LA SPERIMENTAZIONE CREG DI REGIONE LOMBARDIA - GABRIELLA LEVATO MMG "GESTIRE INSIEME LA CRONICITÀ" - FNOPI

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LA SPERIMENTAZIONE CREG DI REGIONE LOMBARDIA - GABRIELLA LEVATO MMG "GESTIRE INSIEME LA CRONICITÀ" - FNOPI
“Gestire insieme la cronicità”

    La sperimentazione CReG
        di Regione Lombardia
                                           Gabriella Levato
                                                                  MMG
            Coordinatore Medico CMMC (Cooperativa Medici Milano Centro)

             9 settembre 2016
         Auditorium Biagio D’Alba
          Ministero della Salute
           Via Giorgio Ribotta,5
                   Roma
LA SPERIMENTAZIONE CREG DI REGIONE LOMBARDIA - GABRIELLA LEVATO MMG "GESTIRE INSIEME LA CRONICITÀ" - FNOPI
La “cronicità” in Lombardia 2005-
 2013                + pazienti pluripatologici 2005-2013

  Invecchiamento della popolazione                                         + 200%

                                                                + 12%               + 97%

   2011
          0 – 14 anni

           14%
                            15 – 64 anni

                              66%
                                             Over 65 anni

                                              23%
                                                                                       + 39%
   2049    13%                54%             41%

+ pazienti con malattie
    cardiovascolari
                        + 480.000 pazienti
                         dal 2005 al 2013
                                                                           Finanziamento SSN
                                             + pazienti diabetici
                                                                           € stabile
                                                       +150.000 pazienti
                                                        dal 2005 al 2013
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Spesa sanitaria, socio sanitaria e spesa totale pro-capite per classi di età

      Zocchetti, 2011
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Spesa sanitaria

100
                                       Percentuale di popolazione
90

80            Non Cronico
                                                                                                       Cronico
70

60

50

40

30            Non Consumatore

20

10

 0
                                                     40

                                                                                                                           96
                                                                                                                                100
      0
          4
              8
                  12
                       16
                            20
                                 24
                                      28
                                           32
                                                36

                                                          44
                                                               48
                                                                    52
                                                                         56
                                                                              60
                                                                                   64
                                                                                        68
                                                                                             72
                                                                                                  76
                                                                                                       80
                                                                                                            84
                                                                                                                 88
                                                                                                                      92
      Zocchetti, 2011
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Cambio di paradigma…..

                      “Una Tantum”/                                                                          (Population-
                        per periodo                                                                         based) budget
Tipo di pagamento

                       Per cluster di
                            pazienti/
                        per periodo                                         Pagamento a percorso per singolo paziente
                                                                           e per singola condizione patologica (Bundled
                                                                                             payment)
                       Per paziente/
                    per episode/ per
                          conditione

                                                          Pagamento a prestazione (Fee payment)
                           A visita/
                      a prestazione
                                        MMG/Specialista         Rete Multidisciplinare         Completo sviluppo
                                                                                               delle cure integrate
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Indipendentemente dal Modello organizzativo scelto
       tutti gli attori socio-sanitari devono:
   Garantire la continuità delle cure
   Effettuare un monitoraggio continuo
   Attuare l’integrazione con altre figure socio-sanitarie
   Supportare empowerment e self management del paziente

    EFFICIENZA            APPROPRIATEZZA               ADEGUATEZZA   OUTCOME
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CReG
E’ un sistema di classificazione delle malattie
croniche, in categorie:
-clinicamente significative
-omogenee per assorbimento di risorse sanitarie
-che tengono conto anche della multimorbidità

E’ un ‘modalità di remunerazione’ forfettaria
della presa in carico dei pazienti con patologie
croniche
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Provider e suoi requisiti
                                       Il personale

           Centro servizi                                        Il coordinatore
                                                                      medico

 Centro Servizi – Call center: il Provider si avvale di un Centro Servizi che
 assicura la propria funzionalità per 12 ore/die per 365 giorni/anno con
 adeguata
     Sistematecnologia
              informativo (quali-quantitativa) e con codificata modalità    di gestione
                                                                       Il case manager
         e informatico
 della documentazione comprovante l’attività sanitaria svolta e gli interventi
 attuati.
 -Definisce modalità di relazione con il cittadino che contatta il Centro servizi
 (Call Center).
 -ForniscePrivacy
              al cittadino una scelta appropriata di servizi in risposta al   bisogno
                                                                           Continuità
 espresso dall’assistito, illustrandone modalità di fornitura.           assistenziale
 -Garantisce first e second opinion specialistica legata alle evenienze cliniche o
 emergenze del percorso di cura descritti nei PAI (Piani Personalizzati di Cura)
            Customer
          satisfaction e                                           Percorso sanitario
         servizio reclami
                                       Rapporto con
                                         strutture
                                       specialistiche                                     Fonte: DGR IX/1479/2011
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In fase di delibera…..

