LA SPERIMENTAZIONE CREG DI REGIONE LOMBARDIA - GABRIELLA LEVATO MMG "GESTIRE INSIEME LA CRONICITÀ" - FNOPI
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“Gestire insieme la cronicità”
La sperimentazione CReG
di Regione Lombardia
Gabriella Levato
MMG
Coordinatore Medico CMMC (Cooperativa Medici Milano Centro)
9 settembre 2016
Auditorium Biagio D’Alba
Ministero della Salute
Via Giorgio Ribotta,5
Roma
La “cronicità” in Lombardia 2005-
2013 + pazienti pluripatologici 2005-2013
Invecchiamento della popolazione + 200%
+ 12% + 97%
2011
0 – 14 anni
14%
15 – 64 anni
66%
Over 65 anni
23%
+ 39%
2049 13% 54% 41%
+ pazienti con malattie
cardiovascolari
+ 480.000 pazienti
dal 2005 al 2013
Finanziamento SSN
+ pazienti diabetici
€ stabile
+150.000 pazienti
dal 2005 al 2013
Spesa sanitaria, socio sanitaria e spesa totale pro-capite per classi di età
Zocchetti, 2011
Spesa sanitaria
100
Percentuale di popolazione
90
80 Non Cronico
Cronico
70
60
50
40
30 Non Consumatore
20
10
0
40
96
100
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
44
48
52
56
60
64
68
72
76
80
84
88
92
Zocchetti, 2011
Cambio di paradigma…..
“Una Tantum”/ (Population-
per periodo based) budget
Tipo di pagamento
Per cluster di
pazienti/
per periodo Pagamento a percorso per singolo paziente
e per singola condizione patologica (Bundled
payment)
Per paziente/
per episode/ per
conditione
Pagamento a prestazione (Fee payment)
A visita/
a prestazione
MMG/Specialista Rete Multidisciplinare Completo sviluppo
delle cure integrate
Indipendentemente dal Modello organizzativo scelto
tutti gli attori socio-sanitari devono:
Garantire la continuità delle cure
Effettuare un monitoraggio continuo
Attuare l’integrazione con altre figure socio-sanitarie
Supportare empowerment e self management del paziente
EFFICIENZA APPROPRIATEZZA ADEGUATEZZA OUTCOME
CReG E’ un sistema di classificazione delle malattie croniche, in categorie: -clinicamente significative -omogenee per assorbimento di risorse sanitarie -che tengono conto anche della multimorbidità E’ un ‘modalità di remunerazione’ forfettaria della presa in carico dei pazienti con patologie croniche
Provider e suoi requisiti
Il personale
Centro servizi Il coordinatore
medico
Centro Servizi – Call center: il Provider si avvale di un Centro Servizi che
assicura la propria funzionalità per 12 ore/die per 365 giorni/anno con
adeguata
Sistematecnologia
informativo (quali-quantitativa) e con codificata modalità di gestione
Il case manager
e informatico
della documentazione comprovante l’attività sanitaria svolta e gli interventi
attuati.
-Definisce modalità di relazione con il cittadino che contatta il Centro servizi
(Call Center).
-ForniscePrivacy
al cittadino una scelta appropriata di servizi in risposta al bisogno
Continuità
espresso dall’assistito, illustrandone modalità di fornitura. assistenziale
-Garantisce first e second opinion specialistica legata alle evenienze cliniche o
emergenze del percorso di cura descritti nei PAI (Piani Personalizzati di Cura)
Customer
satisfaction e Percorso sanitario
servizio reclami
Rapporto con
strutture
specialistiche Fonte: DGR IX/1479/2011
In fase di delibera….. Nuovi indicatori per il monitoraggio CReG. Aggiornamento dei requisiti del Provider Regole per la mobilità dei MMG/pz Patto di Cura
2012: Territori coinvolti
2012: i numeri….
ASL Coinvolte Cooperative Provider MMG Pazienti Piani di Cura
8* Cooperative di MMG
Partecipanti arruolati Individuali emessi
(%) 490 MMG
Coop Medici Milano
62.000 pazienti arruolati
ASL Milano Città Centro 53 7350 94
Coop Como Medicare 36 4900 97 16% MMG
ASL Como Coop Cosma 2000 29 4700 99
Coop MMG –CReG 24 4500 98
Coop Paxme Gestioni 18 3050 99 * IML su 2 territori
Coop Iniziativa Medica
ASL Bergamo Lombarda 206 22500 88
Coop Iniziativa Medica
ASL Milano 2 Lombarda 25 2400 92
Coop CReG Servizi 14 3600 96
Lauri & Levato,
ASL Lecco Coop COSMA Lecco 75 12250 97 PharmacoEconomics 2013• L’aggiornamento dei criteri di identificazione dei
pazienti cronici dalla BDA, avvenuto secondo le
disposizioni previste nel DDG 3061 del
17/04/2015, in attuazione del DGR X/2989 del
23/12/2014 ha mutato la composizione della
coorte dei pazienti.
