Quali cortisonici inalatori stiamo usando? - Giovanni Cerimoniale - Pinguini.net

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Quali cortisonici inalatori stiamo usando? - Giovanni Cerimoniale - Pinguini.net
Quali cortisonici inalatori stiamo usando?
              Giovanni Cerimoniale
              giovanni.cerimoniale@gmail.com
Quali cortisonici inalatori stiamo usando? - Giovanni Cerimoniale - Pinguini.net
Secondo i dati contenuti nel rapporto
OSMED nel 2017
• le categorie di farmaci
   maggiormente utilizzate in età
   pediatrica sono state quelle
   dell’apparato respiratorio(35,6%)
• nella lista dei primi 20 principi
   attivi prescritti sono presenti
   5 corticosteroidi per
   uso inalatorio.
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L’USO DEI CORTICOSTEROIDI
                    INALATORI IN ETÀ EVOLUTIVA
    La Consensus ha lo scopo di fare chiarezza sull’appropriatezza d’uso dei CSI
            e dare risposta ai più frequenti quesiti dei pediatri italiani.
FIMP (Biasci Paolo, Mattia Doria).                SIAIP (Marzia Duse, Mariangela Tosca, Domenico Minasi)
SIP (Villani Alberto, Diego Peroni)               SIPPS (Giuseppe Di Mauro, Maria Carmen
SICuPP (Paolo Becherucci, Giovanni Cerimoniale)   Verga, Annalisa Capuano)
SIMRI (Giorgio Piacentini, Francesca              SIMA (Gabriella Pozzobon, Castronuovo Serenella)
Santamaria, Valeria Caldarelli)                   SIMEUP (Lubrano Riccardo)
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STEROIDI INALATORI
  QUESTIONARIO
   Risposte N° 431
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Area geografica in cui svolgi la tua attività?
                                               Abruzzo
                                               Basilicata
                    28   727
                  1                            Calabria
                97             33
                                               Campania
         26                                    Emilia Romagna
                                     34        Friuli Venezia Giulia
                                               Lazio
    20                                         Liguria
                                          10
    7                                          Lombardia
                                               Marche
   33                                          Molise
                                          58   Piemonte
                                               Puglia
                                               Sardegna
     27                                        Sicilia
          112                       15         Toscana
                                               Trentino Alto Adige
                                               Umbria
                         94                    Valle D'Aosta
                                               Veneto
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La tua età

                11%
     25%
                              Anni 30-35
                        15%
                              Anni 35-40
                              Anni 40-45
2%                            Anni 45-50
                              Anni 50-55
                        13%   Anni 55-60
     17%                      Meno di 30 anni
                              Oltre 60
                 8%
           9%
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Il tuo sesso

[PERCENTU
   ALE]
                        Femmina
                        Maschio

            [PERCENTU
               ALE]
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La tua attività
      [VALORE]
        2,9%

[VALORE] [VALORE]
  3,8%     16,1%
                        [VALORE]
                                   Pediatra di famiglia
                          35,3%
                                   Pediatra ospedaliero

                                   Pediatra universitario
         [VALORE]
                                   Pediatria libero
           41,6%                   professionista
                                   Specializzando in
                                   pediatria
Nella rinite allergica con prevalente componente secretiva
        (rinorrea, starnuti) quale farmaco utilizzi in prima battuta?

                                     [VALORE]
                     Nessuno
                                       3,6%

Corticosteroide spray nasale +                   [VALORE]
     Antistaminico per os                          19%

                                              [VALORE]
 Corticosteroide spray nasale
                                                14,3%

                                                                              [VALORE]
         Antistaminico per os
                                                                                63,1%

                                 0       50       100       150   200   250         300
Nella rinite allergica con prevalente componente ostruttiva (naso
       chiuso, non starnutazioni) quale farmaco utilizzi in prima battuta?
                                                   [VALORE]
                                   Nessuno
                                                     2,7%

Corticosteroide spray nasale + Antistaminico                        [VALORE]
                   per os                                             25,8%

                                                                                     [VALORE]
               Corticosteroide spray nasale
                                                                                       62,2%

                                                      [VALORE]
                       Antistaminico per os
                                                        9,3%
                                               0      50      100      150     200   250   300
• Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
                                 starnuti e prurito.
 Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull’ostruzione.
                Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005

              • I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.
   Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore
                                        Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003

Alcuni corticosteroidi nasali (beclometasone dipropionato, mometasone furoato
  e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali
                          sintomi oculari concomitanti.
                        Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008;Weinstein et al., Allergy Asthma Proc.2014

                             © 2017 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it
Quando tratti con gli steroidi inalatori la rinite allergica con
quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?
250

                                                                       218
200

                  159
                                                                 148                     146
150
                                           134                                                 132
            115                      118                                                                     120        118
                        110                      104                               103                 105
100                                                                                                                88
                                75
       47                                                   50                50
50