   Nuovi indicatori per il monitoraggio CReG.

   Aggiornamento dei requisiti del Provider

   Regole per la mobilità dei MMG/pz

   Patto di Cura
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2012: Territori coinvolti
2012: i numeri….
 ASL Coinvolte      Cooperative Provider       MMG         Pazienti       Piani di Cura
                                                                                            8* Cooperative di MMG
                                            Partecipanti   arruolati   Individuali emessi
                                                                               (%)          490 MMG
                   Coop Medici Milano
                                                                                            62.000 pazienti arruolati
ASL Milano Città   Centro                       53           7350             94

                   Coop Como Medicare           36           4900             97            16% MMG
ASL Como           Coop Cosma 2000              29           4700             99

                   Coop MMG –CReG               24           4500             98

                   Coop Paxme Gestioni          18           3050             99                 * IML su 2 territori

                   Coop Iniziativa Medica
ASL Bergamo        Lombarda                     206         22500             88

                   Coop Iniziativa Medica
ASL Milano 2       Lombarda                     25          2400              92

                   Coop CReG Servizi            14          3600              96

                                                                                            Lauri & Levato,
ASL Lecco          Coop COSMA Lecco             75          12250             97            PharmacoEconomics 2013
• L’aggiornamento dei criteri di identificazione dei
  pazienti cronici dalla BDA, avvenuto secondo le
  disposizioni previste nel DDG 3061 del
  17/04/2015, in attuazione del DGR X/2989 del
  23/12/2014 ha mutato la composizione della
  coorte dei pazienti.

                       Riclassificazione CReG
Cooperative        MMG          MMG                  Pazienti      Pazienti
            Provider       Partecipanti Partecipanti           arruolati      arruolati
  ASL                                                Delta                                Delta
                              prima        dopo              riclassificati     dopo
           Coop Medici         56           72        +16        5750           7860      +2110
           Milano Centro
Milano     ATI Milano          40           31        -9         3140           4390      +1250
           Citta’
Città
                                                                                                  2015:
           Coop Como           36           nd        nd         4900            nd        Nd     La riclassificazione
           Medicare
           Coop Cosma          28           32        +4         3850           7200      +3350
Como       2000
           Coop MMG –          22           21        -1         3270           4102      +832
           CReG
           Coop Paxme          12           12         0         1438           2290      +852
           Gestioni
Bergamo    Coop                175          170       -5         1640          25100      +9000
           Iniziativa
           Medica
           Lombarda
           Coop                23           39        +16        2350           6356      +4007
           Iniziativa
           Medica
Milano 2
           Lombarda
           Coop CReG           19           25        +6         3100           6900      +3800
           Servizi
Lecco      Coop COSMA          75           76        +1         9920          19200      +9280
           Lecco
ASL           Cooperative         Totale MMG   Totale Arruolati
                                                      Stimato
           GST Legnano                   60            14400           NUOVO BANDO GESTORI
           Coop Soc. Salute Groane       30            7200            CReG 2015
MILANO 1
           Coop. Soc. Medica
           Rodense
                                         30            7200            NELLE NUOVE ASL
           Gestione Cure Primarie        25            6000
           Soc. Coop
MONZA-     Consulto Formativo            35            8400
BRIANZA    Brianza
           Coop IML Bergamo              64            15360           ASL   Cooperative   Totale    Totale Arruolati
                                                                                            MMG          Stimato
           Coop Medicina                 30            7200
           Territoriale Soresina
CREMONA
           CMMG Soresina                 28            6720             5        10*        494         108560
           Soc. Coop Med-Gadesco         26            6240
           Pieve del Mona
           Coop Valcura                  25            6000
                                                                     *+ 4 territori su cooperative
SONDRIO
           Coop IML Bergamo              31            7440           già costituite
           GST Legnano                   30            7200

VARESE     COSMA 2000                    40            9600

           Varese Salute-Coop Soc.       40            9600
           Medici
2016: i numeri stimati….

