La medicina trasfusionale: un percorso tra ospedale e territorio Forum Risk Management - Arezzo, 30 Novembre - 3 Dicembre 2021
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La medicina trasfusionale:
un percorso tra ospedale e territorio
Forum Risk Management
Arezzo, 30 Novembre – 3 Dicembre 2021
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Introduzione
Il percorso tra ospedale e territorio e l’autosuf-
ficienza: reflections from the past
Reti trasfusionali, autosufficienza del plasma, appropriatezza
della trasfusione sono argomenti di cui se ne parla da quasi
vent’anni. Infatti, il Decreto del Presidente della Repubblica
del 1°Marzo 1994 “Approvazione del Piano sanitario naziona-
le” parlava di potenziamento del comparto territoriale in am-
bito trasfusionale.
Quindi, il potenziamento della rete trasfusionale ospedaliera
Prof. Vincenzo De Angelis
e il trasferimento di alcune attività della medicina trasfusio-
Carenza di sangue in Italia, le trasfusioni evitabili nell’ottica
nale alla rete territoriale non è una cosa che scopriamo adesso del patient blood management
ma è una cosa che nasce molto nel passato.
GUARDA IL VIDEO
Il rapporto ospedale-territorio deriva dalla necessità di gesti-
re percorsi di cura articolati per la prevenzione, la cura, l’assi-
stenza e la riabilitazione. ha avuto lo scopo di sottolineare le problematiche esistenti ed
eventuali strategie per evitare trasfusioni inutili, nell’ottica
“L’incompiuto potenziamento e l’incompiuto consolidamento del PBM (Patient Blood Management).
della rete territoriale ha penalizzato la nostra capacità di af-
frontare il tema della pandemia da Covid. Se la rete territoriale Il Decreto Ministeriale del 1° marzo 2000 sottolinea che “le re-
e l’integrazione ospedale-territorio fossero stati ben strutturati gioni devono predisporre la rete delle strutture trasfusionali”.
avremmo potuto affrontare in maniera meno ansiosa e meno
emergenziale la pandemia” ha evidenziato il prof. Vincenzo “Noi oggi parliamo di reti della struttura trasfusionale che sono
De Angelis Direttore Centro Nazionale Sangue durante la sua state decise già 20 anni fa ma in questi anni evidentemente
introduzione alla sessione “La medicina trasfusionale: un qualcosa non è andato come volevamo. Non dico che non si è
percorso tra ospedale e territorio” del Forum sul Risk Manage- fatto, ma forse si poteva accelerare di più. Già nel 2000 si par-
ment che si è svolto ad Arezzo dal 30 novembre al 3 dicembre lava di concentrare le attività produttive e di garantire le atti-
2021. Tale sessione, che ha visto alternarsi sul podio esperti vità di medicina trasfusionale presso le strutture ospedaliere
di medicina trasfusionale e di gestione ottimale del sangue, del territorio di competenza” ha aggiunto De Angelis.
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Il piano nazionale sangue del 1994 evidenziava: “il sistema tra-
sfusionale italiano si presenta soddisfacente se valutato nel
suo complesso, disomogeneo ad un’analisi più approfondita
e disaggregate per singolo territorio regionale, non solo in ter-
mini di disponibilità di sangue, ma soprattutto nel numero e
nella dimensione delle strutture che lo compongono”. Quindi,
la strategia di intervento disegnata nel 1994 parlava di auto-
sufficienza nazionale, di riorganizzazione delle strutture tra-
sfusionali. Tra gli interventi proposti si parlava di attivare pro-
grammi di plasmaferesi produttiva con criteri da seguire con
gradualità. Forse questa gradualità è andata molto a rilento vi- Vasco Giannotti
sto che ancora oggi ne parliamo. Inoltre, la strategia del 1994 16^ Forum Risk Management, nuove strategie e sinergie
delineava di orientare la selezione e il controllo dei donatori in per una rapida ripresa
modo da privilegiare prelievi da 600 ml di plasma per seduta e
perseguire la piena produttività di ciascun separatore cellula- GUARDA IL VIDEO
re, quantificabile in 1000 procedure/anno/macchina, che vuol
dire 4 procedure al giorno nei 250 giorni lavorativi. Trasfusioni evitabili
Questo tema delicatissimo oggi è sempre più importante ed
“Il Ministero della Salute sta lavorando molto in tale ambito; impattante.
si è insediata una struttura di missione che vede la leadership
del dr. Lorusso come Direttore Generale, supportato da tre di- “Ogni volta che viene fatta una trasfusione che poteva esse-
rigenti di seconda fascia, che si sta muovendo nekl contesto re evitata, è stato potenzialmente fatto un danno. Perché ogni
della mission 6 per quello che riguarda i compiti del Ministero intervento sanitario evitabile è un intervento che era meglio
della Salute. C’è in atto un confronto per quello che riguarda il non fare in quanto, nella migliore delle ipotesi, si è tradotto in
sistema trasfusionale anche con il centro nazionale sangue. un danno economico.
Inoltre, crediamo che dalle regioni più virtuose possano esse-
re passate le best practice alle altre con criticità. È utile, inol- Se il paziente arriva in sala operatoria anemico e perde san-
tre, il confronto per ragionare in termini di miglioramento del gue bisognerà trasfonderlo, quindi la trasfusione è appropria-
sistema e nel garantire maggiore disponibilità di sangue e dei ta, però era evitabile perché se non fosse arrivato anemico
suoi prodotti e migliori procedura di gestione.” ha commentato avremmo potuto fare a meno di trasfonderlo” ha concluso De
il dr. Mauro Dionisio, Ufficio 3 della Direzione generale della Angelis.
prevenzione sanitaria del Ministero della Salute.
Nel 2000 si precisava dentro gli ospedali il ruolo fondamentale
“L’auspicio è che grazie alle risorse che sono disponibili dal li- delle direzioni sanitarie, delle direzioni mediche per audit re-
vello europeo ne possa trarre beneficio tutto il sistema trasfu- trospettivi, verifica e revisione della qualità dei processi e dei
sionale” ha aggiunto Dionisio. risultati dell’assegnazione del sangue e dei suoi componenti.
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Tutt’oggi questo è importante perché significa verificare non secolo che le prime associazioni hanno iniziato a collabora-
solo se la trasfusione è stata appropriata ma anche se era evi- re con il Servizio Sanitario Nazionale portando alla nascita di
tabile in modo da definire l’entità reale di raccolta sangue da una coscienza del dono del sangue. L’azione dei volontari non
chiedere al sistema produttivo. può prescindere dalla collaborazione con le Istituzioni, sia dal
punto di vista legislativo che dal punto di vista organizzativo,
Sistema trasfusionale, importanza della gratu- per espletare tutte le funzioni associative” ha precisato il prof.
Vincenzo Manzo, Presidente della Consociazione Nazionale
ità del bene sangue Fratres, che ha proseguito “anche le associazioni hanno aspet-
Il sistema trasfusionale va gestito adeguatamente affinché re-
ti da migliorare come l’aspetto propositivo nei rapporti con le
sti pubblico come tutto il nostro Servizio Sanitario Nazionale.
