PROTOCOLLO DI MINIMA GCA 2020 - ARTICOLO ORIGINALE - Springer Healthcare
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ARTICOLO ORIGINALE
PROTOCOLLO DI MINIMA GCA 2020
Valutazione riabilitativa di minima della
persona con Grave Cerebrolesione Acquisita
COMITATO PER LA ELABORAZIONE DEL PROTOCOLLO DI MINIMA GCA 2020
Dott. Susanna Lavezzi (Ferrara) Coordinatore; Dott. Stefano Bargellesi (Treviso); Dott. Anna Cassio (Piacenza); Dott.
Antonio De Tanti (Fontanellato, PR); Dott. Giordano Gatta (Ravenna); Dott. Francesco Lombardi (Correggio, RE); Dott.
Andrea Montis (Oristano); Dott. Federico Posteraro (Viareggio, LU); Dott. Federico Scarponi (Foligno, PG); Dott. Ma-
riangela Taricco (Bologna).
REVISORI ESTERNI
Dott. Paolo Boldrini (Ferrara); Prof.ssa Francesca Cecchi (Firenze)
Presentazione e descrizione generale traumatica (Post Traumatic Amnesia, maggior parte delle nazioni industria-
PTA) o della perdita di coscienza (Loss lizzate.
Ai fini di questo protocollo di valuta- Of Consciousness, LOC). Per la Medicina Riabilitativa, il tratta-
zione, per “Grave Cerebrolesione Ac- Una persona affetta da GCA necessita mento dei pazienti affetti da queste
quisita” (GCA) s’intende un danno di ricovero ospedaliero per tratta- patologie e la presa in carico delle lo-
cerebrale connesso ad un evento pa- menti rianimatori o neurochirurgici ro famiglie costituiscono un compito
tologico di natura non congenita né di durata variabile da alcuni giorni ad impegnativo ed estremamente com-
perinatale né degenerativa, tale da alcune settimane (fase acuta). Dopo plesso, non solo sul piano clinico, ma
determinare una condizione di coma questa fase, sono in genere necessari anche su quello organizzativo.
con peggior punteggio alla Glasgow interventi medico-riabilitativi di tipo La valutazione della persona con
Coma Scale (GCS) della fase acuta ≤ 8 intensivo, anch’essi da effettuare in GCA, ai fini della presa in carico riabi-
e di durata superiore alle 24 ore. Tale regime di ricovero ospedaliero, che litativa, rappresenta elemento fonda-
danno può essere di origine vascola- possono durare da alcune settimane mentale ed indispensabile nel percor-
re, traumatica, anossica, infettiva, ad alcuni mesi (fase post-acuta o ria- so terapeutico-riabilitativo della per-
tossico-metabolica, neoplastica ed è bilitativa). Nella maggior parte dei ca- sona in ogni sua fase e richiede un
in grado di provocare menomazioni si, dopo la fase di ospedalizzazione, approccio multidimensionale ed in-
senso-motorie, cognitive e/o compor- permangono sequele che rendono terprofessionale, che tenga conto
tamentali multiple e complesse che necessari interventi di carattere sani- dell’insieme delle problematiche che
conducono a severa disabilità. tario e sociale a lungo termine, volti influiscono sulla sua condizione di sa-
Per meglio definire la severità della ad affrontare menomazioni, disabilità lute, compresi i fattori ambientali.
cerebrolesione acquisita, riportiamo persistenti e difficoltà di reinserimen-
le indicazioni del gruppo ERABI (Evi- to famigliare, sociale, scolastico e la- Caratteristiche generali e sviluppo
dence-based Review of moderate to vorativo (fase del reinserimento o de-
severe Acquired Brain Injury) un gli esiti).
del protocollo
team riconosciuto a livello interna- Gli esiti disabilitanti delle gravi cere- Questa seconda revisione del proto-
zionale di clinici e ricercatori che con- brolesioni costituiscono un problema collo di valutazione riabilitativa di minima
dividono l’obiettivo di migliorare di particolare rilevanza sanitaria e so- della persona con grave cerebrolesione
l’outcome dei pazienti attraverso la ciale nel nostro paese, come nella acquisita nasce dalla volontà di aggior-
ricerca delle evidenze(1). La cerebrole-
sione è classificata (TABELLA 1)(2)
Tabella I. (tradotta e modificata) (2)
come lieve, moderata, severa o molto
severa, in relazione al livello di altera- Lieve Moderata Severa Molto Severa
zione della coscienza, valutata non GCS tra 13 e 15 GCS tra 9 e 12 GCS tra 3 e 8 GCS tra 3 e 8
solo con la GCS, ma in alternativa an- PTA 7 giorni
LOC
ARTICOLO ORIGINALE
nare la versione elaborata nel 2007(3) quisite”(9,10,11,12), sia dei risultati dei rientamento e l’amnesia anterograda,
che aveva visto la modifica ed il supe- conseguenti numerosi studi multi- ma anche l’amnesia retrograda, risul-
ramento del protocollo originale de- centrici (13,14,15,16,) coinvolgenti più tando spesso più sensibile al recupero
nominato “Protocollo di minima per centri del territorio nazionale. Tutte della PTA e meno influenzata da tera-
la valutazione riabilitativa della per- queste fonti ed esperienze conferma- pie farmacologiche interferenti23.
