno preoccupazioni narcisistiche nucleari. Uno dei compiti principali della terapia è accrescere il loro senso di
    identità. Sono una grande sfida sul piano terapeutico, hanno bisogno di qualcuno che li aiuti a dare un nome ai loro
    sentimenti negativi, per non alimentare la loro oppositività il terapeuta non deve mostrarsi troppo interessato ai loro
    progressi.
   Pattern costituzionali maturativi: possibile irritabilità;
   Tensione/preoccupazione principale: tollerare i maltrattamenti/vendicarsi;
   Affetti principali: rabbia, risentimento e piacere negli agiti ostili.
   Credenza patogena relativa a se stessi: l’unico modo per avere dignità è sabotare le realizzazioni altrui;
   Credenza patogena relativa agli altri: tutti vogliono che io mi conformi alle loro regole;
   Modi principali di difendersi: proiezione, esteriorizzazione, razionalizzazione e

   9. Disturbi Dipendenti di Personalità:

   Manifestazione Opposta: Disturbi Controdipendenti della Personalità: alcuni individui
    hanno un bisogno di dipendenza inconsapevole che scacciano attraverso il diniego e la
    formazione reattiva. Hanno perciò un disturbo dipendente di personalità mascherato dalla
    pseudo-indipendenza. Si definiscono nelle relazioni come quelli da cui gli altri dipendono e
    sono orgogliosi della loro indipendenza, guardano con disprezzo i segni di fragilità emotiva e
    dipendenza, raramente cercano una terapia, quindi vanno aiutati ad accettare i loro desideri di
    dipendenza come una componente naturale dell’essere umano. Se la terapia riesce a da andare
    avanti si manifesta un lutto per gli originari bisogni di dipendenza e si fa strada un senso di
    indipendenza più autentico.

   Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti ma è probabile una maggiore aggressività
    rispetto ai dipendenti;

 Tensione/preoccupazione principale: dimostrare la propria mancanza di dipendenza;
 Affetti principali: disprezzo e diniego delle emozioni più deboli;

 Credenza patogena relativa a se stessi: non ho bisogno di nessuno;
 Credenza patogena relativa agli altri: gli altri dipendono da me;
 Modi principali di difendersi: diniego, capovolgimento e agiti.

10. Disturbi Fobici (Evitanti) di Personalità: non si sa se i disturbi fobici o evitanti possono essere
    equiparati a quello di seguito descritti.
   Pattern costituzionali maturativi: possibile disposizione ansiosa o timida;
   Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo verso oggetti specifici;
   Affetti principali: paura;
   Credenza patogena relativa a se stessi: se evito alcuni oggetti specifici sono al sicuro;
   Credenza patogena relativa agli altri: persone + forti possono tenermi magicamente al sicuro;
   Modi principali di difendersi: simbolizzazione, spostamento, proiezione, razionalizzazione ed evitamento.
    Manifestazione Opposta: Disturbi Controfobici della Personalità: si organizzano attorno alle difese
    dalle loro paure. Sono le persone che amano le situazioni rischiose, che si animano di fronte al pericolo e
    hanno la reputazione di non perdere la calma anche in situazioni estreme. Tendono in modo irresistibile a
    mettersi in situazioni di pericolo per dimostrare la loro impavidità. Anche loro presentano un pensiero
    magico, quello di non farsi mai male, indipendentemente dai pericoli che vanno a cercare.
    È improbabile che richiedano una terapia e parlare con loro di sentimenti non è certo agevole. Le reazioni di
    controtransfert possono includere una certa ansia per i rischi cui vanno incontro e irritazione per le loro
    fantasie onnipotenti.
   Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;
   Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo;
   Affetti principali: disprezzo, diniego della paura;
    Credenza patogena relativa a se stessi: posso affrontare qualsiasi situazione senza avere paura;
   Credenza patogena relativa agli altri: gli altri si spaventano facilmente ed ammirano il mio coraggio;

   Modi principali di difendersi: diniego, formazione reattiva e proiezione.

