Linee guida ESC 2015 per il trattamento delle sindromi coronariche acute nei pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST alla ...

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Linee guida ESC 2015 per il trattamento delle sindromi coronariche acute nei pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST alla ...
LINEE GUIDA

             Linee guida ESC 2015 per il trattamento
           delle sindromi coronariche acute nei pazienti
         senza sopraslivellamento persistente del tratto ST
                         alla presentazione
    Task Force per il Trattamento delle Sindromi Coronariche Acute
           nei Pazienti senza Sopraslivellamento Persistente
                     del Tratto ST alla Presentazione
              della Società Europea di Cardiologia (ESC)
                                        Autori/Membri della Task Force
               Marco Roffi (Chairperson) (Svizzera), Carlo Patrono (Co-Chairperson) (Italia),
          Jean-Philippe Collet (Francia), Christian Mueller (Svizzera), Marco Valgimigli (Olanda),
Felicita Andreotti (Italia), Jeroen J. Bax (Olanda), Michael A. Borger (Germania), Carlos Brotons (Spagna),
              Derek P. Chew (Australia), Baris Gencer (Svizzera), Gerd Hasenfuss (Germania),
           Keld Kjeldsen (Danimarca), Patrizio Lancellotti (Belgio), Ulf Landmesser (Germania),
             Julinda Mehilli (Germania), Debabrata Mukherjee (USA), Robert F. Storey (UK),
                                         Stephan Windecker (Svizzera)

                                                                   Revisori del Documento
               Helmut Baumgartner (Coordinatore CPG) (Germania), Oliver Gaemperli (Coordinatore CPG) (Svizzera),
 Stephan Achenbach (Germania), Stefan Agewall (Norvegia), Lina Badimon (Spagna), Colin Baigent (UK), Héctor Bueno (Spagna),
     Raffaele Bugiardini (Italia), Scipione Carerj (Italia), Filip Casselman (Belgio), Thomas Cuisset (Francia), Çetin Erol (Turchia),
   Donna Fitzsimons (UK), Martin Halle (Germania), Christian Hamm (Germania), David Hildick-Smith (UK), Kurt Huber (Austria),
   Efstathios Iliodromitis (Grecia), Stefan James (Svezia), Basil S. Lewis (Israele), Gregory Y.H. Lip (UK), Massimo F. Piepoli (Italia),
           Dimitrios Richter (Grecia), Thomas Rosemann (Svizzera), Udo Sechtem (Germania), Ph. Gabriel Steg (Francia),
                                         Christian Vrints (Belgio), Jose Luis Zamorano (Spagna)

    G Ital Cardiol 2016;17

Parole chiave. Angina instabile; Angioplastica; Anticoagulazione; Apixaban; Aspirina; Aterotrombosi; Betabloccanti; Bivalirudina; Bypass aortocoronarico;
Cangrelor; Chest pain unit; Clopidogrel; Dabigatran; Diabete; Enoxaparina; Eparina; Fondaparinux; Gestione del paziente acuto; Infarto miocardico senza
sopraslivellamento del tratto ST; Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa; Inibizione piastrinica; Ischemia miocardica; Linee guida; Monitoraggio del ritmo; Nitrati;
Prasugrel; Raccomandazioni; Rivaroxaban; Rivascolarizzazione; Sindrome coronarica acuta; Società Europea di Cardiologia; Statina; Stent; Strategia invasiva
precoce; Ticagrelor; Troponina ad alta sensibilità; Vorapaxar.

© 2015 ESC

Tradotto da 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The
Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315.
I revisori della Commissione per le Linee Guida Pratiche (CPG) dell’ESC e delle Società Nazionali di Cardiologia sono elencati in Appendice.
Organismi dell’ESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento:
Associazioni: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European
Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).
Comitati: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary
Care (CCPC).
Gruppi di Lavoro: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Thrombosis.

                                                                                                                  G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016                1
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TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE DELL’ESC

    1. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     000               nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza
    2. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   000               sopraslivellamento del tratto ST . . . . . . . . . . . . . . . .            000
       2.1 Definizioni, fisiopatologia ed epidemiologia . . . . . . . . . . . .                     000   5.4 Gestione della terapia antiaggregante piastrinica nei
             2.1.1 Definizione universale di infarto miocardico . . . . . .                         000       pazienti che necessitano di anticoagulazione orale
                     2.1.1.1 IM di tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           000       a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   000
                     2.1.1.2 IM di tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           000         5.4.1 Pazienti candidati a procedura coronarica percutanea .                      000
             2.1.2 Angina instabile nell’era dei test ad alta sensibilità                                       5.4.2 Pazienti trattati con terapia medica o che devono
                   per il dosaggio delle troponine cardiache . . . . . . . . .                      000               essere sottoposti a bypass aortocoronarico . . . . . . .                    000
             2.1.3 Fisiopatologia ed epidemiologia (v. Addenda online)                              000         5.4.3 Raccomandazioni per la terapia di associazione
    3. Diagnosi        .......................................                                      000               con agenti antipiastrinici e anticoagulanti nei
       3.1 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        000               pazienti con sindrome coronarica acuta senza
       3.2 Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        000               sopraslivellamento del tratto ST che necessitano di
       3.3 Strumenti diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          000               trattamento cronico con anticoagulanti orali . . . . . .                    000
             3.3.1 Elettrocardiogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              000   5.5 Gestione degli eventi emorragici acuti (v. Addenda online) .                        000
             3.3.2 Marcatori biochimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             000         5.5.1 Misure di supporto generali (v. Addenda online) . . .                       000
             3.3.3 Algoritmi per la conferma o l’esclusione della diagnosi                          000         5.5.2 Eventi emorragici associati alla terapia antiaggregante
             3.3.4 Imaging non invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               000               piastrinica (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . . . . . . .           000
                     3.3.4.1 Valutazione funzionale . . . . . . . . . . . . . . . .                 000         5.5.3 Eventi emorragici associati alla terapia con antagonisti
                     3.3.4.2 Valutazione anatomica . . . . . . . . . . . . . . . .                  000               della vitamina K (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . .                000
       3.4 Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         000         5.5.4 Eventi emorragici associati alla terapia con
    4. Valutazione del rischio e outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              000               anticoagulanti orali non antagonisti della
       4.1 Presentazione clinica, elettrocardiogramma e marcatori                                                     vitamina K (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . . . . . .              000
           biochimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   000         5.5.5 Eventi emorragici non correlati al sito di accesso
             4.1.1 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            000               (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       000
             4.1.2 Elettrocardiogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              000         5.5.6 Eventi emorragici correlati alla procedura coronarica
             4.1.3 Marcatori biochimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             000               percutanea (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . . . . . .              000
       4.2 Valutazione del rischio ischemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                000         5.5.7 Eventi emorragici correlati all’intervento di bypass
             4.2.1 Valutazione del rischio acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . .                000               aortocoronarico (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . .                 000
             4.2.2 Monitoraggio del ritmo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . .                    000         5.5.8 Terapia trasfusionale (v. Addenda online) . . . . . . . . .                 000
             4.2.3 Rischio a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              000         5.5.9 Raccomandazioni per la gestione degli eventi
       4.3 Valutazione del rischio emorragico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                 000               emorragici e per l’emotrasfusione nei pazienti
       4.4 Raccomandazioni per la diagnosi, la stratificazione del                                                    con sindrome coronarica acuta senza
           rischio, i test di imaging e il monitoraggio del ritmo cardiaco                                            sopraslivellamento del tratto ST (v. Addenda online)                        000
           nei pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta senza                                      5.6 Angiografia coronarica invasiva e rivascolarizzazione . . . . .                     000
           sopraslivellamento del tratto ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               000         5.6.1 Angiografia coronarica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . .             000
    5. Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    000                5.6.1.1 Quadri di malattia coronarica . . . . . . . . . . .                000
       5.1 Trattamento farmacologico dell’ischemia . . . . . . . . . . . . . .                      000                5.6.1.2 Identificazione della lesione responsabile . .                     000
             5.1.1 Misure di supporto generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                000                5.6.1.3 Riserva frazionale di flusso . . . . . . . . . . . . .             000
             5.1.2 Nitrati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    000         5.6.2 Approccio invasivo di routine versus approccio
             5.1.3 Betabloccanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          000               invasivo selettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    000
             5.1.4 Altre classi di farmaci (v. Addenda online) . . . . . . . .                      000         5.6.3 Timing della strategia invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . .           000
             5.1.5 Raccomandazioni per l’impiego dei farmaci                                                           5.6.3.1 Strategia invasiva immediata (
Linee guida ESC 2015 per il trattamento delle sindromi coronariche acute nei pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST alla ...
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE

