Sintomi Psichici e Somatici dei Disturbi dell'Umore: razionali di terapia - Semantic ...
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GIORN ITAL PSICOPAT 2006; 12: 267-279
ARTICOLO DI AGGIORNAMENTO
REVIEW
Sintomi Psichici e Somatici dei Disturbi dell’Umore:
razionali di terapia
Psychiatric and somatic symptoms in depressive disorders:
approach to treatment
M. MAURI Summary
D. RAMACCIOTTI
Depression is still underestimated, despite its high incidence, and its impact on sub-
Dipartimento di Psichiatria, jective quality of life. To accurately diagnose and to adequately treat depression are
Neurobiologia, Farmacologia still the key points to obtain a good response during acute phases and to reduce the
e Biotecnologie, Clinica Psichiatrica, risk of relapses/recurrences.
Università di Pisa Somatic symptoms (namely, headache, stomachache, on the back pain, etc.) may be
precursors or prodromals of a depressive episode, preceding for years the onset of
mood disorders. Nonetheless, their detection is complicated, because somatic symp-
Key words toms are often underestimated or misinterpreted.
Somatic symptoms • SNRI • Special Physical symptoms are part of typical depressive symptomatology. Changes in en-
populations • Remission ergy, sleep, neurovegetative functions and sexual activity are common during a ma-
jor depressive episode. Nonetheless, special populations of patients may show only
this aspect of depression. Cognitive symptoms of depression in the elderly or during
childhood or adolescence are often “covered” by the presence of physical symp-
Correspondence: Prof. M. Mauri, Di- toms; depressed mood or low energy levels are considered by the patient (and some-
partimento di Psichiatria, Neurobio- times by physicians) as the “obvious consequence” of enduring physical symptoms,
logia, Farmacologia e Biotecnologie, that are disturbing, interfering with social adaptation and thereof producing signif-
Clinica di Psichiatria, Università di icant levels of impairment.
Pisa, via Roma 67, 56100 Pisa - The accurate detection of all the aspects of a mood disorder is the first step, espe-
E-mail: mmauri@psico.med.unipi.it cially in special populations of patients (elderly, childhood, pregnant women, etc.).
Early detection of mood liability, mood instability, low energy levels, diurnal vari-
ations, loss of interest and pleasure is fundamental for a correct diagnosis. Some-
times, patients are closely focused on physical symptoms and tend to explain every
other psychological manifestation as a consequence of the loss of subjective well-
being.
The aim of our observation is to reconsider the importance of a complete psy-
chopathological assessment of patients with physical/somatic complaints. This is im-
portant for two main reasons:
1) to consider physical complaints as a part of a more complicated syndrome;
2) to achieve as a treatment goal, a remission and not only a reduction of frequency
or intensity of these symptoms.
Findings from the literature show that physical symptoms may precede and follow ma-
jor mood episodes, and may contribute, as residual manifestations, to increasing the
risk or relapse or recurrence. Our aim is to consider as a new treatment option, these
drugs that seem to be as equally effective on mood as on physical symptoms (SNRI).
A new SNRI (duloxetine) seems to be useful in order to improve mood symptomatol-
ogy during acute major depression episodes and to reduce distress due to the persis-
tance of physical symptoms.
267M. MAURI, D. RAMACCIOTTI
Prevalenza dei sintomi somatici vane età, ma mai correttamente diagnosticata. Sol-
della Depressione e modalità “somatica” tanto una minoranza di pazienti riceve una diagnosi
di presentazione dei quadri depressivi esatta ed un trattamento adeguato e questo dato non
mostra sostanziali cambiamenti nel tempo 1. I sogget-
ti con una diagnosi non corretta hanno un rischio più
INTRODUZIONE elevato di presentare quadri di maggiore gravità,
Nel 1997 la World Health Organization (WHO) ha maggiore numero di ricorrenze, pause libere dal di-
stabilito che la Depressione rappresenta la quarta sturbo più brevi e peggiore risposta al trattamento ri-
causa di “disabilità” nel mondo ed è previsto che nel spetto agli individui in cui il disturbo è riconosciuto
2020 tale patologia sarà seconda solo alle patologie e trattato più precocemente. Questa ipotesi è parzial-
ischemiche cardiache 1. mente supportata da una ricerca che indica come i
La Depressione presenta una sintomatologia ad in- sintomi depressivi subclinici o sottosoglia durante la
sorgenza precoce, spesso sottostimata; ciò determina giovane età predicano l’insorgenza di un episodio de-
un ritardo nel riconoscimento e di conseguenza nel- pressivo in età adulta, incrementandone il rischio fi-
l’impostazione del trattamento, con significative no a 2-3 volte 8.
conseguenze sia in termini di qualità che di durata In questa categoria di soggetti, la sintomatologia fisi-
della vita del paziente che ne è affetto. ca spesso aspecifica o non meglio definita (vaghi ma-
Poiché la precocità della diagnosi e l’impostazione di lesseri addominali, cefalea, enuresi, mal di schiena)
un trattamento efficace assicurano una minore gra- può costituire il precursore di una patologia psicolo-
vità della sintomatologia depressiva nel lungo termi- gica identificabile come prodromo di un Disturbo
ne e diminuiscono il rischio di ricadute 2, è importan- Depressivo.
te che i medici acquisiscano strumenti e conoscenze Negli studi controllati, i tassi di remissione del Distur-
tali da consentire un riconoscimento precoce del qua- bo Depressivo sono tipicamente inferiori al 50% 9 10:
dro clinico. ciò significa che un considerevole numero di pazienti
Nonostante la disponibilità di oltre 40 molecole anti- continua a presentare una sintomatologia depressiva
depressive di classi diverse, solo il 30-40% dei pa- residua e che la risposta al trattamento farmacologico
zienti ottiene una completa remissione 3. è stata parziale o nulla. Questi dati necessitano di ulte-
Tra i pazienti seguiti dai Medici di base per una sin- riori conferme, tuttavia, studi recenti sembrano sup-
tomatologia “fisica” molti risultano affetti da quadri portare l’ipotesi che l’inadeguatezza dei trattamenti e
depressivi: il dolore, in particolare, può rappresenta- la cronicizzazione possano contribuire ad accelerare il
re un indice precoce di Depressione. decorso del disturbo clinico attraverso cambiamenti
Una sintomatologia fisica continua o una storia pro- morfologici delle strutture cerebrali 11.
