Reflusso faringo-laringeo (LPR): chiedi aiuto al chirurgo - MILANO VOICE MEETING - SECONDA EDIZIONE 14 APRILE 2018 Prof. Davide Bona Unità ...

Reflusso faringo-laringeo
(LPR): chiedi aiuto al chirurgo
Prof. Davide Bona

          Unità Operativa di Chirurgia Generale
          sezione mininvasiva
          Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

MILANO VOICE MEETING – SECONDA EDIZIONE
14 APRILE 2018

Dimensione del problema
u   10-20% della popolazione generale manifesta sintomi
    riferibili a refusso G-E

u   Reflusso gastro esofageo è stimato essere responsabile
    del 10-18% dei sintomi riferiti nell’ambulatorio ORL.

u   Le visite ambulatoriali ORL per sintomi extraesofagei da
    reflusso sono incrementate da 2,9 a 4,4% dal 1998 al
    2001.

u   92% dei pazienti con documentata GERD riferiscono
    anche sintomi extraesofagei.

u   50% dei pazienti con raucedine presenta GERD

u   Nel solo primo anno per un paziente con sintomi extraesofagei
    vengono spesi piu di 5000 dollari, prevalentemente per farmaci.

u   In Italia vengono spesi 700 milioni di euro per PPI

Definizione di malattia da reflusso G-E

Reflusso G-E puro vs Reflusso L-F
u   Pirosi                                     u   Presenza di pirosi < 40 %

u   Presenza di esofagite 50%                  u   Presenza di esofagite < 25 %

u   Reflusso Acido. pH

Patogenesi GERD
u   Fattori esofagei
    u   Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare)
    u   Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES
    u   Ipotonia del LES

   ilRidotta
    u

    u
      reflusso           gastro-
             clearance esofagea
     Diminuita resistenza della mucosa esofagea
u    esofageo
 Fattori gastrici            è un
  fenomeno, entro
    u
    u
     Presenza di ernia jatale
        Ritardato svuotamento gastrico

certi
u
    u
          limiti, fisiologico
 Altri fattori
        Fumo, alcol, farmaci che agiscono rilasciando il LES

Patogenesi reflusso faringo-laringeo
u   La pepsina, marker di reflusso, è stata
    trovata nelle vie aeree di pazienti con
    LPR. Questa potrebbe causare danno
    in modo diretto alla mucosa laringea.

u   Sbilancio tra enzimi protettivi prodotti
    dalla mucosa larigea (deficit anidrasi
    carbonica) che converte ioni idrogeno
    e CO2 in bicarbonato.

u   Teoria del riflesso bronchiale

u   Deficit di funzionamento del UES

Reflusso

Ma quanto servono i farmaci??
u   PPI o Anti-H2 aboliscono acido ma non hanno ruolo su reflusso non-acido.
u   Il reflusso laringo-faringeo può essere causato anche da reflusso non acido
u   Studi indicano un fallimento della terapia con PPI fino al 45%
u   L’incremento della terapia fino a 3 vv/die, può avere un beneficio.

Anamnesi e
questionari

Reflux Symptom Index - RSI

Obiettivi della chirurgia antireflusso

u Ridurre lo stomaco in addome quando erniato

u Restringere lo hiatus esofageo

u Aumentare il tono basale e ridurre i rilasciamenti
  inappropriati del LES creando una barriera anti risalita di
  refluito sia acido sia non acido

Indicazioni alla terapia chirurgica

•   Abnorme reflusso acido e grave ipotonia LES (< 10 mmHg),
    indipendentemente dalla presenza di ernia iatale da
    scivolamento
     .           e di esofagite;
•   Ernia iatale paraesofagea o mista
•   Rigurgito acido con sintomatologia respiratoria non controllata
    dalla terapia antisecretiva
•   Esofago di Barrett
•   Buona risposta alla terapia con IPP, ma intolleranza alla terapia
    cronica

Ann Surg 1919; 69:613-643

Fundoplicatio laparoscopica
              Nissen                      Toupet
u   Plastica antireflusso a 360°   u   Plastica antireflusso pariziale
                                       posteriore a 270°

Approccio chirurgico laparoscopico
Posizionamento dei trocar

Chirurgia Antireflusso - risultati
  u   Sia per i sintomi esofagei che per i sintomi extraesofagei la
      letteratura riporta ottimi risultati.

Quale plastica AR?
 u   La percentuale di risoluzione del sintomo è ottima per tutte e due le tecniche.

                                         Nissen              Toupet
                                  3 mo            1y   3 mo           1y
                  Tosse            94             90    88            90
                  Raucedine        90             92    92            96
                  Asma             98             96    98            94

 u   Non vi è evidenza statisticamente significativa a favore di una tecnica vs l’altra

Esiste un’alternativa alla
classica fundoplicatio?

Procedure endoscopiche

Sfintere magnetico cardiale – LINX

Sfintere magnetico cardiale – LINX

                       •   Ripristina la continenza della giunzione
                           esofago-gastrica
                       •   Preserva la normale fisiologia (possibilità di
                           deglutire, eruttare e vomitare)

                       •   Ha una minima invasività
                           chirurgica
                       •   É una procedura standardizzabile
                       •   É reversibile
                       •   One day surgery procedure

The gap between medical and surgical therapy

MEDICAL                                                 SURGICAL
THERAPY                                                 THERAPY

> 90%                                               < 10%
                          The rise and fall of antireflux surgery in the United States
                                     JF Finks, 2006, Surgical Endoscopy

Conclusioni

 u   Il refllusso faringo-laringeo ha un peso socio-economico rilevante.
 u   La diagnosi ed il percorso diagnostico sono complessi
 u   Richiede un approccio multidisciplinare
 u   Non esiste un unico approccio terapeutico
 u   La risoluzione richiede un trattamento individuale che soddisfi le
     esigenze del paziente
 u   Il trattamento deve essere eseguito in centri ad elevata
     specializzazione