                                                       15
 0

      Beclometasone             Budesonite             Flunisolide            Fluticasone              Mometasone
                              Molto frequente          Frequente             Talvolta            Mai
Nuova indicazione pediatrica del Mometasone
• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei
  sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli
  adulti e nei bambini dai 3 anni di età.                     GU N˚ 14 del 2-2-2016
                                                              EFFETTO
                                                              SIGNIFICATIVO SULLA
                                                              CONGESTIONE NASALE
                                                              ANCHE NEI BAMBINI

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                                www.progetto-aria.it •
Nuova indicazione pediatrica del Mometasone
• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei
  sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli
  adulti e nei bambini dai 3 anni di età.                        GU N˚ 14 del 2-2-2016

                                                              NESSUN EFFETTO
                                                              MISURABILE
                                                              SULLA CRESCITA LINEARE
                                                              ANCHE IN ETA’ PRECOLARE

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                                    aria.it
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nel trattamento
    dell’accesso acuto di asma?

                                                   [VALORE]
Si ad alto dosaggio
                                                     27,8%

                                       [VALORE]
Si a basso dosaggio
                                         17,4%

                                                                     [VALORE]
                No
                                                                       54,8%

                      0         50          100          150   200         250
British Thoracic Society
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
                                 British 2016
LG attacco acuto di asma 2016
8.2.3.1 Corticosteroidi Inalatori (CSI) (da pag 18-21)
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando le crisi
sono meno di 1 volta/settimana e i sintomi notturni meno di 2 volte/mese ?

250

             [VALORE]
200
               54,1%
                                         [VALORE]
150                                        44,1%

100

 50                                                                   [VALORE]
                                                                        1,8%
 0

                No                  Si a basso dosaggio          Si ad alto dosaggio
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando gli attacchi
sono più di 1 volta/settimana e i sintomi notturni più di 2 volte/mese?

300

250
                                            [VALORE]
                                              64,9%
200

150

                                                                          [VALORE]
100                                                                         32,8%

 50          [VALORE]
               2,3%
  0

                 No                    Si a basso dosaggio           Si ad alto dosaggio
Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento

                              Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
                          Sintomi             Sintomi notturni           FEV1 o PEF

     Step 4               Continui                                  FEV1 ≤ 60% predetto
     Grave                                        Frequenti
                   Attività fisica limitata                         Variabilità PEF> 30%
   Persistente
                        Quotidiani
     Step 3                                                         FEV1 60-80 % predetto
    Moderato       Attacchi che limitano      > 1 volta/settimana
                                                                    Variabilità PEF> 30%
   Persistente            l’attività

     Step 2         > 1 volta/settimana                             FEV1 ≥ 80 % predetto
     Lieve                                     > 2 volte al mese
                   ma < 1 volta / giorno                            Variabilità PEF 20-30%
   Persistente

      Step 1                                                        FEV1 ≥ 80 % predetto
                    < 1 volta/settimana       ≤ 2 volte al mese
   Intermittente                                                    Variabilità PEF < 20%

    La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per
       classificare un paziente in un determinato livello di gravità
British
 Thoracic
 Society
British 2016
I pazienti devono iniziare il                      British Thoracic Society
trattamento al gradino più
appropriato alla gravità iniziale                  Linee Giuda 2016
della loro asma

                                                                                                           • Aggiungi l’uso
                                                                          • Aumenta la dose                    giornaliero di
                                                 • Aggiungi LABA**          del CSI* fino a                    steroidi per os
                         • Aggiungi CSI*           ≥ 5 anni                 800 mcg/die                        alla dose più
Uso di short-acting        200-400 mcg/die       • Aggiungi Anti-         • Oppure                             bassa possibile
β2 agonist al bisogno       ≥ 5 anni               leucotriene              aggiungere la                  Inviare al centro di
                         • Anti-leucotriene        ≤ 5 anni                 Teofillina LR                  riferimento
                           in alternativa allo
                           steroide
                           ≤ 5 anni
                                                                              Step 4                             Step 5
                            Step 2                  Step 3                  Persistente scarso
                                                                                                           Continuo o frequente
                                                                                                           uso di steroidi per os
   Step 1                   Regolare terapia
                              preventiva
                                                 Iniziale terapia ad-on         controllo                  orale
                                                                           *CSI = corticosteroidi inalatori;
      Asma lieve
                                                                           ** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione
    intermittente                                                           autorizzazione: salmeterolo > 4 anni; formeterolo > 6 anni
                        SINTOMI                                                     TRATTAMENTO
Nella terapia di fondo dell’asma allergico con quale
frequenza utilizzi le seguenti molecole?
300
                                                                                                281
250

                                                         206   198
200

                                    164
150         133132                     135             128        128
                  106                                                                         111
                               93
100

                                                  66                    76
       60
50                        39                 31                              29          30
                                                                                     9
 0

      Beclometasone       Budesonide         Flunisolide        Fluticasone         Mometasone
                        Molto frequente      Frequente         Talvolta       Mai
Nella terapia di fondo dell’asma allergico per quanto tempo
prescrivi lo steroide inalatorio prima di una rivalutazione clinica?