tratta di algie diffuse, che persistono nonostante un Il Disturbo Depressivo e il Disturbo Bipolare sono
trattamento adeguato, dovrebbero far presupporre ai patologie geneticamente complesse; alcuni dati sug-
clinici che il paziente possa essere a maggior rischio geriscono che quando soggetti “geneticamente vul-
di sviluppare un episodio di Depressione; infatti que- nerabili” subiscono eventi vitali stressanti quali la
sti soggetti depressi, se confrontati a coloro che non morte, il divorzio, problematiche finanziarie, un trau-
lamentano una sintomatologia residua, presentano ma o un’aggressione, si possono manifestare episodi
anche un maggior numero di ricadute 4. depressivi, si può assistere ad un peggioramento del-
Alcuni Autori 5 riportano tassi di prevalenza per il Di- l’episodio già presente o si possono presentare delle
sturbo Depressivo pari al 15% nella popolazione ge- ricadute.
nerale nell’arco della vita, e tale disturbo risulta 1,7 L’assenza di un’adeguata terapia di mantenimento,
volte più frequente nel sesso femminile rispetto a laddove esista una diatesi genetica considerata anche
quello maschile. Si stima che circa 340 milioni di l’inevitabile presenza di fattori vitali stressanti, può
persone al mondo, e 18 milioni solo negli Stati Uni- determinare riacutizzazione del disturbo e rendere il
ti, soffrano di Depressione nell’arco della loro vita 6. paziente più vulnerabile anche ad eventi stressanti di
I soggetti depressi hanno un costo per la sanità che ri- minor entità; anche eventi stressanti minori possono
sulta essere da 2 a 3 volte più elevato rispetto a quel- arrivare a causare gravi episodi depressivi 12 (Fig. 1).
li affetti da altre patologie 7: ciò può essere motivato Lo stigma ed una scarsa adesione alla terapia farma-
sia dalla difficoltà di operare una corretta diagnosi, cologica possono contribuire ad un inadeguato tratta-
sia dalla difficoltà di individuare un adeguato tratta- mento che porta ad un peggioramento del disturbo.
mento per i sintomi precoci di questo disturbo. Ad Questo pattern di ricorrenze, l’aumento della fre-
un’osservazione retrospettiva, i pazienti con una dia- quenza degli episodi depressivi e la crescente gravità
gnosi effettuata tardivamente riferivano di frequente del quadro clinico, possono determinare nel tempo
una sintomatologia depressiva insorta durante la gio- una ridotta neurogenesi, atrofia neuronale, morte del-
268DEPRESSIONE MASCHERATA
Fig. 1. Influenza dei fattori vitali stressanti nel corso della vita, nella depressione non trattata (da Greden, 2001, mod.).
Influence of stress on the lifetime course of untreated depression.
le cellule ed alterazioni dell’ippocampo, come dimo- dalle narrazioni di Ippocrate hanno descritto come
strato da studi di neuroimaging condotti su questi pa- caratteristica comune a questa patologia i disturbi ga-
zienti 13-15. Un maggior numero di studi, il contributo strointestinali, i disturbi del pattern ipnico, la cefalea,
clinico, tecniche di neuroimaging e genetiche, una le alterazioni dell’appetito, la stanchezza, i dolori e
valutazione più approfondita dei fattori stressanti, so- diverse lamentele fisiche.
no necessari per confermare come ed in quale modo Nell’ambito della Medicina Generale, Kroenke et al. 16
queste alterazioni neurochimiche contribuiscano allo hanno rilevato l’esistenza di una significativa asso-
sviluppo del quadro depressivo. ciazione tra numero di lamentele fisiche riferite e
percentuale di pazienti depressi (Fig. 2); nei pazienti
con un numero di sintomi somatici tra 0 e 5 la preva-
Lamentele fisiche e dolore lenza del disturbo depressivo risultava compresa tra
come espressione somatica il 2% ed il 23%, per i soggetti con un numero supe-
del Disturbo Depressivo riore (6-8) la prevalenza raggiungeva il 40%, il cam-
pione che lamentava ai propri Medici di base la pre-
Il DSM IV 33, le altre nomenclature e la maggior par- senza di almeno 9 sintomi somatici, presentava un
te delle descrizioni riguardanti la Depressione fino quadro clinico depressivo nel 60% dei casi. Va inol-
tre sottolineato che nel 50% dei soggetti con dolore
cronico si riscontra una Depressione clinica 17.
Fig. 2. Rapporto tra numero di sintomi fisici e percen-
tuale di pazienti depressi (da Kroenke et al., 1994, mod.).
Numerous physical symptoms more strongly suggest Sintomi fisici, dolore e diagnosi
mood disorder than fewer physical symptoms.
Malgrado questa storica tradizione e i dati esistenti in
letteratura, i sintomi fisici complicano la diagnosi di
Depressione, contribuendo al confronto che divide
Medici di base e Psichiatri di fronte a questa catego-
ria di pazienti.
I pazienti con Depressione riferiscono spesso i sinto-
mi fisici, in particolare il dolore, come unico e prin-
cipale disagio invece di lamentare sintomi psicologi-
ci e problematiche di tipo sociale.
Tale presentazione, spesso associata ad una breve va-
lutazione anamnestica, può rendere più complicato,
per il medico curante, il riconoscimento di una De-
pressione “mascherata”.
Poiché spesso la sintomatologia fisica è l’unica la-
mentela riportata dal paziente, molti medici non
269M. MAURI, D. RAMACCIOTTI
prendono in considerazione la possibile esistenza, e crementasse la presenza di un Disturbo dell’Umore o
quindi la diagnosi, di un quadro depressivo sotto- d’Ansia da 2 a 4 volte (Fig. 2).
stante. In questo campione, il 34-46% dei pazienti con sin-
Lesse, già venti anni fa, riportava che circa il 30% tomi somatici presentavano un Disturbo dell’Umore;
dei pazienti con Depressione lamenta una sintomato- solo il 2% dei pazienti senza fenomenica somatica o
logia fisica per più di 5 anni prima di ricevere una con un solo sintomo fisico aveva un Disturbo De-
diagnosi ed un trattamento adeguati 18. Simon et al. 19, pressivo, la percentuale saliva al 60% quando i pa-
in uno studio internazionale, hanno dimostrato che zienti lamentavano 9 o più sofferenze fisiche. I risul-
molto spesso i pazienti, visitati negli ambulatori di tati di questo studio mostrano la stretta correlazione
Medicina Generale, tendono a lamentare una sinto- esistente tra sintomi fisici e psichici.
matologia fisica piuttosto che psichica. Analizzando In uno studio condotto in Inghilterra da Medici di ba-
i dati di circa 1.146 pazienti con diagnosi di Depres- se, Gerber et al. 21 mettono in evidenza la relazione
sione, hanno rilevato che al momento della visita esistente tra le manifestazioni fisiche riferite dai pa-
ben il 69% del campione (791 soggetti) lamentava zienti ed i sintomi depressivi riportati.