sona con trauma cranio-encefalico no la necessità di adottare protocolli In questa nuova versione, il protocol-
(TCE)” pubblicato nel 1998(4); questi condivisi sul piano valutativo, quale lo fa sempre riferimento alla classifi-
strumenti sono stati elaborati e pro- base di ogni presa in carico della per- cazione ICF della OMS(24,25), ma la sua
posti da un gruppo di lavoro della So- sona con GCA, puntando ad una organizzazione è stata totalmente ri-
cietà Italiana di Medicina Fisica e Ria- omogeneizzazione degli strumenti, vista in funzione della metodologia
bilitativa (SIMFER) per creare una nella logica di sviluppare un ‘experti- del Progetto Riabilitativo Individuale
base culturale solida per i professioni- se’ condivisa ed ampia, capillare ed a (PRI) orientato all’outcome e secon-
sti della riabilitazione, mettendo a lo- garanzia di una presa in carico di qua- do le aree di intervento della scheda
ro disposizione una sorta di “cassetta lità. di programma riabilitativo(26,27).
degli attrezzi” cui attingere per la va- Il gruppo di revisione ha concordato Il Progetto Riabilitativo Individuale,
lutazione delle persone con GCA nei sulla messa a punto del protocollo che si realizza attraverso uno o più
diversi contesti di cura lungo il percor- principalmente per un uso clinico e programmi riabilitativi, rappresenta
so terapeutico – riabilitativo. per una popolazione in età adulta. un piano generale, descrittivo, che
I motivi che hanno spinto alla revisione Nella selezione delle variabili si è te- indirizza verso l’outcome e le aspetta-
attuale della versione del protocollo del nuto conto dei seguenti aspetti: tive desiderate dalle persone, basato
2007 sono i seguenti: necessità di avere un sufficiente sui punti di forza, abilità, necessità e
– La necessità di verificare a distan- valore informativo; preferenze, così come sugli outcome
za di tempo l’attualità e il concreto necessità di mantenere un livello raggiungibili con il contributo di tutto
utilizzo degli strumenti contenuti “di minima”; il team riabilitativo, coordinato dal fi-
nel protocollo, alla luce dei muta- possibilità di reperire effettiva- siatra(26,27).
menti in tema di presa in carico e mente i dati nella maggior parte Quindi le aree d’intervento esplorate
cura delle persone con GCA; dei contesti. nel protocollo sono:
– Provvedere ad un aggiornamento A. Area stabilità internistica
degli strumenti valutativi in linea Anche se alcuni strumenti del proto- B. Area funzioni vitali di base
con le modifiche ed innovazioni collo sono stati validati solo in specifi- C. Area menomazioni comunicativo
proposte e già in atto nella pratica che popolazioni di pazienti (anche relazionali e cognitivo comporta-
clinica e nella letteratura, oltre non GCA) o in contesti culturali di- mentali
che nelle Linee Guida Internazio- versi, il gruppo di revisione, in base D. Area menomazioni senso motorie,
nali. ad una pratica clinica riabilitativa mobilità e trasferimenti
consolidata, ha scelto di estenderne E. Area autonomia nelle attività della
Sul piano metodologico il gruppo di l’uso a tutte le GCA. vita quotidiana
redazione ha operato secondo le se- Va anche precisato che alcuni degli F. Area adattamento e reinserimento
guenti tappe: strumenti di valutazione proposti in sociale
A. Verifica collegiale degli obiettivi questa revisione 2020, pur essendo
del protocollo; stati validati solo nella versione origi- Struttura del protocollo
B. Rilettura del protocollo già esi- nale, sono di fatto in uso nei vari set-
stente in tutte le sue parti e per ting riabilitativi italiani, poiché con- Il protocollo è costituito di tre parti:
tutti gli ambiti esplorati; sentono una valutazione quantitativa 1. Informazioni anamnestiche mini-
C. Discussione collegiale; di aspetti clinici rilevanti. In partico- me da raccogliere necessariamente
D. Avanzamento delle proposte di lare, per la scelta dello strumento di al momento del primo contatto
modifica; valutazione della amnesia post trau- con la persona con GCA, indipen-
E. Condivisione e redazione della ver- matica (PTA), è stata fatta una accu- dentemente dal setting di valuta-
sione finale. rata revisione17 degli strumenti più zione;
utilizzati nella pratica clinica (anche 2. Strumenti di valutazione clinica,
La versione attuale tiene conto sia se non validati in lingua italiana), va- utilizzabili nelle diverse fasi del
delle esperienze già note dei Registri lutando la Galveston Orientation and percorso di cura e nei diversi set-
dedicati(5,6,7,8), sia dei risultati delle tre Amnesia Test (GOAT)18,19, la scala di ting in cui sono effettuati gli inter-
Conferenze Nazionali di Consenso Artiola20 e la sua evoluzione nella venti. Per ciascun’area di inter-
sulle GCA sviluppate dalla SIMFER a Westmead Post-Traumatic Amnesia vento vengono indicati i principali
partire dal 2000, che hanno visto il Scale (WPTAS)21,22. La scelta finale è potenziali problemi che possono
loro completamento nel 2010 con la ricaduta ancora sulla GOAT, già pre- richiedere un intervento valutati-
3°Conferenza di Consenso di Salso- sente nella versione originale del pro- vo o terapeutico e relativi stru-
maggiore “Buona Pratica Clinica nel- tocollo, in quanto, pur essendo un menti valutativi;
la Riabilitazione Ospedaliera delle test apparentemente più “grezzo” ri- 3. Strumenti globali di valutazione
persone con Gravi Cerebrolesioni Ac- spetto agli altri, valuta non solo l’o- multidimensionale dell’outcome.
Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 11
ARTICOLO ORIGINALE
Riferimenti bibliografici acuta, criteri di trasferibilità in strutture
riabilitative e indicazioni a percorsi ap-
cheostomica nelle persone con grave
cerebrolesione acquisita: consenso a un
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12 Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa
ARTICOLO ORIGINALE
PROTOCOLLO DI MINIMA GCA 2020
Valutazione riabilitativa di minima della
persona con Grave Cerebrolesione Acquisita
PARTE 1 Informazioni Anamnestiche
PARTE 2 Strumenti di valutazione clinica
PARTE 3 Strumenti globali di valutazione multidimensionale dell’outcome
PARTE 1
INFORMAZIONI ANAMNESTICHE
Questa parte comprende le informazioni significative minime da raccogliere al momento del primo contatto
con la persona con GCA e possono essere documentate utilizzando il format proposto, oppure altre modalità
di documentazione, a discrezione dell’utilizzatore.
Dati Demografici ed Anamnestici
Data nascita: _______________________
Sesso: uomo donna
Nazionalità: Italiana UE Extra UE Non nota
specificare _______________________________________
Residenza: ____________________________________________________________________________________________________
Lingua madre: ______________ Parla Italiano:Sì No
Scolarità: (n° anni superati) specificare ___________________________
Occupazione: Dipendente; Lav. auton.; Studente; Casalinga; Disoccupato/a; Pensionato/a;
Altro (es. lavoro a termine) specificare______________ Non nota
Situazione abitativa premorbosa: Domicilio Struttura protetta Altro Non nota
specificare _________________________________
Condizioni abitative Vive solo/a Familiari-Conviventi Persone di assistenza
Altro specificare _________________________________ Non noto
Presenza di condizioni premorbose che comportavano necessità di assistenza
No Sì Non noto specificare _____________________
Problematiche socio-ambientali preesistenti
No Sì Non noto specificare _____________________
Invalidità Civile: No Iter avviato Sì
Amministratore sostegno: No Iter avviato Sì ______________
Altre Forme di tutela sociale (INAIL, Legge 104 ecc.): ________________________________
Caregiver: Da identificare Presente _________________________
Data dell’evento: ___________________
Eziologia (possibili più risposte):
Traumatica Emorragica Tossico metabolica
Anossica Ischemica Neoplastica
Vascolare Infettiva Altro specificare __________________
Sede Danno
(a prescindere da eziologia; scegliere il quadro neuroradiologico peggiore. Possibili più risposte)
Diffuso
Focale (se multifocale segnare più sedi)
Emisferico dx sin bilaterale
Fossa cranica posteriore
Tronco
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Gravità della Cerebrolesione
Punteggio totale GLASGOW COMA SCALE (GCS)(1) __ __
Scegliere il peggiore punteggio della fase acuta
Durata del coma (in ore, giorni ecc. dall’evento fino all’apertura degli occhi stabile e non episodica) _________
Eventuale durata totale del disordine di coscienza: _________
Eventuale durata della Amnesia Post Traumatica: _________
Comorbilità
(precedenti al danno; possibili più risposte)
Cardiovascolari Respiratorie Dismetaboliche/Endocrine Neurologiche
Psichiatriche Infettive Neoplastiche
Ortopedico-Reumatol. Altro (specificare) ____________________________________
Eventuali danni associati all’evento
(possibili più risposte)
Scheletrico Massiccio facciale Mielico Toraco-addominale
SNP Organi di senso Altro (specificare) ________________
Eventuali interventi chirurgici sul danno cerebrale primario e/o sui danni associati
(possibili più risposte)
Neurochirurgico specificare ____________________________________________
Ortopedico specificare ____________________________________________
Altro specificare ____________________________________________
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ARTICOLO ORIGINALE
PARTE 2
STRUMENTI DI VALUTAZIONE CLINICA
In questa parte si trovano, organizzate in ottica ICF, le valutazioni previste all’interno delle differenti aree di intervento
dei programmi riabilitativi.