I NUMERI ALLA FINE DEL 2015                                   NUOVE ASL E NUOVE COOP
                                                                     DAL 2016
ASL   Cooperativ   Totale         Totale Arruolati    ASL       Cooperativ       Totale   Totale Arruolati
          e         MMG                                             e             MMG         Stimato

5         8        514               88.298               5         10           494        108.560

                                             IN TOTALE
                            ASL     Cooperati    Totale       Totale Arruolati
                                       ve         MMG             Stimato

                            10         18        1.008          196.858
2016: i numeri reali….

                 ATS                   ARRUOLATI

ATS CITTA’ METROPOLITANA                51.262

ATS DELLA BRIANZA                       39.127
                                                   Dati di Regione Lombardia
                                                   al 31/07/2016
ATS DELLA MONTAGNA                       9.799

ATS DI BERGAMO                          20.496

ATS INSUBRIA                            48.446

ATS VAL PADANA                          18.450

               TOTALE                   187.580
I Partners tecnologici

       IML Bergamo e Melegnano , MMG-CReG Como. CMMC Milano

        Cosma Lecco , Cosma 2000 Como, GST Legnano , Consulto Formativo Brianza S.C.,
        Coop Medicina Territoriale Soresina

              ATI Milano citta’, Coop CReG servizi Melegnano,
              Coop Salute Groane , Coop Soc. Rodense

       Cosma 2000 Como, CMMC Milano

        IML Bergamo a Sondrio e Monza e Brianza , CMMG a Soresina ,
Esperienze fatte:

                     European Innovation Partnership
                     on Active & Healthy Ageing
sottotitolo

18
…il progetto Buongiorno CReG

              Informazione/formazione per il paziente:
              •    Materiale informativo/Empowerment
              •    Centro Servizi di Telemedicina (CST) con numero dedicato
              •    Compliance piano di cura
              •    Customer satisfaction
              •    Prenotazioni esami

              Informazione/formazione per MMG:
              •    Materiale informativo
              •    Training & Manualistica
              •    CST con numero dedicato
              •    Piattaforme informatiche integrate
              •    Segnalazioni per scadenze via mail/telefono

              Servizi CST
              •   Piattaforme informatiche
              •   Integrazione con CC MMG
              •   Integrazione con SISS
              •   Gestione debito vs RL
              •   Raccolta dati/erogazione PAI
              •   Reportistica interna per monitoraggio attività
sottotitolo   •   Analisi dati e trend per la governance e pubblicazioni scientifiche
              •   Telemedicina & Telemonitoraggio

19
Elementi costitutivi

     Stesura Piani di Cura
     (PDT consigliati)

     Monitoraggio attivo e recall
     (Centro Servizi Call Center)

     Telemedicina

     Telemonitoraggio

     Formazione e Informazione
     (medici, pazienti, caregiver)

         Reporting
sottotitolo
         (Debito informativo, customer, aderenza)

20
Organismi di coordinamento

                   Comitato di              Comitato
                 coordinamento             coordinatori
                  (Presidenti Coop, MMG,
                     Dirigenza Telbios)      medici

                    Gruppi
                                           Comitato
                   tecnici di
                                           scientifico
                     lavoro
sottotitolo

21
Gli attori

                            Centro
                            Servizi
                          Telemedicin
                               a

       Provider          TelbiosConne
      Tecnologic         ct
          o
      Telbios
                          Reporting e
                          analisi dati

  sottotitolo

Dati aggiornati al 30 giugno 2016
 22
Touch point

                   Verifica dell’aderenza            Survey per verificare
                   del paziente al piano di cura     la customer satisfaction

                                                                                        Valutazioni sull’ andamento
        Adeguamento delle attività                                                      del progetto (indicatori)
         e dei sistemi per rispondere
        alle esigenze legate
        al debito informativo
                                                                Erogazione di prestazioni
                                                                in telemedicina negli studi medici
                                    Condivisione dei dati
                                    Invio ad sistema centralizzato
                                                                           Registrazione, negli appositi campi
                                                                           della cartella clinica, degli esiti
Telemonitoraggio                                                           numerici (formato analizzabile)
domiciliare                          Attività di informazione
                   Adesione          e formazione
                   MMG
                                                                       Arruolamento
                                                                       pazienti
Distribuzione dei pazienti per patologia principale (Classe CReG)

