Gestione della paziente con predisposizione genetica - Monica Zuradelli Oncologia Medica Rozzano, 27-28 Giugno 2016 ICH, Centro Congressi - Delphi ...

Gestione della paziente con predisposizione genetica

Monica Zuradelli
Oncologia Medica

Rozzano, 27-28 Giugno 2016
ICH, Centro Congressi

67%
              15%

               15%
1% 1%    1%

•Funzione oncosoppressiva e di riparo del DNA
•Regolatori della trascrizione genica e del rimodellamento
 cromatina
     Una mutazione a loro carico può comportare
        una proliferazione cellulare sregolata

40-55%
                   60-70%

                         40%
                                                                    20%

                                                                            10%
                               10%                                                  2%
                                     2%

K mammario   K ovarico

                                          Mavaddat et al. J Natl Cancer Inst;2013;105:812–822

Chirurgo Senologo
       Oncologo
                                              Genetista
        medico

     Radioterapista                           Ginecologo

Presa in carico e gestione ottimali del paziente ad alto rischio

Individuali
Carcinoma mammario

Fast track

    Chirurgia conservativa vs
    Mastectomia mono/bil

    Mastectomia vs radioterapia

    Arruolamento in trials con
    platini/iPARP in neoadiuvante

Mastectomia bilaterale: 90-95%

                                                                      Salpingo-ooforectomia bilaterale:
                                                                      • ovaio      98%
                                                                      • mammella 50%

Hartmann LC et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with family history of breast cancer. N Engl J Med 340: 77-84,1999;
Geiger AM et al. A population-based study of bilateral prophylactic mastectomy efficacy in women at elevated risk of breast cancer in community practices.
Arch Intern Med 2005; 165(5):516-20
Rebbeck TR et al. (2002) Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA 2 mutations. N Engl J Med 346:1616-1622
Eisen A et al. (2005) Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol
23:7491-7496

1. Trattamento conservativo della mammella o
mastectomia unilaterale?

2. Mastectomia unilaterale o mastectomia bilaterale?

3. E’ possibile selezionare un sottogruppo di pazienti
che potrebbero beneficiare di un trattamento più
aggressivo?

Valutazione caso per caso di:

•Rischio di tumore mammario ipsilaterale (IBR)

•Rischio di tumore mammario controlaterale (CRC)

•Possibili fattori di rischio che possano aumentare o
diminuire il rischio di tumore ipsi/controlaterale

•Potenziale beneficio in termini di sopravvivenza globale

Analisi per sottogruppi per follow up mediano
 Nessuna differenza di rischio IBR dopo follow-up mediano

Solo due studi valutabili

     nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

       : risultanti discordanti:

Nessuna differenza statisticamente significativa (92% per i carriers vs
91% per i non carriers) a 5 anni
                            Pierce LJ et al. J Clin Oncol 18:3360-339

HR 2.39, 95%CI 1.20-4.75 a 9.6 anni
                            Robson ME et al. Breast Cancer Res 6:R8-R17

Pazienti sottoposte a BCT avevano a 15 anni un rischio più alto di
IBR delle pazienti sottoposte a mastectomia
                    23.5% vs. 5.5% (p < 0.0001)

Ma….BCSS e OS a 15 anni sovrapponibili:
                      93.5% vs 92.8%
                      91.8% vs 89.8%

                                 Pierce LJ et al. 2010 Breast Cancer Res Treat 121:389-398

Le pazienti BRCA mutate hanno un rischio più elevato di CBC rispetto
alle non mutate:
                 RR 3.56 (95% CI 2.50-5.08, p < 0.001)

Le pazienti BRCA1 mutate hanno un rischio più elevato
di CBC rispetto alle BRCA2 mutate:
                   BRCA1       21.1% (95% CI 15-28.2%)
                   BRCA2       15.1% (95% CI 10-21%)
                   RR 1.42, 95% CI 1.01-1.99, p = 0.04)

Fattori influenti il rischio di CBC:
Ovariectomia
Tamoxifene
 Tarda età alla prima diagnosi
CT adiuvante non modifica il rischio

Nessuna differenza nella sopravvivenza cancro
correlata:
           HR 0.78, 95% CI 0.44-1.39
    Brekelmans CT et al. 2007 Eur J Cancer 43:867-876
    Van Sprundel et al 2005 Br J Cancer 93:287-292

Differenza significativa nella OS:
94% for CPM vs 77% mastectomia terapeutica
(p = 0.03)
Tuttavia, dopo aggiustamento per
ovariectomia profilattica, l'effetto della
mastectomia profilattica controlaterale su OS
non è più evidente (HR 0.35, p = 0.14)

583 pazienti BRCA+
341 chirurgia conservativa (58%)
242 chirurgia controlaterale (42%)

Tumore controlaterale
19% gruppo chirurgia conservativa
 2% gruppo chirurgia controlaterale
         p

Follow up delle pazienti BRCA mutate
Esame clinico    Ecografia        Mammografia            RMN             Visita
                 mammaria                              mammaria       ginecologica
                                                                      Ecografia TV
                                                                         Ca 125

 Ogni 6 mesi      Ogni 6 mesi        Ogni 12 mesi      Ogni 12 mesi   Ogni 6 mesi dai
  dai 25 aa     dai 25 ai 35 aa      dai 30 ai 50 aa    dai 25 aa         30 aa
                 Ogni 12 mesi       (digital system)
                dai 35 ai 50 aa       dai 50 anni
                    Dopo su       (standard system)
                indicazione del
                   radiologo

Conclusioni
I tumori mammari ereditari sono una minoranza, quindi le pazienti
da avviare allo screening genetico vanno correttamente identificate

Tali tumori richiedono una gestione ad hoc sia in termini di terapia
(chemioterapia, chirurgia) che di follow up, anche se non esiste
attualmente un consenso unanime su quali strategie terapeutiche
siano indicate

L’approccio multidisciplinare risulta un metodo imprescindibile
per una presa in carico ottimale di tali pazienti

Grazie per l’attenzione!