più che altro una sintomatologia fisica e addirittura I ricercatori hanno valutato un numero elevato di sog-
l’11% (126), quando esplicitamente richiesto, nega- getti depressi (1.042) con la Hopkins Symptom Check-
va la sintomatologia depressiva. Solo i pazienti che list 49-Items Depression Scale ed hanno fatto compi-
avevano uno stretto rapporto di fiducia nei confron- lare ai medici una scala che registrava la modalità di
ti del proprio medico riferivano, più degli altri, la presentazione delle lamentele fisiche riferite.
presenza di un’eventuale sintomatologia psichica as- I risultati dello studio hanno mostrato che le lamen-
sociata alle lamentele somatiche. I medici curanti, a tele riferite mostravano in termini di predittività una
loro volta, erano in grado di diagnosticare la De- correlazione positiva (“high positive predictive va-
pressione in modo più accurato quando venivano ri- lue” = PPV) tra Depressione e disturbi del sonno
ferite problematiche di natura psico-sociale dai loro (PPV 61%), stanchezza (PPV 60%), 3 o più lamente-
pazienti. Il disagio psico-sociale, infatti, orienta più le somatiche (PPV 56%), dolori muscolari non me-
frequentemente il medico alla diagnosi psichiatrica. glio precisati (PPV 43%), mal di schiena (PPV 39%),
Kirmayer et al. 20, in uno studio che raccoglieva 75 amplificazione di sintomi già noti o vaghe lamentele
soggetti con Depressione Maggiore o Disturbo somatiche (PPV 39%). I ricercatori hanno concluso
d’Ansia, hanno evidenziato come solo 17 (22%) che i pazienti depressi frequentemente giungono
soggetti fossero stati correttamente inquadrati come presso gli ambulatori dei Medici di base presentando
affetti da un disturbo psichiatrico quando mostrava- una sintomatologia che spesso è da ascrivere ad una
no una sintomatologia quasi esclusivamente fisica, Depressione non riconosciuta e quindi non adeguata-
rispetto ai 58 (77%) che manifestavano anche una mente trattata.
problematica di natura psico-sociale. Questi Autori
giunsero quindi alla conclusione che esiste un di-
stinto gruppo di soggetti la cui Depressione, che si Sintomi fisici, dolore e ricorrenze
accompagna a lamentele somatiche, è “meno ricono- depressive
sciuta”. Poiché le manifestazioni somatiche tendono
ad essere in alcuni casi i sintomi d’esordio del Di- I sintomi fisici ed il dolore non sono soltanto un in-
sturbo Depressivo, è importante che il medico rac- dicatore precoce di Depressione, ma possono rap-
colga un’anamnesi più dettagliata possibile, ponen- presentare, anche dopo la fase acuta, un indice di ri-
do particolare attenzione ai quadri caratterizzati da correnza.
lamentele somatiche in assenza di reali problemati- Paykel et al. 4 hanno valutato 64 pazienti depressi
che di natura fisica. trattati con terapia antidepressiva e seguiti ogni 3
mesi fino alla remissione e per un periodo successi-
vo; dei 60 pazienti in remissione dopo 15 settimane
Correlazione tra sintomi fisici 19 (32%) presentavano ancora una sintomatologia
e Depressione residua.
Dai risultati si evince che i sintomi residui sono più
Kroenke et al. 16 hanno utilizzato l’approccio opposto frequenti nei pazienti con una sintomatologia più
per studiare quanto le manifestazioni somatiche sia- grave, ed in particolare il 94% di questi soggetti de-
no frequentemente riferite dai pazienti con disturbi pressi aveva più frequentemente manifestato una sin-
psichiatrici. tomatologia prolungata di lamentele fisiche da lievi a
Nello studio da loro condotto su 1.000 pazienti è sta- moderate. Un totale di 57 soggetti che avevano rag-
to evidenziato quanto la presenza di sintomi fisici in- giunto la remissione vennero poi seguiti in un fol-
270DEPRESSIONE MASCHERATA
low-up per un periodo da 12 a 15 mesi per identifi- ché i loro disturbi fisici possono mascherare il pro-
care le percentuali di ricaduta. I risultati di questa os- blema reale: la Depressione.
servazione prolungata indicavano che i sintomi resi-
dui erano forti predittori di successive e precoci rica-
dute, infatti queste si sono manifestate in 13 (76%) Popolazioni speciali
dei 17 soggetti che avevano lamentato una sintoma-
tologia residua e soltanto in 10 (25%) dei 40 pazienti DONNE
che non avevano manifestato sintomi residui. Le donne soffrono di Depressione più spesso degli
Questo studio ha evidenziato l’esistenza di una cor- uomini, mostrando un’incidenza circa doppia 5, e la
relazione positiva tra miglioramento del sintomo fisi- stessa sintomatologia fisica sembra, tra loro, essere
co ed emotivo e la probabilità di raggiungere la re- più frequente 22. Utilizzando dati provenienti dal Na-
missione; inoltre i pazienti con sintomatologia resi- tional Comorbidity Study (NCS) condotto su 8.098
dua presentano un maggior rischio di ricadute qualo- persone di età compresa tra 15 ed i 54 anni, Silver-
ra la sintomatologia presentata sia prevalentemente stein ha osservato solo una piccola differenza tra i
di tipo fisico. tassi di incidenza per Depressione tra i due sessi, ma
I sintomi fisici di lunga durata ed il dolore, persino in ha rilevato che il numero delle donne depresse con
presenza di miglioramento di alcuni sintomi psicolo- sintomatologia fisica è circa il doppio dei soggetti di
gici, dovrebbero quindi indicare al medico che un pa- sesso maschile 22. Tra i sintomi fisici si ritrovano più
ziente può non aver raggiunto la completa remissio- spesso disturbi del sonno, stanchezza od alterazioni
ne dalla Depressione. dell’appetito.
Dopo sei mesi, il 7,6% delle donne mostrano una sin-
tomatologia fisica, contro solo il 3,6% degli uomini.
Sintomi fisici della Depressione: bisogni La differenza tra i due sessi riguardo alla Depressio-
non soddisfatti delle popolazioni speciali ne è invece più piccola, il 3% delle donne contro il
2,3% degli uomini.