   11. Disturbi Ansiosi di Personalità:

   gli individui a cui viene diagnosticato un disturbo d’ansia generalizzato possono essere meglio compresi sulla base dell’ipotesi
    che abbiamo un disturbo della personalità in cui l’esperienza psicologica si organizza intorno all’ansia. Questo disturbo può
    trovarsi in tutto il continuum e i soggetti al confine con l’area psicotica sono così pieni di terrore che non possono fare altro che
    affidarsi a difese come la proiezione e il diniego, per cui in questi casi la diagnosi di disturbo paranoide è più appropriata.
    Possono sembrare isterici o ossessivi, ma al contrario di tali pazienti sono sempre consapevoli della propria ansia perché le loro
    difese sono inefficaci ad allontanarla. Al contrario dei fobici manifestano un senso globale di ansia liberamente fluttuante senza
    avere idea di cosa li spaventi. Si possono riscontrare i seguenti tipi di ansia in ordine di gravità:
   Angoscia Segnale: un affetto che indica che una determinata situazione si è rivelata in passato pericolosa;
   Angoscia Morale: terrore di violare i propri valori profondi;
   Angoscia di Separazione: la paura di perdere un oggetto dell’attaccamento;
   Angoscia di Annichilimento: il terrore della frammentazione del sé.
   L’origine di tale ansia si ritrova nel fallimenti delle strategie di coping e nella disregolazione affettiva.
   Il controtransfert include una risposta di ansia, ma gli ansiolitici vanno somministrati con cautela per evitare la dipendenza. Il
    terapeuta dovrebbe fornire al paziente lo sviluppo di un senso di sicurezza nelle proprie capacità di controllare l’ansia. Sono
    quindi utili training di rilassamento, meditazioni e metodi cognitivo-comportamentali.
   Pattern costituzionali maturativi: temperamento ansioso o timido;

   Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo;
   Affetti principali: paura;
   Credenza patogena relativa a se stessi: sono in constante pericolo a causa di forze sconosciute;

   Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono fonte di pericolo o di protezione;
   Modi principali di difendersi: fallimento delle difese contro l’angoscia. Un’ansia indefinita può
    mascherare angosce specifiche più disturbanti che sono mantenute al di fuori della coscienza.

   12. Disturbi Ossessivo-Compulsivi di Personalità:
   I Sottotipi sono:

   - Ossessivo: ruminativo e cerebrale, per tale individuo l’autostima dipende dal pensare e dalle
    realizzazioni intellettuali;

   - Compulsivo: indaffarato, meticoloso e perfezionista, per tali individui l’autostima dipende
    dal fare e dagli obiettivi pratici.

   - Pattern costituzionali maturativi: possibile irritabilità e tendenza ad essere meticolosi;

   - Tensione/preoccupazione principale: sottomissione/ribellione contro un’autorità che
    controlla; - Affetti principali: rabbia, senso di colpa, vergogna e paura;

   - Credenza patogena relativa a se stessi: la mia aggressività è pericolosa e va controllata; -
    Credenza patogena relativa agli altri: gli altri cercano di controllarmi e io devo resistere;

   - Modi principali di difendersi: isolamento degli affetti, formazione reattiva,
    intellettualizzazione e annullamento retroattivo.

   13. Disturbi Isterici (Istrionici) di Personalità : questi pazienti sono preoccupati dalle problematiche
    legate al genere, alla sessualità e al potere, e possono presentarsi come all’eccessiva ricerca di attenzione e teatrali o
    come individui inibiti e riservati. Inconsciamente tendono a considerarsi deboli e svalutati a causa del loro genere
    sessuale ed a vedere le persone del genere opposto come potenti e invidiabili.
   La descrizione borderline del DSM è essenzialmente l’istrionico organizzato a livello borderline.

   Gli eterosessuali delusi dal genitore dello stesso sesso e iperstimolato da quello del sesso opposto possono sviluppare il
    disturbo isterico di personalità. A differenza degli omosessuali, l’istrionico accetta il proprio genere ma lo vive come
    fonte di svantaggi. Tali individui possono cercare di avere potere utilizzando la seduttività con le persone del genere
    sopravvalutato.

   L’intimità sessuale è fonte di grandi conflitti a causa della vergogna per il proprio corpo e la paura di essere danneggiato
    dall’altro più potente. Hanno paura dell’iperstimolazione, più interna che esterna, e quindi vivono con angoscia i
    propri sentimenti. Questo terrore può essere espresso dalla drammatizzazione, come se inconsciamente le emozioni
    fossero derise della loro esagerazione. Possono anche essere presenti sintomi fisici privi di giustificazione medica che
    esprimono conflitti dissociati (conversione). Come i narcisisti ricercano l’attenzione ma in maniera confinata alla
    sessualità.

   I Sottotipi sono:
   Inibito: più comune nelle culture moralistiche e strutturate. Caratterizzato da riservatezza emotiva, inesperienza,
    inibizione, sintomi di conversione e somatizzazione;
   Eccessivamente Espansivo/Esuberante: più comune nelle culture liberali e caotiche. Caratterizzato dalla tendenza
    alle crisi e alle drammatizzazioni, con seduttività e impulsività sessuale.
   Pattern costituzionali maturativi: possibile sensibilità e sociofilia;
   Tensione/preoccupazione principale: potere e sessualità del proprio genere/del genere altrui;
   Affetti principali: paura, vergogna e colpa (per la competitività);
   Credenza patogena relativa a se stessi: il mio genere mi rende debole, castrato e vulnerabile;
   Credenza patogena relativa agli altri: le persone del mio stesso genere hanno scarso valore mentre le persone dell’altro
    genere hanno potere, sono eccitanti, ma potenzialmente possono sfruttarmi e danneggiarmi;
   Modi principali di difendersi: rimozione, regressione, conversione, sessualizzazione e acting out.