     PROVIDER

sottotitolo

24
Età e genere dei pazienti CReG

sottotitolo

25
Età e patologie dei pazienti CReG

sottotitolo

26
…..e su tutta la Lombardia

          ATS VAL PADANA                    66%                     26%    6%   2%

             ATS INSUBRIA               64%                     27%       7%    2%

          ATS DI BERGAMO              58%                     32%         9%    2%

     ATS DELLA MONTAGNA                 63%                     28%       7%    2%

       ATS DELLA BRIANZA                63%                     27%       8%    2%

ATS CITTA’ METROPOLITANA                62%                     28%       8%    2%

                            1 PAT   2 PAT     3 PAT   4 PAT
Come si dimostra la presa in carico del paziente

                    Il paziente è stato arruolato sul
                              portale di RL

                   Il paziente ha firmato il consenso
                            e il patto di cura

                    Il consenso è stato registrato e
                           inviato nel debito

                   Il paziente conosce il progetto ed
sottotitolo        è in possesso del suo Piano di Cura
28
Strumenti per la cura del paziente:
  il piano di cura (PAI)
                           PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE

                   responsabilità
 documento             clinico-                           monitoraggio,    strumento per la
  digitale di     organizzativa del    comunicazione        verifica,       remunerazione
pianificazione        Gestore e          nella Rete       benchmarking       del percorso
  delle cure        strumento di
                   empowerment
                    del paziente

                                                                + Adeguatezza
                       + Appropriatezza
Presa in carico                                                           + Compliance
                                             Continuità
                                               cure
     - Frammentazione                                           + Educazione
           cure                       + Qualità di               alla salute
                                        sistema
Il Piano di Cura informatizzato

sottotitolo

31
Strumenti per la cura del paziente:
     il piano di cura (PAI)

sottotitolo

33
Strumenti per la cura del paziente:
        il piano di cura (PAI)

               Nel 2016 il
                99% dei                 Dal 2012, ogni anno, più del 83% dei casi, i
                  pazienti
              arruolati ha un
                                        medici utilizzano i PDT come base per l'emissione
               piano di cura            dei piani cura.

     17,1%        17,4%         18,2%        19,2%     Nessuna aggiunta

     37,2%        35,1%         34,0%        32,0%     Aggiunte più di 10 prestazioni

     28,1%        30,3%         30,8%        30,1%     Aggiunte da 6 a 10 prestazioni

     17,7%        17,2%         17,0%        18,6%     Aggiunte da 1 a 5 prestazioni
sottotitolo
     2012          2013         2014         2015

34
Le patologie croniche secondo i MMG

sottotitolo

35
Strumenti per la cura del paziente:
       la telemedicina
                                                                                             2013   2014   2015   2016

     Il paziente CReG esegue alcune prestazioni previste nel

                                                                                     2.882
     PAI direttamente presso lo studio del medico. La pratica
     della telemedicina è stata estesa ed è in espansione
     anche su pazienti non CReG.
                                                       *

                                                                             1.726
                                                                       965

                                                                                                                                    252
                                                                 191

                                                                                                                                  125
                                                                                                                       122

                                                                                                                                  102
                                                                                                                      70
                                                                                                     53
                                                                                                     41

                                                                                                                     41

                                                                                                                                 25
                                                                                                                     11
                                                                                                    7

                                                                                                    5
                                                                   ECG                         EMOGLOBINA         OSSIMETRIA   SPIROMETRIA
                                                                                                 GLICATA

                                                                *il dato complessivo del 2016 è una stima sulla base
sottotitolo                                                     del trend registrato alla chiusura del primo semestre
                                                                dell’anno.

36
Strumenti per la cura del paziente:
       il telemonitoraggio

sottotitolo

37
Strumenti del Telemonitoraggio
                               BPCO

              Ipertensione                 Diabete

                             Scompenso

sottotitolo

38
La piattaforma di telemonitoraggio

           General picture of the patient

Slide 39                                    | BUSINESS CONFIDENTIAL |   All Rights Reserved © Telbios Spa 2016
Il piano di telemonitoraggio

sottotitolo

40
I parametri clinici del telemonitoraggio

 Slide 41                  | BUSINESS CONFIDENTIAL |   All Rights Reserved © Telbios Spa 2016
Quindi….