Spesso sintomi fisici non troppo ben precisati vengo- Il tasso di Depressione risulta elevato anche tra le
no attribuiti alla “sindrome da fatica cronica”, alla fi- donne che soffrono di dolore cronico come sostenuto
bromialgia, alla ipersensibilità a diverse sostanze da uno studio effettuato su 73 soggetti seguiti ambu-
chimiche, all’intolleranza al lievito, all’ipoglicemia; latorialmente presso una clinica per il trattamento del
alcuni di questi soggetti, in realtà, sono affetti da De- dolore a Washington 23.
pressione. L’età media dei pazienti era 45,2 anni e la lunghezza
Alcuni pazienti, che lamentano diversi malesseri fisi- media della persistenza dei sintomi era di 7,1 anni. In
ci, usualmente hanno difficoltà nel riconoscere la ca- questo studio, il 48% dei pazienti riferiva mal di
pacita di identificare i propri sentimenti e le conflit- schiena, un 22% dolore al volto o mal di testa, il 19%
tualità interne. Possono invece polarizzarsi sul cibo, dolore alle anche od alle ginocchia, il 17% dei sog-
provare ad utilizzare una dieta alternativa, riposarsi o getti altri tipi di dolore. Da sottolineare che gli esami
assumere terapie diverse per affrontare queste pro- eseguiti erano comunque insufficienti a dare una
blematiche precisate. spiegazione reale al dolore lamentato.
Per altri, il legame tra Depressione e sintomatologia I risultati di questo studio mostravano che il 49% dei
somatica può avere un’origine culturale. Diversa- pazienti con Depressione soddisfacevano i criteri del
mente dalla sintomatologia fisica, la Depressione è DSM III 24, ed inoltre che le donne depresse avevano
vista con vergogna e le malattie fisiche associate alla livelli di dolore più elevati delle non depresse e degli
Depressione hanno invece un significato culturale uomini sia depressi che non depressi.
ben preciso.
Per esempio in Giappone la parola “hara”, che signi- ANZIANI
fica addome, è usata in vari riferimenti culturali ed in La Depressione negli anziani è vista spesso come
letteratura per esprimere le emozioni. Il dolore addo- un’inevitabile conseguenza delle problematiche fisi-
minale, rappresenta uno dei più comuni sintomi dei che, economiche e sociali che accompagnano l’in-
pazienti depressi di origine giapponese. I clinici de- vecchiamento stesso.
vono porre attenzione ai sintomi fisici non altrimenti Si stima che solo il 10% della popolazione anziana
spiegati di tutti i pazienti, ma in particolare in alcune venga esaminato dal punto di vista psichiatrico 25. In-
popolazioni speciali quali le donne, gli anziani, le fatti, nonostante i criteri per la Depressione Maggio-
persone meno abbienti, alcuni gruppi culturali, i pa- re includano flessione dell’umore e perdita di inte-
zienti malati ed i carcerati. ressi, i medici, quando valutano un anziano per un
Questi gruppi propongono una sfida per i clinici per- Disturbo di tipo Depressivo, tendono a focalizzarsi
271M. MAURI, D. RAMACCIOTTI
quasi esclusivamente sull’umore. L’anedonia, che ne dello studio i tassi di Depressione erano lieve-
può risultare ovvia, viene considerata un sintomo mente variati, ma il gruppo di basso livello sociale
meno importante dal punto di vista clinico 26. mostravano il tasso più elevato di Depressione
Gli anziani depressi possono non accettare la condi- (9,6% per gli uomini e 12,7% per le donne contro
zione patologica poiché la stigma della malattia psi- 0,9% per uomini e 0,0% per le donne delle classi so-
chiatrica risulta forse più severa tra gli anziani di ciali più elevate).
quelli che considerano semplicemente la Depressio- Un altro studio 29 ha indagato la Depressione in pa-
ne una condizione frequente della vecchiaia. Può ri- zienti di bassa classe socioeconomica. È stato preso
sultare talora ingannevole il fatto che il paziente stes- in considerazione un totale di 18.414 pazienti di età
so tenda ad interpretare i propri vissuti depressivi co- compresa tra i 16 ed i 94 anni, reclutati in 55 ambu-
me secondari al disturbo fisico “Se mi passasse que- latori di Medici di base e seguiti per un disturbo di ti-
sto dolore allo stomaco starei bene”. È da sottolinea- po Depressivo. Tra questi pazienti il 66,1% erano
re inoltre che la malattia psichica viene, dall’anziano donne, il 24,9% pensionati, il 4,1% disoccupati, il
stesso, direttamente subordinata alla malattia somati- 3,1% invalidi permanenti al lavoro e il 3,0% con
ca: come dire appunto che le problematiche psicolo- un’invalidità momentanea. La Depressione era signi-
giche siano una diretta conseguenza delle problema- ficativamente più elevata tra i disoccupati (15,2%),
tiche di natura fisica. tra gli invalidi permanenti (23,2%) e tra coloro che
Uno studio ha osservato per 4 anni 1.286 pazienti di manifestavano un’inabilità al lavoro momentanea
età superiore ai 65 anni per determinare il tasso di de- (18,7%). Per quanto questi studi mostrino chiara-
clino fisico rispetto ai pazienti anziani trattati per De- mente quanto la Depressione sia più frequente nelle
pressione 27. I sintomi depressivi sono stati determi- popolazioni economicamente più disagiate, è ancora
nati utilizzando la CES-D (Center for Epidemiologi- necessario ricercare i motivi per cui questi pazienti
cal Studies Depression Scale) ed ai pazienti è stato ri- frequentemente soffrano di Depressione con associa-
chiesto di sottoporsi ad una serie di tests per valutare ta una sintomatologia somatica.
il funzionamento fisico. Dopo 4 anni, i pazienti con
alti punteggi per la scala che valutava la Depressione GIOVANI ED ADOLESCENTI
mostravano un significativo decremento della scala La reale difficoltà di riconoscere la Depressione nei
sul funzionamento fisico rispetto a quelli con pun- giovani, già in passato considerata una forma “ma-
teggi minori alla CES-D. scherata”, è legata alla sua modalità di presentazione;
frequenti infatti sono i sintomi non specifici o non
POVERI usualmente associati al tipico quadro clinico depres-
I poveri sono una tra le categorie più trascurate. La sivo. Lamentele somatiche, problemi comportamen-
capacità di raggiungere e trattare i bisogni di questa tali e comportamenti delinquenziali, enuresi nottur-
popolazione può essere limitata per chi lavora nei na, problemi di inserimento e di apprendimento a
centri di salute mentale. Legato al problema econo- scuola spesso possono rappresentare una fenomenica
mico e sociale, la gente povera può esprimere De- di tipo depressivo. I giovani mostrano una bassa con-
pressione con i sintomi fisici a causa di mancanza di sapevolezza delle loro emozioni ed hanno difficoltà
conoscenza, per evitare lo stigma, o per qualificarsi nell’esprimere verbalmente i propri sentimenti. Sin-
per il trattamento nei regimi assicurativi che non ri- tomi fisici in assenza di patologia od abuso di so-
guardano i problemi psicologici. Non è raro inoltre stanze, possono rappresentare un sintomo di tipo De-
che la Depressione possa essere trascurata o non ri- pressivo.