                   5.8.2.1 Raccomandazioni per il trattamento dei                                        ATP           adenosina trifosfato
                            pazienti diabetici con sindrome coronarica                                   AVK           antagonisti della vitamina K
                            acuta senza sopraslivellamento del tratto ST                           000   BARC          Bleeding Academic Research Consortium
            5.8.3 Insufficienza renale cronica (v. Addenda online) . . . .                         000   BMS           stent metallico
                   5.8.3.1 Aggiustamento posologico dei farmaci                                          CABG          bypass aortocoronarico
                            antitrombotici (v. Addenda online) . . . . . . .                       000   CAD           malattia coronarica
                   5.8.3.2 Raccomandazioni per il trattamento dei                                        CHA2DS2-      scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, età ≥75 anni
                                                                                                           VASc        (2 punti), diabete mellito, ictus (2 punti) – malattia
                            pazienti con insufficienza renale cronica
                                                                                                                       vascolare, età 65-74 anni, sesso femminile)
                            e sindrome coronarica acuta senza                                            CHAMPION      Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve Optimal
                            sopraslivellamento del tratto ST . . . . . . . . .                     000                 Management of Platelet Inhibition
            5.8.4 Disfunzione ventricolare sinistra e scompenso                                          CK            creatinchinasi
                  cardiaco (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . . . . . . . .                 000   CK-MB         creatinchinasi-isoenzima MB
                   5.8.4.1 Raccomandazioni per il trattamento                                            COX-1         ciclossigenasi-1
                            dei pazienti con scompenso cardiaco acuto                                    CPG           Comitato per le Linee Guida Pratiche
                            associato a sindrome coronarica acuta                                        CREDO         Clopidogrel for the Reduction of Events During
                            senza sopraslivellamento del tratto ST . . . . .                       000                 Observation
                   5.8.4.2 Raccomandazioni per il trattamento dei                                        CRUSADE       Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients
                            pazienti con scompenso cardiaco dopo                                                       Suppress ADverse outcomes with Early implementation of
                            sindrome coronarica acuta senza                                                            the ACC/AHA guidelines
                            sopraslivellamento del tratto ST . . . . . . . . .                     000   CURE          Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent
            5.8.5 Fibrillazione atriale (v. Addenda online) . . . . . . . . . .                    000                 Events
                   5.8.5.1 Raccomandazioni per il trattamento                                            CURRENT-      Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to
                                                                                                           OASIS-7     Reduce Recurrent Events – Seventh Organization to Assess
                            della fibrillazione atriale nei pazienti
                                                                                                                       Strategies in Ischemic Syndromes
                            con sindrome coronarica acuta senza                                          CYP           citocromo P450
                            sopraslivellamento del tratto ST . . . . . . . . .                     000   DAPT          duplice terapia antiaggregante piastrinica
            5.8.6 Anemia (v. Addenda online) . . . . . . . . . . . . . . . . . .                   000   DES           stent medicato
            5.8.7 Trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            000   EBPM          eparine a basso peso molecolare
                   5.8.7.1 Trombocitopenia da inibitori della                                            ECG           elettrocardiogramma
                            glicoproteina IIb/IIIa (v. Addenda online) . . .                       000   eGFR          velocità di filtrazione glomerulare stimata
                   5.8.7.2 Trombocitopenia da eparina (v. Addenda online)                          000   EMA           European Medicines Agency
                   5.8.7.3 Raccomandazioni per il trattamento della                                      ENF           eparina non frazionata
                            trombocitopenia nei pazienti con sindrome                                    ESC           Società Europea di Cardiologia
                            coronarica acuta senza sopraslivellamento                                    e.v.          per via endovenosa
                            del tratto ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          000   FEVS          frazione di eiezione ventricolare sinistra
            5.8.8 Pazienti in trattamento cronico con farmaci analgesici                                 FFR           riserva frazionale di flusso
                  e antinfiammatori (v. Addenda online) . . . . . . . . . . .                      000   FREEDOM       Future Revascularization Evaluation in Patients with
                                                                                                                       Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel
            5.8.9 Chirurgia non cardiaca (v. Addenda online) . . . . . . .                         000
                                                                                                                       Disease
      5.9 Trattamento a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                000   GPIIb/IIIa    glicoproteina IIb/IIIa
            5.9.1 Terapia medica per la prevenzione secondaria . . . . .                           000   GRACE         Global Registry of Acute Coronary Events
                   5.9.1.1 Terapia ipolipemizzante . . . . . . . . . . . . . . .                   000   HAS-BLED      ipertensione arteriosa, alterazioni della funzione renale ed
                   5.9.1.2 Terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . .                  000                 epatica (1 punto ciascuno), pregresso ictus, storia o
                   5.9.1.3 ACE-inibizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              000                 predisposizione per eventi emorragici, scarso controllo
                   5.9.1.4 Betabloccanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             000                 dell’INR, età >65 anni, concomitante assunzione di farmaci
                   5.9.1.5 Antagonisti del recettore dei mineralocorticoidi                        000                 che aumentano il rischio emorragico o abuso di alcool
                   5.9.1.6 Terapia antipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . .                000                 (1 punto ciascuno)
                   5.9.1.7 Terapia ipoglicemizzante nei pazienti diabetici                         000   HIT           trombocitopenia da eparina
            5.9.2 Modificazioni dello stile di vita e riabilitazione                                     HORIZONS-     Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON
                  cardiovascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          000      AMI        and Stents in Acute Myocardial Infarction
            5.9.3 Raccomandazioni per il trattamento a lungo                                             HR            hazard ratio
                  termine dopo sindrome coronarica acuta                                                 IC            intervallo di confidenza
                                                                                                         IM            infarto miocardico
                  senza sopraslivellamento del tratto ST . . . . . . . . . . .                     000
                                                                                                         IMPROVE-IT    IMproved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy
 6.   Misure di performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          000                 International Trial
 7.   Riepilogo delle strategie gestionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             000   INR           international normalized ratio
 8.   Lacune nelle evidenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        000   ISAR-REACT    Intracoronary Stenting and Anti-thrombotic Regimen –
 9.   Cosa fare e cosa non fare: messaggi dalle linee guida . . . . . . . .                        000                 Rapid Early Action for Coronary Treatment
10.   Addenda online e documenti supplementari . . . . . . . . . . . . . . .                       000   ISAR-TRIPLE   Triple Therapy in Patients on Oral Anticoagulation After
11.   Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     000                 Drug Eluting Stent Implantation
12.   Appendice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      000   LDL           lipoproteina a bassa densità
13.   Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   000   MACE          eventi cardiovascolari avversi maggiori
                                                                                                         MINAP         Myocardial Infarction National Audit Project
                                                                                                         NAO           anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K
                                                                                                         NSTEMI        infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST
ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI                                                                                OASIS-5       Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic
                                                                                                                       Syndromes
ACC                  American College of Cardiology                                                      OR            odds ratio
ACCOAST              Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous                                 PCI           procedura coronarica percutanea
                     Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of                             PEGASUS-      Prevention of Cardiovascular Events in Patients
                     Diagnosis in Patients with Non-ST Elevation Myocardial                                TIMI 54     with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to
                     Infarction                                                                                        Placebo on a Background of Aspirin – Thrombolysis in
ACE                  enzima di conversione dell’angiotensina                                                           Myocardial Infarction 54
ACT                  tempo di coagulazione attivato                                                      PLATO         PLATelet inhibition and patient Outcomes
ACUITY               Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage                                RCT           studio randomizzato controllato
                     strategY                                                                            RIVAL         RadIal Vs FemorAL access for coronary intervention
ADP                  adenosina difosfato                                                                 RMC           risonanza magnetica cardiaca
APPRAISE             Apixaban for Prevention of Acute Ischemic Events                                    RR            rischio relativo
aPTT                 tempo di tromboplastina parziale attivato                                           RRR           riduzione del rischio relativo
ARB                  antagonisti recettoriali dell’angiotensina                                          SAFE-PCI      Study of Access Site for Enhancement of PCI for Women
ATLAS ACS            Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events                                      SCA           sindrome coronarica acuta
  2-TIMI 51          in Addition to Aspirin with or without Thienopyridine                               SCA-NSTE      sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del
                     Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome –                                                tratto ST
                     Thrombolysis in Myocardial Infarction 51                                            STEMI         infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