Istituzioni, in particolare con il centro nazionale sangue; come
Durante la pandemia da Covid la Sanità Pubblica è quella che
singole associazioni ognuna svolge il proprio ruolo ma la legge
ha fatto fronte alla pandemia ed ha creato garanzie di unifor-
si aspettava qualcosa in più dalle associazioni e per quello è
mità di trattamento non lasciando indietro nessuno.
nato il CIVIS. Dobbiamo collaborare maggiormente anche per
tutelare il sistema trasfusionale”.
“Anche i donatori, in maniera volontaria, responsabile, con-
sapevole, anonima e gratuita si sono recati in questi mesi nei
In questo momento storico le associazioni di volontariato de-
centri trasfusionali, nelle unità di raccolta associative dimo-
vono continuare a donare e a sostenere la riorganizzazione del-
strando che il Sistema Trasfusionale italiano è forte, sicuro e
lo stesso Sistema Trasfusionale. “Questo però deve essere uni-
merita un riconoscimento da parte di tutti, soprattutto della
to ad una vigilanza affinché questa riorganizzazione rimanga
politica e delle istituzioni” ha precisato il dott. Giovanni Mus-
sotto l’egida del Ministero della Salute in modo che venga ga-
so, presidente FIDAS (Federazione Italiana Associazioni Do-
rantito un Sistema pubblico dove le aziende rimangono, come
natori di Sangue).
nell’attuale quadro, fornitori del Sistema nel lavorare il prodot-
to; a differenza invece delle associazioni che non sono fornitori
“Il ruolo delle associazioni di donatori di sangue nell’ambito
ma sono proprio parte del Sistema” ha concluso Musso.
trasfusionale è riconosciuto da tempo visto che è quasi un
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L’EVENTO
DURATA DEL VIDEO 4H 30’
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Sommario
La trasfusione evitabile: il Patient Blood Management dall’ambulatorio del MMG
alla sala operatoria
Nuovo PNRR, cosa cambia a livello sanitario territoriale per la raccolta del sangue
Favorire lo skill mix nel PBM: percorsi di formazione
e integrazione multidisciplinare e multiprofessionale
Le reti dell’attività produttiva, il punto di vista del volontariato
Sperimentazioni gestionali: modelli di integrazione pubblico-pubblico
e privato no profit-pubblico per l’autosufficienza
La deospedalizzazione del paziente con bisogno trasfusionale cronico
Le reti clinico assistenziali in medicina trasfusionale
Il risk management , tra garanzia di sicurezza delle cure e facilitazione dei percorsi
di de-ospedalizzazione
La Governance delle funzioni sovra-aziendali
e sovraregionali dell’autosufficienza
I determinanti del fabbisogno: la rete sanitaria regionale e l’autosufficienza nazionale
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La trasfusione evitabile:
il Patient Blood Management dall’ambulatorio
del MMG alla sala operatoria
In trent’anni si è scritto molto in termini di programmi, di or-
ganizzazione e di gestione in ambito di medicina trasfusionale
ma poco è stato applicato. La prima barriera al cambiamento
è la forza di cambiare le leve organizzative del nostro Sistema.
Ha iniziato così la sua presentazione al Forum la dott.ssa Ma-
ria Teresa Montella, Direttore sanitario IRCCS Meldola.
“Il PBM (Patient Blood Management) e la cultura ad esso con-
nessa è poco noto e diffuso negli ospedali” ha commentato
Montella.
Dott.ssa Maria Teresa Montella
La prima cosa da fare è insegnare ad un medico che non sem- Trasfusioni evitabili, come applicare praticamente
il patient blood management
pre bisogna “fare” e che il non fare può essere una terapia, nel
caso del Patient Blood è tipico. In molti casi la trasfusione è
evitabile e si può fare intercettando prima il paziente in modo GUARDA IL VIDEO
da trattarlo adeguatamente per la sua anemia.
È ovvio che se il paziente anemico viene individuato solo
Bisogna considerare che l’anemia è presente nel mondo in quando arriva alla chirurgia, e non prima nel suo percorso, è
1.95-2.36 bilioni di persone e che la carenza di ferro rappresen- molto difficile non trasfonderlo.
ta circa il 90% delle anemie (la rimanente causa è da B12 e mi-
cronutrienti). La SABS, Society for the Advancement of Blood Management,
evidenzia che non bisogna procedere alla chirurgia nei pa-
Più del 30% della popolazione mondiale è anemica; l’anemia zienti con anemia se prima non vengono adeguatamente dia-
riduce la produttività e lo stato di salute della popolazione ed gnosticati e trattati. Ma anche che non bisogna trasfondere
è estremamente comune nella popolazione anziana, quindi, è plasma in assenza di sanguinamento attivo o evidenze di co-
un problema di sanità pubblica. agulopatie. La stessa società suggerisce di evitare i sanguina-
menti e ridurre le trasfusioni utilizzando farmaci anti-fibrotici
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e soprattutto evita-
re trasfusioni, al di
fuori dell’emergen-
Italia
za, quando sono di-
sponibili strategie
alternative.
La deficienza di
ferro in Italia è in
calo ma comunque
è ancora un proble-
ma altamente inci-
dente come quello
da folati anche se
in misura minore
(Fig. 1).
Fig. 1 Deficienza di ferro in Italia tra il 2010 e il 2017.
Ci sono delle tipo-
logie di pazienti a sua interezza, cioè del chirurgo, dell’anestesista, e del resto del
maggior rischio di anemia (pazienti oncologici, pazienti chi- sistema.
rurgici, donne in gravidanza, anziani, bambini, pazienti con
coagulopatie) ma vi è anche un problema peculiare italiano “Abbiamo un tessuto sociale che nel periodo Covid, dopo i pri-
che è quello di avere una popolazione altamente anziana, se- mi mesi di blocco totale, ha ripreso velocemente a donare. Il
condi al mondo solo dopo il Giappone. fatto di avere gente che abbia voglia di donare è un elemento di
esternalità in economia sanitaria, ma ci deve essere anche un
Questi grandi anziani sono sicuramente anemici per deple- miglioramento della pratica clinica” ha sottolineato Montella.
zione delle riserve di ferro e vengono operati con maggior fre-
quenza. Un lavoro pubblicato su Clinical Evidence (rivista del BMJ) evi-
denzia come in ospedale circa il 15% delle procedure che ven-
Tra il 2019 e il 2020 c’è stato un calo di donatori che ha im- gono eseguite, non solo non serve ma è potenzialmente danno-
posto di ripensare all’intero sistema e di mettere sottotraccia so e le trasfusioni di sangue rientrano tra queste (Fig. 2).
plasma, sangue e consumi perché il consumo di sangue, an-
che in quelle che sono definite le chirurgie minori ovvero chi- Lo studio australiano “Improved outcomes and reduced costs
rurgie di superficie (ernie, colecisti, etc), è stato ed è elevato. associated with a health-system-wide patient blood mana-
Questo chiaramente è una “non sensibilità” del sistema nella gement program: A retrospective observational study in four
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nce
Fig. 2 Ripartizione delle procedure mediche eseguite in ospedale.
major adult tertiary-care hospitals” ha messo a sistema la ge-
stione del sangue e ha dimostrato, in modo inequivocabile, una
riduzione dei costi applicando il patient blood management.
