Ne' farmaci ne' chirurghi ?!!

Trattamento chirurgico
     del reflusso gastroesofageo

1950-1970: la chirurgia è imperante
anni ’70 ed ’80:
la terapia medica è preferita alla chirurgia

anni ’90: nasce la chirurgia laparoscopica
             tuttora in continua evoluzione
        nascono le nuove tecniche!!

 ne’ farmaci ne’ chirurghi ?!!

Reflusso gastroesofageo
 GERD: tutte le condizioni sintomatologiche e
le alterazioni istopatologiche che conseguono a
        episodi di reflusso dallo stomaco
                  verso l’esofago

        il reflusso può provocare sintomi
              in assenza di esofagite!

   il danno istopatologico può essere presente
      anche in assenza di danno macroscopico

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importanza dell’anamnesi accurata
     endoscopia con prelievo bioptico
     studio funzionale: pHmetria, manometria

  la diagnosi è fondamentalmente clinica

Terapia medica e/o chirurgica (o endoscopica…)??

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sintomi
tipici                      atipici

Pirosi                  Laringite posteriore
Rigurgito acido         Asma
Disfagia                Tosse
                        Precordialgia
Scialorrea
Odinofagia

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evidence from 1988 and 1995 suggests that
the dominant mechanism may vary with disease severity
with transient LES relaxations dominant in mild disease
  and mechanisms associated with hiatal hernia and/or
   a weak sphincter dominant in more severe disease

               3 meccanismi dominanti:

                                           alterazione della
tLESR                                      giunzione e-g
Anatomia normale
                   LES ipotonico
                   Anatomia normale

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Terapia medica

 PPI cronicamente assunti

               si valuta sui sintomi

pz che rispondono          pz non responders
   alla terapia

Recidiva a 6 mesi:
       80%

“Interventi antireflusso”

The operation reestablishes competence of the
antireflux barrier by reparing the hiatal hernia
and increasing resting LES pressure

It may also reduce reflux by decreasing the
frequence and/or effectiveness of tLESR

    “open”            “mini-invasiva”
                             ?
                       endoscopia

“Interventi antireflusso”

Caratteristiche del paziente
Indicazioni
Controindicazioni
Bilancio costi-benefici

         scelta terapeutica

 PPI                            Nuove
             chirurgia         tecniche

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   Il paziente ideale…

           giovane
           con sintomi tipici
           pHmetria alterata
           buona risposta ai PPI
           motilità normale
           non stenosi

“Antireflux surgery is as effective as PPI therapy
  and should be offered to these patients as an
            alternative to medication”

Criteri di esclusione dalla chirurgia

     Paziente ad alto rischio
     Distensione gastrica sintomatica
     Peristalsi esofagea deficitaria

Rx esofago con studio della motilità e del reflusso
Anamnesi accurata
Monometria esofagea

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Alternative endoscopiche alla chirurgia

Sutura endoscopica sul cardias    Cinch system

Iniezione di polimeri nella sottomucosa
del cardias            Enteryx

Radiofrequenza       Stretta procedure

Dilatazione endoscopica     (palloncino, Savary)

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Interventi endoscopici

          ancora non standardizzati
          primi risultati sovrapponibili alla chirurgia
recentemente FDA ha bloccato la vendita di alcuni devices
       per gravi effetti collaterali (uso improprio?)

                 Interventi chirurgici

               standardizzati da tempo
                     buoni risultati

Fattori predittivi di successo della chirurgia anti-GERD

           buona risposta alla terapia con PPI

           score patologico alla pHmetria

           presenza di un sintomo dominante “tipico”

           assenza di patologia motoria esofagea

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asma
pazienti con sintomi atipici         faringite
                                     tosse
                                     precordialgia

  hanno risultati scarsi sulla patologia respiratoria,
  ma buoni sul reflusso

          Migliore qualità di vita

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pazienti con sintomi tipici

dopo l’intervento hanno meno bisogno di farmaci

12% circa accusa recidiva dei sintomi

nel tempo la plastica sembra perdere efficacia (sintomi)

nel tempo può essere necessario ricorrere a farmaci

Possibili complicanze intraoperatorie

  Perforazione esofagea

  Perforazione gastrica (fondo)