   14. Disturbi Dissociativi di Personalità (d'Identità e Personalità Multipla) :
   il disturbo si estende dall’area nevrotica a quella borderline.
   Nel DSM il disturbo dissociativo dell’identità collocato tra le sindromi dissociative (disturbi

   d’ansia). Quando le difese dissociative sono la risposta abituale allo stress, la dissociazione diventa elemento del carattere.
    Quando una persona è ripetutamente traumatizzata o cresce in una famiglia in cui la dissociazione è adattiva vi sono le basi per
    un disturbo dissociativo dell’identità.

   Il disturbo non è raro e la storia traumatica alla base li fa tendere a compiacere i terapeuti poiché identificati come figure
    autorevoli. Così i clinici che hanno scetticismo verso le amnesie scoraggiano i pazienti a parlare dei loro sintomi, e viceversa.

   I sintomi possono essere di alienità verso se stessi o parti del proprio corpo, l’amnesia è un indicatore tipico del disturbo con un
    dubbio persistente su quali esperienze sono vere e quali confabulate. Gli individui con questo disturbo possono sentirsi
    profondamente lontani dalla possibilità di sviluppare un senso di continuità tra i loro stati del sé.
   Suscitano un senso di confusione nel terapeuta che non riesce a raccogliere l’anamnesi, e, una volta rivelatasi la loro storia
    traumatica possono suscitare sentimenti di compassione. Data la paura dell’abuso è opportuno che il trattamento proceda
    lentamente ma gli aspetti cognitivi, emotivi, comportamentali e somatici delle esperienza che sono state dissociate devono
    essere affrontati e reintegrati, ma ad un ritmo controllato dal paziente.

   - Pattern costituzionali maturativi: capacità costituzionale di autoipnosi e traumi infantili fisici e/o sessuali, gravi e ripetuti;
   - Tensione/preoccupazione principale: riconoscere il trauma/negare il trauma; - Affetti principali: paura e rabbia;

   - Credenza patogena relativa a se stessi: sono piccolo, debole e vulnerabile a traumi ricorrenti; - Credenza patogena relativa agli
    altri: gli altri mi traumatizzano, mi sfruttano oppure mi salvano; - Modi principali di difendersi: dissociazione.

 Disturbi Misti di Personalità/Altro: questa categoria serve ad includere
  gli individui che presentano combinazioni di tipi di personalità, come ad
  esempio fobico/isterico, e quelli con temi personali che non corrispondono alle
  costellazioni più comuni descritte in questa sezione.

   1. Capacità di Regolazione, Attenzione e Apprendimento: sottolinea i processi
    che consentono agli esseri umani di vivere le proprie esperienze e apprendere da
    esse.

   Prende in considerazione i Fattori Costituzionali e Maturativi come l’elaborazione
    uditiva e il linguaggio, l‘elaborazione visuo-spaziale, la pianificazione e
    l’organizzazione delle sequenze motorie e la modulazione sensoriale, e le capacità
    connesse al Funzionamento Esecutivo tra cui memoria, attenzione, intelligenza
    globale, elaborazione dei segnali affettivi e sociali.

   All’estremo sano il soggetto è concentrato e organizzato ed è capace di apprendere
    anche sotto stress. All’estremo compromesso l’attenzione è fluttuante e il soggetto
    appare passivo.

    2. Capacità di Relazioni e Intimità: è importante perché la mente è costituita
    dall’internalizzazione delle proprie relazioni con gli altri, e si valuta il livello
    psichico delle interazioni con gli altri che permette di avere informazioni sulle
    rappresentazioni di se stesso e degli altri.

   All’estremo sano il soggetto possiede la capacità di intimità, cura ed empatia anche
    quando i sentimenti sono forti o sotto stress, mentre all’estremo compromesso il
    soggetto appare indifferente e distaccato.

3. Qualità dell'Esperienza Interna: cerca di cogliere il livello di sicurezza in
  se stessi e il rispetto di sé
 che caratterizzano la relazione di una persona con gli altri e con il mondo in
  senso più ampio.
 All’estremo sano il soggetto prova un’ampia gamma di emozioni, ha un senso di
  benessere e vitalità e mantiene l’autostima anche in situazioni di stress, mentre
  all’estremo compromesso prova sentimenti di impoverimento, vuoto e
  incompletezza.