Nel sistema pubblico è quindi necessario, visto anche gli scar-
si investimenti economici, non somministrare più antibiotici Fig. 3 Proposta di creazione di un ponte tra medico di famiglia e anemia program.
inappropriati, non eseguire più interventi in setting non ido-
nei. calo della mortalità del 28%,delle infezione del 21% applican-
do strategie di patient blood management univoche su tutto
C’è bisogno di lavorare in rete con collegamento tra tutti i pro- il paese Australia e non divise in 21 regioni separate come per
fessionisti perchè la diminuzione dei costi non serve solo allo l’Italia.
Stato ma serve a rifinanziare il futuro della medicina quindi i
nuovi farmaci, le terapie geniche, le terapie tailored per i pa- È importante creare un ponte tra medico di famiglia e il siste-
zienti oncologici. ma anemia program (Fig. 3).
Un altro importante studio, che ha evidenziato l’importanza Il PBM è un sistema ospedaliero, si circoscrive al setting, alle
del PBM è il “Western Australia patient blood management mura dell’ospedale. Il Sistema Anemia Program è sul territo-
program, improved patient outcome” che ha sottolineato una
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rio. Questi due sistemi dovrebbero essere collegati in modo “Un buon ospedale sa fare autocritica, sa misurarsi, sa ammet-
che entrambi possano vedere la stessa cartella clinica del pa- tere l’errore, ha il PBM, ha un buon controllo delle infezioni,
ziente, gli esami pregressi, senza ripetere inutilmente alcuni ha un consumo di antibiotici, usa la profilassi correttamente.
test e arrivando alla gestione corretta incrociando tutti i dati. Quindi è un ospedale che è capace di mettersi in discussione”
ha spiegato Montella.
Ogni direttore di ospedale dovrebbe svolgere un ruolo di con-
trollo, ad esempio, sul consumo di sangue fatto dal chirurgo Il cambiamento culturale deve riguardare tutte le figure sani-
perché ne qualifica la qualità. tarie, ad esempio sul consumo di ferro alcune farmacie riten-
gono che il PBM faccia aumentare i costi; questo significa che
Ad esempio, se la cartella clinica del cittadino indica la pre- non si ha idea del globale percorso del malato. Un altro limite
senza di anemia, si procede con l’inizio di un iter, parallelo al è il budget, che non dovrebbe essere settoriale ma dovrebbe
chirurgo, che consente al paziente di arrivare già pronto in sala guardare l’intero percorso del paziente da quando va dal medi-
operatoria. Questo processo può svilupparsi tranquillamente co di famiglia a quando è guarito o a quando ha l’exitus.
se il chirurgo è a conoscenza del PBM, altrimenti vive questi
step come una perdita di tempo. Infine, in Italia abbiamo bisogno di regole, purtroppo, quindi
sarebbe opportuno mettere in scheda SDO (scheda di dimis-
Per questo bisogna rompere le barriere culturali tra medico di sione ospedaliera) almeno il consumo di sangue e degli emo-
famiglia e ospedale e formare sul PBM; solo attraverso la cul- derivati, pubblicarlo ed evidenziare cosa emerge.
tura si cambiano le organizzazioni, non attraverso le carte, le
leggi, le reti e tutto ciò che rimane solo scritto. Bibliografia
Maria Teresa Montella. La trasfusione evitabile: il Patient Blood Management
dall’ambulatorio dell’MMG alla sala operatoria.
10Nuovo PNRR, cosa cambia a livello sanitario
territoriale per la raccolta del sangue
Secondo uno studio pubblicato di recente sul British Medical
Journal, nel 2020 il Covid ha portato via oltre 28 milioni di anni
di vita in più rispetto al previsto in 31 paesi a reddito medio-al-
to. L’Europa ha risposto alla crisi pandemica con il Programma
Next Generation EU (NGEU) di portata e ambizioni inedite, che
prevede investimenti e riforme per:
• accelerare la transizione ecologica e digitale
• migliorare la formazione dei lavoratori
• conseguire una maggiore equità di genere, territoriale e ge-
nerazionale
Dott.ssa Vanda Randi
«La pandemia è stata l’occasione per attuare un cambiamento Nuovo PNRR, cosa cambia a livello sanitario territoriale e nella
medicina trasfusionale
dell’attuale modello economico verso una maggiore sostenibi-
lità ambientale e sociale, una necessità già evidente e condivi-
sa» ha commentato la relatrice dr.ssa Vanda Randi, responsa- GUARDA IL VIDEO
bile del Centro Regionale Sangue, Emilia Romagna. «E i fondi
messi a disposizione da NGEU possono permettere al paese di strettissimo contatto con le associazioni e le federazioni di do-
rilanciare gli investimenti e far crescere l’occupazione». natori per trovare delle nuove modalità di raccolta».
«L’Italia si è inserita all’interno di questo piano europeo con il Nell’ottica delle trasfusioni non evitabili - ha aggiunto - biso-
Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e i fondi desti- gna costruire dei percorsi con i medici di base e con i clinici
nati alle attività territoriali e a quelle che riguardano le trasfu- dell’ospedale. L’appropriatezza sia prescrittiva che terapeu-
sioni di sangue ci consentono di avvicinarci di più al territorio tica è uno dei nostri grandi obiettivi e il PNRR è sicuramente
e rappresentano una grandissima opportunità, sia nell’ambi- uno strumento per noi molto importante, che ci consente di
to della raccolta di sangue che nelle terapie domiciliari per i mettere il paziente al centro del nostro lavoro e realizzare una
pazienti» ha dichiarato in una intervista a Pharmastar. «Per preparazione specifica all’intervento chirurgico che può an-
ottimizzare la raccolta del sangue e soprattutto del plasma per che non prevedere più l’utilizzo di sangue, e questo sarebbe un
avvicinarci all’autosufficienza nazionale dovremo lavorare a risultato eccellente.
11Lo sforzo di rilancio dell’Italia delineato dal PNRR si sviluppa luzione organizzativa che ha la funzione di hub di prossimità
attorno a tre assi strategici, condivisi a livello europeo: per le cure primarie e per i supporti sociali e assistenziali, in
• digitalizzazione e innovazione: promuovere gli investimenti cui sarà presente il punto unico di accesso alle prestazioni sa-
in tecnologie, infrastrutture e processi digitali è essenziale nitarie, e sarà anche un luogo della relazione e dell’attenzione
per migliorare la competitività, sia dell’Italia che dell’Europa a tutte le dimensioni di vita della persona e della comunità.