Data della valutazione: ___________________
Setting al momento della valutazione:
Unità di degenza per acuti Degenza riabilitativa ordinaria Degenza Post-Acuzie (cod. 60)
Domicilio proprio Domicilio familiari Residenza protetta
RSA Altro __________________
DOMINIO ICF: STRUTTURA E FUNZIONI
A) Area della Stabilità Internistica
Rilevare le problematiche cliniche internistiche/complicanze in atto al momento della valutazione (possibili più risposte)
• Infettive
• Respiratorie (es. stenosi tracheali, ingombro bronchiale, atelettasie ecc.):
specificare: _______________________
• Ipertensione arteriosa
• Cardiovascolari (es. scompenso cardiaco, aritmia, TVP ecc.)
specificare: _______________________
• Malnutrizione
• Epilessia
non compensata
compensata
• Iperattività Simpatica Parossistica
PSH-AM Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity-Assessment Measure(2) pt.________
• Craniolacunia
Sindrome del Trefinato/Sinking flap syndrome
Fungo Cerebrale
• Dilatazione ventricolare (atrofia, idrocefalo non trattato)
• Idrocefalo/Ipertensione endocranica trattata (DVP, DVA, DVS)
• Lesioni cutanee da pressione (LDP)
Numero totale LDP: _______
Stadio NPUAP/EPUAP(3,4)(considerare la lesione più grave) _______
• Problemi endocrinologici dell’asse ipotalamo ipofisario
specificare: _______________________
• Presenza di Percezione del Dolore
NCS-R Nociception Coma Scale-Revised(5,6,7,8) pt._______
• Presenza di dolore non stimolo indotto
PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia(9,10,11) (persona non collaborante) pt._______
VAS - Visual Analogue Scale(12) (persona collaborante) pt._______
B) Area delle Funzioni Vitali di Base
Rilevare il livello di autonomia nelle funzioni vitali di base, in atto al momento della valutazione
Respirazione
Presenza di Cannula Tracheale Sì No
Tipo di ventilazione Autonoma Assistita Mista
Arricchimento di O2
Alimentazione (possibili più risposte)
Per OS Artificiale: PEG/J-PEG SNG Nutrizione Parenterale
Disfagia Sì No
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DOSS – Dysphagia Outcome and Severity Scale(13,14) pt._______
• Funzione Urinaria
Continente Catetere Sistemi di raccolta
• Funzione Intestinale
Continente Sistemi di raccolta
• Accessi Venosi
No Sì
CVC Midline PICC
• Complessità clinica assistenziale legata alla sfera delle funzioni vitali di base
ERBI-Early Rehabilitation Barthel Index(15,16) Sez. A ___ Sez. B ___ Totale_____
C) Area delle Menomazioni Comunicativo Relazionali e Cognitivo Comportamentali
Si valutano lo stato di coscienza e le menomazioni della sfera cognitivo-comportamentale attuali. Per una più precisa valutazione qua-
li-quantitativa dei disturbi cognitivo-comportamentali si rimanda all’utilizzo di protocolli ad hoc previsti in setting di riabilitazione
neuropsicologica
Disordine di Coscienza
LCF - LEVELS OF COGNITIVE FUNCTIONING(17,18,19) Categoria _______
CRS-R - COMA RECOVERY SCALE – REVISED (20,21,22,23,24,25) pt. _______
• Categorizzazione :
(26,27,28)
PAZIENTE IN COMA (occhi chiusi, non parla, non esegue)
PAZIENTE IN STATO VEGETATIVO (VS)
STATO MINIMAMENTE CONSCIO (MCS)
EMERGENZA DALLO STATO DI MINIMA COSCIENZA
LOCKED-IN SYNDROME (LIS)
MUTISMO ACINETICO
CRS-R - COMA RECOVERY SCALE – REVISED (20,21,22,23,24,25) pt. _______
Monitoraggio Amnesia Post Traumatica o post GCA (PTA)(29,30,31,32,33)
GOAT - GALVESTON ORIENTATION and AMNESIA TEST(34,35) pt. _______
(o questionario retrospettivo)
Presente
Non Valutabile
Conclusa
Durata PTA (calcolata a partire dall’evento acuto) gg _______
Disturbi delle Funzioni cognitive focali e diffuse (funzioni da valutare nell’ambito del bilancio clinico di una GCA, possibili più risposte)
Orientamento Funzioni esecutive
Linguaggio Prassie
Memoria Funzioni visuo-spaziali
Attenzione Consapevolezza
Disturbi comportamentali (possibili più risposte)
Disturbi in eccesso Disturbi in difetto
Agitazione Apatia
Disinibizione Abulia
Aggressività Inerzia
Discontrollo Scarsa iniziativa
Irritabilità Rallentamento ideomotorio
Impulsività Demotivazione
Trascuratezza
Ottundimento emotivo
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ARTICOLO ORIGINALE
D) Area delle Menomazioni Senso Motorie - Mobilità e Trasferimenti
Si propone un elenco di possibili disturbi della sfera senso-motoria, senza suggerire strumenti specifici di valutazione, per la cui quan-
ti – qualificazione si rimanda all’utilizzo di scale specifiche per le singole menomazioni
Pattern motorio(36)(possibili più risposte)
Emiplegia/emiparesi dx Tetraplegia/tetraparesi
Emiplegia/emiparesi sin Sdr. cerebellare atassica
Doppia emiplegia Sdr. atetoide-pseudobulbare
Disturbi senso-motori (indicare la presenza di alterazioni; possibili più risposte)
Deficit acuità visiva Alterazioni del tono:
Deficit uditivo In eccesso (ipertonia)
Deficit Motricità Oculare Estrinseca In difetto (ipotonia)
Motricità passiva ed attiva segmentaria AS dx Movimenti involontari (tremori, atetosi, mioclonie ...)