  4. Esperienza, Espressione e Comunicazione degli Affetti: è la capacità
  della persona di esprimere e comprendere l’intera gamma dei pattern affettivi
  pre-rappresentazionali e rappresentazionali. All’estremo sano il soggetto usa
  per la maggior parte del tempo un’ampia gamma di emozioni e desideri, anche
  sotto stress, comprende e risponde alla maggior parte dei segnali emotivi in
  modo accurato, mentre all’estremo compromesso il soggetto è per lo più
  afinalistico, frammentato, poco definito nell’espressività emotiva, distorce le
  intenzioni degli altri e interpreta in modo erroneo i segnali.

5. Pattern e Capacità Difensive: mette in evidenza il modo in cui gli individui
cercano di fare fronte a desideri, affetti e altre esperienze, e il grado in cui
distorcono l’esperienza nel corso di questo processo. È importante per una
valutazione globale e permette di capire come il soggetto reagirà agli interventi.
All’estremo più sano l’individuo dimostra di avere una capacità ottimale di fare
esperienza di un’ampia gamma di pensieri, affetti e relazioni, e gestisce le
situazioni stressanti con un uso minimo di difese, tendendo ad usare strategie
di coping al servizio di un funzionamento emotivo sano e flessibile.
All’estremo compromesso mostra un fallimento generalizzato nella regolazione
difensiva.

6. Capacità di Formare Rappresentazioni Interne: riguarda la capacità
dell’individuo di simbolizzare le esperienze affettivamente significative, cioè di
organizzare l’esperienza in forma mentale, anziché somatica o
comportamentale. Prende in esame la funzione riflessiva, per cui all’estremo
sano il soggetto usa le rappresentazioni interne per fare esperienza di un senso
di sé e degli altri e per esprimere un’ampia gamma di emozioni, e sa usare le
rappresentazioni interne per regolare gli impulsi.

7. Capacità di Differenziazione e Integrazione: implica la capacità
dell’individuo di costruire nessi logici tra le rappresentazioni interne, cioè di
separare la fantasia dalla realtà, e di costruire connessioni tra le
rappresentazioni interne dei desideri, degli affetti, del sé e delle relazioni con
gli oggetti del passato, del presente e del futuro, inoltre di attribuire stati
d’animo e rappresentazioni diverse e integrarle in un tutt’uno unitario.
All’estremo sano il soggetto è in grado di mettere in relazione le esperienze
interne del sé e del non-sé, all’estremo compromesso l’esperienza interna è
tendenzialmente frammentata.

8. Capacità di Autosservazione (Mentalità Psicologica): riguarda la
capacità dell’individuo di osservare la propria vita interiore. Questa categoria è
un’estensione della capacità di differenziazione e integrazione.
All’estremo sano il soggetto può riflettere su una gamma completa di
sentimenti o di esperienze proprie o altrui, può riflettere sia nel presente che
tenendo conto di una visione a lungo termine di se stesso, dei propri valori e dei
propri obiettivi, mentre all’estremo compromesso non riesce a riflettere in
modo genuino su sentimenti ed esperienze e la coscienza di sé consiste spesso
in sentimenti polarizzanti o semplici e senza sfumature. La coscienza di sé è
molto carente e c’è la tendenza alla frammentazione.

9. Capacità di Costruire o Ricorrere a Standard e Ideali Interni (Senso
Morale):

in quanto evoluzione delle altre funzioni mentali, ed esito dell’integrazione di
un certo numero di esse, la capacità di formulare dei propri valori e ideali
rispecchia la capacità di riflettere su di sé nel contesto delle esperienze presenti
e future.

All’estremo sano il soggetto presenta standard interni flessibili e integrati con
un senso realistico delle proprie capacità e forniscono l’opportunità di provare
desideri e sentimenti di autostima significativi. I sentimenti di colpa sono
utilizzati come un segnale per riconsiderare il proprio comportamento.

All’estremo compromesso invece gli standard e gli ideali interni e il senso
morale sono tendenzialmente assenti.

1. Disturbi dell’Adattamento:

   La diagnosi comprende un’ampia gamma di risposte disadattive croniche o
    ripetute allo stress psicologico.
 - Stati affettivi: variano da individuo a individuo. Vago disagio che deriva dalla
    sensazione di essere in un cambiamento, sentimento di incertezza e
    apprensione.
 - Pattern cognitivi: concentrazione sullo stress attuale o marcato evitamento
  del cambiamento. I pazienti sono preoccupati del cambiamento che stanno
  affrontando.
 - Stati somatici: accompagnano la reazione allo stress e la loro natura dipende
  dalla risposta affettiva. - Pattern relazionali: aumento delle espressioni di
  dipendenza o tentativi di distanziarsi dalle relazioni a causa della vergogna data
  dall’aumento della sensazione del bisogno.