• transizione ecologica
• inclusione sociale Nella Casa della Comunità tutte le persone sono accolte, ascol-
tate, riconosciute nella loro dignità e unicità e messe in condi-
articolati in 6 Missioni, ovvero aree tematiche principali su cui zione di poter trovare una risposta consapevole nella rete di
intervenire, a loro volta articolate in Componenti, cioè aree di comunità. È anche il luogo della responsabilità di ciascuno
intervento che affidano sfide specifiche, composte a loro volta per la salute propria e della comunità nel suo insieme, dal mo-
da Investimenti e Riforme. mento che la salute è un bene comune globale che coinvolge
ogni persona.
La Missione 6 (Salute) si articola in 2 componenti: reti di pros-
simità e innovazione e ricerca. Per le reti di prossimità, gli in- Sarà una struttura in cui opererà un team multidisciplinare di
vestimenti a livello territoriale previsti dal PNRR riguardano: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici
• la costruzione di Case della Comunità e presa in carico della specialisti, infermieri e altri professionisti della salute, con la
persona possibilità di ospitare anche assistenti sociali.
• il rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia negli
Ospedali di Comunità La Casa della Comunità è finalizzata a costituire il punto di ri-
ferimento continuativo per la popolazione, al fine di garantire
Casa della Comunità la promozione e la prevenzione della salute della comunità di
Rappresenta il luogo dove si snoda la regia dei percorsi per riferimento. Attraverso un lavoro professionale coordinato tra
il benessere comunitario, con l’obiettivo di diventare lo stru- sociale e sanitario i cittadini possono:
mento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti. È una so- • consultare un medico di base e un infermiere durante la
giornata
• consultare un professionista sanitario che accolga le richie-
Opzioni del PNRR per le reti di prossimità ste del cittadino e lo accompagni verso i servizi, occupando-
• Investimento 1.1: Case della Comunità e presa in cari- si di attivare gli adeguati percorsi sanitari
co della persona • approfondire gli aspetti sociali dei problemi sanitari attra-
• Investimento 1.2: Casa come primo luogo di cura e te- verso il confronto con altre figure come l’assistente sociale
lemedicina • risolvere adeguatamente la maggior parte dei problemi di
• Investimento 1.3: Rafforzamento dell’assistenza sani- salute in un unico luogo
taria intermedia e delle sue strutture (Ospedali di Co- • gestire le malattie croniche attraverso percorsi assistenziali
munità) condivisi e supervisionati.
12L’investimento prevede la realizzazione di 1.288 Case della Co-
munità entro la metà del 2026, che potranno essere strutture
già esistenti o di nuova realizzazione.
Relativamente alla donazione e raccolta di sangue, si può ipo-
tizzare che le Case della Comunità diventino sedi privilegia-
te per sviluppare la diffusione della cultura del dono e della
solidarietà, proponendo che siano presenti delle Associazioni
del Dono di sangue/plasma e di cellule staminali da cordone
ombelicale/midollo osseo.
Ospedale di Comunità
È una struttura sanitaria della rete territoriale a ricovero breve
e destinata ai pazienti che necessitano di interventi sanitari a
media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata.
L’investimento prevede la realizzazione di 381 Ospedali di Co-
munità.
Relativamente alla donazione e raccolta di sangue, si può ipo-
tizzare che gli Ospedali di Comunità diventino sedi privilegia-
te per lo sviluppo di moderne sedi di raccolta di sangue e di
emocomponenti che abbiano le seguenti caratteristiche:
• conformi ai requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi
previsti dalla normativa vigente e dal PNRR
• provviste di dotazioni tecnologiche e informate adeguate
• organizzate con attività e orari rispondenti alle esigenze dei
cittadini
Bibliografia
Vanda Randi. La raccolta sangue con il nuovo PNRR. Forum Risk Management, Arez-
zo 1-3 dicembre 2021.
13Favorire lo skill mix nel PBM:
percorsi di formazione e integrazione
multidisciplinare e multiprofessionale
Il Patient Blood Management (PMB) è un approccio multidisci-
plinare e multiprofessionale che vuole migliorare l’outcome
clinico dei pazienti attraverso tre strategie: l’ottimizzazione
dell’eritropoiesi, la gestione del sanguinamento intraoperato-
rio e l’induzione della tolleranza all’anemia nel postoperatorio.
E importante definire le competenze che deve avere il perso-
nale sanitario e strutturare dei percorsi di formazione speci-
fici. Ne ha parlato la Dr.ssa Vanessa Agostini, Direttrice U.O.
Medicina Trasfusionale IRCCS Ospedale Policlinico San Mar-
tino Genova; SRC Liguria durante il Forum. Dott.ssa Vanessa Agostini
Patient blood management, cos’è e come si attua
con percorsi di formazione dedicati
La gestione delle risorse umane nella medici-
na trasfusionale GUARDA IL VIDEO
La medicina trasfusionale, nel documento “Standard della
medicina trasfusionale” curato dalla Società Italiana di Me-
dicina Trasfusionale e Immunoematologia (SIMTI), definisce Per ottenere queste competenze ,occorre identificare sistema-
i requisiti che a livello organizzativo sono necessari nella ge- ticamente i bisogni formativi e definire i piani di piani di for-
stione delle risorse umane. mazione, che devono contenere alcuni elementi fondamentali,
quali le attività formative di tutto il personale, medico, dirigen-
In particolare si recita che la direzione della struttura trasfu- te, ma anche infermieristico e tecnico, quali siano gli obiettivi
sionale deve definire le competenze necessarie per il persona- che vogliamo perseguire, le modalità di svolgimento e i criteri
le che svolge attività critiche, sia esso già operativo all’interno con cui svolgiamo le attività di formazione del personale.
di un servizio, sia per il personale che è di nuovo inserimento
in un servizio trasfusionale. Per quanto riguarda le competenze del medico esperto in me-
dicina trasfusionale, sono richieste, tra le altre, quelle relative
14alla gestione clinica e organizzativa delle attività di assisten- San Martino Genova; SRC Liguria, nel corso della sua presenta-
za diretta al paziente sia ambulatoriale sia ricoverato presso zione nel corso del Forum Risk Management.
la struttura trasfusionale, così come alla diagnosi e al tratta-
mento delle reazioni indesiderate e degli incidenti associati ai Le aree di competenza del Patient Blood Mana-
trattamenti terapeutici effettuati presso la stessa, ma anche
ai criteri di valutazione di efficacia dei trattamenti terapeutici
gement
Se sono tre i pilastri del PBM (l’ottimizzazione dell’eritropoie-
effettuati.
si, la gestione del sanguinamento intraoperatorio e l’induzione
della tolleranza all’anemia nel postoperatorio) (vedi Tabella
Per l’infermiere, le competenze riguardano anche l’assisten-
1), sono tre anche gli archi temporali in cui questi pilastri de-
za al paziente e il pronto riconoscimento e trattamento delle
vono essere messi in pratica (preoperatorio, intraoperatorio e
reazioni indesiderate associate alle terapie effettuate presso
postoperatorio). Se anche è più semplice formare il personale
la struttura trasfusionale e la rilevazione
di elementi diagnostici e clinici finalizza-
ti alla valutazione di efficacia dei tratta-
menti terapeutici effettuati.