                                                                                                                                   G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016              3
Linee guida ESC 2015 per il trattamento delle sindromi coronariche acute nei pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST alla ...
TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE DELL’ESC

    SWEDEHEART Swedish Web-system for Enhancement and Development                     esperti designati hanno effettuato una revisione completa
                of Evidence-based care in Heart disease Evaluated
                According to Recommended Therapies
                                                                                      delle evidenze pubblicate per la gestione (includendo la dia-
    SYNERGY     Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin,                     gnosi, il trattamento, la prevenzione e la riabilitazione) di una
                Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors                determinata condizione in accordo con gli indirizzi del Co-
    SYNTAX      SYNergy between percutaneous coronary intervention
                with TAXus and cardiac surgery                                        mitato ESC per le Linee Guida Pratiche (CPG). È stata ese-
    TAO         terapia anticoagulante orale                                          guita una disamina critica delle procedure diagnostiche e te-
    TC          tomografia computerizzata                                             rapeutiche, compresa una valutazione del rapporto rischio-
    TCMD        tomografia computerizzata multidetettore
    TIA         attacco ischemico transitorio                                         beneficio. Laddove disponibili, sono state incluse anche le sti-
    TIMACS      Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes                    me degli outcome attesi in popolazioni di ampie dimensioni.
    TIMI        Thrombolysis in Myocardial Infarction                                 I livelli di evidenza e la forza delle raccomandazioni di speci-
    TRILOGY ACS Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy
                to Medically Manage Acute Coronary Syndromes                          fiche opzioni diagnostico-terapeutiche sono stati soppesati e
    TRITON-     TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by                classificati sulla base di scale predefinite, come riportato nel-
      TIMI 38   Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel –
                Thrombolysis In Myocardial Infarction 38                              le Tabelle 1 e 2.
    TVR         rivascolarizzazione del vaso target                                        Gli esperti incaricati della stesura e della revisione delle linee
    VS          ventricolare sinistro/a                                               guida hanno compilato un modulo per la dichiarazione di even-
    WOEST       What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant
                Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and                     tuali interessi che potessero essere percepiti come potenziali o
                Coronary Stenting                                                     reali conflitti di interesse. Tali dichiarazioni sono state raccolte
    ZEUS        Zotarolimus-eluting Endeavor Sprint Stent in Uncertain DES            in formato elettronico e sono disponibili sul sito web dell’ESC
                Candidates
                                                                                      (http://www.escardio.org/guidelines). Qualsiasi variazione di
                                                                                      conflitto di interesse che si verifichi durante il periodo di stesu-
                                                                                      ra del documento deve essere notificata all’ESC e aggiornata.
    1. PREFAZIONE
                                                                                      La Task Force è stata interamente finanziata dall’ESC, senza al-
    Le linee guida hanno l’obiettivo di riassumere e valutare le evi-                 cuna compartecipazione dell’industria sanitaria.
    denze disponibili al momento della loro stesura in merito ad una                       Il CPG dell’ESC supervisiona e coordina la preparazione del-
    specifica materia al fine di coadiuvare il medico nella scelta del-               le nuove linee guida elaborate dalle task force, dai gruppi di
    la migliore strategia gestionale per ciascun paziente, affetto da                 esperti o dai consensus panel, come pure è responsabile del re-
    una determinata patologia, tenendo in considerazione non so-                      lativo processo di endorsement. Le linee guida ESC sono sot-
    lo l’impatto sull’outcome ma anche il rapporto rischio-benefi-                    toposte ad un’approfondita revisione da parte del CPG e di
    cio connesso ad una particolare procedura diagnostica o tera-                     esperti esterni. Dopo aver apportato le necessarie modifiche, il
    peutica. Le linee guida e le raccomandazioni mirano ad assiste-                   documento viene quindi approvato da tutti gli esperti della Task
    re il medico nel processo decisionale della pratica clinica quoti-                Force e la versione definitiva approvata dal CPG viene pubbli-
    diana, anche se il giudizio finale spetta comunque al medico cu-                  cata sullo European Heart Journal. Le linee guida sono state
    rante dopo aver consultato il paziente e/o chi lo assiste.                        elaborate dopo un’accurata valutazione delle conoscenze me-
         Negli ultimi anni la Società Europea di Cardiologia (ESC) e di-              diche e scientifiche e delle evidenze disponibili al momento del-
    verse organizzazioni e società scientifiche hanno emanato nu-                     la loro stesura.
    merose linee guida. In considerazione del loro impatto sulla pra-                      Il compito di redigere le linee guida ESC prevede sia l’inte-
    tica clinica, sono stati definiti alcuni criteri di qualità per la rea-           grazione delle evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi for-
    lizzazione delle linee guida affinché ogni decisione risultasse tra-              mativi e di programmi di attuazione delle raccomandazioni. Ai
    sparente a quanti ne usufruiscono. Le raccomandazioni per la                      fini dell’implementazione delle linee guida, vengono realizzate
    stesura e l’emissione delle linee guida ESC sono disponibili sul si-              versioni tascabili, diapositive riassuntive, opuscoli con i mes-
    to web dell’ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Educa-                      saggi essenziali, schede riassuntive per i medici non specialisti
    tion/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Wri-                     e versioni elettroniche per le applicazioni digitali (smartphone,
    ting-ESC-Guidelines). Le linee guida ESC esprimono la posizio-                    ecc.). Tuttavia, essendo queste versioni abbreviate, quando ne-
    ne ufficiale della Società in riferimento ad uno specifico argo-                  cessario si deve sempre fare riferimento alla versione integrale,
    mento e sono soggette ad aggiornamenti periodici.                                 disponibile gratuitamente sul sito web dell’ESC. Le Società Na-
         I membri di questa Task Force sono stati selezionati dal-                    zionali affiliate all’ESC sono esortate a patrocinare, tradurre e
    l’ESC in rappresentanza di tutti i professionisti coinvolti nel-                  attuare tutte le linee guida ESC. È necessario prevedere dei pro-
    l’assistenza medica dei pazienti affetti da tale patologia. Gli                   grammi di attuazione, in quanto l’applicazione meticolosa del-

    Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.