                      “Una Tantum”/                                                                          (Population-
                        per periodo                                                                         based) budget
Tipo di pagamento

                       Per cluster di
                            pazienti/
                        per periodo                                         Pagamento a percorso per singolo paziente
                                                                           e per singola condizione patologica (Bundled
                                                                                             payment)
                       Per paziente/
                    per episode/ per
                          conditione

                                                          Pagamento a prestazione (Fee payment)
                           A visita/
                      a prestazione
                                        MMG/Specialista         Rete Multidisciplinare         Completo sviluppo
                                                                                               delle cure integrate
La voce dei pazienti

                                Il Centro Servizi
                                contatta
                                periodicamente i
                                pazienti per :
                                • Monitorare il livello di
                                  partecipazione al progetto
                                • Conoscere la loro
                                  percezione sui servizi
                                  erogati
                                • Verificare i cambiamenti
                                  in atto nel rapporto
                                  medico - paziente
sottotitolo

43
La voce dei pazienti: la partecipazione al progetto

sottotitolo

44
La voce dei pazienti: il rapporto con il proprio
                                                   medico

sottotitolo

45
Aderenza del paziente al Piano di Cura

                                                Il paziente consegna gli esiti
                                                al proprio medico di
                                                famiglia?
                                                                                              Non ho ancora
     Il paziente esegue le                                   Non ricordo
                                                                                              ricevuto l'esito
                                                                           Li ho comunicati        0,4%
     prestazioni previste nel Piano                             0,9%           solo allo
                                                                              specialista
                                                                                                             Dimenticato
                                                                                                                0,2%
     di Cura?                                                                    0,6%
                                                                                                                   Non lo faccio mai
                                Nessuna            Non ci sono                                                           0,3%
       Si tutte
                                  23%          ancora andato, ho
         59%
                                                in programma di
                                                     andare
                                                      5,0%

                                   Non tutte
                                     18%

sottotitolo                                                                                                       Ho consegnato gli
                                                                                                                        esiti
                                                                                                                       92,6%

46
DM tipo II: alcuni indicatori

                      Indicatori di risultato relativi ad un campione di 930 pazienti con
                                              Diabete Mellito tipo II
  INDICATORI
               Dicembre 2011   Gennaio 2013    Gennaio 2014      Gennaio 2015     Gennaio 2016

PA < 130/85    218    (26,3%) 241     (29,1%) 256      (30,4%) 387       (41,5%) 399        (43,0%)

HbA1c
Pz cardiopatici-vasculopatici: alcuni indicatori
Conclusioni
                            Investendo in un modello di medicina di
                            iniziativa e di prossimità

              Con la             Facendo proprio e applicando il concetto di
                                 "governance"
         sperimentazione
            “CReG” la
             Medicina              Promuovendo l'aggregazione e il lavoro in
                                   team con il coinvolgimento di altre figure
           Generale si è           professionali
         messa in gioco e
             si è resa           Utilizzando tecnologie innovative,
                                 telemedicina e telemonitoraggio
           “misurabile”

                            Costruendo un gestionale dei percorsi pronto a
                            essere integrato con i bisogni assistenziali e
                            sociali
sottotitolo

49
Di cosa abbiamo bisogno per far meglio

                Flusso di dati di      Maggior condivisione
                  dettaglio su          del progetto con gli
              prestazioni erogate e                             Integrazione con ADI
                                       specialisti attraverso
               farmaci acquistati                                    #integriamo
                                        la stipula di accordi
                 #condividiamo             #condividiamo

                         Coerenza temporale tra
                                                    Resilienza da parte dei
                          contratti e sviluppi di
                                                             MMG
                                progetto
                                                          #cambiamo
                               #cambiamo

               Remunerazione di                                  Più trasparenza per
                                       Modello calato su un
              progetto sufficiente a                                una maggiore
                                       territorio non ancora
                coprire i costi dei                               condivisione con
                                             ridisegnato
sottotitolo      servizi erogati                                     l’istituzione
                                            #integriamo
                 #riconosciamo                                     #condividiamo
50
Si ringraziano:

   Mauro Agnello – Dirigente U.O. Innovazione e Sviluppo
    Direzione Generale Welfare Regione Lombardia
   Antonella Fait - Dirigente U.O. Innovazione e Sviluppo
    Direzione Generale Welfare Regione Lombardia
   Clea De Luca – Project Manager CReG, Data Analyst,
    Telbios
   Davide Lauri - Presidente CMMC (Cooperativa Medici
    Milano Centro)
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