Motricità passiva ed attiva segmentaria AS sin Bradicinesia
Motricità passiva ed attiva segmentaria AI dx Controllo del capo
Motricità passiva ed attiva segmentaria AI sin Controllo del tronco da seduto
Retrazioni muscolo tendinee Equilibrio
Sedi: ___________________ Passaggi posturali a letto
Para Osteo Artropatie (POA) Passaggi posturali letto-sedia carrozzina
Sedi: ___________________ Ortostasi
Deficit Sensitivo Schema del passo
Alterato
Impossibile
DOMINIO ICF: ATTVITÀ
E) Area dell’Autonomia nelle Attività della Vita Quotidiana
BARTHEL INDEX Modificato sec. Shah(37,38,39,40,41)
ITEM PT
Alimentazione (pt:10-8-5-2-0)
Igiene Personale (pt:5-4-3-1-0)
Farsi il bagno o la doccia (pt:5-4-3-1-0)
Abbigliamento (pt:10-8-5-2-0)
Trasferimenti carrozzina/letto(pt:15-12-8-3-0)
Uso del WC (pt:10-8-5-2-0)
Continenza urinaria (pt:10-8-5-2-0)
Continenza intestinale (pt:10-8-5-2-0)
Deambulazione (pt:15-8-5-2-0)
Uso della carrozzina (compilare questa parte solo se il paziente ha preso “0” alla Deambulazione) (pt:5-4-3-1-0)
Scale (pt:10-8-5-2-0)
PUNTEGGIO TOTALE /100
DOMINIO ICF: PARTECIPAZIONE
F) AREA dell’Adattamento e Reinserimento Sociale
Al fine di valutare le possibilità di vita autonoma e/o sociale con o senza supervisione al momento della dimissione dal setting ospeda-
liero o in setting territoriale
SRS - Supervision Rating Scale(42,43) pt. _______
Al fine di valutare specificamente la dimensione partecipativa della persona una volta restituita al territorio
CIQ – Community Integration Questionnaire(44,45,46,47,48,) pt. _______
Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 17ARTICOLO ORIGINALE
PARTE 3
STRUMENTI DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELL’OUTCOME
Si tratta di strumenti valutativi indispensabili per individuare l’outcome complessivo dopo una GCA, utilizzabili lungo
tutto il percorso di cura della persona, anche nel monitoraggio longitudinale nei differenti setting. In questa parte ven-
gono inseriti anche strumenti che guardano alla dimensione della qualità della vita, quale indicatore di outcome parti-
colarmente utile nella fase degli esiti.
GOS-E - GLASGOW OUTCOME SCALE Extended(49,50,51,52,53)
1 (1)= Morte
2 (2)= Stato Vegetativo
3 (3)= Disabilità grave, completamente dipendente dagli altri
4 (3)= Disabilità grave, dipendente dagli altri per alcune attività
5 (4)= Disabilità moderata, lavoro ad un livello inferiore di performance
6 (4)= Disabilità moderata, ritorno alla precedente attività con adattamenti
7 (5)= Buon recupero con deficit fisici o mentali minori
8 (5)= Buon recupero
Tra parentesi l’attribuzione del punteggio secondo la GOS originale
DRS - Disability Rating Scale(47,54,55,56,57,58,59)
Punteggi complessivi Categoria di disabilità
VIGILANZA _______ 1 Nessuna disabilità (0)
2 Disabilità lieve (1)
ABILITÀ COGN. _______ 3 Disabilità parziale (2-3)
4 Disabilità moderata (4-6)
LIVELLO FUNZ. _______ 5 Disabilità moderatamente severa (7-11)
6 Disabilità severa (12-16)
IMPIEGABILITÀ _______ 7 Disabilità estremamente severa (17-21)
8 Stato vegetativo (22-24)
9 Stato vegetativo grave (25-29)
DRS pt Totale _______ 10 Morte (30)
QOLIBRI OS - Quality Of LIfe after BRain Injury Overall Scale(60,61) pt. ______
18 Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaARTICOLO ORIGINALE
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20 Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaARTICOLO ORIGINALE
ISTRUZIONI per l’UTILIZZO degli STRUMENTI del PROTOCOLLO DI MINIMA GCA 2020
Valutazione riabilitativa di minima della persona con Grave Cerebrolesione Acquisita
Aree di intervento: definizioni NALI E COGNITIVO COM- delle strategie di trattamento speci-
PORTAMENTALI: include fico per la prevenzione delle retra-
A. AREA della STABILITÀ IN- aspetti quali il livello di responsi- zioni muscolo-scheletriche e sti-
TERNISTICA: riguarda aspetti re- vità e di contatto ambientale, le molazione dei pattern di recupero
lativi alla presenza o meno di pro- capacità comunicative di base, di utili. Riguarda anche la valutazio-
blematiche prettamente cliniche orientamento e di consapevolezza ne di aspetti quali gli spostamen-
riferite anche a differenti apparati, generale di situazione, di iniziati- ti-trasferimenti, la deambulazione
quali ad esempio l’equilibrio nutri- va, le competenze sociali di base e locomozione