 Sanguinamento (milza, vasi brevi)

  Lesione della pleura sinistra

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Possibili complicanze post-operatorie

                     usare un Savary 15 mm come tutore
   disfagia          mentre si confeziona la plastica

sindrome della bolla gastrica
incapacità di eruttare/vomitare

dislocamento della plastica (“slipped Nissen)
                                    chiudere lo iato
                                    fissare il fondo
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Fundoplicatio sec. Nissen

1.   Accesso
2.   Apertura piccolo omento, identificare pilastro destro
3.   Aprire la m. frenoesofagea, identificare il pilastro sinistro
4.   Circondare il cardias
5.   Sezione dei vasi brevi
6.   Plastica dello iato
7.   Savary in esofago
8.   Far ruotare il fondo, confezionare la plastica
9.   Controllo finale e chiusura

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Reflusso gastroesofageo
                          sintomatologia

reflusso gastroesofageo      pirosi retrosternale; disfagia e odinofagia
   con sintomi tipici

reflusso gastroesofageo       tachicardia postprandiale; tosse, crisi di
  con sintomi atipici       broncospasmo; faringite cronica con tosse o
   (“extraesofagei”)                         raucedine

    ernia iatale da             senso di oppressione retrosternale;
     scivolamento                      tachicardia o aritmie

Reflusso gastroesofageo
                  diagnostica
                                  “tipici”
anamnesi, verifica dei sintomi
                                  “atipici”
manometria esofagea

pHmetria (monitoraggio per 24 ore)

Rx esofago

Endoscopia (EGDS)

Diagnosi infermieristiche preoperatorie

                           Alterazione della nutrizione (inferiore al
                           fabbisogno) correlata a diminuito apporto di
       Disfagia            alimenti secondario a dolore, nausea, vomito,
                           restrizioni dietetiche.

                           Paura correlata a senso di morte imminente
                           secondario a dolore retrosternale.

                           Alterazione della nutrizione (inferiore al
       Dispepsia           fabbisogno) correlata a diminuito desiderio di
                           mangiare secondario a senso di gonfiore,
                           digestione lenta, ecc.

                           Rischio di aspirazione (ab ingestis) secondaria
Incontinenza del cardias   a reflusso da incontinenza cardiale

Plastica antireflusso secondo Nissen

fondo gastrico

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Fundoplicatio sec.Toupet
       il fondo gastrico viene avvolto attorno all’esofago (270°)
e suturato sia a destra che a sinistra, alla parete esofagea con 3 suture

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Nel postoperatorio:

Mobilizzazione     Precoce, prima giornata postoperatoria

Nutrizione         Per os: il giorno seguente l’intervento il paziente può bere; se non
                   ha disturbi, può passare ad una dieta solida

             Evento fisiopatologico        Diagnosi infermieristica –
                                                         Problema collaborativo

    Presenza di gas (CO2) nel sottocute    Deficit delle capacità cognitive correlato a
    del collo – pneumomediastino           compromissione del trasporto di ossigeno
    iatrogeno intraoperatorio              a livello respiratorio secondario a
                                           riassorbimento di CO2 per insorgenza di
                                           pneumomediastino intraoperatorio.

Nel postoperatorio tardivo:
    Evento fisiopatologico      Diagnosi infermieristica –
                                                      Problema collaborativo

                                     Paura correlata a senso di morte
Sindrome della bolla gastrica         imminente secondario a dolore
                                   retrosternale da distensione gastrica

                                 Alterazione della nutrizione (inferiore al
  Disfagia postoperatoria       fabbisogno) correlata a diminuito desiderio
                                 di ingerire alimenti secondario a disfagia.

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