    Classe della             Definizione                                                                                 Espressione consigliata
    raccomandazione

    Classe I                 Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento                  È raccomandato/indicato
                             sia vantaggioso, utile ed efficace
    Classe II                Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia
                             di un determinato trattamento o intervento
       Classe IIa            Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia                            Deve essere preso in considerazione
       Classe IIb            L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dell’evidenza/opinione    Può essere preso in considerazione
    Classe III               Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento                    Non è raccomandato
                             non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso

4   G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016
Linee guida ESC 2015 per il trattamento delle sindromi coronariche acute nei pazienti senza sopraslivellamento persistente del tratto ST alla ...
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE

Tabella 2. Livelli di evidenza.                                            una minoranza di pazienti si può osservare ischemia miocardi-
                                                                           ca in atto, i cui sintomi, isolati o associati, sono rappresentati da
Livello di evidenza A     Dati derivati da numerosi trial clinici
                          randomizzati o metanalisi                        dolore toracico in atto o ricorrente, marcato sottoslivellamento
Livello di evidenza B     Dati derivati da un singolo trial clinico        del tratto ST all’ECG a 12 derivazioni, scompenso cardiaco o
                          randomizzato o da ampi studi non                 instabilità emodinamica o elettrica. In considerazione del-
                          randomizzati                                     l’estensione del miocardico a rischio e della possibile insorgen-
Livello di evidenza C     Consenso degli esperti e/o studi di piccole      za di aritmie ventricolari maligne è indicata l’esecuzione im-
                          dimensioni, studi retrospettivi e registri
                                                                           mediata della coronarografia e, quando opportuna, della riva-
                                                                           scolarizzazione.

le raccomandazioni cliniche può portare ad un miglioramento                2.1.1 Definizione universale di infarto miocardico
dell’outcome.                                                              La definizione di infarto miocardico (IM) acuto sta ad indicare
     La chiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la ste-       la presenza di miocitonecrosi nel contesto di un quadro clinico
sura delle linee guida e la loro disseminazione ed attuazione              suggestivo di ischemia miocardica acuta2. La diagnosi di IM acu-
nella pratica clinica può ottenersi solo se siano organizzati stu-         to viene posta sulla base della combinazione di alcuni criteri, in
di e registri volti a verificare che la reale pratica clinica sia in li-   particolare il riscontro di un aumento e/o di una diminuzione
nea con quanto raccomandato dalle linee guida.                             dei marcatori biochimici cardiaci, preferibilmente delle tropo-
     Il professionista sanitario è invitato a prendere in debita           nine ad alta sensibilità, con almeno un valore al di sopra del
considerazione le linee guida ESC nell’esercizio del suo giudizio          99° percentile del limite superiore di riferimento, associato ad
clinico, nonché nella definizione e implementazione delle stra-            almeno uno dei seguenti:
tegie mediche preventive e diagnostico-terapeutiche. Le linee              1. sintomi di ischemia,
guida non sopperiscono comunque alla responsabilità indivi-                2. nuove anomalie ST-T o nuovo blocco di branca sinistra al-
duale di ciascun medico nel prendere le decisioni più appro-                  l’ECG a 12 derivazioni,
priate e corrette in base alle condizioni di salute di ciascun pa-         3. comparsa di onde Q patologiche all’ECG,
ziente dopo aver consultato il paziente stesso e, laddove ne-              4. riscontro alle indagini di imaging di una nuova perdita di
cessario e/o indicato, chi se ne prende cura. È altresì responsa-             miocardio vitale o di nuove alterazioni della cinesi parieta-
bilità del professionista sanitario verificare quali siano le nor-            le regionale,
mative e le direttive vigenti inerenti ai farmaci e ai dispositivi         5. rilievo angiografico o autoptico di trombosi intracoronarica.
medici al momento della loro prescrizione.
                                                                           2.1.1.1 IM di tipo 1
                                                                           L’IM di tipo 1 è caratterizzato da rottura, ulcerazione, fissura-
2. INTRODUZIONE                                                            zione, erosione o dissezione della placca aterosclerotica con
2.1 Definizioni, fisiopatologia ed epidemiologia                           conseguente trombosi intraluminale in una o più arterie coro-
                                                                           narie che determina una riduzione del flusso miocardico e/o
Il dolore toracico costituisce il sintomo primario che innesca il
                                                                           embolizzazione distale con susseguente necrosi miocardica.
processo diagnostico-terapeutico nei pazienti con sospetta sin-
                                                                           Può essere presente grave malattia coronarica (CAD) sotto-
drome coronarica acuta (SCA) e, tramite l’elettrocardiogram-
                                                                           stante, ma occasionalmente (nel 5-20% dei casi) i pazienti pos-
ma (ECG), si possono identificare due categorie di pazienti:
                                                                           sono mostrare lesioni non ostruttive o può non esservi eviden-
1. pazienti con dolore toracico acuto e sopraslivellamento per-            za di CAD all’angiografia, specie nelle donne2-5.
   sistente del tratto ST (>20 min). Trattasi di SCA associata a
   sopraslivellamento del tratto ST e riflette generalmente                2.1.1.2 IM di tipo 2
   un’occlusione coronarica acuta. La maggior parte di questi              L’IM di tipo 2 è caratterizzato da necrosi miocardica seconda-
   pazienti va incontro ad infarto miocardico con sopraslivel-             ria ad uno squilibrio tra richiesta e offerta di ossigeno al quale
   lamento del tratto ST (STEMI). Il trattamento di base consi-            contribuiscono meccanismi diversi dall’instabilità di placca2, co-
   ste nell’immediata ricanalizzazione mediante angioplastica              me nel caso di spasmo coronarico, disfunzione endoteliale, ta-
   primaria o terapia fibrinolitica1;                                      chi-bradiaritmie, anemia, insufficienza respiratoria, ipotensio-
2. pazienti con dolore toracico acuto senza sopraslivellamen-              ne e ipertensione severa. Nei pazienti critici o sottoposti a chi-
   to persistente del tratto ST. All’ECG si possono riscontrare            rurgia maggiore non cardiaca, la necrosi miocardica può esse-
   sopraslivellamento transitorio del tratto ST, sottoslivella-            re anche correlata agli effetti dannosi di diversi agenti farma-
   mento transitorio o persistente del tratto ST, inversione, ap-          cologici o tossine6.
   piattimento o pseudonormalizzazione dell’onda T, ma
                                                                               La definizione universale di IM comprende anche l’IM di ti-
   l’ECG può anche risultare nella norma.
                                                                           po 3 (IM esitato in morte improvvisa prima della determinazio-
     Le SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE)              ne dei marcatori biochimici) e l’IM di tipo 4 e 5 (correlato, ri-
comprendono uno spettro di manifestazioni cliniche che varia               spettivamente, a procedura coronarica percutanea [PCI] e ad
dall’assenza di sintomi alla presentazione all’evidenza di ische-          intervento di bypass aortocoronarico [CABG]).
mia in atto, di instabilità elettrica o emodinamica, fino all’arre-
sto cardiaco. Dal punto di vista anatomo-patologico, si carat-             2.1.2 Angina instabile nell’era dei test ad alta sensibilità
terizzano a livello miocardico da aree di necrosi cardiomiocita-           per il dosaggio delle troponine cardiache
ria (infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST             La definizione di angina instabile sta ad indicare la presenza di
[NSTEMI]) o, meno frequentemente, da ischemia miocardica                   ischemia miocardica a riposo o in condizioni di minimo sforzo
non accompagnata da perdita cellulare (angina instabile). In               in assenza di necrosi dei miocardiociti. Nell’ambito dei pazien-