“Relativamente alla gestione clinica e or-
ganizzativa dei nostri servizi, per il me-
dico e per l’infermiere, ci sono degli over-
lap; in particolare per la figura del medico
sono previste competenze per quanto ri-
guarda l’attività clinica e organizzativa
degli ambulatori, così come la diagnosi e
il trattamento delle reazioni indesiderate
e degli incidenti legati ai trattamenti te-
rapeutici. Analogamente per l’infermiere,
che chiaramente presta assistenza al pa-
ziente ma che deve essere in grado di rico-
noscere e rilevare gli eventi avversi, legati
sia alla fase diagnostica ma anche a quel-
la terapeutica.” ha commentato la Dr.ssa
Vanessa Agostini, Direttrice U.O. Medicina
Trasfusionale IRCCS Ospedale Policlinico
Tabella 1 – I tre pilastri del Patient Blood Management
15in relazione ai singoli pilastri, è più funzionale un approccio stica; a questa figura sono attribuiti una serie di attività (vedi
a matrice e la formazione specifica deve essere effettuata su Tabella 2).
tutte le 9 aree previste dalla matrice stessa.
Lo skill mix: come integrare la formazione di
Alcuni di questi item si correlano in modo esplicito alle skill
mix; per esempio, all’interno delle procedure intraoperatorie,
più professionisti e di più discipline.
Lo skill mix in medicina trasfusionale è un tema all’ordine del
il recupero di sangue intraoperatorio è una delle opzioni di ot-
giorno da circa vent’anni , quando l’Organizzazione Mondiale
timizzazione del BPM; per svolgere questa attività, il persona-
della Sanità pubblicò un documento per gestire la problemati-
le deve essere formato; quale personale debba essere dedicato
ca HIV/AIDS e lo shortage nei paesi a ridotte risorse, documen-
a questa attività non è invece definito a priori, in quanto, come
to successivamente adottato anche al contesto attuale.
evidenziato dalle Linee Guida dell’Associazione degli aneste-
sisti anglosassoni del 2018, per il recupero intraoperatorio le
Da allora sono cambiate le esigenze di salute, a fronte soprat-
persone coinvolte nel processo di formazione sono moltissi-
tutto di un invecchiamento della popolazione e di un maggior
me, medici anestesisti, infermieri, perfusionisti.
grado di comorbilità; inoltre, i pazienti hanno cambiato il loro
Diventa quindi fondamentale fare un percorso di formazione approccio all’autocura, che non è solo l’automedicazione, ma è
che coinvolga l’intero spettro di professionisti che ruotano in-
torno al paziente e non definire qual è la persona singola, o la
singola specialità deputata a tale tipo di attività.
Discorso analogo vale per la gestione, ad esempio, del sangui-
namento intraoperatorio.
“Oggi la tecnologia ci facilita; abbiamo nelle sale operatorie,
ma anche nelle medicine trasfusionali, gli strumenti di mo-
nitoraggio viscoelastico che sono dei point of care facilissimi
da utilizzare, ma la tecnologia ci viene ancora più in aiuto in
quanto li possiamo connettere in modalità remota sia con le
sale operatorie sia con le strutture di medicina trasfusionale.
Il problema è che dobbiamo avere una formazione comune che
ci consenta di intercambiarci, nel momento in cui il professio-
nista è coinvolto in un altro momento critico dell’intervento”
ha dichiarato Agostini.
Il mondo statunitense ha definito allo scopo la figura del co- Tabella 2 – Aree di responsabilità del PBM nurse
ordinatore del PBM, che generalmente è una figura infermieri-
16la capacità che ha il paziente adeguatamente formato di inter- re la qualità dei nostri servizi attraverso l’apertura e l’utilizzo
cettare alcune criticità per aiutare il professionista a interve- di nuove linee di attività e di servizi, che possono prevedere
nire più precocemente. figure diverse, spesso personale infermieristico.
Gli ultimi anni e la pandemia hanno infine creato un maggior Le quattro direzioni in cui il mix di competenze esistente di una
interesse a setting diversi rispetto quello ospedaliero, come determinata famiglia professionale può cambiare sono la diver-
l’ambulatorio, la comunità e il domicilio del paziente. sificazione (nuovo approccio alla pratica professionale), la spe-
cializzazione (crescita di expertise nel proprio ambito di com-
Se lo skill mix nasce con l’obiettivo di migliorare le cure in con- petenza) e le sostituzioni verticale e orizzontale. Le prime due
dizioni di risorse economiche ridotte, il suo interesse attuale generalmente comportano l’espansione delle conoscenze e com-
è non solo in questo ambito ma riguarda anche la possibilità petenze di una figura professionale o una categoria. Nelle sosti-
di sopperire a una carenza di medici e in parte di infermieri, tuzioni ci si muove invece al di fuori della propria disciplina per
a fronte di richieste di salute aumentate. È quindi necessario assumere compiti normalmente eseguiti da altri profili sanitari.
trovare un nuovo equilibrio.
Può quindi essere considerato uno strumento che, da un punto Entrambe le situazioni possono essere particolarmente favo-
di vista professionale, non solo aiuta nella riduzione di costi ma revoli in un momento di carenza, dove però bisogna mantene-
che ci aiuta nel garantire una qualità migliore delle prestazioni. re il livello qualitativo delle prestazioni.
Oggi nei sistemi sanitari avanzati sono infatti identificabili In un documento del WHO European Ministerial Conference
due diverse tendenze: una è quella tipica manageriale e del on Health Systems del 2008 sono state definite le iniziative
controllo di gestione che si pone l’obiettivo di spostare le atti- che portano allo skill mix; queste vanno da considerazioni di
vità da una famiglia professionale a un’altra con l’obiettivo di tipo qualitativo (miglioramento nella prestazione) a conside-
ridurre i costi di gestione; l’altra si pone l’obiettivo di migliora- razioni di tipo quantitativo, diretti o meccanismi indiretti.
17Numerosi sono i determinanti e le richieste per lo skill mix, ratorio, così come sul territorio, nella gestione dell’anemia in
ma fondamentali sono, in ambito professionale, il quality im- collaborazione con il Medico di Medicina Generale”.
provement e la technological innovation, anche se a livello
organizzativo non è possibile dimenticare l’effetto dovuto al Conclusioni
contenimento dei costi. Diversi percorsi di formazione sono stati voluti dalle società
scientifiche, in particolare la Società Italiana di Anestesia
La categorizzazioni delle iniziative di skill mix variano Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, , la Società Ita-
dall’enhancement (aumentare la rilevanza di un lavoro, esten- liana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia e la So-
dendone il ruolo o le competenze) alla sostituzione di ruoli, cietà Italiana di Emaferesi e Manipolazione Cellulare. Questo
passando per la capacità di delegare e la capacità di innovare. approccio multidisciplinare e multiprofessionale non vede
coinvolte soltanto figure sanitarie di tipo medico ma anche
Anche la flessibilità rientra in questo ambito; il recupero intra- infermieri, medici di medicina generale, ostetrici, ginecologi;
operatorio è, per esempio, un esempio di flessibilità in quan- un ruolo fondamentale viene svolto dalle direzioni mediche
to può essere effettuato dall’infermiere, dal perfusionista o ospedaliere e dai risk manager, perché il PBM rientra anche
dall’anestesista, purché ci sia stato un percorso di formazione nella gestione della sicurezza del paziente, come politica per
congiunto. la sicurezza trasfusionale.