conosciuta tra queste persone. Alcuni studi tuttavia, In uno studio condotto tra giovani ed adolescenti, va-
hanno mostrato che la Depressione è frequente nei lutati per disturbi affettivi e del comportamento 30,
gruppi sociali di basso livello socio-economico. 162 ragazzi tra gli 8 ed i 18 anni sono stati seguiti per
In uno studio a lungo termine 28 593 soggetti di una un Disturbo Depressivo con sintomatologia somati-
piccola comunità Canadese sono stati valutati per un ca. Valutati con la Diagnostic Interview For Children
periodo di 16 anni. La Depressione e l’Ansia sono And Adolescents – Revised, il 69,2% di questi pre-
stati studiati, in relazione allo stato sociale ed al sentavano almeno 1 sintomo fisico che interferiva
cambio dello stesso, durante il corso del tempo. La con i livelli di funzionamento. Il più comune era rap-
prevalenza della Depressione all’inizio dello studio presentato dal mal di testa (50,6%), ma frequenti era-
era 10,7% per gli uomini e 13,5% tra le donne nel no altresì mal di stomaco e dolore addominale, tre-
gruppo a basso livello economico. Tassi minori di mori, vertigini e diplopia. I pazienti con diagnosi di
Depressione sono stati invece ritrovati all’interno Depressione mostravano più frequentemente cefalea
delle classi socioeconomiche alte (0% uomini, 3,6% (57,8%). Nei ragazzi, diversamente dagli adulti, il
donne) e medie (4,3% uomini, 4,5% donne). Alla fi- sesso non rappresenta un fattore di distinzione per
272DEPRESSIONE MASCHERATA
quanto riguarda l’incidenza della Depressione o del- riabilità non viene adeguatamente filtrata dai vari
la sintomatologia somatica. strumenti psicodiagnostici.
In uno studio recente, condotto su pazienti ambulato- In uno studio mondiale 19 condotto su 1.146 soggetti,
riali di età media 13,8 anni, i genitori valutavano i fi- utilizzando i criteri del DSM-IV 33 per identificare la
gli con la Child Behavior Checklist, ed ai giovani pa- presenza di un Episodio Depressivo, sono stati inclu-
zienti veniva somministrata la Youth Self-Report 31. si, in modo consecutivo e casuale, pazienti di diverse
Così come era atteso, l’Ansia e la Depressione erano nazionalità (turca, greca, indiana, tedesca, svedese,
più elevate nel gruppo valutato per Ansia e Depres- nigeriana, inglese, giapponese, cilena, francese, bra-
sione mentre la componente somatica (punteggi me- siliana, ed americana) valutati utilizzando la versione
di = 6,8) era più elevata tra i ragazzi con disturbi so- ridotta a 12-items del General Health Questionnaire
matoformi. Tuttavia, per i giovani che soffrono di (GHQ), scala ritenuta molto sensibile nell’identifica-
Depressione, venivano spesso evidenziati sintomi re quei pazienti che presentano una sintomatologia
corporei (punteggi medi = 4,9). In questa popolazio- psichiatrica di lieve entità in pazienti con patologia
ne speciale la Depressione somatica deve quindi es- internistica. I pazienti che secondo questa scala pre-
ser presa in considerazione quando appare chiaro che sentavano un punteggio all’interno dell’80esimo per-
non esistano altri problemi di salute. I giovani ed i ra- centile sono stati anche intervistati con il Composite
gazzi tendono ad esprimere i problemi emotivi attra- International Diagnostic Interview, versione per i
verso lamentele fisiche e si può prendere in conside- Medici di base. Il range di pazienti di tutte le nazio-
razione una Depressione con sintomi somatici qualo- nalità che riportavano solo sintomi fisici variava dal
ra il dolore fisico non risponda ad un trattamento spe- 45 fino al 95%, il che indicava una significativa ri-
cifico. luttanza a parlare o anche semplicemente a ricono-
scere una Depressione.
GRUPPI CULTURALI DIVERSI In Grecia, Germania, Nigeria e Giappone i pazienti
Nelle diverse culture il sentimento di dolore e la hanno una tendenza maggiore a non accettare una
Depressione può essere vissuta ed espressa in modo sintomatologia psicologica. Anche la prevalenza ed il
diverso. Tuttavia il progresso tecnologico e l’immi- tipo di sintomi fisici possono essere correlati all’am-
grazione dei popoli ha attenuato le differenze tra le biente culturale del paziente. Uno studio di Waza et
diverse culture, anche se la Depressione e i suoi sin- al. confronta i sintomi fisici di pazienti seguiti da
tomi mostrano ancora diverse sfumature espressive Medici di base con una diagnosi di Depressione in
in popolazioni diverse. Nelle culture dove la De- Giappone (104) e Stati Uniti (85) 34. I pazienti giap-
pressione è vista come una debolezza, i sintomi fi- ponesi riportano un maggior numero di sintomi fisici
sici possono molto spesso mascherare i sintomi de- ed in una percentuale più elevata (27%) rispetto ai
pressivi. Nel continente Africano, per esempio, no- soggetti americani (9%).
tiamo come nella fascia settentrionale prevalgano la Un altro studio 35 ha indagato la Depressione sugli
Depressione mascherata e la Depressione delirante ebrei immigrati negli Stati Uniti dalla Russia. Per un
rispetto alla sindrome depressiva classica, tenuto periodo di oltre un mese, 47 pazienti sono stati affi-
conto della riluttanza degli Arabi a verbalizzare l’u- dati a Medici di base bilingue o che facilmente pote-
more depresso giacché l’espressione pubblica dei vano essere valutati con la Hamilton Rating Scale e
propri stati affettivi viene percepita come infaman- la Back Depression Inventory. La maggior parte dei
te. Nella cultura araba la diffidenza è la manifesta- pazienti viveva negli Stati Uniti da almeno 6 anni ed
zione più elevata di saggezza, per cui si ammette erano ancora disoccupati. Una Depressione clinica-
che la sintomatologia, in realtà, costituisce l’esage- mente significativa è stata diagnosticata in 25 pa-
razione di una tendenza naturale, piuttosto che uno zienti; di questi pazienti l’88% aveva comunque rice-
specifico target di malattia mentale. Significativa ri- vuto in precedenza diagnosi diverse da internisti che
sulta anche la quasi totale assenza di eventuali defi- ritenevano il loro problema di natura fisica.