zionale, metabolico, cardiocircola- (quali la capacità di interagire con E. AREA dell’AUTONOMIA
torio e respiratorio, le lesioni cuta- altri in situazioni quotidiane ordi- NELLE ATTIVITÀ DELLA
nee da decubito, problematiche narie), di cui si prevede la valuta- VITA QUOTIDIANA: compren-
infettive e legate a condizioni inter- zione per l’individuazione di in- de le valutazioni funzionali ri-
correnti come possibili alterazioni terventi mirati a facilitare l’incre- guardanti l’autonomia nell’igiene
pressorie, crisi epilettiche, o pre- mento dei contenuti di coscienza personale, nella gestione degli
senza di dolore etc.; le valutazioni di sé e dell’ambiente circostante, sfinteri, nell’alimentazione,
devono anche essere finalizzate recupero dell’interazione ambien- nell’abbigliamento
all’identificazione delle possibili tale e della comunicazione. Com- F. AREA dell’ADATTAMENTO E
condizioni di rischio di instabilità prende anche la valutazione di REINSERIMENTO SOCIALE:
clinica. Nel presente protocollo ci si aspetti relativi a menomazioni co- comprende la valutazione dell’a-
riferisce alla individuazione di gnitive e del comportamento quali dattamento del paziente e del suo
complicanze/problematiche in atto il linguaggio, l’attenzione, la me- entourage alla situazione di disa-
al momento della valutazione moria, la pianificazione, ecc. bilità (livello di accettazione della
B. AREA delle FUNZIONI VITA- D. AREA delle MENOMAZIONI disabilità inemendabile), la valu-
LI DI BASE: comprende aspetti SENSO MOTORIE - MOBILITÀ tazione delle “risorse” famigliari,
riguardanti la funzione respirato- E TRASFERIMENTI: comprende sociali in funzione della program-
ria, l’alimentazione e la funzione tutti gli elementi relativi agli aspetti mazione degli interventi assisten-
sfinterica, con la valutazione degli motori (forza muscolare, articolari- ziali a lungo termine, del recupero
elementi utili per l’identificazione tà, equilibrio, coordinazione, de- dell’autonomia nelle ADL secon-
del potenziale di recupero, e l’ado- strezza etc.) e alle funzioni sensiti- darie (gestione della casa, fami-
zione di protocolli di trattamento ve, con le relative menomazioni, la glia, finanze, del tempo libero, uso
specifici valutazione dei pattern motori/ dei trasporti ecc.), del reinseri-
C. AREA delle MENOMAZIONI sensitivi alterati e delle componen- mento sociale, famigliare, scolasti-
COMUNICATIVO RELAZIO- ti conservate, per la individuazione co e lavorativo
Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 21ARTICOLO ORIGINALE
STRUMENTI DI VALUTAZIONE CLINICA ED ISTRUZIONI DI COMPILAZIONE
A) AREA della STABILITÀ INTERNISTICA
PSH-AM - Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity-Assessment Measure(2)
Strumento per la valutazione dell’i- le-CFS) e la probabilità della diagnosi sessment Measure PSH (PSH-AM): pun-
perattività simpatico-parossistica ba- (Diagnosis Likelihood Tool – DLT). La teggio < 8 diagnosi improbabile, 8-16
sato su due componenti: la severità somma dei punteggi determina l’As- possibile, > 17 probabile
dei segni clinici (Clinical Feature Sca-
Scala manifestazioni cliniche (Clinical Feature Scale CFS)
0 1 2 3 Score
Frequenza cardiaca < 100 100-119 120-129 ≥ 140
Frequenza respiratoria < 18 18-23 24-29 ≥ 30
Pressione arteriosa < 140 140-159 160-179 ≥ 180
sistolica
Temperatura < 37 37-37.9 38-38.9 ≥ 39.0
Sudorazione Nessuna sudorazione Lieve: pelle umida Moderata: gocce sudore Profusa
Postura durante le crisi Nessun cambiamento di Ipertono che aumenta Ipertono difficilmente Ipertono con rigidità
tipologia o gravità di durante gli episodi, ma è riducibile
ipertono durante crisi facilmente riducibile
CFS subtotale
Nessuno 0
Medio 1-6
Moderato 7-12
Severo ≥ 13
Strumento di probabilità di diagnosi - Diagnosis Likelihood Tool (DLT)
Le manifestazioni cliniche si verificano contemporaneamente
Gli episodi sono di natura parossistica
Iperreattività simpatica a stimoli normalmente non dolorosi
Le manifestazioni persistono per ≥ 3 giorni
Le manifestazioni persistono per ≥ 2 settimane dopo la lesione cerebrale
Le manifestazioni persistono nonostante il trattamento di diagnosi differenziali alternative
Farmaci somministrati per ridurre le caratteristiche dell’attività simpatica
≥ 2 episodi al giorno