L’integrazione multiprofessionale e i percorsi “I percorsi formativi devono essere multidisciplinari e multi-
formativi professionali; il percorso formativo non può essere un percorso
L’integrazione multiprofessionale è fondamentale anche nel interno esclusivamente alla medicina trasfusionale; dobbiamo
percorso di cura del paziente. Un paziente che segue un per- condividere il linguaggio ed essere a conoscenza dei problemi
corso integrato si presenterà per esempio a un intervento chi- e del mondo delle altre professioni” ha concluso Agostini.
rurgico già nelle condizioni adatte all’intervento anche in re-
lazione al PBM, con conseguente riduzione delle degenze e un
miglioramento della qualità della vita.
“Sarebbe auspicabile avere degli standard anche nazionali sul Bibliografia
PMB, così come dei percorsi diagnostico terapeutico assisten- Agostini V. Percorsi di formazione ed integrazione multidisciplinare e multipro-
ziali (PDTA) che nascono da una rete di professionisti.” ha di- fessionale: come favorire lo skill mix. Forum Risk Management Arezzo, 2 Dicembre
chiarato Agostini. “Riguardo le sostituzioni orizzontali o ver- 2021
ticali, se costruiamo un PDTA per il PBM e condividiamo dei Standard della medicina trasfusionale. 3° ed. Ottobre 2017 https://www.aocz.it/fi-
les/Reparti/SIT/Allegati/Volume_Standard_3%20(1).pdf
questionari anamnestici strutturati, ad esempio sul rischio
Documento OMS https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/75452/
emorragico, perché questi non possono essere utilizzati in E93413.pdf
fase di pre-ospedalizzazione anche dal personale infermieri- https://www.infermiereonline.org/2019/08/07/patient-blood-management-in-italia-il-ruo-
stico? La stessa cosa vale sulla gestione del recupero intraope- lo-dellinfermiere/
18Le reti dell’attività produttiva,
il punto di vista del volontariato
Quando parliamo di integrazione pubblico-privato, è fonda-
mentale l’azione del volontariato, come AVIS e FIDAS, che for-
niscono il sangue senza cui tutto il sistema trasfusionale non
potrebbe esistere. Durante il Forum il dott. Gianpietro Briola,
presidente AVIS nazionale ha evidenziato il ruolo delle asso-
ciazioni, i problemi nell’arrivare all’autosufficienza e il punto
di vista del volontariato.
Attività trasfusionale, la normativa di riferi-
mento Dott. Gianpietro Briola
Il riferimento legislativo da cui bisogna partire è la Legge qua-
Il percorso dal donatore al ricevente, l’attività di AVIS
dro (pubblicata in Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italia- per una ottimale gestione del sangue
na il 21 ottobre 2005, n°219 “Nuova disciplina delle attività
trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati” , GUARDA IL VIDEO
che è la legge di riferimento e che deve orientare.
nel servizio trasfusionale, sviluppo della medicina trasfusio-
“Contestualizzandola a questo periodo va applicata appieno
nale.
con il diritto di cooperazione, solidarietà e responsabilità. I
capisaldi sono: donazioni volontarie e gratuite non remune-
“Credo che non abbiamo ancora autosufficienza neanche per i
rate né rimborsate in un sistema sanitario assolutamente ed
globuli rossi, infatti in alcune zone d’Italia ai talassemici non
esclusivamente pubblico, in un rapporto sinergico tra Istitu-
vengono trasfusi tutti i globuli rossi necessari alle loro condi-
zioni, professionisti di settore e associazioni di volontariato
zioni di salute. Quindi, credo che anche su questo dovremo la-
e con la restituzione dei medicinali plasmaderivati in conto
vorare per tenere unito il sistema” ha aggiunto Briola.
lavoro. Questi sono i punti saldi della legge che dobbiamo con-
tinuare a difendere” ha evidenziato Briola.
Per ripartire, probabilmente, bisogna rivalutare una logica
completa del Sistema Sanitario e del sistema trasfusionale
Gli obiettivi principali sono: il raggiungimento dall’autosuffi-
partendo da una valutazione di contesto: il contesto è quello
cienza, la tutela della salute dei cittadini, condizioni uniformi
nazionale, ma va considerata anche l’organizzazione dei ser-
19vizi sanitari regionali nei confronti delle autonomie che la Co-
stituzione dichiara.
Il periodo post pandemico per tutti noi ha creato una visione
diversa del mondo e delle certezze che avevamo rispetto alle
nostre organizzazioni ospedaliere e del territorio. Il PNRR è
fondamentale per valorizzare le case di comunità che devono
partire da un contesto di chi la comunità la vive come le orga-
nizzazioni del terzo settore che conoscono anche i problemi
sociali.
Nell’ottica dell’evoluzione del sistema sanitario e trasfusiona-
le va migliorato anche il sistema di valutazione e valorizzazio-
ne dei dati della raccolta.
Dal punto di vista teorico ogni modello gestionale è buono e
accettabile però deve essere poi in qualche maniera declinato
nel contesto in cui va attuato.
La legge 219 prevede un unico sistema e un’unica rete che par-
te dalla sensibilizzazione e idoneità del donatore per arriva-
re al letto del malato e anche alle industrie di lavorazione del
sangue.
Il ruolo delle associazioni
Nell’articolo 7 della legge 219, lo Stato riconosce la funzione
civica e sociale ed i valori umani e solidaristici della donazio-
ne volontaria, periodica, responsabile, anonima e gratuita del
sangue e dei suoi componenti.
Le associazioni di donatori possono organizzare e gestire sin-
golarmente, o in forma aggregata, unità di raccolta previa au-
torizzazione della regione competente e in conformità alle esi-
genze indicate dalla programmazione sanitaria regionale.
