Quali cortisonici inalatori stiamo usando? - Giovanni Cerimoniale - Pinguini.net
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Quali cortisonici inalatori stiamo usando?
Giovanni Cerimoniale
giovanni.cerimoniale@gmail.com
Secondo i dati contenuti nel rapporto OSMED nel 2017 • le categorie di farmaci maggiormente utilizzate in età pediatrica sono state quelle dell’apparato respiratorio(35,6%) • nella lista dei primi 20 principi attivi prescritti sono presenti 5 corticosteroidi per uso inalatorio.
L’USO DEI CORTICOSTEROIDI
INALATORI IN ETÀ EVOLUTIVA
La Consensus ha lo scopo di fare chiarezza sull’appropriatezza d’uso dei CSI
e dare risposta ai più frequenti quesiti dei pediatri italiani.
FIMP (Biasci Paolo, Mattia Doria). SIAIP (Marzia Duse, Mariangela Tosca, Domenico Minasi)
SIP (Villani Alberto, Diego Peroni) SIPPS (Giuseppe Di Mauro, Maria Carmen
SICuPP (Paolo Becherucci, Giovanni Cerimoniale) Verga, Annalisa Capuano)
SIMRI (Giorgio Piacentini, Francesca SIMA (Gabriella Pozzobon, Castronuovo Serenella)
Santamaria, Valeria Caldarelli) SIMEUP (Lubrano Riccardo)
STEROIDI INALATORI QUESTIONARIO Risposte N° 431
Area geografica in cui svolgi la tua attività?
Abruzzo
Basilicata
28 727
1 Calabria
97 33
Campania
26 Emilia Romagna
34 Friuli Venezia Giulia
Lazio
20 Liguria
10
7 Lombardia
Marche
33 Molise
58 Piemonte
Puglia
Sardegna
27 Sicilia
112 15 Toscana
Trentino Alto Adige
Umbria
94 Valle D'Aosta
Veneto
La tua età
11%
25%
Anni 30-35
15%
Anni 35-40
Anni 40-45
2% Anni 45-50
Anni 50-55
13% Anni 55-60
17% Meno di 30 anni
Oltre 60
8%
9%
Il tuo sesso
[PERCENTU
ALE]
Femmina
Maschio
[PERCENTU
ALE]
La tua attività
[VALORE]
2,9%
[VALORE] [VALORE]
3,8% 16,1%
[VALORE]
Pediatra di famiglia
35,3%
Pediatra ospedaliero
Pediatra universitario
[VALORE]
Pediatria libero
41,6% professionista
Specializzando in
pediatriaNella rinite allergica con prevalente componente secretiva
(rinorrea, starnuti) quale farmaco utilizzi in prima battuta?
[VALORE]
Nessuno
3,6%
Corticosteroide spray nasale + [VALORE]
Antistaminico per os 19%
[VALORE]
Corticosteroide spray nasale
14,3%
[VALORE]
Antistaminico per os
63,1%
0 50 100 150 200 250 300Nella rinite allergica con prevalente componente ostruttiva (naso
chiuso, non starnutazioni) quale farmaco utilizzi in prima battuta?
[VALORE]
Nessuno
2,7%
Corticosteroide spray nasale + Antistaminico [VALORE]
per os 25,8%
[VALORE]
Corticosteroide spray nasale
62,2%
[VALORE]
Antistaminico per os
9,3%
0 50 100 150 200 250 300• Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
starnuti e prurito.
Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005
• I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.
Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003
Alcuni corticosteroidi nasali (beclometasone dipropionato, mometasone furoato
e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali
sintomi oculari concomitanti.
Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008;Weinstein et al., Allergy Asthma Proc.2014
© 2017 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.itQuando tratti con gli steroidi inalatori la rinite allergica con
quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?