Riclassificazione CReGCooperative MMG MMG Pazienti Pazienti
Provider Partecipanti Partecipanti arruolati arruolati
ASL Delta Delta
prima dopo riclassificati dopo
Coop Medici 56 72 +16 5750 7860 +2110
Milano Centro
Milano ATI Milano 40 31 -9 3140 4390 +1250
Citta’
Città
2015:
Coop Como 36 nd nd 4900 nd Nd La riclassificazione
Medicare
Coop Cosma 28 32 +4 3850 7200 +3350
Como 2000
Coop MMG – 22 21 -1 3270 4102 +832
CReG
Coop Paxme 12 12 0 1438 2290 +852
Gestioni
Bergamo Coop 175 170 -5 1640 25100 +9000
Iniziativa
Medica
Lombarda
Coop 23 39 +16 2350 6356 +4007
Iniziativa
Medica
Milano 2
Lombarda
Coop CReG 19 25 +6 3100 6900 +3800
Servizi
Lecco Coop COSMA 75 76 +1 9920 19200 +9280
LeccoASL Cooperative Totale MMG Totale Arruolati
Stimato
GST Legnano 60 14400 NUOVO BANDO GESTORI
Coop Soc. Salute Groane 30 7200 CReG 2015
MILANO 1
Coop. Soc. Medica
Rodense
30 7200 NELLE NUOVE ASL
Gestione Cure Primarie 25 6000
Soc. Coop
MONZA- Consulto Formativo 35 8400
BRIANZA Brianza
Coop IML Bergamo 64 15360 ASL Cooperative Totale Totale Arruolati
MMG Stimato
Coop Medicina 30 7200
Territoriale Soresina
CREMONA
CMMG Soresina 28 6720 5 10* 494 108560
Soc. Coop Med-Gadesco 26 6240
Pieve del Mona
Coop Valcura 25 6000
*+ 4 territori su cooperative
SONDRIO
Coop IML Bergamo 31 7440 già costituite
GST Legnano 30 7200
VARESE COSMA 2000 40 9600
Varese Salute-Coop Soc. 40 9600
Medici2016: i numeri stimati….
I NUMERI ALLA FINE DEL 2015 NUOVE ASL E NUOVE COOP
DAL 2016
ASL Cooperativ Totale Totale Arruolati ASL Cooperativ Totale Totale Arruolati
e MMG e MMG Stimato
5 8 514 88.298 5 10 494 108.560
IN TOTALE
ASL Cooperati Totale Totale Arruolati
ve MMG Stimato
10 18 1.008 196.8582016: i numeri reali….
ATS ARRUOLATI
ATS CITTA’ METROPOLITANA 51.262
ATS DELLA BRIANZA 39.127
Dati di Regione Lombardia
al 31/07/2016
ATS DELLA MONTAGNA 9.799
ATS DI BERGAMO 20.496
ATS INSUBRIA 48.446
ATS VAL PADANA 18.450
TOTALE 187.580I Partners tecnologici
IML Bergamo e Melegnano , MMG-CReG Como. CMMC Milano
Cosma Lecco , Cosma 2000 Como, GST Legnano , Consulto Formativo Brianza S.C.,
Coop Medicina Territoriale Soresina
ATI Milano citta’, Coop CReG servizi Melegnano,
Coop Salute Groane , Coop Soc. Rodense
Cosma 2000 Como, CMMC Milano
IML Bergamo a Sondrio e Monza e Brianza , CMMG a Soresina ,Esperienze fatte:
European Innovation Partnership
on Active & Healthy Ageing
sottotitolo
18…il progetto Buongiorno CReG
Informazione/formazione per il paziente:
• Materiale informativo/Empowerment
• Centro Servizi di Telemedicina (CST) con numero dedicato
• Compliance piano di cura
• Customer satisfaction
• Prenotazioni esami
Informazione/formazione per MMG:
• Materiale informativo
• Training & Manualistica
• CST con numero dedicato
• Piattaforme informatiche integrate
• Segnalazioni per scadenze via mail/telefono
Servizi CST
• Piattaforme informatiche
• Integrazione con CC MMG
• Integrazione con SISS
• Gestione debito vs RL
• Raccolta dati/erogazione PAI
• Reportistica interna per monitoraggio attività
sottotitolo • Analisi dati e trend per la governance e pubblicazioni scientifiche
• Telemedicina & Telemonitoraggio
19Elementi costitutivi
Stesura Piani di Cura
(PDT consigliati)
Monitoraggio attivo e recall
(Centro Servizi Call Center)