Assenza di manifestazioni cliniche di attività parasimpatica durante gli episodi
Assenza di altre presunte cause delle manifestazioni cliniche
Cerebrolesione antecedente
(Score 1 punto per ciascuna caratteristica presente) DLT subtotale
PSH-Assessment Measure
Totale combinato (CFS + DLT)
Probabilità diagnostica ISP Improbabile 17
22 Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaARTICOLO ORIGINALE
Sistema Internazionale di Classificazione delle Ulcere da Pressione
secondo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)(3,4)
Categoria/stadio I Categoria/stadio III fascia, i tendini o la capsula articola-
re) favorendo l’osteomielite. Le ossa/
Eritema non riducibile per compressio- Perdita di tessuto a spessore totale. Il tendini sono visibili o direttamente
ne (“non sbiancabile”). Cute intatta con grasso sottocutaneo può essere visibi- palpabili.
rossore non sbiancabile di una zona lo- le ma le ossa, i tendini o i muscoli non
calizzata solitamente su una prominen- sono esposti. Il tessuto devitalizzato
za ossea. La cute pigmentata di scuro (slough) può essere presente, ma non
può non avere uno sbiancamento visi- oscura la profondità della perdita di
bile; il suo colore può differire dalla zona tessuto. Può includere sottominature
circostante. L’area può essere dolorosa, e tunnelizzazioni. La profondità della
solida, morbida, più calda o più fredda Categoria/Stadio III delle ulcere da
rispetto al tessuto adiacente. La Catego- pressione varia in base alla posizione
ria/Stadio I può essere difficile da rileva- anatomica. Il ponte del naso, l’orec-
re nei soggetti con tonalità di pelle scu- chio, l’occipite e i malleoli non hanno
ra. Può indicare persone “a rischio” (un tessuto sottocutaneo e le ulcere di Ca- Non stadiabili
segno foriero di rischio). tegoria/Stadio III possono essere poco
profonde. In contrasto, nelle aree di Profondità sconosciuta. Perdita di
significativa adiposità si possono svi- tessuto a spessore totale in cui la
luppare ulcere da pressione estrema- base dell’ulcera è coperta da tessuto
mente profonde di Categoria/Stadio devitalizzato (slough) (giallo, marro-
III. Le ossa/tendini non sono visibili o ne chiaro, grigio, verde o marrone)
direttamente palpabili. e/o escara (marrone chiaro, marrone
o nero) nel letto della ferita. Fino al
momento in cui lo slough e/o l’esca-
ra non vengono rimossi per rendere
Categoria/stadio II visibile la base dell’ulcera, la vera
Perdita di spessore parziale del derma profondità e pertanto la Categoria/
che si presenta come un’ulcera aperta Stadio non può essere determinata.
superficiale con un letto della ferita ros- L’escara stabile (asciutta, aderente,
so rosa, senza tessuto devitalizzato intatta senza eritema o fluttuanza)
(slough). Può anche presentarsi come sui talloni serve come “copertura na-
turale (biologica) del corpo” e non
una vescica intatta o aperta/rotta piena Categoria/stadio IV
di siero. Si presenta come un’ulcera su- deve essere rimossa.
Perdita di tessuto a spessore totale
perficiale lucida o secca senza tessuto
con esposizione ossea, tendinea o
devitalizzato (slough) o come ecchimo-
muscolare. Il tessuto devitalizzato
si (l’ecchimosi indica una sospetta le-
(slough) o l’escara possono essere
sione dei tessuti profondi). Questa cate-
presenti in alcune parti del letto della
goria/stadio non deve essere usata per
descrivere lacerazioni cutanee, ustioni, ferita. Spesso include lo scollamento
dermatiti perineali, macerazione o e la tunnelizzazione dei tessuti. La
escoriazioni. profondità delle ulcere da pressione
di Categoria/Stadio IV varia dalla po-
sizione anatomica. Il ponte del naso,
l’orecchio, l’occipite e i malleoli non
Sospetto danno profondo del tessuto
hanno tessuto sottocutaneo e queste Profondità sconosciuta. Area localiz-
ulcere possono essere poco profonde. zata di colore viola o marrone di cute
Le ulcere di Categoria/Stadio IV pos- intatta scolorita o flittene pieno di
sono estendersi nel muscolo e/o nelle sangue, dovuta al danno sottostante
strutture di supporto (ad esempio, la dei tessuti molli causato dalla pressio-
Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 23ARTICOLO ORIGINALE
ne e/o dalle forze di taglio. L’area può questo stadio può includere una sotti-
essere preceduta dalla presenza di le vescica su un letto di ferita scuro.