cit dell’autostima e del senso di colpa. Ciò che col- La Depressione somatica può anche essere il risulta-
pisce, confrontando la Depressione nel mondo occi- to di circostanze legate alla decisone di lasciare il
dentale con la cultura africana, consiste nel fatto proprio paese di origine, al disagio di essere immi-
che da noi prevale la visione intimistica del male, grato o alla nuova condizione, ma anche barriere lin-
quella interna alla persona, mentre in Africa la cau- guistiche e culturali possono impedire l’espressione
sa del male si colloca all’esterno del soggetto 32. Un di problemi emotivi come la Depressione. La ragione
punto cruciale nell’analisi dei disturbi affettivi nei per cui gli immigrati non riconoscono la Depressio-
diversi continenti risiede nel fatto che vi è una plu- ne, come potrebbe fare un individuo che ha sempre
ralità di modi per esprimere i sintomi depressivi, a abitato nello stesso paese, potrebbe risiedere nella
secondo del contesto in cui ci si trova, e che tale va- constatazione che la Depressione, di fatto, risulti in-
273M. MAURI, D. RAMACCIOTTI
distinguibile dalla tristezza che ha accompagnato l’e- La Depressione è stata evidenziata nel 42,3% del
migrazione, cosicché la Depressione è percepita co- campione, mentre il 57,3% ha riportato prevalente-
me una parte normale della vita di tutti i giorni. Al- mente un peggioramento del funzionamento fisico.
l’interno, poi, di uno stesso gruppo etnico non man- Tuttavia anche se molti pazienti terminali possono ri-
cano alcune divergenze nel tipo e nella qualità dei ferire solo qualche sintomo depressivo, spesso si evi-
sintomi espressi, a seconda del particolare sito geo- denzia anche una vera e propria Depressione clinica.
grafico di appartenenza e dei diversi contesti econo- È quindi evidente che i pazienti con malattie termi-
mici, politici, storici, che rendono ancor più com- nali, con dolore fisico e che trascorrono inusualmen-
plesso un esatto inquadramento diagnostico. te il loro tempo a letto, possano anche soffrire di De-
In conclusione dovrebbe esser presa in considerazio- pressione e trarre quindi giovamento da una terapia
ne la diagnosi differenziale con la Depressione in antidepressiva adeguata.
quei pazienti immigrati con sintomi somatici di diffi-
cile diagnosi incluso il dolore. POPOLAZIONI CARCERARIE
L’incidenza dei disturbi psichiatrici in carcere risulta
PAZIENTI MALATI più elevata rispetto alla popolazione generale. In par-
I pazienti affetti da una malattia fisica o con una ma- ticolare risultano molto più frequenti disturbi come
lattia terminale sono solitamente depressi. Tuttavia la l’uso di sostanze e la comorbidità con i Disturbi Psi-
diagnosi di Depressione Maggiore può essere diffici- cotici, la Depressione Maggiore, il Disturbo Bipola-
le proprio perché legata al presupposto che i sintomi re. Nonostante la Depressione sia frequente tuttavia
depressivi siano caratteristici nelle malattie croniche risulta sottostimata nella popolazione penitenziaria.
o terminali. I sintomi fisici che lamentano sia i pa- Un recente studio 38 ha mostrato che solo il 46,4% dei
zienti depressi che quelli con malattie terminali spes- carcerati depressi riceve un adeguato trattamento.
so fanno parte della malattia stessa con cui può esser Uno altro studio condotto su 138 donne adolescenti
confusa la diagnosi di Depressione. Nonostante que- in carcere 39 ha ritrovato un’elevata prevalenza di sin-
sto, sintomi fisici possono essere tuttavia un indica- tomi fisici ed una positiva e stabile correlazione tra
tore di Depressione anche nel contesto della malattia sintomi fisici e Depressione.
fisica. I ricercatori hanno messo in evidenza la necessità di
In uno studio 36, in cui sono stati intervistati 130 pa- integrare i servizi di salute mentale e fisica nei peni-
zienti con malattie terminali, è stata dimostrata la dif- tenziari giovanili. Una possibile spiegazione della
ficoltà di fare diagnosi di Depressione. I pazienti ve- modalità di presentazione somatica del Disturbo De-
nivano suddivisi in 2 gruppi in base alla loro soglia pressivo nel carcerato può esser legata oltre che alla
(High o Low) per la Depressione secondo i criteri dei provenienza sociale di gran parte della popolazione
Research Diagnostic Criteria (RDC) e gli Endicott’s carceraria – basso livello sociale o appartenenza a
revised Criteria. Il tasso di Depressione molto grave culture extracomunitarie – anche a motivazioni con-
(13%) era uguale secondo entrambi i set di criteri nesse con la necessità di mantenere un ruolo che non
diagnostici. La Depressione di gravità minore è risul- ammette debolezze quali ad esempio la Depressione
tata essere significativamente più frequente usando o la malattia psichiatrica in generale: i soggetti car-
entrambi i criteri diagnostici: 26,1% per gli RDC e cerati spesso sono vincolati ad una posizione gerar-
23,1% per gli Endicott’s Criteria; tuttavia quando i chica basata sulla forza e su un codice di comporta-
sintomi fisici venivano esclusi il tasso di Depressio- mento ispirato al “machismo”.
ne diminuiva. I clinici che trattano le popolazioni carcerarie devo-
Eseguire una diagnosi di Depressione utilizzando no valutare i carcerati che lamentano il dolore come
una soglia di gravità più elevata od escludendo la sin- altro indicatore di una probabile Depressione.