20La chiamata alle donazioni è attuata dalle associazioni di do- vello regionale e nazionale per strategie e realizzazione di pro-
natori volontari di sangue e dalle relative federazioni secondo grammi.
una programmazione definita di intesa con la struttura trasfu-
sionale territorialmente competente. L’articolo 2 riguarda la promozione quindi sensibilizzazione
e informazione del donatore. Le Associazioni e le Federazioni
Le associazioni di volontariato, secondo la legge, sono parte dei donatori volontari di sangue, i servizi trasfusionali e le uni-
integrante del Sistema, protagoniste dello stesso, rispondono tà di raccolta mettono a disposizione di donatori e donatrici di
non a sé stesse ma al centro trasfusionale di riferimento e da sangue e di emocomponenti, materiale informativo accurato
esso sono guidate. e adeguatamente comprensibile ai fini della loro sensibiliz-
zazione e informazione sul valore della donazione volontaria,
Le associazioni non sono né imprese sociali, né società priva- non remunerata, consapevole e periodica.
te, né fornitori di servizi e questo è precisato nelle convenzio-
ni. “Siamo i tramiti per un bene che è essenziale ed è strategico L’art 32 specifica che le associazioni organizzano percorsi per i
ma che è e deve rimanere pubblico e per avere le caratteristi- donatori associati per renderli responsabili, educati, informa-
che del pubblico vuol dire che non deve passare da nessun’al- ti e restano vincolati all’associazione attraverso la chiamata e
tra mano che non sia quella del pubblico e non deve essere la programmazione.
conferito diversamente se non al pubblico. Il sistema trasfu-
sionale è pubblico e tale deve rimanere in ogni suo percorso, Dati di raccolta
questo a garanzia dei LEA e di tutti i pazienti secondo quello Durante il 2020 le donazioni effettuate nelle Unità di raccolta
che è il criterio del nostro Servizio Sanitario Nazionale che è associative è aumentato del 3,8%, registrando un dato in con-
universalistico e solidaristico” ha precisato Briola. trotendenza rispetto al totale nazionale.
Bisogna lavorare insieme sul decreto qualità e sicurezza per
ulteriori progressi e sviluppi di questo Sistema i cui punti fon-
damentali sono la qualità e sicurezza.
Le associazioni hanno lavorato al fianco dei sistemi trasfu-
sionali per modernizzare i centri, adeguarli a quelli che sono
i criteri di accreditamento, però serve maggiore uniformità,
relazioni dirette anche nelle convenzioni tra un ospedale e
un’associazione a garanzia del sistema; informatizzazione,
programmazione e controlli.
L’informatizzazione deve prevedere un collegamento tra l’as-
sociazione e il singolo ospedale di riferimento ma anche a li-
21che sono i nostri centri di raccolta” ha
evidenziato Briola.
Sul territorio ci sono delle difficoltà, dei
punti critici in alcune regioni o differen-
ze organizzative di regioni. L’autosuffi-
cienza si raggiunge rafforzando l’orga-
nizzazione dei CRS sul territorio perché
devono essere punti di riferimento dal
punto di vista organizzativo e dal punto
di vista gestionale.
E’ importante la sinergia tra le singole re-
gioni che dovrebbero unire gli sforzi, met-
tere insieme un modello rivisto, laddove
c’è una criticità, in maniera tale da avere
21 forze messe insieme che fanno capo
Durante la pandemia ci sono state una serie di iniziative che poi a un programma nazionale unico.
hanno fatto la differenza, dimostrato dai dati.
“Quindi le prospettive che noi come AVIS mettiamo sul terre-
“#EscoSoloPerDonare è uno degli slogan che abbiamo utiliz- no sono la riorganizzazione della rete trasfusionale nazionale
zato come AVIS nazionale per un progetto eseguito con tutti i e regionale con standard di raccolta, lavorazione, validazione
criteri del distanziamento, delle prenotazioni, della program- adeguati alle future necessità di plasmaderivati; dal punto di
mazione. Da questo punto di vista credo che la pandemia ci vista strettamente operativo appare inoltre opportuno amplia-
abbia insegnato che programmazione, chiamata e gestione re le fasce orarie e le giornate dedicate alla raccolta e investire
per necessità possa essere assolutamente fatta, non è una maggiormente nella dotazione tecnico-strumentale delle sedi
cosa impossibile e i donatori rispondono se trovano un ser- di raccolta fisse e non mobili perché solo le sedi di raccolta fis-
vizio adeguato e un servizio che dia una buona risposta ed è se ci danno la possibilità di programmare al meglio” ha preci-
probabilmente la strategia futura per gestire al meglio quelli sato Briola.
22“Noi abbiamo visto che nel periodo post pandemia, nella ripre- Per dare un contributo più fattivo all’autosufficienza naziona-
sa economica che tutti auspicavamo, quando la gente ha co- le, quindi per dare una risposta più efficace al fabbisogno di
minciato a lavorare e non era più a casa con il lockdown, sono sacche e farmaci emoderivati, l’AVIS ha invitato i donatori ad
calate le donazioni perché dal lunedì al venerdì la gente lavo-alternare la donazione sangue intero e plasma. “L’unica cosa
ra, soprattutto i giovani che hanno contratti a tempo determi- che chiediamo se li mandiamo a donare il plasma che abbiano
nato e quindi numerose difficoltà” ha aggiunto Briola. la possibilità di farlo nelle strutture trasfusionali perché altri-
menti perdiamo e ne usciamo sconfitti due volte: sia perché li
Serve incrementare il personale sanitario nelle unità di rac- abbiamo convinti e sia perché non sono riusciti a farlo perché
colta attraverso nuove assunzioni laddove possibile, con coin- non c’era la disponibilità”.
volgimento in percorsi di tirocinio di medici specializzandi;
implementare un sistema informatico nazionale.
Bisogna rivedere le tariffe di rimborso delle attività svolte dal-
le associazioni e federazioni di donatori di sangue a supporto
del SSN; programmare campagne di comunicazione e sensibi-
lizzazione condivise tra i diversi attori del sistema, anche le
aziende private; uniformare i sistemi di qualità ai criteri AIFA Bibliografia
e utilizzare il plasma in modo etico con l’estrazione di tutti i Gianpietro Briola, Le reti dell’attività produttiva. Forum Risk Management, Arezzo 2
dicembre 2021
prodotti; aumentare la ricerca.
23Sperimentazioni gestionali: modelli
di integrazione pubblico-pubblico e privato
no profit-pubblico per l’autosufficienza
Quali strumenti mettere in campo per arrivare all’autosuffi- da quelli dedicati alla gestione delle attività di diagnosi e cura
cienza del bene sangue nel nostro Paese? Esistono dei modelli in medicina trasfusionale.
di integrazione pubblico-pubblico e pubblico-privato no profit,
che coinvolgono anche il mondo associativo per raggiungere In figura 1 vengono descritti i principali elementi di differen-
tale obiettivo? Ne ha parlato il dott. Pasquale Colamartino, ziazione e specializzazione della rete trasfusionale.
Direttore Centro Regionale Sangue Abruzzo durante il Forum.