                                                                                                    G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016          5
TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE DELL’ESC

    ti non selezionati che accedono al pronto soccorso con sospet-         porre la diagnosi e ad instaurare il relativo trattamento. All’au-
    ta SCA-NSTE, l’introduzione dei test ad alta sensibilità per la        scultazione cardiaca può essere apprezzato un soffio sistolico
    determinazione delle troponine cardiache ha comportato un              indicativo di insufficienza mitralica ischemica, associata ad una
    incremento dei tassi di identificazione dell’IM rispetto ai test       prognosi sfavorevole, o di stenosi aortica (che può simulare una
    standard (aumento assoluto del 4% circa e aumento relativo             SCA)25. Il rilevamento di un soffio sistolico è imputabile più ra-
    del 20%) parallelamente ad una diminuzione delle diagnosi di           ramente ad una complicanza meccanica (come la rottura di un
    angina instabile7-10. Rispetto ai pazienti colpiti da NSTEMI, i sog-   muscolo papillare o un difetto del setto interventricolare) di IM
    getti con angina instabile non presentano necrosi miocardica,          subacuto od anche non identificato. L’esame obiettivo può an-
    hanno un rischio di morte sostanzialmente più basso e sem-             che identificare segni di cause non cardiache del dolore toraci-
    brano trarre minor beneficio da una terapia antipiastrinica in-        co (es. embolia polmonare, sindromi aortiche acute, mio-peri-
    tensiva così come da una strategia invasiva precoce2-4,6-13.           cardite, stenosi aortica) oppure patologie extracardiache (es.
                                                                           pneumotorace, polmonite o malattie muscolo-scheletriche). In
    2.1.3 Fisiopatologia ed epidemiologia                                  questo contesto, la presenza di dolore toracico riproducibile
    (v. Addenda online)                                                    mediante pressione sulla gabbia toracica ha un valore preditti-
                                                                           vo negativo relativamente elevato per SCA-NSTE24,26. In base
                                                                           alla presentazione, nella diagnosi differenziale possono essere
    3. DIAGNOSI                                                            presi in considerazione anche i disturbi gastrointestinali (es. spa-
    3.1 Presentazione clinica                                              smo esofageo, esofagite, ulcera peptica, colecistite, pancreati-
                                                                           te). Una differenza nella pressione arteriosa tra gli arti superio-
    Nei pazienti con SCA-NSTE, il dolore anginoso può manifestar-          ri e quelli inferiori o tra gli arti superiori, l’irregolarità del ritmo
    si come:                                                               del polso, la distensione della vena giugulare, la presenza di
    • dolore anginoso prolungato a riposo (>20 min);                       soffi cardiaci e di sfregamento, di dolore alla palpazione del to-
    • angina di nuova insorgenza (de novo) (classe II-III della Ca-        race o dell’addome sono tutti elementi suggestivi di una dia-
      nadian Cardiovascular Society21);                                    gnosi diversa dalla SCA-NSTE. Il riscontro obiettivo di pallore, in-
    • recente stato di instabilità di una precedente angina stabile        tensa sudorazione e tremore propende verso condizioni preci-
      con caratteristiche riconducibili almeno alla classe III della       pitanti, quali l’anemia e la tireotossicosi27.
      Canadian Cardiovascular Society (angina in crescendo); o
    • angina post-infartuale.                                              3.3 Strumenti diagnostici
          L’80% circa dei pazienti presenta dolore anginoso prolun-        3.3.1 Elettrocardiogramma
    gato, mentre il 20% presenta angina de novo o in crescendo.            L’ECG a riposo a 12 derivazioni rappresenta lo strumento dia-
    Il tipico dolore toracico è caratterizzato da dolore retrosternale     gnostico d’elezione per la valutazione dei pazienti con sospet-
    transitorio (generalmente della durata di alcuni minuti) o per-        ta SCA (Figura 1). Se ne raccomanda l’esecuzione entro 10 min
    sistente, percepito come una sensazione di compressione o pe-          dall’arrivo del paziente in pronto soccorso o, meglio ancora, al
    santezza (“angina”) che si irradia al braccio sinistro (meno fre-      momento del primo contatto con il servizio d’emergenza in am-
    quentemente ad entrambe le braccia o al braccio destro), al            biente preospedaliero, e deve essere immediatamente inter-
    collo o alla mandibola. Possono verificarsi anche altri sintomi        pretato da un medico qualificato28. Nel contesto di una SCA-
    come sudorazione intensa, nausea, dolore addominale, dispnea           NSTE, l’ECG può essere normale in oltre un terzo dei pazienti;
    e sincope. Le presentazioni atipiche, contraddistinte da dolore        viceversa le tipiche alterazioni consistono in una depressione
    epigastrico, sintomi da indigestione e dispnea isolata, sono di        del tratto ST, un sopraslivellamento transitorio del tratto ST e
    frequente riscontro nei pazienti anziani, nelle donne e nei pa-        modificazioni dell’onda T1,18. Quando le derivazioni standard
    zienti affetti da diabete, insufficienza renale cronica o demen-       non sono dirimenti e il paziente presenta segni o sintomi sug-
    za22-24. L’aggravamento dei sintomi sotto sforzo e la loro scom-       gestivi di ischemia miocardica in atto, devono essere registrate
    parsa a riposo sono fortemente suggestivi di ischemia miocar-          ulteriori derivazioni; la presenza di occlusione dell’arteria cir-
    dica, mentre l’attenuazione della sintomatologia dopo sommi-           conflessa o di IM del ventricolo destro può essere rilevata ri-
    nistrazione di nitrati non è specifica per dolore anginoso, po-        spettivamente nelle derivazioni V7-V9 e in quelle V3R e V4R2. Nei
    tendosi osservare anche quando il dolore toracico è dovuto ad          pazienti con segni o sintomi suggestivi, il riscontro di soprasli-
    altre cause24. Nei pazienti afferenti al pronto soccorso con so-       vellamento persistente del tratto ST è indicativo di STEMI e si
    spetto IM, la performance diagnostica delle caratteristiche del        deve procedere ad immediata riperfusione1. Può essere utile il
    dolore toracico è complessivamente limitata24. L’età avanzata,         confronto con precedenti tracciati, soprattutto nei pazienti con
    il sesso maschile, una storia familiare per CAD, il diabete, l’iper-   preesistenti alterazioni ECG. Nel caso di sintomatologia persi-
    lipidemia, l’ipertensione, l’insufficienza renale, precedenti epi-     stente o ricorrente o di diagnosi dubbia, si raccomanda di ot-
    sodi di CAD e l’arteriopatia periferica o carotidea aumentano la       tenere un altro ECG a 12 derivazioni. Nei pazienti con blocco di
    probabilità di SCA-NSTE. Le condizioni cliniche che possono ag-        branca sinistra o ritmo da pacemaker, l’ECG non è di alcun aiu-
    gravare o precipitare una SCA-NSTE comprendono gli stati ane-          to nella diagnosi di SCA-NSTE.
    mici, infettivi, infiammatori e febbrili, nonché i disturbi meta-
    bolici o endocrini (in particolare, le patologie tiroidee).            3.3.2 Marcatori biochimici
                                                                           Nel sospetto di SCA-NSTE i marcatori biochimici sono di com-
    3.2 Esame obiettivo                                                    plemento alla valutazione clinica e all’ECG a 12 derivazioni nel-
    Nei pazienti con SCA-NSTE l’esame obiettivo risulta per lo più         la formulazione della diagnosi, nella stratificazione del rischio e
    nella norma. Il riscontro di segni di scompenso cardiaco o di in-      nella definizione del trattamento. In tutti i pazienti con sospet-
    stabilità emodinamica o elettrica deve indurre rapidamente a           ta SCA-NSTE deve assolutamente essere eseguita la determi-