tomatologia fisica comporta il rischio di sottodiagno-
sticare la Depressione fino alla difficoltà di ricono-
scere la Depressione in pazienti con malattie fisiche. Outcome measures: guarigione,
Un altro studio 37 ha valutato la frequenza di De- remissione e sintomatologia residua
pressione tra i pazienti HIV positivi o con la malat-
tia conclamata; sono stati intervistati 881 pazienti di L’obiettivo attualmente indicato come gold standard
età superiore ai 18 anni, valutando la patologia psi- per la terapia di un disturbo dell’umore è la comple-
chica, la funzionalità fisica, i giorni passati a letto ta rimozione della sintomatologia depressiva con il
ed i pensieri di morte. La Depressione era valutata raggiungimento della guarigione clinica, ed un ritor-
con la Rander Depression Screener insieme ad al- no alla condizione di funzionamento premorboso. Un
cuni items della CES-D e la Diagnostic Interview punteggio uguale o inferiore a sette nella scala di Ha-
Schedule. milton per la Depressione (HAM-D), nella versione
274DEPRESSIONE MASCHERATA
con 17-item, identifica la completa remissione sinto- La mancanza di un’adeguata remissione (remissione
matologica che generalmente coincide con il recupe- incompleta) causa spesso una riduzione degli inter-
ro totale del funzionamento sociale e lavorativo 40. valli liberi da malattia, con frequenti ricadute e ricor-
La remissione può anche esser definita con la Clini- renze a breve termine che determinano il cronicizzar-
cal Global Impression (punteggio = 1), od utilizzan- si della patologia depressiva, contribuendo ad au-
do una qualsiasi altra scala clinica come criterio di mentare la gravità del quadro affettivo. La ricorrenza
remissione 41. Più recentemente Frank et al. 42 hanno diviene più probabile dopo ogni ripresentarsi di un
ampliato i concetti di remissione specificandoli ulte- nuovo episodio depressivo 43 (Fig. 3). Circa il 50%
riormente. In particolare si stabilisce come la rispo- dei soggetti depressi dopo 5 anni presentano una nuo-
sta non debba necessariamente far seguito ad un trat- va ricaduta, la percentuale arriva al 70% se i pazien-
tamento, ma possa anche essere spontanea; si affer- ti hanno avuto almeno due episodi distinti, nel caso
ma inoltre che la risposta rappresenti anche il punto che il soggetto abbia sviluppato tre o più episodi ri-
da cui comincia la fase di remissione. Operativa- cade, con molta probabilità, nel 90% dei casi. La re-
mente la risposta è definita da un punteggio alla missione completa invece, diminuisce il rischio di ri-
HAM-D compreso fra 15 e 7, essendo compresa fra cadute e ricorrenze 4.
due estremi: il “fully-symptomatic” (con un punteg-
gio ≥ 15) e lo “asymptomatic” (con un punteggio ≤
7). È possibile, inoltre distinguere una remissione Sintomatologia residua
parziale da una remissione completa. La remissione
parziale viene definita come un periodo durante il Molti pazienti, incluso quelli che rispondono al trat-
quale il paziente mostra un miglioramento consi- tamento, continuano a lamentare nel tempo una sin-
stente, non soddisfa più i criteri per l’episodio de- tomatologia residua. I sintomi residui, da cui sono
pressivo, ma continua a soffrire per la presenza di affetti i pazienti che non hanno ottenuto una remis-
numerosi sintomi minori o residui. Nel caso in cui sione completa della sintomatologia depressiva,
un paziente non riesca a passare da una remissione rappresentano un’importante causa di sofferenza e
parziale ad una remissione completa in un tempo ra- di compromissione funzionale, sia in ambito lavora-
gionevole, il clinico dovrà pensare a potenziare il tivo, sia nella gestione dei rapporti interpersonali 44.
trattamento in atto in termini di dosaggio, a fare del- Oltre a predire un rischio maggiore di ricorrenze e
le associazioni, o a cambiare strategia terapeutica, ricadute, i sintomi residui si correlano con la neces-
scegliendo un altro farmaco. sità di un numero maggiore di consultazioni psi-
La remissione completa è definita operativamente chiatriche e mediche ed in generale di assistenza,
come un periodo relativamente breve (per conven- con pensieri di morte e tentativi di suicidio ed infi-
zione da due a otto settimane) in cui il paziente si ne con elevati tassi di cronicità 4 44 45. Spesso, molti
presenta come completamente asintomatico ed è teo- di questi sintomi sono di natura fisica e sono rap-
ricamente indistinguibile da un soggetto normale. presentati da stanchezza, disturbi del sonno, altera-
Per parlare di guarigione (recovery) il paziente deve zioni dell’appetito e dolore. Come menzionato pre-
essere in una condizione di remissione completa da cedentemente nello studio di Paykel 4, è noto che i
almeno otto settimane. pazienti con sintomatologia residua frequentemente
riportino problematiche fisiche. Queste lamentele
somatiche possono essere più problematiche e debi-
Fig. 3. Percentuale di pazienti con ricorrenze nei 5 anni
litanti della componente depressiva stessa, per cui è
dopo la risoluzione dell’episodio precedente (da Keller, necessario trovare il modo di trattare questi sintomi
1999, mod). Patients with recurrence within 5 years per migliorare l’esito e le ricorrenze del disturbo
after the last episode. stesso.
La presenza di ricadute o recidive che si ripresentano
dopo l’esito soddisfacente di un trattamento depres-
sivo, peggiorano l’outcome del disturbo trattato. La
sintomatologia residua della Depressione è molto
frequente, anche quando si è avuta un’ottima risposta
iniziale ad un trattamento antidepressivo. Negli studi
clinici infatti, è applicabile la cosiddetta “regola dei
terzi”: un terzo dei pazienti ottiene la remissione
completa, un terzo ottiene solo una risposta clinica ed
un terzo non risponde affatto al trattamento 46. La pre-
senza di sintomi residui può configurare quadri clini-
275M. MAURI, D. RAMACCIOTTI
sanitario non può migliorare ulteriormente le strate-
Tab. I. STARD*D Treatment Options. STAR*D (Sequenced
Treatment Alternatives to Relieve Depression) Treatment gie terapeutiche. Un adeguato follow-up, attraverso
Options (NIMH, 2002). visite ambulatoriali o regolari contatti telefonici, mi-
gliora ulteriormente la risposta al trattamento e l’esi-
1 Associare al trattamento farmacologico un altro far- to del disturbo. L’uso di molecole antidepressive con
maco od una psicoterapia buona tollerabilità e lievi effetti collaterali migliora-
no la compliance.
2 Passare ad un altro antidepressivo o alla psicoterapia
È altresì importante tuttavia confrontarsi e parlare
3 Aggiungere una psicoterapia o sospendere il primo degli effetti collaterali che si possono presentare nel
antidepressivo mentre si passa alla psicoterapia corso della terapia e le eventuali strategie per poterli
4 Passare ad un altro farmaco
ridurre. Da soffermarsi sul dosaggio dei farmaci pre-
scritti; i farmaci devono essere somministrati all’in-
5 Associare al primo antidepressivo un altro tratta- terno di un range terapeutico efficace ed adeguato,
mento considerando la variabilità di risposta a dosi diverse
6 Associare al primo antidepressivo un altro tratta- tra pazienti diversi, prendendo in considerazione l’i-
mento o passare ad un altro antidepressivo potesi di dosare la concentrazione ematica del farma-
co nei pazienti che non rispondono al trattamento per
valutarne la giusta cinetica e l’adeguata compliance.
Molti pazienti, per mostrare un’iniziale remissione,
ci meno gravi della Depressione, ma fortemente in- necessitano di 6-12 settimane di adeguato trattamen-
validanti, vista la loro tendenza alla cronicità. to; d’altra parte altri studi 50 51 hanno mostrato che mi-
nimi miglioramenti alla 4° o 5° settimana fanno pen-
sare ad una scarsa possibilità di risposta.