Telemedicina
Telemonitoraggio
Formazione e Informazione
(medici, pazienti, caregiver)
Reporting
sottotitolo
(Debito informativo, customer, aderenza)
20Organismi di coordinamento
Comitato di Comitato
coordinamento coordinatori
(Presidenti Coop, MMG,
Dirigenza Telbios) medici
Gruppi
Comitato
tecnici di
scientifico
lavoro
sottotitolo
21Gli attori
Centro
Servizi
Telemedicin
a
Provider TelbiosConne
Tecnologic ct
o
Telbios
Reporting e
analisi dati
sottotitolo
Dati aggiornati al 30 giugno 2016
22Touch point
Verifica dell’aderenza Survey per verificare
del paziente al piano di cura la customer satisfaction
Valutazioni sull’ andamento
Adeguamento delle attività del progetto (indicatori)
e dei sistemi per rispondere
alle esigenze legate
al debito informativo
Erogazione di prestazioni
in telemedicina negli studi medici
Condivisione dei dati
Invio ad sistema centralizzato
Registrazione, negli appositi campi
della cartella clinica, degli esiti
Telemonitoraggio numerici (formato analizzabile)
domiciliare Attività di informazione
Adesione e formazione
MMG
Arruolamento
pazientiDistribuzione dei pazienti per patologia principale (Classe CReG)
PROVIDER
sottotitolo
24Età e genere dei pazienti CReG sottotitolo 25
Età e patologie dei pazienti CReG sottotitolo 26
…..e su tutta la Lombardia
ATS VAL PADANA 66% 26% 6% 2%
ATS INSUBRIA 64% 27% 7% 2%
ATS DI BERGAMO 58% 32% 9% 2%
ATS DELLA MONTAGNA 63% 28% 7% 2%
ATS DELLA BRIANZA 63% 27% 8% 2%
ATS CITTA’ METROPOLITANA 62% 28% 8% 2%
1 PAT 2 PAT 3 PAT 4 PATCome si dimostra la presa in carico del paziente
Il paziente è stato arruolato sul
portale di RL
Il paziente ha firmato il consenso
e il patto di cura
Il consenso è stato registrato e
inviato nel debito
Il paziente conosce il progetto ed
sottotitolo è in possesso del suo Piano di Cura
28Strumenti per la cura del paziente:
il piano di cura (PAI)
PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE
responsabilità
documento clinico- monitoraggio, strumento per la
digitale di organizzativa del comunicazione verifica, remunerazione
pianificazione Gestore e nella Rete benchmarking del percorso
delle cure strumento di
empowerment
del paziente
+ Adeguatezza
+ Appropriatezza
Presa in carico + Compliance
Continuità
cure
- Frammentazione + Educazione
cure + Qualità di alla salute
sistemaIl Piano di Cura informatizzato sottotitolo 31
Strumenti per la cura del paziente:
il piano di cura (PAI)
sottotitolo
33Strumenti per la cura del paziente:
il piano di cura (PAI)
Nel 2016 il
99% dei Dal 2012, ogni anno, più del 83% dei casi, i
pazienti
arruolati ha un
medici utilizzano i PDT come base per l'emissione
piano di cura dei piani cura.
17,1% 17,4% 18,2% 19,2% Nessuna aggiunta
37,2% 35,1% 34,0% 32,0% Aggiunte più di 10 prestazioni
28,1% 30,3% 30,8% 30,1% Aggiunte da 6 a 10 prestazioni
17,7% 17,2% 17,0% 18,6% Aggiunte da 1 a 5 prestazioni
sottotitolo
2012 2013 2014 2015
34Le patologie croniche secondo i MMG sottotitolo 35
Strumenti per la cura del paziente:
la telemedicina
2013 2014 2015 2016
Il paziente CReG esegue alcune prestazioni previste nel
2.882
PAI direttamente presso lo studio del medico. La pratica
della telemedicina è stata estesa ed è in espansione
anche su pazienti non CReG.