6   G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE

                                     Bassa probabilità                                                                  Alta probabilità

      1. Presentazione

      2. ECG

      3. Troponina

      4. Diagnosi                   N
                                    Non
                                     on ccardiaca
                                          ardiaca              AI                         Altra       NSTEMI
                                                                                                      NSTEMI            STEMI
                                                                                                                        STEMI
                                                                                       ccardiaca
                                                                                         ardiaca

Figura 1. Valutazione iniziale del paziente con sospetta sindrome coronarica acuta. La valutazione iniziale consiste nell’integrazione dei reper-
ti clinici di bassa e/o alta probabilità alla presentazione (sintomi e segni vitali) con l’ECG a 12 derivazioni e la determinazione delle troponine car-
diache. La proporzione di diagnosi finali formulate sulla base dell’integrazione di questi parametri è raffigurata dalle dimensioni di ciascun ri-
quadro. Fra le diagnosi “Altra cardiaca” sono comprese la miocardite, la cardiomiopatia Takotsubo e le tachiaritmie. Per “Non cardiaca” si in-
tendono le patologie toraciche come la polmonite e il pneumotorace. La troponina cardiaca deve essere considerata un marker quantitativo:
più le concentrazioni sono elevate, maggiore è la probabilità di infarto miocardico. Nei pazienti che si presentano con arresto cardiaco o insta-
bilità emodinamica presumibilmente di origine cardiovascolare, l’esame ecocardiografico deve essere eseguito ed interpretato da un medico esper-
to non appena effettuato l’ECG a 12 derivazioni. Se la valutazione iniziale è suggestiva di dissezione aortica o embolia polmonare, si raccomanda
di eseguire la determinazione del D-dimero e l’angio-tomografia multidetettore seguendo gli appositi algoritmi diagnostici42,43.
AI, angina instabile; NSTEMI, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; STEMI, infarto miocardico con sopraslivellamento del trat-
to ST.

nazione di un biomarcatore di danno miocardico, preferibil-                   test automatizzati sono stati più estesamente valutati rispetto ai
mente delle troponine cardiache ad alta sensibilità2,6,8. Le tro-             test point-of-care2,6,8 e, in considerazione del loro continuo af-
ponine cardiache si dimostrano marker più specifici e sensibili di            finamento e del fatto che le caratteristiche di performance di-
danno miocitario rispetto alla creatinchinasi (CK), al suo isoen-             pendono sia dal tipo di test sia dall’ospedale dove vengono ef-
zima MB (CK-MB) o alla mioglobina6. Nel contesto di una pre-                  fettuati, non possono essere formulate delle raccomandazioni
sentazione clinica suggestiva di ischemia miocardica, modifica-               su dove sia più opportuno eseguire la misurazione (laboratorio
zioni dinamiche dei livelli di troponina al di sopra del 99° per-             centrale vs a letto del paziente)2,6,8,38. I dati derivati da ampi stu-
centile del limite di riferimento nella popolazione normale de-               di multicentrici hanno dimostrato in maniera univoca che i test
pongono per una diagnosi di IM2. Nei pazienti con IM si assiste               sensibili e ad alta sensibilità per la determinazione della tropo-
ad una rapida elevazione delle concentrazioni di troponina car-               nina cardiaca migliorano l’accuratezza diagnostica per IM al
diaca successivamente all’insorgenza dei sintomi (generalmen-                 momento della presentazione rispetto ai test convenzionali,
te rilevabile entro 1h quando vengono utilizzati i test ad alta
                                                                              specie nella fase iniziale di insorgenza del dolore toracico, con-
sensibilità), che persiste per un certo periodo di tempo (solita-
                                                                              sentendo di confermare o escludere più rapidamente la dia-
mente per alcuni giorni)2,6. I progressi tecnologici hanno con-
                                                                              gnosi di IM (v. sezione 3.3.3 e Tabella 3)2,6,8,29-34.
sentito di perfezionare i test per la misurazione delle troponine,
                                                                                  Nella maggior parte dei pazienti con disfunzione renale,
migliorandone la capacità di identificare e quantificare il danno
miocitario2,6,8,10,29-37. In Europa, la maggior parte di questi test          un’elevazione dei valori di troponina cardiaca non deve es-
sono dotati di sistemi automatizzati sensibili (in grado di rileva-           sere essenzialmente attribuita ad una ridotta clearance e
re la troponina nel 20-50% circa dei soggetti sani) o ultrasensi-             quindi considerata irrilevante, in quanto in tale contesto di-
bili (in grado di rilevare la troponina nel 50-90% circa dei sog-             verse condizioni cardiache, come la cardiopatia ischemica
getti sani). Si raccomanda di utilizzare i test ad alta sensibilità ri-       cronica o la cardiopatia ipertensiva, sembrano concorrere al-
spetto a quelli caratterizzati da una minore sensibilità2,6,8. La             l’innalzamento della troponina41. Anche altre condizioni po-
maggior parte degli attuali test rapidi (point-of-care) non pos-              tenzialmente fatali che si accompagnano a dolore toracico,
sono essere considerati sensibili o ultrasensibili8,35; pertanto, se          come la dissezione aortica e l’embolia polmonare, possono
da un lato presentano l’ovvio vantaggio della rapidità di esecu-              determinare un rialzo della troponina e, pertanto, devono
zione, dall’altro sono dotati di una sensibilità, accuratezza dia-            essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale
gnostica e valore predittivo negativo inferiori. Nel complesso, i             (Tabella 4).

                                                                                                          G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016            7
TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE DELL’ESC