                                  93
                              [PERCENTU
                                 ALE]
              218
           [PERCENTU
              ALE]                                  Per due mesi
                                  120
                               [PERCENTU            Per tre mesi
                                  ALE]              Per un mese
Per la gestione degli episodi ricorrenti di wheezing in età
prescolare quale strategia terapeutica utilizzi?

                     0; 0%

     [PERCENTUALE]                  51%
                                                 Solamente il trattamento
                                                 farmacologico tempestivo ad
                                                 ogni episodio
                                                 Trattamento dell’episodio
                                                 acuto e trattamento
                                                 farmacologico di fondo
Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la
prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età
prescolare quali farmaci utilizzi?
180
                                                  [VALORE]
160                                                 37,6%              [VALORE]
                                                                         32,8%
140

120
                          [VALORE]
                            24,2%
100

80

60

40
       [VALORE]
         5,4%
20

 0

         Altro         Antileucotrienici   Corticosteroidi inalatori   Entrambi
Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi
ricorrenti di wheezing in età prescolare per quanto tempo la prescrivi prima di
una rivalutazione clinica?

                         70
                   [PERCENTUALE]

                                      165
                                                      Per 1 mese
                                 [PERCENTUALE]
                      109                             Per 2 mesi
                 [PERCENTUALE]
                                                      Per 3 mesi

                                                      Per tutto il periodo
                                87                    invernale
                          [PERCENTUALE]
Le Linee Guida

• Opzioni alternative. Nei piccoli bambini con asma persistente un regolare
  trattamento con antileucotrieni (LTRA) riduce i sintomi in modo modesto con
  necessità di uso di corticosteroidi orali rispetto al placebo 519.
Le Linee Guida

NICE 2016
• Laddove un bambino < 5 anni presenti sintomi che chiaramente indichino
  una necessità di terapia di fondo (sintomi correlati all’asma 3 o più volte la
  settimana o risvegli notturni per asma o una sospetta asma non controllata con
  solo SABA) si deve avviare terapia con CSI a moderato dosaggio.
Quale modalità di somministrazione dei corticosteroidi
  inalatori consigli?

                 Consiglio l’uso delle polveri inalatorie        0%

Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico nei bambini
 in età prescolare e lo spray + distanziatore nelle età                      16,50%
                       successive
          Adeguo la modalità di somministrazione alla
           disponibilità del bambino e della famiglia                                  29%

             Consiglio l’uso dello spray + distanziatore                                                 51%

            Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico           3%
                                                            0%         10%   20%      30%    40%   50%         60%
Nella terapia della laringite acuta e laringospasmo
quale steroide inalatorio utilizzi preferibilmente?

350
                                                                                                      325
                           303
300
                                                                             265
                                                          252
250

200

                 157
150

                   111                                  122                121
            92                                                                                   85
       71
100
                                 65
50                                    37 26        43                 33
                                              14                 12                         18
                                                                                        3
 0

      Beclometasone        Budesonide         Flunisolide        Fluticasone           Mometasone
                         Molto frequente      Frequente         Talvolta         Mai
Quando instauri una terapia prolungata per
wheezing, asma o rinite, quanto influisce sulle tue
decisioni (tipo di farmaco, durata, modalità di
somministrazione …) il parere dei genitori?
250

                                                        [VALORE]
                                                          46,8%
        [VALORE]
200

          37,1%
150

100

                                            [VALORE]
50
                          [VALORE]            10,6%
                            5,4%

 0

      Abbastanza           Molto           Per niente    Poco
Commenti finali
• Molto bello e valido, grazie
• Per quanto riguarda il parere dei genitori, solo una sostanziale condivisione può favorire
  l'aderenza, quindi l'efficacia terapeutica, fermo restando l'appropriatezza della
  prescrizione, dalla quale non si può prescindere.
• Alcune risposte chiuse non corrispondono alla mia scelta
• La rivalutazione clinica dopo 1 mese nelle terapie di fondo ha lo scopo di fare una iniziale
  valutazione della efficacia. Se c'è un buon controllo la terapia è mantenuta almeno per 3
  mesi complessivi
• Per alcune domande le risposte valide potevano anche essere due a seconda di alcuni fattori
  non menzionati, es gravità dell' ostruzione, presenza o meno di atopia...
• Grazie per aver posto interesse su questa gestione terapeutica, molto interessante e
  stimolante l'aggiornamento.
• Complimenti per la scelta delle domande
• Gradirei conoscere le risposte prevalenti dei colleghi.
CONCLUSIONI
Il questionario non può certamente essere esaustivo di tutti i complessi
     aspetti concernenti l’uso dei cortico-steroidi- inalatori. È servito
     però, oltre a destare l’attenzione su patologie che ci impegnano
  quotidianamente, anche ad avere un iniziale quadro sulle modalità di
 impiego di molecole che costituiscono un importante capitolo di spesa
 per la sanità pubblica. Ci è servito anche a far emergere alcune criticità
che potranno essere di stimolo per organizzare attività formative mirate.
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