Possibili strategie per la gestione della Nierenberg et al. 51 infatti hanno dimostrato come una
sintomatologia residua non risposta nelle prime 4 settimane di trattamento
sia predittiva per un basso outcome alla ottava setti-
La gestione dei sintomi residui consiste fondamental- mana. Questi studi suggeriscono che generalmente i
mente nella prevenzione degli stessi, messa in atto medici debbono predisporre strategie terapeutiche al-
tramite un trattamento precoce ed incisivo dell’epi- ternative, se il miglioramento non è consistente dopo
sodio depressivo e completata con un’adeguata tera- la 5a o 6a settimana.
pia di mantenimento. Un trattamento iniziale incisivo Nei pazienti che necessitano di un lungo periodo di
dovrebbe essere messo in atto tramite farmaci di trattamento, può esser necessario, per migliorare
comprovata efficacia e con una buona probabilità di l’outcome, il ricovero in ambiente protetto 52.
indurre la remissione. Recentemente il National In- Mentre in alcuni soggetti un farmaco può portare al-
stitute of Mental Health 47-49 ha redatto delle linee la remissione della sintomatologia depressiva, in altri
guida per stabilire quali opzioni di trattamento siano sottotipi diagnostici è necessario, per migliorare la ri-
più efficaci per i pazienti che non riescono ad avere sposta la trattamento, utilizzare farmaci diversi con
una risposta adeguata dopo il trattamento antidepres- un’efficacia ritenuta superiore.
sivo iniziale. Per esempio gli antidepressivi a doppio meccani-
I risultati di questa ricerca si sono mostrati promet- smo d’azione, che inibiscono il reuptake di noradre-
tenti, fornendo sia agli specialisti che ai Medici di ba- nalina e serotonina, hanno mostrato un’efficacia su-
se una guida per future possibilità di trattamento. periore rispetto agli SSRI nelle gravi Depressioni
Nella Tabella I sono evidenziati gli schemi di tratta- melanconiche 10 53 54.
mento da seguire. Oltre a sostituire, combinare od as- I farmaci selettivi per la ricaptazione della serotonina
sociare diverse terapie farmacologiche, i medici pos- (SSRI) hanno mostrato, in generale, una scarsa atti-
sono impiegare una serie di strategie per incrementa- vità sulla soglia del dolore.
re le possibilità di raggiungere una remissione. L’esperienza clinica dovuta all’uso dei triciclici nel
Innanzitutto è importante educare il paziente riguar- trattamento del dolore cronico ha dimostrato, invece,
do la propria malattia ed il suo trattamento; il malato quanto la loro efficacia sia superiore ai serotoniner-
deve infatti sapere che la Depressione è una malattia gici nel trattamento della Depressione con dolore so-
associata ad alterazioni dei meccanismi funzionali matico 55. La clomipramina è ampiamente utilizzata
del cervello e che il trattamento farmacologico mi- nei paesi europei come un potente antidepressivo con
gliora questi meccanismi alterati; inoltre il materiale una particolare efficacia nei pazienti con gravi quadri
psicoeducativo e l’enfasi sull’importanza della co- di Depressione melanconica 54. Tuttavia, l’impiego
municazione e della collaborazione con il personale clinico di questo farmaco è limitato dai pesanti effet-
276DEPRESSIONE MASCHERATA
ti collaterali dose-dipendenti e dall’elevato potenzia- loro presentazione risulta caratterizzata da segni e
le di sovradosaggio e tossicità. sintomi di difficile interpretazione. Le lamentele so-
Casi aneddotici inoltre suggeriscono che il reuptake, matiche riferite sono vaghe e mal definibili, spesso
sia del sistema serotoninergico che noradrenergico, erroneamente riferite ad una patologia internistica.
possa avere proprietà analgesiche 55 56; dati consisten- Affaticamento, problemi gastro-intestinali, sensazio-
ti dimostrano che i due sistemi neurotrasmettitoriali ne di vertigine, dolori articolari, perdita di peso, do-
esercitino un effetto analgesico lungo le vie discen- lori toracici e cefalea di solito sono ascrivibili ad una
denti del dolore 57. patologia somatica.
Questi dati suggeriscono quindi che farmaci con un I pazienti con Depressione associata a manifestazio-
doppio meccanismo d’azione, come la Venlafaxina e ni somatiche, presentano spesso una storia clinica ca-
la Duloxetina, possano essere più efficaci dei farma- ratterizzata da diverse visite mediche, in assenza di
ci con un singolo meccanismo d’azione nell’ottenere una chiara ed evidente patologia d’organo. Particola-
la remissione completa dei sintomi 10 58. re attenzione va inoltre posta ad alcune popolazioni
speciali di pazienti ove, la già difficile diagnosi vie-
ne resa ancora più complessa dalla presenza di ulte-
Conclusioni riori fattori di confondimento. La sintomatologia so-
matica spesso risulta la principale lamentela psicolo-
La Depressione rappresenta uno dei disturbi più fre- gica dei giovani, dei pazienti anziani o con patologie
quenti e con un costo sociale ed economico più ele- croniche, o fa parte del substrato culturale delle po-
vato a carico della popolazione mondiale, ciò rende polazioni meno abbienti o di etnie diverse.
essenziale che i medici rilevino e trattino precoce- La diagnosi intempestiva inoltre, determina nel tem-
mente questa patologia. po una prognosi peggiore ed un maggior numero di
Malgrado sia evidente dalla letteratura quanto possa ricadute; un trattamento inadeguato concorre altresì
essere importante una diagnosi precoce, è altrettanto ad un’inadeguata remissione. È evidente quanto sia
riconosciuto quanto la diagnosi di Depressione non importante quindi presentare una particolare atten-
venga effettuata in una grande percentuale dei casi. zione a formulare una precoce ed affidabile diagnosi
Le cause della mancata diagnosi sono diverse; con- nei pazienti affetti da Depressione. Negli ultimi anni,
corrono fattori sociali, culturali, ma soprattutto aspet- l’industria farmaceutica ha reso disponibile nuove
ti di psicopatologia che rendono talora non chiaro il molecole definite a doppio meccanismo d’azione,
quadro clinico. Nella pratica clinica, infatti, i pazien- che hanno mostrato una maggior efficacia rispetto ai
ti psichiatrici difficilmente si presentano con quadri farmaci a singolo meccanismo d’azione nell’ottenere
clinici ben definiti e facilmente valutabili all’interno la remissione completa dei sintomi depressivi con
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