    Tabella 3. Implicazioni cliniche dei test ad alta sensibilità per la deter-   no miocardico e a porre precocemente la diagnosi di reinfar-
    minazione delle troponine cardiache.                                          to2,6,8,10. La valutazione della copeptina, la porzione C-termi-
    Rispetto ai test convenzionali, quelli ad alta sensibilità:                   nale del pro-ormone della vasopressina, può contribuire a
    • Hanno un valore predittivo negativo più elevato per IM acuto.               quantificare il livello di stress endogeno nell’ambito di innume-
    • Riducono l’intervallo di tempo “troponin-blind” consentendo una             revoli condizioni mediche, compreso l’IM. Il livello di stress en-
       diagnosi più precoce di IM acuto.                                          dogeno è sempre elevato all’esordio dell’IM, pertanto la co-
    • Determinano un aumento assoluto del ~4% e relativo del ~20%
       delle diagnosi di IM di tipo 1, a cui corrisponde una pari
                                                                                  peptina conferisce un importante valore aggiunto ai test della
       diminuzione delle diagnosi di angina instabile.                            troponina convenzionali (meno sensibili)44-50. Ogniqualvolta
    • Determinano un aumento di 2 volte delle diagnosi di IM di tipo 2.           non siano disponibili i test sensibili o ultrasensibili per la tropo-
    Le concentrazioni di troponina ad alta sensibilità devono essere              nina, è raccomandato quindi l’uso routinario della copeptina
    considerate marker quantitativi di danno cardiomiocitario (più le             quale biomarker aggiuntivo per l’esclusione precoce della dia-
    concentrazioni sono elevate, maggiore è la probabilità di IM):                gnosi di IM. In alcuni casi, la copeptina può avere un certo va-
    • Un rialzo delle concentrazioni di troponina di oltre 5 volte il limite      lore aggiunto persino rispetto ai test ad alta sensibilità nel-
      superiore di riferimento ha un elevato valore predittivo positivo
      (>90%) per IM acuto di tipo 1.
                                                                                  l’escludere precocemente la diagnosi di IM44-48.
    • Un rialzo delle concentrazioni di troponina di oltre 3 volte il limite
      superiore di riferimento ha solamente un limitato valore predittivo         3.3.3 Algoritmi per la conferma o l’esclusione
      positivo (50-60%) per IM acuto e può essere riconducibile ad un             della diagnosi
      ampio spettro di condizioni cliniche.                                       I test ultrasensibili, essendo dotati di una maggiore sensibilità
    • Livelli circolanti di troponina cardiaca sono frequentemente
      riscontrati anche nei soggetti sani.                                        ed accuratezza diagnostica per IM acuto alla presentazione,
                                                                                  consentono di ridurre il tempo di campionamento fra le prime
    L’elevazione o la diminuzione delle concentrazioni di troponina
                                                                                  due determinazioni della troponina cardiaca. Questo può con-
    consentono di distinguere il danno cardiomiocitario acuto da quello
    cronico (più la variazione è marcata, maggiore è la probabilità di IM         tribuire ad una sostanziale diminuzione del ritardo nel porre la
    acuto).                                                                       diagnosi, traducendosi in una riduzione dei tempi di perma-
                                                                                  nenza dei pazienti in pronto soccorso e in un abbattimento dei
    IM, infarto miocardico.                                                       costi2,6,8,10,29-36. Si raccomanda di utilizzare l’algoritmo di 0-3h
                                                                                  per il dosaggio della troponina (Figura 2) o, in alternativa, quan-
                                                                                  do siano disponibili test ad alta sensibilità con algoritmi valida-
    Tabella 4. Condizioni associate ad elevazione della troponina diverse         ti, la seconda determinazione può essere effettuata già dopo
    dall’infarto miocardico acuto di tipo 1.                                      1h (Figura 3). L’algoritmo di 0-1h si basa su due concetti fon-
    Tachiaritmie                                                                  damentali: i valori di troponina cardiaca ad alta sensibilità sono
    Scompenso cardiaco
                                                                                  da interpretarsi come una variabile continua dove la probabili-
                                                                                  tà di IM aumenta con il crescere dei valori di troponina ad alta
    Crisi ipertensive
                                                                                  sensibilità39; secondo, le variazioni assolute dei livelli di tropo-
    Malattie critiche (es. shock/sepsi/ustioni)
                                                                                  nina ad 1h possono essere utilizzate come un surrogato delle
    Miocarditea
                                                                                  variazioni assolute a 3-6h e conferiscono un valore diagnostico
    Cardiomiopatia Takotsubo                                                      incrementale alla determinazione della troponina effettuata al-
    Cardiopatia strutturale (es. stenosi aortica)                                 la presentazione39. I livelli di cut-off dell’algoritmo di 0-1h va-
    Dissezione aortica                                                            riano in funzione del test utilizzato36,39,51-55. Questi algoritmi
    Embolia polmonare, ipertensione polmonare                                     devono essere sempre integrati da una valutazione clinica det-
    Insufficienza renale associata a cardiopatia                                  tagliata e dall’ECG a 12 derivazioni, così come è necessario ri-
    Spasmo coronarico                                                             petere il prelievo ematico nel caso di dolore toracico in atto o
    Patologie neurologiche acute (es. ictus o emorragia subaracnoidea)            ricorrente (Tabella 5, v. Addenda online).
    Contusione cardiaca o procedure cardiache (CABG, PCI, ablazione,
    pacing, cardioversione o biopsia endomiocardica)                                  Tabella 5 (v. Addenda online). Caratteristiche degli al-
    Ipo- e ipertiroidismo                                                         goritmi di 0-1h e 0-3h.
    Malattie infiltrative (es. amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi,
    sclerodermia)                                                                      In diversi studi di validazione condotti su coorti di ampie di-
    Tossicità o avvelenamento da farmaci (es. doxorubicina,                       mensioni, il valore predittivo negativo nell’escludere la diagno-
    5-fluorouracile, herceptin, avvelenamento da morso di serpente)               si di IM è risultato superiore al 98%30-34,36,39,51-55. L’algoritmo di
    Esercizio di resistenza estremo                                               0-1h, quando utilizzato congiuntamente ai reperti clinici ed
    Rabdomiolisi                                                                  ECG, può contribuire ad identificare quei pazienti candidati a
                                                                                  dimissione precoce o trattabili a livello ambulatoriale. Il valore
    Le condizioni più frequenti sono indicate in corsivo.                         predittivo positivo di questo algoritmo nel confermare la dia-
    CABG, bypass aortocoronarico; PCI, procedura coronarica percutanea.
    acomprese l’endocardite e la pericardite con coinvolgimento del mio-          gnosi di IM è risultato del 75-80%30-34,39,53-55. La maggior par-
    cardio.                                                                       te dei pazienti con una diagnosi confermata diversa da quella
                                                                                  di IM erano affetti da condizioni che richiedono generalmente
                                                                                  l’esecuzione della coronarografia durante il ricovero allo scopo
       Tra gli svariati biomarcatori che sono stati valutati per la dia-          di un’accurata definizione diagnostica, come la cardiomiopatia
    gnosi di SCA-NSTE, solamente la CK-MB e la copeptina sem-                     Takotsubo e la miocardite39,53-55. I pazienti nei quali non sia pos-
    brano avere rilevanza clinica2,6,8,10,44-50. In seguito ad IM, la CK-         sibile confermare né escludere la diagnosi costituiscono un
    MB cala più rapidamente rispetto alla troponina cardiaca e può                gruppo eterogeneo e necessitano verosimilmente di ulteriori in-
    concorrere ad identificare tempestivamente la presenza di dan-                dagini diagnostiche qualora non siano state identificate cause

8   G ITAL CARDIOL | VOL 17 | GIUGNO 2016
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE

                                                                                              Dolore toracico acuto

                                             hhs-cTn
                                               s-cTn ULN
                                                                                                                                                                                                ULN

                                Dolore >6h                   Dolore  ULN)