*
1.726
965
252
191
125
122
102
70
53
41
41
25
11
7
5
ECG EMOGLOBINA OSSIMETRIA SPIROMETRIA
GLICATA
*il dato complessivo del 2016 è una stima sulla base
sottotitolo del trend registrato alla chiusura del primo semestre
dell’anno.
36Strumenti per la cura del paziente:
il telemonitoraggio
sottotitolo
37Strumenti del Telemonitoraggio
BPCO
Ipertensione Diabete
Scompenso
sottotitolo
38La piattaforma di telemonitoraggio
General picture of the patient
Slide 39 | BUSINESS CONFIDENTIAL | All Rights Reserved © Telbios Spa 2016Il piano di telemonitoraggio sottotitolo 40
I parametri clinici del telemonitoraggio Slide 41 | BUSINESS CONFIDENTIAL | All Rights Reserved © Telbios Spa 2016
Quindi….
“Una Tantum”/ (Population-
per periodo based) budget
Tipo di pagamento
Per cluster di
pazienti/
per periodo Pagamento a percorso per singolo paziente
e per singola condizione patologica (Bundled
payment)
Per paziente/
per episode/ per
conditione
Pagamento a prestazione (Fee payment)
A visita/
a prestazione
MMG/Specialista Rete Multidisciplinare Completo sviluppo
delle cure integrateLa voce dei pazienti
Il Centro Servizi
contatta
periodicamente i
pazienti per :
• Monitorare il livello di
partecipazione al progetto
• Conoscere la loro
percezione sui servizi
erogati
• Verificare i cambiamenti
in atto nel rapporto
medico - paziente
sottotitolo
43La voce dei pazienti: la partecipazione al progetto sottotitolo 44
La voce dei pazienti: il rapporto con il proprio
medico
sottotitolo
45Aderenza del paziente al Piano di Cura
Il paziente consegna gli esiti
al proprio medico di
famiglia?
Non ho ancora
Il paziente esegue le Non ricordo
ricevuto l'esito
Li ho comunicati 0,4%
prestazioni previste nel Piano 0,9% solo allo
specialista
Dimenticato
0,2%
di Cura? 0,6%
Non lo faccio mai
Nessuna Non ci sono 0,3%
Si tutte
23% ancora andato, ho
59%
in programma di
andare
5,0%
Non tutte
18%
sottotitolo Ho consegnato gli
esiti
92,6%
46DM tipo II: alcuni indicatori
Indicatori di risultato relativi ad un campione di 930 pazienti con
Diabete Mellito tipo II
INDICATORI
Dicembre 2011 Gennaio 2013 Gennaio 2014 Gennaio 2015 Gennaio 2016
PA < 130/85 218 (26,3%) 241 (29,1%) 256 (30,4%) 387 (41,5%) 399 (43,0%)
HbA1cPz cardiopatici-vasculopatici: alcuni indicatori
Conclusioni
Investendo in un modello di medicina di
iniziativa e di prossimità
Con la Facendo proprio e applicando il concetto di
"governance"
sperimentazione
“CReG” la
Medicina Promuovendo l'aggregazione e il lavoro in
team con il coinvolgimento di altre figure
Generale si è professionali
messa in gioco e
si è resa Utilizzando tecnologie innovative,
telemedicina e telemonitoraggio
“misurabile”
Costruendo un gestionale dei percorsi pronto a
essere integrato con i bisogni assistenziali e
sociali
sottotitolo
49Di cosa abbiamo bisogno per far meglio
Flusso di dati di Maggior condivisione
dettaglio su del progetto con gli
prestazioni erogate e Integrazione con ADI
specialisti attraverso
farmaci acquistati #integriamo
la stipula di accordi
#condividiamo #condividiamo
Coerenza temporale tra
Resilienza da parte dei
contratti e sviluppi di
MMG
progetto
#cambiamo
#cambiamo
Remunerazione di Più trasparenza per
Modello calato su un
progetto sufficiente a una maggiore
territorio non ancora
coprire i costi dei condivisione con
ridisegnato
sottotitolo servizi erogati l’istituzione
#integriamo
#riconosciamo #condividiamo
50Si ringraziano:
Mauro Agnello – Dirigente U.O. Innovazione e Sviluppo
Direzione Generale Welfare Regione Lombardia
Antonella Fait - Dirigente U.O. Innovazione e Sviluppo
Direzione Generale Welfare Regione Lombardia
Clea De Luca – Project Manager CReG, Data Analyst,
Telbios
Davide Lauri - Presidente CMMC (Cooperativa Medici
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