tessuto doloroso, solido, pastoso, La ferita può evolvere ulteriormente
melmoso, più caldo o più freddo ri- coprendosi con un’escara sottile. L’e-
spetto al tessuto adiacente. Le lesioni voluzione può essere rapida esponen-
del tessuto profondo possono essere do strati aggiuntivi di tessuto anche
difficili da rilevare negli individui con in presenza di un trattamento ottima-
tonalità di pelle scura. L’evoluzione di le.
NCS-R - Nociception Coma Scale-Revised(5,6,7,8)
La scala NCS-R valuta la capacità di gli arti superiori del paziente in minimo di 5‘‘ e deve essere interrotto
percepire il dolore nella persona con estensione, per quanto possibile. Gli non appena si verifica una risposta
GCA e disordine di coscienza. Per la stimoli dolorosi sono costituiti dalla comportamentale. Le risposte com-
valutazione, la condizione ideale è il pressione del letto ungueale del dito portamentali vengono registrate per
mantenimento dell’apertura sponta- medio della mano sinistra, e quindi, 10‘‘ dopo lo stimolo doloroso. A pun-
nea degli occhi; per la somministra- della mano destra (o in alterativa dei teggio maggiore corrisponde miglio-
zione vengono portate due stimola- piedi). Lo stimolo deve perdurare un re capacità di percezione
zioni dolorose, dopo aver posizionato
ITEM Tipo di risposta Punteggio
Risposta motoria
Localizzazione dello stimolo L’arto non stimolato deve localizzare e toccare la parte stimolata nel punto di applicazione dello stimolo. 3
doloroso
Risposta flessoria di Reazione di allontanamento in flessione ad almeno un arto. L’arto deve muoversi in allontanamento dal 2
allontanamento punto di stimolazione
Postura anomala Una lenta, stereotipata flessione o estensione degli AASS o AAII si manifesta immediatamente dopo 1
l’applicazione dello stimolo.
Nessuna risposta Non vi sono movimenti dopo l’applicazione di una stimolazione dolorosa per il tono muscolare ipertonico o 0
flaccido.
Risposta verbale
Verbalizzazione Produzione di parole in risposta alla stimolazione dolorosa. Ogni verbalizzazione deve contenere almeno 3
comprensibile 1 sequenza consonante/vocale/consonante (C-VC). Per esempio “AIE” non può essere accettato, ma
“STOP” o “FA MALE” sì.
Vocalizzazione/movimenti Almeno un episodio di movimento orale e/o vocalizzazione non riflessa in risposta alla stimolazione (come 2
orali “AH” o “AIE”).
Lamento Si osservano lamenti non spontanei ma in risposta alla stimolazione dolorosa 1
Nessuna risposta Nessuna risposta agli item precedenti 0
Espressioni facciali
Pianto Non si osserva del pianto spontaneo ma solo in risposta allo stimolo doloroso. 3
Smorfia Non si osservano delle smorfie spontanee ma solo in risposta allo stimolo doloroso. 2
Movimenti orali riflessi Serrare la mandibola, schioccare la lingua, sbadigliare, movimenti di masticazione. 1
Nessuna risposta Nessuna espressione facciale percettibile segue la stimolazione dolorosa. 0
24 Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaARTICOLO ORIGINALE
PAINAD - Pain Assessment IN Advanced Dementia(9,10,11)
Questa scala è stata studiata per la dolore è spesso sottostimato. La sua senza o meno di dolore è di norma
valutazione del dolore nelle persone applicazione è facile e veloce e può affidata all’osservazione degli ope-
con demenza moderata-grave, nelle essere utilizzata da tutti gli operato- ratori.
quali è presente un declino cogniti- ri sanitari. In caso di gravi problemi
vo con incapacità a comunicare e il cognitivi la valutazione della pre-
0 1 2
Respiro (indipendente dalla Normale Respiro a tratti alterato Respiro alterato Iperventilazione
vocalizzazione) Brevi periodi di iperventilazione Cheyene-Stokes
Vocalizzazione Nessuna Occasionali lamenti Ripetuti richiami Lamenti Pianto
Saltuarie espressioni negative
Espressione facciale Sorridente o inespressiva Triste ansiosa contratta Smorfie
Linguaggio del corpo Rilassato Teso Rigidità articolare
Movimenti nervosi Irrequietezza Ginocchia piegate
Movimento afinalistico, a scatti
Consolabilità Non necessita di consolazione Distratto o rassicurato da voce o tocco Inconsolabile: non si rassicura né si
distrae
TOTALE
VAS - Visual Analogue Scale(12)
Vol. 34 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 25Puoi anche leggere