                                    Dolore assente, GRACE
TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE DELL’ESC

     con insufficienza renale ma, al fine di garantirne il miglior uti-       ECG o valori elevati di troponina72. La combinazione di indagi-
     lizzo clinico, devono essere identificati i livelli di cut-off ottima-   ni di imaging eseguite a risposo e sotto sforzo può migliorare ul-
     li test-specifici che sono più elevati nei pazienti con disfunzio-       teriormente la valutazione dell’ischemia, mentre risultati nella
     ne renale59.                                                             norma sono associati ad un outcome eccellente73,74. Le meto-
                                                                              diche di imaging sotto sforzo e a riposo non sono in genere am-
     3.3.4 Imaging non invasivo                                               piamente disponibili all’interno dei servizi attivi h24.
     3.3.4.1 Valutazione funzionale
     L’ecocardiografia transtoracica deve essere disponibile di routi-        3.3.4.2 Valutazione anatomica
     ne in ogni pronto soccorso e chest pain unit e deve essere ese-          La tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) consen-
     guita e interpretata da un medico esperto in tutti i pazienti ri-        te di visualizzare le arterie coronarie e, in assenza di reperti
     coverati per SCA-NSTE. Questa metodica di imaging è utile nel-           anormali, esclude la presenza di CAD. Una metanalisi di 9 stu-
     l’identificare le alterazioni suggestive di ischemia o necrosi mio-      di (per un totale di 1349 pazienti) ha riportato un valore pre-
     cardica (ipo- o acinesia segmentaria). In assenza di significative       dittivo negativo complessivamente elevato nell’escludere la dia-
     anomalie della cinesi parietale, l’evidenza di alterata perfusio-        gnosi di SCA (per esclusione della presenza di CAD) ed un out-
     ne miocardica all’ecocardiografia con mezzo di contrasto o la            come eccellente nei pazienti afferiti in pronto soccorso con una
     presenza di disfunzione regionale allo studio con strain/strain          probabilità pre-test di SCA intermedio-bassa e angio-TC nor-
     rate imaging potrebbe contribuire ad incrementare il valore dia-         male75. In quattro studi randomizzati controllati (RCT) di con-
     gnostico e prognostico dell’ecocardiografia convenzionale60,61.          fronto tra TCMD (n = 1869) e “usual care” (n = 1397) nel tria-
     L’esame ecocardiografico si rivela utile anche nell’identificare         ge dei pazienti con probabilità pre-test intermedio-bassa e do-
     altre potenziali patologie associate a dolore toracico, quali la         lore toracico acuto alla presentazione senza segni ECG di ische-
     dissezione acuta dell’aorta, il versamento pericardico, la steno-        mia e/o con determinazione delle troponine cardiache non di-
     si valvolare aortica, la cardiomiopatia ipertrofica o la dilatazio-      rimente, non sono stati osservati eventi fatali ad 1 e 6 mesi di
     ne del ventricolo destro suggestiva di embolia polmonare acu-            follow-up76-79. Una metanalisi ha dimostrato outcome analo-
     ta. Inoltre, l’ecocardiografia rappresenta la metodica diagno-           ghi con entrambi gli approcci (vale a dire nessuna differenza
     stica di scelta nei pazienti con instabilità emodinamica di so-          nell’incidenza di IM, negli accessi al pronto soccorso post-di-
     spetta origine cardiaca62. La valutazione della funzione ventri-         missione o nelle riospedalizzazioni) e la TCMD è risultata asso-
     colare sinistra (VS), da eseguirsi al più tardi al momento della di-     ciata ad una riduzione dei costi e della permanenza nel dipar-
     missione ospedaliera, è importante ai fini prognostici e l’eco-          timento d’emergenza80. Tuttavia, in nessuno di questi studi era-
     cardiografia (al pari di altre modalità di imaging) è in grado di        no stati utilizzati i test ad alta sensibilità per il dosaggio della
     fornire le informazioni necessarie.                                      troponina, che possono anch’essi contribuire ad abbreviare la
          I pazienti senza evidenza di alterazioni ischemiche all’ECG         degenza ospedaliera. È stato anche osservato che la TCMD si
     a 12 derivazioni e con troponina cardiaca negativa (preferibil-          accompagnava ad un maggior ricorso all’angiografia invasiva
     mente ad alta sensibilità) possono essere sottoposti a test da           (8.4 vs 6.3%; odds ratio [OR] 1.36, intervallo di confidenza [IC]
     sforzo con metodica di imaging durante il ricovero o subito do-          95% 1.03-1.80, p=0.030)80; di conseguenza, l’angio-TCMD
     po la dimissione, a condizione che non presentino dolore tora-           può essere utilizzata per escludere la presenza di CAD (e quin-
     cico. Lo stress test associato a tecniche di imaging è preferibile       di la TCMD non è di alcuna utilità nei pazienti con CAD accer-
     rispetto all’ECG da sforzo in quanto dotato di una maggiore              tata). La presenza di estese calcificazioni (elevato calcium sco-
     accuratezza diagnostica63. In diversi studi in cui è stata impie-        re) così come una frequenza cardiaca irregolare o elevata sono
     gata l’ecocardiografia da sforzo tradizionale o da stress con do-        ulteriori fattori che limitano l’impiego dell’angio-TCMD; a que-
     butamina o dipiridamolo, il riscontro di reperti nel range di nor-       sto si aggiunge che è necessario un livello adeguato di compe-
     malità è risultato associato ad un elevato valore predittivo ne-         tenza e che al momento tale metodica non è ampiamente di-
     gativo per ischemia e ad un outcome eccellente64,65. L’ecocar-           sponibile nell’ambito dei servizi attivi h24. Infine, l’uso dell’an-
     diografia da stress si è anche dimostrata superiore all’ECG da
                                                                              gio-TCMD non è stato validato nel contesto di condizioni acu-
     sforzo in termini prognostici64,66. L’aggiunta del mezzo di con-
                                                                              te nei pazienti con stent o pregresso CABG. Da sottolineare che
     trasto può migliorare la definizione dei contorni endocardici,
                                                                              l’imaging con TC è in grado di escludere in maniera efficace al-
     facilitando l’identificazione delle aree ischemiche67.
                                                                              tre cause di dolore toracico acuto, quali l’embolia polmonare,
          La risonanza magnetica cardiaca (RMC) è in grado di evi-
                                                                              la dissezione aortica e il pneumotorace iperteso, che, se non
     denziare eventuali difetti di perfusione e le alterazioni della ci-
                                                                              trattate, si associano ad un’elevata mortalità81.
     nesi parietale ed i pazienti con dolore toracico acuto ed esame
     RMC da stress nella norma hanno un’eccellente prognosi a bre-
                                                                              3.4 Diagnosi differenziale
     ve-medio termine68. Tale metodica consente anche di identifi-
     care la presenza di tessuto cicatriziale (mediante enhancement           Fra i pazienti non selezionati che presentano dolore toracico
     tardivo di gadolinio), differenziandolo da un infarto recente (me-       acuto all’arrivo in pronto soccorso, la prevalenza di malattia è
     diante visualizzazione dell’edema miocardico nelle sequenze T2-          generalmente del 5-10% per lo STEMI, del 15-20% per l’NSTE-
     pesate)69,70. Inoltre, la RMC è di ausilio nella diagnosi differen-      MI, del 10% per l’angina instabile, del 15% per le altre condi-
     ziale tra IM e miocardite o cardiomiopatia Takotsubo71. In ma-           zioni cardiache e del 50% per le patologie extracardia-
     niera analoga, le metodiche di imaging perfusionale si sono di-          che48,51,52,56-58. Esistono diverse condizioni cardiache ed extra-
     mostrate utili nella stratificazione del rischio dei pazienti con do-    cardiache che possono simulare una SCA-NSTE (Tabella 6).
     lore toracico acuto suggestivo di SCA. La scintigrafia miocardi-             Le condizioni che devono essere sempre prese in conside-
     ca a riposo, essendo in grado di identificare i difetti di perfusio-     razione nella diagnosi differenziale delle SCA-NSTE, in quanto
     ne fissi indicativi di necrosi miocardica, è utile nel triage iniziale   potenzialmente fatali ma al contempo trattabili, comprendono
     dei pazienti con dolore toracico che non mostrano alterazioni            la dissezione acuta dell’aorta, l’embolia polmonare e lo pneu-

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