250
218
200
159
148 146
150
134 132
115 118 120 118
110 104 103 105
100 88
75
47 50 50
50
15
0
Beclometasone Budesonite Flunisolide Fluticasone Mometasone
Molto frequente Frequente Talvolta MaiNuova indicazione pediatrica del Mometasone
• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei
sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli
adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N˚ 14 del 2-2-2016
EFFETTO
SIGNIFICATIVO SULLA
CONGESTIONE NASALE
ANCHE NEI BAMBINI
© 2017 PROGETTO LIBRA •
www.progetto-aria.it •Nuova indicazione pediatrica del Mometasone
• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei
sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli
adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N˚ 14 del 2-2-2016
NESSUN EFFETTO
MISURABILE
SULLA CRESCITA LINEARE
ANCHE IN ETA’ PRECOLARE
© 2017 PROGETTO LIBRA • www.progetto-
aria.itUtilizzi il corticosteroide inalatorio nel trattamento
dell’accesso acuto di asma?
[VALORE]
Si ad alto dosaggio
27,8%
[VALORE]
Si a basso dosaggio
17,4%
[VALORE]
No
54,8%
0 50 100 150 200 250British Thoracic Society
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
British 2016LG attacco acuto di asma 2016 8.2.3.1 Corticosteroidi Inalatori (CSI) (da pag 18-21)
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando le crisi
sono meno di 1 volta/settimana e i sintomi notturni meno di 2 volte/mese ?
250
[VALORE]
200
54,1%
[VALORE]
150 44,1%
100
50 [VALORE]
1,8%
0
No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggioUtilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando gli attacchi
sono più di 1 volta/settimana e i sintomi notturni più di 2 volte/mese?
300
250
[VALORE]
64,9%
200
150
[VALORE]
100 32,8%
50 [VALORE]
2,3%
0
No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggioClassificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
Step 4 Continui FEV1 ≤ 60% predetto
Grave Frequenti
Attività fisica limitata Variabilità PEF> 30%
Persistente
Quotidiani
Step 3 FEV1 60-80 % predetto
Moderato Attacchi che limitano > 1 volta/settimana
Variabilità PEF> 30%
Persistente l’attività
Step 2 > 1 volta/settimana FEV1 ≥ 80 % predetto
Lieve > 2 volte al mese
ma < 1 volta / giorno Variabilità PEF 20-30%
Persistente
Step 1 FEV1 ≥ 80 % predetto
< 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese
Intermittente Variabilità PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per
classificare un paziente in un determinato livello di gravitàBritish Thoracic Society British 2016
I pazienti devono iniziare il British Thoracic Society
trattamento al gradino più
appropriato alla gravità iniziale Linee Giuda 2016
della loro asma
• Aggiungi l’uso
• Aumenta la dose giornaliero di
• Aggiungi LABA** del CSI* fino a steroidi per os
• Aggiungi CSI* ≥ 5 anni 800 mcg/die alla dose più
Uso di short-acting 200-400 mcg/die • Aggiungi Anti- • Oppure bassa possibile
β2 agonist al bisogno ≥ 5 anni leucotriene aggiungere la Inviare al centro di
• Anti-leucotriene ≤ 5 anni Teofillina LR riferimento
in alternativa allo
steroide
≤ 5 anni
Step 4 Step 5
Step 2 Step 3 Persistente scarso
Continuo o frequente
uso di steroidi per os
Step 1 Regolare terapia
preventiva
Iniziale terapia ad-on controllo orale
*CSI = corticosteroidi inalatori;
Asma lieve
** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione
intermittente autorizzazione: salmeterolo > 4 anni; formeterolo > 6 anni
SINTOMI TRATTAMENTONella terapia di fondo dell’asma allergico con quale
frequenza utilizzi le seguenti molecole?
300
281
250
206 198
200
164
150 133132 135 128 128
106 111
93
100
66 76
60
50 39 31 29 30
9
0
Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone
Molto frequente Frequente Talvolta MaiNella terapia di fondo dell’asma allergico per quanto tempo
prescrivi lo steroide inalatorio prima di una rivalutazione clinica?
93
[PERCENTU
ALE]
218
[PERCENTU
ALE] Per due mesi
120
[PERCENTU Per tre mesi
ALE] Per un mesePer la gestione degli episodi ricorrenti di wheezing in età
prescolare quale strategia terapeutica utilizzi?