La rete organizzativa delle attività di produzione si differenzia
Progressiva differenziazione e specializzazio- da quella di medicina trasfusionale innanzitutto per la natura
del processo. Infatti nel primo caso, anche alla luce delle più
ne della Rete Trasfusionale recenti direttive di matrice comunitaria, si può parlare di una
Il sistema trasfusionale in questo momento storico sta af-
vera e propria “attività di tipo manifatturiero”, mentre nel se-
frontando criticità legate alla sostenibilità e nel contempo
condo caso la natura del processo è quella tipica delle “attività
rilevanti cambiamenti organizzativi legati all’impatto dell’e-
di diagnosi e cura”.
voluzione del contesto regolatorio di matrice comunitaria,
tecnologico, scientifico e assistenziale. Sulla spinta di que-
L’obiettivo fondamentale della rete delle attività di produzio-
ste dinamiche l’organizzazione della rete trasfusionale si sta
ne è costituito dai prodotti biologici per uso terapeutico e dai
sempre più differenziando e specializzando pur mantenen-
farmaci plasmaderivati, mentre le reti cliniche di medicina
do salda la sua unitarietà, valore che tutti costi deve essere
trasfusionale hanno come obiettivo la gestione di processi as-
conservato e preservato.
sistenziali e la presa in carico dei pazienti sia in costanza di
ricovero che in regime ambulatoriale.
Gli elementi essenziali della differenziazione e specializzazio-
ne della rete trasfusionale riguardano la gestione dei due ma-
Il modello organizzativo delle reti di produzione è costituito di
crolivelli essenziali di assistenza previsti dalla legge 219/05:
fatto da una “filiera produttiva di matrice farmaceutica”, men-
le attività di produzione e le attività di diagnosi e cura in medi-
tre nel caso delle reti cliniche di medicina trasfusionale il mo-
cina trasfusionale. Oggi i modelli organizzativi e di governan-
dello di riferimento è quello definito hub & spoke, che mette
ce dedicati alla gestione delle attività di produzione stanno
in rete unità operative a complessità assistenziale crescente,
progressivamente assumendo caratteristiche molto diverse
e che rappresenta il modello organizzativo tipico delle reti cli-
24niche tempo-dipen-
denti e per patolo-
gia già previsto dal
DM 70/2015. A tale
proposito si eviden-
zia che nella rifor-
ma del DM 70/2015
attualmente in cor-
so di discussione
è stato finalmente
previsto il ricono-
scimento della rete
trasfusionale e la
successiva adozio-
ne di uno specifico
accordo Stato/Re-
gioni, dove sarà de-
finita in dettaglio la
sua organizzazione
e la funzionalità.
Anche gli stan-
dard organizzativi Figura 1. Confronto tra le reti cliniche di medicina trasfusionale e le reti di attività di produzione.
sono diversi perché
mentre le attività di
diagnosi e cura in medicina trasfusionale sono organizzate in Anche i nodi delle reti di produzione e di medicina trasfusio-
base alla complessità della rete ospedaliera di riferimento, le nale sono diversi sul piano organizzativo. In particolare la fi-
attività di produzione sono organizzate sulla base di obiettivi liera produttiva è costituita dalla integrazione organizzativa
di autosufficienza sovra-aziendali e sovra-regionali e di stan- e funzionale di una pluralità di soggetti che hanno una natu-
dard minimi di concentrazione delle attività di produzione e ra diversa, come le unità di raccolta pubbliche e associative,
qualificazione biologica degli emocomponenti previsti dal DM i centri di produzione e qualificazione biologica, le industrie
70/2015 e dall’Accordo S/R del 25.07.2012 e che corrispondono convenzionate per la trasformazione del plasma in farmaci
a bacini di utenza di circa 1.2/1.5 milioni di abitanti. plasmaderivati e le farmacie ospedaliere che garantiscono la
distribuzione alla rete ospedaliera dei medicinali prodotti in
“conto lavorazione”.
25Infine anche il modello di Governance della rete trasfusiona- modelli di governance, come quelli di “area vasta”, costituiti
le dovrà essere coerente con la sua progressiva differenzia- da una ASL capofila a cui è affidata la gestione di alcune fun-
zione e specializzazione. Infatti la Governance delle attività zioni sovra-aziendali in un ambito territoriale di riferimento
di produzione è prevalentemente orientata alla gestione de- definito dalla programmazione regionale (come ad esempio
gli specifici strumenti di programmazione, organizzazione e l’organizzazione della qualificazione biologica nella Regione
finanziamento previsti dalla legge 219/05, la cui attuazione Lazio). Sono infine presenti modelli di governance delle attivi-
è finalizzata a rendere sostenibili la dimensione e le funzio- tà trasfusionali a valenza regionale, nel caso delle ASL uniche
ni sovra-aziendali e sovra-regionali dell’autosufficienza e a a valenza regionale, come nella Regione Marche.
dare coerenza all’attività della pluralità dei soggetti che costi-
tuiscono la filiera produttiva. La Governance delle attività di Lo sviluppo del sistema trasfusionale in questi anni si è rea-
medicina trasfusionale è invece prevalentemente caratteriz- lizzato con modalità disomogenee e di conseguenza in alcuni
zata dall’attuazione di strumenti di “governo clinico” come ad contesti regionali sono state evidenziate preoccupanti critici-
esempio l’appropriatezza prescrittiva, il Patient Blood Mana- tà quali:
gement (PBM), l’HTA, l’implementazione di percorsi diagnosti- • La debolezza del modello di Governance della Rete trasfu-
co-terapeutici assistenziali (PDTA) e di percorsi di integrazio- sionale regionale;
ne ospedale-territorio. • La non chiara ed uniforme definizione delle interrelazioni
gerarchiche, organizzative e funzionali all’interno della rete
“La progressiva differenziazione e specializzazione della rete stessa;
trasfusionale e il rafforzamento del modello di Governance, • Il ritardo nell’attuazione dei processi di centralizzazione
soprattutto per quello che riguarda le attività di produzione, delle attività di produzione e qualificazione biologica e la
è il tema che oggi siano chiamati ad affrontare, anche da un disomogeneità dei modelli organizzativi adottati;
punto di vista di possibili sperimentazioni gestionali” ha sot- • Il dimensionamento delle strutture trasfusionali, dove le
tolineato Colamartino. maggiori disomogeneità sono emerse soprattutto negli ospe-
dali di base e di I° livello;
Attuali modelli di governance della filiera pro- • La sostenibilità del sistema e la carenza di personale, so-
prattutto medico.
duttiva
Nei vari contesti regionali si sono sviluppati diversi modelli Come rafforzare la governance della filiera pro-
di Governance delle attività trasfusionali e in particolare del-
la filiera produttiva. Il modello tendenzialmente più diffuso è duttiva
la governance su base aziendale. La diffusione di questo mo- Una soluzione per rafforzare la governance del sistema trasfu-
dello è stata soprattutto favorita dal progressivo ampliamento sionale ed in particolare della filiera produttiva potrebbe esse-
dell’ambito territoriale delle ASL che si è verificato negli ulti- re rappresentata dalla costituzione di enti strumentali regio-
mi dieci anni. In questo caso tutta la gestione delle attività di nali specificamente dedicati a questa funzione. In alternativa
produzione avviene interamente all’interno dell’azienda sa- le regioni potrebbero inquadrare la governance del sistema
nitaria. Nei vari contesti regionali sono in essere anche altri trasfusionale e della filiera produttiva all’interno di enti stru-
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