0; 0%
[PERCENTUALE] 51%
Solamente il trattamento
farmacologico tempestivo ad
ogni episodio
Trattamento dell’episodio
acuto e trattamento
farmacologico di fondoSe ritieni necessaria una terapia di fondo per la
prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età
prescolare quali farmaci utilizzi?
180
[VALORE]
160 37,6% [VALORE]
32,8%
140
120
[VALORE]
24,2%
100
80
60
40
[VALORE]
5,4%
20
0
Altro Antileucotrienici Corticosteroidi inalatori EntrambiSe ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi
ricorrenti di wheezing in età prescolare per quanto tempo la prescrivi prima di
una rivalutazione clinica?
70
[PERCENTUALE]
165
Per 1 mese
[PERCENTUALE]
109 Per 2 mesi
[PERCENTUALE]
Per 3 mesi
Per tutto il periodo
87 invernale
[PERCENTUALE]Le Linee Guida • Opzioni alternative. Nei piccoli bambini con asma persistente un regolare trattamento con antileucotrieni (LTRA) riduce i sintomi in modo modesto con necessità di uso di corticosteroidi orali rispetto al placebo 519.
Le Linee Guida NICE 2016 • Laddove un bambino < 5 anni presenti sintomi che chiaramente indichino una necessità di terapia di fondo (sintomi correlati all’asma 3 o più volte la settimana o risvegli notturni per asma o una sospetta asma non controllata con solo SABA) si deve avviare terapia con CSI a moderato dosaggio.
Quale modalità di somministrazione dei corticosteroidi
inalatori consigli?
Consiglio l’uso delle polveri inalatorie 0%
Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico nei bambini
in età prescolare e lo spray + distanziatore nelle età 16,50%
successive
Adeguo la modalità di somministrazione alla
disponibilità del bambino e della famiglia 29%
Consiglio l’uso dello spray + distanziatore 51%
Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico 3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%Nella terapia della laringite acuta e laringospasmo
quale steroide inalatorio utilizzi preferibilmente?
350
325
303
300
265
252
250
200
157
150
111 122 121
92 85
71
100
65
50 37 26 43 33
14 12 18
3
0
Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone
Molto frequente Frequente Talvolta MaiQuando instauri una terapia prolungata per
wheezing, asma o rinite, quanto influisce sulle tue
decisioni (tipo di farmaco, durata, modalità di
somministrazione …) il parere dei genitori?
250
[VALORE]
46,8%
[VALORE]
200
37,1%
150
100
[VALORE]
50
[VALORE] 10,6%
5,4%
0
Abbastanza Molto Per niente PocoCommenti finali • Molto bello e valido, grazie • Per quanto riguarda il parere dei genitori, solo una sostanziale condivisione può favorire l'aderenza, quindi l'efficacia terapeutica, fermo restando l'appropriatezza della prescrizione, dalla quale non si può prescindere. • Alcune risposte chiuse non corrispondono alla mia scelta • La rivalutazione clinica dopo 1 mese nelle terapie di fondo ha lo scopo di fare una iniziale valutazione della efficacia. Se c'è un buon controllo la terapia è mantenuta almeno per 3 mesi complessivi • Per alcune domande le risposte valide potevano anche essere due a seconda di alcuni fattori non menzionati, es gravità dell' ostruzione, presenza o meno di atopia... • Grazie per aver posto interesse su questa gestione terapeutica, molto interessante e stimolante l'aggiornamento. • Complimenti per la scelta delle domande • Gradirei conoscere le risposte prevalenti dei colleghi.
CONCLUSIONI
Il questionario non può certamente essere esaustivo di tutti i complessi
aspetti concernenti l’uso dei cortico-steroidi- inalatori. È servito
però, oltre a destare l’attenzione su patologie che ci impegnano
quotidianamente, anche ad avere un iniziale quadro sulle modalità di
impiego di molecole che costituiscono un importante capitolo di spesa
per la sanità pubblica. Ci è servito anche a far emergere alcune criticità
che potranno essere di stimolo per organizzare attività formative mirate.Puoi anche leggere
